UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FERNANDA POLONIA RIOS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO FERNANDA POLONIA RIOS PRÁTICAS DE GESTÃO DE ESTOQUES EM HOSPITAIS: Um estudo de casos em unidades do Rio de Janeiro e de São Paulo RIO DE JANEIRO 2011

2 2 Fernanda Polonia Rios PRÁTICAS DE GESTÃO DE ESTOQUES EM HOSPITAIS: Um estudo de casos em unidades do Rio de Janeiro e de São Paulo Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Administração, Instituto Coppead de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Administração Orientador: Kleber Fossati Figueiredo Ph D Rio de Janeiro 2011

3 3 Rios, Fernanda Polonia. PRÁTICAS DE GESTÃO DE ESTOQUES EM HOSPITAIS: Um estudo de casos em unidades do Rio de Janeiro e de São Paulo/ Fernanda Polonia Rios. Rio de Janeiro, p.. Dissertação (Mestrado em Administração) Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, Instituto de Pós-Graduação em Administração COPPEAD, Orientador: Kleber Fossati Figueiredo, PhD UFRJ/COPPEAD 1. Estoques 2. Hospital Teses I. Figueiredo, Kleber Fossati (Orient.). II. Instituo COPPEAD de Administração. III. Título

4 4 Fernanda Polonia Rios PRÁTICAS DE GESTÃO DE ESTOQUES EM HOSPITAIS: Um estudo de casos em unidades do Rio de Janeiro e de São Paulo Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Administração, Instituto Coppead de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Administração. Aprovada por: - Orientador Kleber Fossati Figueiredo, Ph.D (COPPEAD/UFRJ) Peter Fernandes Wanke, Ph.D (COPPEAD/UFRJ) Marco Aurélio Bouzada, D.Sc (UNESA)

5 5 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, que coloco juntos e em primeiro para que não haja injustiças, uma vez que seria impossível determinar quem é mais importante pra mim. À minha mãe, em particular, pela colaboração direta neste trabalho. Ao Gustavo Quesado, minha fonte de inspiração pela determinação e concentração e por todo o apoio, carinho e ajuda neste e em outros trabalhos ao longo do mestrado. E por me acalmar com sua simples presença nos momentos mais complicados. À minha irmã, que nos últimos anos provou ser uma excelente amiga, sempre me ouvindo e dando força. Aos meus avós e familiares por terem sempre sido exemplos de virtude. Ao meu orientador, Kleber, pela objetividade, cobrança e conselhos, sem os quais eu não poderia ter chegado até aqui. A todos os funcionários da Secretaria Acadêmica e da Biblioteca do Coppead por realizarem seu trabalho com afinco e dedicação maiores do que eu poderia imaginar, para que os alunos só precisem preocupar com as atividades indelegáveis. À Joana por esses mesmos motivos (no meu caso, em particular) e por ter sido sempre minha segunda mãe. Aos professores que gentilmente aceitaram participar da minha banca: Peter Wanke e Marco Aurélio Bouzada. Aos meus companheiros de trabalho, que nos últimos meses ouviram mais a palavra dissertação do que qualquer outra e nunca se queixaram disso. Aos amigos de sempre pela compreensão nos momentos de saturação e desespero com a dissertação e por todos os momentos de alegria, sem os quais a vida não teria graça.

6 6 A todos os grandes amigos que fiz nesse mestrado, que transformaram o período das aulas em um dos mais divertidos da minha vida. Em especial à Mariana Werneck com quem eu ainda estou me acostumando a não ter convívio diário depois de tantos anos e com quem eu serei feliz por conviver por muitos outros anos. À Bianca Delarue por me mostrar que grandes amigos não são, necessariamente, aqueles que nos conhecem há muito tempo. E à Letícia Eboli por tornar a adaptação à vida no exterior muito mais fácil e a experiência do intercâmbio mais divertida e tranquila. Aos entrevistados das empresas pesquisadas, que contribuíram com boa vontade para a obtenção de informações relevantes sobre o tema estudado, sem os quais este trabalho jamais poderia ter sido feito.

7 7 RESUMO RIOS, Fernanda Polonia. Práticas de Gestão de Estoques em Hospitais: um estudo de casos em hospitais do Rio de Janeiro e de São Paulo. Rio de Janeiro, Dissertação (Mestrado em Administração de Empresas) Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011 Os hospitais prestam serviços essenciais para a sociedade. Para que eles possam servir bem aos pacientes, é muito importante que o trabalho de administração seja bem feito. Isso inclui a gestão de estoques. Esta atividade é de suma importância para garantir um bom nível de serviço, evitando que faltem medicamentos ou materiais para o trato dos pacientes. Por outro lado, muitos dos produtos utilizados em hospitais são perecíveis e possuem alto custo, tanto de aquisição quanto de manutenção. Desta forma, não é interessante para os hospitais manter grandes quantidades de estoque desses itens. Tendo isso em vista, este trabalho teve como objetivo investigar as práticas de gestão de estoques em hospitais. Para obter uma visão holística do tema, foi utilizado o Método do Estudo de Casos. Quatro hospitais foram estudados, sendo dois no Rio de Janeiro e dois em São Paulo. A partir da análise dos casos, foi possível perceber que em muitos casos, ainda falta estrutura para as áreas administrativas dos hospitais. No entanto, também foi possível identificar os benefícios que uma gestão de estoques bem feita pode trazer, tanto em termos do dimensionamento do estoque quanto do controle do mesmo. Em suma, pode-se dizer que os hospitais ainda possuem bastante campo para melhorar e obter ganhos advindos da gestão de estoques. Palavras-chave: Estoques, Hospital.

