PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR ASPECTOS CLÍNICOS E MICROSCÓPICOS ALVEOLAR HEALING MICROSCOPICALLY AND CLINICAL ASPECTS

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1 1023 PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR ALVEOLAR HEALING MICROSCOPICALLY AND CLINICAL ASPECTS Clóvis MARZOLA * João Lopes TOLEDO FILHO ** Ennes MACARI DE ABREU *** Gustavo LOPES TOLEDO **** Marcos Maurício CAPELARI ***** Cláudio Maldonado PASTORI ****** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ******* Marília GERHARDT DE OLIVEIRA ******** João Batista BLESSMANN-WEBER ********* * Professor Titular de Cirurgia Aposentado da FOB-USP e professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru. Coordenador da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa. ** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP e professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela APCD Regional de Bauru. Coordenador da Residência no Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru. *** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UNICAMP. **** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ***** Professor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ****** Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ******* Professor and Doctor of the Specialization Course promoted by the Regional APCD of Bauru. ******** Professora Titular de Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS. ********* Professor Titular de Odontopediatria da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS.

2 1024 RESUMO Denomina-se processo de reparo em feridas de extração dental ou processo de reparo alveolar pós-extração, o conjunto de reações teciduais que se desencadeiam no interior de um alvéolo após uma extração dental. Em seres humanos, em condições de normalidade, o reparo alveolar inicia-se imediatamente após a extração, prolongando-se por um tempo variável. Basicamente, a reparação da ferida cirúrgica resultante da extração dental, depende da reparação da fibromucosa gengival lesada no ato da extração e da reparação do alvéolo dental. O reparo alveolar em seres humanos foi investigado microscopicamente há muitos anos e, baseado em observações puramente morfológicas, descreveu-se a cronologia do reparo alveolar. Procurou-se neste trabalho: 1. Descrever a evolução clínica, radiográfica e microscópica do reparo alveolar, pós-extração, em seres humanos, em condições de normalidade. 2. Discutir condutas clínicas pré-operatórias, operatórias e pós-operatórias, em exodontias. 3. Descrever aspectos microscópicos do reparo alveolar, pós-extração, em presença de raízes remanescentes retidas e, em presença de corpos estranhos como fragmentos de amálgama de prata e de pasta zincoeugenólica. 4. Discutir condutas clínico-cirúrgicas frente às fraturas radiculares e na localização intra-alveolar de corpos estranhos como os fragmentos de amálgama de prata e pasta zinco-eugenólica. Além disso, com base nos estudos experimentais sobre o reparo alveolar pós-extração, propôs-se também um tratamento para as alveolites. ABSTRACT Repair process in wounds of dental extraction or healing alveolar process is called after-extraction, the set of teciduals reactions that if after unchain in the interior of an alveolus a dental extraction. In human beings, in normality conditions, the alveolar healing initiates after the extraction immediately, drawing out itself for a changeable time. Basically, the repairing of the resultant surgical wound of the dental extraction depends on the repairing of the injured gingival fibromucous in the act of the extraction and the repairing of the dental alveolus. The alveolar healing in human beings was investigated microscopically has many years and, based in purely morphologic comments, it described chronology of the alveolar healing. It was looked in this work: 1. To describe the clinical, radiographic and microscopically evolution of the alveolar healing, after-extraction, in human beings, conditions of normality. 2. To argue clinical behaviors preoperative, postoperative and, in exodontias. 3. To describe microscopically aspects of the alveolar healing, after-extraction, in presence of impacted roots and, in presence of strange bodies and silver amalgam fragments and zinc-eugenolic paste. 4. To argue physician-surgical behaviors front to the radiculars fractures and in the intra-alveolar localization of strange bodies as the amalgam of silver fragments and zinc-eugenolic paste. Moreover, on the basis of the experimental studies on the alveolar healing afterdental extraction, also considered a treatment for the alveolitis. Unitermos: Reparo alveolar; Cicatrização; Ferida alveolar. Uniterms: Alveolar Healing; Healing; Wound healing.

3 1025 INTRODUCÃO Denomina-se processo de reparo em feridas de extração dental ou processo de reparo alveolar pós-extração, o conjunto de reações teciduais que se desencadeiam no interior de um alvéolo após uma extração dental. Este fenômeno tem a mesma sequência das respostas operacionais que ocorrem em outras partes do organismo, apresentando, entretanto algumas particularidades locais. Em seres humanos, em condições de normalidade, o reparo alveolar inicia-se imediatamente após a extração, prolongando-se por um tempo variável. Basicamente, a reparação da ferida cirúrgica resultante da extração dental, depende da reparação da fibromucosa gengival lesada no ato da extração e da reparação do alvéolo dental. O reparo alveolar em seres humanos foi investigado microscopicamente há muitos anos e, baseado em observações puramente morfológicas, descreveu-se a cronologia do reparo alveolar (AMLER, 1969) (Quadro I). Quadro I - Reparação do alvéolo dental no homem. FASES FUNDAMENTAIS Formação do coágulo sangüíneo Evidência de proliferação tecidual ao nível gengival Substituição do coágulo por tecido de granulação Substituição do tecido de granulação por tecido conjuntivo Fusão epitelial até o espessamento da fibromucosa Preenchimento de 2/3 alveolares por trabéculas ósseas (osso imaturo) Preenchimento total do alvéolo por trabéculas ósseas (osso maduro) CRONOLOGIA no mesmo dia 4 dias 7 dias 20 dias 24 a 35 dias 40 dias 64 dias Com base neste quadro, pode-se verificar que na evolução da reparação gengival são consideradas três fases fundamentais: 1. proliferação tecidual; 2. união da fibromucosa gengival ou oclusão da ferida cirúrgica e, 3. espessamento da fibromucosa gengival. Na evolução intra-óssea da reparação do alvéolo dental são consideradas quatro fases fundamentais: 1. proliferação celular; 2. desenvolvimento do tecido conjuntivo; 3. maturação do tecido conjuntivo e, 4. diferenciação óssea ou mineralização. Os objetivos desse trabalho foram: 1. Descrever a evolução clínica, radiográfica e microscópica do reparo alveolar, pós-extração, em seres humanos, em condições de normalidade. 2. Discutir condutas clínicas pré-operatórias, operatórias e pós-operatórias, em exodontias. 3. Descrever aspectos microscópicos do reparo alveolar, pós-extração, em presença de raízes remanescentes retidas e, em presença de corpos estranhos como fragmentos de amálgama de prata e de pasta zincoeugenólica. 4. Discutir condutas clínico-cirúrgicas frente às fraturas radiculares e na localização intra-alveolar de corpos estranhos como os fragmentos de amálgama de prata e pasta zinco-eugenólica. Além disso, com base nos estudos experimentais

