Análise de Correspondência entre Clínicas Médicas e Indicadores Hospitalares: O Caso do Hospital Universitário de Santa Maria

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1 Anáise de Correspondência entre Cínicas Médicas e Indicadores Hospitaares: O Caso do Hospita Universitário de Santa Maria Fábio Mariano Bayer (UFSM) Adriano Mendonça Souza (UFSM) RESUMO A avaiação de uma unidade de saúde pode ser compementada e/ou entendida por coeficientes e índices provenientes de medidas de avaiação hospitaar, nas quais são conhecidos como Indicadores Hospitaares. Neste trabaho têm-se o objetivo de anaisar a correspondência dos indicadores hospitaares internação, transferência recebida, atas, transferências enviadas e óbitos com as cínicas do Hospita Universitário de Santa Maria HUSM, utiizando-se a técnica de Anáise de Correspondência. O HUSM é o principa hospita da região centra do estado do Rio Grande do Su e está dividido em três setores, os quais subdividem-se em 7 cínicas médicas. Os resutados mostram que a Anáise de Correspondência apicada aos indicadores hospitaares do HUSM, pode servir como uma importante ferramenta de gestão no que tange ações como avaiação de serviços prestados nas diferentes cínicas do hospita universitário. Paavras-Chave: Anáise Mutivariada; Anáise de Correspondência; Indicadores Hospitaares.. INTRODUÇÃO O hospita médico e terapêutico como temos hoje, começou a surgir no sécuo XVIII, por motivos econômicos e poíticos (CALVO, 00), onde, desde então, vem sendo tratado como uma firma prestadora de serviços destinada a oferecer assistência médico-hospitaar de forma sistemática, modeando o hospita como um sistema produtivo. Partindo deste ponto de vista produtivo, entende-se que gestores hospitaares devem ançar mão de conhecimentos e técnicas quaitativas e quantitativas no âmbito da Pesquisa Operaciona, Estatística, Econometria, entre outras, para anaisar dados, situações e resutados, a fim de fornecer subsídios científicos para a tomada de decisão. O Hospita Universitário de Santa Maria HUSM ocaiza-se na região centra do estado do Rio Grande do Su, sendo órgão integrante da Universidade Federa de Santa Maria UFSM, onde, assim como outros hospitais universitários sua missão primordia é recuperar, manter e incrementar os padrões de saúde de seres humanos. Devido a sua ocaização e reconhecida competência, atrai um número muito grande de pessoas de todo o estado e até mesmo de fora dee, sendo referência regiona em saúde púbica. O HUSM divide-se em três setores de internação, que são o Hospita Gera, o Pronto Atendimento e a Unidade Psiquiátrica, nas quais estão subdivididos em 7 Cínicas Médicas. Em cada cínica eistem indicadores hospitaares que caracterizam formas de ingresso e egresso de pacientes, sendo que dentro das formas de ingresso estão a internação e a transferência recebida e as três formas de egressos são as atas, as transferências enviadas e os óbitos. As estatísticas de saúde são construídas a partir de dados reativos a eventos vitais (nascimentos, óbitos e perdas fetais), estrutura da popuação, morbidade (doenças) e serviços e atividades sanitárias. A avaiação da situação de saúde de um hospita pode ser auiiada na sua interpretação por coeficientes e índices provenientes de medidas de avaiação hospitaar,