8 8 ABSTRACT RIOS, Fernanda Polonia. Práticas de Gestão de Estoques em Hospitais: um estudo de casos em hospitais do Rio de Janeiro e de São Paulo. Rio de Janeiro, Dissertação (Mestrado em Administração de Empresas) Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011 Hospitals provide services that are essential do society. For them to treat their patients well, it is important that the administration job be well done. This includes inventory management. This activity is very important in the assurance of a good level of service, avoiding the lack of materials or medicines for the treatment of the patients. On the other side, many products used in hospitals are perishable and involve high costs of acquisition and storage. Thus, it is not interesting for the hospitals to keep large amounts of these itens in inventory. Having this in mind, the objective of this study was to investigate the practices of inventory management in hospitals. In order to obtain a holistic view of the subject, the Case Study Method was used. Four hospitals were interviewed, being two of them from Rio de Janeiro and two from São Paulo. Analyzing the cases, it was possible to notice that in many cases the structure of hospitals administration is not good enough. However, it was also possible to identify the benefits that well done inventory management can bring to hospitals. To sum up, it can be said that the hospitals still have space to improve and obtain gains from inventory management. Key words: Inventory, Hospital.

9 9 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE QUADROS INTRODUÇÃO O ASSUNTO E SUA IMPORTÂNCIA OBJETIVOS DO ESTUDO ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO REVISÃO DE LITERATURA A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DE ESTOQUES DIMENSIONAMENTO DE ESTOQUES Custos de Estoque Previsão de Consumo Sazonalidade Segmentação de Itens em Estoque Modelos de Dimensionamento de Pedidos Relação com Fornecedores Estoque de Segurança Estoque Centralizado X Descentralizado CONTROLE DE ESTOQUES O Momento da Colocação do Pedido Controle de Estoques de Itens Perecíveis Consumo Emergencial Sistemas de Informação para Gerenciamento de Estoques RESUMO E ESQUEMA CONCEITUAL PERGUNTAS DA PESQUISA MÉTODO QUALITATIVO MÉTODO DE ESTUDO DE CASOS ESCOLHA DOS CASOS E DOS SUJEITOS COLETA E ANÁLISE DOS DADOS LIMITAÇÕES DO MÉTODO DESCRIÇÃO DOS CASOS O INSTITUTO ALFA Caracterização e Histórico A Gestão de Estoques no Instituto ALFA Dimensionamento dos estoques no Instituto ALFA Controle de Estoques Melhorias Planejadas... 82

10 O HOSPITAL BETA Caracterização e Histórico A Gestão de Estoques no Hospital BETA O HOSPITAL GAMA Caracterização e Histórico A Gestão de Estoques no Hospital GAMA O HOSPITAL DELTA Caracterização e Histórico A Gestão de Estoques no Hospital DELTA ASPECTOS GERAIS REPRESENTATIVIDADE DA GESTÃO DE ESTOQUES DENTRO DOS HOSPITAIS DIMENSIONAMENTO DOS ESTOQUES Custos de Estoque Previsão de Consumo Sazonalidade Segmentação de Estoques Dimensionamento dos Pedidos de Compras Relação com Fornecedores Estoque de Segurança Estoque Centralizado x Descentralizado Compação do Dimensionamento de Estoques entre os Hospitais Estudados CONTROLE DE ESTOQUE Revisão Contínua x Intervalo de Revisão Controle de Itens Perecíveis Consumo Emergencial Sistemas de Informação para Gerenciamento de Estoques Comparação do Controle de Estoques entre os Hospitais Estudados CONCLUSÕES E SUGESTÕES DE PESQUISAS FUTURAS RESUMO DA PESQUISA CONCLUSÕES CAMPOS PARA PESQUISAS FUTURAS REFERÊNCIAS APÊNDICE 1 ROTEIRO DE ENTREVISTAS

11 11 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Ilustração de Ponto de Pedido Figura 2: Fluxograma do Hospital DELTA até o Armazenamento Figura 3: Fluxograma do Hospital DELTA até o Armazenamento

12 12 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Quadro Conceitual Quadro 2: Comparação de Aspectos Gerais entre os Hospitais Quadro 3: Dados sobre gastos com estoques Quadro 4: Comparação de Critérios para Segmentação Quadro 5: Comparação de Características do Dimensionamento de Estoques Quadro 6: Comparação de Características do Controle de Estoques

13 13 1 INTRODUÇÃO 1.1 O ASSUNTO E SUA IMPORTÂNCIA Os hospitais oferecem serviços essenciais para a sociedade. É muito importante, então, que eles, públicos ou privados, apresentem um bom nível de serviço, o que representa bom atendimento hospitalar. Sem dúvidas, médicos competentes e motivados, assim como instalações apropriadas, são fundamentais para alcançar este objetivo. No entanto, para alcançar um nível de serviço ao paciente realmente satisfatório é necessário que a administração do hospital seja bem organizada. Isso muitas vezes acaba não acontecendo. É comum ver hospitais que não possuem uma área administrativa bem estruturada. As outras áreas, especialmente as mais diretamente ligadas aos clientes, costumam receber maior atenção. Além disso, mesmo em hospitais com estruturas bem montadas, não raro a gestão geral e de todos seus aspectos organizacionais fica nas mãos de médicos mais experientes. Esses profissionais, apesar de muito qualificados e capazes no trato das pessoas podem apresentar poucas habilidades administrativas, sendo, desta forma, mal aproveitados. Entre os muitos aspectos da administração de um hospital que devem ser tratados com cuidado, um merece, aqui, atenção especial: a gestão dos estoques. É essa a atividade que garante a disponibilidade de todo o material que será usado pelos médicos e demais funcionários do hospital. Apesar de muitas vezes ficar negligenciada em detrimento de outras atividades, a gestão de estoques suporta todas as atividades finais de um hospital. Assim como em qualquer empresa, essa não é uma atividade trivial em um hospital, uma vez que o dimensionamento e o controle dos níveis de estoques são tarefas complexas que envolvem muitas variáveis. Porém, no caso especifico dos hospitais, há ainda um agravante na complexidade da questão: a falta de determinados produtos pode gerar graves problemas para a saúde dos pacientes. Infelizmente, esse problema de falta de remédios em hospitais não é muito raro. Em maio de 2005, a Folha de São Paulo publicou uma matéria em que relatava o desespero

