CONTAMINAÇÃO DO AMBIENTE ODONTOLÓGICO POR AEROSSÓIS DURANTE ATENDIMENTO CLÍNICO COM USO DE ULTRASSOM

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1 Braz J Periodontol - June volume 21 - issue 02 CONTAMINAÇÃO DO AMBIENTE ODONTOLÓGICO POR AEROSSÓIS DURANTE ATENDIMENTO CLÍNICO COM USO DE ULTRASSOM Environmental contamination by aerosols during treatment using ultrasonic devices Aline Cristina Barros Barreto 1, Camila Pinho Pessoa de Vasconcelos 1, Celina Maria de Serra Girão 1, Márcia Maria de Negreiros Pinto Rocha 2, Olívia Morais de Lima Mota 2, Sérgio Luís da Silva Pereira 3 ¹ Graduandos em Odontologia, Universidade de Fortaleza 2 Professora Adjunta, Curso de Odontologia, Universidade de Fortaleza 3 Professor Titular, Curso de Odontologia, Universidade de Fortaleza Recebimento: 25/02/11 - Correção: 23/03/11 - Aceite: 20/04/11 RESUMO Durante um atendimento odontológico há dispersão de respingos e aerossóis contendo microorganismos patogênicos, que podem ser transmitidos através da saliva, sangue e secreções bucais. O objetivo deste trabalho foi verificar o grau e a extensão da contaminação por aerossóis no ambiente odontológico em uma clínica de atendimento coletivo na ausência do fluxo normal de pessoas. Foram realizados procedimentos de raspagem supragengival com ultrassom em dez pacientes por cinco minutos, com intervalo de vinte minutos entre eles. Durante cada atendimento, placas de Petri contendo meio de cultura Ágar BHI (Brain Heart Infusion) suplementado com sangue de carneiro (5%) foram dispostas em cinco áreas do consultório odontológico. Um total de quarenta e cinco placas foi coletado e posteriormente incubado por 24 horas a 36ºC. Constatou-se crescimento bacteriano semelhante em todas as áreas, inclusive no encosto da cabeça da cadeira vizinha (p>0,05). Houve um predomínio de estafilococos (55,84%), seguidos de bacilos gram-positivos e gram-negativos (20,77%). Concluiu-se que mesmo em uma área restrita de atendimento e com a presença de barreiras físicas, ocorre contaminação via aerossóis além dos limites da área do consultório. Cuidados relacionados à biossegurança pelos operadores e circulantes e restrição de materiais nas bancadas próximas às áreas de atendimento são medidas importantes para evitar contaminação cruzada. UNITERMOS: aerossóis; contaminação; ultrassom; biossegurança. R Periodontia 2011; 21: INTRODUÇÃO Em toda atividade odontológica, tão importante quanto o aprimoramento técnico e científico é a conscientização dos riscos de contaminação durante o atendimento odontológico (Pinto et al., 2003). Entre os vários riscos a que estão sujeitos os profissionais de saúde e seus pacientes, está o risco de infecção cruzada, ou seja, transmissão de agentes infecciosos dentro do ambiente clínico. Esta transmissão pode se dar através do contato pessoa-pessoa, pelo ar ou através de objetos contaminados (Discacciati et al., 1998, Da Silva et al., 2003). Todo cirurgião-dentista é inerentemente passível à transmissão ou contaminação por doenças infecciosas equipe odontológica (Filho et al., 2002). Em uma clínica odontológica a maior fonte de infecção é a boca do paciente. Nas últimas duas décadas, o controle de infecção tornou-se o maior desafio para o clínico, em virtude da existência de pacientes portadores do vírus HIV, de hepatite ou tuberculose, entre outras doenças infectocontagiosa emergentes e reemergentes (Bittencourt et al., 2003, Artini et al., 2008). Mãos, saliva, secreções nasais, sangue, roupas e cabelo, assim como instrumental e equipamentos odontológicos devem ser avaliados para minimizar riscos de doença. A caneta de alta-rotação pode constituir-se em fonte de infecção cruzada pela dificuldade na correta e efetiva esterilização das suas linhas internas, tais como rolamentos, An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