4 1026 sobre o reparo alveolar pós-extração, propôs-se também um tratamento para as alveolites. Esta é a importância e a justificativa para a apresentação desse trabalho. Evolução clínica, radiográfica e microscópica do reparo em alvéolos pós-extração em seres humanos em condições de normalidade 1 dia pós-extração: Aspectos clínicos: O alvéolo encontra-se totalmente preenchido por coágulo sangüíneo. As bordas gengivais acham-se separadas, evidenciando superfícies congestionadas e edemaciadas. Imagem radiográfica: Observa-se área radiolúcida homogênea, circundada por uma linha radiopaca contínua. Aspectos microscópicos: O alvéolo está totalmente preenchido por coágulo sangüíneo, em cuja superfície observa-se malha de fibrina. Identificam-se certas comunicações entre os espaços medulares e o alvéolo, zonas hemorrágicas e fibroblastos perivasculares invadindo a zona da extração. Notam-se ainda remanescentes da membrana periodontal junto à lâmina dura (Fig. 1). Fig. 1 O alvéolo encontra-se totalmente preenchido por coágulo sangüíneo, contendo camada de fibrina e células sangüíneas aproximadamente na mesma proporção do sangue circulante. Na parte superior do alvéolo observa-se depressão central, contendo leucócitos polimorfonucleares necróticos, restos alimentares e colônias de bactérias. Ainda, vêm-se remanescentes da membrana periodontal inseridos nas paredes alveolares e certa comunicação entre os espaços medulares e o alvéolo.

5 1027 Nesta fase e, mais notadamente aos três dias pós-extração, observa-se que o coágulo sanguíneo é gradualmente invadido por fibroblastos originados por mitose dos fibroblastos preexistentes e, por diferenciação de células adventícias, ambos os presentes nos remanescentes do ligamento periodontal. Autores admitem que os restos do ligamento periodontal não participassem da formação do tecido de granulação e, que este surgiria apenas às expensas do tecido conjuntivo intertrabecular da parede alveolar (SIMPSON, 1969; BIRN, 1973; CARVALHO; OKAMOTO, 1987 e MARZOLA, 2008). Entretanto já foi demonstrado claramente que os remanescentes do ligamento periodontal têm ativa participação na neoformação do tecido conjuntivo intra-alveolar (ABREU, 1970 e 1974; OKAMOTO; RUSSO, 1973; ABREU; VALDRIGHI; VISIOLI, 1974; CARVALHO; OKAMOTO; CARVALHO, 1982; RODRIGUES; CARVALHO, 1983 e MARZOLA, 2008). Esta é uma das principais justificativas para não se raspar o alvéolo após uma exodontia (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). 7 dias pós-extração: Aspectos clínicos: Nesta fase, vê-se marcante redução da hiperemia e edema gengivais. Os retalhos gengivais, apesar de permanecerem separados, exibem proliferação tecidual mais evidente sobre o coágulo sangüíneo organizado. Imagem radiográfica: Mesmos aspectos observados com um e quatro dias após a operação. Aspectos microscópicos: Nesta fase, o tecido conjuntivo neoformado exibe grande quantidade de células, notadamente fibroblastos e capilares neoformados. Ao mesmo tempo, os fibroblastos sintetizam fibras e substância fundamental amorfa onde se inicia a fase de desenvolvimento do tecido conjuntivo. O epitélio apresenta proliferação celular pouco mais avançada (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). 24 dias pós-extração: Aspectos clínicos: Nesta fase, observa-se geralmente a união das bordas gengivais que foram separadas no ato da extração. A depressão central da ferida é nitidamente mais superficial, notando-se um traço linear no centro, caracterizando a união da fibromucosa. Imagem radiográfica: Nota-se que o septo intra-alveolar encontra-se em processo de reabsorção, assim como a lâmina dura, não sendo ainda vista a radiopacidade intraalveolar. Aspectos microscópicos: O alvéolo está preenchido por tecido de granulação mais denso, verificando-se predominância de fibras de colágeno mais maduras e, redução no número de células e vasos sangüíneos, correspondendo à fase de maturação do tecido conjuntivo, observando-se a união epitelial sobre a superfície do coágulo sanguíneo (Fig. 2) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

6 1028 Fig. 2 O alvéolo encontra-se totalmente preenchido por tecido de granulação mais denso, observando-se predominância de fibras colágenas mais maduras e redução no número de células e vasos sanguíneos. 40 dias pós-extração: Aspectos clínicos: A mucosa gengival apresenta-se espessa, inclusive ao redor dos dentes adjacentes, exibindo uma coloração normal e, a depressão central da ferida resume-se à tênue marca linear. Imagem radiográfica: O septo interdental já está quase totalmente reabsorvido, assim como grande parte da lâmina dura. Observa-se, igualmente, certo grau de radiopacidade intra-alveolar, principalmente ao nível do fundo alveolar. Aspectos microscópicos: No período compreendido entre 24 e 35 dias pós-extração, nota-se nas proximidades das paredes alveolares, a partir do fundo alveolar, osteoblastos originados de células osteogenitoras que depositam matriz orgânica, formando tecido osteóide. A seguir, com a calcificação deste último e, em torno de 40 dias no indivíduo jovem, ocorre o preenchimento de 2/3 alveolares por trabéculas ósseas e osso imaturo, em cuja malha encontra-se esparsamente tecido conjuntivo fibroblástico, identificando a fase de diferenciação óssea ou mineralização. O epitélio apresenta-se com papilas normais (Fig. 3) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

