ESCOLIOSE CONGÊNITA *

Transcrição

1 ESCOLIOSE CONGÊNITA * Trabalho realizado por: Juliana V. S Zinni - Flávia Ap. Pussi - Marcelo Cezário - Alex T. Comin - Jessica Prudencio Elaine Tessarim - Cibele de Moura - Leda R. Buso - Ivonete Costa - Luis G. Carminatti Fisioterapeutas formados pela Universidade Camilo Castelo Branco - UNICASTELO 1 INTRODUÇÃO A escoliose caracteriza-se por uma torção generalizada da coluna vertebral, sendo assim, é um desvio tridimensional. Porém, antes de nos atermos à escoliose, faz-se necessário diferenciar a escoliose propriamente dita da chamada atitude escoliótica. A atitude escoliótica é resultante de um desvio apenas no plano frontal e é totalmente redutível, segundo avaliação radiológica, que será discutida mais adiante. Além disso, não apresenta nenhuma deformação estrutural, não é permanente e não evolui. Ela é considerada como uma atitude de compensação por perturbações que não estão diretamente ligadas à coluna vertebral, como, por exemplo, a diferença de comprimento dos membros inferiores, o desequilíbrio na pelve, paralisia ou paresia dos músculos do tronco, posturas antálgicas, vícios de mau posicionamento, entre outros. Já a escoliose, além de ser um desvio tridimensional, apresenta deformações estruturais e um baixo grau de redutibilidade. Esta deformidade pode ser causada basicamente por dois tipos de malformações: defeitos de formação, que são devido a ausência parcial (hemivértebras) ou total de determinadas vértebras, ou defeitos de segmentação, conhecidos como barras ósseas. Estes defeitos podem ocorrer simultaneamente. As malformações acima descritas podem causar assimetrias durante o desenvolvimento do paciente, resultando em deformidades da coluna. Algumas etiologias são conhecidas, como a escoliose por mal formação congênita, por síndromes ou por neuropatias e assim são consideradas secundárias. Porém, 70% das escolioses não têm etiologia bem definida e por isso são chamadas de idiopáticas. * escoliose_congenita.htm

2 A avaliação do indivíduo escoliótico ainda gera muitas dificuldades para os fisioterapeutas., por isso apresentaremos uma proposta de avaliação clínica e radiológica utilizada pelo NEPE-BIOMEC.. 2 ESTRUTURA DAS VÉRTEBRAS ANATOMIA Onde: A - Apófise Transversa B - Disco Intervertebral (visto de frente e perfil) C - Apófise Posterior (vista de perfil e posterior) D - Apófises Articulares ou Facetas Articulares E - Articulação Costo-transversa F - Articulação Costo-vertebral G - Apófise Odontóide H - Forâmen de Conjugação ou Forâmen Intervertebral I - Lâmina Vertebral J - Pedículo Vertebral As vértebras compõem-se pelas seguintes estruturas: corpo, pedículos, lâmina e apófises. O corpo vertebral encontra-se na porção anterior em relação ao eixo corporal. O corpo vertebral, nesta posição, suporta as forças de carga e pressão e é composto por uma estrutura óssea esponjosa, apresentando uma placa cartilaginosa na sua porção superior e inferior. Varia de altura e de diâmetro conforme o segmento vertebral onde se localiza. Os corpos das vértebras cervicais são de menor diâmetro e altura, sendo a porção mais alta da coluna na posição ortostática.

3 Os corpos dorsais ou torácicos aumentam progressivamente a sua altura e diâmetro, apresentando um aspecto cilíndrico. Os corpos vertebrais lombares são achatados e largos por constituírem as vértebras que suportam as maiores pressões da coluna vertebral. As vértebras sacras são fusionadas entre si, constituindo-se num osso que apresenta forma triangular. Este por sua vez articula-se com o ilíaco na região pélvica, apresentando a base fixa da coluna vertebral e sua relação com a pelve ou bacia. Assim, estabelece-se a base de suporte da coluna vertebral do ser humano. - Pedículos vertebrais: são expansões ósseas conectadas ao corpo na sua porção anterior e a lâmina óssea vertebral na sua porção posterior. Constituem a face lateral das vértebras e tem na sua porção posterior as apófises articulares. O pedículo limita o canal raquidiano em ambos os lados e, através de sua apófise articular, conecta-se com as vértebras adjacentes. - Lâmina Vertebral: são porções ósseas laminares que limitam o canal raquidiano em sua face posterior. Como o corpo vertebral, variam de forma e tamanho conforme a vértebra que constitui. Vista ao Raio X no sentido póstero-anterior têm o formato de asa de borboleta.

4 2.1 Apófises - Apófise Vertebral Posterior: as apófises posteriores da coluna vertebral são saliências ósseas de localização posterior formada como uma expansão da lâmina vertebral. Estão situadas na linha média posterior da coluna. - Apófise Transversa ou Costiforme: localiza-se lateralmente em relação ao eixo vertebral e constitui uma expansão dos pedículos na sua face lateral. Exceção é feita na quinta vértebra lombar, cuja apófise transversa é uma extensão posterior do corpo vertebral. - Apófises Articulares: são saliências articuladas da porção pedicular que relacionam as vértebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O apoio anterior é realizado pela estrutura do disco intervertebral. As apófises articulares, relacionadas entre si nas vértebras adjacentes, formam a articulação interapofisária, cuja relação intervertebral dão origem ao forâmen de conjugação. - Apófise Odontóide ou Processo Odontóide: é uma porção óssea, densa, que se projeta na parte superior do áxis (segunda vértebra cervical) para dentro do atlas (primeira vértebra cervical) e se introduz no forâmen magnum. Este se localiza na base do crânio e tem em seu interior estruturas como o bulbo (centro nervoso do comando respiratório) e o início da estrutura medular-nervosa. O processo odontóide estabiliza a coluna cervical em relação ao crânio, permitindo os movimentos de rotação da cabeça. O mesmo se projeta no interior do atlas, que realiza o suporte do crânio e do forâmen magnum que se constitui na cavidade localizada na base do crânio. - Facetas Articulares: são porções cartilaginosas das articulações interapofisárias. Na região dorsal, existem as facetas costais superiores e a faceta costal inferior que se localiza superiormente e posteriormente ao corpo vertebral. Elas servem para fazer a conexão com os arcos costais. Na região torácica também temos a presença das facetas costais transversas que, unindo-se a porção proximal das costelas, aumentam a estabilidade entre a coluna e o arcaboço torácico. - Cápsula Articular: é uma estrutura com tecido fibroso que é responsável pelo revestimento das articulações interapofisárias e, juntamente com a membrana sinovial, tornam a estrutura emerticamente fechada onde circulam líquido sinovial para nutrir e vitalizar as catilagens em contato na articulação. Esta membrana capsular reveste também as articulações costo-vertebrais e costotransversas, localizadas ao longo da coluna torácica. - Forâmen Vertebral: trata-se de um orifício que se localiza lateralmente ao canal vertebral. Encontra-se relacionado ao espaço intervertebral e parte inferior do corpo da vértebra. Localiza-se entre as facetas articulares por trás, e o corpo vertebral e o disco intervertebral pela frente. Através desses forâmens emergem as raízes nervosas de dentro do canal vertebral. Podem ser comparados a janelas pelas quais as raízes nervosas têm o seu

