ESTABILIDADE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO

Transcrição

1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS ANDRESSA CAMPISTA LOPES LOUREIRO ESTABILIDADE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO VILA VELHA-ES 2013

2 2 ANDRESSA CAMPISTA LOPES LOUREIRO ESTABILIDADE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do Instituto Ciências e Saúde (ICS), Funorte/SOEBRÁS, NÚCLEO DE VILA VELHA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. VILA VELHA-ES 2013 ANDRESSA CAMPISTA LOPES LOUREIRO

3 3 ESTABILIDADE DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do Instituto Ciências e Saúde (ICS), Funorte/SOEBRÁS, NÚCLEO DE VILA VELHA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Banca examinadora:

4 ... se vocês podem resistir, conscientemente, à maléfica tentação que todos, eu e você, temos para nos enganar, até que tenhamos formado o hábito de oferecer sempre o melhor, seja nos estudos, nas reflexões ou no trabalho clínico, tão bem se desenvolverá nosso caráter que jamais será permitido o erro, e se algum trabalho não for considerado excelente, não haverá descanso até que as imperfeições sejam sanadas. (E. H. Angle, 1930) 4

5 Dedico este trabalho à minha querida filha que nos seus três primeiros anos de vida, teve que dividir o nosso tempo precioso juntas com os estudos. 5

6 6 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus pela persistência diante das dificuldades e a meu querido esposo, Emiliano Carlos Loureiro Neto, que esteve ao meu lado tornando este sonho possível. Agradeço também aos professores do curso de especialização, pela dedicação e paciência com a total inexperiência de uma aprendiza.

7 7 RESUMO Com o objetivo de analisar a estabilidade ortodôntica, mediante revisão de literatura, foi realizada uma avaliação dos principais fatores responsáveis pela recidiva do tratamento ortodôntico. Avaliando os meios mais consistentes, capazes de prevenila. Os cuidados necessários iniciam-se no diagnóstico. Este deve ser realizado localizando-se a verdadeira posição mandibular, em Relação Cêntrica (RC), com a musculatura equilibrada. Examinando a posição condilar antes, durante e depois do tratamento. O articulador é essencial em todas as fases do tratamento, para que este seja concluído com a RC o mais próximo possível da Máxima Intercuspidação Habitual (MIH). Além de possibilitar o registro da posição condilar (CPI). Durante o tratamento, a etiologia real da maloclusão deve ser eliminada, pois mesmo que esta seja perfeitamente corrigida, o fator etiológico será o principal causador da recidiva, quando não solucionado. Existe uma tendência natural da forma dos arcos e da posição dos dentes de retornarem ao original. Os movimentos ortodônticos que mais geram recidiva são os de intrusões e extrusões de dentes anteriores, os de rotações dentais e os que alterem as dimensões transversais do arco. Além disso, Maloclusões como Mordida Aberta Anterior (MAA), Sobremordida, e pseudo-classe II requerem cuidados essenciais durante a execução do tratamento. Assim como, a finalização do caso que deve respeitar os conceitos modernos de oclusão funcional ideal. Palavras-chave: Estabilidade, Relação Cêntrica, Máxima Intercuspidação Habitual.

8 8 ABSTRACT The aim of this literature review was to evaluate the orthodontic stability taking into account the main factors responsible for orthodontic relapse, as well as the more consistent ways to prevent it. The care begins at diagnosis, which should be performed by locating the true mandibular position, in centric relation (CR), with balanced musculature, by examining the condylar position before, during and after treatment. The articulator is essential at every stage so that the treatment is completed with CR as close as possible to the maximum habitual intercuspation (MHI), in addition to allow record the condylar position (CP). During the treatment, the actual etiology of malocclusion should be eliminated, because even if that is perfectly corrected, the etiologic factor will be the main cause of relapse when unsolved. There is a natural trend of the shape of the arches and the position of the teeth to return to their original position. Orthodontic movements that produce relapse are intrusion and extrusion of the anterior teeth, tooth rotations and those change the transversal dimensions of the arc. Moreover, malocclusions such as anterior open bite (AOB), overbite, and pseudo Class II malocclusion require essential care during the management, as well as the finishing of the case should be in accordance with the modern concepts of the ideal functional occlusion. Key words: Stability; Centric Relation; Maximum Habitual Intercuspation.

9 9 LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS RC Relação Cêntrica MIH Máxima Intercuspidação Habitual CPI Índice de posição condilar MAA Mordida aberta anterior OC Oclusão Cêntrica mm Milímetros DTM Disfunção temporomandibular MD Mésiodistal VL Vestibulolingual DOSM Distração osteogênica da sínfise mandibular ERM Expansão rápida da maxila ATM Articulação temporomandibular IMPA - Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior com o plano mandibular T1, T2, T3 Definição dada pelo autor aos grupos de tratamento, divididos em grupo T1, T2 E T3.

10 10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 - Contatos oclusais no sentido vestibulolingual...28 FIGURA 2 - Vetores horizontais remanescentes...29 FIGURA 3 - Visualização da cúspide de dente posterior...30 FIGURA 4 - Vetores horizontais remanescentes que levariam à movimentação para mesial dos dentes superiores...30 FIGURA 5 - Vetores horizontais remanescentes que levariam à movimentação para distal dos dentes superiores...31 FIGURA 6 Equilíbrio...31

11 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA DISCUSSÃO PRINCIPAIS FATORES DE ESTABILIDADE ORTODÔNTICA Diagnóstico e tratamento em relação cêntrica Oclusão Funcional Ideal Oclusão mutuamente protegida Pontos de contatos bilaterais, múltiplos e simultâneos Estabilidade das rotações ortodônticas Preservação da largura e forma dos arcos Manutenção da guia anterior Sobremordida profunda Eliminação da etiologia da mordida aberta anterior Alinhamento antero-inferior estabilizado CONCLUSÃO...37 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...38