7 1029 Fig. 3 Com 40 dias nota-se o preenchimento de 2/3 alveolares por tecido ósseo imaturo e o epitélio apresenta-se com características de normalidade. 64 dias pós-extração: Aspectos clínicos: A mucosa gengival na área da extração apresenta-se normal em cor e consistência, inclusive ao redor dos dentes adjacentes, assemelhando-se à mucosa oral circunvizinha. Imagem radiográfica: Constata-se reabsorção do septo interdental e lâmina dura, em quase toda a extensão e, a radiopacidade intra-alveolar, assim como a remodelação da crista óssea alveolar, torna-se evidentes. Aspectos microscópicos: O osso neoformado apresenta-se com características normais e, os espaços medulares apresentam-se menores e preenchidos por medula gordurosa, assemelhando-se ao osso circunvizinho, correspondendo à fase de mineralização. O epitélio e conjuntivo bem espesso apresentam-se com características normais (Fig. 4) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008).

8 1030 Fig. 4 Com 64 dias o osso apresenta-se com características de normalidade. Os espaços medulares apresentam-se menores e preenchidos por medula gordurosa. Tecido conjuntivo e epitélio bem espesso, apresentando, também, características de normalidade. Baseados nessas descrições pode-se concluir que: 1. A permanência do coágulo sanguíneo no interior do alvéolo após a extração é de fundamental importância para a evolução normal do processo de reparo alveolar. 2. O tecido conjuntivo intratrabecular das paredes alveolares, assim como remanescentes da membrana periodontal, desempenham papel importantíssimo na formação do tecido de granulação, durante o processo de reparo alveolar pósextração. 3. A neoformação óssea intra-alveolar depende da produção de substância fundamental amorfa, fibras colágenas e matriz orgânica osteóide mineralizada. Condutas clínicas pré-operatórias, operatórias e pós-operatórias em exodontias Condutas pré-operatórias de ordem sistêmica Avaliação clínica pré-operatória: Vários trabalhos experimentais e observações clínicas têm demonstrado a interação do fenômeno reparacional com as glândulas de secreção interna. Alterações metabólicas peculiares ao diabetes, tanto aloxânica (GRANDINI; MIGLIORINI; OKAMOTO, 1970 e CARVALHO; OKAMOTO, 1987), como provocada por pancreatectomia parcial (GRANDINI, 1978), produzem acentuado atraso na reparação alveolar, em decorrência de deficiências na proliferação de fibroblastos e de osteoblastos e, consequentes reflexos na produção de substância fundamental amorfa, fibras colágenas e matriz orgânica. Trabalhos experimentais em ratos demonstram claramente que no hipotireoidismo ocorre intensa reabsorção cortical alveolar e reprodução na velocidade de fibrogênese,

9 1031 causando atraso na cronologia do processo de reparo (BARROSO; SANTOS PINTO; OKAMOTO, 1972; GOSUEN et al., 1972 e ALBERGARIA- BARBOSA, 1991). O sistema enzimático dos fibroblastos e osteoblastos parece estar prejudicado na deficiência estrogênica (menopausa) e, em pacientes que usam anticonceptivos hormonais por tempo prolongado. Está demonstrado clinicamente também que, pacientes que recebem hormônios derivados de cortisona por tempo prolongado apresentam baixa resistência à infecção e atraso na reparação. Isto ocorre porque tais hormônios têm a capacidade de reproduzir a síntese de colágeno, comprometendo a formação do tecido de granulação. Durante a anamnese devem-se pesquisar atentamente estas alterações sistêmicas. Em caso de suspeita, o paciente deve ser encaminhado ao médico especialista para uma avaliação geral e, se necessário, ser tratado na fase pré-operatória. Condutas pré-operatórias de ordem local Profilaxia da cavidade bucal e limpeza mecânica dos dentes: Com escovas montadas ou por escolha pelo próprio paciente, são removidas substâncias glutinosas e, resíduos que venham a dificultar a ação das substâncias químicas. Deve-se dar atenção especial aos depósitos tartáricos, removendo-os no pré-operatório, principalmente pela possibilidade de alojarem-se no interior do coágulo, imediatamente após a extração, predispondo à alveolite. Condutas operatórias Anestesia: A solução anestésica pode ser irritante para os tecidos e, a irrigação no interior do alvéolo com anestésicos retarda a cronologia do reparo alveolar sendo isto evidente mesmo utilizando-se anestésico sem vasoconstritores (SAAD NETO et al., 1985 e CARVALHO; OKAMOTO, 1987). O reparo alveolar fica ainda mais prejudicado quando além da irrigação intra-alveolar, faz-se anestesia terminal infiltrativa (SAAD NETO et al., 1985 e MARZOLA, 1999 e 2008). A formação do coágulo sanguíneo assim como sua permanência no alvéolo é de fundamental importância para o reparo (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Com base nestes trabalhos, parece-nos lícito concluir que ao se optar pela anestesia infiltrativa, deve-se efetuá-la sempre pela técnica subperióstica. O anestésico confinado entre esta membrana e o osso, mesmo em pequena quantidade é totalmente absorvido, surgindo o efeito desejado, sem efeitos deletérios sobre o coágulo sanguíneo intra-alveolar. O único problema é a grande dor no momento da introdução da agulha neste tipo de anestesia terminal infiltrativa (MARZOLA, 1999, 2005 e 2008). Ostectomia: O uso de cinzel, sob o ponto de vista fisiológico, apresenta vantagens sobre o uso das brocas. O corte do osso com cinzel é linear, não provocando o aquecimento. O uso de brocas, além de provocar aquecimento ósseo e exigir abundante irrigação simultânea com soro fisiológico, acarreta a formação de pequenos fragmentos ósseos. Estes microfragmentos são mais difíceis de serem removidos, provocando reação inflamatória e osteoclasia, com atraso no processo reparacional pós-extração. Entretanto, a broca indicada no motor de alta rotação e,