5 trânsito para realizar o comando de área e receber a sensibilidade de áreas segmentares. - Disco Intervertebral: O disco intervertebral constitui-se de uma estrutura fibro-cartilaginosa formada por anéis concêntricos em sua porção externa e um núcleo gelatinoso formado por substâncias hidrófilas (muco polissacarídos) que garantem essa hidrofilia (retenção de água), mantendo a capacidade de hidratação e flexibilidade do disco. As vértebras desde C2 (segunda vértebra cervical) até S1 (primeira vértebra sacra) são interpostas por estruturas discais chamadas de discos intervertebrais. Ao todo são 23 discos. O anel fibroso concêntrico suporta as pressões submetidas à coluna vertebral, transmitidas pelos corpos vertebrais. Um núcleo gelatinoso, através do seu deslocamento, estimula o anel fibroso na retenção das pressões e orienta o todo corporal quanto à posição da coluna vertebral. Essa orientação é dada através dos ramos do nervo sinovertebral ou nervo de Luschka. Este nervo "comunica" os estímulos recebidos, revelando aos músculos eretores da espinha as linhas de força de pressão sobre a coluna vertebral. Sua localização é a porção posterior do disco e o mesmo se comunica com a raiz nervosa emergente da coluna. - Ligamentos: são estruturas fibrosas cuja função está relacionada à estabilidade intrínseca das vértebras na sua posição natural. Ligamento Longitudinal Anterior: tem forma laminar. Inicia-se na base do crânio até o sacro. Serve para reforçar a estabilidade da coluna na sua porção anterior e encontra-se na linha média do corpo vertebral. Estabiliza a coluna desde a articulação atlanto-ociptal até a transição lombo-sacro. Ligamento Interespinhoso: localiza-se na região espinhosa e se inicia pelo ligamento da nuca, porção estabilizadora entre o osso occipital e as apófises cervicais, estendendo-se até as apófises sacras. É reconhecido como ligamento inter-espinhal tendo a sua porção contínua com o nome de ligamento supraespinhal. Ligamentos Amarelos: são expansões ligamentares que conectam a face anterior da lâmina superior com a face posterior da lâmina vertebral adjacente inferior. Ligamento Longitudinal Posterior: trata-se de um ligamento laminar que se localiza dentro do canal vertebral justaposto à porção posterior dos corpos vertebrais. Ligamentos Cruciformes: localiza-se na base do crânio e é formado pelos ligamentos superior, transverso e inferior. Comunica-se com as fibras do ligamento alar. Ligamentos Inter-transversos: interligam as apófises transversais. Encontram-se lateralmente à coluna vertebral.

6 Ligamento Costo-transverso e Ligamento Radiado: unem a costela com as apófises transversas e com o corpo vertebral subseqüentemente. 2.2 Vértebras A coluna vertebral é constituída por 33 ou 34 ossos ditos vértebras. Toda vértebra é formada por um corpo em forma de disco, de espessura variável conforme a região. Do corpo partem as lâminas vertebrais que convergem para dentro, e, reunindo-se, formam um anel. Da superposição desses anéis resulta um canal no qual está contida a medula espinhal. Os anéis apresentam, dos lados e posteriormente, apêndices ósseos, chamados apófises; as laterais se chamam apófises transversais; a posterior se chama apófise espinhal. As apófises dão inserção a músculos e ligamentos. Toda vértebra se articula com a vértebra que está acima e com aquela que está abaixo mediante apófises articulares. Todas as vértebras têm particularidades próprias, de acordo com o lugar que ocupam na coluna vertebral. As vértebras

7 se classificam em cervicais, torácicas ou dorsais, lombares, sacras e coccigianas Vértebras cervicais São sete. A sua apófise transversa tem a característica de ser escavada por um orifício (orifício transversal) pelo qual passam os vasos vertebrais. A primeira vértebra cervical se chama atlas: articula-se, em cima, com o crânio, e, embaixo, com a segunda vértebra cervical chamada áxis. Estas duas vértebras são muito diversas de todas as outras porque têm o fim de permitir os movimentos da cabeça. O atlas não tem corpo e recebe, no seu anel, uma apófise do áxis, o dente do áxis. A sétima vértebra cervical se chama proeminente porque se destaca de modo sensível e determina, principalmente nos indivíduos magros, uma saliência visível Vértebras torácicas costelas. São 12, têm um corpo reforçado e se articulam com as respectivas Vértebras lombares São 5 e têm um corpo maior do que as precedentes Vértebras sacras São 5 e têm um tamanho decrescente. No feto e na criança até cerca de 8 anos são independentes umas das outras, enquanto no adulto se soldam entre si; da sua reunião se forma um único osso, que é chamado osso sacro Vértebras coccigianas São 4 ou 5 e têm um tamanho bem reduzido. A coluna vertebral tem bastante mobilidade por causa das articulações entre uma vértebra e outra. Não é reta, mas apresenta quatro curvaturas, duas voltadas para diante e duas voltadas para trás, as quais se alternam entre si e, portanto, se compensam. As curvaturas tomam o nome da região em que se acham: temos assim a curvatura cervical (aberta para trás), a curvatura dorsal (aberta para diante), a curvatura lombar (aberta para trás) e a curvatura sacra (aberta para diante). Essas são as curvaturas dispostas no plano ântero-posterior, e se vêem observando a coluna de perfil.