14 14 dos pacientes de um hospital em São Paulo onde faltavam constantemente medicamentos e outros materiais, prejudicando o tratamento de doenças como a Aids. Por outro lado, muitos dos medicamentos e equipamentos utilizados em um ambiente como esse possuem alto custo de aquisição e curto prazo de validade, não podendo permanecer guardados por muito tempo e sendo muito caros para serem perdidos por expiração. Casos de desperdício por excesso de medicamentos em hospitais também são frequentemente veiculados na mídia. Um exemplo é relatado na reportagem do site do jornal O Globo de 08 de julho de 2011, em que é noticiado que um hospital do Rio de Janeiro mantinha caixas de remédios fora da validade. Outra reportagem, da emissora EPTV mostra que, também em julho de 2011, a Secretaria de Saúde de uma cidade do interior de Minas Gerais foi obrigada a descartar 1,3 milhão de medicamentos porque eles estavam vencidos. Um exemplo do corte de custos que uma melhor gestão de estoques pode trazer para um hospital é dado na reportagem Hospital CEOs Manage Staff Time, Inventory to Cut Costs, publicada no USA Today, jornal americano de grande circulação. Nela afirmase que um hospital conseguiu economizar cinco milhões de dólares de uma só vez com uma mudança na gestão de seus estoques (Jones, 2009). Esses exemplos servem para ilustrar o grande desafio que a gestão de estoques representa para hospitais do mundo inteiro. No Brasil, especificamente, são muitos os casos de hospitais criticados por sua administração. Essas questões motivaram o desenvolvimento deste estudo. 1.2 OBJETIVOS DO ESTUDO O principal objetivo deste trabalho é, descrever o modus operandi da gestão de estoques, evidenciando e analisando suas características, necessidades e peculiaridades em hospitais localizados nos Estados do Rio de Janeiro e de São Paulo. Para obter essa descrição de forma holística, algumas questões devem ser respondidas:

15 15 Qual a importância desta área para os hospitais? Que fatores são levados em consideração quando do dimensionamento dos estoques? Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do dimensionamento dos estoques? Como e por que são tomadas as decisões dos diferentes aspectos do controle dos estoques? Como os hospitais pretendem melhorar a gestão de seus estoques? 1.3 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO Após este capítulo introdutório, o segundo capítulo deste trabalho apresenta uma revisão da literatura sobre o tema. Esta revisão abrange argumentos que justificam a importância da gestão de estoques em hospitais, diferentes aspectos e questões ligadas ao dimensionamento dos mesmos e, por último, métodos e ferramentas para o controle destes estoques. O capítulo três é dedicado à discussão da metodologia. Nele é explicado como é a metodologia de estudo de casos, bem como as justificativas para a sua aplicação neste trabalho. Em seguida são apresentadas as razões para a escolha das empresas que foram estudadas e das pessoas a serem entrevistadas. Finalmente, são descritas as limitações que este método implica. No quarto capítulo, os quatro casos são descritos, tendo como base as entrevistas realizadas com os executivos das unidades hospitalares estudadas. Esta descrição tem a intenção de oferecer uma visão geral de como é feita a gestão de estoques nos hospitais pesquisados. O capítulo seguinte dedica-se à análise dos quatro casos descritos anteriormente. Esta análise é feita com base na revisão da literatura apresentada previamente no capítulo dois. O sexto e último capítulo abriga as conclusões encontradas pelo estudo bem como as sugestões de pesquisas futuras sobre o tema trabalhado no presente estudo.

16 16 Há ainda um apêndice em que se apresenta o roteiro traçado para a realização das entrevistas que servem como base para a construção dos casos.

17 17 2 REVISÃO DE LITERATURA O objetivo deste capítulo é apresentar o referencial teórico que servirá de base para a análise dos casos pesquisados. Inicialmente será apresentada a definição da gestão de estoques bem como os argumentos que justificam sua importância, sobretudo para os hospitais, tais como a representatividade de seus custos. Em seguida, será tratado o dimensionamento dos estoques nos hospitais. Essa seção começa explicando questões que influenciam esse dimensionamento, tais como os custos envolvidos na gestão de estoques, a previsão de consumo, a sazonalidade e a perecibilidade. Trata-se das decisões envolvidas no dimensionamento, como segmentação de itens em estoque, decisão de quanto pedir, quanto manter em estoque de segurança e que tipo de relação manter com os fornecedores. Por último, será tratado o controle dos estoques nos hospitais. Nessa parte trata-se das decisões quanto à revisão dos estoques, que leva à decisão de quando enviar novos pedidos aos fornecedores. Além disso, é explicado o que é feito quando é necessário consumir determinado item em caráter emergencial. Por fim, são mencionados sistemas de informação que podem auxiliar esse controle. 2.1 A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DE ESTOQUES A gestão de estoques é uma atividade importante para qualquer organização e com os hospitais não poderia ser diferente. Alguns autores apresentam argumentos que explicam tal importância para as empresas em geral e seu crescimento ao longo do tempo. Outros mostram dados acerca da relevância que esse tema possui, sobretudo em relação ao orçamento dos hospitais. De acordo com Baker (2007), a importância da gestão de estoques reside no fato de que eles são relevantes tanto para a gestão de custos de qualquer empresa quanto para o estabelecimento de um bom nível de serviço ao cliente, principalmente quando se utiliza disponibilidade de produto como parâmetro para medi-lo.

