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1 Rio de Janeiro, 10 de fevereiro de 2010 Ao Departamento de Tireóide Venho por meio desta solicitar apreciação do projeto de pesquisa, no qual sou a pesquisadora principal, intitulado Estudo na marcação do anticorpo monoclonal anti- TNF com tecnécio-99m na avaliação cintilográfica da oftalmopatia de Graves, sob orientação dos professores Mario Vaisman e Bianca Gutfilen. Trata-se de um estudo pioneiro utilizando o anti-tnf marcado com tecnécio-99m para avaliação de atividade da doença em pacientes com oftalmopatia de Graves através da utilização da imunocintilografia. Uma vez que observa-se o crescimento paulatino de terapias imunossupressoras desnecessárias o estabelecimento de métodos nãoinvasivos que norteiem suas indicações terapêuticas torna-se uma ferramenta importante no manejo destes pacientes. Atenciosamente, Flavia Paiva P. L. Lopes

2 Metas Desenvolver um método de marcação do anticorpo monoclonal anti-tnf que seja simples, barato, com alta sensibilidade e especificidade para avaliação in vitro e in vivo de doenças cuja fisiopatologia envolva o TNF. Diagnosticar atividade da doença em pacientes com oftalmopatia de Graves Obter um método factível e de baixo custo na avaliação rotineira de pacientes com oftalmopatia de Graves. Diminuir os custos decorrentes das complicações inerentes ao diagnóstico impreciso de atividade da doença e conseqüente implementação de medicamentos imunossupressores desnecessários em pacientes com oftalmopatia de Graves Em estudos futuros ampliar o uso do 99mTc-anti-TNF na avaliação de outras doenças que envolvam o TNF. Produtos Finais e Impacto Melhoria na avaliação e tratamento preciso e precoce de pacientes com oftalmopatia de Graves. Inclusão do exame na rotina do Serviço de Medicina Nuclear. Produção de um kit para distribuição para outros Serviços e Instituições. Publicação de, no mínimo, dois artigos internacionais em periódicos de alto impacto e divulgação dos resultados em congressos e simpósios. Formação e aperfeiçoamento de profissionais especializados de nível médio e superior da área médica, assim como mestres, doutores e pesquisadores. Plano de Trabalho Etapas Abr-Jul 2010 Ago-Nov 2010 Dez 2010 Mar 2011 Abr-Jul 2011 Ago-Nov 2011 Dez 2011 Mar 2012 Revisão bibliográfica x x x x x x Seleção de pacientes e assinatura do termo de consentimento x x x x x Avaliação clínica e Laboratorial x x x x x Avaliação cintilográfica x x x x x Análise dos dados x x x x Redação dos trabalhos científicos x x x x x

3 Equipe de Pesquisa Flávia Paiva Proença Lobo Lopes (40h) Biomédica, Doutora/UFRJ. Responsável pela marcação do anticorpo com tecnécio-99m, acompanhamento da seleção dos pacientes, análise dos dados, revisão bibliográfica, acompanhamento das imagens cintilográficas, participação nas atividades conjuntas, discussão dos casos, redação dos trabalhos científicos. Mario Vaisman (40h) Prof Titular de Clínica Médica Endocrinologia da UFRJ. Orientador do projeto. Responsável pela integração das equipes de Endocrinologia e Medicina Nuclear, organização das atividades conjuntas, seleção de pacientes, orientação bibliográfica, avaliação dos resultados e revisão dos dados para publicação, discussão dos casos. Bianca Gutfilen (40h) Profª Adjunta do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina/UFRJ. Coordenadora do Laboratório de Marcação de Células e Moléculas (LMCM)/UFRJ. Coordenadora do Programa de Pós Graduação em Medicina (Radiologia)/UFRJ. Orientadora do projeto. Supervisão do processo de marcação do anticorpo com tecnécio-99m, integração das equipes de Endocrinologia e Medicina Nuclear, organização das atividades conjuntas, orientação bibliográfica, avaliação dos resultados e revisão dos dados para publicação, discussão dos casos. Lea Mirian Barbosa da Fonseca (40h) Profª Titular de Medicina Nuclear da Faculdade de Medicina/UFRJ. Chefe do Departamento de Radiologia/UFRJ. Coordenadora do Projeto. Responsável pela supervisão/orientação do projeto, análise e elaboração dos laudos das cintilografias com 99mTc-anti-CD3, integração das equipes de Endocrinologia e Medicina Nuclear, organização das atividades conjuntas, orientação bibliográfica, avaliação dos resultados e revisão dos dados para publicação, discussão dos casos. Maria Carolina Pessoa Landesmann (15h) Médica Nuclear, Doutora/UFRJ. Revisão dos laudos, participação das atividades conjuntas, discussão dos casos. Sergio Augusto Lopes de Souza (15h) Biomédico, Doutor/UFRJ. Acompanhamento dos exames cintilográficos, participação nas atividades conjuntas, discussão dos casos. Elisa dos Santos Rebelo Hargreaves (40h) Endocrinologista, Mestranda de Endocrinologia/UFRJ. Seleção dos pacientes, participação das atividades conjuntas, discussão dos casos. Local de execução do projeto A marcação do anti-tnf será realizada no Laboratório de Marcação de Células e Moléculas (LMCM Departamento de Radiologia - UFRJ) com reagentes amplamente utilizados na rotina do Serviço de Medicina Nuclear. Todos os exames complementares também serão realizados no Hospital Clementino Fraga Filho e fazem parte de exames realizados na rotina dos Serviços.

