Aspectos clínicos, radiográficos e histológicos da superfície oclusal de molares decíduos com e sem lesão de cárie: Estudo in vitro

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA Aspectos clínicos, radiográficos e histológicos da superfície oclusal de molares decíduos com e sem lesão de cárie: Estudo in vitro NATAL RN 2011

2 GISELE CHAVES DE MEDEIROS Aspectos clínicos, radiográficos e histológicos da superfície oclusal de molares decíduos com e sem lesão de cárie: Estudo in vitro Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UFRN como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração em Saúde Coletiva. Orientador (a): Profª. Drª. Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro NATAL 2011

3 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia Profº Alberto Moreira Campos. Medeiros, Gisele Chaves de. Aspectos clínicos, radiográficos e histológicos da superfície oclusal de molares decíduos com e sem lesão de cárie: estudo in vitro /Gisele Chaves de Medeiros. Natal, RN, f. : il. Orientador: Profa. Dra. Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1. Cárie dentária Dissertação. 2. Diagnóstico Dissertação. 3. Odontologia preventiva Dissertação. I. Pinheiro, Isauremi Vieira de Assunção. II. Título. RN/UF/BSO Black D585 RN/UF/BSO Black D74

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5 A Deus... Razão Suprema da minha existência e minha luz. Ao conceder-me o Dom da vida, deume também todas as oportunidades e me permitiu realizá-las. Agradeço a Ele por ter me fortalecido em todos os momentos de fraqueza e sempre ter olhado por mim de forma especial. Aos meus pais... Obrigada pelos exemplos de amor, honestidade e dedicação que moldaram meu caráter da melhor forma possível. Tenho muita sorte de ter pais como vocês. Amo muito vocês e obrigada por tudo. Aos meus irmãos... Danielle e Antônio Eduardo, em especial a Danielle, sempre paciente, compressiva e companheira, mesmo nos meus dias de insuportável humor. Vocês dão cor a minha vida.

6 AGRADECIMENTOS Aos meus parentes maternos e paternos, que sempre apoiaram as minhas escolhas e torceram pelo meu sucesso. Sei que cada pequena vitória, por vezes insignificante, é motivo de orgulho para vocês. Palavras me faltam para expressar a imensa gratidão que tenho a Deus por ter me presenteado com uma família tão maravilhosa. Sortuda eu sei que sou. Muito. E quem não sabe dar valor pra essas coisas... Ter um lar é um tesouro! Aos meus colegas de mestrado, pela agradável convivência durante esses dois anos. Em especial a Anna Paula, a Maria Regina, ao Jânio, a Emanuelle e a Angela. Cada um de vocês contribuiu de alguma forma para o meu engrandecimento pessoal e profissional. Obrigada pelos momentos felizes, engraçados e divertidos que compartilhamos juntos. Nunca esquecerei vocês. A todos os meus amigos, das antigas e os recentes, que sempre apoiaram e apóiam os meus sonhos, e que agora vibram por essa grande conquista na minha vida. Eu nada seria sem vocês. Às alunas da Graduação, Juliane de Souza Borges e Adrielle Silva Barreto. Não tenho palavras para descrever a imensa gratidão que tenho a vocês. Essa pesquisa não teria sido possível sem sua crucial ajuda. Obrigada a Adrielle, sempre tão solícita, e a Juli, sempre tão paciente, compreensiva, disposta a me ajudar em qualquer momento e situação. Juli, você é especial! Saibam que sempre estarei orando pela felicidade das duas. Muito obrigada! Deus as abençoe! Aos também alunos da Graduação, Raphael Ferreira de Souza Bezerra Araújo, Fabrício Lopes da Rocha Pereira e Allison de Araújo Lucena, por toda a ajuda que me deram durante o mestrado. Não tenho dúvidas de que serão grandes profissionais. Torço muito pelo sucesso de vocês. A ex-aluna de Graduação e agora cirurgiã-dentista Pryscyla Pascally Targino Araújo, que tanto me ajudou e me acompanhou durante as coletas de dados.

7 Você é um exemplo de profissional responsável, dedicada e com certeza será uma mulher vencedora. Muito obrigada! A minha orientadora do Mestrado Profa. Dra. Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro, pelo incentivo, apoio, orientação e paciência. Muitíssimo obrigada! A minha mestra e amiga Profa. Dra. Maria Helena Chaves de Vasconcelos Catão, da UEPB. Obrigada pela confiança que sempre depositou em mim, pela amizade e orientação profissional durante todos esses anos, e acima de tudo, pelo apoio e incentivo para que eu desse esse passo tão importante, que foi o curso de Mestrado. A senhora sempre acreditou em mim, mesmo quando nem eu mesma acreditava ser capaz. Meu muito obrigada! Ao Prof. Dr. Carlos Augusto Galvão Barbosa, pela ajuda nos momentos de dúvidas e por se mostrar solícito sempre que pôde. Obrigada! A Profa. Dra. Sally de Franca Lacerda Pinheiro, por ter se mostrado tão solícita e contribuído com sugestões para enriquecimento do trabalho. Obrigada imensamente! Ao Prof. Dr. Kenio da Costa Lima, coordenador da PPGO, por contribuir para meu enriquecimento intelectual e por todo apoio durante momentos de dúvidas. Tenho profunda admiração pelo seu trabalho. Muito obrigada! Às professoras da Disciplina de Odontopediatria da UFRN, por tão gentilmente cederem o espaço da clínica para a realização desse trabalho. A Marcilene, pela paciência e ajuda, sempre se mostrando disponível, abrindo mão até de suas férias, permitindo a realização das pesquisas nas clínicas. Muito obrigada! Aos funcionários da Biblioteca do Departamento de Odontologia da UFRN, que por tantas vezes foram os meus companheiros durante longos momentos de estudo. Obrigada por toda a ajuda!

8 Ao Lucas e a Sandra, da secretaria do PPGO, funcionários exemplo de competência, sempre gentis e disponíveis a ajudar. Muitíssimo obrigada! em MEV. Aos técnicos do NEPGN/UFRN, Artejose e Érico, pela ajuda durante as análises Às técnicas do Laboratório de Técnicas Histológicas do Centro de Biociências/ UFRN, Lourdinha, Maria do Socorro, Melina e Sara, pela enorme ajuda durante o preparo dos espécimes em microscopia de luz. A todos os funcionários e professores da UFRN, que me ajudaram e contribuíram para o andamento do meu curso de mestrado. Ao Prof. MsC. Gildenor Xavier Medeiros, meu tio querido, do curso de Medicina Veterinária da UFCG, Campus Patos PB, pela crucial ajuda durante as análises em microscopia de luz. À doutoranda da Pós-Graduação em Medicina Veterinária da UFCG, Campus Patos PB, Profa. MsC. Clarice Ricardo de Macêdo Pessoa, pela ajuda no manuseio do microscópio de luz, na visualização das lâminas e na captação das imagens. Ao residente em Patologia Animal da UFCG, Andrei Manoel Brum Febronio, pela igual ajuda no manuseio do microscópio de luz, na visualização das lâminas e captação das imagens. Ao laboratório de Patologia Animal do Departamento de Medicina Veterinária da UFCG, Campus Patos PB, na figura dos seus alunos de graduação e pós-graduação, bem como de seus funcionários, por tão gentilmente me acolherem para a execução da etapa de exames em microscopia de luz. Às crianças que participaram deste trabalho. É gratificante trabalhar com vocês e para vocês. Igualmente, aos pais/responsáveis das crianças, que compreensivamente contribuíram para o andamento da pesquisa.

9 A CAPES pelo auxílio financeiro. A todos que de forma direta ou indireta, contribuíram para a realização desse trabalho. Muito Obrigada.

10 Tem Calma Pe. Fábio de Melo Composição: Martim Valverde Tem calma contigo mesmo e olha aonde vais Espera um minuto, pensa no que farás No meio da tormenta é duro navegar E uma escolha incerta pode caro custar Nem todo mau momento te faz fracassar E em caminhos de pedras haverás de passar Pois nem tudo na vida é como a gente quer Mesmo sem sombras na terra o sol brilha no céu Segue adiante, sem olhar atrás Vive cada dia e nada mais E o que vier tu vencerás Só tu tens a chave: abres ou fecharás Tem calma na vida o jogo é de verdade Pra ganhar a partida vai com forca e coragem São as regras do jogo é bom sempre lembrar Diante dos desafios é preciso tentar Tu és precioso acredite ou não Mas o amor tem sua casa nos terrenos da dor E assim como o ouro pelo fogo irás passar E o que tens de melhor o fogo vai revelar Ainda que chores, tu vencerás Só aquele que perde sabe também ganhar Segue adiante, sem olhar atrás Vive cada dia e nada mais E o que vier tu vencerás Só tu tens a chave: abres ou fecharás Tem calma... tem calma... tem calma...

11 RESUMO Devido ao fato de o diagnóstico precoce e a conduta terapêutica a ser adotada para as lesões de cárie oclusal figurar como um dos principais temas abordados pelas pesquisas na área da Cariologia nos últimos anos, faz-se importante o estudo dos testes histológicos utilizados como métodos de validação (padrão-ouro), de forma a esclarecer dúvidas e orientar a comunidade científica sobre quais métodos são mais adequados e seguros a serem utilizados. Este estudo tem como proposta realizar, in vitro, uma avaliação comparativa entre os métodos de diagnóstico clínico visual, radiográfico interproximal e histológico (Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) e Microscopia de Luz (ML) em superfície oclusal de molares decíduos. Um único examinador calibrado efetuou os exames visual e radiográfico interproximal em 66 sítios de 33 molares decíduos esfoliados apresentando pigmentação em fóssulas e fissuras na superfície oclusal. Após os exames macroscóspicos, as amostras foram submetidas a um seccionamento mesio-distal, de forma que, para cada amostra, foram obtidas duas secções, onde uma foi preparada e examinada ao microscópio de luz (ML), e a outra, igualmente preparada para ser analisada ao microscópio eletrônico de varredura (MEV). Após a análise histológica (padrão ouro), foi constatada a presença de lesões cariosas em 34 sítios, sendo 23 restritas ao esmalte e 11 com envolvimento dentinário. Histologicamente, as análises ao ML e ao MEV permitiram visualizar a presença de dentina esclerosada e dentina reacional, compatíveis com lesões de cárie crônica inativas. As imagens obtidas por meio da ML e MEV apresentaram uma boa correlação, uma vez que, de uma forma geral, as lesões de cárie em dentina incipientes em ML e MEV exibiram eventos semelhantes, como presença de dentina desmineralizada, esclerose dentinária e dentina reparadora ou reacional, com padrões tubulares de acordo nas duas técnicas, sugerindo, portanto, que o uso de uma das duas técnicas mencionadas poderia atender a necessidade do estudo. Com a constatação, através deste estudo, de que os exames histológicos através do MEV e da ML permitem a diferenciação entre o estado da lesão de cárie, através da visualização micro estrutural de elementos que possam evidenciar a paralisação ou não do processo carioso, o mesmo pode servir de base para auxilio as pesquisas clínicas já existentes poderem utilizar esta técnica visando comparar os resultados clínicos e radiográficos já encontrados e poder aumentar sua evidência científica em situações de tratamento não invasivo para cárie em dentina. Palavras-chave: Cárie dentária, Diagnóstico, Odontologia Preventiva

12 ABSTRACT Because early diagnosis and therapeutic approach to be adopted for occlusal caries lesions appear as one of the key topics for research in Cariology in recent years, it is important to study the histological tests used as validation methods (gold standard) in order to answer questions and guide the scientific community about which methods are most suitable and safe to use. This research aims to carry out in vitro, a comparative evaluation of methods of visual clinical diagnosis, bitewing radiographic and histological (electron microscopy (SEM) and Light Microscopy (LM) on occlusal surfaces of primary molars. A single investigator calibrated conducted the visual and radiographic examinations in 66 interproximal sites of 33 exfoliated primary molars showing pigmentation in pits and fissures on the occlusal surface. macroscóspicos After the tests, the samples were subjected to a sectioned mesio-distally so that, for each sample, were obtained from two sections, where one was prepared and examined under a light microscope (LM), and another, equally ready to be analyzed by scanning electron microscopy (SEM). After the histological analysis (gold standard), confirmed the presence of carious lesions in 34 sites, 23 and 11 restricted to the enamel with dentine involvement. Histologically, the LM analysis and SEM allowed us to visualize the presence of sclerotic dentin and reactionary dentin caries lesions compatible with chronic inactive. The images obtained through LM and SEM showed a good correlation, since, in general, carious lesions in dentin and SEM incipient LM exhibited similar events, such as the presence of demineralized dentin, dentin and reparative dentin sclerosis or reactive with tubular patterns According to the two techniques, suggesting that the use of one of the two techniques mentioned could meet the need of study. With the confirmation, through this study, the histological examinations by SEM and LM allow differentiation between status of carious lesions by visualization of micro structural elements that can show whether or not the stoppage of the carious process, it can serve as a basis to help existing medical research can use this technique to compare the clinical and radiographic results already found and may increase its scientific evidence in situations of non-invasive treatment for caries in dentin. Key Words: Dental Caries, Diagnosis, Preventive Dentistry

13 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Armazenagem das amostras em recipientes contendo formaldeído a 10% Figura 2 Limpeza dos elementos dentários com jato de bicarbonato...48 Figura 3 Elementos dentários fixados em bloco de cera utilidade para realização da inspeção visual...49 Figura 4 Exemplo de fotografia contendo o esquema de setas com os sítios (A e B) selecionados para as análises...50 Figura 5 Procedimento adotado para realização da inspeção visual...52 Figura 6 Seqüência de preparação do posicionador para as tomadas radiográficas...53 Figura 7 Procedimento padrão adotado para a realização das tomadas radiográficas...54 Figura 8 Visão geral da cortadeira de precisão utilizada para os cortes das amostras...56 Figura 9 Preparação dos espécimes para visualização ao ML...59 Figura 10 Microscópio de Luz Nikon Eclipse E-200, com câmera fotográfica acoplada, do Departamento de Patologia Animal do CSTR UFCG Patos - PB...61 Figura 11 Microscópio Eletrônico de varredura Philips XL30 do NEPGN da UFRN...63 Figura 12 Preparação dos espécimes para metalização e visualização ao MEV...64 Figura 13 Aspecto macroscópico e radiográfico de um segundo molar decíduo inferior com sítio indicado para análise, hígido...72 Figura 14 Aspecto macroscópico e radiográfico de um primeiro molar decíduo superior com sítio indicado para análise, com pigmentação em sulcos e fissuras...73 Figura 15 Aspecto macroscópico e radiográfico de um primeiro molar decíduo inferior com sítio indicado para análise, com microcavitação...74 Figura 16.1 Imagens em MEV exibindo diversas regiões dentinárias (1.000x e 2.500x)...76 Figura 16.2 Imagens em MEV exibindo diversas regiões dentinárias (500x, 1.000x e 2.500x)...78 Figura 16.3 Imagens em MEV da dentina normal, em amostras hígidas (500x e 2500x)...79 Figura 17.1 Imagens em ML em amostra hígida e com microcavitação (40x)...80 Figura 17.2 Imagens em ML em amostra com pigmentação sem microcavitação e com microcavitação...81 Figura 17.3 Imagens em ML em amostras com microcavitação (40x)...82

14 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Critérios definidos para o exame visual Quadro 2 Critérios definidos para o exame radiográfico Quadro 3 Critérios definidos para a análise microscópica (ML e MEV) Quadro 4 Variáveis analisadas neste estudo...65

15 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Valores do índice Kappa (k)...66 Tabela 2 Resultados expressos pelo examinador E nos métodos avaliados em relação ao padrão ouro realizado para validação dos mesmos (análise microscópica) Tabela 3 Concordância intra-examinador obtida pelo coeficiente Cohen s kappa (k) para a presença de todas as lesões (T) e lesões em dentina (D) na superfície oclusal de molares decíduos Tabela 4 Descrição das características clínicas e radiográficas dos elementos dentários estudados Tabela 5 Resumo das características clínicas e radiográficas da amostra analisada Tabela 6 Comparação entre as características clínicas, radiográficas e histológicas em MEV e ML dos elementos dentários estudados

16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ASPECTOS RELACIONADOS À CÁRIE DENTÁRIA HISTOLOGIA DA LESÃO DE CÁRIE Lesão de cárie em esmalte Lesão de cárie em dentina LESÃO DE CÁRIE EM SUPERFÍCIE OCLUSAL DIAGNÓSTICO DE LESÕES DE CÁRIE DENTÁRIA Exame clínico visual e tátil Exame radiográfico interproximal TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESÕES DE CÁRIE OCLUSAL AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA LESÃO DE CÁRIE OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA DELINEAMENTOS DO ESTUDO ASPECTOS ÉTICOS AMOSTRA Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão PREPARO DAS AMOSTRAS PARA OS EXAMES VISUAL E RADIOGRÁFICO INTERPROXIMAL MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DOS SÍTIOS Calibração do examinador Inspeção visual Exame radiográfico interproximal Análise microscópica Preparo dos espécimes...55

17 Preparo dos espécimes para análise em Microscopia de Luz e critérios de diagnóstico utilizados Preparo dos espécimes para análise em Microscopia Eletrônica de Varredura ELENCO DE VARIÁVEIS DO ESTUDO ANÁLISE ESTATÍSTICA Análise Descritiva em Microscopia de Luz e Microscopia Eletrônica de Varredura para as lesões de cárie em dentina RESULTADOS EXAMES VISUAL E RADIOGRÁFICO CONCORDÂNCIA INTRA-EXAMINADOR NOS DIFERENTES MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO UTILIZADOS ANÁLISE MACROSCÓPICA E RADIOGRÁFICA DA AMOSTRA ANÁLISE DAS 33 AMOSTRAS REALIZADAS POR MEIO DA MEV ANÁLISE DAS 33 AMOSTRAS REALIZADAS POR MEIO DA ML DISCUSSÃO CONCLUSÕES...94 REFERÊNCIAS...96 APÊNDICES ANEXO...123

18 INTRODUÇÃO Eu sei que não estou só E já posso crer que amanhã Vai ser bem melhor Só porque Deus está comigo. Eyshila

19 16 1 INTRODUÇÃO A conduta terapêutica a ser adotada para as lesões de cárie tem sido alvo de estudos pela comunidade científica nos últimos anos. O maior conhecimento sobre a sua patogênese e a possibilidade de reversão da lesão em estágios iniciais propiciou a adoção de uma postura voltada para o controle da doença através de tratamento não invasivo. Dessa forma, a prática tradicional restauradora vem sendo substituída pela Odontologia Minimamente Invasiva, que tem como filosofia a conservação da maior quantidade possível de estrutura dentária 9. Dentro desse contexto de Odontologia Minimamente Invasiva encontra-se a discussão acerca da detecção precoce da lesão de cárie oclusal visando possibilitar a adoção de um plano de tratamento preventivo e interceptador 29, 123. Segundo Bastos e colaboradores 10, o conceito de diagnóstico de cárie na Odontologia tradicional não tem sustentação, uma vez que não determina risco, severidade e atividade da doença. A Odontologia tradicional apresenta uma abordagem quase que exclusivamente curativa. O que observamos, portanto, é a presença de um ciclo restaurador repetitivo em que os procedimentos, embasados em um diagnóstico incorreto, feito por meio da identificação de danos já ocorridos (sequelas da doença). Na urgência em realizar tratamento de caráter invasivo, desgastam, desnecessariamente, as estruturas dentais, o que não favorece o controle das doenças bucais e, conseqüentemente, não melhora os níveis de saúde bucal, pois não se combate os agentes causais, apenas reparam as seqüelas da doença. O papel da Odontologia atual deve ser a adoção de medidas preventivas e interceptadoras, ao invés do emprego do tratamento invasivo imediato. Para que isto ocorra, necessário se faz um correto diagnóstico de cárie, principalmente em superfície oclusal, bem como a adoção de tratamentos não invasivos interceptadores 70. As pesquisas clínicas realizadas até o presente momento apresentam evidências de sucesso desses tratamentos não invasivos através de observações clínicas e radiográficas. Para maior evidência científica, a realização de uma pesquisa utilizando padrão ouro seria de grande valia. Este padrão ouro seria um exame histológico, que só é possível de ser realizado em estudos com dentes decíduos que permitem a realização do mesmo após a esfoliação. O estudo e conhecimento da morfologia dentária sadia e atingida por lesões de cárie são necessários para o entendimento dos mecanismos envolvidos na etiopatogenia da doença e, principalmente, no momento em que se busca a compreensão dos fundamentos básicos à manutenção da integridade dos

20 17 tecidos dentários por meio de técnicas restauradoras não invasivas, como, por exemplo, o selamento oclusal de cárie em dentina. Já é sabido da possibilidade de paralisação de uma lesão de cárie quando a mesma se encontra confinada em esmalte e, para tal, se adotam tratamentos não invasivos para resolução do problema 64. Quando temos a situação de lesão de cárie em dentina, a dentística operatória preconiza tratamento invasivo (restauração) por não acreditar na possibilidade de paralisação ao nível dentinário. Estudos têm mostrado possibilidade de paralisação da lesão de cárie em dentina (na situação clínica de cavidade aberta e sem a remoção total da dentina cariada) apenas com o selamento da superfície (utilizando material restaurador). Estes estudos acompanharam estes dentes por 10 anos e puderam comprovar a paralisação da lesão neste tecido 43, 72, 79. Estes resultados provavelmente ocorrem devido ao fato de que, com o vedamento da superfície da cavidade, impede-se a presença do biofilme, que é o principal substrato para o desenvolvimento da lesão cariosa. Com este feito, as bactérias se tornam inviáveis, morrem por inanição e não continuam o processo carioso. A nutrição oriunda do ápice provavelmente é insuficiente para manter as bactérias viáveis 16, 17, 56, 95. Diante desta constatação, vem a indagação: se é possível paralisar uma lesão de cárie em dentina em uma cavidade aberta, de média a extensa profundidade, porque não conseguir o mesmo feito quando temos lesão no início da dentina, logo abaixo do limite amelodentinário, diagnosticada apenas radiograficamente, pois clinicamente se encontra ainda sem cavitação visível macroscopicamente 16, 17, 56, 95. Situações clínicas de cárie em dentina detectadas apenas radiograficamente, sem cavitação clínica, estão sendo submetidas a tratamentos não invasivos (selamento oclusal) e acompanhadas clinica e radiograficamente para verificação da possibilidade de paralisação destas lesões em alguns estudos clínicos 16, 17, 64. Estudos vêm sendo desenvolvidos nesta área, utilizando uma amostra maior e um maior tempo de acompanhamento, porém ainda sem realização de um padrão ouro. Pesquisas com dentes decíduos estão sendo realizadas para possibilitar uma análise histológica, tendo em vista a possibilidade de obtenção do dente pós-período de esfoliação. Faz-se necessário, portanto, um estudo acerca de como se dariam estas técnicas histológicas e em que elas poderiam contribuir para visualizarmos uma paralisação ou não do processo carioso. Devido à necessidade de verificação de que tipos de exames histológicos poderiam ser úteis neste ponto em questão, este estudo se propôs a realizar, in vitro, uma análise histológica

21 18 através da microscopia eletrônica de varredura (MEV) e da microscopia de luz (ML) em dentes com diferentes situações variando do hígido ao cariado. Os resultados encontrados serão de grande valia para subsidiar pesquisas clínicas em dentes decíduos (por permitir a avaliação histológica pós-esfoliação) que utilizam o tratamento não invasivo em cárie de dentina através do selamento de fóssulas e fissuras.