18 18 Este argumento também é dado por Wanke (2008); segundo ele, a importância da gestão de estoques tem se tornado cada vez mais evidente dentro da administração da cadeia de suprimentos. Ela tem impacto significativo nos custos totais da empresa e no nível de serviço que esta entrega ao cliente. Silver (1981) ressalta como argumento para a importância desta atividade o fato de que as questões ligadas à gestão de estoques costumam interagir com outras áreas da administração da empresa, como a de compras, por exemplo. Ele ainda destaca a complexidade da atividade que muitas organizações precisam encarar na gestão de seus estoques, tomando decisões que envolvem grandes quantidades de itens em detrimento de diversos fatores e restrições para mantê-los estocados. Baker (2007) menciona ainda um outro fator: a importância dos estoques como proteção contra incerteza gerada, principalmente, pelas flutuações da demanda. Segundo ele, no entanto, as tais restrições à manutenção de estoques citadas por Silver (1981) só foram percebidas mais recentemente, quando se começou a reconhecer, também, as desvantagens de manter muitos estoques. Para ele, esse trade-off só faz aumentar a relevância de uma gestão de estoques bem feita. Se as desvantagens de se manter estoques excessivos foram percebidas há relativamente pouco tempo, a percepção da importância dessa atividade não é recente. Whitin (1952, 1954) notou, em sua época, um grande movimento de aumento do interesse de estudiosos de diversas áreas diferentes no assunto da gestão de estoques, com o surgimento de vários textos acadêmicos que tiveram significativo impacto na comunidade de negócios. Ele menciona a relevância do tema para os negócios, de maneira geral, como motivo para o interesse dos administradores em prover dados e aplicar os modelos teóricos elaborados na época por profissionais e estudiosos de áreas como a economia e a estatística, que antes costumavam negligenciar esse tema. Um dos pontos interessantes do tema, segundo o autor, é que os modelos teóricos são quase perfeitamente aplicáveis à prática.

19 19 Nos últimos tempos, algumas tendências do mercado fizeram com que o papel dos estoques se tornasse ainda mais fundamental. Uma delas é a crescente globalização das cadeias de suprimentos, que alonga os tempos de respostas. Se fossem usados métodos tradicionais de administração de estoques, essa nova situação significaria manter um nível maior de estoques para garantir o mesmo nível de serviço. Isso aumenta o desafio da gestão de estoques (BAKER, 2007). Outra tendência que vem crescendo é o movimento para tornar as empresas mais ágeis e mais lean. Porém, ao contrário do que possa parecer, de acordo com Towill & Christopher (2001), os estoques também têm papel relevante nessa filosofia. Eles defendem que a manutenção de certa quantidade de estoque estratégico é importante para se proteger contra a volatilidade do mercado. Especificamente nos hospitais, a relevância da gestão de estoques pode ser ilustrada pelos diversos dados sobre os custos da mesma que podem ser encontrados na literatura. Por exemplo, segundo Wanke (2004), nos Estados Unidos, na Europa e no Sudeste Asiático, o gasto com estoques de medicamentos representa de 35% a 50% dos custos operacionais e entre 16% e 28% do orçamento de um hospital com mais de cinquenta leitos. Este último dado é o mesmo fornecido por Duclos (1993). Outro dado interessante é apresentado por Heinbuch (1995). Segundo ela, os custos de manter estoques em hospitais (que incluem: armazenagem; distribuição; depreciação; tarifas financeiras; e custos que não são percebidos tão facilmente, como obsolescência) adicionam 25% ao custo de aquisição dos produtos. Além desses números, a importância da gestão de estoques para os hospitais também pode ser percebida através do custo da falta de alguns itens. A criticidade do serviço de um hospital é tanta que se falta algum material essencial à prestação do mesmo, o custo de sua falta pode ser até mesmo a perda de uma vida. As empresas do setor de saúde precisam se preocupar, mais que quaisquer outras, com a criticidade da qualidade do serviço de suas operações. A falta de um item, como um medicamento em uma sala de operação, por exemplo, pode comprometer seriamente a

20 20 qualidade do trabalho desempenhado pelos médicos e ameaçar a saúde de um paciente que recorra a seus serviços (POULIN, 2003). Por todas essas razões, a gestão dos estoques deve ser feita de forma muito cuidadosa principalmente nos hospitais, preferencialmente por profissionais especializados, uma vez que a exigência de seu nível de serviço é extrema. Parece razoável também pensar que os parâmetros de gastos com esta atividade sejam aqueles apresentados por Wanke (2004) e Duclos (1993). Para realizar a gestão dos estoques de maneira adequada, duas medidas devem ser estudadas: o dimensionamento e o controle dos estoques. 2.2 DIMENSIONAMENTO DE ESTOQUES O dimensionamento dos estoques trata das questões relativas à quantidade de estoque que deve ser mantida e a maneira como isso deve ser feito. Para tal, deve-se levar em consideração os custos envolvidos na manutenção deste estoque, bem como questões referentes à previsão de consumo. Tendo isso como base, pode-se, então, tomar decisões a cerca da segmentação dos estoques, de como calcular o tamanho dos pedidos a serem colocados para os fornecedores e do tipo de relação mantida com estes, além de quanto manter em estoque de segurança e da maneira como eles devem ser mantidos, centralizados ou não Custos de Estoque De maneira geral, a estocagem de um item envolve vários custos diferentes, que somados podem apresentar valores significativos. Há vários anos atrás, Gonçalves e Schwember (1979) enumeraram esses custos da seguinte forma: custo de posse, custo de uma encomenda (atualmente mais conhecido como custo de colocação de pedido ou custo de compra) e custo de aquisição unitário do item. Segundo eles, o chamado custo de posse estaria dividido em custo de capital e custo de armazenagem. O custo de capital é um custo de oportunidade, uma vez que aquele dinheiro que está empatado no estoque poderia estar investido em outra atividade que desse retorno. Ele pode ser determinado pela taxa de juros, pela taxa de retorno das