8 A coluna vertebral, vista pela frente, parece direita, exceto uma pequena curvatura aberta para a esquerda, presente em quase todos os indivíduos. Essa curvatura faz com que o ombro esquerdo seja ligeiramente mais alto do que o direito. O fenômeno não é facilmente explicável. Foi atribúída a culpa à maior atividade dos músculos da parte direita, mas a mesma curvatura existe nos canhotos. Segundo outros é a posição assumida pela maior parte dos indivíduos nos bancos da escola. As curvas da coluna vertebral podem ser acentuadas por motivos patológicos. Quando são acentuadas as curvas abertas para trás, tem-se a lordose; quando, ao contrário, são exageradas as curvas abertas para a frente tem-se a cifose. Quando a coluna vertebral apresenta uma curvatura para a direita ou para a esquerda, tem-se a escoliose. O dorso, ou face posterior do tronco, é a parte principal do corpo à qual estão fixadas a cabeça, pescoço e membros. Consiste de pele, fáscia superficial contendo tecido adiposo, fáscia profunda, músculos, vértebras, discos intervertebrais, costelas (na região torácica), vasos e nervos. A dor lombar é uma queixa comum. Para compreender a base anatômica dos problemas do dorso que causam dor incapacitante, é necessário conhecer a estrutura e função desta região. Os locais comuns de dores são as regiões cervical (pescoço) e lombar, principalmente porque são as partes de maior mobilidade da coluna vertebral.

9 2.3 A coluna vertebral A coluna vertebral (espinha) forma o esqueleto do dorso e a parte principal do esqueleto axial. Compõe-se de 33 ossos denominadas vértebras que se articulam nas articulações intervertebrais anteriores e posteriores. A coluna vertebral forma uma sustentação forte, mas flexível para o tronco. Estende-se a partir da base do crânio através do pescoço e do tronco. As vértebras são estabilizadas por ligamentos que limitam os movimentos produzidos pelos músculos do tronco. A medula espinhal, raízes dos nervos espinhais e seus revestimentos denominados meninges, estão situados dentro do canal vertebral, que é formado pelos forames vertebrais em vértebras sucessivas. Os nervos espinhais e seus ramos estão situados fora do canal vertebral, exceto pelos nervos meníngeos, que retomam através dos forames intervertebrais para inervar as meninges (membranas) espinhais. A coluna vertebral proporciona um eixo parcialmente rígido e parcialmente flexível para o corpo e um pivô para a cabeça. Conseqüentemente, possui importantes papéis na postura, sustentação do peso do corpo, locomoção e proteção da medula espinhal e das raízes nervosas. Ao se sentar, a coluna vertebral transmite o peso do corpo através das articulações sacroilíacas para o osso ilíaco, e daí para as tuberosidades isquiáticas. Na postura ereta, o peso do corpo é transferido das articulações sacroilíacas para os acetábulos e daí para os fêmures. A coluna vertebral geralmente consiste em 33 vértebras, dispostas em cinco regiões, mas apenas 24 delas (7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares) são móveis. Em adultos, as cinco vértebras sacrais fundem-se para formar o sacro e as quatro vértebras coccígeas são parcialmente fundidas para formar o ossso coccígeo. As abreviações C, T, L, S e Co são usadas para indicar as regiões da coluna vertebral. As 24 vértebras móveis conferem à coluna vertebral considerável flexibilidade. A estabilidade da coluna vertebral é fomecida pela forma e resistência das vértebras e pelos discos intervertebrais, ligamentos e músculos. As vértebras móveis são conectadas por resistentes discos intervertebrais, que desempenham um importante papel nos movimentos entre as vértebras e na absorção de impactos transmitidos para cima ou para baixo na coluna vertebral. As vértebras móveis também estão conectadas entre si por articulações zigoapofisárias posteriores, pares (articulações planas) entre os processos articulares, e por fortes ligamentos longitudinais anteriores e posteriores. Esses ligamentos, que se estendem por toda a extensão da coluna vertebral, estão fixados aos discos intervertebrais e corpos vertebrais. Os ligamentos e articulações intervertebrais geralmente impedem a flexão e extensão excessivas da coluna vertebral. Movimentos além dos limites normais, isto é, hiperextensão e/ou hiperflexão do pescoço ("lesão em chicote") geralmente causam lesão das articulações e ligamentos e dos músculos, nervos e vasos associados.

10 2.3.1 Os corpos das vértebras Representam cerca de três quartos do comprimento da parte móvel da coluna vertebral e os discos intervertebrais representam o outro quarto. Ao contar as vértebras,é importante começar na base do pescoço, porque o que pode parecer uma vértebra lombar adicional numa radiografia pode ser uma vértebra extra torácica ou sacral. Os corpos vertebrais gradualmente tomam-se maiores à medida que se aproximam do sacro e a seguir tornam-se progressivamente menores em direção ao cóccix. Essas diferenças estruturais estão relacionadas ao fato de que a região lombossacral sustenta mais peso que as regiões cervical e torácica Curvaturas normais da coluna vertebral Na coluna vertebral articulada e em várias imagens usadas clinicamente, por ex., IRM (imagem de ressonância magnética), quatro curvaturas são normalmente visíveis no adulto. As curvaturas torácica e sacral são côncavas anteriormente, enquanto as curvaturas cervical e lombar são côncavas posteriormente. As curvaturas torácica e sacral são denominadas curvaturas primárias porque se desenvolvem durante o período fetal. As curvaturas cervical e lombar começam a aparecer nas regiões cervical e lombar antes do nascimento, mas só são mais evidentes após o nascimento, sendo denominadas curvaturas secundárias. A curvatura cervical é acentuada quando um lactente começa a manter sua cabeça ereta, e a curvatura lombar torna-se evidente quando a criança começa a andar. A curvatura cervical pode desaparecer através da flexão do pescoço. A curvatura torácica, permamente, é formada pelos 12 corpos vertebrais torácicos articulados. A curvatura lombar, geralmente mais acentuada em mulheres, termina no ângulo lombos- sacral. A curvatura sacral também é permanente e difere em homens e mulheres. O sacro geralmente é menos curvo em mulheres, o que aumenta o tamanho da abertura inferior da pelve ou saída da pelve. O centro de gravidade do corpo está localizado logo na frente do promontório sacral. Nem todas as pessoas têm 33 vértebras, mas o número de vértebras cervicais é constante. Até mesmo a girafa só possui sete vértebras cervicais. Entretanto, ocorrem variações no número de vértebras torácicas lombares e sacrais em aproximadamente 5% das pessoas normais sob outros aspectos. As diferenças no número podem ser uma alteração numa região ( + ou -), sem alteração em outras regiões, ou uma alteração numa região à custa de outra (Bergman et ai., 1988). Embora variações numéricas das vértebras possam ser clinicamente importantes, a maioria delas é detectada em dissecções, necropsias ou em radiografias de pessoas sem história de problemas no dorso.