22 REVISÃO DE LITERATURA Deus é capaz de trocar reinos por ti Abre mares para que possas atravessar E se preciso fosse, daria novamente, a vida por ti Deus só não é capaz... de deixar de te amar! Walmir Alencar

23 20 2 REVISÃO DE LITERATURA Sabe-se que existe alta prevalência de cárie dental na população brasileira, determinando a perda precoce de dentes decíduos e permanentes, constituindo um dos maiores problemas de saúde pública no Brasil, e na maioria dos países subdesenvolvidos. No que se refere às lesões de cárie na superfície oclusal, é sabido que, devido a sua morfologia e subseqüente padrão de desenvolvimento, há muito têm despertado o interesse por parte dos estudiosos, no que diz respeito ao seu diagnóstico e ao tratamento mais adequado a ser adotado. Considerando a importância desse assunto, esta revisão versará acerca dos aspectos gerais relacionados à cárie dentária, a histologia da lesão de cárie em esmalte e em dentina, aspectos relacionados às lesões de cárie em superfície oclusal, abordará alguns métodos indicados para a detecção e tratamento das referidas lesões e o estudo das lesões de cárie por meio da análise histológica. 2.1 ASPECTOS RELACIONADOS À DOENÇA CÁRIE DENTÁRIA Os países subdesenvolvidos e/ou emergentes estão experimentando um declínio muito pequeno nos níveis da doença cárie. No Brasil, está havendo uma importante redução no índice CPO-D em dentes permanentes de escolares nas áreas urbanas. Contudo, esse declínio não é homogêneo e não parece ser tão expressivo, existindo ainda um significativo ataque cariogênico na dentição decídua 75. Esse quadro tem sido atribuído, sobretudo, a uma dieta com alto teor de carboidratos, associado a diversos fatores, tais como desigualdades entre classes sociais, nível de instrução e ausência de definição de uma política de saúde pública pelos governantes 100. A cárie dentária é uma doença infecciosa de origem bacteriana 86, 96 e, por sua severidade e magnitude, constitui-se em um grave problema de saúde pública 31. Os fatores que contribuem para o surgimento da cárie incluem Streptococcus mutans, ph salivar, dieta deficiente e a presença de superfícies dos dentes susceptíveis, além de esta doença estar fortemente relacionada ao estilo de vida do indivíduo, influenciada por fatores culturais e sócio econômicos. Existem evidências de que fatores genéticos do hospedeiro conferem suscetibilidade ou resistência a esta doença 107. Diferentemente da maioria das doenças infecciosas que acometem o homem, a cárie é o resultado de um desequilíbrio da microbiota

24 21 bucal nativa e não de um patógeno exógeno não nativo. A introdução de açúcar na dieta das sociedades abalou o equilíbrio entre a saúde e a doença 23. De acordo com o modelo biopisicossocial, são três os fatores da doença cárie: o biológico, que está fundamentado na presença da bactéria Streptococcus mutans; o social, que sofre interferência da etnia, educação, família, trabalho e renda; e o psicológico, que é influenciado pelo conhecimento sobre saúde bucal, estresse, auto eficácia e ponto de controle. Portanto, o acúmulo de biofilme bacteriano sobre a superfície dental por si só não é capaz de se tornar patogênico, necessitando para a instalação dessa afecção, a ocorrência de fatores mais abrangentes, como os processos psico somático ambientais desequilibrados, podendo ser intermediados por fatores comportamentais 48. No que diz respeito ao Streptococcus mutans, este é facilmente reconhecido nos meios de cultura com altas taxas de sacarose, por desenvolver colônias rugosas, convexas, irregulares, opacas e enroladas em espiral, com uma morfologia geral com aspecto de amora. Todas as espécies desses microrganismos compartilham a capacidade de cultivar polissacarídeos extracelulares a partir da sacarose e de produzir polissacarídeos intracelulares a partir de carboidratos fermentáveis 54. Um conceito atual define a cárie como uma doença de progressão contínua, que evolui a partir de uma condição subclínica, passa por alterações na subsuperfície do esmalte, culminando em lesões clinicamente detectáveis 97. No entanto, como já discutido, a cárie dentária não se restringe apenas à presença de cavidades nas superfícies dentárias. É uma doença multifatorial 21, 88 e cujos sinais aparecem em função de uma alteração causada no processo de desmineralização/remineralização dos tecidos dentários, ocasionada por mudanças dinâmicas nas propriedades do biofilme dental. Isso promove como resultado uma cascata de eventos que leva à desmineralização dos tecidos dentários e início da formação da lesão de cárie 41, 87, 110. A desmineralização dos tecidos dentários (esmalte, dentina e cemento) é ocasionada por ácidos, em especial o ácido láctico produzido pela fermentação bacteriana dos carboidratos da alimentação, geralmente a sacarose. A queda do ph acarreta dissolução do esmalte e transporte do cálcio e fosfato para o meio ambiente bucal. Esse processo pode ser compensado, já que os sistemas tampão da saliva e biofilme bacteriano, bem como a presença de flúor, determinam um equilíbrio entre a desmineralização e remineralização. Dessa forma, a cárie dentária é considerada um desequilíbrio decorrente da constante troca iônica (DES/RE), em favor da desmineralização. O processo carioso se inicia quando, por razões diversas, a saída de íons acaba sendo maior que sua reposição 21, 96.

25 22 Como decorrência da perda mineral, ocorre o surgimento da lesão cariosa, que corresponde a um sinal da doença. Este sinal pode refletir clinicamente de diversas maneiras, desde opacidades no esmalte, difíceis de serem discernidas, até grandes cavidades que se estendem até a polpa dental. A manifestação clínica inicial da cárie dental caracteriza-se pelo surgimento de uma lesão de coloração branca e aspecto opaco, evoluindo para o aparecimento de uma cavidade ou tornando-se paralisada 10. Quando diagnosticada nessa fase, pode-se intervir através de métodos terapêuticos não-invasivos (orientação de higiene, aplicação de flúor, selantes e proservação), paralisando o processo carioso e mantendo a estrutura dentária sadia 11. No que diz respeito à progressão e às alterações ao nível morfológico da cárie dentária, estas possuem aspectos distintos de acordo com o tecido dentário afetado. Dessa forma, a microscopia da lesão de cárie deve ser dividida de acordo com os três tecidos dentários duros envolvidos (esmalte, dentina e cemento). No entanto, esta separação morfológica aparente raramente se observa na análise microscópica, já que o processo de cárie dentária dificilmente afeta única e exclusivamente um dos tipos de tecidos dentários. Ainda que a lesão de cárie atinja apenas o esmalte, alterações dentinárias e pulpares podem ser detectadas numa cárie incipiente. A morfologia da cárie dentária, além do tipo de tecido dentário envolvido, também se modifica microscopicamente quando se considera a superfície dentária afetada, a história pregressa da doença (se primária ou secundária), ou ainda, o grau de velocidade do processo (se agudo ou crônico) 27. A associação entre experiência de cárie em molares decíduos e primeiros molares permanentes foi verificada através de um estudo conduzido por Feldens e colaboradores 42, no qual foram avaliadas 100 crianças de 06 a 09 anos de idade atendidas no Curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil, Canoas-RS. O exame físico foi conduzido por um único examinador treinado e calibrado (k=0,94). Os resultados mostraram correlação positiva (rs=0,336) e significante (p=0,001) entre o número de molares decíduos (ceo-md) e primeiros molares permanentes (CPO-MP) cariados, perdidos e obturados. A análise de regressão logística após ajuste para possíveis fatores de confusão mostrou que a chance de cárie em primeiro molar permanente foi 06 vezes maior nas crianças com ceo-md=6 a 08 em relação às crianças com ceo-md= 0 a 02 e quase 05 vezes maior se houvesse ao menos um molar decíduo extraído em relação às crianças com todos os molares decíduos presentes. A variável com melhor acurácia e valor preditivo positivo para detectar experiência de cárie em primeiros molares permanentes foi apresentar pelo menos um molar decíduo extraído. Para os autores, a experiência de cárie em primeiros molares permanentes está fortemente associada à

26 23 perda precoce e à experiência de cárie em molares decíduos em crianças de 06 a 09 anos de idade, o que deve ser considerado na identificação de crianças alvo de programas preventivos nessa faixa etária. 2.2 HISTOLOGIA DA LESÃO DE CÁRIE DENTÁRIA Lesão de cárie em esmalte Em virtude da anatomia peculiar da área das fissuras, a lesão se alarga ao se aproximar da dentina subjacente. As lesões de cárie não começam usualmente no fundo das fissuras. Mais freqüentemente ocorrem de maneira bilateral ao longo das paredes da cavidade. A localização pode, entretanto, ser muito variável. Em virtude do padrão peculiar de espalhamento, são observadas mais freqüentemente duas lesões de cárie independentes que se expandem divergentemente em direção à dentina. Com a expansão lateral na junção amelodentinária, a área de dentina envolvida é muito maior do que a de uma única lesão em uma superfície lisa. Diante disso, parte do esmalte circunjacente pode ser solapada, e isso seria visto clinicamente como uma extensão de uma área opaca ou pigmentada ao longo da fissura oclusal 113. A cárie de esmalte, no sentido da superfície em direção à junção amelodentinária, apresenta as seguintes características, antes da formação de cavidade 26, ) Camada superficial aprismática ou camada de Darling; 2) Corpo da lesão, com 10% a 25% de seu volume constituído por microporos; 3) Zona escura, com 2% a 4% de seu volume constituído por microporos; 4) Zona translúcida, com 1% de seu volume ocupado por microporos. Segundo Consolaro 26 a progressão da cárie de esmalte se faz na mesma direção dos prismas e das estrias incrementais de Retzius. Assim, o direcionamento em um corte microscópico de cárie de esmalte quando observado ao microscópio de luz, encontrar-se com seu contorno determinado pela distribuição destas duas estruturas. Quando ocorre o comprometimento da junção amelodentinária, independentemente da existência ou não de cavidade, muitos ácidos alcançam a dentina por difusão, podendo ser encontradas alterações dentinárias e/ou pulpares. Algumas características morfológicas locais e propriedades

27 24 inerentes à saliva podem determinar um equilíbrio momentâneo ou duradouro entre o processo de desmineralização e remineralização, podendo levar à regressão da própria cárie de esmalte ou a sua paralisação no estágio em que se encontre. Este tipo de cárie é denominado de inativa, crônica, marrom ou mais comumente cárie paralisada. Ainda de acordo com Consolaro 26, na patogenia da cárie de esmalte, podem ser classificados seis estágios, determinados de forma mais precisa do ponto de vista microscópico e assim distribuídos seqüencialmente: 1) Estabelecimento da zona translúcida: anteriormente a ela, somente a microscopia eletrônica de transmissão permitiria a detecção de alterações no esmalte. A zona translúcida seria a primeira alteração morfológica específica do esmalte na cárie, visualizável ao microscópio de luz; 2) Surgimento da zona escura; 3) Visualização da formação do corpo da lesão; 4) Aparecimento da lesão branca: a parte orgânica estaria modificada e a dentina poderia apresentar-se alterada; 5) Estabelecimento de uma superfície gredosa no esmalte: nesta fase, e menos comumente na fase anterior, seria possível obter o sinal radiográfico inicial da cárie; 6) Formação de cavidade. Na superfície oclusal, a progressão do processo segue a orientação dos prismas lateralmente, assumindo uma forma triangular com base voltada para a junção amelodentinária, pela qual ocorreria o espalhamento da cárie, bem como resultaria em comprometimento da dentina, em maior ou menor grau Lesão de cárie em dentina É sabido que o comprometimento da cárie em dentina possui uma atividade diferenciada da observada quando a lesão se encontra em nível de esmalte, além de, na dentina, o processo de iniciação e progressão da lesão de cárie ser mais complexo quando comparado ao esmalte. A estrutura particular da dentina, com composição diferente e ainda maior permeabilidade, faz com que o processo carioso se difunda de maneira mais agressiva neste tecido. No entanto, no momento em que o processo carioso se inicia, o organismo já está lançando mão de seus mecanismos de defesa através da formação de esclerose dentinária,

28 25 seguida de uma zona de desmineralização inicial, antes mesmo da presença de bactérias no interior dos canalículos dentinários. Com o avanço da lesão cariosa para o interior da dentina, com conseqüente infecção dos canalículos dentinários, ocorre a formação de uma zona de desmineralização avançada assumindo a forma de um cone invertido, afinando à medida que se aproxima da parede pulpar. Se não tratada (de maneira invasiva ou interceptadora), poderá progredir e futuramente comprometer a polpa dentária. Os efeitos patológicos da cárie levam a alterações na estrutura dentinária que podem ser observadas como trechos inertes, esclerose e/ou adição de dentina reparadora, comumente presentes nas lesões agudas ou crônicas em dentina 15, 89. Consolaro 26 ressaltou que quando a cárie dentária compromete a junção amelodentinária, o processo sofre espalhamento em grande parte da superfície dentinária, como se estabelecesse um plano de clivagem entre o esmalte e a dentina, aumentando significativamente a área de contato e, em conseqüência, a disseminação dos produtos bacterianos e das próprias bactérias pelo tecido dentinário, minando e solapando gradativamente o esmalte sobrejacente. De acordo com o autor, o complexo dentinopulpar reage às agressões, especialmente à cárie dentária, por meio de três mecanismos principais: 1) Submetendo seus canalículos à esclerose; 2) Estabelecendo a formação de dentina reacional na superfície interna; 3) Induzindo um processo inflamatório no tecido pulpar. A esclerose dentinária é o primeiro aspecto que se estabeleceria na cárie de dentina. A região da dentina esclerosada também pode ser denominada de zona translúcida ou transparente da cárie de dentina. A seguir ocorre, freqüentemente, em áreas de esclerose dentinária, uma desmineralização inicial, promovida por produtos bacterianos, tais como ácidos e enzimas, a qual precede a invasão bacteriana propriamente dita dos canalículos dentinários, para promover a desmineralização avançada e posterior destruição e desorganização total da dentina. Embora estes aspectos não possam ser identificados individualmente, em um mesmo corte microscópico de dentina, em decorrência das várias técnicas de preparo dos espécimes, a cárie poderia ser dividida morfologicamente, no sentido da polpa para a superfície em cinco regiões, de acordo com Consolaro 26 : 1) Zona de esclerose dentinária; 2) Zona de desmineralização inicial ou profunda;

29 26 3) Zona de invasão bacteriana; 4) Zona de desmineralização avançada ou superficial; 5) Zona de destruição e desorganização total. A impossibilidade de distinção entre as várias zonas de evolução da cárie de dentina, microscópica e/ou clinicamente, levou à necessidade de outros critérios de distinção entre uma dentina inicialmente cariada e uma dentina totalmente destruída. Assim, na cárie em dentina, podem ser distinguidos dois tipos de dentina comprometida, no sentido da superfície para a polpa 26 : 1) Dentina infectada: consistência mole, de cor amarelada, assemelhando-se a um queijo. Nesta dentina pode ser distinguida uma zona de dentina necrótica, desorganizada e amolecida. Microscopicamente, é observado um material granuloso, eosinófilo e em quase sua totalidade sem qualquer preservação estrutural, ou seja, praticamente amorfo. Uma outra região, mais profundamente localizada corresponderia à zona de dentina desmineralizada superficial, caracterizada pela deformação da morfologia canalicular e manutenção da matriz orgânica. A dentina infectada, desta forma, não poderia ser remineralizada; 2) Dentina contaminada: aparece como uma estrutura distorcida, mas com textura parcialmente mantida, assemelhando-se à do couro. Na dentina contaminada pode ser distinguida, da superfície para a polpa, em três regiões: uma zona de desmineralização profunda, localizada abaixo da zona de desmineralização mais superficial; uma zona de esclerose dentinária; e, freqüentemente, a dentina reacional, que juntas constituem a zona de dentina hipermineralizada. Na zona de dentina desmineralizada profunda, a matriz canalicular encontra-se preservada e intacta, podendo ser considerada remineralizável A estrutura da dentina terciária reparadora em dentes decíduos foi avaliada no estudo de Klinge 66, utilizando cortes de 25 dentes decíduos para a produção de contatos microrradiográficos. Outros 30 dentes decíduos foram desmineralizados, embebidos em parafina, seccionados e corados com hematoxilina-eosina. Algumas secções desmineralizadas de cada dente foram também estudadas através da microscopia eletrônica de varredura. Muitos dos dentes mostraram algum tipo de formação de dentina terciária. Também pôde ser observado tecido mineralizado com algum tipo de variedade morfológica. Em dentes que haviam sido sujeitos a trauma foi possível observar, em algumas amostras, toda a câmara

30 27 pulpar obliterada. A mineralização pareceu iniciar na região incisal e a parte central da polpa foi a última parte a ser obliterada. Espaços vazios radiolucentes e canais foram observados. A matriz orgânica encontrada era densa e fibrosa. Na câmara pulpar e, especialmente, nos canais radiculares, ocorreu reabsorção, indicando que os sinais que davam origem aos odontoclastos também estavam presentes. A reabsorção foi, muitas vezes, seguida por deposição de grande quantidade de tecido reparador cementário. Acredita-se que as células responsáveis pela formação da dentina reparadora são os subodontoblastos ou células ectomesenquimais indiferenciadas. A morfologia variada da dentina reparadora observada na polpa dos dentes examinados indica que diferentes estímulos permitem a indução de células formadoras de tecido duro, as quais produzem diferentes tipos de tecido duro. 2.3 LESÃO DE CÁRIE EM SUPERFÍCIE OCLUSAL As lesões de cárie em superfície oclusal têm sido descritas na literatura 4 como as de maior dificuldade de diagnóstico devido à sua complexidade anatômica e à dificuldade de higienização, quando comparadas às superfícies lisas. Ademais, casos de cárie sob superfície hígida têm sido apontados como de significativa prevalência, o que requer mais cuidado por parte do cirurgião-dentista para um diagnóstico adequado bem como para a correta conduta terapêutica a ser realizada. A anatomia de fóssulas e fissuras proporciona uma maior facilidade para acúmulo de biofilme na superfície dentária, sobretudo durante o processo de erupção, uma vez que, abaixo do plano oclusal, esta superfície tem seu acesso dificultado durante o processo de escovação. Além disso, não participa do processo mastigatório e não está acessível à limpeza, realizada naturalmente pelas bochechas e pela saliva. Essas características tornam as superfícies oclusais mais suscetíveis à ocorrência de cárie, sobretudo tratando-se de molares. Segundo Newbrun 84, a espessura do esmalte na base das fissuras profundas é mínima. Em muitos casos, estas se estendem praticamente até a dentina. Enquanto a espessura do esmalte nas demais áreas do dente varia entre 1,5 a 2,0 mm, na base das fissuras profundas ela é de 0,2 mm ou menos. Com relação à dentição decídua, os sulcos e fissuras nos dentes decíduos guardam proporções menores em profundidade quando comparados aos dentes permanentes.