2 SEGeT Simpósio de Eceência em Gestão e Tecnoogia também conhecidas como medidas hospitaares ou indicadores hospitaares (LAURENTI et a., 987). Estes indicadores hospitaares são instrumentos utiizados para avaiar o desempenho hospitaar que envove sua organização, recursos e metodoogia de trabaho. Os dados coetados nas diversas áreas do hospita, quando reacionados entre si, podem se transformar em instrumentos de gestão úteis para a avaiação da assistência prestada, quantidade e tipo de recursos envovidos, assim como controe dos custos gerados na produção dos serviços. O objetivo deste trabaho é identificar a correspondência entre as cínicas do HUSM e os indicadores hospitaares internação, transferência recebida, atas, transferências enviadas e óbitos, por meio da Anáise de Correspondência, sendo possíve visuaizar graficamente, através de um mapa perceptua, as reações mais importantes entre as inhas (cínicas) e counas (indicadores) da tabea de dados. O artigo estrutura-se em 5 seções, onde na seção apresenta-se a metodoogia do trabaho. Na seção 3 encontra-se uma revisão de iteratura sobre Anáise de Correspondência e na seção 4 enfocam-se os resutados empíricos, sendo responsáve pea apresentação dos dados, assim como peos resutados e discussões da Anáise de Correspondência. Finamente na seção 5 estão as concusões e sugestões.. METODOLOGIA Este trabaho caracteriza-se como uma pesquisa apicada, integrando pesquisa bibiográfica e estudo de caso, desenvovida de forma a quantificar e quaificar as informações obtidas, caracterizando-se também como uma abordagem quai-quantitativa (GIL, 006). Quanto aos objetivos, cassifica-se como eporatório-descritiva, pois tem o objetivo de escarecer e desenvover idéias baseadas na anáise dos dados, gerando subsídios a futuras tomadas de decisão. Entende-se o processo como um método científico indutivo, pois se trata de um estudo teórico apicado à uma determinada situação, em que generaizações poderão ser frutos de constatações particuares da reaidade, podendo ser apicadas e utiizadas em outras situações. As variáveis envovidas neste estudo foram coetadas no setor de estatística do HUSM, no período de janeiro de 000 a dezembro de 005, com freqüência mensa. As variáveis internação, transferência recebida, atas, transferência enviada e óbitos, são indicadores hospitaares referentes aos dados de ingresso e egresso de cada cínica médica do hospita. Com essas variáveis, eabora-se uma tabea com o contingenciamento de tais variáveis com os casos, contendo nas inhas as 7 cínicas médicas do HUSM, e nas counas as variáveis, que são o somatório de cada indicador hospitaar durante o período. Os passos metodoógicos para a reaização desta pesquisa consistem de uma eaboração de uma tabea de contingência seguido de um teste qui-quadrado para verificar a associação entre variáveis inha e variáveis couna. Logo em seguida, anaisa-se o vaor singuar de cada dimensão e determina-se a dimensionaidade de projeção para então traçar o mapa perceptua. Com o mapa perceptua passa-se para uma anáise de simiaridades e correspondências entre os casos e variáveis por meio da anáise gráfica 3. ANÁLISE DE CORRESPONDÊNCIA De acordo com Hair (005), Mahotra (00), Johonson & Wichern (99) a Anáise Mutivariada é uma ferramenta estatística que processa as informações de modo a simpificar a estrutura dos dados e a sintetizar as informações quando o número de variáveis envovidas é muito grande, faciitando o entendimento do reacionamento eistente entre as variáveis do processo. Também é composta por vários métodos que possuem finaidades diversas entre si,

3 SEGeT Simpósio de Eceência em Gestão e Tecnoogia 3 mas o que precisa se saber na verdade é o que se pretende afirmar a respeito dos dados. Quando o interesse é estudar o cruzamento das variáveis inhas com variáveis counas dispostas em tabeas de contingência, utiiza-se a Anáise de Correspondência. A Anáise de Correspondência é uma anáise eporatória-descritiva de grandes tabeas que surgiu mais fortemente na década de 960, assim como outras técnicas mutivariadas, com pesquisadores franceses. Teoricamente e genericamente trata-se de um método semehante à Anáise Fatoria (AF) e Anáise de Componentes Principais (ACP), diferenciando-se principamente por permitir a incusão de variáveis quaitativas nominais (Carvaho e Struchiner (99), Mingoti (005)). Em diversas áreas de pesquisa, tem-se o interesse de verificar e identificar a associação entre variáveis categóricas, que geram as tabeas de contingência. Nestes casos, pode-se utiizar testes como qui-quadrado para avaiar se as informações contidas nas inhas da tabea possuem aguma reação/associação com as variáveis contidas nas counas. O quiquadrado é um dos conceitos estatísticos mais básicos, servindo como medida de padronização de freqüências reais de céuas comparadas com freqüências esperadas das mesmas. No entanto, em uma abordagem mutivariada, utiiza-se a Anáise de Correspondência, que é uma técnica para eaminar o contingenciamento de variáveis categóricas, ou seja, ea avaia a reação entre inhas e counas da tabea de dados (PEREIRA, 00). Esta técnica permite a visuaização gráfica das reações mais importantes do grande grupo de variáveis, através das distâncias entre os pontos traçados. Estes pontos são traçados em sistemas cartesianos nos quais os eios são, em gera, dois ou três eios fatoriais ortogonais que contenham o máimo de informações possíveis sobre as variáveis, que são representadas em um mapa perceptua por uma distância métrica baseada nas distâncias quiquadrado, onde as proimidades indicam o níve de associação entre as variáveis inhas e/ou counas. Na Anáise de Correspondência, as freqüências marginais de uma tabea de contingência são chamadas de massa, sendo interpretadas como pesos para cada perfi de categorias consideradas. Essa anáise de distribuição de massas por inhas e/ou counas podem ser tomadas separadamente ou conjuntamente. Se, em uma tabea de contingência estejam as variáveis nas counas e os casos nas inhas, pode-se caracterizar uma inha (caso) segundo uma distribuição proporciona das counas, que é chamada de Perfi Linha, assim como o Perfi Couna que é a caracterização de uma couna (variáve) de acordo com a distribuição proporciona das inhas. Considere a seguinte tabea de contingência genérica com inhas e c counas, onde nas inhas estejam os casos (Ci) e nas counas estejam as c variáveis (Vj). Ta tabea encontra-se apresentada na Tabea.