11 O feixe de filamentos radiculares no espaço subaracnóide abaixo da medula espinhal é denominado cauda eqüina. Está situada distalmente à vértebra L2 no canal vertebral do adulto. A extremidade inferior da medula espinhal afila-se abruptamente no cone medular. A partir de sua extremidade inferior, um filamento fibroso delgado, denominado filamento tenninal (l.filum, filamento ), desce entre as raízes nervosas que constituem a cauda eqüina. Deixa a extremidade inferior do saco dural e atravessa o hiato sacral. Aqui funde-se com a extremidade superior do ligamento anococcígeo e termina com ele através da inserção no dorso do osso coccígeo. O filamento terminal não possui significado funcional. É o remanescente vestigial da medula espinhal que estava situada na cauda do embrião (Moore, 1988). Sua extremidade proximal consiste em vestígios de tecido neural, tecido conjuntivo, pia-máter e tecido da neuróglia O suprimento arterial da medula espinhal Os vasos que suprem a medula espinhal são derivados de ramos das artérias vertebrais, cervicais profundas, intercostais e lombares. É suprida por três artérias longitudinais, uma artéria espinhal anterior e duas artérias espinhais posteriores. Essa vascularização é reforçada por sangue de vasos segmentares denominados artérias radiculares As artérias espinhais A artéria espinhal anterior é formada pela união de dois pequenos ramos das artérias vertebrais. Percorre a extensão da medula espinhal na fissura mediana anterior e supre os dois terços anteriores da medula espinhal. O calibre dessa artéria varia de acordo com sua proximidade de uma artéria radicular magna. Geralmente é menor na região de T4 a T8 da medula. As artérias espinhais posteriores originam-se como pequenos ramos das artérias vertebrais ou das artérias cerebelares inferiores posteriores. Freqüentemente apresentam anastomoses entre si e com a artéria espinhal anterior 3 ESCOLIOSE CONGÊNITA 3.1 Definição A escoliose congênita é uma patologia associada principalmente a anomalias como malformações vertebrais e dos arcos costais, que torna-se, em geral, evidente no primeiro e segundo ano de vida. Todo desvio angular lateral observado na coluna vertebral deve ser considerado como patológico, porque fisiologicamente impedem a movimentação lateral das partes colunares afetadas.

12 Alguns tipos de anomalias são visíveis em radiografias da coluna vertebral, antes que possa ser firmado um diagnostico de escoliose congênita. Diz-se que as curvaturas escolióticas, em presença de costelas fusionadas, são caracterizadas congênitas, a menos que haja prova em contrario. As anomalias mais graves da coluna vertebral são as que envolvem os elementos nervosos, como a diastematomielia e muitos tipos de disrafismo espinhal, qualquer anormalidade neurológica associada à escoliose congênita torna potencialmente perigoso o tratamento vigoroso de escoliose. Estudos realizados com base em 234 pacientes com escoliose congênita, com tipo de anomalia espinhal, não foi considerado significativo no prognostico. A diastematomielia pode ocorrer em aproximadamente 5 % dos pacientes. Uma avaliação apropriada de qualquer anormalidade associada deve preceder o tratamento definitivo da coluna vertebral. A mielografia ou as imagens por ressonância magnética podem ser utilizadas rotineiramente, devendo ser empregadas caso haja suspeita de uma diastematomielia, ou se existe qualquer anormalidade neurológica nas extremidades inferiores. Experiências relatam que 31 pacientes com escoliose congênita e anomalias intra-espinhais, 17 pacientes apresentavam diastematomielia, e os 14 restantes tinham um grupo variado de tumores do desenvolvimento. É enfatizado o provável alto risco de anomalias intra-espinhais congênitas, em presença da escoliose congênita. Um número significativo desta anomalias pode não apresentar manifestações cutâneas. A mielografia ou imagens por ressonância magnética pré operatória fica claramente indicada nestes pacientes, e o tratamento neurocirurgico precederá a fusão da coluna. Observações em pacientes com escoliose congênita ao longo de todo o período de crescimento é absolutamente essencial; há necessidade de exames neurológicos e radiografias da coluna vertebral periodicamente. Todas as radiografias devem ser medidas cuidadosamente, devendo ser comparadas não só com as radiografias mais recentes como também com as mais antigas, de modo que possam ser detectados crescimentos muito lentos nas curvas. Devem ser obtidas mensurações cuidadosas, e uma comparação refinada das radiografias da coluna a intervalo de 6 meses, através dos sistemas de mensuração de Cobb. Será então determinado se a curva é progressiva. Se for demostrado que a curva é progressiva, dever ser prontamente instituído se tratamento. Todas as curvas devem ser medias, inclusive as compensatórias ou secundarias nas partes aparentemente normais da coluna vertebral. Tomamos as medidas a partir de cada extremidade da área anômala, bem como de cada extremidade de toda a curva geralmente considerada no tratamento, ou seja, desde a vértebra maximamente inclinada em cada extremidade.