31 28 Devido ao fato de as cicatrículas e fissuras apresentarem pequena dimensão, os microrganismos presentes nestas áreas não estão susceptíveis à interferência mecânica. No entanto, através da microscopia eletrônica de varredura realizada no biofilme bacteriano de fossas e sulcos, foi observado que a morfologia desse sistema influencia a viabilidade dos microrganismos nesta área. Evidências apontaram que microrganismos localizados nas áreas mais profundas das fissuras estreitas não sobrevivem, possivelmente devido à ausência de nutrientes, enquanto que, aqueles presentes nas regiões mais altas das fissuras e nos sulcos mais abertos, são metabolicamente ativos. Esta estrutura do biofilme bacteriano determina, até determinado ponto, a velocidade de progressão da cárie dentária, que é maior na entrada do que na base da fissura 19. Diversos são os trabalhos encontrados na literatura que analisam diferentes métodos para diagnóstico de cárie, como o de Deery e colaboradores 34, que analisaram o diagnóstico e o plano de tratamento para lesões de cárie oclusal através do tratamento restaurador ou pelo uso de selantes. Cento e sessenta dentes permanentes posteriores com cáries oclusais em diferentes profundidades foram examinados por vinte e cinco profissionais. Os autores constataram que, na dúvida sobre o diagnóstico, os profissionais não optam pelo uso de selantes como agente terapêutico. A relação entre a anatomia da superfície oclusal e a doença cárie foi o objeto de estudo de Valera e colaboradores 118 que realizaram um trabalho comparativo, partindo-se da hipótese nula de que não há diferença morfológica entre pré-molares e molares em relação à presença de cicatrículas e fissuras com a prevalência de cárie. Foram utilizados 22 dentes humanos extraídos, os quais foram seccionados e avaliados imaginologicamente quanto à presença ou não de cicatrículas e fissuras e a prevalência de cárie em cada espécime obtido. Após a análise estatística, os dentes molares e pré-molares apresentaram-se estatisticamente iguais. No geral, os resultados mostraram uma prevalência de 22,5% de cicatrículas e fissuras, dentre as quais 92% encontravam-se cariadas, e apenas 34% dos sulcos e fossas apresentavam cáries. De posse desses resultados, os autores concluíram que, apesar da prevalência de cicatrículas e fissuras ter sido baixa, esta influenciou de forma direta na presença ou não de lesões cariosas. A prevalência de lesões de cárie oclusal sem cavitação foi verificada no estudo de Meirelles 76, que teve como proposta constatar a prevalência de lesões de cárie oculta oclusal em escolares de 12 a 15 anos de idade através de métodos complementares de diagnóstico em levantamentos epidemiológicos. Para tanto, 179 escolares de 12 a 15 anos matriculados em 20 escolas públicas do município de Piracicaba foram selecionados. Após o exame visual

32 29 segundo os critérios da OMS (1997), 1290 dentes sem sinal de cavitação na superfície oclusal foram reavaliados por meio do exame visual com secagem prévia; exame radiográfico e com o auxílio do aparelho DIAGNOdent. A média do Índice CPO- D na população estudada foi de 2,3 e 32,5% dos escolares estavam livres de cárie segundo o exame visual. Das 1290 superfícies examinadas no exame visual, 918 superfícies oclusais foram diagnosticadas como hígidas. Destas, 241 (26,3%) apresentaram imagem radiolúcida sugerindo cárie em dentina pelo exame radiográfico. Das 41 superfícies que apresentaram escurecimento da dentina sob esmalte íntegro, 25 também apresentaram imagem radiolúcida sugerindo cárie em dentina. Incluindo as lesões em dentina diagnosticadas pelo exame radiográfico, o CPO-D dos escolares seria de 3,1 e apenas 13,4% dos escolares estariam livres de cárie. A prevalência de cárie oculta foi de 56,4%, com média de 1,68 superfícies oclusais afetadas por escolar. Quando comparados os resultados do exame com o aparelho DIAGNOdent em relação ao exame radiográfico, a sensibilidade foi de 64% e a especificidade de 74%. Diante dos resultados obtidos, concluiu-se que a prevalência de lesões de cárie oculta oclusal obtida através de levantamentos epidemiológicos sem o uso de métodos auxiliares está sendo subestimada. O autor afirma que estudos epidemiológicos que busquem estimar esta subestimação são importantes para contribuir para o planejamento dos serviços de saúde bucal. 2.4 DIAGNÓSTICO DE LESÕES DE CÁRIE OCLUSAL A área de cicatrículas e fissuras, em especial, a superfície oclusal, tem sido considerada pelos cirurgiões-dentistas como uma superfície de expressiva preocupação, em relação ao risco de cárie e diagnóstico, despertando, inclusive, discussões e experimentos sobre essa questão, nas últimas décadas. Dessa forma, o diagnóstico precoce da lesão de cárie torna-se de extrema importância, a fim de que tratamentos não invasivos sejam utilizados, preservando a integridade da superfície oclusal 91, 122. Devido ao fato do aspecto da lesão de cárie vir se modificando com o tempo, a sua detecção está se tornando cada vez mais difícil. As dificuldades encontradas na clínica odontológica no que se refere ao seu diagnóstico não se encontram mais nas lesões avançadas, mas, principalmente, nas incipientes 28. O diagnóstico precoce tornou-se um passo fundamental no delineamento do plano de tratamento. A intervenção em lesão incipiente evita

33 30 a progressão da cárie e consequentemente perda de estrutura dentária, além de possibilitar a indicação de tratamentos não-invasivos Exame clínico visual e tátil O exame visual, que se baseia nos aspectos clínicos da superfície, ainda é o método mais difundido e utilizado pelos profissionais e acadêmicos, talvez pelo fato de ser mais vantajoso em relação aos métodos modernos em termos de custo e simplicidade 117. Tem como fundamento os danos ocorridos nas estruturas dentárias, denominados de cavidade, ou seja, somente identifica lesões cariosas no estágio em que o procedimento invasivo restaurador torna-se necessário 13. Há muitos anos, a prática do uso do explorador ou sonda vem sendo utilizada, alicerçada na teoria de que o sinal tátil de resistência do explorador seria considerado como sinônimo de presença de cárie. No entanto, comumente a sonda exploradora pode-se prender às fissuras dos dentes posteriores, sem cavitação macroscópica visível, devido à sua morfologia e não necessariamente, devido à lesão de cárie, provando que a morfologia da fissura interfere no diagnóstico da cárie oclusal. Logo, o uso do explorador não é considerado um método seguro para detectar a doença, além de possibilitar o rompimento da superfície de lesões incipientes e transmitir microrganismos cariogênicos para outros elementos da arcada dentária 3, 19, 80, 92, 93. Portanto, compreende-se que o uso tradicional do explorador deve ser evitado, pois estudos demonstram que a superfície do esmalte hígida, porém descalcificada, ao ser sondada, pode ser rompida, facilitando ainda mais o acesso de microrganismos na região ou, se utilizado, o explorador deve ser de ponta romba e usado cuidadosamente, sem exercer pressão excessiva 10, 124. O diagnóstico clínico deve ser realizado, preferencialmente, com a inspeção visual das superfícies, pois a doença apresenta sinais subclínicos que não podem ser detectados com a ponta do explorador 3. O diagnóstico clínico baseado na inspeção visual das superfícies é sugerido como método de escolha, considerando textura, mudança de coloração e configuração anatômica do dente em questão, mais especificamente da superfície oclusal examinada. Para tanto, é imprescindível que se faça uma boa visualização, com o campo bem iluminado, pois esta verifica desde cárie incipiente até cavidades, estando cada quadrante isolado com roletes de algodão, as superfícies dentais limpas, livres de placa pela profilaxia, secas e bem iluminadas 19, 44, 92, 124.

34 31 Segundo Bastos e colaboradores 10, o diagnóstico realizado somente por meio da sondagem é um método incompleto, que começa a perder seu espaço na Odontologia. Ainda assim, o método visual é imprescindível para qualquer exame, já que entre todos, é o único que apresenta a capacidade de estimar se a lesão é inativa ou ativa. Essa técnica, se utilizada isoladamente, não apresenta segurança necessária para fechar um diagnóstico, devendo sempre que possível, ser complementada com uma técnica auxiliar, seja a radiografia tradicional ou digital, de forma a dar uma maior segurança ao profissional. Visualmente, observa-se que a lesão inicial é caracterizada pela perda de translucidez do esmalte, que adquire aparência de uma lesão branca, com superfície rugosa, sem brilho e sem cavitação. Nesta ocasião, a lesão ainda é passível de remineralização, pode tornar-se inativa, com aspecto branco brilhante ou ainda com diferentes tonalidades que vão do castanho ao preto, em função da incorporação de pigmentos exógenos e minerais 3. A concordância entre examinadores quanto ao diagnóstico e tratamento da cárie de superfície oclusal sem cavitação de 38 superfícies de primeiros molares permanentes totalmente erupcionados foi avaliada por Amaral e Silva 2. Participaram do estudo 14 examinadores, sendo 12 alunos e 2 professores do curso de pós graduação da Faculdade de Odontologia de Anápolis. Cada examinador realizou os exames clínico e radiográfico dos elementos dentários e, a partir disso, tendo que optar por tratamento invasivo ou não invasivo. A concordância entre os examinadores girou em torno de 63% para o diagnóstico e 76% para o tratamento. Os autores concluíram que há dificuldade de padronização do diagnóstico clínico desta superfície (oclusal), o que pode acarretar indicações errôneas de tratamento, muitas vezes irreversíveis. Um estudo in vitro enfocando métodos de diagnóstico clínico de lesão de cárie oclusal foi realizado por Zanardo e Rego 121. Os autores analisaram faces oclusais de 32 dentes humanos extraídos, utilizando-se o método visual, radiografia interproximal convencional, transiluminação por fibra óptica (FOTI), laser diodo (DIAGNOdent ) e radiografia digital direta (RDD). Os resultados obtidos entre diferentes métodos foram comparados com o exame histológico (padrão ouro). Os resultados revelaram que, para lesões com demineralização em esmalte, o método que apresentou maior sensibilidade em profundidade foi a inspeção visual, com diferença significativa para os demais métodos, com exceção para associação de inspeção visual e radiografia interproximal. Para a desmineralização em dentina, a inspeção visual apresentou maior sensibilidade, com diferença para radiografia interproximal convencional e sem diferença significativa para os demais métodos. Os autores concluíram que o método mais sensível foi a inspeção visual (0,67), seguindo-se associação da inspeção

35 32 visual com a radiografia interproximal (0,58). O método que apresentou menor sensibilidade foi a radiografia interproximal (0,41). Os métodos mais específicos foram a associação da inspeção visual com a radiografia interproximal (0,90) e a transiluminação por fibra óptica (0,90). O método com menor especificidade foi a radiografia digital direta (0,30). Outro estudo in vitro também foi realizado por Santos e Moimaz 105, que avaliaram os métodos de inspeção visual e o uso do laser fluorescente DIAGNOdent, em sessenta e seis sítios oclusais, num total de 48 dentes. Quanto ao exame visual, este se apresentou com uma sensibilidade de 0,87, especificidade de 0,38 e 0,81 de acurácia, no que se refere à presença de lesão e ausência de lesão. Para lesões em dentina, obtiveram-se no exame visual valores de 0,76 de sensibilidade, 0,45 de especificidade e 0,61 para acurácia. Os autores constaram que o exame visual foi o melhor para diagnosticar sítios oclusais hígidos. Diferentemente dos estudos supracitados, os autores Mialhe, Bosquiroli e Silva 81 avaliaram o conhecimento de cirurgiões dentistas de consultórios particulares da cidade de Cascavel PR, acerca dos métodos modernos e os tradicionais de diagnóstico de cárie bem como de que forma esses profissionais estão utilizando os métodos tradicionais. Os pesquisadores constataram que a maioria dos profissionais utilizava a sonda exploradora de ponta aguçada durante o exame visual (88,6%), predispondo superfícies dentárias previamente desmineralizadas a danos irreversíveis; menos da metade (45,7%) afirmaram realizar profilaxia prévia ao procedimento, o que leva a redução da eficácia desse exame, predispondo-os à realização de um maior número de diagnósticos falso positivo e falso negativo Exame radiográfico interproximal O exame radiográfico é um método auxiliar de diagnóstico amplamente empregado pelo cirurgião dentista, desempenhando um relevante papel na prática clínica em razão de sua reconhecida importância no diagnóstico 124. É de grande valia no diagnóstico de cárie, sendo inúmeros os estudos que comprovam que sua eficácia é equivalente ou maior do que o sistema radiográfico digital. Este exame não foi, durante muito tempo, considerado alternativa de escolha como auxiliar no diagnóstico de cáries oclusais. Atualmente este conceito está sendo alterado, devido às modificações apresentadas no comportamento da doença, e o exame radiográfico tem sido considerado de grande valia, principalmente para o diagnóstico de lesões em dentina 29.

36 33 O uso de Raios X melhora a capacidade do profissional diagnosticar de maneira correta lesões de cárie. Contudo, a realização de radiografias bite wing ou periapicais em massa acompanhando os exames clínicos e epidemiológicos é bastante discutível. A atitude correta é reduzir ao mínimo possível o emprego de radiações ionizantes, com a finalidade de aplicar as menores doses possíveis quando for inevitável a exposição do paciente 96. Algumas precauções devem ser tomadas durante a interpretação radiográfica, pois somente lesões que avançam mais de 0,5 mm da junção amelodentinária em direção à polpa é que são susceptíveis à visualização na radiografia interproximal. Pode haver superposição de cárie na superfície vestibular e/ou lingual/palatina em dentina. Além disso, as radiografias podem subestimar o tamanho das lesões pela projeção de esmalte hígido da superfície vestibular e/ou lingual/palatina 102. O exame radiográfico é um recurso essencial para diagnóstico de processos cariosos, primando pela qualidade do exame. Os autores advertem para o fato de os Raios-X produzirem uma imagem bidimensional, portanto, sem uma distinção exata da superfície saudável da cariada, por não fornecerem a profundidade ou a extensão das lesões em seu formato real 55. O exame radiográfico no diagnóstico de cárie é objeto de estudo em diversas pesquisas, como a dos autores Torriani, Gonçalves e Vieira 115, que compararam em seu trabalho as decisões de tratamento restaurador de superfícies oclusais, sem cavitação, quando realizadas através dos aspectos clínicos e radiográficos, convencional e digitalizado. Para tal, foram examinados 33 sítios das superfícies oclusais de 30 molares permanentes extraídos, com e sem pigmentação. O plano de tratamento para cada região foi realizado por 05 cirurgiões-dentistas, professores universitários, utilizando dois tipos de exames: exame visual de fotografias e radiografia interproximal convencional (IV + RXC); e exame visual de fotografias e radiografia digitalizada (IV + DIGORA). O padrão de validação para os planos de tratamento foi realizado através do aspecto histológico. A sensibilidade em determinar a não-necessidade de tratamento restaurador foi, em média, tanto para a IV + RXC quanto para a IV + DIGORA, de 0,23. A especificidade foi, em média, de 0,83 e 0,86, para a IV + RXC e IV + DIGORA, respectivamente. Quando se comparou os planos de tratamento intraexaminadores, não foi encontrada diferença estatisticamente significante a nível de 5%. Baseado nestes dados, os autores concluíram que os métodos radiográficos, convencional e digitalizado, não demonstraram diferenças na efetividade da determinação do plano de tratamento de superfícies oclusais sem cavitação.

37 34 A sensibilidade e a especificidade do exame clínico visual para a detecção de lesões de cárie oclusais em comparação com as radiografias interproximais foram testadas em pesquisa in vivo, por Fracaro e colaboradores 45. Cinco examinadores avaliaram 481 crianças com idades de 5 a 12 anos, onde obtiveram superfícies oclusais dos primeiros e segundos molares permanentes para o estudo. Os critérios para a classificação clínica das lesões de cárie foi o seguinte: 0- Hígido; 1 Descoloração de esmalte após secagem; 2 Desmineralização visível depois da secagem; 3 Desmineralização em descoloração visíveis sem secagem; 4 Pequena cavidade na superfície oclusal, detectável com explorador ou presença de descoloração acinzentada na dentina; 5 Nítida cavidade na dentina. As radiografias interproximais foram realizadas imediatamente após os exames clínicos, com filmes radiográficos convencionais Ultraspeed (Kodak). Os resultados mostraram que em 96%, os achados clínicos eram coincidentes com os achados radiográficos na avaliação da superfície hígida, apontando para uma boa sensibilidade. Por outro lado, a especificidade teve um índice de 0,58 uma vez que apenas 58% das lesões de cárie consideradas clinicamente como na dentina foram confirmadas como radioluscência no exame radiográfico. Os autores concluíram que para as superfícies oclusais os exames clínicos foram mais confiáveis que os exames radiográficos. Comparar o desempenho diagnóstico do exame radiográfico convencional com o sistema digital foi objetivo de Tovo e colaboradores 116, que avaliou em seu estudo o desempenho diagnóstico do exame radiográfico convencional (Ekaspeed plus) do sistema digital (Digora). Observou que o método radiográfico convencional foi tanto ou mais sensível que o sistema digital, diagnosticando todas as lesões e também lesões dentinárias, porém de menor acurácia quando comparados com as modalidades de imagem digital. O mesmo objetivo teve Lambert 69, que em 2004 comprovou em pesquisa visando comparar a radiografia convencional e digitalizada nos processos de desmineralização/remineralização do esmalte dentário, que ambos os métodos apresentaram baixa sensibilidade, encontrando porcentagens de 3,5% para o exame radiográfico visual convencional, 7,89% para o digital visual sem uso de recursos, e 9,65% para o digital com recursos, utilizando a análise estatística pelo método t de Student. Com relação à especificidade, todos os métodos apresentaram valores idênticos. O desempenho da inspeção visual, radiografia interproximal e fluorescência a laser no diagnóstico de lesões cariosas oclusais de 72 dentes permanentes posteriores foi comparado por Valera e colaboradores 119 em um estudo in vitro. Quanto à radiografia interproximal, os resultados mostraram que esse método apresentou dentre os três, a menor sensibilidade

38 35 (15%), em contrapartida do exame visual (64%) e o laser (59%), bem como a menor especificidade (89%), contra o exame visual e o laser, ambos com 96%. O exame radiográfico foi o único método a apresentar baixa reprodutibilidade intra examinador (0,74). Os autores concluíram que os métodos de inspeção visual e a fluorescência a laser são, entre os três métodos estudados, os mais indicados para diagnóstico de lesões cariosas oclusais. Avaliar a influência do treinamento e da experiência do examinador no diagnóstico radiográfico de cáries proximais, utilizando-se 80 dentes hígidos ou portadores de cáries proximais foi objetivo de Carmona e colaboradores 24. As radiografias foram avaliadas por três examinadores: um examinador realizou duas avaliações uma antes de iniciar a disciplina de Radiologia, e outra após ter concluído a disciplina -, um segundo examinador, que realizou a avaliação após ter cursado a disciplina, e um terceiro, radiologista. Os resultados obtidos mostraram que na avaliação inicial do primeiro examinador a sensibilidade foi 0,72, a especificidade 0,25 indicando alto número de respostas falso-positivas. Após a disciplina de Radiologia, os resultados foram semelhantes para ambos os alunos. O especialista apresentou os maiores valores de especificidade (0,85) e acurácia (0,69). Os autores concluíram que a experiência do examinador influenciou no diagnóstico radiográfico da cárie dentária. 2.5 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESÕES DE CÁRIE OCLUSAL Com a evolução do conhecimento sobre a doença cárie dentária, especialmente da compreensão desta como uma doença e não meramente como lesões (manchas e cavidades), têm surgido inúmeras propostas para controlá-la 41. Esse modelo de atuação distancia-se, então, do modelo cirúrgico-restaurador previamente proposto, para satisfazer a um modelo de promoção de saúde, que prima por garantir ao indivíduo formas de se livrar da doença e se manter com saúde. Além disso, de tal maneira, evita-se a ocorrência do ciclo restaurador repetitivo 37, uma vez que a cada troca de restauração tende-se a incorrer na perda de estrutura dentária sadia 106. A escolha por uma ou outra modalidade de tratamento, por sua vez, deve estar atrelada ao diagnóstico da doença (atividade e risco) associado ao conhecimento do comportamento dos agentes etiológicos específicos em cada paciente, assim como à detecção dos sinais da