12 12 1 INTRODUÇÃO Um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico é o alcance da estabilidade, sendo este, um dos maiores desafios enfrentado por todo especialista. A grande quantidade de retratamentos comprova este fato. Destarte, para que o ortodontista conquiste a excelência em sua carreira profissional, é necessário que o resultado de seus trabalhos perdure. Portanto, este objetivo requer atenção especial aos principais fatores relacionados à almejada estabilidade. Em virtude da importância do assunto abordado, muitos estudos buscam por soluções seguras. O fato de a recidiva ser multifatorial torna esse objetivo difícil de ser avaliado, sendo assim alguns requisitos básicos não podem deixar de ser uma rotina no trabalho de todo ortodontista. Vários autores destacam a importância do diagnóstico ser realizado na verdadeira posição mandibular. O diagnóstico realizado fora da Relação Cêntrica (RC) pode levar a surpresa de se planejar uma maloclusão e se deparar com outra, depois dos primeiros arcos de nivelamento. Segundo FANTINI (2002), fatores de estabilidade estáticos e dinâmicos, permitem que as forças resultantes da função estomatognática sejam transmitidas através do longo eixo dos dentes, dissipando-se por meio da estrutura óssea de suporte, mandibular e craniana. Enquanto que, fatores de desequilíbrio, geram vetores remanescentes de forças horizontais, capazes de causar os mais diversos problemas de instabilidade, como movimentações dentárias, diastemas, desgastes, desvios mandibulares, problemas periodontais e outras consequências muitas vezes irreversíveis. Em virtude disso, este trabalho analisa as principais características para se alcançar melhor saúde dentária, bem como maiores estabilidade e longevidade do sistema estomatognático.

13 13 2 PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi analisar por meio de uma revisão de literatura os principais fatores relacionados à estabilidade do tratamento ortodôntico.

14 14 3 REVISÃO DA LITERATURA BRAIAN (1969) estudou o efeito da transecção cirúrgica de fibras gengivais livres em dentes rotacionados ortodonticamente sobre a estabilidade. Incisivos superiores de cinco cães foram submetidos à rotação ortodôntica, sendo um lado mantido como controle e o outro submetido à cirurgia. Estes dentes foram contidos por 148 dias. Os resultados demonstraram que em quatro dos cinco cães avaliados não houve nenhum retorno do dente à posição original, no lado cirúrgico. Ao passo que, no lado controle, a recidiva ocorreu na proporção de vinte e quatro para um, quando comparado com o lado cirúrgico. Concluiu então que a transecção cirúrgica destas fibras gengivais livres após o tratamento ortodôntico leva à estabilidade destas rotações. BOESE (1969) com o objetivo de testar a hipótese de que as fibras supraalveolares periodontais são as maiores responsáveis pela recidiva pós-contenção no tratamento de dentes rotacionados, realizou um estudo em dois macacos, girando oito incisivos laterais e oito pré-molares ortodonticamente. Após isto, foram executadas fibrotomias supra-alveolares em metade da amostra, em seguida, procedeu-se à análises histológicas em períodos distintos. Demonstrando, dessa forma, que a fibrotomia seguida de um período de no mínimo oito semanas de contenção, reduz a recidiva a um décimo de sua quantidade normal e que retenções, mesmo que prolongadas, são ineficazes para garantir a estabilidade de dentes rotacionados ortodonticamente. EDWARDS (1988) avaliou por aproximadamente 15 anos, trezentos e vinte casos selecionados tratados pelo mesmo ortodontista. Destes, um grupo foi submetido à fibrotomia supra-alveolar de canino a canino na arcada superior e inferior, após o término do tratamento ortodôntico, antes das contenções serem instaladas. E, outro grupo, que foi utilizado como controle, não recebeu nenhuma intervenção cirúrgica. Em nenhum dos casos foi realizado stripping. As contenções permaneceram por 24 a 40 meses. O Índice de Irregularidade de Littler foi utilizado para medir o grau de apinhamento. Como resultado pode-se concluir que houve uma redução altamente significativa da recidiva dos apinhamentos no grupo em que foi realizado a fibrotomia supra alveolar e que as fibras supra-alveolares são as

15 15 causadoras dessa instabilidade. No entanto, essa ação foi dissipada em aproximadamente 4 a 6 anos pós-tratamento ortodôntico. DAKE e SINCLAIR (1989) estudaram 60 casos clínicos com sobremordida profunda sendo que destes, 30 foram tratados por Fred F. Schudy, um dos principais defensores da filosofia Tweed. Os outros 30 casos, tratados por Robert M. Ricketts, defensor da filosofia Bioprogressiva. O método de Ricketts foi o uso de um arco utilitário, enquanto que Schudy utilizou um arco de curva de Spee invertida associado a elásticos de classe III, para minimizar o efeito de intrusão do segmento anterior, potencializando a extrusão do segmento posterior. Concluíram então, que a eficácia no tratamento da sobremordida foi considerável em ambos os grupos. Porém, quanto à estabilidade, no grupo de Ricketts, os incisivos inferiores sofreram um movimento de corpo para anterior, durante o tratamento. Consequentemente, no pós-tratamento ocorreu uma maior verticalização dos incisivos ocasionando uma recidiva da sobremordida maior do que foi encontrada no grupo de Schudy. Na técnica corretiva do grupo de Ricketts os incisivos inferiores sofreram intrusão de aproximadamente 1 milímetro e no grupo de Schudy não houve intrusão. UTT et al. (1995) estudaram 107 pacientes antes do tratamento ortodôntico para comparar a discrepância existente entre a Relação Cêntrica (RC) e a Oclusão Cêntrica (OC), e as mudanças que podem haver na posição condilar. A avaliação foi realizada mediante indicador de posição condilar (CPI) tridimensionalmente. Quase todos os indivíduos estudados apresentaram uma diferença na posição condilar. Destes, em quase 19 % (dezenove por cento) a diferença foi superior a 2 mm na discrepância sagital. DE LA CRUZ et al. (1995) avaliaram, mediante estudo em modelos, mudanças a longo prazo na forma do arco pós-contenção ortodôntica, comparando 45 pacientes, envolvendo casos de classe I e casos de classe II, todos tratados com extração de prés-molares inferiores. Os estudos demonstraram que houve um arredondamento da forma do arco durante o tratamento. Entretanto, após um período mínimo de 10 anos, pós-contenção, esta sofreu alteração, tornando-se afunilada. Esta tendência de retorno do arco para a forma original foi maior nos casos de classe II, entretanto, nos casos de Classe I também houve recidiva significante.