10 1032 usada com bastante perícia por um profissional habilitado, traz resultados muitas vezes melhores, que o uso de um cinzel e uma broca no motor convencional mal utilizado, ou ainda usado com deficiência. Ou ainda mesmo, com a utilização de cinzel e martelo, utilizados indevidamente. Curetagem: Deve ser praticada apenas quando existir reação periapical. A permanência de tecidos patológicos pode comprometer a reparação alveolar ou dar origem a outras entidades patológicas, como alveolite, granuloma, lesões de células gigantes e cistos residuais. O uso inadequado de curetas remove remanescentes da membrana periodontal, interferindo negativamente na fase de proliferação celular, durante o processo de reparo. Assim, como regra geral, se não existir processo patológico intra-alveolar, a curetagem não deve ser executada, mas apenas a manobra de inspeção da cavidade, especialmente em casos de exodontias por ostectomia, para a remoção de possíveis esquírolas ósseas remanescentes. Tais fragmentos provocam reações inflamatórias e osteoclasia, vindo a atrasar o processo reparacional. Sutura pós-exodôntica: O posicionamento das margens gengivais é fator decisivo para a epitelização precoce, porém a velocidade da epitelização não depende apenas da aproximação das margens gengivais, sendo completada pela proliferação de células epiteliais sobre o coágulo sangüíneo organizado (CARVALHO; OKAMOTO, 1987 e MARZOLA, 2008). O preenchimento do alvéolo por coágulo é condição imprescindível para a proteção das paredes alveolares e, para que o processo de reparo se desencadeie. A manutenção do coágulo sanguíneo intra-alveolar é de fundamental importância para o reparo alveolar (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Pode-se assim concluir após essas descrições, que é muito importante após uma exodontia, obedecer às seguintes orientações: 1. Colocar uma gaze protetora sobre o alvéolo, umedecida em soro fisiológico, imediatamente após a sutura, orientando o paciente para mantê-la entre as arcadas por 20 minutos. 2. Aconselhar o paciente para iniciar os gargarejos anti-sépticos, somente 24 horas após o ato cirúrgico. 3. O paciente deverá ser condicionado para ingerir dieta líquida fria ou gelada, no primeiro dia de pós-operatório. 4. Aplicar bolsa de gelo, externamente na face, imediatamente após a extração, mantendo-a de 15 a 30 minutos durante algumas horas por intervalos. 5. Os pontos não devem ser removidos antes do quinto dia de pósoperatório. Reparação alveolar em presença de raízes remanescentes retidas Considerando-se possíveis complicações causadas pela permanência de raízes remanescentes em alvéolos pós-extração, uma série de cães (Cannis familiaris) foi utilizada experimentalmente, para verificar os aspectos microscópicos desta evidência. Os fenômenos teciduais que ocorrem nos alvéolos pós-extração

11 1033 com raízes remanescentes, são apresentados assim (ANDREASEN; HJORTING- HANSEN, 1967; ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008): Três dias pós-extração: Observa-se a raiz remanescente no interior do alvéolo. Na superfície da ferida nota-se, igualmente, a malha de fibrina e a organização do coágulo sanguíneo, em cuja periferia verifica-se uma leve depressão, formada pela dobra do epitélio escamoso estratificado, em direção apical. Pode-se notar que a raiz remanescente permanece unida às paredes pelo ligamento periodontal, sem visíveis alterações. Sete dias pós-extração: Uma raiz remanescente pode ser visualizada panoramicamente em seu alvéolo, notando-se que a membrana periodontal apresenta regiões sem alterações visíveis, assim como algumas áreas de ruptura. A cavidade pulpar contém polpa em boas condições. Pode-se ver também a abertura alveolar, com proliferação na superfície do tecido de granulação. A raiz remanescente está em comunicação com o meio bucal (Fig. 5) (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Fig. 5 Raiz retida 7 dias após a extração dental. A membrana periodontal apresenta áreas sem alterações visíveis e áreas com rompimento de fibras. A polpa aparece em boas condições. Esta figura mostra ainda, o alvéolo aberto, podendo-se notar a comunicação entre a raiz remanescente e a cavidade bucal.

12 1034 Dezesseis dias pós-extração: Neste caso observa-se que a raiz remanescente permanece intacta no alvéolo, notando-se, igualmente, que a mucosa gengival recobre toda a abertura alveolar e não há comunicações com o meio bucal. O ligamento periodontal permanece em condições satisfatórias e, a polpa se apresenta com vitalidade na cavidade pulpar. Na superfície da fratura, há união do tecido dental com aqueles da lâmina própria gengival. Vinte e dois dias pós-extração: Outro caso de fratura radicular ao nível da junção amelocementária. A despeito da intensa proliferação da mucosa gengival, a raiz remanescente não foi recoberta, permanecendo em comunicação com o meio bucal, entretanto, não foi observada nenhuma reação inflamatória. Trinta e um dias pós-extração: Nesta fase é visto um fragmento radicular no interior do alvéolo, envolvido por uma intensa proliferação de tecido conjuntivo fibroso, acompanhado de ossificação bastante acentuada. Trabéculas de osso neoformado estendem-se ao longo das paredes laterais e fundo do alvéolo, em direção ao ápice remanescente. Nas proximidades da superfície de fratura observa-se discreta reação inflamatória, caracterizada por edema e infiltrado de células redondas. A mucosa gengival cobriu totalmente o alvéolo (Fig. 6) (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Fig. 6 Presença de pequeno fragmento radicular 31 dias após a extração, observando-se intensa proliferação de tecido conjuntivo fibroso em torno do ápice remanescente, acompanhado de intensa ossificação. A mucosa gengival recobre totalmente o alvéolo.