4 4 Tabea Tabea de contingência genérica Logo, os Perfis Linha e Perfis couna, fazem a caracterizarão e/ou descrição de cada variáve ou caso de interesse. Ao fazermos a média desses perfis teremos uma medida que representa as freqüências marginais reativas, no qua chamaremos de centróide. Deste modo, a tabea com os Perfis Linha é dada da seguinte maneira: Tabea Perfis Linha de uma tabea genérica Os Perfis Couna são dados de maneira anáoga aos perfis inha, porém ponderando cada couna em reação às inhas da tabea, da seguinte maneira:

5 SEGeT Simpósio de Eceência em Gestão e Tecnoogia 5 Tabea 3 - Perfis Couna de uma tabea genérica O centróide, sendo a média dos perfis, é também o vaor esperado para cada perfi e poder-se-ia dizer que por inércia seria esperado que as inhas tivessem esse perfi, portanto, as distâncias entre os pontos e o centróide são distâncias entre vaores esperados e observados e, por isso, são chamadas distâncias qui-quadrado, que são distâncias semehantes à eucidiana, mas que ponderam à massa dos perfis (PEREIRA, 00). Com isso, tomando os dados das tabeas, e 3, a distância qui-quadrado entre as counas e, por eempo, é dada por: d = + c c c j i j j i j i j i= j = j= i= j= j= i= j= j= n n Na representação dos pontos no gráfico, deve-se recorrer a técnicas de redução de dimensionaidade como ACP e AF para derivar um sistema de coordenadas à um espaço com um número de dimensões na qua possibiite a visuaização, ou seja, com n = { n Ν / n 3} dimensões. Para isso, utiiza-se o vaor singuar (ou auto-vaor na ACP e AF) que representa a razão de variâncias entre escores das inhas e counas, indicando quanto por cento da variância tota é epicada por cada dimensão (fator). 4. RESULTADOS E DISCUSSÕES Para anáise, foi gerada uma tabea de contingência contendo, nas inhas os casos, que são as 7 cínicas médicas do HUSM, e nas counas as variáveis, que são o somatório de cada indicador hospitaar durante o período de 000 a 005. Na Tabea 4 encontra-se as sigas utiizadas para cada cínica médica, assim como uma breve descrição de seus serviços. Logo a seguir, na Tabea 5, encontra-se a tabea de contingência, com as freqüências observadas no cruzamento das variáveis inhas e counas. n j