21 21 atividades da empresa ou por uma média de retornos de investimentos, multiplicadas pelo valor do que se tem em estoque. O custo de armazenagem, a outra parte do custo de posse, inclui gastos com equipamentos de movimentação, depreciação, mudança de valor do item, custos de ocupação de espaço, custos de seguros e impostos, por exemplo. Ching (2007) fornece uma classificação diferente para os custos associados a estoques. Para ele, há custos de aquisição de mercadoria, custos de pedir e custos de manter estoques. Os custos de pedir são equivalentes aos custos chamados por Gonçalves e Schwember (1979) de custos de uma encomenda. Já os custos de manter estoques incluiriam, de acordo com Ching (2007), custos de armazenagem, de obsolescência e custos de oportunidade do dinheiro. Todos esses custos mencionados acima estão presentes no estoque de qualquer empresa; no entanto, no caso específico de um hospital, chama a atenção a relevância do custo da falta, principalmente no que se refere a medicamentos. O custo da falta pode ser incalculável, uma vez que a ausência de um item em estoque, como já foi dito, pode levar, em último caso, à morte de um paciente. No entanto, muitos destes itens possuem alto custo de aquisição, e, por isso, estocá-los significa deixar quantias elevadas de capital empatadas. Esta questão é mencionada por Beier (1995). Ele enfatiza que em um hospital, ao contrário de empresas de vários outros setores, muitos itens podem ser considerados críticos e existe a percepção de que há necessidade de fornecer um altíssimo nível de serviço, uma vez que um stock-out nessa indústria pode ter o incalculável custo de uma vida. Por outro lado, os produtos são muito valiosos e, em muitos casos, precisam de cuidados especiais para evitar que pereçam. Mustaffa e Potter (2009) concordam com essa opinião ao afirmarem que, ao contrario do que ocorre com bens de consumo normais, em que o consumidor pode atrasar a compra ou trocar por um substituto, o suprimento de artigos hospitalares pode ser crítico para a saúde dos pacientes, principalmente se não houver nenhum tratamento alternativo.

22 22 Esta questão do custo de falta faz com que muitos hospitais optem por não diminuir seus níveis de estoque de determinados itens mais essenciais, ainda que essa redução possa significar importantes cortes de custos e que eles sejam pressionados para diminuir seus gastos. É comum a visão de que não importa quão cara seja a manutenção dos estoques desses itens, sempre será mais caro (mesmo que não financeiramente) perder vidas por falta de material (APTEL; POURJALALI, 2001). Por essas razões, Beier (1995) diz que toda a gestão da cadeia de suprimentos é mais complexa em sistemas de saúde que nas outras indústrias, porque ela tem impacto na saúde das pessoas, tornando imprescindível o fornecimento adequado dos produtos médicos de acordo com a necessidade dos pacientes. O mais importante, no entanto, é que a gerência do hospital sempre tenha em mente que a gestão de estoques envolve diversos custos diferentes. Por mais que o custo da falta seja muito relevante, ele não é o único e deve ser calculado sempre em detrimento de todos os outros custos mencionados por Ching (2007) e Gonçalves e Schwember (1979) para que se tenha uma gestão equilibrada dos estoques Previsão de Consumo A previsão de consumo é uma tarefa muito importante e complexa em qualquer indústria. É a partir dela que são definidas as quantidades de insumos que devem ser comprados. De acordo com Raman et al. (1994), a dificuldade em prever o consumo por bens reside no fato de que a dura competição global e a grande variedade de itens sendo comercializados em todas as áreas vêm fazendo com que as empresas tenham mais dificuldades em prever a demanda por seus produtos. Com isso os erros de previsão vêm crescendo, bem como os custos que eles representam. Apesar de qualquer dificuldade, essa atividade precisa ser exercida com alguma precisão, uma vez que, como afirma Dias (1999), no ambiente empresarial as previsões de demanda são importantes, sobretudo para a racionalização dos recursos e para o planejamento correto do nível de atendimento aos clientes. Toda atividade de

23 23 planejamento requer suas previsões sobre um fato futuro. Quanto melhor for essa previsão, melhores serão as hipóteses utilizadas para o planejamento. Sua importância é especialmente grande em casos em que os insumos não podem ser estocados por muito tempo e/ou em que o custo da falta de tais insumos é muito grande. Além disso, a dificuldade em exercer tal tarefa aumenta quanto maior for a variação da demanda, principalmente se tal variação não obedecer a padrões. Todos esses complicadores (variação da demanda, alto custo da falta e de estoque de insumos) estão presentes em um hospital, o que faz com que essa atividade apresente altíssima criticidade. É muito difícil prever o consumo dos itens em um hospital, tanto em relação a qual item será necessário quanto em relação à quantidade solicitada. Os administradores dos hospitais acreditam que, ao contrário dos gestores de outras indústrias, para eles é impossível prever o mix de pacientes bem como a demanda por um item específico e, em última instância, o consumo dos produtos em seu estoque. Desta forma eles estariam impossibilitados de controlar e projetar o cronograma de utilização de seus recursos (JARRET, 1998). Esta questão pode ser mais grave em hospitais não especializados, que atendam diversos tipos de pacientes com diversos problemas diferentes. Van Merode, Groothuis e Hasman (2004) também mencionam o problema da imprevisibilidade do mix de pacientes e da duração de sua estadia no hospital como fatores que complicam a programação da utilização dos recursos. Além desses fatores, Burn (2001) cita a dificuldade de diagnóstico, e consequentemente de previsão dos produtos requeridos, nas primeiras visitas dos pacientes como um complicador para a gestão da cadeia de suprimentos no setor de saúde. Se a demanda regular de um hospital já é difícil de prever, casos de desastres, como quedas de aviões, enchentes, vazamento químico ou incêndios, são ainda piores e possuem grande efeito nos hospitais da região onde acontecem, aumentando significativamente o número de pacientes que precisam ser atendidos. No entanto, não se deve inflar os estoques pensando em atender situações como estas, pois a probabilidade de que isso aconteça é muito baixa para cada hospital. Os administradores dos hospitais deveriam focar em atender as condições normais, que já são difíceis de