39 36 doença em sua cavidade bucal. Dessa forma, o diagnóstico é essencial para a escolha da terapêutica 85. A remoção total do tecido dentário atingido foi, durante muito tempo, a terapêutica preconizada e adotada pelos cirurgiões-dentistas para lesões de cárie. Os preparos cavitários preconizados por Black no final do século XIX deram início à era da Odontologia Restauradora baseada nos princípios de extensão preventiva, que incluía a abertura de fossas e fissuras hígidas, com posterior restauração, no intuito de prevenir o aparecimento de lesões de cárie nessas regiões 71. Essa filosofia perpetuou-se, de certa forma, até as décadas de 80 e 90, quando ainda era indicava a invasão de sulcos e fissuras escurecidos, antes da aplicação de selantes, também com cunho preventivo 64. Com a introdução da mínima intervenção na Odontologia, o tratamento de lesões que eram diagnosticadas precocemente, em estágios iniciais no esmalte e/ou dentina, passou a envolver procedimentos e condutas de paralisação do processo carioso e acompanhamento clínico, enquanto em estágios mais avançados, elegiam-se os procedimentos minimamente invasivos, ou seja, procedimentos restauradores conservadores da estrutura dental, destacando-se o tratamento da doença cárie, através do controle de seus fatores etiológicos 68. Além de evitar o desgaste desnecessário de tecidos sadios, esse tipo de conduta também proporciona maior conforto ao paciente 82, fatores que sempre devem ser buscados no tratamento odontológico 64. Os selantes de fossas e fissuras são materiais desenvolvidos com o intuito de serem aplicados sobre a superfície oclusal de dentes suscetíveis ao desenvolvimento de lesões de cárie. Eles agem recobrindo as fossas e fissuras e formando uma camada que impede o acúmulo de resíduos alimentares e a formação do biofilme nessas áreas anatômicas de difícil controle de higiene, prevenindo assim o desenvolvimento da lesão de cárie 67. O uso de selantes na prevenção de cárie apresenta uma forte evidência em relação à sua efetividade, comprovada por uma série de estudos clínicos e revisões sistemáticas 52, 87. No entanto, sua eficácia tem sido maior em indivíduos de alto risco, sugerindo que os selantes têm mais uma função terapêutica, na paralisação de lesões de cárie em progressão, do que uma preventiva, sobre superfícies oclusais hígidas 64. Isso é suportado pelas novas teorias que defendem que o biofilme dentário sobre a superfície da lesão de cárie é fator etiológico fundamental para o avanço das lesões cariosas, e não as bactérias presentes no interior do tecido cariado. Assim sendo, a aplicação de um selante sobre lesões de cárie, mesmo sem a remoção de tecido cariado, reduziria o acúmulo de biofilme sobre a superfície e proporcionaria a paralisação dessas lesões. De fato, desde a

40 37 década de 70, diversos estudos têm sido realizados utilizando os selantes resinosos no tratamento de lesões de cárie 55, 57, 59. Os resultados mostraram que esse material pode ser aplicado sobre lesões que atingem esmalte e/ou dentina, proporcionando a paralisação e o controle destas, ao mesmo tempo em que promove a preservação da estrutura dentária 64. Os selantes, avaliados sob a ótica da promoção de saúde, constituem-se em uma maneira não invasiva de controle de alguns dos fatores etiológicos da doença cárie, atuando como barreira mecânica que impede o contato entre o biofilme e a superfície dentária. Assim, conseguem minimizar a retenção do biofilme na entrada das fissuras, que é fator crucial para o desenvolvimento de lesões de cárie 110. Por ter essa atuação pontual, deve ser indicado com critério, em superfícies que realmente necessitem desse tipo de controle e, também, não deve ser separado da questão educativa, a qual estaria atuando em outros aspectos da etiologia complexa apresentada pela doença cárie 18, 64. Revisões sistemáticas em relação à remoção do tecido cariado têm sido conduzidas em estudo recentes, como a de Thompson e colaboradores 114, que utilizando cinco base de dados, mostrou, por meio de três estudos clínicos randomizados, comparando remoção parcial e total do tecido cariado, que havia evidência suficiente para a manutenção de dentina afetada na cavidade, cuja remoção poderia aumentar o risco de exposição pulpar. Avaliando revisões sistemáticas existentes na literatura com o objetivo de esboçar alternativas para a terapêutica de lesões de cárie incipientes e também aquelas que eram suspeitas de atingir a dentina, observou-se que as evidências existentes sugerem que o selamento de lesões cariosas, tanto restritas ao esmalte quanto passíveis de atingir dentina é a abordagem mais efetiva, sendo fundamental para tanto, que a manutenção da face selada seja assegurada de forma adequada 9. Em 2008, a Academia Americana de Odontopediatria 1 publicou um manual acerca do tratamento restaurador em Odontopediatria. Nesse manual, o selamento de lesões cariosas incipientes foi recomendado, mediante diagnóstico e acompanhamento adequados. De acordo com essa publicação, o selamento de lesões promoveria a diminuição da microbiota cariogênica sob o selante, o que consiste na chave do tratamento com esse material. No entanto, no manual não é específico com relação à profundidade exata dessas lesões iniciais, não discriminando se esse tipo de conduta pode ser adotada tanto para dentes decíduos como para permanentes. A tendência em se praticar mínima intervenção nas lesões de cárie tem sido observada, sempre que possível. Alguns estudos preliminares têm descrito técnicas recentemente propostas, como o uso de um cimento antibacteriano associado à não remoção de tecido

41 38 cariado em cavidades profundas 94. No entanto, as diversas técnicas existentes ainda são muito recentes e poucas evidências estão disponíveis na literatura, necessitando de mais pesquisas futuras nesse sentido. Por outro lado, confirmam a tendência de diminuir o desgaste desnecessário da estrutura dentária e priorizar o conforto para o paciente 64. Seguindo essa filosofia, grande parte dos estudos tem apontado para a adoção do uso de selantes não apenas como um método minimamente invasivo com abordagem preventiva, mas também como terapêutico para lesões de cárie oclusal ao nível dentinário. Isso está embasado, principalmente, nos resultados positivos apontados de que o selamento dessas lesões é um procedimento seguro e efetivo, sendo, deste modo, capaz de promover o controle da progressão das lesões de cárie em dentina 59, 67, 60. Assim sendo, faz-se necessário que mais estudos clínicos controlados e realizados de buscando esclarecer questões pertinentes em relação à efetividade do uso dos selantes, em especial, quando abrange crianças, população esta bastante beneficiada com esse tipo de conduta, principalmente devido à intervenção mínima, que almeja não apenas a preservar a maior quantidade de estruturas dentárias, como também a garantia de mais conforto para o paciente AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA LESÃO DE CÁRIE Diferentes métodos de diagnóstico para a cárie dental têm sido propostos 30, variando desde o exame clínico convencional até métodos mais sofisticados, como a fluorescência induzida pelo laser. Para que se possa medir a acurácia de tais métodos, seus resultados precisam ser validados contra um método confiável, denominado na literatura de padrãoouro (gold standard) 111. Padrão-ouro ou gold standard seria um método de diagnóstico preciso para se predizer presença ou ausência de doença. No intuito de que o padrão-ouro seja realmente representativo, é indispensável que três critérios sejam preenchidos: (1) deve ser estabelecido através de um método reprodutível; (2) deve refletir a aparência anátomo-patológica da doença a ser detectada; e (3) deve ser estabelecido independentemente do método diagnóstico sob avaliação 61. Diversos testes têm sido usados como critérios de validação para os métodos de diagnóstico de lesões de cárie. Dentre eles, estão a

42 39 inspeção visual, radiografia convencional e digital, preparo cavitário, microrradiografia transversa, microscopia de luz polarizada e estereomicroscopia 12, 30, 35, 38, 61, 62, 63, 80, 98, 103. No entanto, pode-se observar que poucos estudos utilizam a microscopia eletrônica de varredura como teste de validação. Como explicitado anteriormente, um dos critérios para que um método de validação seja confiável é que ele seja reprodutível. Segundo ten Bosch e Angmar-Mansson 111, reprodutibilidade pode ser definida como a capacidade de um método em produzir os mesmos resultados sob diferentes circunstâncias. Quando se comparam resultados obtidos pelo mesmo examinador em diferentes ocasiões encontra-se a reprodutibilidade intra-examinador. Ao serem confrontados resultados entre diferentes examinadores obtém-se a reprodutibilidade inter-examinador. Apesar da reprodutibilidade do padrão-ouro ser considerada fundamental para que ele possa validar adequadamente novos métodos de diagnóstico de cárie, a literatura cita poucos trabalhos sobre a mesma 61, 63, 98, 111. Quanto à Microscopia de Luz ou Microscopia Óptica, Raven e colaboradores 101 afirmam que os melhores microscópios têm um poder de resolução de 0,2 micrômetro, ou aproximadamente 200 nanômetros e, portanto, aumentam a resolução do olho nu em 500 vezes. É teoricamente impossível a construção de um microscópio óptico (ou de luz) capaz de melhor resolução. O fator limitante é o comprimento de onda da luz, que varia de 0,4 micrômetro para a luz violeta até 0,7 micrômetro para a luz vermelha. Com relação à utilização da Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV), esta veio oferecer maior acuidade e precisão na determinação dos tipos de inter-relação entre esmalte, cemento e dentina. Esse método de observação, além de permitir um estudo mais criterioso da morfologia de superfície, possibilita a análise em toda a circunferência cervical de um mesmo dente 53. Constitui-se, segundo Goracci e Mori 49, em um método adequado para observação da dentina, devido à relativa facilidade do preparo dos espécimes e, principalmente, pela facilidade de o feixe de elétrons penetrar no espécime e nos dar uma imagem tridimensional. O preparo de um tecido para análise, assim como da estrutura dentária, é relativamente simples e compreendem basicamente o processo de desmineralização e a deposição de uma camada de metal para refletir a imagem. É importante notar que o poder de resolução e a ampliação são diferentes para os dois microscópios. Por exemplo, usando-se o melhor microscópio de luz, ao tirar uma fotografia de duas linhas que distam menos de 200 nanômetros, é possível aumentá-la indefinidamente. No entanto, estas linhas terão pouca definição. A utilização de lentes mais potentes permite

43 40 que se obtenha um maior aumento, o que, no entanto, não implica em uma melhor resolução 53. Por outro lado, a resolução do microscópio eletrônico de varredura (Scanning Electron Microscope) é de 10 nanômetros, constituindo-se em uma ferramenta bastante importante em atividades de pesquisas. As aplicações do microscópio eletrônico de varredura (MEV) incluem desde estudo de organismos inteiros, tecidos e órgãos, até em certos casos, visualização in situ de organelas subcelulares. O MEV usa elétrons que se dispersam ou são emitidos a partir da superfície da amostra. O feixe de elétrons é localizado dentro de uma pequena sonda que passa rapidamente para frente e para trás sobre a amostra. O rastreamento completo de cima abaixo geralmente leva apenas alguns segundos. As diferenças na superfície da amostra afetam o padrão com o qual os elétrons são dispersos a partir deste. Buracos ou fissuras aparecem escuros, as protuberâncias e saliências aparecem claras, resultando em uma imagem tridimensional. Somente estruturas superficiais podem ser examinadas com o MEV. Consequentemente, este é utilizado para estudar células inteiras, tecidos e superfícies de diversas estruturas 25. O microscópio eletrônico de varredura é considerado o mais versátil instrumento para avaliação, exame e análise das características microestruturais de amostras biológicas e nãobiológicas. O maior interesse é obter informações topográficas. A grande vantagem deste instrumento é a elevada profundidade de campo, da ordem de 10 μm para aumentos de cerca de X, chegando a 1 cm para aumentos de 20 X. Esta característica possibilita obter imagens estereoscópicas e bem enfocadas com espécimes até macroscópicos. Além disso, no MEV, a amostra pode ser inclinada e rotacionada sob o feixe eletrônico em todas as orientações, logo precisa estar bem preservada nas três dimensões 53. A análise de lesões de cárie em espécimes preparados por desgaste por meio da microscopia de luz convencional ou microscopia de luz polarizada costuma identificar e diferenciar dentina desmineralizada, esclerose dentinária, zona translúcida abaixo da dentina desmineralizada, tratos mortos dentinários e dentina sadia. Lesões incipientes e lesões experimentais avaliadas por microscopia convencional ou de luz polarizada mostram, freqüentemente, um padrão de desmineralização com formato característico de meia-lua, enquanto que lesões de cárie dentinária avançadas, especialmente aquelas que acometem a coroa dental, geralmente apresentam padrão de desmineralização em forma de um cone com o vértice voltado para a polpa e a base para a superfície, isto por conta do direcionamento dos canalículos dentinários 6, 26.

44 41 Apesar do uso da microscopia de luz e da microscopia de luz polarizada em associação com o MEV permita a inspeção visual das alterações qualitativas do conteúdo mineral durante o processo de cárie, ele não permite o estudo ou análise do conteúdo mineral exato nas lesões de cárie e tecidos adjacentes. Devido a esse fato, diversos trabalhos publicados complementam o estudo da cárie por ML e MEV com a microanálise, que foi utilizada pela primeira vez em tecido dentário por Frank, Capitant e Goni 46, em A microanálise permite a quantificação dos elementos presentes em um tecido, mesmo quando em pequena porcentagem 5, 6, 7. Para análise da composição da parte inorgânica da dentina, são utilizados instrumentos sofisticados e pontas sensíveis para avaliar os componentes anatômicos presentes, sendo que cada instrumento apresenta vantagens específicas e limitações. Entretanto, as informações podem complementar-se e o uso de muitos métodos, frequentemente é necessário para uma compreensão melhor dos componentes das superfícies. Um dos métodos de escolha é a espectroscopia de dispersão de energia (EDS), o qual permite uma análise do topo das camadas atômicas da superfície das estruturas, no entanto, não apresenta resolução espacial e não pode distinguir entre dentina peritubular e dentina intertubular da superfície dentinária exposta 22. Quando o elétron da amostra é arrancado de seu orbital, o elétron do orbital imediatamente mais externo tem que preencher o orbital vazio, perdendo energia, que pode ocorrer na forma de um fóton de raio-x ou na forma de outro elétron que é ejetado. Os raios-x podem ser captados por uma sonda posicionada perto da amostra, sendo analisados e transformados em informações a respeito da composição química da amostra. Como cada elemento emite raios-x característicos, o equipamento de espectroscopia de dispersão de energia pode identificar a composição atômica da amostra. Em resumo, o reconhecimento dos elementos químicos é baseado na dispersão dos raios-x e a energia liberada pela interação com a amostra, daí esse tipo de microanálise, o mais usado para estudos em lesões de cárie, receber o nome de espectroscopia de dispersão de energia 7. A razão entre o conteúdo mineral em porcentagem por peso de Cálcio (Ca) e Fósforo (P), calculada a partir da utilização da microanálise, reflete a composição mineral dos tecidos avaliados e esta razão varia nos tecidos biológicos mineralizados, considerando normal que na dentina esta razão varie de 1,7 a 2,4 7. Alguns estudos buscam avaliar a validade de métodos diagnósticos de cárie, valendose do exame histológico como padrão-ouro. É o caso do estudo de Bille e Thylstrup 14, que em 1982 realizaram um trabalho para avaliar a validade do exame radiográfico e o comparam

45 42 com o exame histológico. Verificaram que, das lesões que, radiograficamente, se apresentavam localizadas no terço externo do esmalte, histologicamente 13% estavam cavitadas; das que se localizavam no terço interno do esmalte, 20% estavam cavitadas; e, das que na radiografia, se localizavam na junção amelodentinária, 50% se apresentavam cavitadas. Arnold, Konopka e Gaengler 8 investigaram as características e o conteúdo mineral, através da quantificação do cálcio (Ca), fósforo (P), magnésio (Mg), oxigênio (O) e carbono (C) da dentina sadia, desmineralizada, secundária, intratubular e peritubular, e formação de nova dentina, devido à progressão da lesão de cárie e comparar o conteúdo mineral com o da hidroxiapatita quimicamente pura. Para tanto, 18 dentes extraídos com lesões de cárie profunda foram embebidos com Technovit 9100 (Kulzer), e cortes seriados de 80 micrômetros de espessura foram realizados. Esses cortes foram, então, investigados através da microscopia de luz polarizada para identificar as lesões. Duas secções de cada dente foram revestidas com carbono e observadas por meio da microscopia eletrônica de varredura. Dos 18 dentes, 8 mostraram a formação de dentina tubular. O conteúdo mineral foi mensurado utilizando a análise de espectroscopia por energia dispersiva de raios x (EDX). Os autores observaram que cerca de 75% de todos os túbulos dentinários envolvidos mostraram a formação de nova dentina intertubular. A razão Ca/P na dentina sadia, dentina desmineralizada, dentina peritubular e dentina secundária estava dentro da faixa da hidroxiapatita pura, considerando que na dentina intratubular a razão Ca/P foi diferente da razão da hidroxiapatita. Com relação à análise do Ca, esta mostrou-se estatisticamente significativa (p<0,01) entre a dentina sadia/ dentina intratubular, dentina sadia/dentina peritubular, e dentina sadia/ dentina secundária, mas não entre a dentina sadia/ dentina desmineralizada e dentina sadia/hidroxiapatita. Para os outros elementos mensurados, diferenças estatísticas foram encontradas. Os autores concluíram que a dentina intratubular não obstrui completamente os túbulos dentinários e mineraliza diferentemente da dentina sadia.

46 OBJETIVOS Vou persistir, continuar a esperar e crer E mesmo quando a visão se turva e o coração só chora Mas na alma, há certeza da vitória. Celina Borges

47 44 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Este estudo tem como proposta realizar, in vitro, uma avaliação comparativa entre os métodos de diagnóstico clínico visual, radiográfico interproximal e histológico (Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) e Microscopia de Luz (ML)) em superfície oclusal de molares decíduos. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Avaliar a reprodutibilidade intra-examinador durante os exames visual, radiográfico e histológico; Relacionar os aspectos clínicos, radiográficos e histológicos, em molares decíduos hígidos bem como com diferentes níveis de cárie em dentina; Comparar as características micromorfológicas encontradas na Microscopia de Luz (ML) com as encontradas nas diferentes áreas da dentina por meio da Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV), e observar quais estruturas podem ser visualizadas concomitantemente nos dois métodos e quais estruturas são observadas especificamente na ML e na MEV.

48 METODOLOGIA Não é tarde, não te entregues não. Deus conhece e aceita as verdades do teu coração. Não é tarde pra viver melhor. O teu passado é água que não move O moinho do teu coração Nem do coração de Deus. Robson Júnior

49 46 4 METODOLOGIA 4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO O presente estudo teve como local de realização a Universidade Federal do Rio Grande do Norte (Departamento de Odontologia, Departamento de Morfologia, Departamento de Química e o Núcleo de Estudos em Petróleo e Gás Natural) e a Universidade Federal de Campina Grande (Departamento de Patologia Animal Campus Patos/PB). Constitui-se em um estudo de diagnóstico, no qual o padrão ouro foram os exames histológicos Microscopia Eletrônica de Varredura e Microscopia de Luz que determinaram a presença ou ausência de lesões de cárie nos espécimes avaliados, sua localização, e os aspectos ultraestruturais relacionados a essas lesões. 4.2 ASPECTOS ÉTICOS Seguindo os preceitos da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que normatiza a pesquisa com seres humanos, o presente trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN e aprovado sob o registro de número 120/09, de 08 de outubro de 2009 (Anexo A). Após a aprovação, realizou-se a coleta dos elementos dentários decíduos (molares) esfoliados, na Clínica de Odontopediatria do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Esclareceu-se às crianças e aos seus responsáveis sobre a importância do estudo para a Odontologia, para a Universidade e para a prevenção e tratamento da cárie dentária. As crianças e os responsáveis foram convidados a participar da pesquisa e após as explicações sobre o objetivo do estudo, aceitaram, voluntariamente, doar os dentes decíduos esfoliados e, ambos os pais e as crianças, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndices A e B). 4.3 AMOSTRA Foram selecionados, por conveniência, 33 molares decíduos superiores e inferiores de crianças de ambos os sexos, com faixa etária entre 09 e 11 anos de idade, brasileiros,

50 47 pacientes da Clínica de Odontopediatria do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN. As exodontias foram solicitadas e realizadas pelos alunos do curso de graduação do Departamento de Odontologia e eram determinadas de acordo com o plano de tratamento desenvolvido pelos acadêmicos para cada paciente, sob orientação do professor orientador da disciplina Critérios de inclusão Para a seleção das amostras, foram seguidos os seguintes critérios de inclusão: Molares decíduos que estivessem em fase final de rizólise ou com indicação para exodontia por motivos ortodônticos ou outros motivos (diagnóstico clínico e radiográfico), apresentando as seguintes características na superfície oclusal: hígidos; com superfície oclusal pigmentada sem cavitação; com superfície oclusal pigmentada ou não e com cavitação Critérios de exclusão Foram excluídos do estudo, molares decíduos que se apresentassem nas seguintes condições: Cavidades cariosas extensas ou com indicação de exodontia; Presença de restauração e/ou selantes de fóssulas e fissuras; Hipoplasia do esmalte; Fluorose; Cavitação distintamente visível na superfície proximal adjacente ao sítio oclusal examinado. 4.4 PREPARO DAS AMOSTRAS PARA OS EXAMES VISUAL E RADIOGRÁFICO INTERPROXIMAL Após a coleta dos elementos a serem utilizados neste experimento, os mesmos foram armazenados em recipientes plásticos contendo solução de formaldeído a 10% até sua utilização (Figura 1). Todos os recipientes continham uma etiqueta identificando o número do dente, idade do paciente e data em que foi realizada a exodontia. Precedendo-se aos exames, as amostras foram submetidas a uma profilaxia com jato de bicarbonato e água (Profident,

51 48 Dabi-Atlante, São Paulo, SP, Brasil) por no máximo 30 segundos, a uma distância de até 05 mm (Figura 2), lavadas em água corrente, devolvidas novamente à solução de formaldeído a 10% e em outro momento fixadas em blocos de cera utilidade (NewWax TechNew, Brasil), com a respectiva numeração (Figura 3), para que fosse realizado o exame visual. Figura 1: Armazenagem das amostras em recipientes contendo formaldeído a 10%. Figura 2: Limpeza dos elementos dentários com jato de bicarbonato (Profident, Dabi-Atlante, São Paulo, SP, Brasil).