13 1035 Discussão: Os materiais desta investigação, embora não numerosos, preenchem nossos propósitos, pois envolvem diversas situações comumente encontradas na clínica. De acordo com as observações, o processo de cura alveolar em presença de raízes remanescentes parece variar de acordo com a dimensão do fragmento radicular retido. Assim, como já foi relatado por vários autores, pequenos fragmentos radiculares frequentemente não perturbam o reparo alveolar, sendo que estes fragmentos não infectados podem permanecer no alvéolo sem produzir complicações e, com vitalidade pulpar (KRONFELD, 1949; HELSHAM, 1960; SIMPSON, 1960; PIETROKOVSKI, 1967 e MARZOLA, 2008). A cavidade alveolar, via de regra, é recoberta pela fibromucosa e o fragmento radicular é envolvido por osso e cemento neoformados. Nestes casos, a remoção da raiz remanescente somente é indicada se estiver envolta por algum processo patológico, como granulomas ou cistos periapicais (HELSHAM, 1960 e MARZOLA, 2008). Em vista disto, a situação de cada raiz remanescente deve ser analisada individualmente. Isto pode ser efetuado por imagens radiográficas de rotina na clínica dental. Desta forma os resultados parecem confirmar observações prévias (HELSHAM, 1960 e SIMPSON, 1960), quando foi relatado que somente pequena porcentagem de raízes remanescentes apresentam sintomas, ou alguma outra alteração patológica visível. Em outras palavras, em presença de um grande fragmento ou de toda uma raiz, a cura pós-extração torna-se duvidosa e, neste caso, a raiz remanescente situada logo abaixo da membrana mucosa interfere na cura do alvéolo por ação mecânica, impedindo a completa epitelização. Nesta situação, a comunicação entre a raiz remanescente e o meio bucal, impede a cura alveolar, devido à infiltração salivar, contaminando constantemente a ferida (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Conclusões: Pode-se concluir por essas descrições que se durante a intervenção exodôntica ocorrer uma fratura acidental da raiz, o profissional deverá avaliar a conveniência da remoção do fragmento. Naturalmente que seu julgamento dependerá de vários fatores, tais como: 1. o nível em que ocorreu a fratura; 2. a presença ou ausência de envolvimento patológico e, 3. a proximidade de área anatômica inacessível, cujo procedimento cirúrgico para a remoção da raiz poderia causar maiores complicações. Em outras palavras, se a fratura ocorre nas proximidades do terço apical e, não está envolvida por alguma alteração patológica, o fragmento radicular poderá permanecer no alvéolo, porquanto nenhuma complicação notável seria observada. Reparação alveolar em presença de corpos estranhos Fragmentos de Amálgama de Prata e Pasta ZN Eugenólica: Na clínica odontológica rotineira, é frequente a localização acidental de corpos estranhos como fragmentos de amálgama de prata e pasta zincoeugenólica, em alvéolos, após a extração dental. Apesar disto, a tolerância biológica de tais corpos estranhos, só foi testada experimentalmente em tecidos subcutâneos de ratos (MITCHELL; SHANKAWALKER, 1959 e LYON; WATTERSTRAT; PAFFENBARGER, 1966).

14 1036 Foi verificado também o comportamento dos tecidos moles bucais, envolvendo os fragmentos de pasta zinco-eugenólica e, de amálgama de prata (SHELTON, 1964 e WESTINE, 1968). Por ser de considerável interesse saber se estes corpos estranhos afetam a cura alveolar, utilizou-se uma série de cães para investigar-se microscopicamente a cura alveolar pós-extração (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Observações microscópicas com amálgama de prata Três dias pós-extração: O coágulo sanguíneo permaneceu intacto apenas no fundo do alvéolo, onde foram reconhecidos remanescentes da membrana periodontal. Fragmentos de amálgama de prata concentraram-se no terço médio alveolar, envolvidos por coágulo desorganizado com infiltrado inflamatório (Fig. 7) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Fig. 7 Alvéolo de cão três dias após a extração, com fragmento de amálgama de prata. Observa-se infiltrado inflamatório em torno dos fragmentos no terço médio alveolar.

15 1037 Onze dias pós-extração: O coágulo sangüíneo permaneceu no fundo do alvéolo, sendo substituído por tecido de granulação, que atingiu o nível do terço médio alveolar. Neste tecido, observaram-se fragmentos de amálgama de prata envolvidos por fibras colágenas, sem infiltrado inflamatório. Já, do terço médio ao terço superior do alvéolo, notou-se maior concentração destes fragmentos, envolvidos por coágulo parcialmente desorganizado, com infiltração de células inflamatórias (Fig. 8) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Fig. 8 Alvéolo de cão 11 dias após a extração, com fragmento de amálgama de prata. Observa-se no fundo do alvéolo, a substituição do coágulo sangüíneo por tecido de granulação e, nos terços médio e superior, infiltrado de células inflamatórias em torno dos fragmentos.

16 1038 Vinte e dois dias pós-extração: Os terços apical e médio intra-alveolares encontram-se ocupados por osso imaturo, em fase final de maturação, principalmente junto às paredes ósseas do alvéolo (Fig. 9) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Fig. 9 Alvéolo de cão 22 dias após a extração dental, com fragmentos de amálgama de prata. Observa-se, nos terços apical e médio intra-alveolares, a presença de tecido ósseo imaturo.

17 1039 Quarenta dias pós-extração: O alvéolo está completamente ocupado por tecido ósseo bem desenvolvido, apresentando, contudo, espaços medulares ainda bem vascularizados (Fig. 10) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Fig. 10 Alvéolo de cão 40 dias após a extração dental, com fragmentos de amálgama de prata. Observa-se que o alvéolo está totalmente substituído por tecido ósseo neoformado em fase de maturação.

18 1040 Observações microscópicas com fragmentos de pasta zinco-eugenólica Três dias pós-extração: O alvéolo está completamente ocupado por coágulo sanguíneo, sem evidência de proliferação celular, entretanto, foram reconhecidos remanescentes da membrana periodontal, principalmente no terço apical alveolar (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Observou-se, igualmente, certas lacunas no campo, que provavelmente estavam ocupadas pela pasta, que foi dissolvida durante o processo de coloração dos cortes histológicos (Fig. 11) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Fig. 11 Alvéolo de cão três dias após a extração dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenólica. O coágulo sangüíneo permanece intacto no alvéolo, apresentando algumas lacunas que provavelmente estariam ocupadas por fragmentos da pasta.