16 16 MONNERAT e MUCHA (1998) realizaram uma revisão de literatura, com o propósito de avaliar a influência de interferências oclusais no apinhamento anteroinferior. Avaliaram, dessa forma, a importância de uma oclusão equilibrada na estabilidade de casos tratados ortodonticamente. Indicaram, portanto, os critérios que devem ser seguidos na finalização ortodôntica. Com base nesta análise, concluíram que, para uma maior estabilidade a oclusão funcional ideal é primordial. CRAWFORD (1999) realizou um estudo com o objetivo de determinar a importância do uso do Indicador de Posição Condilar (CPI). Além disso, avaliou se existe uma relação entre a posição do eixo condilar determinada pela oclusão e os sinais e sintomas da Disfunção temporomandibular (DTM). Um grupo foi selecionado como ideal, por apresentarem reabilitação, de boca toda, na qual foram respeitados todos os princípios gnatológicos. Este grupo foi comparado com um grupo controle constituído por trinta indivíduos não tratados. As análises para este estudo, foram baseadas na comparação das histórias escritas de pacientes, nos exames clínicos, nos registos da oclusão e medições do eixo de posição condilar (CPI). Dessa forma, observou que em (83,3%), da amostra de controle, a posição dos côndilos em (RC), não foi coincidente com a posição em máxima intercuspidação (MIH). Além disso, em 70% destes pacientes, o eixo de movimento estava deslocado para baixo e para trás da posição ideal. Entretanto, na amostra considerada ideal, a posição do eixo condilar mostrou permanecer estável. Em adição, foi observado uma redução dos sinais e sintomas de DTM em 84% dos pacientes no grupo ideal, após a reabilitação. Indicando uma alta correlação destes sinais e sintomas com a posição do eixo da cabeça da mandíbula determinada pela oclusão. DERAKHSHAN e SADOWSKY (2001) demonstraram como um caso adulto relativamente simples se converte em algo significativamente complexo. Tendo como exemplo, o caso clínico de uma paciente de 41 anos, esta iniciou um tratamento ortodôntico planejado para ser concluído em aproximadamente 12 a 15 meses, em virtude do baixo grau de dificuldade. Após quatro meses de tratamento se constatou uma mordida aberta de segundo pré-molar a segundo pré-molar. Depois de seis meses de tratamento a paciente manifestou preocupação pela posição e hiperatividade de seu mento. Provavelmente a movimentação dentária alterou a posição condilar para uma posição mais assentada e normal, levando a mandíbula para a sua verdadeira Relação Cêntrica (RC). Assim, o caso precisou ser

17 17 replanejado, de forma que, uma Cirurgia Ortognática precisou ser realizada, com impactação maxilar e avanço mandibular. AYALA e GUTIERREZ (2002) descreveram o porquê da Relação Cêntrica para obtenção de uma oclusão funcional ideal e maior estabilidade do tratamento ortodôntico. Definiram Relação Cêntrica como a posição ortopédica entre crânio e mandíbula, determinada muscularmente, na qual os côndilos se encontram assentados na posição mais superior, anterior e medial da cavidade glenóide, contra a vertente posterior da eminência articular, e com o disco interposto em sua posição central, mais delgada e avascular. Demonstraram que no diagnóstico ortodôntico o aspecto mais importante é a determinação da verdadeira posição mandibular. E que estas definições, apesar de extremamente importantes, são anatômicas. Todavia, o mais importante é que no final do tratamento ortodôntico, os dentes ao entrarem em máxima intercuspidação habitual (MIH), não desviem a mandíbula de sua posição de estabilidade. FANTINI (2002) relatou que a estabilidade dentária depende basicamente de duas circunstâncias: contatos múltiplos bilaterais, simultâneos, e de mesma intensidade, e, cargas axiais. Os contatos interoclusais em dentes posteriores são os contatos A, B e C, os denominados closure stoppers (contatos de parada cêntrica) e os equalizers (equilibradores). Estes produzem um efeito de estabilização podendo resistir aos movimentos mesiodistais e bucolinguais indesejáveis. Também as cargas axiais são importantes para que as forças mastigatórias sejam absorvidas pelas estruturas de suporte e devem incidir mais próximas e na direção do longo eixo dos dentes. Estas tensões, após atingirem o osso alveolar, dissipam-se e alcançam áreas mais afastadas da face e do crânio. Dessa forma, parte dessas cargas atingem os côndilos e são transmitidas para o crânio através das articulações temporomandibulares. Portanto, a parte posterior da eminência articular e a superfície anterior da cabeça do côndilo, possuem uma maior espessura da compacta óssea, que, juntamente com disco, indicam que nesta posição, o côndilo possui um arranjo ideal para suportar forças de compressão. Assim, constatou que esta é a posição mais fisiológica para a mandíbula, considerada posição de Relação Cêntrica (RC). Em resumo é nesta posição que o ortodontista deve equilibrar os maiores números de contatos oclusais.

18 18 LODDI e SCANAVINI (2002) analisaram a estabilidade antero-inferior póscontenção e correlações com as assimetrias antero-posteriores. Utilizaram uma amostra composta de 30 pacientes, tratados ortodonticamente com extração dos primeiros pré-molares e outros 30 pacientes, tratados sem extração, ambos pela técnica de arco de canto. Concluíram que o grupo tratado com extração mostrou-se com menor tendência à recidiva das irregularidades de alinhamento e do desvio da linha média do que o grupo sem extração, quando analisados oito anos póscontenção. Quanto à assimetria antero-posterior dos caninos, houve redução apenas no grupo tratado com extração. Esta assimetria não apresentou correlação linear significativa com o Índice de Little, nem com o desvio de linha média. KURAMAE et al. (2002) analisaram por meio de revisão de literatura os principais fatores relacionados à estabilidade ortodôntica. Em síntese, concluíram que a rotação dentária, necessita de períodos de contenção mais longo, e quando associada a fibrotomia circunferencial supra-alveolar, há uma maior estabilidade. Observaram neste trabalho, que o estabelecimento de pontos de contato que equilibrem as forças mastigatórias, a utilização do arco inferior como guia durante todo o tratamento e uma oclusão funcional dinâmica ideal são cuidados essenciais para uma maior estabilidade. FREITAS et al. (2004) estudaram 40 pacientes, para avaliarem a recidiva do apinhamento antero-inferior em pacientes tratados sem extração de pré-molar. O apinhamento, medido pelo índice de irregularidade de Little, era de pequeno a moderado, antes do tratamento. Porém, num período de 5 anos, pós-contenção, o apinhamento apresentou uma recidiva média de (26,54%). MACIEL e LEITE (2005) pesquisaram a mordida aberta anterior em 130 crianças no estágio de dentição mista. A maior parte delas havia feito uso de chupeta, abandonando o hábito por volta dos quatro anos de idade ou mais tarde. Os estudos demonstraram que o hábito alterou os padrões de contração labial e de interposição de língua. Concluindo-se que a maloclusão, vinda ou não de um hábito nocivo, pode ditar o padrão de posicionamento da língua. NOUER et al. (2005) analisaram 36 telerradiografias de cabeça, tomadas em forma lateral, de indivíduos brasileiros, melanodermas, na faixa etária de 10 a 14 anos, de ambos os gêneros, com oclusão clinicamente normal e que nunca haviam se submetido a tratamento ortodôntico. Com o objetivo de estudar o comportamento

