Dr. Pedro F. Del Peloso, Laboratório Richet» Página 11. Introdução. Prezado Cliente MicroScan,

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1 MicroFocus Uma Análise Macro de Assuntos de Micro Novembro/ Fevereiro/ Índice 02 Microbiologia Clínica e Atenção Farmacêutica na Antibioticoterapia 09 Uso de Painéis Convencionais MicroScan 10 Espaço da Assessoria Científica 12 Acontece na Micro Entrevista Dr. Pedro F. Del Peloso, Laboratório Richet» Página 11 Introdução 2º Fórum de Microbiologia Clínica do RJ Dra. Bárbara Zimmer durante sua apresentação» Página 13 Texto de Introdução: Ivan Christo França Gerente de Marketing Siemens Healthcare Diagnósticos Diogo Dias de Oliveira Chefe de Produtos MicroScan Siemens Healthcare Diagnósticos diogo.do.oliveira@siemens.com Douglas Dias Ferraz Assessor Científico Especialista em MicroScan Siemens Healthcare Diagnósticos assessoriacientifica.br@siemens.com Prezado Cliente MicroScan, Seja bem-vindo novamente! Nesta segunda edição da MicroFocus, analisamos todas as sugestões recebidas após a publicação da edição passada e criamos duas novas seções com o intuito de deixar a publicação mais com o jeito do nosso leitor. A primeira delas é a seção Espaço da Assessoria Científica, onde nossos assessores terão seu espaço para colocar algo de seu dia-adia com o cliente. Nesta primeira seção, nosso assessor especialista em MicroScan, Douglas Ferraz, entrevista Pedro Peloso, responsável pelo laboratório de microbiologia do Laboratório Richet, para falar de um caso de Klebsiella pneumoniae produtora de KPC isolada na cidade do Rio de Janeiro, utilizando os sistemas da MicroScan como auxiliares do diagnóstico. Na segunda seção chamada Acontece na Micro, relatamos os principais acontecimentos e eventos realizados entre uma publicação e outra. Na seção desta edição, falamos um pouco mais da visita da Dra. Bárbara Zimmer ao Brasil e dos eventos realizados durante o período, assim como o que vem por aí. Além das novas seções, nesta edição da MicroFocus trazemos importantes informações sobre os princípios básicos da obtenção de resultados por Concentração Inibitória Mínima (Minimum Inhibitory Concentration MIC), o que representa e como é usado na prática clínica. Como a resistência a antibióticos está cada vez mais prevalente, torna-se essencial que o profissional da área da saúde entenda todos os aspectos referentes ao assunto a fim de aprimorar sua capacidade crítica. Com a colaboração do laboratório e da farmácia clínica, os doutores Thomson e Suseno demonstram suas melhores práticas para aplicar os dados de MIC do laboratório no acompanhamento dos pacientes. A inclusão de vários estudos de casos ajuda a esclarecer os conceitos de ponto limite (breakpoint) terapêutico, farmacocinética e farmacodinâmica. Para uma introdução mais básica de alguns destes conceitos, consulte os comentários do Dr. Brown na página 8. Para finalizar a edição, trazemos um artigo que fala do Uso dos painéis convencionais MicroScan para testes de suscetibilidade de isolados de Pseudomonas aeruginosa de pacientes com fibrose cística. Esperamos que os artigos e comentários desta edição da MicroFocus o ajudem a entender melhor como os dados gerados em um laboratório de microbiologia afetam o curso do acompanhamento dos pacientes. Aguardamos mais comentários para melhorar cada vez mais nossa publicação. Uma ótima leitura! Jornal MicroFocus 1

2 Microbiologia Clínica e Atenção Farmacêutica na Antibioticoterapia: uma Combinação Sinérgica Richard B. (Tom) Thomson, Jr., Ph.D., ABMM Departamento de Patologia e Medicina Laboratorial Evanston Northwestern Healthcare Professor de Patologia Northwestern University Feinberg School of Medicine Mira Suseno, Pharm.D., BCPS Departamento de Farmácia Evanston Northwestern Healthcare Evanston Northwestern Healthcare 2650 Ridge Avenue, Evanston - IL, USA A evolução dos métodos que testam a suscetibilidade a antibióticos ocorre em paralelo à descoberta e compreensão da resistência bacteriana, que, por sua vez, acompanham a introdução e o uso de antibióticos mais novos 1. Os testes de suscetibilidade a antibióticos para bactérias potencialmente patogênicas, realizados diariamente em laboratórios de Microbiologia Clínica, podem ser os principais e mais padronizados de todos os exames dos Laboratórios de Análises Clínicas. A evolução dos métodos que testam a suscetibilidade a antibióticos ocorre em paralelo à descoberta e compreensão da resistência bacteriana, que, por sua vez, acompanham a introdução e uso de novos antibióticos. 1 Embora Alexander Fleming seja mais conhecido por ter reportado o efeito inibitório da penicilina em um meio sólido após observar uma área de inibição do crescimento de estafilococos ao redor de uma colônia de Penicillium, em torno de 1920, ele também foi o pioneiro no uso de diluição em caldo, usando a turvação como ponto de referência. O uso de pequenos discos de papel de filtro impregnados com antibióticos foi descrito pela primeira vez em 1947, enquanto que o uso da diluição em ágar para determinar uma MIC foi popularizado nos primeiros anos da década de cinquenta. A necessidade de um método mais fácil e altamente padronizado para testar a suscetibilidade a antibióticos foi suprida em 1966, com a publicação de uma técnica de difusão em disco por Bauer, Kirby e colaboradores. Essa técnica foi rapidamente adotada pela maioria dos laboratórios de Microbiologia Clínica. Assim começou a ampla aplicação dos testes de suscetibilidade in vitro no acompanhamento de pacientes com infecção. Os primeiros métodos foram o da difusão em disco, diluição em caldo e diluição em ágar, seguidos pela automação dos testes de diluição após uns 20 anos. MIC e Ponto Limite Terapêutico (breakpoints) Vários antibióticos atingem diferentes concentrações nos pacientes, gerando diferentes pontos limites (breakpoints), isso devido às suas propriedades farmacocinéticas exclusivas. Os principais conceitos por trás de todos os métodos de testes de suscetibilidade a antibióticos in vitro são o de Concentração Inibitória Mínima (Minimum Inhibitory Concentration MIC) e de Ponto Limite Terapêutico (também chamado de ponto de corte, breakpoint ou cutoff clínico). Uma suspensão com concentração padronizada do microrganismo a ser testado é inoculada em um gradiente de antibiótico, geralmente o antibiótico é diluído em caldo e incubado de um dia para outro, sendo que o ponto final da MIC é determinado pela identificação da menor concentração de antibiótico necessária para inibir visualmente o crescimento bacteriano. Por si só, o valor da MIC não pode ser usado para determinar se o antibiótico vai ser eficiente ou não quando administrado ao paciente 3. O Ponto Limite Terapêutico, em