24 24 prever, e então, adaptar as políticas de gestão de estoques para poderem atender também casos emergenciais como esses (DUCLOS, 1993). Segundo Waller, Johnson e Davis (1999), essa grande incerteza em relação ao consumo dos medicamentos dificulta o processo de compras, podendo fazer com que os itens fiquem mais caros, inflacionando os custos. Essa incerteza em relação à demanda diária pode levar também a que os hospitais mantenham grandes quantidades de estoques de segurança (BEIER, 1995). De acordo com McKone-Sweet, Hamilton, e Willis (2005), uma das questões que complica ainda mais a previsão do consumo dos produtos nos hospitais é a falta de dados acurados sobre o consumo dos medicamentos. Além disso, esses autores afirmam que falta padronização da nomenclatura para produtos ligados à saúde, e que as preferências dos médicos por certos medicamentos criam ainda mais incertezas. Em uma pesquisa realizada por esses autores, a existência de um sistema unificado de medidas ao longo de toda a cadeia de suprimentos foi considerada pelos gestores dos hospitais como um dos principais fatores para o sucesso da gestão da cadeia de suprimentos. A conclusão a que se chega, então, é que para ajudar a lidar com toda essa dificuldade descrita por Jarret (1998), Van Merode, et al. (2004) e Burn (2001), os hospitais devem, antes de tudo, coletar e manter atualizados os dados sobre o consumo de forma padronizada, como afirmaram McKone-Sweet et al. (2005) para que fique mais fácil trabalhar com eles e, consequentemente, para que este trabalho contribua com uma melhoria das previsões. Deve-se também, como mencionado por Duclos (1993), trabalhar com a hipótese de um consumo normal, não se atendo muito à probabilidade de que um evento catastrófico aconteça nos arredores do hospital, aumentando subitamente sua demanda Sazonalidade A sazonalidade ocorre quando algo, como o consumo de um determinado item, por exemplo, apresenta variações periódicas e, muitas vezes, cíclicas. Pode ser que haja

25 25 épocas do ano, do mês, da semana, ou até mesmo do dia em que determinado item é mais procurado. Esse fenômeno pode influenciar a previsão de consumo de um item e, consequentemente, o dimensionamento de seu estoque. Empresas que enfrentam os efeitos da sazonalidade, principalmente para a demanda, costumam usar modelos de previsão de consumo que levem em consideração tais padrões sazonais. Diversos destes modelos, normalmente mais teóricos que práticos, estão presentes na literatura, como, por exemplo, o de Arntzen e Bradley (1999), que trata simultaneamente do planejamento da produção, da capacidade e dos estoques em ambientes com demanda sazonal. O efeito da sazonalidade nos hospitais foi estudado por Crighton et al. (2005). Eles mostraram, através de análise de dados de hospitais em Ontario, no Canadá que a demanda nos hospitais obedece a certos padrões sazonais. A observação e o estudo desses padrões podem auxiliar no planejamento dos hospitais, uma vez que alguns tipos de materiais são demandados em maior quantidade em determinadas épocas do ano. Em muitos casos, o preço de compra, incluindo o frete e o custo de colocação de pedido, de um item com demanda sazonal pode aumentar durante a época de pico de demanda por causa de eventuais dificuldades do fabricante em produzir toda a quantidade demandada ou pela necessidade de lead times mais curtos, o que demanda transporte mais rápido e caro, por exemplo (GUPTA, 2003). Desta forma, dependendo da perecibilidade do produto, pode ser financeiramente vantajoso comprá-lo com antecedência. A sazonalidade da demanda por medicamentos pode agravar o problema das perdas por perecibilidade (GUPTA, 2003). Se um determinado medicamento é consumido em maior quantidade em determinada época, é provável que se façam pedidos grandes logo antes desta época. Porém se houver sobras após este período, com a redução da demanda, é provável que muitos deles expirem suas validades sem terem sido usados. Portanto, é desejável que os hospitais analisem seus dados sobre consumo e procurem identificar padrões de demanda. Se encontrados, esses padrões devem ser incorporados

26 26 à previsão de consumo, para que a gestão de seus estoques seja feita de forma mais condizente com a realidade do hospital Segmentação de Itens em Estoque Nem todos os itens mantidos em estoque em uma empresa possuem as mesmas características e têm a mesma importância. Para lidar com isso, a segmentação de estoques é uma prática bastante comum em empresas de todos os setores da economia. Há diversas maneiras de classificar itens para segmentá-los e escolher a política adequada a cada segmento. Uma das mais conhecidas é a classificação ABC. Nela são separados três grupos de itens de acordo com um critério pré-estabelecido, como, por exemplo, a quantidade demandada de cada item. Porém, esta classificação também pode ser feita levando em conta uma combinação de diversos critérios. De acordo com Gonçalves e Schwember (1979), a análise ABC contribui para diferenciar o importante do acessório, auxiliando o administrador na tomada de decisões principalmente nas que tangem a gestão de estoques. Hoffman et al. (2008) sugerem que os itens em estoque devem ser divididos em três categorias de acordo com seu valor. A partir de então, deve-se estabelecer um nível máximo e um nível mínimo de estoque desejável pelo menos para os itens mais valiosos. Há, no entanto, outras formas de classificar os itens em estoque tendo em vista suas diferentes categorias. No caso específico dos hospitais, Pan e Pakharel (2007) sugerem que os itens sejam divididos em quatro grandes grupos. Os três primeiros são formados por itens que eles chamam de itens médicos, ou seja, aqueles que são usados especificamente para a realização dos procedimentos médicos. O primeiro é o grupo dos bens leves, formado por itens que geralmente são fáceis de armazenar. Exemplos de bens leves seriam máscaras, luvas e rolos de algodão. Remédios formam o segundo grupo descrito por Pan e Pakharel (2007). A gestão dos estoques desse grupo é, possivelmente, uma das mais críticas. O terceiro grupo é