19 1041 Onze dias pós-extração: O alvéolo encontra-se totalmente ocupado por tecido de granulação fibrótico, não sendo reconhecida nenhuma lacuna resultante dos fragmentos de pasta zinco-eugenólica. Não se observou infiltrado inflamatório (Fig. 12) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Fig. 12 Alvéolo de cão 11 dias após a extração dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenólica. O alvéolo apresenta-se como coágulo sangüíneo totalmente substituído por tecido de granulação fibrótica.

20 1042 Vinte e dois dias pós-extração: Nota-se progressiva formação de trabéculas ósseas a partir do fundo do alvéolo, atingindo até seu terço médio. Estas trabéculas encontram-se mais envolvidas próximo às laterais alveolares, onde estão unidas ao osso alveolar antigo. No terço superior do alvéolo não foi constatado osso neoformado (Fig. 13) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Fig. 13 Alvéolo de cão 22 dias após a extração dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenólica. Observa-se o tecido ósseo neoformado unido ao osso alveolar antigo, atingindo até o terço médio do alvéolo.

21 1043 Quarenta dias pós-extração: O alvéolo está completamente curado e ocupado por tecido ósseo com características de maturidade, embora os espaços medulares ainda se encontrem bem vascularizados (Fig. 14) (ABREU, 1970 e 1974 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Fig. 14 Alvéolo de cão 40 dias após a extração dental, com fragmentos de pasta zinco-eugenólica. O alvéolo encontra-se totalmente ocupado por tecido neoformado em fase de maturação. Discussão: As características microscópicas dos alvéolos contendo fragmentos de amálgama de prata e pasta zinco-eugenólica foram observadas aos 3, 11, 22 e 40 dias após extração. Os alvéolos com 3 dias pós-extração, em condições normais, apresentam proliferação fibroblástica principalmente no fundo do alvéolo (ABREU, 1971). Esta proliferação origina-se dos remanescentes da membrana periodontal, sendo este fato já também apontado (CLAFLIN, 1936). No presente trabalho, observou-se que alvéolos com três dias com fragmentos de amálgama de prata apresentaram infiltrado inflamatório bem evidente em torno destes fragmentos, o que também já foi constatado (MITCHELL; SHANKAWALKER, 1959). O coágulo sanguíneo desintegrou-se parcialmente, permanecendo intacto apenas no fundo do alvéolo. Observou-se, igualmente, que embora houvesse remanescentes da membrana periodontal nesta região, não havia evidência alguma de proliferação celular. Com relação aos alvéolos portadores de pasta zinco-eugenólica, com três dias pós-extração, não foi notado nenhum infiltrado inflamatório em torno destes fragmentos. Portanto, são menos irritantes que os fragmentos de amálgama de prata, contudo, também nestes alvéolos não foi observada qualquer proliferação fibroblástica. Os alvéolos com 11 dias pós-extração, em condições normais, apresentam-se totalmente ocupados por tecido de granulação e, substituídos até 2/3 alveolares por trabéculas ósseas neoformadas (ABREU, 1971). Alvéolos portadores de amálgama de prata e de pasta mostram quadro diferente quando comparados aos

22 1044 alvéolos normais, entretanto, em ambos os casos, houve proliferação de tecido de granulação, sendo que nos alvéolos com amálgama esta proliferação limitou-se ao terço apical, sendo, portanto, retardada com relação aos alvéolos controle. Os alvéolos com pasta apresentaram-se totalmente ocupados por tecido de granulação, sem evidência, contudo, de neoformação óssea (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Aos 22 dias pós-extração, os alvéolos normais de cães, apresentaramse totalmente ocupados por trabéculas ósseas neoformadas (ABREU, 1971), ao contrário da reparação alveolar normal do homem, que de acordo com alguns autores, é bem lenta, pois a neoformação óssea nesta fase se restringe à região apical (STEINHARDT, 1932 e AMLER, 1969). Os alvéolos portadores de amálgama e de pasta apresentaram-se com cura retardada, pois o osso neoformado nesta fase atinge apenas os dois terços do alvéolo. Nesta fase, aos 22 dias pós-extração observaram-se aspectos microscópicos muito semelhantes nos alvéolos experimentais com relação aos dois grupos controle. Em cães, a cura alveolar completa, em condições normais, ocorre aos 40 dias pós-extração (SCHRAM, 1929; HUEBSCH; HANSEN, 1969 e ABREU, 1971). No presente trabalho, observou-se nesta fase, que o alvéolo estava completamente ocupado por tecido ósseo neoformado. O tecido ósseo, contudo, não estava completamente maduro e, os espaços medulares ainda estavam bem vascularizados, sem evidência, contudo, de uma transformação gordurosa. Conclusões: Com base nestes resultados, torna-se evidente após essas análises que houve um atraso no processo de cura dos alvéolos experimentais quando comparados aos alvéolos controles. Parece lícito poder concluir que ambos os materiais introduzidos nos alvéolos após a extração retardam, porém não impedem a cura alveolar. A conduta cirúrgica a ser adotada em pacientes com alvéolos portadores de corpos estranhos, se os fragmentos forem localizados nos alvéolos logo após a extração, devem sempre ser removidos. Entretanto, se sua presença for constatada tardiamente, por imagem radiográfica de rotina, a conveniência da remoção cirúrgica destes corpos estranhos deve ser analisada. Esse julgamento depende de vários fatores tais como: 1. ausência ou presença de sintomatologia dolorosa; 2. aspecto clínico da mucosa bucal e principalmente da área correspondente ao fragmento; 3. aspecto radiográfico do trabeculado ósseo que envolve o fragmento e, 4. localização do fragmento com relação à crista do rebordo alveolar. Em outras palavras, se a imagem radiográfica revelar área radiolúcida em torno do corpo estranho, deve-se proceder a um exame clínico cuidadoso do alvéolo correspondente. Se, ao exame clínico, for constatada a presença de tecido de granulação exuberante, impõe-se curetagem alveolar, para a eliminação do tecido, bem como do corpo estranho. Entretanto, se for observada área radiopaca em torno do fragmento e, clinicamente não for constatada nenhuma anormalidade, o corpo estranho somente deverá ser removido quando estiver localizado próximo à crista do rebordo alveolar e, previamente à colocação de aparelhos protéticos. Tal medida impede que o corpo estranho se localize abaixo da mucosa, em consequência da reabsorção óssea motivada pelo estímulo mastigatório através da prótese dental. Nestas circunstâncias, comprime a mucosa contra o corpo estranho dilacerando-a,