4 Estimativa de gastos Quantidade Preço estimado (R$) Material de Consumo Adalimunab (anti-tnf) 3 caixas R$ ,00 Reagentes diversos R$ 1.000,00 Materiais de escritório R$ 1.000,00 Material Permanente Netbook 2GB HD 160GB Internet 1 R$ 1.500,00

5 Resumo O fator de necrose tumoral (TNF) é uma molécula de fase aguda que está presente em diversas afecções inflamatórias, dentre as quais a oftalmopatia de Graves. Nos últimos anos foram desenvolvidos diversos anticorpos monoclonais e policlonais anti- TNF que vem sendo amplamente utilizados na terapêutica de diversas doenças com o intuito de neutralizar a atividade destas moléculas reduzindo desta forma o dano tissular por elas causado. Devido a sua ligação específica a molécula de TNF verificou-se a possibilidade da utilização destes anticorpos marcados com tecnécio-99m na avaliação da atividade da doença em pacientes com oftalmopatia de Graves através da cintilografia.

6 I. Introdução O fator de necrose tumoral (TNF) é uma citocina envolvida em inflamações sistêmicas e pertence a um grupo de citocinas que estimulam a reação de fase aguda. Causa a morte apoptótica da célula, proliferação celular, diferenciação, inflamação, origina tumores e também participa da replicação viral. Sua principal função é a regulação das células imunes. Cabe ressaltar que sua desregulação e, em particular, superprodução implica em diversas doenças humanas (reumatológicas, endocrinológicas, infecciosas, auto-imunes), assim como neoplasias 1-2. O subtipo alfa (TNF- α) por ser uma glicoproteína sérica produzida por macrófagos ativados e outros leucócitos mononucleares de mamíferos esta implicada na fisiopatogenia de diversas afecções. Possui atividade necrotizante contra linhagens de células tumorais e aumenta a habilidade de rejeitar transplantes tumorais. Possui apenas 30 por cento de homologia em relação ao subtipo beta (linfotoxina), embora compartilhem receptores de TNF 1-2. O adalimunab é o primeiro anticorpo monoclonal anti TNF-α, totalmente humano, aprovado para a redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural de articulações, indicado para adultos com artrite reumatóide (AR) ativa, de moderada a severa, e que não tenham apresentado resposta eficaz a um ou a mais de um dos tratamentos anti-reumatóides tradicionais com drogas modificadoras do curso da doença (DMARDs). Atualmente ainda está sendo estudado seu uso para o tratamento de outras doenças auto-imunes, como psoríase, doença de Crohn, espondilite anquilosante e artrite idiopática juvenil. Cabe também ressaltar que por ser um anticorpo monoclonal humano, reduz quase totalmente a possibilidade de rejeição e reação alérgica ao medicamento 1-7. A aprovação do adalimunab (anticorpo anti-tnf-α) foi baseada nos dados sobre eficácia e segurança obtidos em quatro estudos clínicos controlados (adalimunab x placebo), que incluíram mais de pacientes. A eficácia foi medida pela avaliação da melhora clínica dos sinais e sintomas dos portadores de AR, pelos índices de inibição da progressão do dano estrutural das articulações, como também pela medição da alteração óssea por radiografias. Estes estudos também avaliaram a segurança do medicamento, incluindo-se entre estes estudos um dos maiores ensaios clínicos sobre segurança de um antagonista de TNF já realizado. 1-7 O adalimunab por se ligar especificamente a molécula do TNF-α possibilitaria sua utilização em qualquer afecção na qual esta molécula esteja presente, o que tem sido estudado em diversos ensaios clínicos. Neste contexto abre-se perspectivas para sua utilização na oftalmopatia de Graves que também é uma condição auto-imune que afeta o conteúdo orbital, na qual há a participação do TNF. Decorre de processo inflamatório

