Hepatites Virais. Vírus da hepatite B (HBV); DNA de fita dupla, envelopado. Vírus da hepatite C (HCV); RNA de fita simples, envelopado

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1 Departamento de Microbiologia Instituto de Ciências Biológicas Universidade Federal de Minas Gerais Hepatites Virais A hepatite é um processo inflamatório que acomete o fígado, podendo ser causada por toxicidade medicamentosa e química ou pode ser causada por vírus. São pelo menos 6 os vírus causadores de hepatite. Embora infectem o mesmo orgão causando sintomas clássicos de icterícia e liberação de enzimas hepáticas, eles possuem características diferentes em relação a sua estrutura, modo de replicação, modo de transmissão, tempo de duração da doença e sequelas que causam. No texto em questão, serão abordados os vírus da Hepatite A, B, C, D, E e G. Na Tabela 1 encontram se as características das diversas formas de hepatite viral. Tabela 1 Hepatites Virais Característica Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite D Hepatite E Via de transmissão Agente causador Período de incubação Manifestações ou sintomas Doença hepática crônica Vacina Fecal oral Parenteral Parenteral Parenteral (o hospedeiro deve estar infectado com HVB) hepatite A (HAV); RNA de fita simples, não envelopado hepatite B (HBV); DNA de fita dupla, envelopado hepatite C (HCV); RNA de fita simples, envelopado 1 hepatite D (HDV); RNA de fita simples, envelope do HVB Fecal oral hepatite E (HEV); RNA de fita simples, não envelopado 2 a 6 semanas 4 a 26 semanas 2 a 22 semanas 6 a 26 semanas 2 a 6 semanas Principalmente subclínica; casos graves: febre, cefaléia, mal estar e icterícia Frequentemente subclínica; similar ao HAV; febre sem cefaléia, mais provável a progressao para doença hepática grave Similar ao HBV, com maior probabilidade de se tornar crônica Lesão hepática severa; alta taxa de mortalidade Similar ao HAV; alta taxa de mortalidade entre gestantes Não Sim Sim Sim Não Vacina inativada; imunoglobulina fornece proteção temporária Vacina produzida por engenharia genética em leveduras Nenhuma A vacina do HBV é protetora, pois a co infecção é necessária Em desenvolvimento Hepatites Virais 1

2 Hepatite A O vírus da hepatite A (HAV), pertecente a família Picornaviridae, é um vírus de RNA de fita simples de senso positivo e não envelopado. A sua transmissão se dá pela via fecal oral, com a ingestão de água ou alimento contaminado e disseminação pelas fezes. O HAV é ingerido e inicialmente se multiplica no revestimento epitelial do trato intestinal, passando então para a corrente sanguínea, gerando um estado de viremia, de forma a atingir outros órgãos inclusive o fígado. O vírus se replica nos hepatócitos e é liberado na bile, e em seguida para as fezes. Sendo o vírus HAV de RNA de fita simples de senso positivo, ocorre a produção de uma fita de RNA complementar de senso negativo, que servirá de molde para replicação do genoma viral. O genoma viral serve também como mrna e pode ser diretamente traduzido em proteína, que no caso do HAV é uma poliproteína, que posteriormente será clivada em vários pontos específicos, finalmente dando origem às proteínas virais. Sintomas Os sintomas aparecem de forma abrupta cerca de 15 a 50 dias após a exposição ao vírus, e incluem febre, fadiga, naúseas, perda de apetite e dores abdominais. A disseminação pelas fezes acontece antes mesmo de aparecerem os sintomas. O diagnóstico é realizado por meio do teste ELISA, no qual se buscam anticorpos específicos para as proteínas do capsídeo viral. O anticorpo IgM é detectado na fase aguda da infecção e desaparece após seis meses. Já o anticorpo IgG aparece pouco depois do aparecimento do IgM e pode ser detectado por décadas. As medidas profiláticas estão relacionadas à via de disseminação do vírus, logo condições adequadas de saneamento básico são importantes. Além disso é preciso evitar o consumo de água e alimentos potencialmente contaminados e manter hábitos de higiene. Há uma vacina constituída pelo vírus HAV inativado, sendo administrada em crianças aos 2 anos de idade e em adultos, junto com a vacina de HBV. Tratamento Não há tratamento específico, mas pessoas em risco de exposição para Hepatite A podem receber imunoglobulinas, que fornecem proteção por vários meses. Há também, a terapia de suporte e transplante de fígado em casos de hepatite A fulminante. Hepatites Virais 2