27 27 formado por equipamentos. Nele estão incluídas, por exemplo, ferramentas cirúrgicas. Itens não-médicos, como comida, material de escritório e lençóis, por exemplo, formam o último grupo. Segundo eles, itens farmacêuticos e não-farmacêuticos precisam ser geridos diferentemente e, frequentemente, são administrados por departamentos diferentes. Ainda de acordo com Pan e Pokharel (2007), os medicamentos são, geralmente, considerados itens de giro rápido e, portanto, repostos com grande frequência, de forma que os hospitais não costumam estocar grandes volumes destes itens. Já os equipamentos não-médicos podem não ser demandados regularmente, fazendo com que os hospitais evitem ao máximo estocar esta espécie de produto. Outros produtos podem ser definitivamente eliminados dos estoques, através da terceirização de serviços que os fornecem. É possível contratar empresas que ofereçam serviços de limpeza, segurança ou cafeteria, acabando, assim, com a necessidade de estocar comida e produtos de limpeza, por exemplo (MOSSCHURIS; KONDYLIS, 2006, 2007). Outra classificação é sugerida pela ONU (Organização das Nações Unidas). Essa classificação é válida para qualquer tipo de produto, não apenas os hospitalares. De acordo com seu website, o UNSPSC (United Nations Satandard Products and Services Code) oferece um sistema único de classificação que pode ajudar na análise dos custos, fazendo com que os gastos sejam feitos de forma mais eficiente. Além dos diversos tipos de materiais estocados por um hospital, diferentes materiais de um mesmo tipo, como medicamentos, por exemplo, podem apresentar características diferentes e devem, portanto, ser tratados de formas diferentes. De acordo com Wanke (2004), as diferenças encontradas entre os diversos produtos estocados por um hospital tornam economicamente proibitiva a adoção de um único modelo de gestão de estoques para todos os itens com que um hospital deve se preocupar. Algumas dessas características seriam: prazos de validade; custo da falta; quantidade de fornecedores; demanda ou consumo sazonal, espaço para armazenagem; tamanho de embalagem; gastos com ressuprimento e custos unitários de aquisição.

28 28 Dessa forma, é desejável que cada item, ou cada classe de itens receba um tratamento diferente. Técnicas de classificação de produtos podem ajudar a resolver os problemas dos hospitais, especialmente de suas farmácias. Com base na classificação, os estoques podem ser dramaticamente reduzidos, uma vez que apenas algumas categorias de produtos (as mais importantes) serão mantidas em estoque de segurança (DANAS; ROUDSARI; KETIKIDIS, 2006). A classificação ABC também pode ajudar nesse processo. Alguns itens são mais críticos que outros, devendo receber classificação A em importância na gestão de estoques. Um exemplo de item desta classe, dado por Wanke (2004), são as vacinas. Elas receberiam esta classificação devido ao seu curto prazo de validade e à necessidade que têm de se manterem refrigeradas, o que aumenta seu custo de armazenagem. A classificação C poderia ficar com os itens menos críticos, mais duráveis. Finalmente, os itens em classe B seriam aqueles intermediários, que não se encaixam nos mais críticos, porém também não são os menos importantes (WANKE, 2004). Danas et al. (2006) sugerem que a classificação seja feita com base em diferentes critérios. Porém, para eles, primeiramente devem ser estabelecidas as categorias e suas respectivas características, que serão utilizadas como critérios para a classificação. É importante que essa separação seja feita com a ajuda dos médicos. Em seguida, com todos os produtos já classificados, deve-se determinar uma política de gestão de estoques diferente para cada uma das categorias estabelecidas. Estes mesmos autores também propõem que sejam criadas quatro categorias, ao invés das tradicionais três, incluindo uma nova categoria que seria chamada de D. Dessa forma, itens A seriam muito importantes e, segundo eles, deveriam ser mantidos em estoques descentralizados em cada setor do hospital que os use, além de serem mantidos numa farmácia central como estoque de segurança. Os itens B, que seriam classificados como importantes, também deveriam ser mantidos descentralizados, porém a necessidade de manutenção de estoques de segurança já é menor. Os itens C são menos importantes e, por isso, seu estoque poderia ser responsabilidade de cada setor, sem necessidade de serem mantidos na farmácia central como estoque de segurança. Por

29 29 último, os itens D, que não são importantes, podem ser supridos em um sistema Just in Time de acordo com a necessidade que cada setor do hospital tem deles. Dessa maneira, os armazéns centralizados dos hospitais manteriam apenas o estoque de segurança dos itens A e uma pequena porção de estoque de segurança dos itens B em seus armazéns centrais, uma vez que os itens C seriam armazenados pelos próprios departamentos e os itens D seriam supridos em sistemas sem estoque, como o Just in Time. Dessa forma, os hospitais conseguiriam diminuir seus custos com estoques. Ainda de acordo com Danas et al. (2006), alguns exemplos de critérios que podem ser utilizados nesta classificação são: a criticidade do tratamento para o paciente (risco de vida, qualidade do tratamento, possibilidade de substituição por outro tratamento); características do fornecimento do produto (lead time, número de potenciais fornecedores); problemas referentes à estocagem (preço, espaço demandado, condicionamento especial, prazo de validade); e, finalmente, suas taxa de utilização. Uma pesquisa feita por Beier (1995) mostrou que os hospitais que faziam algum tipo de classificação de produtos apresentavam controle de estoques bem melhor que os que não utilizam o método. Além disso, suas taxas de estoque por cama ocupada eram bem melhores, assim como seu giro de estoques. Apesar disso, a pesquisa mostrou também que apenas um pequeno número de hospitais classificava seus estoques em diferentes categorias. Como Wanke (2004) e Danas et al. (2006) falam da importância que a segmentação dos estoques tem para sua gestão e Beier (1995) mostra resultados práticos dessa segmentação, ela deve, sim, ser feita pelos hospitais. Porém, o número de classes em que os itens, ou tipos de itens, serão separados pode variar (geralmente entre três ou quatro classes, como apresentado por Wanke (2004) e Danas (2006), respectivamente), dependendo da quantidade de itens estocada pelo hospital. Os critérios para a segmentação também podem ser diferentes de acordo com as particularidades de cada hospital, porém alguns parecem ser bastante importantes, como os mencionados por Wanke (2004).