7 orbitário com edema dos músculos extra-oculares e tecidos conectivos, cursando com complicações oculares, as quais podem ser irreversíveis quando em fase fibrótica. Seu curso clínico pode evoluir de forma independente da atividade da doença tireoidiana. Métodos de imagem, como a tomografia computadorizada, podem evidenciar aumento dos músculos extra-oculares, porém não diferenciam edema de fibrose. A ultrassonografia das órbitas também pode mostrar edema assim como a ressonância magnética. Contudo, nenhuma delas apresenta sensibilidade ótima. Definir se há ou não inflamação é importante para tomada de decisão terapêutica já que, a resposta à terapia anti-inflamatória ou imunossupressora, ou ainda à radioterapia só ocorrerá na presença de inflamação ativa. Na ausência de processo inflamatório a opção terapêutica é a cirurgia descompressiva para evitar progressão da lesão ocular, particularmente por compressão do nervo óptico Pacientes com oftalmopatia de Graves moderada-grave são usualmente tratados com terapia imunossupressiva. Contudo, corticóides ou radioterapia retrobulbar melhoram os sintomas em 65% dos pacientes e, assim, ⅓ dos casos é tratado sem benefícios. A provável razão é que esta terapia é utilizada em pacientes com doença de Graves grave, porém com oftalmopatia inativa. Isto se deve ao fato de ser difícil distinguir a doença ativa da inativa, considerando-se que a doença inativa também é beneficiada com o uso do imunossupressor Em face do exposto, considerando-se as características bioquímicas e imunológicas dos anticorpos anti-fator de necrose tumoral propusemos criar, neste estudo, o desenvolvimento de um método de marcação de anticorpos humanos, monoclonais com o tecnécio-99m (Tc-99m), para serem empregados como marcadores radioativos na avaliação de pacientes com oftalmopatia de Graves. II. Objetivos Desenvolver um método de marcação do anticorpo monoclonal anti-tnf com tecnécio-99m e avaliar sua aplicação clínica em pacientes com oftalmopatia de Graves. A Objetivos Específicos Estabelecer um protocolo de marcação do anticorpo monoclonal anti-tnf com tecnécio-99m. Aplicar in vivo, com o consentimento dos pacientes com oftalmopatia de Graves o 99mTc-anti-TNF-α, para detecção de atividade da doença. B Objetivo Específico Comparar os exames cintilográficos obtidos com 99mTc-anti-TNF-α, com os resultados obtidos com outros métodos de imagem (ressonância magnética, tomografia computadorizada), clínica e exames laboratoriais.