19 19 do incisivo inferior em relação às referências incisais pontificadas por Andrade, Interlandi, Vigorito e Ricketts. O estudo demonstrou que, para estes indivíduos, a posição normal dos incisivos inferiores apresenta inclinação e vestibularização maior do que a preconizada pelos autores consultados. Dessa forma, a análise que mais se aproximou deste grupo étnico, foi a de Andrade. Além disso, não houve dimorfismo sexual entre os indivíduos. FREITAS et al. (2006) avaliaram a recidiva da sobremordida e sua relação com a curva de Spee. Estudaram 29 pacientes apresentando maloclusão de Classe II, divisão primeira, e sobremordida mínima de 3,5mm, tratados com extração dos quatro primeiros pré-molares. Estes foram comparados a um grupo controle, com oclusão normal. Analisaram as telerradiografias em norma lateral e os modelos de estudo no início (T1), final (T2) e cinco anos pós-tratamento. Para o grupo controle, as telerradiografias de dois tempos de avaliação, compatível com o tempo de tratamento do grupo experimental T1 e T2. Como resultado, observaram que a sobremordida apresentou uma correção significativa durante o tratamento. Porém, apresentou recidiva, estatisticamente relevante, na fase pós-contenção. Além disso, observaram que a recidiva da sobremordida apresentou uma grande correlação com a curva de Spee na fase pós-contenção. BUSATO (2006) pesquisou a estabilidade pós-contenção, quando realizadas alterações na forma do arco inferior. Os pacientes que apresentavam uma maloclusão de Classe II de Angle foram divididos da seguinte forma: grupo 1, tratados ortodonticamente com a extração de apenas dois pré-molares superiores; e, grupo 2, tratados com a extração de quatro pré-molares. Os estudos demonstraram, através de medições nos modelos de gessos que, na fase pós-contenção, não houve diferença na largura intercaninos, estatisticamente significante, entre os grupos. Ambos sofreram redução desta medida. Além disso, o comprimento do arco também sofreu diminuição de forma semelhante nos dois grupos. No entanto, houve um pequeno aumento na largura intermolar nas duas formas de tratamento. CASTRO et al. (2007) estudaram a estabilidade dos incisivos inferiores póscontenção ortodôntica. Os pacientes apresentavam idades compatíveis, estes foram submetidos a tratamento ortodôntico para correção do apinhamento antero-inferior sem desgastes interproximais. Porém, foram realizadas exodontias dos quatro prés molares. Corrigido o problema, uma contenção foi utilizada por uma média de 1,63

20 20 anos. Os resultados demonstraram que cinco anos pós-tratamento ortodôntico, os diâmetros (MD/VL) das coroas dos incisivos inferiores, a má oclusão inicial de classe I e classe II e o dimorfismo entre gêneros não exerceram influência com a recidiva da correção do apinhamento antero-inferior. Conclui-se que a quantidade de apinhamento não é garantia de estabilidade, alguma instabilidade pós-tratamento dos incisivos inferiores é inevitável, bem como o apinhamento associado com a idade. OLTRAMARI et al. (2007) estudaram 20 mulheres que apresentavam maloclusão de Classe II, tratadas na primeira fase com Bionator durante 12 meses, e, na segunda fase, com aparelho fixo por 2 anos. O diagnóstico foi realizado em Relação Cêntrica e tratados de acordo com as seis chaves de oclusão normal e critérios de oclusão funcional ideal. As contenções foram mantidas por dois anos e a estabilidade avaliada após cinco anos da conclusão do tratamento. Constatou-se que a relação molar e o trespasse horizontal se mantiveram estáveis pós-contenção ortodôntica, demonstrando que o sucesso do tratamento ortodôntico depende do estabelecimento dos critérios estáticos e dinâmicos. TRIVINO, SIQUEIRA, e SCANAVINI (2007) estudaram a literatura e revisaram sobre a importância da manutenção da forma original do arco dentário e a evolução dos diagramas propostos. Segundo eles, a configuração do arco ósseo basal é inicialmente determinada pelo suporte ósseo, e, posteriormente pela erupção dos dentes, pela musculatura peribucal e pelas forças funcionais intrabucais. A estabilidade do tratamento ortodôntico pós-contenção se dá principalmente pelo posicionamento correto dos dentes nas bases apicais e pelas dimensões transversais do arco dentário preservadas. Contudo, não apenas as distâncias intercaninos e intermolares, mas também é primordial manter a largura interprémolares. Concomitantemente deve haver um equilíbrio disto com as estruturas musculares. O ideal é que se utilize forma de arcos individualizada para cada caso. Os diagramas mais modernos utilizam configurações distintas tais como, arco alongado, achatado, quadrado, ogival, arredondado, catenário, triangular e oval, que são exemplos das diferentes formas de um arco dentário. NEVES (2006) apresentou um estudo, no qual foi avaliada a posição condilar antes e após a placa desprogramadora. Uma amostra constituída por 18 pacientes, com 24 anos em média, foi utilizada. Estes apresentavam estalido e dor articular