6 SEGeT Simpósio de Eceência em Gestão e Tecnoogia 6 Tabea 4 Cínicas Médicas do HUSM Siga Nome Breve Descrição Obst Gine Cirur Cínica Obstétrica Cínica Ginecoógica Cínica Cirúrgica Tratamento especiaizado no atendimento aos partos Tratamento de doenças no sistema reprodutor feminino Cínica que engoba todas as áreas cirúrgicas, como cirurgia cardíaca, cirurgia de cabeça e pescoço e cirurgia torácica Méd4 Cínica Médica 4º andar Serviços de hematoogia Diai Méd5 CtiA Pedi UtiPed UtiRN UCINN CTCRIAC Diáise Cínica Médica 5º andar Centro de Tratamento Intensivo Aduto Pediatria Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrica Unidade de Tratamento Intensivo Recém Nascido Unidade de Cuidados Intermediários Neo-Nata Centro de Tratamento da Criança com Câncer Tratamento de pessoas com insuficiência rena, por meio de hemodiáise e diáise peritonea Cínica Médica Gera. Internação de pacientes com diversos diagnósticos Suporte avançado de vida a pacientes adutos agudamente doentes que possuam chances de sobreviver Responsáve peos cuidados de saúde de crianças e adoescentes Suporte avançado de vida a crianças e adoescentes agudamente doentes que possuam chances de sobreviver Suporte avançado de vida a crianças recém nascidas agudamente doentes que possuam chances de sobreviver Tratamento intermediário de crianças que saem da UTI-RN Tratamento de crianças e adoescentes portadores de Câncer CTMO Centro de Tratamento de Medua Óssea Tratamento de transpantados PaPed PaAd Serd PG Pronto Atendimento Pediátrico Pronto Atendimento Aduto SERDEQUIM Serviço de Tratamento de Dependentes Químicos Cínica Pauo Guedes Serviço de urgência e emergência, oferecendo atendimento imediato às crianças e adoescentes Serviço de urgência e emergência, oferecendo atendimento imediato à pacientes adutos Cínica igada à Unidade Psiquiátrica, para tratamento de dependentes químicos Cínica igada à Unidade Psiquiátrica, para tratamento de pacientes com probemas psiquiátricos

7 SEGeT Simpósio de Eceência em Gestão e Tecnoogia 7 Tabea 5 Tabea de contingência com o cruzamento das cínicas médicas e indicadores hospitaares Cínicas Internações (INT) Transferências Recebidas (TREC) Atas (ALT) Transferências Enviadas (TENV) Obst Gine Óbitos (OBT) Cirur Méd Diai Méd CtiA Pedi UtiPed UtiRN UciNN UIHO CTMO PaPed PaAd Serd PG Com uma simpes anáise da Tabea 5, torna-se difíci fazer uma caracterização de cada cínica de forma a contempar a inter-reação de todas as cínicas e indicadores. O que poderia ser feito, seria apenas uma caracterização pontua e individua de cada cinica ou indicador separadamente, observando qua cínica possui mais observações em tais indicadores ou qua indicador é mais freqüente em cada cínica, mas com o grande voume de informações sobre as cínicas médicas, torna-se bastante improdutivo, traçar todas as estatísticas descritivas univariadamente. E observe ainda que, aém de dispendioso, isso não preconizaria a inter-reação entre as cínicas médicas, neste caso torna-se indicada a utiização da Anáise de Correspondência, que capta estas infuências. Para a reaização da Anáise de Correspondência foi reaizado um teste qui-quadrado, para verificar a eistência de associação entre as variáveis inha e variáveis couna. O quiquadrado cacuado foi χ = com 64 graus de iberdade e significância com p-vaor igua a 0,0000, rejeitando-se a hipótese nua de independência de inha-couna. Isto mostra uma associação significativa entre as variáveis, sendo possíve então a reaização da Anáise de Correspondência. Um primeiro passo para a Anáise de Correspondência, assim como na ACP, é anaisar o vaor singuar (ou inércia) de cada dimensão (fator), para avaiar quantas dimensões de projeção pode ser considerada no modeo. O número de dimensões possíveis de ser derivadas será sempre n-, onde n = min(número de inhas, número de counas). Aguns autores sugerem utiizar dimensões onde os auto vaores sejam maiores que 0,0, no entanto, cabe ao pesquisador escoher e definir o número de fatores escohidos de acordo com o peso de cada