8 III. Justificativa Na oftalmopatia de Graves, a preocupação com o uso de terapias imunossupressoras desnecessárias vem aumentando o número de pesquisas relacionadas ao desenvolvimento de novos métodos diagnósticos. A detecção de processo inflamatório orbitário precoce em pacientes com doença de Graves auxilia na tomada de medidas que previnem a progressão da oftalmopatia. Além disso, a instituição de terapia imunossupressora ou anti-inflamatória a estes pode ser desnecessária e levar a riscos de efeitos colaterais e de atraso na instituição de medidas possivelmente eficazes em casos de fibrose isolada. O principal objetivo do diagnóstico por imagem é a possibilidade do entendimento do processo fisiopatológico que está ocorrendo, sem que se faça necessário um procedimento invasivo como a biópsia ou uma intervenção cirúrgica. Cabe ressaltar que não existe nenhum outro método de diagnóstico por imagem para a avaliação da atividade da doença, nestes pacientes, que agregue baixo custo e altas sensibilidade e especificidade. O tecnécio-99m é utilizado no mundo inteiro em cerca de 90% dos exames realizados na Medicina Nuclear e será usado na marcação do anti-tnf. Vale lembrar que o anti-tnf (adalimunab) já é aprovado, tanto nos Estados Unidos, quanto na Europa e Brasil, sendo utilizado de rotina em pacientes. O princípio deste método baseia-se na premissa de que como o TNF-α é uma prócitocina e o 99mTc-anti-TNF-α se liga especificamente a ela o exame apresentará alta sensibilidade e especificidade. IV. Métodos A. Marcação do anticorpo anti-tnf Para o desenvolvimento do processo de marcação do anti-tnf com tecnécio-99m serão definidas concentrações e volumes ótimos do agente redutor (cloreto estanoso) e do radionuclídeo empregado (tecnécio-99m). Para isso, serão utilizadas alíquotas do anti-tnf em diversos volumes, variando de 50 a 1000 µl em diversas concentrações. A eficiência de marcação será determinada por cromatografia de filtração em gel, em coluna de Sephadex G75 e cromatografia em papel Whatman nº 1. B. Controle de Qualidade B.1. Cromatografias B.1.1. Cromatografia em Papel

9 Serão utilizadas tiras de papel Whatman nº 1, tamanho 14 x 1 cm. Será feita uma marca com lápis no ponto de partida da amostra, a um centímetro de uma das bordas do papel e uma marca na linha de chegada da fase móvel (um centímetro abaixo do topo). Será aplicada uma alíquota de 2 µl do anti-tnf marcado, de acordo com os diferentes protocolos, no centro da linha de partida. Como solventes serão utilizados, salina e acetona nos tubos de ensaio, sendo feita triplicata de todas as cromatografias. Após a chegada do solvente ao topo, a tira de papel será retirada do aparato cromatográfico e colocada para secar. Com as tiras secas, as mesmas serão cortadas ao meio e caracterizados os segmentos como origem (linha de partida até 9 cm da tira ) e topo (o restante da tira). Posteriormente será feita a contagem radioativa das amostras no contador Gamma Cobra II. Após análise dos resultados será então instituído o melhor protocolo de marcação. B.1.2. Cromatografia de filtração em gel Serão utilizadas colunas de Sephadex G75. Após o preparo da coluna, será adicionada albumina bovina (BSA-10%) para a saturação da mesma. A seguir, será acrescentado o anti-tnf marcado com tecnécio-99m, seguindo-se da adição, paulatina, de solução salina para a separação do material marcado. O volume eluído, será coletado em tubos de ensaios (1 ml em cada tubo), para a contagem dos mesmos em contador gama Cobra II. B.2. Biodistribuição A solução do anti-tnf marcado com tecnécio-99m será injetada em ratos Wistar saudáveis para a verificação da biodistribuição normal da molécula in vivo. B.3. Cintilografia com tecnécio-99m-anti-tnf Para a aquisição das imagens os pacientes com doença de Graves serão posicionados, em decúbito dorsal, com o colimador de baixa energia no detector da câmara de cintilação direcionado, em incidência anterior, na cabeça do paciente, 15 minutos, 1, 4 e 24 horas após a injeção intravenosa de 370MBq (10 mci) do tecnécio- 99m-anti-TNF. O tempo de obtenção das imagens planares será de 5 minutos cada, em matriz de 256 X 256 e 13 minutos no caso de cortes tomográficos (SPECT), com matriz de 256 X 256. B.4. Seleção de Pacientes Será realizado um estudo prospectivo aleatório, duplo cego, no Serviço de Medicina Nuclear, com 40 pacientes do Serviço de Endocrinologia, todos do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, em um período de 20 meses após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