princípio, representa a concentração aproximada de antibiótico no local de infecção do paciente. O valor de MIC deve ser menor que o ponto limite terapêutico para que o antibiótico iniba o crescimento do patógeno in vivo. No laboratório, o valor de MIC é interpretado comparando-o com o Ponto Limite Terapêutico 4,5. Uma MIC menor que o ponto limite terapêutico gera um resultado sensível, uma MIC aproximadamente igual ao ponto limite terapêutico gera um resultado intermediário, e uma MIC maior que o ponto limite terapêutico gera um resultado resistente. O médico, ao checar as conclusões laboratoriais, interpretará um resultado sensível como sendo de um isolado cujo crescimento será inibido na presença de uma determinada concentração de antibiótico, normalmente atingida quando utilizada a dosagem indicada para o local de infecção. Reciprocamente, um resultado resistente será interpretado como sendo de um isolado cujo crescimento não será inibido na presença da concentração de antibiótico, normalmente atingida quando utilizada a dosagem indicada para o local de infecção, não demonstrando eficiência clínica em estudos terapêuticos. Um resultado intermediário é mais complicado. A interpretação clínica sugere que o médico não pode esperar que este antibiótico iniba o crescimento do isolado com a mesma eficiência encontrada nos casos de resultados sensíveis. Entretanto, se a dose de antibiótico puder ser elevada com segurança, ou se a infecção está situada em um local anatômico onde a droga pode ser mais concentrada, o ponto limite terapêutico é elevado o valor de MIC não muda, mas agora é mais baixo que o ponto limite terapêutico, assim a interpretação pode ser considerada sensível. Alguns médicos testaram sua compreensão sobre o teste de MIC e sua interpretação respondendo à seguinte pergunta: Um paciente com uma infecção séria é examinado e concluiu-se que ele estava infectado por um único patógeno. Foram obtidos resultados de MIC para 5 antibióticos diferentes: Droga A = 1 μg/ml; Droga B = 2 μg/ml; Droga C = 4 μg/ml; Droga D = 8 μg/ml; e Droga E = 16 μg/ml. Assumindo que não há nenhuma contra-indicação a quaisquer dos 5 antibióticos, qual seria o antibiótico recomendado? Surpreendentemente, a maioria dos médicos submetidos ao teste responde Droga A, porque tem o menor valor Jornal MicroFocus 2

3 de MIC. Na realidade, as pessoas avaliadas não poderiam responder a essa pergunta apenas com esses dados fornecidos. A resposta só pode ser elaborada quando os valores de MIC e dos pontos limites terapêuticos forem conhecidos para todos os 5 antibióticos. Se os pontos limites terapêuticos para as Drogas A a D for de 1 μg/ml, e o ponto limite terapêutico para Droga E for 64 μg/ml, então a Droga E com a maior MIC será a melhor opção, porque será a única escolha com um MIC abaixo do ponto limite terapêutico (interpretação = sensível). Farmacocinética e Farmacodinâmica A dosagem dos antibióticos é avaliada pelo médico do paciente e pelo farmacêutico. Diferentes antibióticos atingem diferentes concentrações nos organismos dos pacientes, produzindo distintos breakpoints, devido às suas farmacocinéticas particulares. A Farmacocinética refere-se à distribuição e meiavida do medicamento, diante de doses específicas e graus de concentração em vários locais do corpo. A figura 1 apresenta exemplos de valores de MIC em comparação com os breakpoints o impacto da farmacocinética na resolução de uma infecção. Figura 1 Farmacocinética e Limites (Breakpoint) Interpretativos limite terapêutico interpretativo de 16 µg/ml, eliminam as bactérias viáveis do local anatômico infetado em proporções imensamente diferentes. Um pode matar e eliminar o patógeno em 24 horas, enquanto o outro requer 3 a 5 dias antes que a cultura do local infetado seja estéril. Isto acontece devido às diferenças farmacodinâmicas entre as drogas. A Farmacodinâmica é a medida das habilidades inibitória e bactericida de um antibiótico e está relacionada com seus mecanismos de ação e concentração no local da infecção. Os dois conceitos farmacodinâmicos mais importantes são: o poder bactericida dependente da concentração e o poder bactericida dependente do tempo. Poder bactericida dependente da concentração significa que as bactérias serão mais rapidamente e liminadas à medida que a concentração de antibiótico for aumentada. Poder bactericida dependente do tempo significa que o número de bactérias eliminadas aumenta à medida que o tempo de exposição for aumentado. A Figura 2 demonstra o poder bactericida dependente da concentração e a Figura 3 demonstra o poder bactericida dependente do tempo. Os dois conceitos farmacodinâmicos mais importantes são: o poder bactericida dependente da concentração e o poder bactericida dependente do tempo. MIC (µg/ml) LCR Soro Urina Urina Soro LCR Interpretação de vários locais anatômicos Isolado 1 MIC: 4 R S S Isolado 2 MIC: 32 R S S Isolado 3 MIC:> 128 Ponto Limite Terapêutico (µg/ml) A Interpretação de uma MIC é baseada na distribuição do antibiótico nos vários locais anatômicos. Um isolado com um MIC de 4 para o antibiótico descrito nesta ilustração seria inibido (sensível) no soro ou na urina, mas não no LCR. Um isolado com uma MIC de 32 seria inibido na urina (sensível), mas não no soro e no LCR. O isolado 3, com uma MIC de 128 ou maior seria resistente em todos os três locais. Para complicar o assunto, antibióticos que têm valores de MIC e pontos limites terapêuticos semelhantes podem não ter os mesmos efeitos. Por exemplo, 2 antibióticos com resultados sensível, ambos com um valor de MIC de 2 µg/ml e um ponto R S S Concentração de Bactérias Poder Bactericida Dependente da Concentração Ciprofloxacina Controle 1/4X MIC 1X MIC 4X MIC 16X MIC 64X MIC Piperacilina Tempo (h) Controle 1/4X MIC 1X MIC 4X MIC 16X MIC 64X MIC Esses dados representam as curvas do tempo necessário para eliminar as bactérias. Uma cultura bacteriana pura é analisada a cada 2 horas para medir a concentração de bactérias. O tubo controle representa o crescimento sem a adição de antibiótico. Se o MIC for de 1 μg/ml, as concentrações dos antibióticos em ambos os 5 testes seria de 0,25; 1,0; 4,0; 16; e 64 μg/ml (representados como 1/4 x MIC, 1 x MIC, etc). As fluoroquinolonas, tais como a ciprofloxacina, demonstram poder bactericida dependente da concentração. Cada acréscimo na dosagem da droga resulta em um acréscimo no poder bactericida. Os betalactâmicos, tais como a piperacilina, não demonstram poder bactericida dependente da concentração. Adicionalmente, a droga não resultou em acréscimo no poder bactericida. (Desenvolvido por Craig e Ebert 6 ) Jornal MicroFocus 3