2 que se localizam dentro da turbina, e o refluxo no sistema de água acionadas por sistema pneumático (Bittencourt et al., 2003). Doenças infecciosas podem ser transmitidas através de via direta por transferência imediata do agente infeccioso a uma porta de entrada receptiva; ou indireta, através da transferência de agentes mediante veículos de transmissão, como pode ocorrer através dos aerossóis microbianos emitidos pelos motores de alta rotação (Bardal et al., 2007). Durante procedimentos odontológicos, o risco de transmissão de doenças infecto- contagiosas é aumentado. Uma das vias de transmissão é a aerolização, ou seja, ocorre uma transferência de microrganismos por aerossóis quando instrumentos odontológicos, como peças de mão, ultrassom e jato de bicarbonato de sódio são utilizados durante os procedimentos, podendo alcançar lugares diversos dentro do consultório odontológico (Bulgarelli et al., 2001; Júnior & Pedrini, 1997). Entende-se o aerossol como sendo partículas líquidas e/ou sólidas em suspensão no ar. Microrganismos patogênicos, que eventualmente estejam presentes no sangue, saliva e placa bacteriana dos pacientes, podem ser transmitidos para a equipe odontológica e também para os pacientes que serão atendidos posteriormente, por meio dos aerossóis (Gonçalves et al., 2006). As partículas suspensas no ar durante e após os atendimentos odontológicos podem penetrar através do trato respiratório e membranas conjuntivas do cirurgião-dentista, de seus assistentes e também dos pacientes que serão atendidos posteriormente (Discacciati et al., 1998). Deter as contaminações nos consultórios odontológicos tem sido um grande desafio. Na maior parte das vezes, os microrganismos têm vencido as medidas de segurança adotadas, colocando profissionais e pacientes em risco. A falta de cuidado de alguns profissionais de odontologia em relação à biossegurança tem propiciado uma intensificação do ciclo de contaminação cruzada (Filho et al., 2002). Para evitá-la, algumas medidas de biossegurança têm sido recomendadas. A principal maneira de prevenção da transmissão de doenças no atendimento odontológico é realizada através do uso adequado dos equipamentos de proteção individual (EPI) (Bardal et al., 2007). Outros procedimentos são indicados para evitar contaminação no consultório odontológico por aerossóis: recobrimento de superfícies por filmes plásticos, bochecho prévio com solução aquosa de clorexidina a 0,12%, antes de iniciar qualquer intervenção clínica, acionamento das canetas e da seringa tríplice por 30 segundos antes do uso, esterilização do instrumental e desinfecção de superfícies e assepsia dos equipamentos (Russo et al., 2000). Outra abordagem importante é a necessidade do controle microbiológico da qualidade da água do equipo odontológico utilizada nas canetas e aparelhos de ultrassom, visto que sua contaminação por diferentes tipos de microrganismos é evidente (Coleman et al., 2009; Aprea et al., 2010, Porteous, 2010). Este fato enfatiza a necessidade de mecanismos químicos efetivos para reduzir a contaminação microbiana nos reservatórios de água e, por consequência, a infecção cruzada. Entre estes produtos destacam-se o hipoclorito de sódio (Porteous, 2010), EDTA (Percival et al., 2009) e peróxido de hidrogênio (Orrù et al., 2010; Lin et al., 2011). Os perigos com relação à infecção cruzada têm um significado especial em escolas de odontologia, onde há um grande número de profissionais e pacientes alocados em um mesmo espaço físico, sendo necessário um sistema de supervisão efetiva no controle da assepsia, normalmente difícil sob as condições normais de trabalho (Filho et al., 2002). O objetivo desse trabalho foi avaliar o grau e a extensão da contaminação gerada no ambiente de uma clinica odontológica durante procedimento com aparelho de ultrassom, estabelecendo quais são as regiões de maior risco de contaminação em um consultório odontológico. Apesar da possibilidade de infecção cruzada no consultório odontológico estar bem documentada na literatura, o presente estudo procurou verificar também se a posição da cadeira dentro do box e altura das divisórias preserva o paciente vizinho da contaminação. MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um ensaio clínico experimental transversal no qual foram selecionados dez pacientes de ambos os gêneros para participarem do estudo. Esta amostra é compatível com o número de pacientes atendidos, em média, nos ambientes odontológicos, principalmente no serviço público. Foram incluídos na amostra somente os voluntários que apresentaram gengivite com presença de cálculo supragengival na região inferior anterior, desde que não tivessem utilizado antibiótico e bochechos com colutórios nos últimos trinta dias e que não tivessem se submetido à profilaxia profissional pelo mesmo período. Todos os participantes foram informados dos critérios mínimos para participar da pesquisa e a natureza do procedimento, presentes no termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade (Parecer R-016/09). O estudo foi realizado na Clínica Multidisciplinar do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR) em conjunto com o laboratório de Microbiologia da mesma instituição. A clínica utilizada é composta de 63 cadeiras, 80 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 separadas entre si por divisórias de 1,40m de altura e 4cm de largura, formando boxes. O espaço entre uma cadeira e outra, tomando como referência um ponto no encosto de cabeça das mesmas, equivalente à localização da boca do paciente, é de 2,30m. Os voluntários foram submetidos a exame de sondagem, seguido de raspagem supragengival com aparelho de ultrassom no sextante V durante cinco minutos, com antisepsia prévia por meio de bochecho com 10 ml de solução aquosa de clorexidina a 0,12% durante trinta segundos, o qual é o protocolo de rotina utilizado no Curso de Odontologia da Unifor. Para evitar interferências nos resultados, os atendimentos foram realizados em um único dia, no turno da manhã, sendo os primeiros a serem realizados numa área isolada da clínica. Previamente a cada procedimento, realizou-se desinfecção dos boxes utilizados na pesquisa com álcool 70ºGL na superfície da cadeira e com solução diluída de hipoclorito de sódio a 1% na bancada e no piso. As canetas e pontas do aparelho de ultrassom usadas estavam todas estéreis. O reservatório de água foi descontaminado com hipoclorito de sódio a 1% na concentração de 100ppm durante duas horas, como procedimento de costume da clínica. Foram utilizados dois boxes para atendimento, distantes 4,5m entre si, cada um com um profissional, na posição de doze horas e com o paciente totalmente reclinado. Os dois operadores foram treinados para realizar os procedimentos e a coleta de forma semelhante. Profissional e paciente usaram os equipamentos de proteção individual adequados (EPI). A partir do segundo paciente de cada box, o atendimento só teve início vinte minutos após a desinfecção do local. Para coleta das amostras, placas de Petri autoclavadas, contendo Agar BHI (Brain Heart Infusion) suplementado com sangue de carneiro (5%), foram dispostas em cinco áreas: A1 (sobre a bancada); A2 (sobre o avental do paciente, na região do tórax); A3 (sobre a divisória, entre um box e outro, à direita do paciente); A4 (sobre a divisória, à esquerda do paciente); A5 (no box vizinho, na posição da cabeça do paciente). Ao lado de cada placa distribuída nas áreas citadas, foram colocadas placas-teste, que permaneciam fixas durante todos os atendimentos nos boxes. Estas tiveram como objetivo avaliar o efeito cumulativo da contaminação dos atendimentos clínicos, porém estes dados não estão descritos no presente estudo. As placas, enumeradas, eram abertas no início das atividades clínicas do paciente e lacradas após cinco minutos. Antes de cada procedimento, as canetas do aparelho de ultrassom eram acionadas próximas à pia, durante trinta segundos, com as placas ainda fechadas. Após o fim de cada atendimento, as placas eram repostas, com exceção das An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN placas-teste. Foram utilizadas sessenta placas para a execução desse estudo. Com o término das atividades clínicas, as placas foram colocadas na estufa a 36 C durante 24 horas. Após este período, foi realizada a leitura das placas, através da contagem do número de unidades formadoras de colônias (UFC) que cresceram em cada placa. Em seguida, foi coletada uma amostra dos diferentes tipos de colônia bacteriana em cada placa para confecção de lâminas, que foram fixadas e coradas pelo método de Gram. Depois foi realizada a bacterioscopia das colônias de acordo com as características morfotintoriais e de arranjo das bactérias por meio de microscopia óptica comum. Por meio do programa BioEstat 2.0, o teste ANOVA foi utilizado para verificar se havia diferença estatisticamente significante (p<0,05) no grau de contaminação entre as diferentes áreas. RESULTADOS Houve um total de 2715 unidades formadoras de colônias nas sessenta amostras estudadas, sendo que aproximadamente 2500 foram encontradas nas placas da área 2 (A2) e 61 colônias na área 5 (A5) (Figura 1). Figura 1. Distribuição da contagem total de unidades formadoras de colônias bacterianas entre as cinco áreas avaliadas. A grande maioria das unidades formadoras de colônias bacterianas encontrada na clínica odontológica durante o atendimento clínico foi formada por estafilococos (55,84%). Os Bacilos gram-negativos e os micrococos apresentaram-se na mesma proporção (12,12%), seguidos de bacilos grampositivos (8,65%) e estreptococos (8,22%). Leveduras também foram encontradas, na proporção de 2,31%, e os cocos gramnegativos perfizeram 2,16% da amostra. A figura 2 demonstra a distribuição percentual das espécies de bactérias mais encontradas nas diferentes áreas. Em todas as áreas os estafilococos foram predominantes e os estreptococos em menor número. Entretanto, não houve 81