23 1045 juntamente com o periósteo. Tal dilaceração, além de dolorosa, permite infiltração constante da saliva na intimidade dos tecidos, causando infecção da área envolvida pelo corpo estranho. Alveolites Generalidades, Diagnóstico e Tratamento Definição: Alveolite é uma forma de osteíte, oriunda da cortical óssea alveolar. Sinonímia: Alveolite seca dolorosa ou dry socket, osteomielite local, osteíte alveolar, osteomielite superficial alveolar, alveolotalgia e alveolite fibrinolítica. Etiologia: Atribuem-se várias causas às alveolites, tendo sido considerados como fatores etiológicos principais o suprimento sanguíneo deficiente, o aumento da atividade fibrinolítica no coágulo sanguíneo, a infecção prévia à extração, além do traumatismo do osso alveolar durante a extração (BECERRA, 1967; GRAZIANI, 1968; BIRN, 1973 e MARZOLA, 2008). Infecções pré-operatórias são fatores predisponentes e entre elas merece destaque a pericoronarite (JENSEN, 1978 e MARZOLA, 2008). Pode-se esclarecer um pouco mais, pois a opinião geral é que nos dias de hoje a alveolite é simplesmente uma falta de cuidado e atenção do profissional (90%) e, do paciente (10%). Do profissional, a ausência de esterilização do instrumental bastante comum e assepsia, anti-sepsia e trauma exagerado durante a exodontia. Do paciente a falta de higiene bucal (MARZOLA, 2008). Ocorrência: Há 20 e 30 anos poder-se-ía até considerar este aspecto de ocorrência (ADKINSON; HARRIS, 1956; McGREGOR, 1968 e JENSEN, 1978), que nesta época era em torno de 3%. Contudo, nos dias de hoje, não se pode sequer admitir um estudo sobre este fato, tendo em vista que se existe a incidência deste tipo de alteração patológica, é porque ainda existe este tipo de alteração nesse local, tais como: 1. ausência de esterilização de instrumental; 2. deficiência de assepsia, anti-sepsia e também, excesso de trauma nas cirurgias exodônticas. 3. Daí!!!???... Diagnóstico: É efetuado geralmente 3 a 4 dias após uma exodontia. A sintomatologia dolorosa é severa, de natureza pulsátil não cedendo à ação de analgésicos comuns. Na mandíbula, a dor irradia-se do alvéolo afetado para o ouvido e região temporal. Quando ocorre na maxila, esta dor irradia-se do alvéolo para a órbita e região frontal. A dor é intensa porque filetes nervosos não mielinizados ficam desprotegidos após a desintegração de coágulo e, expostos à ação irritante das toxinas bacterianas, restos alimentares e produtos em degradação. Não confundir nunca neste diagnóstico, a diferença entre dor pós-operatória e a alveolite!!!??? Tipos de alveolite:

24 1046 A alveolite seca: Instala-se em alvéolos onde ocorre degradação do coágulo sanguíneo e, a neoformação conjuntiva não se efetua. É um distúrbio que ocorre entre a organização do coágulo e o surgimento do tecido de granulação. O coágulo e remanescentes da membrana periodontal sofrem degeneração, ocorrendo a lise ou necrose da cortical óssea. A alveolite úmida: Também chamada de osteíte exsudativa, instala-se numa fase posterior da reparação alveolar, havendo um distúrbio entre a formação do tecido de granulação e, a formação do tecido conjuntivo jovem (AMLER, 1973). O coágulo sanguíneo e remanescentes da membrana periodontal sofrem degeneração exibindo coloração escura, destacando-se com facilidade. Existe a presença de um infiltrado inflamatório crônico. Imagem radiográfica pode revelar infecção periapical residual, restos radiculares, fratura de tábuas ósseas, presença de fragmentos ósseos, ou de esmalte intra-alveolares. Tratamento proposto: Adotando-se condutas pré-operatórias, operatórias e pós-operatórias durante uma exodontia, compatíveis com o processo de reparo alveolar, dificilmente vão ocorrer alveolites. Entretanto, quando instaladas e perfeitamente diagnosticadas, devem ser tratadas adequadamente. Sou de opinião que não existe tratamento paliativo para as alveolites. A alveolite com a dor devem ser eliminadas para o total conforto do paciente. Assim, o tratamento das alveolites deve ser (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008): Tratamento local: Anestesia: Por bloqueio regional e nunca terminal infiltrativa, pois se pode neste caso levar o processo para regiões mais distantes, bem como deixar o alvéolo em maior estado de isquemia. Anestesia tópica ou terminal superficial utilizando o agente anestésico em pasta no interior do alvéolo aproximadamente durante 5 minutos. Curetagem: Discreta inicialmente e, em seguida com maior intensidade, retirandose todo o tecido necrosado e, irrigando-se a região com soro fisiológico. Inicialmente esta curetagem deve ser bem delicada, pois o efeito da anestesia nesta região é mínimo. Entre as controvérsias existentes sobre o assunto, em não se curetar e ficar-se realizando irrigações diárias com aplicação de medicamentos no local, continuando o paciente a sofrer, pode-se dar preferência a um trauma maior, mas que será único. Após algumas horas o paciente já estará completamente aliviado de suas dores (MARZOLA, 2008). Esperar o preenchimento total do alvéolo por sangue, caso contrário, realiza-se um hemotransplante, ou seja, retira-se sangue de um vaso venoso, colocando-o no alvéolo alterado, ou ainda, avivam-se os lados mucosos da ferida cirúrgica, provocando assim certa hemorragia. O ideal seria suturar a região após esta curetagem para proteção do alvéolo. Tratamento geral: Administração de analgésicos.