4 Concentração Sérica Poder Bactericida Dependente do Tempo X 1X Meia-Vida 1h MIC X 1X Tempo (h) 1X 1X 1X A linha tracejada representa o valor de MIC do isolado para um antibiótico. Quatro diferentes esquemas de dosagem estão representados. Durante o primeiro período de 8 horas, uma dose 4 vezes maior resultou em um pico mais alto e um tempo mais prolongado acima do valor de MIC (4 horas ao invés de 2 horas). Durante o segundo período de 8 horas, uma única administração de uma grande dose foi comparada com administrações mais frequentes de uma dose 4 vezes menor. A dose mais elevada resultou em um pico mais alto, mas por menos tempo acima do MIC. Esquemas de dosagem modificados devem ser usados para assegurar que antibióticos dependentes do tempo excedam o valor de MIC pelo tempo necessário durante os intervalos entre as administrações. (Modificado de Craig 7 ) farmacêutico responsável pela antibioticoterapia atende diariamente o laboratório, juntamente com o serviço de doenças infecciosas e o Diretor do Laboratório de Microbiologia. A partir dessas interações, o farmacêutico fica ciente de todos os exames e antibióticos que estão sendo disponibilizados e o diretor do laboratório e os tecnólogos fornecem à farmácia todas as informações importantes referentes aos antibióticos. Por exemplo, culturas positivas de fluidos estéreis, como hemoculturas, são analisadas diariamente com a equipe farmacêutica para que eles possam supervisionar melhor a terapia empírica. Além disso, a suspeita da presença de microrganismos patogênicos incomuns ou pouco frequentes é informada por telefone ao far-macêutico responsável pela antibioticoterapia, mesmo que a informação definitiva não esteja disponível antes de um dia ou mais. O relacionamento desenvolvido durante as visitas diárias ao laboratório resultou em uma comunicação frequente e fácil com a farmácia. Esta interação é similar à que acontece entre os laboratórios e os profissionais do controle de infecções. O advento de programas de computador que comparam relatórios de microbiologia com os dados referentes aos antibióticos usados pela farmácia é um passo importante, mas é aprimorado pela comunicação direta. A terapia rápida e adequada é essencial para um bom atendimento médico. Os dados preliminares incluídos nos relatórios de microbiologia podem ser confusos. A interpretação adequada das informações preliminares e das descobertas incomuns é a meta da comunicação e a razão para a sinergia entre Microbiologia e Farmácia. Os casos descritos a seguir ilustram interações importantes entre o laboratório e o farmacêutico responsável pela antibioticoterapia. Atenção Farmacêutica na Antibioticoterapia O valor da MIC, embora seja o fator mais importante para determinar suscetibili-dade a antibióticos, não é a única consideração a ser feita na hora de escolher um antibiótico e sua dosagem Máximo AUC AUC 24 AUC 24 MIC MIC Os farmacêuticos responsáveis pela antibioticoterapia de vários hospitais são capazes de integrar parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos para otimizar a antibioticoterapia de pacientes gravemente doentes. Uma abordagem é calcular a Área Sob a Curva da Concentração Inibitória (AUIC), que combina o poder bactericida dependente de concentração e o poder bactericida dependente de tempo. A AUIC representa a concentração sérica total de antibiótico de um paciente durante um período de 24 horas, dividida pela MIC para o agente patogênico do mesmo paciente. Ao incluir a quantidade total de antibiótico, o cálculo engloba tanto os mecanismos bactericidas dependentes de concentração (por exemplo, concentrações máximas com meiasvidas curtas) quanto os mecanismos dependentes de tempo (por exemplo, concentrações mínimas com meias-vidas longas). A Figura 4 ilustra os cálculos de AUIC. Nós, no laboratório, agora reconhecemos que o valor da MIC, embora seja o fator mais importante para determinar sensibilidade a antibióticos, não é a única consideração a ser feita na hora de escolher um antibiótico e sua dosagem. A contínua e rápida comunicação, às vezes imediata, requer uma interação organizada entre o farmacêutico e o laboratório. Em nossa instituição, o 0 Mínimo Tempo (h) O cálculo da AUIC de um período de 24 horas é usado para determinar a dosagem de antibióticos que têm efeitos bactericidas de farmacodinâmica concentração e tempodependentes. Os valores da AUIC de um período de 24 horas é a soma das AUCs (do instante 0 ao máximo ao mínimo ) para todas as doses administradas durante este período de 24 horas, dividido pelo valor de MIC do patógeno em questão. Um intervalo de 8 horas entre as doses está ilustrado na figura. A AUIC de 24 horas incorpora as AUCs de todos os 3 intervalos de um dia. O uso do valor de MIC específico relacionado com o ponto limite (breakpoint) terapêutico possibilita a individualização da dosagem para cada situação clínica específica. Observe que quanto maior o valor da MIC menor será o valor da AUIC. (Adaptado de Schentag et al 8 ) Jornal MicroFocus 4

5 ! Caso 1 Paciente ME, sexo feminino, 67 anos, histórico médico de hiperlipidemia e Doença do Refluxo Gastroesofágico (Gastroesophageal Reflux Disease - GERD) foi examinada na unidade de emergência apresentando queixas de febre com início repentino, calafrios, tremores e tosse. Sua filha declara que a paciente estava em condições normais de saúde antes de dar entrada no hospital. Não houve contato recente com amigos ou parentes doentes e nenhuma viagem significativa, além de visitas aos netos. Os sinais vitais importantes registrados na emergência incluíram a temperatura de 38,8 C e uma saturação de oxigênio de 93%, enquanto recebia 2 litros de oxigênio por hora através de um cateter nasal. A interpretação adequada das informações preliminares e das descobertas incomuns é a meta da comunicação e a razão para a sinergia entre Microbiologia e Farmácia. A contagem dos leucócitos foi 15,7 x 10 3 por mm 3, com predominância de neutrófilos e 12% de bastonetes. A interpretação do raio-x de tórax mostrou infiltração nos lobos direito, central e superior. A paciente não tinha conhecimento de nenhum tipo de alergia a medicamentos e, na ocasião de sua admissão no setor de emergência, não estava fazendo uso de medicamentos que pudessem interferir na escolha de antibióticos usuais. Sua creatinina sérica era 1,0 mg/dl, com uma depuração de creatinina estimada em 60 ml/min. Escarro e sangue foram coletados e enviados ao Laboratório de Microbiologia. A paciente foi internada em uma ala de clínica geral, com diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade e a antibioticoterapia foi iniciada com levofloxacina 500 mg IV diariamente. A Microscopia direta de esfregaço de escarro, corado pelo método de Gram (Figura 5) mostrou menos de 25 células epiteliais escamosas por campo (objetiva: 