10 a) Critérios de Inclusão Pacientes, acima de 18 anos, com doença de Graves comprovada clínica e laboratorialmente, independente do grau de oftalmopatia presente na avaliação clínica e independente do estado funcional tireoidiano. b) Critérios de exclusão Serão excluídos do estudo os pacientes que não retornarem para re-avaliação cintilográfica ou se recusarem a participar do estudo a qualquer momento. Pacientes em uso de corticosteróides ou qualquer outra droga que possua atividade anti-inflamatória ou imunossupressora. c) Exames Laboratoriais Serão realizadas dosagens hormonais de TSH, T4 livre, além de anticorpos anti tireoidianos (anti TPO e TRAB). d) Análise Estatística As variáveis numéricas serão descritas como média ± desvio-padrão. Os demais dados serão apresentados como porcentagem. As variáveis categóricas serão analisadas utilizando o teste do Qui-quadrado. A magnitude da associação será medida pelo odds ratio. As variáveis numéricas entre os diversos grupos serão avaliadas pelo teste t de Student. Para a correlação de duas variáveis serão utilizados os testes de correlação de Pearson ou Spearman, conforme indicado. Serão calculadas as sensibilidades, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, risco relativo absoluto, nível de significância de 95% com p < 0,05 considerado como estatisticamente significativo. e) Aspectos Éticos Serão seguidas as determinações da Resolução 196/96 do Comitê de Ética em Pesquisa e suas subseqüentes. Neste estudo serão realizadas cintilografias com 99mTcanti-TNF. Serão utilizados reagentes de uso rotineiro na Medicina Nuclear na marcação de células e moléculas para administração in vivo, e, além disso, a dose utilizada dos anticorpos será infinitamente menor do que a dose de tratamento. Os pacientes terão supervisão médica ao longo de todo o estudo e de seu acompanhamento. Todos os dados permanecerão sob sigilo ético sendo utilizados apenas em meios de divulgação científica sem identificação dos pacientes. V. Adequação da Metodologia A marcação do anti-tnf será realizada no Laboratório de Marcação de Células e Moléculas (LMCM Departamento de Radiologia - UFRJ) com reagentes amplamente utilizados na rotina do Serviço de Medicina Nuclear.

11 No LMCM já foram desenvolvidas várias marcações de diferentes células e moléculas como leucócitos 15, 16, anticorpo anti-cd3 17, 18 e timina 19, 20. Sendo assim, o LMCM dispõe de toda infra-estrutura para desenvolver a marcação do anti-tnf. Todos os exames complementares também serão realizados no Hospital Clementino Fraga Filho e fazem parte de exames realizados na rotina dos Serviços. Pacientes submetidos à consulta no Serviço de Endocrinologia, preenchendo os critérios de inclusão e concordando em participar do estudo (através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias anexo 1) serão avaliados através do protocolo clínico e de exames complementares (anexo 2). Em seguida serão encaminhados para o Serviço de Medicina Nuclear para a marcação do exame cintilográfico. No dia do exame, serão acompanhados por médico clínico, além de equipe da Medicina Nuclear, durante todo o exame. Em caso de necessidade os pacientes serão orientados a procurar, em qualquer dia da semana, seu Serviço de origem no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ) pessoalmente ou através de telefones do serviço, dos médicos, ou dos responsáveis pela pesquisa. V. Referências Bibliográficas 1. Baker DE. Adalimumab: Human recombinant immunoglobulin G1 anti-tumour necrosis factor monoclonal antibody. Rev Gastroenterol Disord 2004;4: Cannela A, O' Dell J. Cytoloxic, immunoregulatory, and biologic agents In: West SG. Rheumatology secrets. Philadelphia: Hanley e Belfus;2002. p Braun J, Sieper J, Breban M et al: Anti-tumor necrosis factor a therapy for ankylosing spondylitis: international experi-ence. Ann Rheum Dis 2002;61(suppl III):iii51-iii60 4. Graf J. Anti-tumor necrosis factor agents: Etanercept(Embrel), Infliximab (Remicade) Adalimumab(Humira). In: Imbodem J. Current Rheumatology. Diagnosis and treatment. 1 th ed. Chicago: The Mecgraw-Hill Companier;2004.p Haroui B, Keystone EC. Anti-TNF therapy in rheumatoid Arthritis: were the promises full filled? International journal of advances in rheumatology. 2003;1: Sandborn WJ. New concepts in anti-tumour necrosis factor therapy for inflammatory bowel disease. Rev Gastroenterol Disord 2005;5: Sandborn WJ. Strategies for targeting tumour necrosis factor in IBD. Best Pract & Clin Gastroenterol 2003;17: Stan MN, Garrity JA, Bradley EA, Woog, JJ, Bahn MM, Brennan MD, Bryant, SC, Achenback SJ, Bahn RS. Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Long- Acting Release Octreotide for Treatment of Graves Ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metabol. 2006; 91(12): Dabon-Almirante CL, Surks MI. Clinical and laboratory diagnosis of thyrotoxicosis. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998; 27:25-35.