52 49 Figura 3: Elementos dentários fixados em bloco de cera utilidade para realização da inspeção visual. As superfícies oclusais foram fotografadas individualmente com equipamento Nikon Coolpix 4500, 4 Megapixel de resolução, zoom digital 4x. As imagens obtidas foram transferidas para o computador e com auxílio do programa Portable Adobe PhotoShop CS4 11.0, os sítios previamente selecionados na face oclusal foram marcados através de setas, dois para cada dente (Sítio A e Sítio B), como exemplificado na Figura 4. Após a escolha dos sítios, as imagens foram impressas em papel, 10x15 cm, obtendo-se fotografias para orientação do examinador durante o procedimento de avaliação através dos exames: inspeção

53 50 visual (I.V.) e radiografia interproximal (E.R.I.). A realização destas fotos objetivou localizar a região exata da superfície dentária para ser avaliada pelo examinador, quando da execução da inspeção visual e do exame radiográfico interproximal. Figura 4: Exemplo de fotografia contendo o esquema de setas com os sítios (A e B) selecionados para as análises. 4.5 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DOS SÍTIOS Os sítios foram avaliados por um único examinador (Examinador E), cirurgiãodentista, com pós-graduação em Patologia Oral. Os métodos utilizados para avaliação clínica das superfícies oclusais dos molares decíduos foram a inspeção visual e exame radiográfico interproximal. O exame microscópico, adotado como padrão de validação dos dados (ou padrão ouro), foi obtido por meio da microscopia de luz (ML) e microscopia eletrônica de varredura(mev).

54 51 Os exames seguiram uma sequência sistemática, onde cada dente passou inicialmente pelo exame visual, seguido pelo exame radiográfico. Em seguida, os elementos dentários foram seccionados ao meio, no sentido mésio-distal, exatamente sobre o(s) sítio(s) examinado(s) anteriormente, de forma que fossem obtidas duas secções, onde uma secção foi preparada e examinada ao microscópio eletrônico de varredura, e a outra, igualmente preparada para ser analisada ao microscópio de luz. Para a análise microscópica, o laudo foi dado pelo mesmo examinador (Examinador E) patologista Calibração do Examinador Foi realizado, inicialmente, o treinamento teórico e laboratorial do examinador ou calibração que, realizada antes de um estudo, tem como objetivo eliminar ou diminuir discordâncias, de forma que pode ser considerada de suma importância para obtenção de critérios uniformes, reproduzíveis e estatisticamente significativos, sendo tão importante quanto o próprio método diagnóstico 96. O primeiro passo para o exercício de calibração consistiu na padronização de critérios teóricos e códigos utilizados nos exames, assim como possibilitou o primeiro contato do examinador com as fichas de anotação (Apêndices C, D e E). Um pesquisador responsável encarregou-se de explicitar os critérios utilizados no estudo de avaliação das características clínicas e radiográficas dos elementos dentários utilizados na pesquisa, quanto ao ambiente e forma como deveriam ser conduzidos os exames, assim como os códigos utilizados, aqui adotados os códigos propostos por Ekstrand e colaboradores 40. Para tal, 05 molares decíduos com características idênticas à amostra a ser examinada nesse estudo (molares decíduos hígidos, com pigmentação na superfície oclusal e/ou microcavitação) foram selecionados para realização do treinamento. O examinador E realizou, primeiramente, o exame visual e a análise das radiografias interproximais de acordo com critérios explicitados nos itens e Após 15 dias, os exames foram repetidos, de forma a verificar a concordância intraexaminador. Esse intervalo foi importante para comparar os resultados dos dois exames, de forma a ter uma idéia da extensão e da natureza dos erros de diagnóstico. A taxa de concordância encontrada ficou na faixa de 90%, sendo considerada aceitável para prosseguimento do estudo.

55 Inspeção visual Os dentes incluídos da amostra foram dispostos um ao lado do outro e fixados em lâminas de cera utilidade sobre uma bancada auxiliar para a realização da inspeção visual. A bancada foi posicionada ao lado de um equipo com seringa tríplice de ar comprimido livre de óleo e água e um refletor de luz clínico-odontológico (Figura 5). Figura 5: Procedimento adotado para realização da inspeção visual. Os dentes, previamente secos com jato de ar, foram examinados a uma distância aproximada de 20 centímetros, sendo que os aspectos macroscópicos dos sítios eleitos para análise foram classificados de acordo com a condição clínica apresentada, seguindo-se critérios propostos por Ekstrand e colaboradores 40, de acordo com o Quadro 1. Os achados foram registrados individualmente e anotados em ficha padronizada (Apêndice C). Graus Exame Visual 0 Hígido 1 Lesão de cárie na ½ externa do esmalte 2 Lesão de cárie na ½ interna do esmalte 3 Lesão de cárie em dentina inicial 4 Lesão de cárie em dentina profunda Quadro 1 Critérios definidos para o exame visual.

56 Exame radiográfico interproximal Cada molar decíduo foi separadamente radiografado pela técnica interproximal, utilizando-se para tal um filme KODAK Ultraspeed (Eastman Kodak Company, Rochester, NY) sob o tempo de exposição de 0.64 segundos. Utilizou-se o aparelho de raio-x Timex 70 C modelo de coluna móvel (Gnatus, Araraquara, SP, Brasil). Para padronização da técnica, adaptou-se uma lâmina de cera utilidade com 5mm de espessura sobre a asa de mordida de um posicionador (Jon, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 6), fixando-a ao colo do dente, de maneira que seu longo eixo ficasse paralelo ao filme e sua face vestibular voltada para o aparelho de raio-x. O conjunto, acoplado ao cabeçote do aparelho de acordo com a orientação do posicionador, foi fixado com fita adesiva, a uma distância foco-filme de 24 cm ficando o raio central dirigido para o centro do filme, paralelo às faces proximais do dente (Figura 7). Figura 6: Sequência de preparação do posicionador para as tomadas radiográficas.

57 54 Figura 7: Procedimento padrão adotado para a realização das tomadas radiográficas. O processo de revelação se deu pelo método tempo/temperatura, seguindo-se o esquema: 02 minutos no revelador, 01 minuto de lavagem em água corrente e 10 minutos no fixador, na temperatura de 20ºC. Passado este processo, os filmes foram lavados novamente em água corrente por 01 minuto e esperou-se sua secagem espontânea. Após estarem secos, cada filme foi armazenado em cartela plástica, enumeradas de 01 a 33 e, posteriormente, examinados em condições ideais de interpretação, a saber: em ambiente escurecido, sobre negatoscópio cuja luz foi limitada ao tamanho do filme por máscara de cartolina preta, para controlar a passagem de luz, e com auxílio de lupa com duas vezes (2x) de aumento 104. Para a análise radiográfica, seguiram-se os critérios propostos por Ekstrand e colaboradores 40 e estão representados no Quadro 2. Graus Exame Radiográfico 0 Ausência de radiolucidez 1 Radiolucidez em esmalte 2 Radiolucidez no 1/3 externo de dentina 3 Radiolucidez no 1/3 médio da dentina 4 Radiolucidez no 1/3 interno da dentina Quadro 2 Critérios definidos para o exame radiográfico.

58 Análise microscópica Para a avaliação da ausência ou presença da lesão e a profundidade das mesmas, os sítios selecionados foram analisados à Microscopia de Luz e Microscopia Eletrônica de Varredura. Os achados histológicos para cada sítio foram registrados seguindo os critérios definidos por Ekstrand e colaboradores 40, sendo utilizados para análise comparativa com os exames visual e radiográfico, ao microscópio de luz e ao microscópio eletrônico de varredura (Quadro 3). Para análise descritiva dos achados histológicos, levou-se em consideração a presença de dentina sadia, dentina esclerosada, dentina reacional e padrão tubular (túbulos abertos ou ocluídos). Graus Análise Microscópica 0 Hígido 1 Lesão de cárie na ½ externa do esmalte 2 Lesão de cárie na ½ interna do esmalte 3 Lesão de cárie em dentina inicial 4 Lesão de cárie em dentina profunda Quadro 3 Critérios definidos para a análise microscópica (ML e MEV) Preparo dos espécimes Essa etapa foi realizada no Laboratório de Cimento do Departamento de Química da UFRN. Os dentes foram secos e colados em pequenas placas de vidro. Esse procedimento foi realizado para facilitar a adaptação do conjunto placa-dente ao dispositivo a vácuo do corte. Os dentes foram seccionadas com auxílio de um disco diamantado n (KG Sorensen, Barueri, SP, Brasil), acoplado em mandril e montados no motor da cortadeira (Figura 8). Cada dente foi cortado de maneira que o disco passava no meio do sítio selecionado, resultando em dois lados, contendo, cada um, parte da cavidade. Dessa forma, cada dente gerou 02 espécimes, para cada sítio, totalizando 66 espécimes. Esse procedimento promoveu a exposição dos sítios selecionados, possibilitando o preparo dos espécimes para uma subsequente análise. Os elementos dentários foram seccionadas no sentido mésio-distal, obtendo-se cortes com 100 µm de espessura. A superfície dos cortes foi polida com lixas de carbeto de silício (3M do Brasil Ltda, Sumaré, SP, Brasil) nas granulações 600, 1.200, e para planificação.

59 56 Figura 8: Visão geral da cortadeira de precisão utilizada para os cortes das amostras. Natal, RN, Após obtenção das fatias, duas foram selecionadas aleatoriamente para o exame em Microscopia de Luz e em Microscopia Eletrônica de Varredura Preparo dos espécimes para análise em Microscopia de Luz (ML) e critérios de diagnóstico utilizados O processamento do material foi realizado no Laboratório de Técnicas Histológicas do Departamento de Morfologia da UFRN. A análise em ML compreendeu as etapas de inclusão, microtomia, coloração e a montagem. As secções, inicialmente fixadas em formaldeído a 10% e aleatoriamente escolhidas para esta modalidade de análise, foram submetidas à técnica de descalcificação, obedecendo ao seguinte protocolo padrão e ilustrado na Figura 9: Desmineralização: Com solução de ácido etilediaminotetracético (EDTA) a 10% para desmineralização, com volume 100 vezes maior ao da peça, trocando-se o líquido

60 57 diariamente, até que fosse evidenciada a descalcificação do tecido, procedimento este realizado perfurando o material com uma agulha de insulina, em uma área distante da área de interesse. Esse processo durou cerca de 5 semanas; Lavagem em água corrente por 24 horas: Uma vez que as peças fixadas, o próximo passo foi a lavagem em água corrente por 24 horas, aproximadamente, com o que estavam prontas para a etapa seguinte que foi a desidratação. Desidratação: Visa retirar a água dos tecidos, a fim de permitir a impregnação da peça com parafina. Para isso, a peça é submetida a banhos sucessivos em álcoois de teor crescente e depende do tamanho da peça a permanência nesses líquidos. Portanto, os espécimes receberam banhos de álcool em concentrações crescentes (70%, 80%, 90% e absoluto). Esses banhos foram realizados fazendo-se a imersão de cada fatia no álcool, dentro dos próprios recipientes de armazenagem, durante 40 minutos cada banho; Diafanização: Visa impregnar a peça com um solvente de parafina. No caso, a diafanização foi feita mergulhando a peça com solvente orgânico Xilol (Quell Ltda, São Paulo, SP, Brasil). Foram feitos três banhos de Xilol, com intervalos de 40 minutos entre as trocas; Banho de parafina: Feito mergulhando a peça em parafina histológica (Quell Ltda, São Paulo, SP, Brasil) derretida em estufa (Fanem Ltda, São Paulo, SP, Brasil) a +60ºC. Aqui, dois banhos em parafina foram realizados (Parafina I e Parafina II). Inclusão: É a passagem da peça que estava na estufa para um recipiente retangular (forma) contendo parafina fundida que, depois de solidificada à temperatura ambiente, dá origem ao chamado bloco de parafina. Essa etapa é necessária para que o material seja endurecido, a fim de que as navalhas do micrótomo consigam retirar fatias suficientemente delgadas. Para tal, a parafina definitiva de inclusão foi colocada em molde metálico, especialmente preparado para esse procedimento, vertendo-se a parafina líquida a 58ºC e mergulhando-se dentro da peça, acomodando-a de modo que a superfície de interesse ficasse na posição a ser visualizada. Com o resfriamento, a parafina foi solidificada, obtendo-se o bloco de inclusão. Os blocos foram devidamente identificados, de acordo com a numeração da amostra.

61 58 Microtomia: É a etapa em que se obtém delgadas fatias de peças incluídas na parafina, através de um aparelho chamado micrótomo, que possui navalha de aço. O corte foi realizado por meio do micrótomo para tecidos duros, obtendo-se secções de 05 m no sentido mésiodistal; Desparafinização: Foi realizado um banho de 01 minuto em xilol, e em seguida, um outro banho de 01 minuto com álcool absoluto (Quell Ltda, São Paulo, SP, Brasil); Hidratação: A hidratação foi realizada com banhos de álcool em concentrações decrescentes (96%, 90%, 70%) e água, por 01 minuto cada banho; Coloração: Tem a finalidade de dar contraste aos componentes dos tecidos, tornando-os visíveis e destacados uns dos outros. Para realizá-la, são observados 3 itens: a) Eliminação da parafina: Por meio de banhos sucessivos em xilol, benzol ou toluol; b) Hidratação: Executada quando o corante utilizado é solúvel em água. Deve ser gradativa, com álcoois de teor decrescente, para evitar o rompimento dos tecidos; c) Coloração: os corantes são compostos químicos com determinados radicais ácidos ou básicos que possuem cor, e apresentam afinidade de combinação com estruturas básicas ou ácidas dos tecidos. Nesse estudo, foram utilizados os corantes hematoxilina e eosina; Diafanização: Visa retirar a água, quando os corantes utilizados forem soluções aquosas, a fim de permitir perfeita visualização dos tecidos, pois a água possui índice de refração diferente do vidro, e ainda prevenir a difusão dos corantes. Para isto usaram-se banhos em álcoois de teor crescente (70%, 80%, 90% e absoluto). Montagem: É a etapa final da técnica histológica, e consiste na colagem da lamínula sobre o corte, com bálsamo do Canadá, que é solúvel em xilol e insolúvel em água. A lamínula impede que haja hidratação do corte pela umidade do ar ambiente, permitindo então que estas lâminas se mantenham estáveis por tempo indefinido. Após a montagem, levaram-se as lâminas à estufa, para secagem do bálsamo do Canadá. As lâminas foram devidamente numeradas e armazenadas em um porta-lâmina.

62 59 A B C D E F G H

63 60 I J K L Figura 9: Preparação dos espécimes para visualização ao ML. A Espécimes em desidratação, recebendo a imersão de álcool em concentrações crescentes, nos próprios recipientes de armazenamento. B Xilol utilizado para a diafanização. C e D Derretimento da parafina para os banhos nos espécimes. E Estufa utilizada para desparafinização. F, G e H Procedimento de inclusão. I Micrótomo Leka. J e K Substâncias e seus respectivos recipientes utilizados para: Desparafinização, hidratação, coloração e diafanização. L Espécimes montados em lâminas. Natal, RN, Em um aumento de 40x, foram analisadas desmineralizações em esmalte e as zonas de cárie em dentina, os padrões de desmineralização em dentina e a presença ou não de dentina reacional, com o auxílio do microscópio de luz binocular marca Nikon Modelo Eclipse E-200, do Departamento de Patologia Veterinária do Centro de Saúde e Tecnologia Rural da UFCG, Campus de Patos PB. Para captação das imagens, utilizou-se a câmera Nikon Coolpix 4500, 4 Megapixel de resolução, zoom digital 4x, acoplada ao microscópio (Figura 10).

64 Figura 10: Microscópio de Luz Nikon Eclipse E-200, com câmera fotográfica acoplada, do Departamento de Patologia Animal do CSTR UFCG Patos - PB. 61

65 Preparo dos espécimes para análise em Microscopia Eletrônica de Varredura As secções utilizadas para a análise ao MEV foram preparadas seguindo a seqüência padrão descrita adiante: Fixação em solução de glutaraldeído a 2% em tampão fosfato de sódio 0,1 M, por duas horas em temperatura ambiente; Pós-fixação com solução de tetróxido de ósmio (O s O 4 ) a 1% no mesmo tampão, por duas em temperatura ambiente; Lavagem com água destilada por 10 minutos; Desidratação em etanol em série crescente (30º, 50º, 70º e absoluto), por quarenta minutos em cada banho; Imersão em hexametildisilazane (HMDS) por 30 minutos; Secagem no ar dentro da capela (SP Labor, São Paulo, SP, Brasil). Após esse procedimento, os espécimes foram armazenados em potes plásticos hermeticamente fechados, para evitar contaminação, até o momento das análises. Para análise por microscopia eletrônica, foi utilizado um microscópio Philips - XL30 no Núcleo de Estudos de Petróleo e Gás Natural da UFRN (Figura 11). Para análise ao MEV, as amostras foram, inicialmente, fixadas em stubs através de uma fita de carbono dupla face, e, em seguida, posicionadas no aparelho Sputter Coater (Bal- Tech, Liechtenstein) modelo SCD005 para metalização, representada pela cobertura aproximada de 10 nm de espessura de ouro. Após a metalização, foram presas, adicionalmente, pequenas fitas de carbono nos espécimes fixados nos stubs, com o objetivo de fixar o material, além de proporcionar a condução e escoamento dos elétrons para a superfície do microscópio. Concluído esse procedimento, os espécimes foram transportados para o interior do microscópio (Figura 12).

66 Figura 11: Microscópio Eletrônico de varredura Philips XL30 do NEPGN da UFRN. 63

67 64 A B C D E F Figura 12: Preparação dos espécimes para metalização e visualização ao MEV. A Fixação nos stubs. B e C Posicionamento no aparelho Sputter Coater para metalização. D Espécimes metalizados. E Colocação de finas tiras de carbono nos espécimes. F Inserção dos stubs no cone do MEV para início das análises.

68 65 Imagens de todas as amostras foram obtidas no MEV com distância focal de trabalho de 20 mm e operando numa aceleração de voltagem de 20 Kv. A leitura das imagens foi inicialmente realizada com aumento de 30X, e, a seguir, com maiores aumentos entre 100X e 2000X, percorrendo as áreas de interesse, que correspondiam aos sítios analisados clinica e radiograficamente. 4.6 ELENCO DE VARIÁVEIS DO ESTUDO As variáveis desse estudo, bem como suas respectivas categorias, encontram-se descritas no Quadro 4. GRAU DE CONCORDÂNCIA INTRAEXAMINADOR VARIÁVEIS DO ESTUDO Valor k obtido a partir da concordância obtida pelo Examinador E, independentemente, em momentos distintos: E 1 x E 2. Baixíssima confiabilidade Baixa confiabilidade Moderada confiabilidade Substancial confiabilidade Boa confiabilidade ANÁLISE DESCRITIVA DA MORFOLOGIA DENTINÁRIA EM ML E MEV Análise descritiva dos aspectos dentinários observados ao MEV e ao ML, nos elementos dentários com diferentes níveis de lesão de cárie em dentina encontrados. Quadro 4 Variáveis analisadas neste estudo. Natal RN, ANÁLISE ESTATÍSTICA Para avaliar o grau de concordância intra-examinador, foi instituída a medição de reprodutibilidade dos exames visual e radiográfico interproximal. A amostra foi reexaminada em 100% do seu total após 15 dias, quando utilizou-se o coeficiente Cohen s kappa (k) para a obtenção dos valores de concordância. Estes valores estão expressos, de acordo com Bulman e Osborn 20, na Tabela 1.

69 66 Tabela 1 Valores do índice Kappa (k). Valor de k Representação Igual a 0 Baixíssima confiabilidade Maior que 0 e menor que 0,40 Baixa confiabilidade Moderada confiabilidade Substancial confiabilidade Boa confiabilidade Fonte: Bulman e Osborn 20. Sendo este cálculo realizado pela seguinte fórmula: Onde: k = Po Pe/1- Pe Po significa a porcentagem de dentes nos quais houve concordância diagnóstica; Pe significa a porcentagem de concordância esperada Análise Descritiva em Microscopia de Luz e Microscopia Eletrônica de Varredura para as lesões de cárie em dentina Para as análises micro estruturais, foi considerado o plano superficial, correspondente à superfície obtida após a realização das secções, tendo como área de interesse os sítios previamente selecionados e analisados pelo examinador, nos exames visual e radiográfico. Para descrição micromorfológica observaram-se as características da dentina sadia, oriundas dos dentes hígidos, através do MEV e ML, além das lesões em esmalte e dentina, em todas as amostras. Para lesões em dentina, relacionaram-se as características próprias das lesões ativas e inativas de cárie em dentina. Os dados observados foram anotados em fichas específicas (Apêndices F e G).