10X), 3+ células Polimorfonucleares, 4+ cocos Gram-positivos em pares e em cadeias. No dia seguinte, foi detectado Streptococcus pneumoniae na cultura do escarro. Esfregaço de escarro, corado pelo método de Gram Leucócitos polimorfonucleares e cocos Gram-positivos em pares e em cadeias curtas sugerem um estreptococo. O predomínio desta morfologia em uma amostra de escarro sugere alta probabilidade de ser pneumococo. Uma consideração final para uma dosagem além da recomendada é o acúmulo de medicamento e a toxicidade com a dose maior. O Farmacêutico responsável pela antibioticoterapia analisou o tratamento empírico da paciente, revisou a lâmina corada pelo método de Gram e avaliou o caso junto com o Diretor do Laboratório de Microbiologia, concluindo que a dose diária de levofloxacina 500 mg não era adequada. O farmacêutico recomendou que a dose fosse aumentada para 750 mg por dia. As diretrizes atuais da Infectious Diseases Society of America e da American Thoracic Society recomendam a antibioticoterapia inicial com um antibiótico betalactâmico mais um macrolídeo ou uma fluoroquinolona respiratória 9. Se a levofloxacina escolhida é a fluoroquinolona respiratória, a recomendação da dose diária em um paciente com função renal normal, é 750 mg. Por que a dosagem da levofloxacina foi aumentada? O indicador do potencial antimicrobiano da levofloxacina e outras fluoroquinolonas é a Área sob a Concentração Inibitória (AUIC) 10. Para S. pneumoniae uma AUIC superior a 30 a 35 em alguns casos e 40 em outros está associada a resultados bem-sucedidos 11. A S. pneumoniae do Caso 1 obteve uma Concentração Inibitória Mínima (MIC) para levofloxacina de 1 µg/ml. O ponto limite terapêutico para levofloxacina e S. pneumoniae é de 2 µg/ml (Clinical Laboratory Standards Institute - CLSI). O isolado mostrouse sensível à levofloxacina. A dose de 500 mg/dia de levofloxacina reduz a AUIC para 35 (usando a concentração de droga livre e um MIC de 1 µg/ml). Isto é menos do que se deseja. Por outro lado, a dose de 750 mg/dia gera uma AUIC de 71, claramente ultrapassando o mínimo recomendado. Uma consideração final é o acúmulo de droga e a toxicidade com uma dose maior. Uma depuração de creatinina estimada em 60 ml/min sugere que a paciente deve expelir a droga sem efeitos colaterais. Com a dose otimizada, a paciente deve apresentar erradicação do microrganismo e cura clínica. Uma vacina pneumocócica foi solicitada antes da alta. Caso 2 Quando sensível, a tobramicina é sempre mais ativa do que a gentamicina. O uso da tobramicina ou da gentamicina garante uma concentração máxima de mais de 5 μg/ml. A tobramicina sozinha garante um máximo da taxa de MIC de pelo menos 10. Uma mulher de 39 anos foi internada diretamente da clínica onde passava por uma consulta devido a uma febre. A paciente recebeu quimioterapia para meduloblastoma (um tumor cerebral maligno) há uma semana. Ela não apresentava outras queixas. Seus exames estavam normais, exceto pela temperatura de 38,6 C, uma contagem de leucócitos periféricos de 0,4 x 10 3 por mm 3 (45% de neutrófilos segmentados; 17% de bastonetes; contagem absoluta de neutrófilos de 248). Um raio-x do tórax foi interpretado como negativo e seu acesso (cateter port-a-cath) não apresentava eritemas ou sensibilidade. A paciente foi tratada empiricamente com ceftazidima, de acordo com as diretrizes da Infectious Diseases Society of America para terapia empírica em pacientes com neutropenia febril 12. Amostras de sangue e urina foram coletadas e enviadas para o laboratório, com um pedido de cultura bacteriana. Mais tarde naquela noite, o Laboratório de Microbiologia relatou um resultado positivo para a hemocultura que continha um bacilo Gram-negativo no frasco para hemocultura aeróbica (Figura 6). O médico da paciente foi notificado e a antibioticoterapia foi ampliada com a inclusão de gentamicina 2mg/kg a cada 8 horas. Na manhã seguinte, o Farmacêutico de Doenças Infecciosas analisou o esfregaço da hemocultura corado pelo método de Gram junto com o microbiologista. Com base nessa discussão, recomendou-se trocar gentamicina por tobramicina. Jornal MicroFocus 5

6 Esfregaço da Hemocultura Positiva, corada pelo Método de Gram Bacilos Gram-negativos que são mais finos do que os bacilos gram-negativo do tipo entérico. Células de Pseudomonas aeruginosa geralmente possuem metade da espessura das células de Escherichia coli e outras enterobactérias. Caso 3 Um homem de 74 anos com histórico médico de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, hiperlipidemia e doença renal crônica (que exige hemodiálise) foi transportado pelo Serviço Médico de Emergência para a Unidade de Emergência do hospital depois de queixas de falta de ar e febre após o jantar. Ele também descreveu uma secreção purulenta escorrendo pelo cateter da diálise (veja o esfregaço colorado pelo método de Gram na Figura 7). O paciente foi examinado; estava com 38,1 C, uma contagem de leucócitos periféricos de 12,4 x 10 3 por mm 3 e creatinina sérica de 5,3 mg/dl. O raio-x de tórax mostrou derrame pleural bilateral e cardiomegalia, consistentes com e sem alteração comparada com exames anteriores. Foi colhido sangue para cultura e enviado para a Microbiologia junto com o cateter da hemodiálise, que foi removido. O paciente foi tratado empiricamente com vanco-micina e ceftazidima por suspeita de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter. Na manhã seguinte a hemocultura apresentava resultado positivo e exibia cocos Gram-positivos agrupados. Quatro horas mais tarde, o Farmacêutico responsável pela terapia antimicro-biana foi avisado pelo Laboratório Molecular de que o isolado da hemocultura era fema positivo e meca negativo, pelo teste de Reação em Cadeia da Polimerase (Polymerase Chain Reaction PCR). Neste momento, o isolado foi identificado como Staphylococcus aureus sensível à meticilina, apesar do fato de que nenhuma colônia havia aparecido no meio de subcultura. Com base nesses resultados, o médico do paciente foi avisado e a antibioticoterapia foi alterada para nafcilina. Os resultados da cultura e da suscetibilidade da secreção da ponta do cateter foram disponibilizados dois dias depois e reportados como acima de 15 colônias de S. aureus, sensíveis à nafcilina. Antibióticos aminoglicosídeos atuam contra muitas bactérias Gram-negativas aeróbias e facultativas e algumas Gram-positivas. Eles apresentam atividade bactericida dependente da concentração 13. A resposta clínica favorável ao tratamento com um aminoglicosídeo está associada com o ponto máximo da taxa da MIC de no mínimo Além disso, um estudo clínico em pacientes com bacteremia por bactérias Gram-negativas mostrou que a probabilidade de morte é menor quando a concentração