12 10. Martin A, Nakashima M, Zhou A, Aronson D, Werner AL, Davies TE. Detection of major T cell epitopes on human thyroid stimulating hormone receptor by overriding immune heterogeneity in patients with Graves disease. J Clin Endocrinol Metab.1997; 82: Paschke R, Ludgate M. The thyrotropin receptor in thyroid diseases. N Engl J Med.1997; 337: Gerding MN, Van Der Zant FM, Van Royen EA, Koornneef L, Krenning EP, Wiersinga WM, Prummel MF. Octreotide-scintigraphy is a disease-activity parameter in Graves ophthalmopathy. Clin Endocrinology. 1999; 50: Burch HB, Wartofsky L. Graves ophthalmopathy : current concepts regarding pathogenesis and management. Endocrine Reviews. 1993; 14: Prummel MF, Wiersinga WM. Medical management of Graves ophthalmopathy. Thyroid. 1995; 5: Gutfilen B, Souza SAL, Martins FP, Cardoso LR, Pessoa MCP, Fonseca LM. Use of 99mTc-mononuclear leukocyte scintigraphy in nosocomial fever. Acta Radiol. 2006; 47(7): Souza SAL, Fonseca LMB, Gonçalves RT, Pontes DP, Holzer TJ, Martins FPP, Gutfilen B. Diagnosis of renal allograft rejection and acute tubular necrosis by 99mTcmononuclear leukocyte imaging. Transplant Proc Dec;36(10): Martins FP, Gutfilen B, Souza SA, Azevedo MN, Cardoso LR, Fraga R, Fonseca LM Monitoring rheumatoid arthritis synovitis with 99mTc-anti-CD3. Br J Radiol Jan;81(961): Martins FP, Souza SA, Gonçalves RT, Fonseca LM, Gutfilen B. Preliminary results of [99mTc]OKT3 scintigraphy to evaluate acute rejection in renal transplants. Transplant Proc. 2004; 36(9): Gutfilen B, Rodrigues E, Soraggi R, Fonseca LMB. Preliminary observation of 99mTcthymine imaging in breast neoplasms. Nucl Med Commun Oct; 22(10): Gutfilen B, Fonseca LM. Comparison of Tc-99m THY and Tc-99m MIBI scans for diagnosis of breast lesions. J Exp Clin Cancer Res. 2001; 20(3):