21 21 prévia ao tratamento. Radiografias transcranianas da ATM foram avaliadas antes e após o uso da placa desprogramadora. Esta, utilizada 24 horas por dia, sendo removida apenas para alimentação e higiene. Os resultados não demonstraram diferença, estatisticamente significante, na posição condilar pré e pós-placa. Entretanto, houve um deslocamento posterior da mandibula de MIH para RC em 61,5% dos casos, evidente nas montagens dos modelos em articulador semiajustável. Apesar dos dados estatísticos, observou-se uma variação do posicionamento condilar em relação à fossa mandibular entre 2,5 mm a 3,00 mm. A desprogramação neuromuscular promoveu alívio da dor e possibilitou a visualização da verdadeira oclusão. MAIA et al. (2007) apresentaram, mediante um caso clínico, a Distração Osteogênica da Sínfise Mandibular (DOSM) como uma alternativa de tratamento, mais estável, para o apinhamento ínfero-anterior. O procedimento consta de uma osteotomia sagital na sínfise, na qual, cria-se uma sutura artificial para que uma separação óssea seja alcançada. Utilizando-se uma mecânica com aparelho disjuntor de Hyrax modificado. Em seguida o tratamento ortodôntico preconizado foi realizado normalmente. Um aumento das distâncias entre caninos e entre molares mostrou-se significante, sendo este de três mm para os caninos e um mm para os molares. Como resultado do tratamento com DOSM, houve um bom engrenamento dentário, correção do apinhamento, boa forma de arcos, diminuição do corredor bucal e boa estética facial, além de estabilidade do tratamento. SOUZA et al. (2008) realizaram um estudo, em 14 pacientes, com uma idade média de 12,3 anos, que apresentavam má oclusão de classe II, divisão 1ª. A amostra foi tratada com extração de quatro prés molares. O período de contenção foi de 12,2 meses. Foram realizados registros dos pontos de contatos no final da fase de contenção e após um período de 5,2 anos. Como resultado, foi evidenciado que não houve diferença, estatisticamente significante no número de contatos oclusais totais. Indicando, dessa forma, a importância dos pontos de contatos na finalização ortodôntica para estabilidade. BRANDÃO e BRANDÃO (2008) analisaram a importância do equilíbrio oclusal no tratamento ortodôntico, revisando a literatura. Destacando a importância de contatos oclusais simultâneos, em que prevaleçam as resultantes de forças em sentido axial, determinante para a estabilização dentária. Para isso, é necessário

22 22 que, cada dente posterior, tenha contatos oclusais A e B, ou B e C no sentido vestibulolingual, além dos contatos de parada e equilíbrio no sentido mesiodistal. Além disso, deve haver guia anterior e canina adequadas. O ajuste por desgaste deve ser realizado seis meses após a finalização ortodôntica para corrigir pequenos erros e promover máxima distribuição de contatos em MIH. VENTURELLI et al. (2009) com o objetivo de avaliarem a posição do côndilo dentro da fossa mandibular, estudaram seis jovens, livres de sinais e sintomas de disfunção temporomandibular. Uma placa oclusal foi confeccionada, em PVC e reembasada com resina auto-polimerizável, diretamente na boca do paciente. Esta foi usada por 24 horas e ajustada a cada 48 horas até a manutenção dos pontos oclusais. A análise foi realizada por ressonância nuclear magnética, radiografia trascraniana e análise do eixo horizontal de rotação. Os resultados demonstraram que apesar dos pacientes serem assintomáticos, na posição de máxima intercuspidação habitual, havia desequilíbrio mandibular, pois as distâncias do côndilo na fossa encontravam-se diferentes de um lado e do outro. Entretanto, na posição de relação cêntrica, a mandíbula encontrava-se estabilizada, não havendo diferença, estatisticamente significantes, entre os lados. COELHO et al. (2009) avaliaram, cefalometricamente, os incisivos inferiores após a expansão rápida da maxila. A amostra consistiu em 21 escolares, com dentição mista, mordida cruzada posterior e primeiros molares permanentes irrompidos. Esta foi dividida em: grupo 1, no qual foi utilizado expansor rápido de maxila encapsulado; grupo 2, no qual foi utilizado expansor Hyrax convencional. Foram realizadas três telerradiografias de cada indivíduo, em norma lateral, antes do tratamento, após expansão rápida da maxila e sucedidos cinco meses de contenção. Os estudos mostraram que não houve, nos dois grupos, alterações significativas das grandezas cefalométricas. Porém, observou-se vestibularização dos incisivos inferiores, após expansão rápida da maxila, nos grupos um e dois, demonstrado pelo aumento nos valores das medidas incisais. Todavia, estas mudanças não foram estatisticamente significativas. Após o período de contenção houve um retorno dos incisivos inferiores à sua posição inicial. CAMARDELLA et al. (2010) avaliaram a influência da extração de dois prémolares superiores na estabilidade oclusal. Uma amostra foi dividida em dois grupos, apresentando as seguintes características: grupo 1, constituído por 29

23 23 pacientes, tratados sem extrações; grupo 2, composto por 30 pacientes tratados com extrações de dois pré-molares superiores. Os modelos ao início do tratamento, ao final do tratamento e em um período mínimo de 2,4 anos após o tratamento foram medidos e avaliados por meio dos índices oclusais. Os resultados encontrados demonstraram que os protocolos de tratamento sem extração e com extrações de dois pré-molares superiores não apresentaram, em nenhuma das variáveis avaliadas, diferenças estatisticamente significativas em relação à estabilidade oclusal do tratamento da maloclusão de Classe II completa. ARTESE et al. (2011) revisaram os conceitos de etiologia, tratamento e estabilidade da mordida aberta anterior (MAA). Não existem evidências em alto nível de validade para a eficácia dos diferentes tipos de tratamento. No entanto, estudos indicam que a recidiva desta correção está associada, em geral, a postura anterior da língua em repouso. Há diferentes posturas de língua em repouso, posto que, compreender a etiologia da MAA, é primordial para a escolha do tratamento. As posturas de língua alta e horizontal precisam apenas de controle no sentido horizontal. Sugerem-se mecanismos bloqueadores, como as grades, denominado tratamento impedidor. Já nas posturas de língua baixa e muito baixa há a necessidade de aparelhos educadores que forcem o direcionamento da língua, como as pontas ativas, denominado por sua vez, tratamento direcionador. Algumas evidências sugerem que a postura da língua pode ser um dos mais importantes fatores etiológicos da MAA. Corrigida então a postura da língua, o fator etiológico é anulado e a estabilidade mais fácil de ser alcançada. GUIRRO et al. (2011) com o objetivo avaliar a estabilidade pós-contenção do alinhamento dos incisivos antero-superiores, estudaram amostras de pacientes divididas em: grupo1 (casos de Classe I de Angle); grupo 2 (casos de Classe II de Angle). Ambos com idade inicial de 12,5 anos em média, tratados ortodonticamente sem extrações, com aparelhos fixos e mecânica Edgewise. A placa de contenção superior foi utilizada, em média, por um ano, e, a inferior 3x3 por 3 anos aproximadamente. As variáveis estudadas foram: índice de irregularidade de Little modificado, distâncias intercaninos, interpré-molares, intermolares e comprimento da arcada superior. Podendo então concluir neste estudo que houve uma recidiva maior, estatisticamente significante, do apinhamento antero-superior no grupo de Classe I de Angle, quando comparado ao grupo de Classe II de Angle. A única