máxima no plasma, atingida até uma hora depois do início da infusão, for de mais de 5 μg/ml de gentamicina ou tobramicina 15. O bacilo Gram-negativo foi identificado como P. aeruginosa, com os seguintes resultados para o teste de suscetibilidade a antibióticos: MIC da gentamicina = 2,0 μg/ml interpretado como sensível, e MIC da tobramicina = 0,5 μg/ml interpretado como sensível. A descoberta de que a MIC da tobramicina foi menor do que a da gentamicina para o P. aeruginosa é normal. Quando sensível, a tobramicina é sempre mais ativa do que a gentamicina. Se a concentração sérica máxima nesta paciente foi de 6 a 8 μg/ml, como esperado com estes antibióticos, o máximo da taxa de MIC com a gentamicina estaria entre 3 e 4, e com a tobramicina entre 12 e 16. O uso da tobramicina ou da gentamicina garante uma concentração máxima de mais de 5 μg/ ml. A tobramicina sozinha garante um máximo da taxa de MIC de pelo menos 10. Portanto, o farmacêutico, usando os dados do Laboratório de Microbiologia e princípios farmacocinéticos e farmacodinâmicos, recomendou a troca para tobramicina.! Esfregaço de Material Purulento Colhido ao Redor do Cateter de Diálise, corado pelo método de Gram Leucócitos polimorfonucleares e cocos Gram-positivos agrupados sugerem Estafilococos. Jornal MicroFocus 6

7 ! O teste molecular usando o método PCR pode detectar rapidamente genes exclusivos de S. aureus, como o fema e o meca, que é responsável pela resistência à meticilina em todas as espécies de Estafilococos. O exame direto do caldo da hemocultura positiva mostrando cocos Gram-positivos fornece identificação definitiva e o status de suscetibilidade à meticilina em uma questão de horas, permitindo a antibioticoterapia direcionada (tratamento direcionado a um agente patogênico específico) pouco tempo após o resultado positivo da cultura. Sendo que, testes que usam métodos convencionais fornecem resultados no mínimo 48 horas após o resultado positivo da cultura. Além disso, testes de suscetibilidade baseados no método PCR fornecem ao paciente um antibiótico mais eficaz. Estudos mostram que penicilinas antiestafilocócicas, como a nafcilina ou a oxacilina, são superiores à vancomicina no tratamento de infecções devido ao S. aureus sensível à meticilina, pois são bactericidas que agem mais rapidamente. Os doutores Suseno e Thomson avaliam casos da rotina do laboratório. Comentários em Resumo Quando falamos de antibiogramas, há muito mais o que saber do que resultado de MIC! É preciso compreender a farmacocinética e o conceito de ponto limite terapêutico para interpretar corretamente os resultados da MIC, e é preciso aprender os princípios da farmacodinâmica para entender o como e o porquê dos antibióticos não eliminarem as bactérias da mesma forma. A interação do Laboratório com o Farmacêutico responsável pela antibioticoterapia aprimora a escolha do antibiótico e sua dosagem, além de reduzir o tempo para uma terapia apropriada. Para que haja uma comunicação mais eficaz, o Farmacêutico deve visitar o Laboratório de Microbiologia todos os dias e ser informado sobre os resultados de suscetibilidade a antibióticos importantes ou incomuns. Embora a MIC convencional e os testes de difusão em disco tenham atendido bem os laboratórios e pacientes por mais de 40 anos, novos métodos moleculares mais precisos, rápidos e aprovados pela FDA estarão cada vez mais disponíveis no futuro. Mantenha-se informado. Referências: 1. Wheat PF. History and development of antimicrobial susceptibility testing methodology. J Antimicrob Chemother. 2001;48(suppl): Turnidge J, Paterson DL. Setting and revising antibacterial susceptibility breakpoints. Clin Microbiol Rev. 2007;20: Jorgensen JH, Ferraro MJ. Antimicrobial susceptibility testing: general principles and contemporary practices. Clin Infect Dis. 1998;26: Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. CLSI. 2006; Approved Standard M2-A9. 5. Clinical and Laboratory Standards Institute. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. CLSI. 2006; Approved Standard M7-A6. 6. Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: a review. Scand J Infect Dis. 1990;74(suppl): Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis. 1998;26: Schentag JJ, Strenkoski-Nix LC, Nix DE, et al. Pharmacodynamic interactions of antibiotics alone and in combination. Clin Infect Dis. 1998; 27: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America and American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44: Lode H, Borner K, Koeppe P. Pharmacodynamics of fluoroquinolones. Clin Infect Dis.1998;27: Ambrose PG, Grasela DM, Grasela TH, et al. Pharmacodynamics of fluoroquinolones against Streptococcus pneumoniae in patients with community-acquired respiratory tract infections. Antimicrob Agents Chemother 2001;45: Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002;34: Lacy MK, Nicolau DP, Nightingale CH, et al. The pharmacodynamics of aminoglycosides. Clin Infect Dis. 1998;27: Moore RD, Lietman PS, Smith CR. Clinical response to aminoglycoside therapy: importance of the ratio of peak concentration to minimal inhibitory concentration. J Infect Dis. 1987;155: Moore RD, Smith CR, Lietman PS. The association of aminoglycoside plasma levels with mortality in patients with gram-negative bacteremia. J Infect Dis. 1984;149: Jornal MicroFocus 7

8 Comentário: MICs, Farmacocinética/ Farmacodinâmica Bases para Seleção da Antibioticoterapia A via pela qual o medicamento é administrado (oral, intramuscular, ou intravenosa) determinará a velocidade para atingir a corrente sanguínea. A evolução e disseminação contínua da resistência a antibióticos entre as bactérias e o aumento da variedade desse tipo de medicamento representam um desafio para a comunidade médica. Em consequência, surgiram as equipes multidisciplinares para analisar e escolher a terapia ideal para os casos de infecções mais sérias. O médico é responsável pela terapia, mas depende cada vez mais da assistência do laboratório de microbiologia e da farmácia. Para entender melhor as considerações terapêuticas da antibioticoterapia, precisamos analisar todo o quadro dinâmico da doença e o que está ocorrendo com o paciente tratado contra a infecção. Os Drs. Thomson e Suseno explicam esse tipo de abordagem e apresentam exemplos práticos da interação conjunta. Os laboratoristas precisam conhecer todos os aspectos relacionados com a antibioticoterapia e não apenas a suscetibilidade de determinada bactéria a um antibiótico específico que é avaliada no laboratório. Precisamos entender como utilizar os valores de MIC obtidos in vitro para otimizar o tratamento do paciente. Para total compreensão dos assuntos abordados no artigo dos Drs. Thomson e Suseno, precisamos