13 Anexo 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Hospital Universitário Clementino Fraga Filho / Departamento de Radiologia Serviço de Medicina Nuclear Cintilografia com 99mTc-anti-CD3 na avaliação da doença de Graves Nome do Paciente: Documento de Identidade nº Órgão Expedidor: Endereço: nº Cidade: UF Cep Telefones: A preocupação com o uso desnecessário de remédios ou radioterapia que diminuem a resistência do corpo contra infecções vem aumentando o número de pesquisas sobre o desenvolvimento de novos exames para doenças que deixam muitas seqüelas ou tem alta mortalidade como doença de Graves. O principal objetivo deste exame é conseguir entender como a doença está agredindo seu corpo sem que se faça necessário um método mais agressivo como a biópsia ou uma cirurgia. Queremos com este novo exame identificar se há ou não inflamação antes que estes possam causar mais problemas a sua saúde e ajudar o seu médico no seu tratamento. Hoje em dia não existe nenhum outro exame que faça isso de uma maneira tão confiável. Neste momento você está tendo a oportunidade de participar deste exame que é conhecido pelos médicos como cintilografia da. órbita. A cintilografia consiste na injeção de quantidade mínima de material radioativo, o tecnécio-99m, amplamente utilizado em Serviços de Medicina Nuclear, para marcar a substância o anticorpo anti-tnf, que também, tem seu uso consolidado no mundo inteiro, para que possamos, através do exame cintilográfico, detectar se há inflamação. Caso o exame seja negativo, você terá grandes indícios de que não há inflamação em atividade. Estes resultados serão analisados e comparados com outros métodos para a obtenção de um resultado mais garantido e sem riscos para você. Antes que você aceite participar deste estudo, é importante que você leia as informações a seguir, referentes ao estudo para o qual você está convidado a participar. O investigador do estudo discutirá com você as dúvidas que você tenha sobre este consentimento ou sobre o estudo. Proposta do Estudo: Estaremos avaliando pacientes com doença de Graves, do ambulatório de Endocrinologia, do HUCFF-UFRJ, com o objetivo de identificar se há ou não inflamação. Duração do Estudo e Número de Indivíduos: Você será um dos 40 pacientes com doença de Graves que irão participar do estudo. É importante que você saiba que as precauções e tratamentos clínicos serão realizados normalmente, não havendo nenhum prejuízo para o seu caso. Após os exames de rotina (exames de sangue e exame físico) que você já tenha feito, realizaremos uma cintilografia utilizando o 99mTc-anti-TNF para verificar possíveis locais de inflamação. Este exame não traz nenhum risco a mais para a sua doença. Você está sendo atendido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), não havendo nenhum gasto financeiro para você. Por outro lado, a aceitação em participar deste estudo não irá trazer nenhum ganho financeiro para você. Este exame não apresenta complicações. Entretanto, caso os pesquisadores descubram algum efeito colateral desconhecido, você receberá todo o tratamento necessário, mas nenhuma forma de compensação financeira. Você será acompanhado pelo seu médico assistente e terá toda a liberdade para tirar suas dúvidas sobre o exame. Você será constantemente informado do resultado de seus exames que serão usados para o seu acompanhamento clínico e, também, serão alvos dos estudos, que acabamos de escrever. Riscos e desconfortos: Raramente, em pessoas supersensíveis, pode ocorrer desmaio após qualquer injeção. A injeção das substâncias radioativas não traz nenhum prejuízo ou risco para você, pois são em quantidades muito abaixo do nível permitido de radiação pelo governo. A dose de anti-tnf que será utilizada é muito menor do que a dose utilizada em tratamento. Portanto, a dose que você receberá não resultará em prejuízos para sua saúde, caso você precise tomar esse remédio mais tarde em doses mais altas. Participação/Encerramento: A participação é voluntária e se você não quiser participar do estudo não terá nenhum prejuízo. Você é livre para recusar-se em participar ou retirar seu consentimento e interromper a sua participação, a qualquer momento, do estudo. A sua recusa ou interrupção não prejudicará de forma alguma sua capacidade de receber tratamento, agora ou no futuro, nesta Instituição. Durante o estudo poderão surgir novos achados consistentes que possam mudar ou afetar a forma de tratamento da doença de Graves, os quais lhe serão informados e discutidos entre você e seu médico assistente, que será responsável por lhe passar estas informações e avaliar sua saída ou permanência no estudo. Possíveis Benefícios do Estudo: Você poderá contribuir para que um novo exame mais confiável possa ser utilizado por você e outros pacientes para prevenir seqüelas da sua doença e melhorar sua qualidade de vida. Confidencialidade: Seu médico assistente irá tratar sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Seu nome, prontuário, endereço e evolução da doença vão permanecer confidenciais. O nome dos participantes ou o material que indique os participantes não serão liberados sem permissão por escrito, exceto se exigidos por lei. Os participantes não serão identificados em

14 nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Este consentimento livre e esclarecido consiste de duas vias e duas páginas, onde uma será arquivada em seu prontuário médico e a outra ficará com você. Declaro: Que tive tempo para ler e pensar sobre as informações contidas neste documento, antes de entrar para o estudo. O estudo foi explicado claramente e eu entendi os objetivos do trabalho. Eu concordo em, voluntariamente, participar deste estudo; Recebi informações específicas sobre cada exame que participarei, dos desconfortos ou riscos previstos, tanto quanto dos possíveis benefícios futuros para outros pacientes; Todas as minhas dúvidas foram respondidas e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a qualquer momento. Além disso, sei que se novas informações forem obtidas, durante o estudo, me serão fornecidas e que terei liberdade de retirar meu consentimento livre e esclarecido de acordo com estas informações. Em caso de dúvidas e para qualquer pergunta sobre meus direitos como participante deste estudo ou se penso que de alguma forma fui prejudicado pela minha participação poderei entrar em contato com o Serviço de Medicina Nuclear, situado no subsolo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, no qual realizei o exame. Telefones / Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sala 01D-46 1 andar, telefone: , Declaro, ainda, que recebi cópia deste termo de Consentimento. Nome do Paciente Local e data: Assinatura do Paciente Nome do Pesquisador Local e data: Assinatura do Pesquisador Nome da Testemunha Local e data: Assinatura da testemunha