4 diferença estatisticamente significante na distribuição de tipos morfológicos bacterianos, baseado em suas características morfotintoriais, entre as áreas avaliadas (p=0,8314). Figura 2. Distribuição percentual das principais características morfotintoriais das bactérias encontradas nas diferentes áreas. DISCUSSÃO Em uma clínica de grande porte, como as multidisciplinares em escolas de odontologia, as medidas de prevenção e controle de infecção assumem grande importância no atendimento diário. As áreas de distribuição das placas foram selecionadas de forma a incluir no estudo regiões onde há armazenamento de objetos pessoais da equipe profissional (A1), onde a contaminação é evidente, para avaliar o risco (A2) e em locais mais distantes, como as áreas 3, 4 e 5, para conhecer o alcance bacteriano e a funcionalidade das barreiras físicas no controle da infecção cruzada. Os resultados desta investigação confirmam que mesmo em áreas mais distantes e separadas por barreiras físicas (A5) a contaminação é evidente. Discacciati et al. (1998), em sua avaliação sobre dispersão de respingos, detectou que a distância máxima percorrida por um respingo foi de 1,82m. No presente estudo, o ultrassom produz aerossóis em que as micropartículas atingem distâncias maiores que os respingos. Este fato pode ser confirmado pelos resultados obtidos nas leituras das placas nas áreas 1 e 5. De acordo com Bardal et al. (2007) a contaminação ao se utilizar instrumentos rotatórios, jatos de ar/água e ultrassom é de 100% até um metro de distância e de 50% a dois metros da boca do paciente. É possível afirmar que, mesmo com a presença de uma divisória entre os boxes e apesar da distância entre as áreas de atendimento ser maior que 2m ainda existe a possibilidade real de contaminação cruzada. Portanto devese pensar em um maior distanciamento destes locais ou de acréscimo na altura das divisórias. Todos os procedimentos realizados foram antecedidos por bochecho com clorexidina, além dos cuidados em respeitar os padrões de desinfecção do ambiente operatório. No dia escolhido para a realização da pesquisa a clínica encontravase esvaziada, sem o fluxo normal de pacientes e alunos, e o procedimento foi restrito a cinco minutos de atendimento por dois operadores. Mesmo diante deste quadro, diferente da realidade diária, o crescimento bacteriano foi evidente indicando a necessidade constante de proteção sempre que houver circulação de pessoas por este ambiente. A literatura é ampla no que diz respeito à contaminação ao redor de consultórios odontológicos, principalmente das pessoas envolvidas diretamente no atendimento (profissional, auxiliar e paciente) (Greppi & César, 2002; Da Silva et al., 2003; Gonçalves et al., 2006). Gonçalves et al. (2006) utilizando placas de ágar coladas na face do profissional e do auxiliar e tórax do paciente constataram que a contaminação detectada no profissional assemelha-se a do tórax do paciente, sendo nove vezes menor que a detectada na auxiliar. Muita atenção tem sido dada à prevenção da contaminação cruzada através do uso de paramentação adequada. No entanto, em clínicas de atendimento coletivo as áreas encontram-se muito próximas umas das outras e o número de pessoas circulantes é bem maior (Greppi & César, 2002). Bardal et al. (2007) afirmaram que os cirurgiões-dentistas preocupam-se apenas em manter a esterilização dos instrumentos, esquecendo-se que instrumentos de alta rotação e aparelhos ultrassônicos formam aerossóis que contaminam óculos, gorros, aventais, máscaras e qualquer outro objeto que se encontre no seu campo de ação. A presença de crescimento bacteriano em placas dispostas na bancada reforça a necessidade de restringir o material depositado neste local a apenas àquele que será utilizado durante o atendimento. Outros materiais ou objetos de uso pessoal estarão expostos à contaminação por