70 RESULTADOS Deus mora em mim, sou sua casa, tenda humana Ele é meu tudo, meu princípio, meio e fim. Pe Fábio de Melo

71 68 5 RESULTADOS 5.1 EXAMES VISUAL E RADIOGRÁFICO A amostra foi composta de 33 dentes, perfazendo um total de 66 sítios (Sítio A e Sítio B) examinados. Os exames em ML e MEV obtidos após o seccionamento dos elementos dentários da amostra permitiram a análise com resultados alcançados pelos métodos de diagnóstico avaliados. Dos sítios selecionados, 32 apresentavam-se hígidos (46,9%), 23 lesões estavam restritas ao esmalte (34,8%), estando 15 em metade externa do esmalte e 08 localizavam-se em metade interna do esmalte; 11 lesões de cárie envolviam dentina (16,6%), estando 09 com sua desmineralização em dentina inicial e 03 em dentina profunda. A Tabela 2 ilustra os resultados explicitados pelo examinador E em relação ao padrão ouro realizado através de análise histológica em ME e ML. Tabela 2 Resultados expressos pelo examinador E nos métodos avaliados em relação ao padrão ouro realizado para validação dos mesmos (análise microscópica). Natal, RN, Escore Visual Radiográfico MEV ML 0 1* 2** TOTAL * = Corresponde aos escores 1 e 2 Lesão de cárie envolvendo esmalte. ** = Corresponde aos escores 3 e 4 Lesão de cárie envolvendo dentina. 5.2 CONCORDÂNCIA INTRA-EXAMINADOR NOS DIFERENTES MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO UTILIZADOS Os resultados de concordância intra-examinador nos diferentes métodos de diagnóstico utilizados e cut-offs todas as lesões (T) e lesões em dentina (D) estão explicitados na tabela 03.

72 69 Tabela 3 Concordância intra-examinador obtida pelo coeficiente Cohen s kappa (k) para a presença de todas as lesões (T) e lesões em dentina (D) na superfície oclusal de molares decíduos. Natal, RN, E1 x E2 Visual Radiográfico T D T D 0,96 0,97 0,86 0,80 De acordo com a tabela 03, pode-se observar que a concordância intra-examinador foi considerada de boa confiabilidade, em ambos os exames para ambos os cut-offs. 5.3 ANÁLISE MACROSCÓPICA E RADIOGRÁFICA DA AMOSTRA A análise efetuada mostrou que a maioria dos dentes da amostra eram primeiros molares superiores, totalizando 20 elementos, sendo 03 primeiros molares superiores esquerdos, 07 primeiros molares superiores direitos, 05 segundos molares superiores esquerdos e 05 segundos molares superiores direitos. Os molares inferiores, por sua vez, constituíram 13 elementos, sendo 04 primeiros molares inferiores direitos, 03 primeiros molares inferiores esquerdos, 03 segundos molares inferiores esquerdos e 03 segundos molares inferiores direitos. A descrição das características clínicas e radiográficas pode ser observada na Tabela 4. Tabela 4 Descrição das características clínicas e radiográficas dos elementos dentários estudados. Natal, RN, AMOSTRA CARACTERÍSTICAS DENTE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (Nº) RADIOGRÁFICAS Pigmentação sem microcavitação Nenhuma alteração radiográfica importante Pigmentação com microcavitação Discreta imagem radiolúcida com extensão para a dentina, porém sem ultrapassar a JAD Pigmentação sem microcavitação Nenhuma alteração radiográfica importante Pigmentação com microcavitação Discreta imagem radiolúcida estendo-se além da JAD, porém não ultrapassando o 1/3 inicial da dentina.

73 Pigmentação sem microcavitação Hígido Pigmentação com microcavitação Pigmentação com microcavitação Pigmentação com microcavitação Hígido Pigmentação com microcavitação Pigmentação com microcavitação Hígido Hígido Pigmentação com microcavitação Pigmentação sem microcavitação Hígido Pigmentação com microcavitação Pigmentação com microcavitação Hígido Pigmentação com microcavitação Pigmentação com microcavitação Pigmentação com microcavitação Imagem radiolúcida ultrapassando a junção amelodentinária, não ultrapassando o 1/3 médio da dentina. Nenhuma alteração radiográfica importante. Imagem radiolúcida ao nível da JAD. Imagem radiolúcida atingindo o 1/3 médio da dentina. Imagem radiolúcida ao nível de esmalte. Imagem radiolúcida limitandose à JAD. Discreta imagem radiolúcida em região de esmalte, aquém da JAD. Imagem radiolúcida estendendo-se além do nível da JAD, não chegando, entretanto, a atingir o limite do terço médio da dentina. Nenhuma alteração radiográfica importante. Nenhuma alteração radiográfica importante. Discreta imagem radiolúcida estendendo-se ao nível da JAD. Discreta imagem radiolúcida ultrapassando o limite JAD. Nenhuma alteração radiográfica importante. Discreta imagem radiolúcida restrita à região de esmalte. Imagem radiolúcida se estendo além da JAD, alcançando o 1/3 médio da dentina. Nenhuma alteração radiográfica importante. Discreta imagem radiolúcida ao nível de esmalte. Discreta imagem radiolúcida restrita ao esmalte. Imagem radiolúcida não ultrapassando a JAD.

74 Pigmentação com microcavitação Pigmentação sem microcavitação Pigmentação com microcavitação Pigmentação com microcavitação Pigmentação com microcavitação Hígido Hígido Pigmentação com microcavitação Hígido Pigmentação com microcavitação Discreta imagem radiolúcida ultrapassando a JAD. Imagem radiolúcida que se estendia em direção à dentina, ultrapassando a JAD. Imagem radiolúcida em nível dentinário, ultrapassando o 1/3 médio da dentina. Discreta imagem radiolúcida restringindo-se ao nível de esmalte. Imagem radiolúcida restringindo-se ao esmalte. Nenhuma alteração radiográfica importante. Nenhuma alteração radiográfica importante. Discreta radiolucidez ao nível de esmalte. Nenhuma alteração radiográfica importante. Imagem radiolúcida estendendo-se ao nível do 1/3 médio da dentina. desse estudo. A tabela 5 expressa o resumo das características clínicas e radiográficas da amostra Tabela 5 Resumo das características clínicas e radiográficas da amostra analisada. Natal, RN, Sem alteração macroscópica Pigmentação sem cavitação Pigmentação com cavitação Quantidade As figuras 13, 14 e 15 apresentam exemplos de casos de elementos dentários com características macroscópicas e radiográficas analisadas nesse estudo (hígido, pigmentação com e sem cavitação).

75 72 Figura 13: Aspecto macroscópico e radiográfico de um segundo molar decíduo inferior com sítio indicado para análise, hígido.

76 73 Figura 14: Aspecto macroscópico e radiográfico de um primeiro molar decíduo superior com sítio indicado para análise, com pigmentação em sulcos e fissuras.

77 74 Figura 15: Aspecto macroscópico e radiográfico de um primeiro molar decíduo inferior com sítio indicado para análise, com microcavitação.

78 ANÁLISE DAS 33 AMOSTRAS REALIZADAS POR MEIO DA MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA (MEV) Na figura 16.1 observa-se a presença de perda da estrutura dentinária com conseqüente destruição dos túbulos dentinários (Figura 16.1A). Na figura 16.1B visualizou-se a obliteração completa dos túbulos dentinários no interior da dentina cariada. A figura 16.1C exibe o padrão tubular nomal.

79 76 A D B O C A Figura 16.1: Imagens em MEV exibindo diversas regiões dentinárias, em aumentos 1.000x e 2.500x. A= Visão externa da dentina cariada em um molar com microcavitação em região de fissura oclusal (2.500x); B = Visão interna da dentina cariada em um molar com microcavitação em região de fissura oclusal (1.000x); C = Dentina sadia (2.500x). D = Túbulo destruído; O = Túbulo ocluído; T = Túbulo aberto.

80 77 Nas amostras cariadas, através de uma visão externa da lesão de cárie em dentina, em todos os níveis estudados nessa pesquisa (dentina inicial e dentina profunda), observou-se: perda da estrutura dentinária com conseqüente destruição dos túbulos dentinários, como demonstra a figura 16.2 A e 16.2B. A figura 16.2C exibe imagens encontradas em amostras hígidas, com túbulos dentinários abertos.

81 78 A D B O C Figura 16.2: Imagens em MEV exibindo diversas regiões dentinárias, em aumentos 500x, 1.000x e 2.500x. A= Visão externa da dentina cariada em um molar com pigmentação oclusal sem microcavitação (2500x); B = Visão interna da dentina cariada em um molar com pigmentação oclusal sem microcavitação (1000x); C = Dentina sadia (500x). D = Túbulo destruído; O = Túbulo ocluídos.

82 79 A figura 16.3A e 16.3B exibe imagens do padrão tubular normal nas amostras hígidas. Cristais A B Figura 16.3: Imagens em MEV da dentina normal, em amostras hígidas (Aumentos 500x e 2500x). A= Dentina normal demonstrando um túbulo aberto; B = Túbulos dentinários na dentina normal.

83 ANÁLISE DAS 33 AMOSTRAS REALIZADAS POR MEIO DA MICROSCOPIA DE LUZ (ML) Com o uso da ML, evidências de desmineralização e diferentes zonas de cárie em dentina puderam ser observadas na grande maioria dos espécimes. Na figura 17.1 é possível visualizar a presença de esclerose dentinária (Figura 17.1A), onde o padrão de túbulos escassos e por vezes obstruídos foi encontrado, em contraste com o padrão morfológico dentário normal como pode ser observado na figura 17.1B. A Es B JAD D E T Figura 17.1: Imagens em ML em amostra hígida e com microcavitação (40x). A= Visão de fissura com lesão de cárie (40x); B = Dentina Normal (40x); Es = Esclerose dentinária; E = Esmalte; T = Túbulos dentinários JAD = Junção amelodentinária.

84 81 A figura 17.2 exibe a presença de alterações tais como, dentina reacional e esclerose dentinária foram achados comuns no material analisado, configurando as características peculiares de lesões de cárie crônica. A T DR T B E Es S Figura 17.2: Imagens em ML em amostra com pigmentação sem microcavitação e com microcavitação. A= Lesão dentinária no limite do terço médio, exibindo dentina reacional (40x); B = Visão de fissura com lesão de cárie (40x); DR = Dentina Reacional; Es = Esclerose detinária; T = Túbulos abertos; E = Esmalte (Nesse exemplo, quase completamente desmineralizado em decorrência da ação do EDTA a 10%).

85 82 Nas áreas correspondentes às fissuras, pôde ser visualizada, em alguns espécimes, presença de dentina desmineralizada, como na figura 17.3 A e esclerose dentinária (Figura 17.3B), achados comuns na quase totalidade da amostra com lesão de cárie. A T Des Es E B E Es Figura 17.3: Imagens em ML em amostras com microcavitação (40x). A= Lesão dentinária na região do 1/3 externo (40x); B = Visão de fissura com lesão de cárie (40x); Des = Desmineralização dentinária; Es = Esclerose detinária; T = Túbulos abertos; E = Esmalte (Nos exemplos, quase completamente desmineralizado em decorrência da ação do EDTA a 10%).

86 83 Diante das imagens encontradas, por vezes repetitivas, não cabendo sua discussão aqui, verificou-se que esses serão os prováveis achados que serão visualizados caso exista a possibilidade de realização de um exame histológico em elementos dentários que foram submetidos à técnica do selamento terapêutico. A título de observação, as amostras de números 24 e 33 foram perdidas durante o preparo, mais especificamente na etapa da microtomia, por apresentarem-se relativamente espessas e incompletamente desmineralizadas, o que impossibilitou os seus cortes. Na tabela 6 (Apêndice H), estão descritos, individualmente, os aspectos clínicos e radiográficos e a comparação com o padrão de desmineralização e as características ultraestruturais baseadas no uso da MEV e da ML.

87 DISCUSSÃO Graças, Pai. Hoje venho te dar e prostrar-me aos Teus pés somente para agradecer-te, somente para dar-te graças pois não encontro outras palavras em meu ser.. Pe Fábio de Melo

88 85 7 DISCUSSÃO A Saúde Pública tem buscado, com relativo sucesso, meios de diminuir a incidência de lesões de cárie na população, através de programas de fluoretação da água e programas educativos para uma maior conscientização da comunidade através de campanhas valorizando a integridade e conservação dos dentes 108. No entanto, a cárie continua sendo um dos mais importantes problemas na área odontológica, em especial entre a população mais carente, exigindo atenção especial e muita dedicação por parte dos cirurgiões-dentistas no que concerne ao diagnóstico e tratamento das causas da doença. Como infelizmente nem sempre isso acontece e o foco do tratamento fica voltado para os sintomas da doença (cavidades), observamos elementos dentários que poderiam estar hígidos e que muitas vezes acabam sendo perdidos. Com relação aos dentes decíduos, estes elementos assumem um papel de grande relevância na cavidade bucal, tanto no aspecto funcional como no estético, necessitando de uma maior atenção por parte do clínico, entre outros aspectos, para o diagnóstico oportuno de lesões de cárie que acaso venham a surgir e, consequentemente, a uma terapêutica adequada, preferencialmente conservadora. A literatura 90, 109 afirma, portanto, que o diagnóstico precoce da lesão de cárie dentária é o grande desafio da Odontologia atual, sendo imprescindível a detecção dos fatores de risco bem como dos primeiros sinais da doença, para que se possa realizar as devidas orientações, fazer acompanhamento e/ou tratamento não invasivo interceptador. No que diz respeito à superfície oclusal, é sabido que a maior prevalência de lesões de cárie que acometem crianças e adolescentes ocorrem na superfície oclusal de molares e prémolares. Os molares decíduos são também os principais responsáveis pela experiência de cárie em crianças, sendo sua superfície oclusal a mais afetada 64. Essas afirmativas reforçam a importância da realização de pesquisas no âmbito da Cariologia, relacionadas ao diagnóstico e terapêutica de lesões de cárie que acometem essa superfície. Dentro desse contexto, com o avanço dos conhecimentos científicos, atualmente já se está pesquisando o uso do selante oclusal não só como prevenção ao surgimento de lesões cariosas, mas também como terapia no tratamento interceptador das mesmas. Essa idéia está diretamente relacionada à filosofia da Odontologia Minimamente Invasiva, que vem sendo embasada em estudos que mostram que a lesão de cárie, mesmo já atingido a dentina, pode paralisar com o emprego de procedimentos conservadores não invasivos, devido ao fato de se

89 86 acreditar que eliminando o acesso do principal fator de desenvolvimento carioso (biofilme) através do selamento, possa inviabilizar a progressão do processo carioso 16, 17, 64. Alguns estudos realizados com cárie em dentina com acompanhamento de mais de um ano 56, 57, 58, 60, 64, 67, 77, 78, 79, obtiveram resultados clínicos e radiográficos favoráveis à realização do tratamento não invasivo. No entanto, para que se mude uma conduta de tratamento, é necessário ter-se evidência científica de sua validade. Para tanto, mais estudos precisam ser realizados para se unir aos já existentes. Ademais, além de evidências de sucesso da terapia não invasiva através de dados clínicos e radiográficos, precisa-se de mais critérios de comprovação deste sucesso clínico para que se possa ter evidência científica, através do padrão-ouro. Isso só é possível com estudos ao nível de dentes decíduos, que além da observação clínica e radiográfica, podem-se realizar estudos histológicos pós-esfoliação do dente. Até o presente momento, há uma carência de estudos que comprovem a paralisação da lesão de cárie ao nível dentinário, fazendo-se uso dos selantes de fóssulas e fissuras. As 16, 17, 64 evidências existentes na literatura dessa nova filosofia de terapêutica obtiveram resultados de paralisação da cárie em dentina através de dados clínicos e radiográficos. Para que se tenha maior evidência científica, necessário se faz mais estudos, maior tempo de acompanhamento, maior número de amostras, bem como a associação de outros métodos de validação dos resultados. Com relação ao aumento do número de amostras e tempo de acompanhamento, já existem pesquisas sendo realizadas, o que, a médio prazo, teremos possibilidade de ver resultados. Já com relação a inserção de um novo método de avaliação da progressão ou não da cárie, ainda não se tem estudos apesar de já se sentir a necessidade desta demanda. Para tal, este estudo se propôs a contribuir com o estudo de metodologias histológicas que possam ser incorporadas às pesquisas clínicas para somar aos resultados clínicos e radiográficos encontrados nos estudos de paralisação de cárie em dentina com tratamento não invasivo através do selamento oclusal. O tratamento não invasivo, através da aplicação dos selantes em lesões de cárie em dentina, é um assunto, atualmente, em evidência no campo da Cariologia. Faz-se necessário que tanto os pesquisadores quanto os clínicos que adotarem a técnica, tenham conhecimento dos fenômenos histológicos que ocorrem em um processo de paralisação e até mesmo de regressão da lesão de cárie dentinária. O estudo ao nível da microscopia deve ser de conhecimento do meio acadêmico e clínico, visto ser o exame mais adequado para comprovar a eficácia dos selantes de fóssulas e fissuras, uma vez que identifica e distingue uma lesão de cárie paralisada de uma lesão em progressão.

90 87 Fica evidente a necessidade de se realizar estudos calcados em evidências científicas confiáveis, verificando a necessidade de mais informações sobre esse tema. Diante disso, esse estudo teve, dentre os seus objetivos, realizar uma avaliação comparativa entre os métodos de diagnóstico clínico visual, radiográfico interproximal e histológico (MEV e ML) em superfície oclusal de molares decíduos, através da concordância intra examinador. Para tal, realizou-se uma análise ultraestrutural e morfológica dos elementos dentários envolvidos na amostra, por meio da Microscopia de Luz (ML) e Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV). Objetivou-se relacionar as características clínicas e radiográficas da superfície oclusal com os aspectos histológicos visualizados. Os dados apresentados podem abrir novos horizontes para pesquisas futuras que queiram trabalhar com essas técnicas. O diagnóstico de lesões de cárie dentária desperta o interesse de pesquisadores na comunidade acadêmica nas últimas décadas, devido a sua grande incidência, prevalência e dificuldades de diagnóstico. Alguns autores 117, 119 afirmam que o comprometimento da face oclusal chega a atingir 84% do total das lesões cariosas encontradas em pacientes com faixa etária entre 05 e 17 anos de idade. A realização de um correto diagnóstico tornou-se um requisito imprescindível na escolha do plano de tratamento. O diagnóstico precoce de lesões de cárie é importante para evitar a progressão e consequente perda de estrutura dentária, além de possibilitar a indicação de tratamentos não invasivos. No presente estudo, levou-se em consideração o fato de os exames visual e radiográfico interproximal serem os mais utilizados em pesquisas referentes ao uso de métodos não invasivos para tratamento de lesões de cárie em dentina 16, 17, 47, 59, 60, 67, 73. A análise microcoscópica dos 66 sítios selecionados revelou que 32 destes apresentavam-se hígidos e 34 possuíam lesão de cárie. Após a dicotomização dessas lesões, constatou-se que 23 encontravam-se ao nível de esmalte e 11 ao nível dentinário. Analisando-se os dados referentes à reprodutibilidade intra-examinador, para o exame visual, obteve-se um valor, no cut-off lesões em dentina, igual a 0,97 (Tabela 03), sendo classificada como de boa confiabilidade, estando esse resultado de acordo com Cortês, Elwood e Eckstrand 30. A reprodutibilidade intra-examinador para o exame radiográfico interproximal, nos cut-offs todas as lesões e lesões em dentina e foi de 0.86 e 0.80, respectivamente (tabela 03), denotando substancial confiabilidade a boa confiabilidade, de acordo com Bulman e Osborn 20. O exame radiográfico interproximal apresentou valores de concordância intraexaminador ligeiramente inferiores ao exame visual. Esse desempenho do exame radiográfico interproximal com relação à concordância intra-examinador está relacionado à imprecisão do

91 88 método em diagnosticar a lesão de cárie dentária em seus estágios iniciais. Dos 66 sítios, 11 (16,6%) apresentavam-se com lesões envolvendo dentina e, na quase totalidade, incipientes, além de 23 estarem restritas ao esmalte. Em todas as situações o diagnóstico radiográfico pode mostrar-se impreciso devido à superposição de estruturas dentinárias. Este fato faz com que áreas de desmineralização permaneçam radiopacas, por sobreposição, favorecendo um maior número de diagnósticos falso-negativos 109. Ocorrências como essas devem ser levadas em consideração e serem discutidas no meio científico, visto que repercutem diretamente durante a tomada de decisão no momento de assumir a terapêutica mais adequada para o elemento dentário, em pesquisas nesse campo. Van Amerongen e colaboradores 120 ao analisarem as limitações do método radiográfico, verificaram que 74% das lesões de cárie que ultrapassavam 0.5mm do limite amelo-dentinário, não apresentavam evidências na análise radiográfica (radiolucidez). Ekstrand, Ricketts e Kidd 39 relataram dificuldade do exame radiográfico interproximal em diagnosticar a cárie na superfície oclusal em seus estágios iniciais. Porém, a radiografia interproximal tem sido destacada como um importante recurso de diagnóstico para lesões de cárie oclusal. Estudos como os de Van Amerongen e colaboradores 120 relatam a importância do método radiográfico para detecção de lesões de cárie, pois as radiografias interproximais revelam, em média, duas vezes mais lesões de cárie com extensão à dentina do que a inspeção visual. Com relação às características clínicas da superfície oclusal dos molares decíduos componentes dessa amostra, foi verificado nos 11 sítios com diagnóstico histológico de lesões de cárie em dentina, que as características clínicas na face oclusal apresentaram dois padrões, a saber: Pigmentação em fóssula e fissura sem microcavitação clínica aparente (04 sítios); Pigmentação em fóssula e fissura com microcavitação visível (07 sítios). Dos 08 sítios com lesão dentinária estendendo-se do limite amelodentinário, podendo atingir até o terço médio da dentina, 03 apresentaram-se clinicamente com pigmentação sem cavitação e 05 com pigmentação com cavitação. Dos 03 sítios diagnosticados histologicamente com lesão ultrapassando o terço médio da dentina, todos se apresentaram com os sulcos e fissuras da superfície oclusal com pigmentação e microcavitação. Independente da presença de microcavitação nas superfícies analisadas, todas as lesões em dentina apresentaram características clínicas compatíveis com cárie paralisada. Segundo De Jean e colaboradores 36, denomina-se lesão de cárie oculta aquela que acomete a estrutura dentinária, mas o esmalte aparentemente se mantém hígido ou levemente desmineralizado, sendo de difícil diagnóstico, necessitando da associação de dois ou mais métodos para atingir um diagnóstico conclusivo.