24 24 variável que apresentou corelação com a recidiva foi a redução da distância intermolares pós- contenção.

25 25 4 DISCUSSÃO Um tratamento ortodôntico que tenha como um dos objetivos a estabilidade deve conter os requisitos descritos a seguir: 4.1 PRINCIPAIS FATORES DE ESTABILIDADE ORTODÔNTICA Diagnóstico e tratamento em relação cêntrica AYALA e GUTIERREZ (2002), FANTINI (2002) e OLTRAMARI et al. (2007) indicam a Relação Cêntrica como uma posição condilar estável e reproduzível, em que os músculos sem tensões, estão em harmonia com o sistema estomatognático, permitindo que a mandíbula se mantenha estável. AYALA e GUTIERREZ (2002) demonstram que para se realizar um tratamento em RC é preciso utilizar meios de diagnóstico que permitam examinar a posição condilar antes, durante e depois do tratamento. O articulador semi-ajustável, complementado com técnicas específicas de registro da RC, da OC e da posição condilar (CPI), é um meio seguro para o alcance deste objetivo. Pois, mediante exame clínico é difícil ou mesmo impossível de se realizar um diagnóstico preciso. Principalmente em pacientes que possuem hipertonicidade muscular, caracterizados por uma mandíbula difícil de manipular. Autores como, CRAWFORD (1999), NEVES (2006), UTT et al. (1995) e VENTURELLI et al. (2009), estudaram as discrepâncias nas posições do côndilo na fossa articular em RC e MIH. Além de ressaltarem a importância do uso de um plano desprogramador para diagnóstico ortodôntico, de forma que reduza ou elimine a influência da oclusão na neuromusculatura, somente desta forma a mandíbula se posiciona corretamente e os côndilos se assentam perfeitamente na eminência articular. O indicador de posição condilar (CPI) demonstrou ser o meio mais seguro para identificar o eixo de movimento do côndilo em RC. DERAKHSHAN e SADOWKY (2001), apresentaram, mediante um caso clínico, um diagnóstico realizado fora da RC. O erro só foi percebido após o início do tratamento e mediante queixas do paciente, assustado com a posição assumida pela sua mandíbula, depois da movimentação inicial dos dentes. No replanejamento

26 26 ortodôntico, o caso que havia sido diagnosticado como simples, tornou-se cirúrgico, sem possibilidade de compensação. Segundo AYALA e GUTIERREZ (2002) o articulador semi-ajustável, auxilia no diagnóstico diferencial entre uma classe II verdadeira e um pseudo classe II. Mediante desgastes das cúspides de interferência oclusal. Estas quando possuem um contato cúspide a cúspide ou cúspide a plano inclinado altera consideravelmente a altura vertical dos arcos dentários. O restabelecimento da relação cúspide à fossa corrige a relação sagital, eliminando a falsa classe II. Entretanto, se após o desgaste dental o problema persistir, confirma-se a sobressaliência como verdadeira Oclusão Funcional Ideal Segundo (LEE R., apud AYALA e GUTIERREZ, 2002), o melhor esquema oclusal para o alcance de uma oclusão funcional ideal é: 1. em MIH, contatos múltiplos, simultâneos, bilaterais, puntiformes, de mesma intensidade e que se relacionem com os côndilos assentados em RC mm de sobremordida incisal a 3mm de sobressaliência desde a borda incisal dos incisivos superiores até a superfície vestibular dos incisivos inferiores. 4. a ponta do canino superior deve chegar até a altura do ponto de contato entre o canino e o premolar inferiores, com o qual se estabelece uma sobremordida de 4 a 5 mm. Paralelamente, deve existir 1 mm de sobressaliência desde a ponta do canino superior, até a superfície vestibular do canino inferior. 5. o canino superior deve ter uma inclinação meio-axial que permita uma relação da ponta do dente com o terço distal da face vestibular do canino inferior, e não com a zona do ponto de contato entre canino e premolar inferior. Isto permitirá que se estabeleça uma adequada guia pelos caninos. 6. durante as excursões laterais, direita e esquerda, os caninos devem contatar, e todos os demais dentes, desocluir. 7. em protrusiva, os incisivos devem guiar os movimentos mandibulares provocando a desoclusão dos dentes posteriores (guia pelos incisivos). 8. o plano oclusal, com uma suave curva de spee (1 a 1,5 mm de profundidade) e o mais divergente possível com respeito à guia condiliana.