13 A mensuração da área anômala em separado é, possivelmente um meio mais acurado para que se determine se o crescimento é assimétrico, ou se a curva esta aumentando, pois o maior numero de vértebras esta sendo acrescentada a ela. Visto que, com freqüência, uma cifose congênita está sendo produzida por um hemivertebra posterior ou póstero lateral, ou por outros erros de segmentação, deverão ser tomadas radiografias laterais da coluna vertebral, para que seja detectado o surgimento da corcunda. Quando uma cifose congênita aumentada será impositiva a pronta realização de uma fusão posterior; em quanto a deformidade é relativamente branda, esse tratamento comumente é suficiente. Entretanto, uma cifose mais grave é mais difícil de controlar. Caracteristicamente durante os períodos de crescimento lento as curvas não cresceram mais que 5 graus por ano, aumentando rapidamente com surtos de crescimento, na pré adolescência. Comumente há formação de uma barra unilateral causada pela não segmentação dos elementos posteriores de duas ou mais vértebras num dos lados, é o tipo de anomalia que mais provavelmente causara uma escoliose progressiva significativa. Esta não segmentação unilateral pode também envolver os corpos vertebrais. A escoliose congênita não progride após a puberdade. 3.2 Classificação feita por MACEWEN 1. Erro de formação a- Erro parcial de formação ( vértebra em cunha) b- Erro completo de formação ( hemivertebra) 2. Erro de segmentação 3. Outros erros a- Erro unilateral de segmentação ( barra não segmentada unilateral) b- Erro bilateral de segmentação ( vértebra em bloco) Ao se pensar no equilíbrio dos potenciais de crescimento na coluna vertebral, torna-se claro que, se um dos lados não sofreu segmentação e não tem potencial de crescimento, o lado oposto com potencial de crescimento ira gerar um curva progressiva. Por outro lado, se a curva vertebral apresenta um grupo de anomalias diversas, o crescimento potencial pode ser aproximadamente o mesmo nos dois lados. Por tanto, a anomalia mais problemática é a barra não segmentada unilateral. A Segunda anomalia mais problemática é a presença de várias hemivertebras adjacentes em si, no mesmo lado da coluna vertebral. Quanto

14 maior a curva em termos de graus, e quanto mais longa em termos de segmentos vertebrais envolvidos, mais provável será a ocorrência da progressão. 3.3 Sintomatologia exceção. Na grande maioria das vezes, os sintomas são escassos. A dor é a A deformidade aparente precede em geral de muitos meses, qualquer fenômeno doloroso ou cansaço físico. Curvas na região torácica produzem logo uma simetria do gradil costal, fazendo com que o diagnóstico seja mais precoce. Curvas de 20º são já em geral detectadas na região dorsal, ao passo que as curvas de 40 a 50º passam às vezes despercebidas na região lombar. Os primeiros sintomas estão relacionados com a silhueta ou contornos do tronco. Há uma quebra da simetria bilateral do tórax e dos quadris, produzindo em geral uma maior saliência da omoplata direita, elevação do mesmo ombro, pronunciamento do sulco do quadril direito e retificação do sulco à esquerda. Na face anterior, o hemitórax esquerdo é mais saliente, e a mama esquerda, se já existir, decorrentemente mais volumosa. 3.4 Diagnóstico A escoliose congênitas é de diagnóstico mais fácil, por produzirem curvas precocemente e por existirem outras deformidades concomitantes que estabelecem o diagnóstico. O diagnóstico nas deformidades mais graves é feito, em geral, ao nascimento, mas pode passar despercebido nos casos mais leves, sendo que em muitas ocasiões um achado ocasional de radiografia. O exame neurológico é fundamental em todos pacientes porque o defeito freqüentemente é neuroectodermico e compromete desde o tegumento ate o tecido nervoso. A associação com defeitos congênitos de outros aparelhos deve ser sempre investigada, em particular com o sistema cardiocirculatório e urinário. Ocorre uma incidência de 30% de malformações urinarias na escoliose congênita.

15 Para estabelecermos um diagnóstico precoce, além da observação estática do tronco, o exame dinâmico ou potencializado tem extrema importância. O diagnostico é feito por: a) RADIOGRAFIAS DA COLUNA LOMBAR Permitem visualizar a imagem das vértebras e das facetas articulares detectando se existem ou não escoliose, e dar uma série de alterações que vão orientar o tratamento. b) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (T.C.) A tomografia computadorizada é um exame radiográfico mais poderoso que a radiografia e permite estudar a coluna em 3 dimensões. É possível visualizar perfeitamente o canal medular, verificar a posição, da escoliose o estado das vértebras. A tomografia só deve ser solicitada em casos especiais onde se precisa de mais esclarecimentos. c) A RESSONANCIA MAGNÉTICA (R.M) É um exame radiográfico ainda mais poderoso que os anteriores pois permite visualizar todas as estruturas anteriormente relatadas além de nos mostrar com detalhes as alterações da medula nervosa e raízes nervosas, hérnias discais, o estado de hidratação do núcleo pulposo, as estenoses do foramen e do canal e etc. Atualmente a R.M. é o exame mais completo para o estudo da coluna vertebral. d) MIELOGRAFIA e a MIELOTOMOGRAFIA São outros exames de imagem que, em casos especiais podem ser solicitados. e) A ELETRONEUROMIOGRAFIA É um eletrodiagnóstico que estuda a função e a integridade das raízes nervosas e nervos periféricos Anamnese A anamnese completa e o exame físico permitem o diagnóstico fisioterápico das deformidades na coluna vertebral.

16 Considerações sobre as condições do nascimento da criança e de seu desenvolvimento auxiliam na determinação dos fatores causais, devendo os pais serem interrogados sobre: prematuridade, baixo peso ao nascer, início da marcha, que permitem avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor. Estes fatores são importantes nas deformidades congênitas e neuromusculares. Deve-se também pesquisar a presença de deformidades em seus familiares, pois algumas deformidades podem ser mais freqüentes em determinadas famílias. Ao exame físico deve-se observar o alinhamento do tronco em posição ereta e também por meio da manobra de que é realizado curvando Adam ( teste com flexão anterior da coluna, mantendo os braços e joelhos estendidos). Esta manobra possibilita uma melhor observação da deformidade, tendo alta sensibilidade e baixa especificidade, sendo que assimetria do tronco é detectada, pois geralmente o lado dominante é mais desenvolvido. Durante o exame físico também deve-se observar o local e a magnitude da deformidade. A altura dos ombros, o espaço existente entre os cotovelos e o tronco (triângulo do talhe) e a proeminência pélvica (devido a assimetria das cristas ilíacas) auxiliam na observação da deformidade. A inspeção da pele também pode adicionar dados importantes ao diagnóstico, pois a presença de nódulos e manchas (café com leite), pode indicar uma doença, neurofibromatose. O exame neurológico completo é obrigatório, pois as deformidades podem causas lesões associadas do sistema nervoso, como em pacientes com a presença de siringomielia Avaliação clínica A avaliação é de grande importância quando se deseja chegar a um correto diagnóstico e prognóstico. Além disso, uma avaliação específica e completa possibilita melhores parâmetros para o tratamento. Uma boa avaliação é composta por exame clínico e exames complementares. O exame clínico deve ser composto pela avaliação postural convencional somada a algumas observações específicas: - Idade de diagnóstico: É sabido que, na maioria das vezes, a escoliose será diagnosticada acidentalmente, pois os sintomas são mínimos (ou mesmo ausentes), e sendo assim a descoberta pode ocorrer já em fase deformante. Ao realizarmos a avaliação, precisamos registrar o momento em que foi diagnosticada a escoliose, pois dependendo da fase de maturação em que