92 89 Sabe-se que o conhecimento da estrutura dentinária e os fenômenos que ocorrem durante o processo de paralisação de lesões de cárie nesse tecido são de grande relevância do ponto de vista acadêmico e para os profissionais que atuam na clínica odontológica, no que diz respeito à capacidade de associar as variações na superfície dos sulcos e fissuras na face oclusal, a partir de critérios visuais e radiográficos, com a validação histológica das porções internas de esmalte e dentina, sendo este um dos objetivos desse estudo. Qualquer fenômeno que afete as características da dentina, tais como diâmetro, volume e estrutura química, deve ser levado em consideração, visto que afetará a permeabilidade dentinária. Levando essa discussão para os estudos realizados com o uso de selantes de fossas e fissuras com indicação terapêutica, fica evidente que o principal objetivo, do ponto de vista microscópico, da adoção dessa técnica, é a obliteração gradual dos túbulos dentinários. Ao nível histológico, espera-se encontrar, portanto, esclerose dentinária e/ou formação de dentina reacional, o que se configura como lesão de cárie paralisada 26. As propriedades essenciais da dentina, conservadas durante a evolução da espécie, incluem sensibilidade, contínuo crescimento, capacidade reparadora e hipermineralização em resposta a estímulos externos, como a doença cárie. O complexo dentino-pulpar de elementos dentários sadios reage às agressões por cárie utilizando-se de três mecanismos principais, submetendo seus canalículos à esclerose, formando dentina reacional e levando à inflamação pulpar. Estes mecanismos são induzidos pela dissolução da matriz orgânica dentinária pela cárie, que libera fatores de crescimento para odontoblastos, estimulando-os à produção acelerada de dentina intra-tubular para estabelecimento da esclerose dentinária, bem como produção acelerada de dentina reacional (também conhecida como dentina terciária, reparatória, de irritação ou secundária patológica), fenômenos reacionais que visam retardar a progressão da cárie 7, 26. Dentro das possibilidades deste estudo, as duas reações dentinárias que tentam diminuir a progressão da cárie, esclerose dentinária por meio da deposição de dentina intra-tubular e dentina reacional, foram encontradas tanto na análise por ML quanto em MEV. Na análise à ML, observou-se, em 06 lesões em dentina, a presença de túbulos dentinários superficiais, abaixo da dentina desmineralizada, apresentando-se ocluídos ou parcialmente ocluídos, nos cortes avaliados, caracterizando a esclerose dentinária. Diversos estudos 6, 7, 8 demonstraram a deposição de dentina intra-tubular por MEV em zona translúcida de lesões de cárie em dentina. A esclerose dentinária baseia-se na obliteração dos túbulos dentinários por meio da deposição de dentina intratubular, encontrada também neste estudo durante análise em MEV.

93 90 A dentina reacional, também denominada de terciária, apresenta segundo Consolaro 26, uma estrutura organizada de acordo com seu ritmo de formação. O autor afirma que, de um modo geral, esse tipo de dentina possui número menor de túbulos (atubular), apresentando um arranjo irregular (tortuoso), com diâmetro e comprimento também irregulares. Pelo fato desse tipo de dentina possuir menor conteúdo mineral, impossibilita, na maioria das vezes, sua visualização no exame radiográfico. Reforçando esta informação, no presente estudo, foi possível encontrar um arranjo estrutural sugestivo de dentina reacional, ao MEV, nas amostras nºs 05, 19 e 33, e ao ML, visualizou-se nas amostras nºs 19 e 26, confirmando a capacidade de resposta dos dentes decíduos. A explicação para presença, em quase totalidade dos espécimes estudados, de esclerose dentária e dentina reacional, ou mesma a presença variável destes de acordo com o método utilizado (alguns espécimes que apresentaram dentina reacional/esclerose dentinária em ML não exibiram imagem correspondente em MEV, ou o contrário), pode ser justificada pela já descrita presença destas reações em lesões de cáries crônicas, devido ao lento progresso de destruição dos tecidos dentários duros, ou ainda pela diferença existente entre os próprios cortes de um mesmo espécime, ou seja, em algumas amostras uma secção possibilitou a visualização da lesão em um determinado nível de profundidade, e no outra secção isso não foi possível 32, 33. Embora não possam ser identificados individualmente em um mesmo corte microscópico de dentina devido às várias técnicas de preparo dos espécimes, a lesão de cárie em dentina pode ser dividida, morfologicamente, principalmente nos dentes preparados por desmineralização como nesse estudo e desgaste, no sentido da polpa para superfície, em cinco regiões: zona de esclerose dentinária, zona de desmineralização inicial ou profunda, zona de invasão bacteriana, zona de desmineralização avançada ou superficial e zona de destruição e desorganização total 26. As imagens em ML e MEV apresentaram uma boa correlação neste estudo, uma vez que, de uma forma geral, as lesões de cárie em dentina incipientes em ML e MEV exibiram eventos semelhantes, como presença de dentina desmineralizada, esclerose dentinária e dentina reparadora ou reacional, com padrões tubulares de acordo nas duas técnicas. Quanto ao preparo dos espécimes, a técnica por MEV mostrou-se como uma técnica relativamente mais simples, menos tempo foi despendido, além de ter permitido maior conservação das estruturas dentárias. Na técnica por desmineralização para visualização em ML, observou-se perda de estrutura de esmalte em muitos espécimes, além da impossibilidade de preparação das amostras nº 24 e nº 33, perdidas na etapa de microtomização, pois não se

94 91 encontravam adequadamente desmineralizadas. O descalcificador utilizado nessa pesquisa foi o EDTA (Ácido etileno diamino tetracético) numa concentração a 10% e, como a própria denominação sugere, sua função é descalcificar o tecido duro até que o mesmo obtenha uma consistência borrachóide, estando apto para processamento e montagem nas lâminas histológicas. As dificuldades encontradas nesse estudo corroboram com os resultados de Grando e colaboradores 51, nos quais se observou que o EDTA, além de exigir um tempo mais longo de processamento das peças, alterou as características morfológicas da estrutura dentária. Esse fato não necessariamente comprometeu os resultados analisados, porém, podese aqui apontar esse episódio como desvantagem da ML em relação a MEV. As zonas e áreas de lesão de cárie em dentina no material avaliado mostraram, tanto pela ML quanto pela MEV, características semelhantes às lesões de cárie em dentina relatadas na literatura já publicada sobre o assunto 5, 6, 26, 65, 66, 74, 83, 89, 99, 112. Tendo por base os resultados aqui descritos, fica claro que o diagnóstico preciso e inquestionável das lesões de cárie é obtido apenas na avaliação histológica. Nenhum dos métodos avaliados neste estudo diagnosticou com a mesma intensidade que a avaliação histológica por meio da ML e MEV. O diagnóstico de lesão de cárie oclusal incipiente é um desafio para clínicos e pesquisadores. Há a necessidade, devido à situação de alta prevalência deste tipo de lesão, tanto na dentição decídua quanto na permanente, da utilização de um método de diagnóstico com alta sensibilidade que possa detectar a doença em seus estágios iniciais. Uma abordagem focada no controle dos fatores etiológicos, realizada no momento adequado, proporciona a oportunidade de decisão pelo tratamento restaurador não invasivo. O conhecimento da etiopatogenia, das informações decorrentes da anamnese e do exame clínico do paciente, somados à atualização profissional com relação aos métodos de diagnóstico, bem como do tratamento da lesão inicial, irão contribuir para a redução de sobretratamentos. Fica evidente que um adequado diagnóstico repercute sobremaneira nos resultados da terapêutica com selantes em elementos dentários apresentando lesão de cárie em dentina. No entanto, importantes questionamentos devem ser levados à discussão, uma vez que um dos principais objetivos da Odontologia de Mínima Intervenção, e por que não o primordial, sejam os benefícios sociais que tais estudos proporcionam. Persistem questões importantes como: 1. De que forma aplicar esses exames de diagnóstico no serviço público, uma vez que o uso do aparelho de raios-x é pouco acessível à atenção básica no Brasil; 2. De que maneira o profissional da atenção básica poderá aplicar a técnica de selamento terapêutico, visto não ter a disponibilidade do aparelho de raios-x para diagnóstico e acompanhamento do paciente.

95 92 Em contrapartida a conduta utilizada nos serviços públicos de realizar sempre tratamento invasivo (restaurações) também leva a questionamentos como, por exemplo: 1. Uma restauração isolada vai fazer o paciente ficar livre de cárie sem que existam programas de orientação de higiene oral que garantam remoção e\ou desorganização do biofilme; 2. Como evitar que o paciente que foi submetido a um procedimento invasivo de dentística restauradora entre no ciclo restaurador repetitivo, onerando os gastos do serviço público, além de aumentar a complexidade da nova restauração levando a trocas em demasia acarretando, muitas vezes, em perda dentária. A necessidade de um investimento inicial nos serviços públicos, no que diz respeito a ter uma estrutura que permita a operação da Odontologia de mínima intervenção, ainda é a melhor opção tanto para reduzir gastos futuros para o próprio serviço como para garantir saúde bucal para a população. Com a constatação, através deste estudo, de que os exames histológicos através do MEV e da ML permitem a diferenciação entre o estado da cárie, através da visualização micro estrutural de elementos que possam evidenciar a paralisação ou não do processo carioso, o mesmo pode servir de base para auxilio as pesquisas clínicas já existentes poderem utilizar esta técnica visando comparar os resultados clínicos e radiográficos já encontrados e poder aumentar sua evidência científica em situações de tratamento não invasivo para cárie em dentina.

96 CONCLUSÕES Deus te quer vencedor, a vitória já está preparada feito o presente que está embrulhado e que precisa ser aberto. Não perca tempo! Já começou a vencer aquele que se levantou para recomeçar o caminho. Pe Fábio de Melo

97 94 7 CONCLUSÕES De acordo com os resultados obtidos, pode-se concluir: A concordância intra-examinador para ambos os cut-offs (todas as lesões e lesões em dentina) variaram de substancial confiabilidade a boa confiabilidade; Observando os aspectos clínicos e radiográficos percebe-se que: com relação às amostras hígidas, os mesmos foram considerados satisfatórios em suas análises. Em relação às amostras pigmentadas com e sem cavitação, percebe-se uma tendência ao diagnóstico de cariado, o que de certa forma condiz com os resultados dos exames microscópicos (MEV e ML), uma vez que as lesões realmente são vistas ao nível histológico, porém, o aspecto nos mostra um padrão de cárie voltado para cárie de evolução crônica que não necessita de intervenção invasiva. Histologicamente, as análises ao ML e ao MEV permitiram visualizar a presença de dentina esclerosada e dentina reacional, compatíveis com lesões de cárie crônica inativas; As imagens obtidas por meio da ML e MEV apresentaram uma boa correlação, uma vez que, de uma forma geral, as lesões de cárie em dentina incipientes em ML e MEV exibiram eventos semelhantes, como presença de dentina desmineralizada, esclerose dentinária e dentina reparadora ou reacional, com padrões tubulares de acordo nas duas técnicas, sugerindo, portanto, que o uso de uma das duas técnicas mencionadas poderia atender a necessidade do estudo.

98 REFERÊNCIAS Deus cuida de mim na sombra das suas asas, Deus cuida de mim, eu amo a sua casa, E não ando sozinho, não estou sozinho, Pois sei: Deus cuida de mim. Kleber Lucas

99 96 REFERÊNCIAS 1.AAPD. Guideline on pediatric restorative dentistry. Pediatr Dent, 30 (7 Suppl): 163 9, AMARAL DC; SILVA DRP. Diagnóstico e tratamento da cárie oclusal sem cavitação. Avaliação da concordância entre examinadores. FOA, 5 (3): 60 63, AMORE R. et al. Comparação entre o diagnóstico clínico e radiográfico da cárie dental. Pós-Grad Rev Odontol São José dos Campos, 3 (2): 62 68, ANGNES G. Occlusal caries diagnosis in permanent teeth: an in vitro study. Braz Oral Res, 19 (4): 243-8, ANGKER L et al. Correlating the mechanical properties to the mineral content of carious dentine - a comparative study using an ultra-micro indentation system (UMIS) and SEM-BSE signals. Arch Oral Biol, 49(5): , ARNOLD WH, GAENGLER P. Quantitative analysis of the calcium and phosphorus content of developing and permanent human teeth. Ann Anat, 189 (2): , ARNOLD WH et al. Morphological analysis and chemical content of natural dentin carious lesion zones. Annal of Anatomy-Anatomischar Anzeiger, 185 (5): , ARNOLD WH, KONOPKA S, GAENGLER P. Qualitative and quantitative assessment of intratubular dentin formation in human natural carious lesions. Calcif Tissue Int., 69 (5):268-73, BADER JD, SHUGARS DA. The evidence supporting alternative management strategies for early occlusal caries and suspected occlusal dentinal caries. J Evid Based Dent Pract, 6 (1): , BASTOS LF et al. Diagnóstico da cárie dental: determinado por uma cavitação ou por uma análise multifatorial? UFES Rev Odontol., 2 (2): 42 46, BASTOS JTL, MONTE ALTO LA. Relevância do diagnóstico precoce da doença cárie e dos fatores predisponentes em crianças de tenra idade: Relato de caso. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê, 6 (29): 56 59, BENGTSON AL et al. Influence of examiner s clinical experience in detecting oclusal caries in primary teeth. Pediatr Dent, 27: , BERG JH. Detecção precoce de cáries dentárias como parte da manutenção da saúde bucal infantil. Compend Educ Contin Dent, 26 (5): 26 31, 2005.

100 BILLE J, THYLSTRUP A. Radiographic diagnosis and clinical tissue changes in relation to treatment of approximal carius lesion. Caries Res, 16: 1-6, BJORNDAL L, MJÖR IA. Pulp-dentin biology in restorative dentistry. Part 4: Dental caries- Characteristics of lesions and pulpal reactions. Quintessence Int, 32 (9): , BORGES BCD et al. Efficacy of a pit and fissure sealant in arresting dentin non-cavitated caries: a 1-year follow-up randomized single-blind controlled clinical trial. American Journal of Dentistry, 23: , BORGES BCD et al. Progression of non-cavitated lesions in dentin through a nonsurgical approach: a preliminary 12-month clinical observation. European Journal of Dentistry. In press BRAGA MM; MENDES FM; IMPARATO JCP. A doença cárie dentária. In: Imparato JCP, RAGGIO DP, MENDES FM. Selantes de fossas e fissuras Quando, como e por quê? São Paulo: Santos, p 3 16, BUISCHI YP. Promoção de saúde bucal na clínica odontológica. 1 ed. São Paulo: Artes Médicas Ltda, 2000, 360 p. 20. BULMAN JS, OSBORN JF. Measuring diagnostic consistency. British Dental Journal, 166: , CABRAL RMR. Detecção de lesões de cárie por fluorescência: correlação entre a histologia e os resultados obtidos com o DIAGNOdent e a Espectroscopia. [tese]. São Paulo: Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares, Autarquia associada à Universidade de São Paulo CALABRIA MP. Análise qualitativa das estruturas intra e peritubulares em dentina de lesões cervicais não cariosas, empregando MEV. [tese]. Bauru: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru CAUFIELD PW, LI Y, DASANAYAKE A. Cárie dentária: Uma doença infecciosa e transmissível. Compend Educ Contin Dent, 26 (5): 11 18, CARMONA GP et al. Influência da experiência profissional no diagnóstico radiográfico de cáries. Cienc Odontol Bras, 9 (1): 87 92, CASTRO LAS. Processamento de mostras para microscopia eletrônica de varredura. Pelotas: Embrapa Clima Temperado, p. 26. CONSOLARO A. Carie dentária: Histologia e correlações clínico radiográficas. São Paulo: Editora Consolaro, p. 27. CONSOLARO A, PEREIRA AAC. Histopatologia da cárie dentária e correlações clínicoradiográficas. CECADE News, 2 (3):1-22, 1994.

101 CORDEIRO RCL, CAMPOS JADB. Validade do diagnóstico de lesões de cárie em faces oclusais de dentes permanentes jovens. Rev APCD, 54 (1): 35 39, CORDEIRO RCL, CAMPOS JADB. Comparação entre diferentes métodos de diagnóstico de cárie oclusal em dentes permanentes. J Bras Clin Odontol Int, 6 (32): , CÔRTES DF, ELLWOOD RP, EKSTRAND KR. An in vitro comparison of a Combined FOTI/Visual examination of occlusal caries with other caries diagnostic methods and the effect of stain on their diagnostic performance. Caries Res, 37: 8-16, CRUZ AAG et al. Percepção materna sobre a higiene bucal do bebês: um estudo no Hospital Alcides Carneiro, Campina Grande PB. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, 4(3): , DARLIN AI. Studies of the early enamel caries with transmitted light, polarized light and radiography. Brit Dent J, 101(9): , DARLIN AI. Studies of the early enamel. Its nature, mode of spread, and points of entry. Brit Dent J, 105(4): , DEERY C et al. General dental practioners diagnostic and treatment decisions related to fissure sealed surfaces. J Dent, 28(5): 313-8, DEERY C et al. Effect of diagnostic criteria and validation system on the interpretation of caries diagnostic results. Caries Res, 34: , DE JEAN KS et al. Lesão de cárie oculta: Um estudo de diagnóstico e prevalência. Clínica e Pesquisa em Odontologia - UNITAU, 1 (1): 7-13, ELDERTON RJ. Preventive management of dental caries. Tandlaegerns Tidsskr, 4 (6): 155 9, ELLWOOD RP, CÔRTES DF. In vitro assessment of methods of applying the Electrical Caries Monitor for the detection of occlusal caries. Caries Res, 38: 45-53, EKSTRAND KR, RICKETTS DN, KIDD EA. Reproducibility and accuracy of three methods for assessment of desmineralization depth on the occlusal surface: an in vitro examination. Caries Res., 31 (3); , EKSTRAND KR et al. Do occlusal carious lesions spread laterally at the enamel-dentin junction? Clin. Oral Invest., 2(1): 15-20, FEATHERSTONE JD. Dental Caries: A dynamic disease process. Aust Dent J, 53 (3): , FELDENS CA et al. Associação entre experiência de cárie em molares decíduos e primeiros molares permanentes. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, 5 (2): , 2005.

102 FEJERSKOV O, KIDD E. Cárie Dentária A doença e seu tratamento clínico. São Paulo: Editora Santos; FERNANDES LMAG. et al. Métodos de diagnóstico de cárie: uma comparação clínica. Rev ABO Nac, 7(6): , FRACARO MS et al. The sensitivity and specificity of clinical assessment compared with bitewing radiography for detection of occlusal dentin caries. Pediatr Dent, 23 (3): , FRANK RM, CAPITANT M, GONI J. Electron probe studies of human enamel. J Dent Res, 45(Suppl): , FRENCKEN JE, HOLMGREN CJ. Tratamento restaurador atraumático (ART) para cárie dentária. São Paulo: Ed Santos, GONÇALVES MR. Resgate do modelo biopsicossocial. Rev. ABO Nac., 13 (6): , 2005/ GORACCI G, MORI G. Micromorphological aspects of dentin. Minerva Stomatol, 44: , GOING RE et al. The viability of microorganism in carious lesions five years after covering with a fissure sealant. J Am Dent Assoc, 97 (3): , GRANDO ML et al. Comparative analysis of two fixating and two decalcifying solutions for processing of human primary teeth with inactive dentin carious lesion. Revista Odonto Ciência, 22 (56): , GRIFFIN SO et al. The effectiveness of sealants in managing caries lesions. J Dent Res, 87 (2): , GROSSMAN ES, HARGREAVES JA. Variable cemento - enamel junction in one person. J. Prosthet. Dent, 65: 93-97, GUIMARÃES MS et al. Atividade de cárie na primeira infância: fatalidade ou transmissibilidade. Cienc Odontol Bras, 7 (4): 45-51, HALA LA, MELLO JB, CARVALHO PL. Evaluation of the effectiveness of clinical and radigrafic analysis for the diagnosis of proximal caries for different clinical experience levels: comparing lesion depth through histological analysis. Braz J Oral Sci, 5 (17): , HANDELMAN SL et al. Clinical radiographic evaluation of sealed carious and sound tooth surfaces. J Am Dent Assoc, 113: , HANDELMAN SL et al. Longitudinal radiographic evaluation of the progress of caries under sealants. J Pedod, 9 (2): , 1985.