30 Modelos de Dimensionamento de Pedidos Lote Econômico Uma questão importante para dimensionar os estoques é saber quanto pedir a cada vez que um ressuprimento é feito. Através da minimização dos custos totais, é possível chegar a uma quantidade ótima de produtos por ressuprimento. Esse modelo é chamado de Lote Econômico (LEC). De acordo com Wanke (2008), para realizar esse cálculo, deve-se levar em consideração a demanda pelo item, o custo de colocação do pedido, o custo de aquisição do item e o custo de oportunidade de manter esse dinheiro empatado em estoques. Este método de gestão de estoques é bastante familiar aos hospitais, uma vez que é muito utilizado por eles e sua lógica parece ser bem entendida pela indústria. Ele pode ser vantajoso porque apresenta pequena quantidade de barreiras ao seu uso pelos hospitais e, quando utilizado adequadamente, pode reduzir os custos de gestão de estoques mesmo que os estoques de segurança se mantenham constantes. (BEIER, 1995). No entanto, para que esse modelo funcione bem, é preciso que haja certa previsibilidade da demanda, o que nem sempre ocorre nos hospitais. Desta forma, alguns hospitais optam por não utilizá-lo ou fazem uso dele de forma incorreta. Segundo Pan e Pokharel (2007), o pedido pode ser colocado junto a seus fornecedores pelo hospital ou diretamente por um de seus departamentos médicos. Porém, na visão destes autores, este método representa mais custos que outros, como o JIT, uma vez que demanda mais mão-de-obra e espaço para armazenagem Nível de Reposição Outro modelo bastante utilizado por diversas empresas é o modelo de Nível de Reposição. Este modelo requer que um nível máximo de estoques seja estabelecido para cada item estocado. Nesse caso os pedidos costumam ser colocados em períodos préestabelecidos e a cada vez que isso é feito, a quantidade pedida deve ser a diferença

31 31 entre o nível máximo de estoques pré estabelecido e a quantidade do item em estoque no momento da revisão. (WANKE, 2008) Nicholson, Vakharia e Erenguc (2004) sugerem que este modelo seja utilizado em hospitais para evitar stock-outs. Este método pode ser especialmente útil para os itens chamados de leves por esses autores (como máscaras, luvas e rolos de algodão), uma vez que a demanda por eles é razoavelmente constante e seu uso segue o mesmo padrão em todos os setores do hospital. Muitas vezes, utiliza-se também este método para itens não-médicos, como material de escritório, por exemplo (PAN; POKHAREL, 2007). Isso mostra que há ligação entre a classificação dos itens e os métodos escolhidos para dimensionar cada grupo. Um problema para utilização deste método é a dificuldade em se estabelecer o nível de estoques a ser considerado como padrão. Em muitos casos, ele é estabelecido de acordo com a experiência dos profissionais que precisam dos estoques e com diretrizes políticas do hospital. Raramente é estabelecido com base em dados (NICHOLSON, 2004). Muitas vezes os hospitais fazem uso de heurísticas para determinar este nível ótimo. Isso ocorre porque eles não costumam ter os dados ou os recursos tecnológicos para fazer os cálculos (DUCLOS, 1993). Ramani (2006) também relata problemas com a precisão do cálculo das quantidades pedidas. No caso estudado por ele, essas quantidades eram determinadas de maneira subjetiva pelo setor de compras e pelos departamentos que usarão os itens pedidos; não havia meio formal de monitorar o que era pedido nem o que era consumido. Ainda que o cálculo deste nível máximo de estoques não seja feito seguindo um método formal, ele deve ser feito com base em dados relativos ao consumo dos itens, de forma que não seja um número muito alto, mas que não falte produto. Este problema é ainda mais grave em redes com estoques descentralizados e um armazém central. Neste caso, o armazém central calcula seu estoque padrão de acordo com previsões da demanda agregada do hospital, mas recebe pedidos dos diversos departamentos separadamente que, quando agregados, raramente correspondem ao previsto (NICHOLSON et al., 2004). O fato de usar essas demandas agregadas faz com que as variações das demandas nos pontos de uso ganhem proporções maiores no armazém central, obrigando-o a manter níveis mais elevados de estoques. Esse

32 32 fenômeno é conhecido como efeito chicote e pode acabar afetando toda a cadeia de suprimentos. Tanto esse método quanto o modelo de Lote Econômico citado anteriormente, podem ser muito úteis para os hospitais. No entanto, como diz Beier (1995), este último parece ser mais simples de usar e, portanto, pode ser mais indicado, principalmente para hospitais com estrutura administrativa mais simples e que tenham dificuldades em coletar e armazenar os dados necessários para o cálculo do nível de reposição, problema mencionado por Nicholson et al. (2004), Ramani (2006) e Duclos (1993). Contudo, é bom lembrar que para a utilização do LEC, também é necessário o conhecimento de alguns parâmetros como demanda pelo item, custo de colocação de pedido e custo de aquisição do item e custo de oportunidade, como afirmou Wanke (2008) Relação com Fornecedores A gestão de estoques não é um assunto exclusivamente interno dos hospitais. Suas relações com seus respectivos fornecedores também devem ser tratadas. De acordo com Kumar, Ozdamar e Zhang (2008), para melhor administrar materiais, três medidas devem ser tomadas em relação aos fornecedores: reduzir o número de fornecedores; utilizar fornecedores localizados geograficamente mais próximos ao hospital; e melhorar o relacionamento com os fornecedores. Ramani (2006) dá um exemplo de como mudanças nas políticas de colocação de pedidos que aproximem os hospitais de seus fornecedores trazem benefícios como a redução de itens mantidos em estoque. No caso apresentado por ele, foram reduzidos o número de fornecedores, o número de pedidos colocados e, como conseqüência, foi obtida a diminuição do número de itens estocados no hospital. A mudança de política também gerou benefícios nas áreas de compras e na área financeira, liberando, assim, recursos que podem ser utilizados para melhorar a gestão de estoques praticada pelo hospital. Segundo Beier (1995), a maioria dos hospitais compra medicamentos de distribuidoras. A ligação entre esses dois elos pode ser fortalecida por contratos que estabelecem