aerossóis e servirão de instrumentos de propagação de microorganismos. Entre as placas dispostas no ambiente clínico, apenas quatro não apresentaram crescimento bacteriano, o que pode ser explicado pela presença de alguma barreira física (sugador e/ou lábio) que possa ter impedido a propagação dos aerossóis naquela direção. Segundo Bulgarelli et al. (2001), quanto maior a proximidade da área de trabalho, maior será a disseminação bacteriana. Este fato discorda parcialmente do presente estudo em que a contaminação bacteriana foi semelhante nas diferentes áreas do ambiente clínico, reforçando a importância nos cuidados de biossegurança independente da proximidade com o campo operatório. Não foi objetivo deste estudo a identificação de espécies bacterianas, já que para tal necessita-se de meios de cultura específicos para diferenciação de espécies. Foram 82 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

5 somente contabilizadas as unidades formadoras de colônia e os microrganismos classificados de acordo com suas características morfotintoriais. Os estafilococos predominaram na amostra, perfazendo mais da metade do total de espécies encontradas, resultado semelhante ao descrito por Fávero & Menolli (2006) em uma análise feita em uma clínica coletiva, quando placas foram expostas durante o atendimento por quinze minutos. Os estafilococos têm sido implicados em diferentes tipos de infecção, incluindo pneumonia, meningites, osteomielites e infecções na pele e tecidos moles (Yassaka et al., 2010). O resultado do presente estudo revelou o crescimento de espécies aeróbias estritas e anaeróbias facultativas, visto que as placas foram incubadas em atmosfera convencional. No estudo de Gonçalves et al. (2006), houve crescimento apenas de bactérias aeróbias, as quais possuem capacidade de crescer em placas de ágar sangue Já as anaeróbias estritas e vírus necessitam de câmaras especiais de anaerobiose para cultivo e crescimento. Resultados mais detalhados desta investigação poderiam ser alcançados após o uso destas técnicas. Em outro estudo foi observado uma grande quantidade de bactérias gram-negativas em todas as lâminas examinadas, mostrando que em pacientes portadores de doença periodontal avançada proporcionaram disseminação dessas bactérias (Bulgarelli et al., 2001). No presente trabalho, a grande maioria dos microorganismos foi representada por cocos gram-positivos, o que já era esperado uma vez que e os pacientes eram portadores de gengivite. clinic during a non attendance day. Supragingival scaling using ultrasonic device was done in ten patients at their anterior mandibular teeth during five minutes with twenty minutes interval between them. During each procedure blood agar plates were placed around the operatory area in five different positions and changed after each patient. A total of forty-five plates were collected and incubated for 24 h at 36ºC. There was similar bacterial growth in all areas, including neighbor chair (p>0.05). Bacterial growth was present at all plates, and Stafilococus sp. were predominant (55.84%) followed by gram-positive and gram-negative rods (20.77%). In spite of the limited amount of people at the clinic and the presence of barriers present between areas, a great amount of contaminated aerosols were detected beyond the limits of the chair. Safety measures should be taken for all personnel, even those positioned distant from the operative site. UNITERMS: aerosols; contamination; ultrasonic device; biossecurity. CONCLUSÃO Dentro dos limites deste estudo, pode-se concluir que o crescimento bacteriano de espécies potencialmente patogênicas foi evidente e semelhante em todas as áreas, atingindo até uma distância que ultrapassava os limites do consultório odontológico, mesmo na presença de barreiras físicas entre os boxes. Este fato evidencia a necessidade de atenção constante às medidas preventivas de controle de infecção, incluindo o uso de equipamento de proteção individual por todas as pessoas presentes na clínica odontológica. ABSTRACT During dental procedures, aerosols and droplets contaminated with pathogenic microorganisms may be transmitted through saliva, blood and oral fluids. The aim of this study was investigate the degree and limits of contamination produced by aerosols in a multichair school An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

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