15 Anexo 2 Protocolo para pacientes com oftalmopatia de graves NOME: PRONT: DN: / / idade: ENDEREÇO: TEL: AMBULATÓRIO: TABAGISMO: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) PASSADO ( Parou há meses) CARGA TABÁGICA: MAÇOS/ ANO ETILISMO: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) PASSADO ( Parou há meses) Quando descobriu doença tireoidana? Qual? Data diagnóstico de Doença de Graves: Critérios para diagnóstico da Doença de Graves: ( ) BDT ( ) captação - Iodo radioativo ( ) oftalmopatia ( ) dermopatia Iniciou tratamento com antitireoidianos? sim não Quando? Encontra-se atualmente em uso de antitireoidiano? sim não Qual? Dose atual? Fez radioiodoterapia? sim não Quando? Fez cirurgia? sim não Quando? Teve remissão clínico-laboratorial? sim não Quando? Houve recidiva? sim não Quando? Data da inclusão no estudo: Sinais e sintomas sistêmicos atuais: ( ) Intolerância ao calor ( ) Tremores ( ) Irritabilidade- ansiedade ( ) Insônia ( ) Palpitações ( ) emagrecimento ( ) pele fina, quente e úmida ( ) irregularidade menstrual LABORATÓRIO ATUAL: TSH: t4l: T3L: TRAB: ATPO: VHS: LEUCÓCITOS TOTAIS: DIFERENCIAL: AVALIAÇÃO DE OFTALMOPATIA NO MOMENTO DO EXAME: A) QUEIXAS DO PACIENTE: ( ) SENSAÇÃO DE AREIA NO OLHO ( ) OLHO VERMELHO ( ) LACRIMEJAMENTO ( ) DIPLOPIA ( ) FOTOFOBIA ( ) EDEMA PALPEBRAL ( ) EDEMA CONJUNTIVA B) EXAME OCULAR PELO ENDOCRINOLOGISTA: OFTALMOMETRIA: CAS: PONTOS ( ) SENSAÇÃO DOLOROSA OPRESSIVA RETRO-OCULAR NAS ULTIMAS 4 SEMANAS ( ) DOR A MOVIMENTAÇÃO OCULAR NAS ULTIMAS 4 SEMANAS ( ) HIPEREMIA PALPEBRAL BILATERAL ( ) HIPEREMIA DIFUSA DA CONJUNTIVA COBRINDO AO MENOS 1 QUADRANTE ( ) EDEMA PALPEBRAL BILATERAL ( ) QUEMOSE ( ) EDEMA DE CARÚNCULA ( ) AUMENTO DE PELO MENOS 2 MM DA PROPTOSE NOS ULTIMOS 1-3 MESES ( ) LIMITAÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO OCULAR SURGIDA NO ÚLTIMO 1-3 MESES ( ) DIMINUIÇÃO DA ACUIDADE VISUAL ( EM PELO MENOS 1 LINHA) UTILIZANDO ESCALA DE SNELLEN NO ULTIMO 1-3 MESES

16 NOSPECS: CLASSE: GRAU: Classe 0- sem sinais/sintomas 1- só sinais 2- envolvimento de partes moles, com sinais e sintomas a. ausente b. mínimos c. moderados d. marcados 3- Proptose a. <23mm b mm c mm d. >=28mm 4- Envolvimento da musculatura extra-ocular a. Ausente b. Limitação a movimentação em extrema direção c. Restrição evidente à movimentação d. Globo (s) fixo 5- Envolvimento de córnea a. Ausente b. Exposição c. Ulceração d. Ferida, perfuração, necrose 6-Perda visual ( acuidade) a- >0.067 (20/30) b ( 20/30-20/60) c- <0.10 (20/200) Pesquisador:

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