3 Hepatite B Causada por infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), pertencente à família Hepadnaviridae. O vírus possui DNA circular, parte de dupla fita e parte de fita simples envolto por um nucleocapsídeo icosaédrico formado pelo antígeno de cerne do vírus da hepatite B (HBsAg), que por sua vez é recoberto por um envelope lipoproteico com Antígeno de Superfície da Hepatite B (HBsAg). No processo de replicação o antígeno HBsAg se liga a um receptor na superfície do hepatócito permitindo a fusão do envelope viral com a membrana celular, que libera o nucleocapsídeo no citoplasma. Ao invés de replicar seu DNA diretamente, ele passa por um estágio intermediário de RNA, lembrando um retrovírus. Nesse contexto, após o vírus penetrar no hepatócito e desnudar o cerne do nucleocapsídeo, o genoma de DNA, até então parcialmente de fita dupla é completado por enzimas e então liberado no núcleo. A transcrição do genoma produz 4 RNAs mensageiros, na qual inclui a produção de um mrna maior que o genoma (3500 bases). Assim, o mrna se move para o citoplasma e então é traduzido em proteína. As proteínas do cerne se formam ao redor do maior mrna (base 3500) e o DNA de polaridade negativa é sintetizado pela transcriptase reversa simultâneamente. Posteriormente, o RNA é degradado enquanto o DNA de polaridade positiva também é sintetizado. O cerne é envelopado antes do acabamento do DNA de polaridade positiva e então é liberado do hepatócito por exocitose. O soro de pacientes com hepatite B contém três partículas distintas. A partícula Dane, é o vírion completo, infeccioso e capaz de se replicar (Figura 1). Essa partícula possui propriedade de resistir ao tratamento com éter, ph baixo, congelamento e aquecimento moderado, o que favorece a transmissão da doença pessoa a pessoa e impedem a desinfecção. Há também partículas esféricas e filamentosas, sendo esses componentes desmontados da partícula Dane, sem ácidos nucléicos. Envelope HBsAg Espículas Capsômero DNA Polimerase Figura 1. Partícula viral do HBV. Transmissão A transmissão ocorre por contato com sangue ou fluidos orgânicos infectados, tais como sêmen, saliva, leite materno, secreções vaginais e menstruais, e fluido aminiótico. Hepatites Virais 3

4 Dessa forma, transfusões de sangue e agulhas contaminadas, além de contato sexual são meios eficientes de transmissão. Além disso, a transmissão vertical também ocorre via transplacentária, leite materno e parto. Sintomas A replicação do vírus inicia se no fígado dentro de 3 dias após sua imersão no hospedeiro, mas os sintomas podem não ser percebidos antes de 45 dias ou mais, dependendo da dose infecciosa, da via de infecção ou da própria pessoa. A doença pode ser classificada como crônica ou aguda; assintomática ou sintomática. Quando sintomática os achados podem ser perda de apetite, fadiga, dor abdominal, náusea e vômito, febre, diarréia, urina escura e icterícia na fase aguda. A ocorrência dos sintomas está relacionada à resposta imune das pessoas à infecção. Simplificadamente, os sintomas são causados pela imunidade mediada por células (CMI) e por complexos imunes compostos por anticorpo e antígeno de superfície da hepatite b (HBsAg). A hepatite crônica se deve à resposta insuficiente das células T à infecção, o que pode resultar na ocorrência de sintomas leves e na inabilidade de resolver a infecção desenvolvendo dessa forma a doença crônica. A lesão crônica nas células do fígado com a destruição contínua do fígado pode conduzir à escarificação do fígado, cirrose, insuficiência hepática. Também pode ocorrer um processo carcinogênico Carcinoma Hepatocelular Primário (PHC). O vírus HBV pode ser um indutor do PHC, isso porque promove o reparo hepático e o crescimento celular continuado em resposta ao dano aos tecidos ou por inserir se no cromossomo do hospedeiro e estimular diretamente o crescimento das células. A presença do genoma do HBV pode determinar que uma mutação subsequente promova a carcinogênese. Adultos infectados com HBV geralmente desenvolvem forte resposta imune e têm infecção transitória. Pode ocorrer hepatite fulminante se a resposta imune for exageradamente agressiva. As crianças infectadas possuem resposta imune ainda em desenvolvimento (imatura), dessa forma, possuem menor capacidade de resolver a infecção. No entanto, os danos ao tecido e os sintomas são mais brandos. Cerca de 90% desenvolvem a doença crônica. Os sintomas clínicos e a presença de enzimas hepáticas no sangue podem ser base para o diagnóstico inicial da hepatite B. Ensaios sorológicos como RIE e ELISA propicia a detecção de uma série de antígenos e anticorpos. Nesse contexto, as infecções agudas e crônicas podem ser diferenciadas pela presença de HBsAg e de HBeAg no soro pelo padrão de anticorpos aos antígenos individuas do HBV. Como propostas de profilaxia temos: Investigação epidemiológica; Campanhas educacionais; Exame de doadores de sangue e órgãos (pesquisa de HBsAg); Hepatites Virais 4