103 HANDELMAN SL et al. Use of adhesive sealants over occlusal carious lesions: Radiographic evaluation. Community Dent Oral Epidemiol, 9 : , HESSE et al. Avaliação do selamento de lesões de cárie comparado à restauração com resina composta em dentes decíduos. Stomatos (ULBRA), 13 (1): 75 85, HESSE et al. Avaliações clínica e radiográfica do selamento de lesões de cárie. Rev PerioNews, 2 (2): , HINTZE H, WENZEL A. Diagnostic outcome of methods frequently used for caries validation: a comparison of clinical examination, radiography and histology following hemisectioning and serial tooth sectioning. Caries Res, 37: , HINTZE H., WENZEL A. Influence of the validation method on diagnostic accuracy for caries. A comparison of six digital and two convencional radiographic systems. Dentomaxillofac Radiol, 31: 44-49, HUYSMANS MC, LONGBOTTOM C. The challenges of validating diagnostic methods and selecting appropriate gold standards. J Dent Res (Spec Iss C), 83: 48-52, IMPARATO JCP et al. Selamento de Cárie Uma Alternativa para Tratamento de Lesões de Cárie em Dentina. 1 ed. São Paulo: Santos, p. 65. KIDD EAM, FEJERSKOV O. What Constitutes Dental Caries? Histopathology of Carious Enamel and Dentin Related to the Action of Cariogenic Biofilms. J Dent Res, 83: C35 C38, KLINGE RF. Further observations on tertiary dentin in human deciduos teeth. Adv Dent Res, 15: 76-9, KRAMER PF et al. Efeito da aplicação de selantes de fossas e fissuras na progressão de lesões cariosas oclusais em molares decíduos: observações clínicas e radiográficas. Rev Ibero Am Odontopediatr Odontol Bebê, 6 (24): , KRAMER PF, FELDENS CA, ROMANO AR. Promoção de saúde bucal em Odontopediatria. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas p. 69. LAMBERT PLR. Avaliação radiográfica convencional e digital dos processos de des/remineralização do esmalte dentário: estudo experimental. [tese]. Salvador: Universidade Federal da Bahia, Universidade Federal da Paraíba LUSSI A, HIBST R, PAULUS R. DIAGNOdent: an optical method for caries detection. J Dent Res, 83: C80 C83, 2004.

104 MALTZ M, CARVALHO J. Diagnóstico da doença cárie. In: KRIGER L, coordenador. ABOPREV - promoção de saúde bucal. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas Editora LTDA; p MALTZ M et al. Results after Two Years of Non-operative Treatment of Occlusal Surface in Children with High Caries Prevalence. Braz Dent J, 14(1): 48-54, MASSARA ML, ALVES JB, BRANDÃO PR. Atraumatic restorative treatment: clinical, ultrastructural and chemical analysis. Caries Res, 36 (6): 430 6, MARSHALL GW et al. Demineralization of caries-affected transparent dentin by citric acid: an atomic force microscopy study. Dental Materials, 17: 45 52, MEDEIROS UV, WEYNE S. A doença cárie no Brasil e no Mundo. UFES Revista de Odontologia, 3 (1): 88-95, MEIRELLES MPMR. Diagnóstico da cárie oculta oclusal em levantamentos epidemiológicos: uma comparação entre exames visual, radiográfico e laser fluorescente. [Dissertação]. Piracicaba: Faculdade de Odontologia de Piracicaba; MERTZ-FAIRHURST EJ et al. Clinical performance of sealed composite restorations placed over caries compared with sealed and unsealed amalgam restorations. J Am Dent Assoc, 115 (5): , MERTZ-FAIRHURST EJ et al. Clinical progress of sealed and unsealed caries. Part I: Depth changes and bacterial counts. J Prosthet Dent, 42 (5): 521-6, MERTZ-FAIRHURST EJ et al. Ultraconservative And Cariostatic Sealed Restorations: results at year 10. JADA, 129:55-66, MESTRINER SF, VINHA D, MESTRINER JUNIOR W. Comparison of different methods for the occlusal dentine caries diagnosis. J Appl Oral Sci, 13 (1): 28 34, MIALHE FL, BOSQUIROLI V, SILVA JO. Conhecimento e utilização de métodos de detecção de lesões cariosas por cirurgiões dentistas. Revista Varia Scientia, 5 (10): 23 33, MICKENAUTSCH S, FRENCKEN JE, van t HOF M. Atraumatic restorative treatment and dental anxiety in outpatients attending public oral health clinics in South Africa. J Public Health Dent, 67 (3): , NALLA et al. Ultrastructural examination of dentin using focused ion-beam crosssectiong and transmission electron microscopy. Micron, 36: , NEWBRUN E. Cariologia. São Paulo: Santos, 1988, p NYVAD B. Diagnosis versus detection of caries. Caries Res, 38 (3): 192 8, 2004.

105 OLIVEIRA FC, LONG SM, CHELOTTI, A. Avaliação dos hábitos alimentares e de higiene bucal e sua relação com os índices de cárie e placa, em crianças de 3 a 5 anos de idade de instituições públicas de ensino na cidade de Vinhedo-SP. Revista Paulista de Odontologia, 23 (6): 29 32, OONG EM et al. The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions: A review of the evidence. J Am Dent Assoc, 139 (3): 271 8, PAGE WC, YIHONG L, DASANAYAKE A. Dental caries: An infectious and transmissible disease. Compend Contin Educ Dent, 26 (10): 12 15, PAIVA FPF et al. Aspectos clínicos e histológicos da cárie aguda x cárie crônica. Revista Odontológica de Araçatuba, 27 (1): 49-53, PAIVA IGO, ARAÚJO, FB. Diagnóstico de lesões de cárie oclusal em molares decíduos: Estágio atual. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, 3 (1): 61 67, PARDI V et al. Avaliação in vitro do aparelho DIAGNOdent para diagnóstico oclusal. Pesq Odontol Bras, 14 (4): , PECORARO PVBF et al. Diagnóstico da cárie oclusal: considerações comparativas entre os métodos da inspeção tátil e exame radiográfico convencional. Rev Odontol Univ Cid São Paulo, 17 (2): , PEREIRA AC et al. Diagnóstico de cárie e decisão de tratamento entre cirurgiõesdentistas. Robrac, 9 (28): 40 44, PIHEIRO et al. Antibacterial activity of glassionomer cement containg antibiotics on caries lesion microorganisms. Am J Dent, 18 (4): 261 6, PINHEIRO IVA et al. Uso do selante oclusal como terapêutica preventiva e curativa da cárie. In: PINHEIRO, Isauremi Vieira Assunção. (Org.). Multidisciplinaridade na Saúde Bucal. Porto Alegre: RGO; 2009, p PINTO VG. Saúde Bucal Coletiva. 6 ed. São Paulo: Santos, p. 97. PITTS NB. Are We Ready to Move from Operative to Non-Operative/Preventive Treatment of Dental Caries in Clinical Practice? Caries Res, 38: , PITTS NB et al. Histological validation of caries diagnosis intra and inter assessor variation and its implications. Caries Res, 35: , PUGACH MK et al. Dentin Caries Zones: Mineral, Structure, and Properties. J Dent Res, 88 (1): 71 76, QUELUZ DP. Perfil dos escolares isentos de cáries. RFO UPF, 9 (1): 57-63, RAVEN PH et al. Biologia Vegetal. 5 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

106 RIBEIRO CP, VALETIN C, REGO MA. Diagnóstico e tratamento de cárie oculta. J Bras Clin Odontol Integr, 6 (35): , ROCHA ASPS et al. Interexaminer agreement in caries radiographic diagnosis by conventional and digital radiographs. J Appl Oral Sci, 13: , ROSA JE, TAVARES D. Métodos radiográficos especiais para o dentista clínico. 2 ed. Rio de Janeiro: Editora de Publicações Científicas, p SANTOS NB, MOIMAZ SAS. Análise comparativa entre a inspeção visual e o laser fluorescente no diagnóstico de cárie oclusal. RPG, 11 (3): , SARDENBERG F et al. Evaluation of the dental structure loss produced during maintenance and replacemnt of oclusal amalgam restorations. Braz Oral Res, 22 (3): , SLAYTON R. Promoção da saúde bucal em crianças e adolescentes. Compend Educ Contin Dent, 26 (5): 32 37, SILVA ARS. Análise morfológica e conteúdo mineral da cárie de Radiação. Estudo por microscopia de luz polarizada e Microscopia eletrônica de varredura. [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas SOUZA EA. Diagnóstico da cárie na superfície oclusal de molares decíduos: estudo in vitro. [Tese]. Araçatuba: Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia, p TAKAHASHI N, NYVAD B. Caries ecology revisited: Microbial dynamics and the caries process. Caries Res, 42 (6): , ten BOSCH JJ, ANGMAR-MANSSON B. Characterization and validation of diagnosis methods. Monogr Oral Sci, 17: , TESCH W et al. Graded microstructure and mechanical properties of human crown dentin. Calcif Tissue Int, 69: , THYLSTRUP A, FEJERSKOV O. Tratado de cariologia. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1988, 388 p THOMPSON V et al. Treatment of deep carious lesions by complete cavation or partial removal: a critical review. J Am Dent Assoc, 139 (6): , TORRIANI DD, GONÇALVES MR, VIEIRA, JB. Comparação entre os exames radiográficos convencional e digitalizado em relação ao plano de tratamento de superfícies oclusais. Pesqui Odontol Bras, 14 (3): , TOVO MF et al. Validade do exame radiográfico digital no diagnóstico de lesões proximais em molares decíduos. Rev Fac Odontol Porto Alegre, 44 (1): 70 75, 2003.

107 VALERA FB. Comparação entre a inspeção visual, radiação ao diagnóstico de lesões cariosas oclusais e a determinação do plano de tratamento. [dissertação]. Araçatuba: Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista VALERA FB et al. Análise morfométrica da superfície oclusal: sua influência na prevalência de lesões cariosas. Salusvita, 24 (2): , VALERA FB et al. Comparação in vitro entre os métodos: inspeção visual, exame radiográfico interproximal e fluorescência a laser no diagnóstico de lesões cariosas oclusais. Rev. Inst. Ciênc. Saúde, 22 (2): , VAN AMERONGEN JP et al. Validity of caries diagnosis in molars with discolored fissures by radiography. J Dent Res, 72 (5): 344, ZANARDO A, REGO MA. Diagnóstico de cárie oclusal em dentes permanentes: estudo in vitro. Cienc Odontol Bras, 6 (3): 50-57, ZANARDO A, REGO MA. Métodos de diagnóstico de cárie oclusal: revisão de literatura. Rev Odontol UNICID, 14 (3): , ZANIN F et al. Fotobiologia: detecção da lesão de cárie dental com o uso da fluorescência a laser. Revista PerioNews, 1 (2): , ZANIN L et al. Uma abordagem sobre novos e tradicionais métodos de diagnóstico para cárie dentária. ROBRAC, 10 (30): 4 8, 2001.

108 APÊNDICES

109 106 APÊNDICE A Termo de Consentimento Livre e esclarecido (Para os responsáveis) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO EM OBSERVÃNCIA A RESOLUÇÃO Nº 196/96 CNS (PARA OS RESPONSÁVEIS) Agradecemos a sua disponibilidade em participar desta pesquisa. Leia atentamente os termos abaixo e assine no espaço devido. Em caso de dúvida, pergunte ao pesquisador. (Caso o responsável pelo sujeito da pesquisa não possa ler, um familiar ou uma pessoa de sua confiança deverá fazê-lo) Título do Projeto: Estudo clínico e histológico para avaliação da eficácia do tratamento não invasivo de cárie oclusal em dentina em molares decíduos Responsável do voluntário nº. ( ) Iniciais do voluntário ( ) Iniciais dos Responsável ( ) 1. Objetivos e justificativa do estudo O objetivo desta pesquisa é investigar a necessidade real de se restaurar cáries muito pequenas que não tenham cavidade, mas que apareçam no raio-x como cárie em dentina. Com os resultados obtidos, a classe odontológica poderá saber mais sobre o melhor tipo de tratamento para essas cáries, de forma a evitar o tratamento restaurador invasivo de maneira desnecessária, conforme vem sendo realizado como tratamento para este tipo de cárie. 2. Procedimentos que serão realizados na pesquisa A criança passará por exames odontológicos com espelhos para ver se os seus dentes têm cáries em dentina, sem cavitação. A partir daí, o dentista tirará uma radiografia do dente para comprovar a existência de cárie em dentina e saber como está o estágio de reabsorção da raiz (troca do dente de leite pelo dente permanente). Após este procedimento, iremos acompanhar as lesões de cárie e trata-las de formas diferentes (um grupo fará apenas escovação e outro receberá selante resinoso contendo flúor) para observar a progressão ou não destas lesões através de um tratamento não-invasivo.

110 107 Desta forma, o dente da criança poderá passar por um dos procedimentos acima descritos: ou ele será selado com uma substância chamada selante resinoso (que cobrirá a sua cárie deixando-a com uma coloração branca e, além disso, liberará flúor) ou então ele será controlado por nós a cada 4 meses com escovação feita pela criança e supervisionada pelo responsável. O dentista não saberá o que ele vai fazer, pois haverá um sorteio e este sorteio determinará quais dentes serão selados e quais serão escovados. Não haverá prejuízo para a criança em nenhum dos casos, pois, até o final da pesquisa, a criança vai receber todo o tratamento necessário, e seu dente será acompanhado em consultas regulares a cada 4 meses. Nós ensinaremos à criança a melhor maneira de escovar seus dentes. Daremos a você uma cópia deste documento, e um cartão com nossos nomes e telefones para você entrar em contato caso tenha qualquer duvida. A criança será remarcada para uma segunda consulta para realizar todo o tratamento dentário que ela necessitar nos dentes que não fazem parte da pesquisa, de acordo com a sua necessidade e conveniência. Após o tratamento completado, a criança deverá retornar num intervalo de 4 em 4 meses para nova consulta, quando serão feitos nova limpeza e novo exame radiográfico, para avaliar como está o processo de reabsorção da raiz do dente de leite, e se já está perto de ser trocado pelo dente permanente. Esses procedimentos serão feitos até que se encerre esta pesquisa, sendo estipulado um prazo de um ano. Caso necessário, os selamentos com o selante resinoso serão recolocados e os dentes sem selamentos que vierem a cavitar serão restaurados; por isso, é importante o seu compromisso em supervisionar, e o da criança com a escovação, e o retorno a todas as consultas que serão marcadas. Após um ano, será observado na radiografia se o seu dente já está perto de esfoliar (ou seja, ser trocado pelo dente permanente). Em caso afirmativo, ele será removido na clínica de Odontopediatria, e será avaliado ao microscópio, de forma a comprovar se houve ou não paralisação da cárie, em virtude do uso ou não do material utilizado como selante nesta pesquisa. 3. Desconforto, riscos e benefícios esperados O exame clínico e a radiografia são atividades rotineiras da clínica odontológica e não causam qualquer tipo de incômodo. Os dentes estudados estarão protegidos ou pelo selante resinoso ou pela escovação, não havendo qualquer desconforto. Além disso, a cárie para se desenvolver demora meses (variando de indivíduo para indivíduo); deste modo, a escovação realizada pela criança e as consultas de controle que iremos realizar irão garantir a saúde da criança e impedir qualquer tipo de desconforto. A remoção do dente, ao final da pesquisa, só será realizada após criterioso exame clínico e radiográfico e com total comprovação de que 2/3 da raiz está absorvida, o que indica que o dente já está perto de cair, ou seja, ser trocado pelo dente permanente. A análise do dente ao microscópio é a forma mais confiável de comprovar se houve ou não avanço da cárie, e consequentemente, de comprovar a eficácia do material utilizado, no caso, o selante resinoso. Se durante a pesquisa houver qualquer indício da progressão da cárie ou o aumento da lesão, o dente da criança será restaurado com a técnica específica para o caso, preservando-o e contribuindo para sua saúde bucal. 4. Forma de Acompanhamento e Assistência Os resultados deste estudo serão disponibilizados aos sujeitos participantes e à comunidade científica através da publicação em revistas e divulgação em eventos da classe odontológica. Mesmo antes da publicação do estudo, nós nos disponibilizamos para qualquer

111 108 dúvida ou esclarecimento que você necessite através da pesquisadora Gisele Chaves de Medeiros, no telefone (84) (celular) ou do e pelo endereço Av. Alexandrino de Alencar, 1392, Tirol. Você poderá ainda entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, localizado na Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova, Caixa Postal 1666, CEP , Natal RN, Telefone/Fax (84) Vale lembrar que a criança será acompanhado de 4 em 4 meses mesmo após o tratamento haver sido concluído, até a finalização desta pesquisa, e que no seu cartão de consulta constará os telefones para contato que você poderá utilizar caso julgue necessário. É importante ressaltar que você e a criança poderá desistir da pesquisa a qualquer momento sem quaisquer constrangimentos ou prejuízos. 5. Remuneração Ressarcimento Indenização A sua participação e a da criança nesta pesquisa deverá ser espontânea e voluntária e, portanto, não está previsto nenhum tipo de remuneração ou ressarcimento. No entanto, você e a criança serão ressarcidos de despesas decorrentes de sua participação nesta pesquisa (passagem e alimentação) e indenizados caso ocorra dano comprovadamente decorrente da pesquisa (Resolução nº 196/96 CNS itens IV 1h e IV 1i). Estamos disponíveis para quaisquer dúvidas ou esclarecimentos através dos telefones e s presentes no item anterior (4). 6. Confidencialidade dos dados Os dados gerados por este estudo serão guardados com absoluta confidencialidade e não serão disponibilizados para outro fim que não publicações científicas odontológicas (como revistas, jornais, etc.) ou métodos de ensino (aulas, slides, apostilas), sempre mantendo a privacidade e resguardando sua identidade. Você terá acesso a qualquer informação referente ao caso da criança ou ao tratamento no momento que desejar.

112 109 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que, após ter lido e compreendido as informações contidas neste documento, concordo que a criança pela qual estou responsável poderá participar desta pesquisa. Através deste instrumento e da melhor forma de direito, autorizo a Cirurgiã-Dentista e mestranda em Odontologia Gisele Chaves de Medeiros, brasileira, solteira, CRO-PB 4045 e a Profª Drª Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro CRO-RN 1699 a utilizarem as informações obtidas durante a pesquisa para publicações científicas. Concedo também o direito de retenção deste formulário e dos demais instrumentos de documentação obtidos durante esta pesquisa (fichas clínicas, radiografias e fotografias dentais), bem como o seu uso para fins de ensino e divulgação em jornais/revistas nacionais e internacionais, desde que haja sigilo total e absoluto sobre a identidade do menor. Estou ciente que nada tenho a exigir de ressarcimento ou indenização pela minha participação na pesquisa. Natal de de 200 De acordo, RG nº CPF nº Endereço Impressão dactiloscópica Impressão dactiloscópica Assinatura do Participante da Pesquisa Assinatura da Testemunha ou Responsável Legal Assinatura do Pesquisador

113 110 APÊNDICE B Termo de Consentimento Livre e esclarecido (Para as crianças) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO EM OBSERVÃNCIA A RESOLUÇÃO Nº 196/96 CNS (PARA AS CRIANÇAS) Agradecemos a sua disponibilidade em participar desta pesquisa. Leia atentamente os termos abaixo e assine no espaço devido. Em caso de dúvida, pergunte ao pesquisador. Título do Projeto: Estudo clínico e histológico para avaliação da eficácia do tratamento não invasivo de cárie oclusal em dentina em molares decíduos Voluntário nº. ( ) Iniciais do voluntário ( ) Iniciais dos Responsável ( ) 1. Objetivos e justificativa do estudo O objetivo desta pesquisa é investigar a necessidade real de se restaurar cáries muito pequenas que não tenham cavidade ( furinhos ), mas que apareçam no raio-x como cárie já na dentina, que é um das partes do dente (esmalte dentina e polpa). A dentina fica na parte do meio do dente. Com os resultados obtidos, a classe odontológica (os dentistas) poderá saber mais sobre o melhor tipo de tratamento para essas cáries, de forma a evitar a obturação, feita com o motor (tratamento restaurador invasivo), sem necessidade, que é o que vem sendo realizado como tratamento para este tipo de cárie. 2. Procedimentos que serão realizados na pesquisa Você passará por exames odontológicos com espelhos para ver se os seus dentes têm cáries em dentina, sem cavitação, o buraquinho. A partir daí, o dentista tirará uma radiografia do seu dente para comprovar a existência de cárie em dentina e saber como está o estágio troca do dente de leite pelo dente permanente (dente de adulto), ou seja, quando ele irá ficar mole. Feito isso, iremos acompanhar essas cáries e trata-las de formas diferentes: um grupo fará apenas escovação e outro receberá um material chamado selante resinoso, que contém flúor, para observar se essas cáries aumentaram ou não.