8 SEGeT Simpósio de Eceência em Gestão e Tecnoogia 8 dimensão, ou seja, conforme a epicação da variação tota dos dados dada por aquea dimensão. Na Tabea 6, apresenta-se a inércia de cada dimensão. Tabea 6 Auto-vaor (inércia) das dimensões Número de Dimensões Autovaores e Inércia de todas as Dimensões Auto-Vaor Percentua de Inércia Percentua Acumuado Qui-quadrado 0, ,905 59, ,66 0, , , ,95 3 0,0755 3, , ,05 4 0, , ,0000 4,7 Na primeira couna, estão dispostos os autovaores, onde a soma de todos seus vaores indica a inércia tota (igua a 0,439), sendo que a inércia de cada dimensão será dada pea percentagem de cada autovaor em reação à inércia tota, o que pode ser observado na couna da Tabea 6. Na terceira couna, tem-se a inércia acumuada, na qua observa-se que as duas primeiras dimensões acumuam em torno de 95,96% da variação tota dos dados. Como temos cinco indicadores, pode-se perceber que o número máimo de dimensões admissíveis seria quatro (5- = 4). No entanto, escohe-se as duas primeiras dimensões, pois epicam juntas 95,96% da variação tota dos dados, nos dando uma representação gráfica em duas dimensões (D) com uma ótima epicação dos dados originais, perdendo apenas 4,04% de informação em contrapartida com a faciidade de interpretação do gráfico D. Logo após o estabeecimento da dimensionaidade, equiibrando interpretabiidade e parcimônia de representação dos dados, parte-se para a anáise gráfica dos dados. Esta anáise pode ser observada na Figura. Figura. Representação gráfica da Anáise de Correspondência

9 SEGeT Simpósio de Eceência em Gestão e Tecnoogia 9 Como a anáise é feita pea proimidade geométrica dos pontos do gráfico, as cínicas médicas mais próimas de cada indicador hospitaar, estarão mais associadas a estes. Portanto, percebe-se que as cínicas médicas que mais estão reacionadas com o indicador óbitos são a UtiPed e o CtiA. Este resutado é coerente com os conhecimentos à priori, pois as UTI s e CTI s em grande parte, têm suas origens nas saas de recuperação pós-anestésica, onde os pacientes submetidos à procedimentos anestésico-cirúrgicos tenham monitorados suas funções vitais (respiração, circuação e funções neuroógicas) sendo instituídas medidas de suporte quando necessário ate que cessem os efeitos residuais dos agentes anestésicos, onde por se tratarem de pessoas com diagnósticos graves, muitas vezes chegam ao óbito por encontrarem-se agudamente doentes. Em um outro agrupamento, percebe-se que a UtiRN está intensamente igada com a variáve transferências enviadas (TENV), indicando ser uma cínica médica com ato grau de recuperação de pacientes, pois, trata-se de uma Unidade de Tratamento Intensivo que recebe recém nascidos em estados de saúde grave e que ao se recuperarem, após o monitoramento de suas funções vitais, são enviadas principamente para a UciNN, para recuperação, tratamento e observação. No agrupamento associado à variáve Trasferência recebida (TREC), observa-se a presença das cínicas Cirur, Pedi, Med5 e UciNN. Este agrupamento nos mostra que tais cínicas médicas são as que mais recebem pacientes internos do hospita, principamente para a recuperação e cirurgias. Os Pronto Atendimentos (PaAd e PaPed) apresentam uma ata correspondência com a variáve internação. Isto é um fato que confirma os conhecimentos vivenciados no hospita, vindo a corroborar com a fidedignidade dos resutados da Anáise de Correspondência, pois o setor de pronto atendimento é o único setor do HUSM que atende por demanda e, que a partir de seus diagnósticos, os pacientes recebem ata, ou então são encaminhados para outras cínicas hospitaares após serem internados nos PA s. Esta útima observação pode ser justificada também por um outro tipo de abordagem que a Anáise de Correspondência permite, para a anáise gráfica do mapa perceptua. Traçando-se uma reta imaginária definida pea origem do pano cartesiano e peo ponto representante do indicador TENV, percebe-se que os Pronto Atendimentos estão no sentido crescente desta variáve, caracterizando uma forte correspondência destas cínicas também com as transferências enviadas. O quinto e útimo agrupamento a ser anaisado, reúne as cínicas associadas com o indicador atas, que são Obst, Gine, Méd4, Diai, CTCriac, CTMO, Serd e PG. Pode-se concuir também que estas são as cínicas com menor taa de óbitos, pois traçando uma reta definida peo ponto representado pea variáve óbitos e pea origem do pano cartesiano, percebe-se que tais cínicas encontram-se no sentido contrário de crescimento de ta indicador. 5. CONCLUSÕES Sabendo que indicadores hospitaares são índices de medida que podem ser utiizados para a avaiação hospitaar, optamos em utiizar os indicadores internação, transferência recebida, atas, transferências enviadas e óbitos, nos quais correspondem aos dados de ingresso e egresso do Hospita Universitário de Santa Maria no período de janeiro de 000 a dezembro de 005, procurando traçar correspondências entre estes indicadores e as cínicas médicas do HUSM. A Anáise de Correspondência mostrou-se uma técnica eporatória-descritiva que possibiitou uma abordagem cara e precisa dos dados categorizados, permitindo uma abordagem gráfica de forma a etrair importantes e interessantes informações a respeito das