5 Vacinação, o modo mais eficaz de prevenção. A vacina foi produzida pela modificação genética da levedura Saccharomyces cerevisiae, no qual se deu pela inserção de um plasmídeo contendo o gene S para HBsAg. Assim, as proteínas se integram às partículas, o que intensifica a imunidade. A vacina deve ser aplicada em três doses, com o prazo de 1 a 6 meses para a segunda e terceira doses após a aplicação da primeira dose. A vacinação é recomendada para lactentes, crianças e pessoas em grupos de alto risco. Além disso, pessoas acidentalmente expostas a sangue ou secreções de um pessoa positiva para HBsAg, a vacinação é eficiente mesmo após a exposição. Tratamento Embora, os tratamentos sejam limitados para a infecção aguda, o uso de imunoglobulinas da hepatite B pode ser utilizada inicialmente na exposição ao vírus e como tentativa de prevenir ou atenuar a doença nos bebês recém nascidos contaminados pela transmissão vertical. O uso de antivirais inibidores de trasncriptase reversa como o AZT, inibidores de DNA polimerase viral como o Aciclovir, análogo de nucleosídeo como o Penciclovir podem ser empregados para o tratamento da hepatite crônica. Há ainda a utilização de alfainterferon (IFN) para o tratamento da doença crônica. Hepatite C Causada pelo vírus HCV, o qual possui entre 30 a 60 nm de diâmetro, genoma de RNA fita simples com polaridade positiva, envelopado e pertencente a família Flaviviridae. O genoma do HCV codifica um total de 10 proteínas, sendo que dentre essas, duas são glicoproteínas. O genoma possui regiões supervariáveis que causam mutações e variabilidade antigênica nos genes de glicoproteína. Nesse contexto, essa variabilidade gênica impossibilita o desenvolvimento de uma vacina eficiente. Somente o homem e o chimpanzés são infectados pelo HCV. A replicação viral é semelhante aos outros flavivírus. Assim, a adsorção no hepatócitos é por meio da interação dos receptores lipoproteico presente no vírus. No interior da célula, o vírion é montado e brota no retículo endoplasmático, de forma a se associar à célula. Alguns processos atuam de forma a inibir a morte celular no hospedeiro, o que desencadeia uma infecção persistente. Tais processos se definem pela inibição da apoptose da célula pela ação das proteínas do HCV e a ação do interferon alfa aderindo ao receptor do fator de necrose tumoral e à proteína quinase R. A resposta imune ao HCV pode resultar tanto na resolução da infecção quanto no dano ao tecido hepático. Dessa forma, o dano ao fígado por meio do reparo contínuo do fígado e a indução do crescimento celular durante a infecção crônica, pode determinar o PHC (Carcinoma Hepatocelular). Transmissão A transmissão do HCV ocorre pelo contato com sangue infectado. Nesse contexto, a via parenteral, via sexual, transfusões sanguíneas ou transplantes, hemodiálise, os usuários de drogas injetáveis, receptores de tatuagens e a transmissão vertical são meios comumentes de transmissão. A incidência de infecções crônicas assintomáticas propicia a disseminação do vírus na população. Hepatites Virais 5

6 Sintomas Na fase aguda, os sintomas podem ser semelhantes aos das hepatites A e B, porém mais leves, uma vez que a resposta inflamatória é menos intensa. Inicialmente, a doença pode ser assintomática, mas a doença crônica persistente é posteriormente estabelecida. A fadiga crônica é recorrente nesses casos. A doença crônica persistente pode progredir e, em anos, determinar a cirrose hepática e insuficiência hepática. A utilização de álcool, de alguns medicamentos, e presença de outros vírus de hepatite podem determinar o aumento dos danos ao tecido hepático. Os testes se baseiam no reconhecimento por ELISA do anticorpo anti HCV ou detecção do RNA viral por RT PCR. Os testes disponíveis não distinguem a fase aguda da crônica. Tratamento Utilização de alfa interferon com o anti viral ribavirina. Esse tratamento é caro sendo que somente cerca de 35% dos casos apresentam uma resposta favorável. Triagem dos bancos de sangue, uso de preservativo, não compartilhamento de agulhas e seringas, campanhas educacionais. Hepatite D É causada pelo vírus HDV, de RNA, fita única e circular. O genoma é circundado por uma única proteína codificada pelo vírus: o antígeno delta, que por sua vez é envolto por um revestimento constituído pelo HBsAg (proveniente do HBV). Sendo assim, o agente Delta necessita da co infecção com o HBV para sua replicação. Existem duas diferentes formas para o antígeno delta: uma forma pequena (24KDa) e outra grande (27KDa), sendo a menor forma predominante. Está associado com os casos mais severos das formas crônica e aguda de hepatite em pacientes HBsAg positivos, sendo responsável por até 40% dos casos de infecções de hepatite fulminante. A adsorção entre o vírus e o hepatócito ocorre pela interação do antígeno HBsAg e o agente delta é internalizado na célula. Para o processo de replicação do genoma a polimerase II do RNA da célula do hospedeiro faz uma cópia do RNA. Esse genoma então forma uma estrutura de RNA denominada de ribozima, que cliva o círculo do RNA para produzir um mrna para o antígeno delta pequeno. Por sua vez, o antígeno delta grande é formado devido uma mutação no gene para o antígeno delta pela enzima celular (adenosina desaminase ativada) durante a infecção. A produção desse antígeno propicia a associação do genoma com o HBsAg para formar o vírion e posteriormente sua liberação. Hepatites Virais 6