17 foi diagnosticada e a fase em que o indivíduo está no momento da avaliação, teremos dados importantes para estabelecermos o prognóstico. Estas fases são divididas em: RN (até 1 ano), infantil (1 a 3 anos), juvenil 1 (4 a 7 anos), juvenil 2 (8 a 11 anos), juvenil 3 (11 a 12 anos - meninas e 14 anos meninos), adolescente (12/14 a 17 anos - meninas e 19 anos meninos) e adulto (após a maturação total). - Flechas Clínicas sagitais: Exame realizado com auxilio de um fio de prumo, onde é observada a distancia entre o plano vertical, fio de prumo, que encosta no paciente em um ponto denominado pivô e as vértebras convencionais pré determinadas T1,T8, L3 e S2. P. Stagnara (ANO) traz os seguintes valores normais: pivô em T8 e S2 e 30 mm de distância em T1 e L3. Não há parâmetros nacionais de normalidade mas estudos franceses mostram que é possível, sobretudo nas distâncias exageradas, classificar o paciente segundo os valores obtidos. Apresentamos aqui estes parâmetros, lembrando que deveria haver uma pesquisa no Brasil que pudesse nos fornecer dados nacionais de normalidade. Normal: T1 30mm Vértice em T7 L3 30 mm Sacro 0 Hipercifose: T1 70mm Vértice em T7 L3 45mm Sacro 40mm Hiperlordose: T1 20mm Vértice em T5 Lombar 70mm Sacro 10mm Cifolordose: T1 60mm Vértice em T7

18 Lombar 80mm Sacro 30mm Cifose Total: T1 60mm Vértice em T11 Lombar 30mm Sacro 30mm Inversão: T1 40mm Dorsal (T7) 25mm Vértice em L1 Sacro 10mm Dorso Plano: T1 30mm Dorsal (T7) 20mm Lombar 20mm Vértice no Sacro Lordose Total: T1 0 Dorsal (T10) 40mm Sacro 20mm - Flechas clínicas frontais: Mostram a distancia no plano frontal entre a apófise espinhosa da vértebra do vértice e o fio de prumo, que deve representar a linha media do tronco, em indivíduos não portadores de escoliose a distancia é zero. Observe que mesmo pequenas distancias podem representar escoliose com curvatura importante, uma vez que, a apófise espinhosa está rodada para a concavidade da curva. - Eixo occipital: Corresponde a distância e o lado do deslocamento de um fio de prumo, passando pela espinhosa de C7 em relação à fenda glútea ou em relação a um ponto de referência colocado no solo.

19 3.4.3 Gibosidade Um dos testes mais conhecidos para a avaliação da escoliose é o teste de Adam. Este teste permite avaliar a existência de gibosidade posterior, que também é um fator importante na determinação do prognóstico. A gibosidade ocorre devido à presença de rotação nas vértebras. Esta deformidade rotacional altera o gradil costal e é evidenciada pela protusão do mesmo, na região posterior do tronco, no lado da convexidade. Para avaliar a gibosidade podemos utilizar um inclinomômetro (medida em mm.), ou um escoliômentro (medida em graus). Este paciente está fazendo o teste de Adams ou Teste da Inclinação. A régua colocada na parede mostra a grande diferença existente entre um lado e o outro do tórax, a chamada giba ou gibosidade. O Rx deste caso mostra o desvio Se este teste simples tivesse sido realizado ao entrar na escola, a curva não teria progredido até chegar no estágio mostrado acima. 3.5 Tratamento Conservador O colete de Milwaukee é o método mais efetivo, dentre os métodos comumente ineficazes de tratamento não cirurgico. Está ortese é usada principalmete para as curvas compensatórias acima e abaixo da curva congênita. Se a órtese mantiver as curvas numa posição aceitável, ela poderá Ter continuidade em seu uso. Entretanto se qualquer curva começar a progredir, a despeito de um uso consciencioso da órtese, ficará indicada a fusão. Não deve ser feita a tentativa de tratamento de curvas excedendo so 50 graus por meio de órtese.

20 3.6 Tratamento Clínico Cirúrgico A cirurgia permanece sendo o tratamento fundamental para a escoliose congênita, visto que 75% das curvas são progressivas, e a órtese de Milwaukee é relativamente ineficaz. A fusão para escoliose congênita pode ser realizada em pacientes muito jovens, visito ser muito melhor eliminar o crescimento na lado convexo, e impedir a progressão. Não utilizamos rotineiramente uma órtese de Milwaukee após fusões de escoliose em pacientes jovens. Entretanto a órtese pode ser necessária num paciente com escoliose congênita em que a curva primária não esteja crescendo, mas as curvas secundárias na parte normal da espinha devam ser controlada até que tenha completado o crescimento do paciente. Sem este tipo de tratamento, as curvas na área previamente normal da coluna vertebral tornariam-se, por vezes, estruturais, e mais do que dobram o ângulo da curva congênita Fusão in situ A fusão In Situ é apropriada para as curvas detectadas num estágio inicial, e com deformidade de pequena intensidade. Obtém-se uma ampla exposição da área a ser submetida 'a fusão, até as pontas dos processos transversos bilateralmente, através de uma cuidadosa dissecção subperiostal. Em seguida são excisadas as articulações das facetas, e a cartilagem é removida. Preferivelmente, deve ser aplicado enxerto ósseo autógeno nas articulações das facetas, com toda área descorticada, sendo acrescido mais material ósseo, os limites superior e inferior da área fusionada podem ser marcados com uma sutura com fio metálico ou com um clipe metálico, para observação pós-operatória. A imobilização pós operatória se faz num aparelho de Risser e o paciente continua ambulatório Correção por meio de aparelho de gesso e fusão A correção por meio de aparelho de gesso e fusão são úteis nas curvas suficientemente flexíveis para que seja permitida uma correção pelo aparelho, mas em que a instrumentação é impraticável, ou é considerada perigosa. A aplicação do aparelho pode ser realizada no pré-operatório, a fusão deve sempre abranger a curva medida com pelo menos uma vértebra acima e outra abaixo, e todas as vértebras rotacionais na mesma direção das existentes no ápice da curva devem ser incluídas. A técnica cirúrgica é a mesma para fusão In Situ. A aplicação do aparelho se faz com máxima correção; é utilizada uma tração longitudinal e força localizadora.