27 27 9. entre as superfícies palatinas dos incisivos e caninos superiores, as bordas incisais e pontas cuspídeas dos incisivos e caninos inferiores devem estabelecer um contato mínimo que, em MIH, não seja capaz de reter uma lâmina calibrada de 0,0005 de polegada de espessura. 10. os eixos longitudinais nos dentes deverão estar dispostos de tal maneira que as forças oclusais se exerçam através, ou muito próximas, dos ditos eixos Oclusão mutuamente protegida De acordo com MONNERAT (1998) e KURAMAE ( 2002), o ortodontista precisa ir além dos objetivos estáticos das seis chaves de oclusão, como o relacionamento dos molares, angulação das coroas, angulação e inclinação das raízes, giroversões, espaços fechados e faces oclusais em um plano ou uma suave curva de spee, estes não são suficientes para estabilidade do tratamento. A oclusão funcional ideal dinâmica, precisa estar equilibrada com o sistema estomatognático. Uma oclusão mutualmente protegida é vital. Nos movimentos excursivos não pode haver interferências dentárias que alterem o livre deslocamento mandibular com o objetivo de se conservar a coincidência entre RC e MIH alcançada no final do tratamento. Para AYALA e GUTIERREZ (2002), isso é mais importante do que os aspectos anatômicos da articulação. Entretanto, OLTRAMARI, em 2007, por meio de uma revisão de literatura concluiu que raramente a RC coincide com a MIH, na maioria da população, uma mínima diferença é tolerada dentro dos limites fisiológicos, portanto se um desvio maior do que 1,5mm for detectado na fase de conclusão, a posição dos dentes deve se corrigida. Segundo BRANDÃO e BRANDÃO (2008) em relação aos dentes anteriores define-se como relação adequada, quando os contatos em MIH não geram forças horizontais importantes. Isto pode ser avaliado clinicamente de duas maneiras: (a) pela checagem da magnitude dos contatos, verificada com papel de marcação (Accufilm II ) e depois conferindo com papel celofane, que não deve rasgar quando puxado com os dentes em oclusão; (b) manipulando o paciente em RC e pedindo para ele morder até MIH, o ortodontista coloca a polpa digital dos dedos indicador e médio tocando a superfície vestibular dos incisivos, e, frêmitos (vibração) nestes dentes não deverão ser percebidos. Para OLTRAMARI et al. (2007) e MONNERAT

28 28 (1998) os contatos nos dentes anteriores devem ser mais leves em relação aos contatos entre dentes posteriores. No entanto, precisam ser efetivos para que haja imediata desoclusão destes dentes quando do início do movimento mandibular. Sendo assim, as interferências nos segundo molares quando estes dentes não são incluídos no tratamento ortodôntico ou desalinhados impedem os dentes anteriores de realizarem sua orientação de forma correta Pontos de contatos bilaterais, múltiplos e simultâneos Quanto maior o número de contatos por dente e mais direcionadas as forças oclusais através do longo eixo do dente, mais equilibrada será a oclusão, (FANTINI, 2002; OLTRAMARI et al., 2007 e SOUZA, 2008). BRANDÃO e BRANDÃO (2008) e FANTINI (2002) demonstraram através de uma revisão de literatura quais são os contatos oclusais ideais na finalização ortodôntica. No sentido vestibulolingual, são os contatos A, B e C. As cúspides de contenção cêntrica, a palatina no superior e vestibular no inferior, ocluindo no sulco central do dente antagonista. O contato A é estabelecido entre a vertente triturante da cúspide de não contenção do dente superior (vestibular) com a vertente lisa da cúspide de contenção do dente inferior (vestibular). FIGURA 1 - Contatos oclusais no sentido vestibulolingual. A) Visualização da oclusão dentária no sentido vestibulolingual quando os dentes estão bem posicionados em suas bases ósseas. As cúspides de contenção cêntrica, palatina superior e vestibular inferior, ocluindo no sulco central do dente antagonista. B) Contatos A, B e C, nos planos inclinados das cúspides próximos às pontas das cúspides de contenção. (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian). (BRANDÃO e BRANDÃO, 2008).

29 29 Contato B: entre a vertente triturante da cúspide de contenção do dente superior (lingual) com a vertente triturante da cúspide de contenção do dente inferior (vestibular). Contato C: estabelecido entre a vertente lisa da cúspide de contenção do dente superior (lingual) com a vertente triturante da cúspide de não contenção do dente inferior (lingual). Para se alcançar o equilíbrio oclusal e consequente estabilização dentária, é necessário que haja presença de contatos A e B, presença de contatos B e C ou presença de contatos A, B e C, sendo o contato B maior neste último. FIGURA 2 - vetores horizontais remanescentes que levariam à movimentação análoga à do contato A. Ocorre o equilíbrio quando a soma dos vetores dos contatos A e C é antagonizada pelo contato B. (Imagem cedida por Dr. Paulo Isaias Seraidarian). (BRANDÃO e BRANDÃO, 2008).

30 30 FIGURA 3 - Visualização da cúspide de dente posterior, considerada no sentido mesiodistal. Contatos de parada e equilíbrio nos planos inclinados mesial e distal das cúspides. (Imagem cedida por Dr. Paulo Isaias Seraidarian). (BRANDÃO e BRANDÃO, 2008). FIGURA 4 - vetores horizontais remanescentes que levariam à movimentação para mesial dos dentes superiores, aumentando o overjet, e para distal nos dentes inferiores, abrindo espaços ou comprimindo o côndilo contra a região posterior da cavidade articular (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian). (BRANDÃO e BRANDÃO, 2008).

31 31 Figura 5 - Vetores horizontais remanescentes que levariam à movimentação para distal dos dentes superiores, abrindo contatos, e para mesial nos dentes inferiores, causando apinhamento inferior, ou deslocando a mandíbula para anterior, gerando frêmito e abrindo diastemas pela vestibularização dos dentes superiores, com risco de recessão periodontal. (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian). (BRANDÃO e BRANDÃO, 2008). FIGURA 6 Equilíbrio: Ocorre o equilíbrio quando a soma dos vetores dos contatos de parada (setas rosa) é antagonizada pelo soma dos vetores dos contatos de equilíbrio (setas verdes) (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian). (BRANDÃO e BRANDÃO, 2008). No sentido mesiodistal: contato de parada (stopper), estabelecido entre a aresta distal da cúspide do dente superior com a aresta mesial da cúspide inferior, a direção da força de oclusão resultante dos planos inclinados gerariam vetores horizontais remanescentes que levariam à movimentação para mesial dos dentes