divulgar novos conceitos para microbiologistas clínicos e técnicos de laboratório. Frequentemente, limitamo-nos a considerar somente as interações do tubo de ensaio de um isolado bacteriano e uma série de concentrações de antibióticos. Para entender melhor as considerações terapêuticas da antibioticoterapia, precisamos analisar todo o quadro dinâmico da doença e o que está ocorrendo com o paciente tratado contra a infecção. Muitas são as variáveis no momento de selecionar um antibiótico e sua dosagem. O MIC determinado in vitro é apenas o primeiro passo. Outras questões precisam ser respondidas. Podemos administrar um antibiótico visando obter concentrações superior ao valor de MIC da bactéria no(s) local(is) anatômico(s) infectado(s)? Em quanto a concentração de antibiótico pode exceder a MIC? Por quanto tempo a concentração do medicamento fica mais alta do que a MIC? Para que a terapia seja bem-sucedida, as propriedades farmacocinéticas devem possibilitar que in vivo os níveis do medicamento sejam superiores ao MIC. A distribuição do antibiótico no organismo, assim como a interação in vivo do medicamento com o agente etiológico da infecção são as bases da farmacocinética e da farmacodinâmica. O que acontece com o antibiótico depois que é administrado ao paciente? A via pela qual o medicamento é administrado (oral, intramuscular ou intravenosa) determinará a velocidade para atingir a corrente sanguínea. Também é importante saber qual a dose de medicamento que deve ser administrada. Os níveis sanguíneos vão aumentar com doses mais altas. Por exemplo, uma dose maior administrada via oral pode produzir um nível sangüíneo mais baixo e levar mais tempo para atingir sua concentração máxima no sangue do que dose menor administrada intravenosamente. Outro fator crítico é que o antibiótico não é distribuído uniformemente pelo organismo (compartimentalização fisiológica). Cada medicamento tem suas características específicas que determinam em quais órgãos ou fluidos estarão mais concentrados e quais partes do organismo não serão atingidas pela droga (ex.: o medicamento pode atingir o SNC ou ser bloqueado pela barreira hematoencefálica). Essas relações entre o medicamento e sua distribuição pelo organismo são referidas como propriedades farmacocinéticas do antibiótico. As interações entre o antibiótico e o microrganismo nos vários órgãos e fluidos do paciente são referidas como propriedades farmacodinâmicas. Como a concentração do antibiótico interage com o microrganismo? Nessa questão é que a MIC tem um papel fundamental. Para que a terapia seja bem sucedida, as propriedades farmacocinéticas devem possibilitar que in vivo os níveis do medicamento sejam superiores ao valor de MIC. Porém, quanto mais alto? Ou por quanto tempo estes níveis precisam ficar acima da MIC? Esses são os fatores farmacodinâmicos que devem ser considerados para otimização da antibioticoterapia. Com algumas classes de antibióticos, por exemplo, os aminoglicosídeos e as fluoroquinolonas (ex.: a gentamicina e a ciprofloxacina, respectivamente), a principal característica farmacodinâmica a ser realçada é a alta concentração de medicamento acima da MIC no local da infecção (poder bactericida dependente da concentração). A aplicação das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas resultou numa alteração no esquema de administração de aminoglicosídeos. Ao invés de uma dose a cada 8 ou 12 horas, frequentemente, esses medicamentos são administrados apenas uma vez ao dia, porém em uma dose maior, elevando a concentração de medicamento no paciente e excedendo em grande quantidade a MIC. Esse esquema funciona para antibióticos que têm poder bactericida dependentes da concentração. Outros antibióticos necessitam de outras condições farmacodinâmicas para manter suas concentrações acima da MIC por muito tempo (poder bactericida dependente de tempo), tais como os antibióticos beta-lactâmicos (ex.: penicilina e cefalosporina). A problemática de como a MIC e os fatores farmacocinéticos/ farmacodinâmicos e suas interações contribuem para o ponto limite (breakpoint) terapêutico é claramente apresentada para os profissionais da área no artigo principal nessa edição da MicroFocus. Constatou-se que o tratamento eficaz com um antibiótico depende da concentração atingida no local da infecção e um resultado de MIC sensível deve ser menor que essa concentração. Apesar de muitos fatores auxiliarem no estabelecimento do ponto limite terapêutico eficaz, o conceito é claro: a concentração de antibiótico no local da infecção deve exceder a MIC. Isso não é uma cobertura completa em farmacologia antimicrobiana, nem pretende ser. Queremos apresentar aos profissionais da microbiologia a forma correta de utilizar os valores de MIC e mostrar como esses dados podem auxiliar médicos, laboratoristas e farmacêuticos. Jornal MicroFocus 8

9 Uso de Painéis Convencionais MicroScan (Overnight) em Testes de Suscetibilidade a Antibióticos para isolados de Pseudomonas aeruginosa obtidos de Pacientes com Fibrose Cística Joseph M. Campos, PhD, DABMM, FAAM Diretor do Laboratório de Microbiologia, do Laboratório de Diagnóstico Molecular e de Informática Laboratorial Children s National Medical Center, Washington, D.C. Informações Gerais A Fibrose Cística (Cystic Fibrosis CF) é uma doença humana genética autossômica recessiva que afeta, na maioria das vezes, a população de descendentes caucasianos da Europa. Desenvolve-se, em diferentes graus de severidade, em indivíduos que carregam uma ou mais mutações (das mais de mutações identificadas) no cromossomo responsável pela produção da Proteína Reguladora da Condutância Transmembranar de Fibrose Cística (Cystic Fibrosis Transmenbrane Conductance Regulator CFTR). Essas mutações geram uma série de problemas de saúde aos pacientes afetados, podendo levar à infecção pulmonar crônica. A Pseudomonas aeruginosa juntamente com o Staphylococcus aureus e membros do complexo Burkholderia cepacia são as únicas espécies de microrganismos claramente associadas com infecção pulmonar em pacientes com FC. A P. aeruginosa tem a maior prevalência, causando infecção pulmonar em 60% dos pacientes com FC de todas as idades. Os isolados dos estágios iniciais da doença apresentam colônias com morfologia rugosa ao passo que em estágio mais tardios (após repetidos episódios de terapia com antibióticos e após o desenvolvimento de resistência a vários desses antimicrobianos) as bactérias podem produzir um polímero polissacarídeo denominado alginato, que confere à colônia um aspecto mucóide. O alginato funciona como um biofilme onde as microcolônias incrustadas crescem - in vivo - protegidas da ação do sistema imunológico. O crescimento em biofilme é refratário