10 SEGeT Simpósio de Eceência em Gestão e Tecnoogia 0 Cínicas do HUSM, evitando interpretações equivocadas, ou mesmo trabahosas, que poderiam ser feitas utiizando-se anáises separadas para cada Cínica Médica. O hospita universitário é uma organização pecuiarmente compea. Sua missão organizaciona primordia é recuperar, manter e incrementar os padrões de saúde de seres humanos, sendo que essa missão demanda um conjunto atamente divergente e compeo de atividades. Nesta perspectiva, entende-se que os administradores de hospitais devem ançar mão de conhecimentos quantitativos para anaisar as informações e traçarem panejamentos. A anáise dessas informações torna-se etremamente importante quando pretende-se atingir bons resutados, seja no âmbito da comunidade oca, seja no âmbito de quaidade e produtividade do hospita. Portanto, ao utiizar a Anáise de Correspondência para estabeecer, ou identificar, reações e correspondências entre as cínicas médicas do Hospita Universitário de Santa Maria com aguns indicadores hospitaares, foi possíve identificar as características das Cínicas Médicas quanto às medidas hospitaares utiizadas, criando uma importante ferramenta que possibiita definir estratégias de atuação em cada cínica observada, assim como, avaiar os serviços prestados. 6. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao HUSM, especiamente ao setor de estatística, peos escarecimentos e cedência dos dados e ao CNPq, entidade governamenta brasieira promotora do desenvovimento científico e tecnoógico peo auíio financeiro (Processo /004-5 Universa004/Edita CNPq 9/004 Universa). 7. REFERÊNCIAS CALVO, M. C. M. Hospitais púbicos e privados no Sistema Único de Saúde do Brasi: O mito da eficiência privada no estado de Mato Grosso em 998. Tese (Doutorado em Engenharia de Produção) Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, UFSC, Forianópois, 00. CARVALHO, M. S.; STRUCHINER, C. J. Anáise de correspondência: uma apicação do método à avaiação de serviços de vacinação. Cad. Saúde Púbica, ju./set. 99, vo.8, no.3, p GIL, A. C. Como Eaborar Projetos de Pesquisa. 4 ed. Atas, São Pauo, 006. HAIR, J.F.Jr.; ANDERSON, R. E.; TATHAN, R. L.; BLACK,W. C. Anáise Mutivariada de Dados. 5. ed., Bookman: Porto Aegre, 005. JOHONSON, R.A.; WICHERN, D.W. Appied mutivariate statistica anaysis. 3. ed. New Jersy: Prentice-Ha, 99. LAURENTI, R. et a. Estatísticas de saúde.. ed., E.P.U., São Pauo, 987. MALHOTRA, N. K. Pesquisa de marketing: uma orientação apicada. Porto Aegre: Bookman, 00. MINGOTI, S. A. Anáise de Dados Através de Métodos de Estatística Mutivariada Uma Abordagem Apicada. Editora UFMG, Beo Horizonte, 005.

11 SEGeT Simpósio de Eceência em Gestão e Tecnoogia PEREIRA, J. C. R. Anáise de Dados Quaitativos Estratégias Metodoógicas para as Ciências da Saúde, Humanas e Sociais. 3. ed., Editora da Universidade de São Pauo, São Pauo, 00.

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