7 Transmissão Transmitido de maneira semelhante ao HBV, sendo disseminado no sangue, sêmen e secreções vaginais. Entretanto, a doença somente é causada em indivíduos com infecção ativa pelo HBV, provocando uma superinfecção, quando a infecção crônica pelo HBV já é estabelecida ou a incidência da co infecção com o HBV e o agente delta. A replicação do vírus no hospedeiro resulta em citotoxicidade e dano hepático. A proteção contra o agente delta se origina da resposta imune ao HBsAg, visto que é o antígeno externo e a proteína de adesão viral para o HDV. A detecção do vírus é determinada pelo genoma de RNA, pelo o antígeno delta ou pelos anticorpos anti HDV. Durante a fase aguda o antígeno delta pode ser detectado no sangue em amostra de soro tratado com detergente. Os Ensaios sorológicos como RIE e ELISA também são utilizados. Além disso, técnicas de RT PCR podem ser utilizadas para a detecção do genoma do vírus. As mesmas medidas recomendadas para HBV: Investigação epidemiológica; Campanhas educacionais; Exame de doadores de sangue e órgãos (pesquisa de HBsAg); Vacinação. A imunização com a vacina HBV protege contra a infecção subsequente com o vírus HDV. Tratamento Não existe tratamento específico para HDV. Uma vez que a replicação do HDV é dependente da presença do HBV, a prevenção da infecção pelo HBV inibe a infecção por HDV. Hepatite E A doença é causada pelo vírus HEV, cuja forma é esférica, com tamanho entre 27 a 34 nm, não envelopado, de RNA, pertencente à família Hepeviridae, gênero Hepevirus. Transmissão Transmissão direta ocorre por via fecal oral, principalmente por água contaminada. A infecção por HEV é mais frequente em países emergentes. Hepatites Virais 7

8 Sintomas Sintomas são semelhantes aos da hepatite A, sendo que o vírus só causa doença aguda. Entretanto, os sintomas para o vírus HEV são observados após um período maior quando comparado com os sintomas causados pelo HAV. Em gestantes a infecção é mais grave, o que determina uma alta taxa de mortalidade. Cultivo in vitro, Imunomicroscopia eletrônica, Western Blot e RT PCR. Semelhante à hepatite A: Medidas de saneamento básico e higiene, notificação de casos ao Centro de Vigilância Epidemiológica Local/Municipal; Vacina em desenvolvimento. Hepatite G É causada pelo vírus HGV ou GB, semelhante ao HCV em diversos aspectos. Pertencente a família Flaviviridae. Sua transmissão ocorre pelo contato com sangue contaminado, desenvolvendo doença hepática crônica. O diagnóstico é determinado pela detecção do genoma por RT PCR e outros métodos que detectam o RNA viral. Não existe tratamento disponível e a doença aguda parece ser moderada. Resulta, porém, em uma infecção crônica que é inevitavelmente fatal (salvo em casos de transplantes de fígado bem sucedidos). A maioria dos pacientes (99.7%) também é infectada pelo vírus da hepatite B e/ou hepatite C. Referência Bibliográfica TORTORA, Gerard J.; FUNKE, Berdell R.; CASE, Christine L. Microbiologia. 10.ed. Porto Alegre : Artmed, MURRAY, Patrick R; ROSENTHAL, Ken S; PFALLER, Michael A. Microbiologia Médica. 6.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, BROCK, Thomas D.; MADIGAN, Michael T. et al. Microbiologia de Brock. 12. ed. Porto Alegre: Artmed, Hepatites Virais