32 32 superiores, aumentando o overjet e para distal nos dentes inferiores, abrindo espaços ou comprimindo o côndilo contra a região posterior da cavidade articular. Contato de equilíbrio, contato entre a aresta mesial da cúspide superior com a aresta distal da cúspide inferior, os vetores horizontais remanescentes levariam a movimentação para distal dos dentes superiores, abrindo contatos, e para mesial nos dentes inferiores, causando apinhamento inferior, ou deslocando a mandíbula para anterior, gerando frêmito e abrindo diastemas pela vestibularização dos dentes superiores, com risco de recessão periodontal. Ocorre o equilíbrio quando a soma dos vetores dos contatos de parada (setas rosa) é antagonizada pelo soma dos vetores dos contatos de equilíbrio (setas verdes) Estabilidade das rotações ortodônticas A rotação dentária é um dos movimentos ortodônticos que mais geram recidiva, de acordo com KURAMAE et al. (2002). Um erro comum na ortodontia é a correção incompleta de toda a rotação dentária. São pequenos detalhes difíceis de detectar e que devem ser percebidos durante o tratamento, comparando-se cuidadosamente os modelos iniciais e a posição atual na boca, com visão acurada. Para BOESE (1969), de acordo com sua pesquisa, há duas fases de recidiva pósrotação ortodôntica. A primeira ocorre nas primeiras quatro semanas e termina antes de completar oito semanas. Esta recidiva é causada pelas fibras principais estiradas. A segunda fase prossegue até quase a recidiva total e é causada pelas fibras supraalveolares. BRAIAN (1969) demonstrou que em um dente rotacionado ortodonticamente, o grupo de fibras periodontais apicais, médias e transversais, do grupo marginal, são completamente reorganizadas após um período adequado de contenção, por remodelação óssea. Entretanto, as fibras gengivais livres supraalveolares permanecem deslocando o dente à posição original, mesmo depois de prolongado período de contenção. Em 1988, EDWARDS concluiu que um procedimento cirúrgico reduzia em 30% a média de recidiva. Constatou, observando cada dente individualmente, que a quantidade e mesmo a direção do movimento dentário, subsequente ao tratamento ortodôntico, eram altamente imprevisíveis. Sendo que, em alguns casos, este ocorreu em direção oposta à posição original do dente. Investigando o aspecto das sequelas periodontais, advindas dos

33 33 procedimentos cirúrgicos de secção das fibras supra-alveolares, concluiu que não houve qualquer alteração clínica significativa, no nível de fixação epitelial, quando realizadas conforme indicação. Contudo, observou que 12 a 14 anos, póstratamento ortodôntico, a eficácia deste procedimento parece ser um pouco menor na mandíbula quando comparada com a maxila. Além de constatar que este procedimento cirúrgico pode prevenir recidivas, com mais eficiência, quando se trata de rotações puras. Portanto a fibrotomia circunferencial supra-alveolar é um procedimento eficaz na busca pela estabilidade ortodôntica, (BOESE, 1969; BRIAN, 1969; EDWARDS, 1988 e KURAMAE, 2002) Preservação da largura e forma dos arcos A forma do arco inferior, antes do tratamento, deve funcionar como guia para a forma de ambos os arcos pós-tratamento, (KURAMAE, 2002 e TRIVINO, SIQUEIRA e SCANAVINI, 2007). DE LA CRUZ et al. (1995), verificaram que quanto maior a mudança na forma do arco durante o tratamento, maior a tendência à alteração no pós-contenção. Pois, há uma tendência natural de retorno do arco a sua forma original pós-tratamento. BUSATO et al. (2006) demonstraram em sua pesquisa que independe se o tratamento foi executado com ou sem extrações de pré-molares no arco inferior, essa será uma tendência natural, progressiva, principalmente na primeira década pós-contenção. TRIVINO, SIQUEIRA, e SCANAVINI (2007). concluíram que o ideal é que se utilize forma de arcos individualizada para cada caso, diagramas com configurações distintas Manutenção da Guia anterior Sobremordida profunda A recidiva da sobremordida ocorre pela extrusão dos incisivos inferiores e ou pela intrusão dos molares. A maioria dos estudos que avaliou a estabilidade da

34 34 sobremordida envolvia a correção da sobremordida pela extrusão dos molares, segundo KURAMAE (2002). DAKE & SINCLAIR (1989) pesquisaram a intrusão dos incisivos inferiores para tratamento de sobremordida profunda, comparando dois métodos de tratamento, um potencializando a extrusão do setor posterior sem intrusão dos incisivos e outro em que a intrusão dos incisivos foi realizada. Os resultados de seus estudos demonstraram que quando estes eram instruídos, cerca de 1,2 mm, no póscontenção, verticalizavam e extruiam em torno de 2mm. Pelo fato de todas as medidas terem sido feitas na borda incisal, é discutível se uma verdadeira intrusão foi conseguida ou apenas uma protrusão e extrusão de molares. Entretanto, a sobremordida profunda foi tratada com sucesso nesses pacientes, uma vez que a extrusão de molares e o crescimento ocorreram durante e após o tratamento. Como conclusão, notaram menor recidiva da sobremordida (cerca de 20%), quando utilizados dispositivos com curva de Spee reversa e elásticos de classe III, potencializando a extrusão de molares e minimizando a intrusão de incisivos. E, maior recidiva (34% aproximadamente) da sobremordida no grupo tratado com o mecanismo do arco utilitário de Ricketts. FREITAS (2006) observou que a recidiva da sobremordida está relacionada com a curva de Spee, demonstrando que esta deve ser respeitada. Para CAMARDELA (2010), uma abordagem segura para o tratamento da sobremordida é a sobrecorreção dessa característica, pois, quanto maior o trespasse vertical inicial, maior a recidiva e maior a necessidade de sobrecorreção. Em sua pesquisa, tanto no grupo em que foram realizadas extrações quanto no grupo sem extrações, a correção da sobremordida apresentou estabilidade semelhante Eliminação da etiologia da mordida aberta anterior A Mordida Aberta Anterior é uma das maloclusões de maior índice de recidiva, não existindo evidências, em alto nível de validade, para a eficácia dos diferentes tipos de tratamentos oferecidos. Algumas sugerem que a postura da língua pode ser um dos mais importantes fatores de recidiva da MAA, e as diferentes características desta, ocasiona variados graus de alterações morfológicas e severidades nesta maloclusão de acordo com ARTESE (2011).