à depuração mucociliar pulmonar e à fagocitose, além de apresentar maior resistência aos antibióticos. Contágio de um paciente para outro O trato respiratório de pacientes com FC pode tornar-se colonizado por P. aeruginosa a qualquer momento. Estudos mostram que 70-80% dos pacientes com FC são infectados na adolescência. O contágio inicial pode ser resultado do contato social ou pode ser adquirido em um ambiente hospitalar, mas a diversidade das cepas dos isolados sugere que a maior parte delas vem de um ambiente não hospitalar. A transmissão de um paciente para outro, quando ocorre, geralmente acontece após um prolongado contato social entre irmãos ou amigos muito próximos. O contágio torna-se mais efetivo com o contato direto com as secreções do trato respiratório (por exemplo, pelo beijo), com o contato indireto com essas secreções (por exemplo, a autoinoculação após tocar um objeto contaminado) ou pela inalação de aerossóis provenientes da tosse ou espirro de uma pessoa infectada ou deixados em equipamentos de terapia respiratória. A limpeza e esterilização/desinfecção de equipamentos de terapia respiratória reutilizáveis são essenciais para a prevenção do contágio por P. aeruginosa. Teste de Suscetibilidade a Antibióticos Os procedimentos adotados para realização do Teste de Suscetibilidade a Antibióticos para P. aeruginosa proveniente de pacientes com FC geraram controvérsias. Algumas autoridades da saúde acreditavam que qualquer método diferente da difusão em ágar e da diluição em ágar poderia produzir resultados subestimados da resistência bacteriana. Entretanto, um estudo publicado por Saiman et al. (J Clin Microbiol 37: , 1999) demonstrou que um método de microdiluição em caldo produziu resultados comparáveis ao método de referência de diluição em ágar. Um estudo interno desenvolvido pela Siemens Healthcare Diagnostics, publicado no Boletim Técnico de Serviços 127a, verificou que Painéis MicroScan Convencionais (Overnight) lidos tanto manualmente como no equipamento WalkAway produziram resultados compatíveis aos de métodos de referência congelados que utilizavam microdiluição em caldo. Testes de Cepas Mucóides Como as suspensões (na turvação padronizada) de microrganismos mucóides contém um número menor de microrganismos que as suspensões de microrganismos não mucóides, nosso laboratório estipulou um procedimento de preparação da inoculação (abaixo descrito) para ser usado com os painéis MicroScan, o que garante que o inóculo do teste de suscetibilidade contenha a apropriada densidade de células. Preparação do Inóculo para Microrganismos Mucóides Cepa Mucóide Cepa Rugosa B mL de água de inóculo B mL de água de inóculo com Pluronic 1. Para este processo, você usará 3mL de água para fazer uma suspensão (de microrganismo mucóide) cuja turvação deve ser equivalente ao padrão 0,5 da escala de McFarland. 2. Misture usando um Vórtex ou agite por inversão. 3. Transfira 100 μl da suspensão em 25 ml de Água de Inóculo com Pluronic. 4. Inverta umas 10 vezes e transfira para a bandeja, da mesma forma como você faria usando uma solução Prompt Jornal MicroFocus 9

10 Registro de Resultados de Testes de Suscetibilidade a Antibióticos Ao longo dos anos, os testes de suscetibilidade vêm detectando mais resistência aos antibióticos em isolados de P. aeruginosa de pacientes com Fibrose Cística que em isolados de P. aeruginosa de pacientes sem FC. Além disso, entre os isolados de pacientes com FC, encontramos maior resistência nas cepas rugosas que nas mucóides. Esses comportamentos são observados tanto por intermédio do uso do tradicional método de difusão em ágar como pelo método de microdiluição em caldo da MicroScan, usado atualmente. Por esses motivos, descrevemos em nossos relatórios preliminares tanto os isolados de P. aeruginosa de pacientes com FC que apresentam aspecto rugoso como os que apresentam aspecto mucóide, orientando, assim, a antibioterapia empírica. Em nosso antibiograma, fornecemos dados explícitos sobre a P. aeruginosa, como mostra a tabela abaixo. Eficácia da Antibioterapia In Vivo Em contraste com a antibioterapia para infecções bacterianas sistêmicas agudas, o objetivo do tratamento de pacientes com CF é a melhora clínica e não a erradicação das bactérias dos pulmões. A melhora clínica é obtida pela redução dos danos à superfície epitelial interna dos pulmões relacionados com a resposta imunológica, diminuindo a obstrução das vias aéreas e melhorando a função pulmonar. Existem algumas evidências de que as inflamações pulmonares aparecem cedo nas vidas de pacientes com FC devido às propriedades intrínsecas do epitélio pulmonar desses pacientes ou devido a uma resposta exagerada à presença de microrganismos nos pulmões antes da infecção por P. aeruginosa. A infecção subsequente por P. aeruginosa pode, então, exacerbar a inflamação já existente. Enquanto alguns dados disponibilizados comprovam os benefícios da terapia antipseudomonas em pacientes com FC, um estudo realizado por Smith et al. (Chest 123: , 2003 demonstrou que não existe uma relação significativa entre os resultados dos testes de suscetibilidade a antibióticos, a resposta sintomática à administração parenteral de antibióticos e uma melhoria da função pulmonar. Antibiótico Amicacina Cefepima Ceftazidima Ciprofloxacina Imipenem/ Cilastatina Piperacilina/ Tazobactam Ticarcilina/ Clavulanato Tobramicina Dados a partir de 2006 Isolados de pacientes Isolados Mucóides de Isolados Rugosos de sem Fibrose Cística pacientes com FC pacientes com FC I R S 5% 2% 93% 12% 12% 76% 6% 16% 77% 2% 3% 95% 6% 15% 79% 0% 13% 87% 0% 20% 80% 10% 10% 80% I R S I R S 21% 31% 48% 17% 21% 62% 2% 14% 84% 13% 6% 81% 5% 7% 88% 1% 12% 87% 1% 13% 86% 10% 36% 53% 11% 42% 47% 23% 34% 44% 6% 27% 66% 19% 27% 54% 10% 14% 76% 0% 22% 78% 1% 26% 73% 4% 54% 43% Espaço da Assessoria Científica Esta seção apresenta casos interessantes para a área de Microbiologia. Nesta edição, o caso selecionado foi enviado pelo Dr. Pedro F. Del Peloso do Laboratório Richet, no Rio de Janeiro, relatando a identificação de uma Klebsiella pneumoniae produtora de Carbapenemase (KPC) e os métodos utilizados na detecção. Para enviar um caso para publicação na MicroFocus, entre em contato através do assessoriacientifica.br@siemens.com Relato de Klebsiella Pneumoniae Produtora de KPC Isolada na Cidade do Rio de Janeiro Introdução O uso indiscriminado de antibióticos carbapenêmicos vem proporcionando a seleção de microrganismos resistentes a esses antibióticos, devido principalmente à produção de betalactamases denominadas carbapenemases, como metalo-betalactamases (MBL) e serina-beta-lactamases. Uma das carbapenemases de crescente importância em enterobactérias é a Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), uma betalactamase da classe A de Ambler, que hidrolisa todos os antibióticos beta-lactâmicos. Objetivo Investigar o mecanismo de resistência aos carbapenêmicos da linhagem Klebsiella pneumoniae RIO-1 isolada de paciente internada no Hospital Samaritano do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Material e Métodos A linhagem estudada foi isolada do sangue de uma paciente com sepse, em pós-operatório tardio de hemicolectomia esquerda, devido a colite isquêmica, com passado de infecção urinária de repetição e doença de Alzheimer. Foi identificada por automação e sua resistência aos carbapenêmicos foi investigada pela determinação da concentração inibitória mínima (CIM) por E-Test, utilizando imipenem, meropenem e ertapenem, como também pela detecção fenotípica de carbapenemase pelo teste de Hodge modificado, pelo teste do disco combinado para MBL e pela amplificação, por PCR, de genes codificadores de carbapenemases. Resultados e Discussão Pelo sistema automatizado de identificação e teste de sensibilidade, a bactéria apresentou sensibilidade somente aos aminoglicosídeos e sulfametoxazol-trimetoprima, além da triagem fenotípica positiva para produção de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL). As CIM obtidas foram > 32 mcg/ml, 8 mcg/ml e > 32 mcg/ml para imipenem, meropenem e ertapenem respectivamente. O teste de Hodge modificado foi positivo, indicando a produção de carbapenemase; o teste do disco combinado para MBL foi negativo e foi detectado, por PCR, gene Jornal MicroFocus 10

11 bla KPC. O gene detectado e o ambiente genético no qual se localiza serão melhor estudados por sequenciamento. A pesquisa fenotípica de ESBL pode ter sido mascarada pela presença de KPC que, como ESBL, também é inibição pelo ácido clavulânico. Conclusão O mecanismo responsável pela resistência aos carbapenêmicos na K. pneumoniae RIO-1 foi a produção de carbapenemase KPC. Dados Laboratoriais As hemoculturas de sangue periférico foram colhidas em três frascos aeróbios e três anaeróbios do Equipamento BACTEC 9240 (BD - Becton, Dickinson and Company) e, após aproximadamente 18 horas de incubação, foram detectadas como positivas. As amostras foram repicadas em Agar Sangue de carneiro (Plastlabor ) e Agar Chocolate suplementado (Biomerieux) e foi realizada pesquisa de Gram, o que revelou serem bastonetes Gram-negativos. Após 24 horas de incubação a 35,5oC, houve crescimento de colônias de aspecto mucóide e com prova de oxidase em fita negativa. A identificação bacteriana e o teste de sensibilidade aos antimicrobianos foram realizados em equipamento automatizado MicroScan Walkaway 96si - Siemens com o painel NEG COMBO Panel Type 42. A identificação e o teste de sensibilidade foram finalizados em 18 horas e a identificação final foi Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL (Beta-lactamase de espectro estendido) com sensibilidade apenas aos aminoglicosídeos e a sulfatrimetoprim. O painel NEG COMBO Panel Type 42 possui provas de confirmação para bactérias produtoras de ESBL (Beta-lactamase de espectro estendido), provas bioquímicas para identificação bacteriana e teste de sensibilidade no mesmo painel. Em função do resultado ter demonstrado resistência aos carbapenems (Ertapenem e Imipenem) com MICs >4 mcg/ml e >8 mcg/ml respectivamente, realizamos a confirmação do padrão de resistência e das MICs por metodologia E-Test (AB BIODISK) e por disco-difusão (Kirby-Bauer) com a inclusão de Meropenem. Para a realização da metodologia E-Test seguimos a recomendação do fabricante e no método disco-difusão utilizamos a metodologia de Kirby-Bauer. No método de disco-difusão foram utilizados Agar Mueller- Hinton (PlastLabor ) e discos de antibiótico Oxoid e os resultados foram: Imipenem: Resistente com ausência de halo de inibição; Ertapenem: Resistente com ausência de halo de inibição; Meropenem: Intermediário com halo de 14 mm. Na metodologia E-Test, foi utilizado Agar Mueller-Hinton (PlastLabor ) e os resultados foram: Imipenem: Resistente com > 32 mcg/ml; Ertapenem: Resistente com > 32 mcg/ml; Meropenem: Intermediário com 8 mcg/ml. Autores Leonardo Neves de Andrade, Eduardo Carneiro Clímaco e Ana Lúcia da Costa Darini, da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto (USP); Pedro F. Del Peloso e Cassiana da Costa Leite, do Laboratório Richet; Ronaldo Rozenbaum, do Hospital Samaritano. Entrevista Dr. Pedro F. Del Peloso, Laboratório Richet MicroFocus: Por que o sistema MicroScan foi escolhido para o setor de Microbiologia do Laboratório Richet? Dr. Peloso: A escolha foi baseada na robustez do equipamento, em sua sensibilidade e na especificidade dos resultados, além da grande variedade de painéis de identificação e testes de sensibilidade, sempre atualizados com o que há de mais recente em antibióticos e com mais diluições para determinadas interpretações de mecanismos de resistência bacteriana. Por exemplo: teste de indução de resistência a clindamicina, screening com cefoxitina para MRSA, vancomicina com diluições a partir de 0.25 mcg/ml e tigeciclina. MicroFocus: Atualmente o Laboratório encontra-se satisfeito com o sistema? Dr. Peloso: Sim, o sistema MicroScan atende plenamente às nossas necessidades ambulatoriais e hospitalares, além de estar totalmente integrado ao nosso Sistema de Informática Laboratorial. MicroFocus: Como a utilização dos painéis MicroScan contribuiu para a triagem desta cepa produtora de KPC? Dr. Peloso: Quando começaram a surgir os primeiros relatos de isolados de Klebsiella pneumoniae produtoras de KPC, nossa primeira atitude foi escolher um painel do MicroScan que tivesse a droga Ertapenem disponível. Seguindo a recomendação dos trabalhos publicados usando este antibiótico como marcador (até então não havia sido publicado oficialmente o teste de rastreamento pelo CLSI com carbapenem e o teste fenotípico confirmatório: Teste de Hodge modificado - CLSI Janeiro de 2009) e levando em consideração os benefícios de um carbapenem de melhor custo, com vantagens posológicas e de bom espectro para bastonetes gram-negativos multirresistentes (exceto para Pseudomonas), conseguimos oferecer uma boa opção terapêutica associada a um marcador de um novo mecanismo de resistência bacteriana. MicroFocus: A implantação de um novo painel contendo diluições mais baixas de Carbapenêmicos (Ertapenen, Imipenen e Meropenen com diluições de 1 μg/ml) poderia melhorar a triagem de cepas produtoras de KPCs? Dr. Pedro: Certamente. O CLSI preconiza que se use no rastreamento de Carbapenemases do tipo KPC por microdiluição em caldo diluição a partir de 1 mcg/ml, justamente para aumentar a sensibilidade do teste. Com isso, resultados com crescimento Jornal MicroFocus 11