21 3.6.3 Tração halo-femural e fusão A técnica de tração halo-femurral e fusão raramente e realizada para as curvas congênitas, ficando reservada para as curvas mais rígidas, nas quais a correção por aparelho é inadequada, e em que se torna desejável um maior grau de correção. A quantidade de peso utilizada na tração não deve exceder os 50% do peso corporal total, os pesos são acrescidos lentamente e gradualmente, a cada dia, com uma monitoração cuidadosa do quadro neurológico. A incapacidade de urina deve ser o primeiro sinal de disfunção neurológica da medula espinhal. Qualquer dor súbita e dormência ou debilitação deve resultar na descontinuação de todos os pesos aplicados, e que somente serão gradualmente reiniciados após o desaparecimento dos sintomas. Comumente há necessidade de um período de até 3 semanas para seja obtida a correção máxima com a lenta adição dos pesos. O paciente é operado em tração, com os pesos reduzidos em 50%, os pesos são gradualmente retornados ao nível pré operatório em 24 e 72 horas após a cirurgia Instrumentação de harrington e fusão A instrumentação de Harrington e fusão são muito mais perigosas em casos de escoliose congênita, do que nos de escoliose idiopática, devendo ser utilizadas sob monitoração da medula espinhal. A instrumentação é algumas vezes inserida apenas como estrutura estabilizadora, apoiando-se em toda correção que deve Ter sido alcançada pela ação do dispositivo halofemural ou do aparelho; Fusão convexa anterior e posterior combinada Critérios para seleção do paciente: 1- uma curva progressiva documentada; 2- uma curva com menos de 60 graus; 3- uma curva de seis segmentos ou menos; 4- uma criança com cinco anos de idade ou menos. são: Os critérios de Winter para efetiva correção por pio do procedimento 1- epifisiodese de toda a curva, não meramente dos segmentos apicais; 2- fusão tanto anterior tanto posterior; 3- artrodese do segmento envolvido, que acompanha a pepifisiodese;

22 4- imobilização rígida da coluna vertebral, até que artrodese seja sólida; 5- realização do procedimento em tenra idade Técnica de Winter Posicione o paciente sobre o lado côncavo, na posição lateral reta, e prepare e paramente as costas e o lado do mesmo campo. Faça duas incisões, uma na linha média posterior, e a outra ao longo da costela que será removida. Exponha as vértebras anteriormente por meio de uma abordagem transpleural, retropleural ou retroperitoneal, dependendo da área envolvida, identifique os níveis apropriados por uma radiografia., ligue os vasos segmentares, remova a metade lateral da placa de crescimento e a placa terminal óssea, insira um enxerto ósseo autógenoe suture a ferida. Posteriormente exponha apenas a convexidade da curva. Excise as articulações da facetas, descortique a lamina e processo transverso, e insira um enxerto autógeno, aplique um aparelho de gesso corretivo, que será usado durante seis meses, seguido de mais seis meses de uso de uma órtese apropriada. 3.7 Tratamento Fisioterapêutico O tratamento a ser instituído depende do grau da curva da escoliose e de suas manifestações. Assim, escolioses que causam perturbações respiratórias, que sejam geradoras de dores e incapacidades, bem como tenham uma tendência a um crescimento desenfreado da curva, são escolioses merecedoras de tratamento cirúrgico. Nos casos de diagnóstico precoce e com curvas menores, a indicação básica é o uso do colete para impedir a deformação da coluna, acompanhado de educação corporal através de exercícios, visando a vitalização do arcabouço de sustentação da coluna vertebral. Em todos os casos de escoliose, é importante o diagnóstico precoce e a avaliação clínica completa e radiológica do paciente. O controle da evolução sistemática pelo ortopedista responsável é a forma de minimizar os danos dessa patologia que, quando não tratada corretamente, pode causar danos irreparáveis para o futuro destas crianças, adolescentes e adultos. O tratamento da escoliose é feito através de alongamentos ativos e passivos, recorre-se ao uso de eletroterapia com ondas curtas e crioterapia para aliviar a dor. Aplica-se massagens e manipulação da coluna vertebral através de uma força de tração na mesma. No que se diz respeito ao tratamento fisioterápico tem-se uma série de informações importantes de ordem radiográfica e clínica que permite avaliar a gravidade do caso, e a partir dai, traçar-se três esquemas de tratamento:

23 1- O tratamento livre apenas por reeducação para as escolioses ditas "leves" (até 30º). 2- o tratamento ortopédico associado à fisioterapia nas escolioses moderadas (30 a 50º). 3- o tratamento cirúrgico associado à fisioterapia nos casos mais graves (acima de 50º) Objetivos do Tratamento - Reeducação postural. - Exercícios de conscientização da postura correta. - Alongamento - Fortalecimento - Eliminação da causa (quando possível) - Prevenir evolução (quando possível) Tratamento por reeducação Exercícios posturais corretores - paciente em pé: diante do espelho ortopédico com a ajuda visual permanente: a) extensão axial equilibrada b) Colocação da bacia c) Correção dos triângulos do tórax em nível lombar d) Correção dos mesmos triângulos em nível das axilas em pé: conservando todas as correções, elevar-se na ponta dos pés, voltar os calcanhares ao chão. - caminhada diante do espelho, com peso leve na cabeça. - oscilações lentas da bacia em todos os planos, para chegar ao "corpo centrado", bacia colocada corretamente e todas as posturas mantidas. - posições deitadas, abdominais, primeiramente a fim de ver as costas do paciente na medida em que não existe problema antero-posterior importante. - posição sentada: em cadeira, geralmente, para evitar a flexão lombar no sentido da cifose e para se colocar em condições de utilização funcional desta posição cada vez mais comum. De frente para o espelho, os olhos abertos, depois fechados, o paciente realiza suas correções, sucessivamente primeiro, depois associadas. Exercícios ativos - Em decúbito ventral: estiramentos praticados em escoliose o mais corrigido possível, corpo centrado:

24 a) braços ao longo do corpo, com deslizamentos alternados ou simultâneos das mãos no chão. b) braços em candelabro, com estiramento alternado ou simultâneo das mãos no chão. - exercícios Klapp em deambulação: o deslocamento se efetiva sobre um círculo, quando os exercícios no mesmo lugar estiverem perfeitamente aprendidos. - em suspensão: passar da suspensão passiva à ativa, com todas as correções: a) Em suspensão sobre prancha mais ou menos inclinada com referência à horizontal. b) Em suspensão de frente vertical. - manutenção do tronco nas posições inclinadas: a) Exercícios de fixação escapular (sem ou com halteres). b) Com uma inclinação dada ao tronco, manter utilizando "carga máxima de correção". - caminhadas diversas com pesos: normal, ponta dos pés, com parada para losango ou para leve inclinação para a frente. - exercícios de equilíbrio a) Equilíbrio sobre um pé (sem perder correções). b) Caminhada sobre um risco traçado no chão. c) Caminhada sobre viga. d) Abaixamento dos ombros. e) Em decúbito dorsal., fazer movimento de báscula com a bacia, insistindo na retroversão. f) Em decúbito ventral mesmos tipos de exercícios. - exercícios respiratórios a) Exercício modelador para prevenir o dorso plano: sentado em uma cadeira, inspirar profundamente curvando as costas; manter-se possível, alguns segundos em apinéia e relaxar soprando forte. b) Espirometria e espiroscopia sistemáticas. - musculação a) Abdominal: decúbito dorsal, braços ao longo do corpo mantendo o estiramento axial ativo, lombos colados no chão e membros inferiores estendidos a 80º: afastamentos laterais, tesouras, oscilações lentas dos membros inferiores esticados e juntos. b) Retrovertebral: decúbito ventral no chão ou em extremidade de banco: elevar levemente os dois membros inferiores, afastamentos dos membros inferiores ao nível do chão. É muito importante ressaltar que o êxito deste tipo de tratamento depende muito da adesão do paciente, de sua participação motivada, ativa e perseverante ao longo do tratamento. E preciso relevar a importância do papel psicopedagógico de todas as equipes que acompanham o paciente: centro especializado e principalmente fisioterapeuta local.

25 Exercícios abdominais - deitado de costas, corpo centrado, membros inferiores fletidos, pés no chão, todas as correções posturais mantidas nos três planos: Flexão das duas coxas sobre o abdome e retorno. - deitado em decúbito dorsal, com os dois membros inferiores estendidos entre 40º e 90º do solo de acordo com a lombar: a) Afastamento dos membros inferiores. b) Tesouras dos membros inferiores. - sentado em banco, tronco vertical mantido corrigido nos três planos, pés presos: inclinar o tronco para trás, e volta, girando levemente sobre os ísquios. Observar o comportamento lombar. - decúbito lateral esquerdo, correção dorsal reforçada, mão segurando o degrau da barra sueca, bacia levemente girada para trás: levantar ligeiramente os dois membros inferiores acentuando ainda as correções lombares e tesouras horizontais dos membros inferiores. É necessário que certos conselhos importantes sejam dados aos pacientes, tais como: - evitar os esforços violentos ou prolongados. - se períodos de repouso são prescritos durante o dia, considerá-los como posição de correção. - pensar em suas correções na vida corriqueira. - manter um equilíbrio entre atividade física e repouso. A reabilitação consiste ainda em orientações posturais e realização de atividades cotidianas. As orientações posturais são formas corretas de realizar atividades e são importantes para todas as pessoas que sofrem de qualquer tipo de escoliose. Se realizadas corretamente podem ser importantes formas de prevenção. * Trabalhando sentado: verificar se há recurso de ajuste de cadeira (encosto, base, altura). A mesa deve ficar na altura do cotovelo, não devendo ser muito baixa a ponto de curvar o corpo nem muito alta para que não levante muito os ombros. Não sente torto, procure se alinhar com o eixo da cadeira. Disponha os materiais que for utilizar na sua frente; evite torcer (rodar) o tronco ou virar muito o pescoço. Traga as tarefas para perto do corpo. Procure respeitar rigorosamente uma pausa (intervalo) a cada hora de trabalho, de preferência fazendo alguns alongamentos e relaxamentos da região mais tensa. Encoste bem na cadeira e leve-a junto da mesa para trabalhar. * Deitar e levantar-se da cama: deite de lado, apoie sobre o cotovelo e a mão, coloque as pernas para fora da cama e sente-se.

26 * Abrir gavetas: ao se inclinar procure apoiar com uma das mãos no móvel e puxar com a outra. * Ao trabalhar na pia ou no tanque: use um avental para poder encostar a barriga. Além disso, procure colocar uma pequena caixa no chão para que possa apoiar um dos pés sobre ela. * Ao varrer ou passar rodo não incline o corpo para frente; aumente o comprimento do cabo. * Evite torções do tronco ou do pescoço: apanhar objetos atrás do corpo, segurar o telefone com os ombros. * Para levantar cargas pesadas do chão, separe as pernas, dobre os joelhos, segure o objeto o mais perto possível do corpo e depois levante. Antes de pegar um objeto pesado, respire fundo e prenda a respiração. * Divida o peso em ambos os lados do corpo, isto é, carregue um peso de cada lado do corpo (sacolas, malas). Os braços devem estar esticados e bem perto do corpo. * Para carregar uma criança pequena no colo, pegue-a com os dois braços, abrindo as perninhas e colocando-a sempre a cavalo. Não carregue peso na cabeça. * Ao calçar sapatos, procure sentar ou ajoelhar ao invés de fletir o tronco. * Procure usar sapato com 1-2 cm de salto mas não exagere pois isto ocasiona dificuldades de posicionamento e dores lombares. Evite também sapatos pontudos. * Ao entrar e sair de veículos não torça as costas. Gire o quadril e as pernas para fora ao mesmo tempo. * Quando ficar em pé ou caminhar, procure ficar ereto e olhando para a linha do horizonte. Ande com a musculatura abdominal contraída. Se tiver que esperar em pé, procure se encostar em algum lugar: parede, poste etc. * Fora do trabalho, em casa, evite fazer tarefas que apresentem o mesmo padrão de movimento daqueles feitos no trabalho. É importante fazer repouso: deite e levante as pernas dobradas e colocando almofadas embaixo delas. * Faça exercícios de aquecimento ou com movimentos contrários daqueles que realiza no trabalho como importante forma de prevenção. * Dedique um tempo durante a semana para a prática de exercícios físicos para não se tornar um sedentário. O melhor tipo é dentro da água: natação ou hidroginástica, mas procure orientação médica sobre qual atividade praticar. Dê preferência a alguma que goste.