25 1047 Administração de antibiótico (3 frascos IM) ou em cápsulas (2 iniciais e 1 cada 6 horas nas primeiras 72 horas). REFERÊNCIAS * ABREU, E. M. Reparação alveolar em cães. Estudo clínico, radiográfico e histológico em condições normais e sob ação hormonal. Tese - Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP, para obtenção do grau de Doutor em Ciências, Piracicaba, São Paulo, ABREU, E. M. Reparação alveolar, pós-extração, em condições normais e sob ação hormonal. Rev. brasil. Pesquis. Méd Biol., v. 4, p , ABREU, E. M. Reparação alveolar na presença de ápices radiculares fraturados. Comunicação pessoal, ABREU, E. M.; VALDRIGHI, L.; VISIOLI, M. R. The healing of extraction wounds and histological study. Rev. Fac. Odont. São José dos Campos, v. 3, p , ADKINSON, S. R.; HARRIS, P. F. A statistical study of alveolar osteitis. U. S. Armed Forces Med. J., v. 7, p , ALBERGARIA BARBOSA, J. R. Processo de reparo alveolar em ratos hipotireoideos, paratidectomizados e hipotireoideos - injetados com Parotin. Estudo histológico. Tese. Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP, para obtenção do grau de Mestre. Araçatuba, São Paulo, AMLER, M. H. Pathogenesis of disturbed extraction wounds. J. oral Surg., v. 31, p , AMLER, M. H. The time sequence of tissue regeneration in human extraction wounds. Oral surg., v. 27, p , ANDREASEN, J. O.; HJORTING-HANSEN, E. Intra-alveolar root fracture: radiografic and histologic study of 50 cases. J. oral Surg., v. 25, p , BARROSO, J. S.; SANTOS PINTO, R.; OKAMOTO, T. Efeitos do 6-propil2- Tionracil no processo de reparo em feridas de extração dental. Estudo histológico em ratos. Rev. Fac. Odont. Araçatuba, v. 1, p , BECERRA, H. D. Importancia de la respuesta vascular en el quadro de la alveolitis. Acta Odont. venez., v. 5, p , BIRN, H. Etiology and pathogenesis of alveolitis (dry socket). Int. J. oral Surg., v. 2, p , CARVALHO, P. S. P.; OKAMOTO, T.; CARVALHO, A. C. P. The influence of intra alveolar curetage on wound healing after tooth extraction. A histological study in rats. J. Nikon Univ. Sch. Dent., v. 24, p , CARVALHO, A. C. P.; OKAMOTO, T. Cirurgia bucal: fundamentos experimentais aplicados à clínica. São Paulo: Ed. Panamericana, CLAFLIN, F. R. Healing of disturbed and undisturbed extraction wounds. J. Amer. dent. Ass., v. 23, p , GOSUEN, L. C. et al., Processo de reparo em feridas de extração dental após tiroparatiroidectomia. Estudo histológico em ratos. Rev. brasil. Pesq. Med. Biol., v. 5, p , GRANDINI, S. A. The effects of partial pancreatectomy-induced diabetes on wounds healing subsequent to tooth extraction. Oral Surg., v. 45, p , * De acordo com as normas da ABNT.

26 1048 GRANDINI, S. A.; MIGLIORINI, R. H.; OKAMOTO, T. Processo de reparo em feridas de extração dental em ratos com diabetes aloxânico. Rev. Fac. Farm. Odont. Rib. Preto, v. 7, p , GRAZIANI, M. Cirurgia bucomaxilar. 5 a ed. Rio de Janeiro: Ed. Científica, HELSHAM, R. W. Some observations on the subject of rooth of teeth retained in the jaws as a result of incomplete exodontia. Austral. dent. J., v. 5, p. 70-7, HUEBSCH, R. F.; HANSEN, L. S. A histological study of extraction wounds in dogs. Oral Surg., v. 28, p , JENSEN, J. O. Alveolar osteitis (dry socket) - A review. Austral. dent. J., v. 23, p , KRONFELD, R. Histopathology of the teeth and their surrounding structures. 4 a ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1949, p LYON, H. W.; WATTERSTRAT, R. M.; PAFFENBARGER, C. C. Soft tissue response to implants of fallium alloys and silver amalgam alloys. J. Amer. dent. Ass., v. 72, p , McGREGOR, A. J. Treatment of dry socket with zinc oxide and oil of cloves: clinical impressions. J. oral surg. Therapeut., v. 1, p , McGREGOR, A. J. Aetiology of dry socket: a clinical investigation. Brit. J. oral Surg., v. 6, p , MARZOLA, C. Anestesiologia. 3 a ed. São Paulo: Ed. Pancast, MARZOLA, C.. Técnica Exodôntica. 3 a ed. São Paulo: Ed. Pancast, MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. CDR. Bauru: Ed. Independente, MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. São Paulo: Ed. Big Forms, MITCHELL, D. F.; SHANKAWALKER, G. B. Osteogenic potential of calcium hydroxide and other materials in soft tissue and bone wounds. J. dent. Res., v. 37, p , PIETROKOWSKI, J. Extraction wound healing after tooth fracture in rats. J. dent. Res., v. 46, p , RODRIGUES, S. O.; CARVALHO, A. C. P. Boxe Wad implantation into dental sockets. Clinical and histological evaluation in patients. J. Nikon Univ. Sch. Dent., v. 25, p , SAAD NETO, N. et al., Influência de anestésico no processo de reparo alveolar após anestesia terminal infiltrativa e irrigação alveolar - Estudo histológico em ratos. Rev. Odont. UNESP., v. 14, p , SCHRAM, W. A. Histologic study of repair in maxillary bones following surgery. J. Amer. dent. Ass., v. 16, p , SHELTON, D. W. Recovery of zinc oxide and eugenol impression paste from the maxillary sinus. Oral Surg., v. 18, p , SIMPSON, H. E. - The healing of extraction wounds. Brit. dent. J., v. 126, p , STEINHARDT, C. Patologisch anatomische untersuchungender heilung von zahnextracktionswunden und ihrer komplicationen beim mensken. Paradentium, v. 4, p. 122, WESTINE, J. R. Case report - Amalgam propelled into tonsil. Dent. Surv., v. 44, p. 46-7, o0o