UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS TECNOLÓGICAS DA TERRA E DO MAR CURSO DE CIÊNCIA DA COMPUTAÇÃO

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS TECNOLÓGICAS DA TERRA E DO MAR CURSO DE CIÊNCIA DA COMPUTAÇÃO PRONTUÁRIO PESSOAL ELETRÔNICO UM ESTUDO DE CASO NA UROLOGIA Área de Sistemas de Informação por Vilcionei Márcio Weirich Anita Maria da Rocha Fernandes, Drª Eng. Orientadora São José (SC), novembro de 2007

2 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS TECNOLÓGICAS DA TERRA E DO MAR CURSO DE CIÊNCIA DA COMPUTAÇÃO PRONTUÁRIO PESSOAL ELETRÔNICO UM ESTUDO DE CASO NA UROLOGIA Área de Sistemas de Informação por Vilcionei Márcio Weirich Relatório apresentado à Banca Examinadora do Trabalho de Conclusão do Curso de Ciência da Computação para análise e aprovação. Orientadora: Anita Maria da Rocha Fernandes, Drª. Eng. São José (SC), novembro de 2007

3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a meus pais Vilson Weirich e Laurene Hinkel Weirich, a minha noiva Renata Maria Demetrio, pelo apoio incondicional em mim depositado e a todos que estiveram comigo nessa jornada.

4 AGRADECIMENTOS À Deus. Aos meus pais, pela dedicação, amor, confiança e por sempre incentivarem e me apoiarem em todos os momentos da minha vida. A minha noiva Renata, que nos momentos difíceis esteve comigo, apoiando e em nenhum momento me deixou desanimar. A todos os professores pelo ensinamento ao longo destes anos. Em especial, a professora e orientadora Anita, que acreditou no meu potencial e me incentivou a desenvolver este projeto. A todos os colaboradores da clínica UROMED, em especial o Dr. Aguinel José Bastian Júnior, entusiasta e empreendedor que pela dedicação com que desenvolve suas tarefas profissionais, me impulsionaram a desenvolver esse projeto. Ao professor Riccioni, por ter me auxiliado no desenvolvimento da primeira fase deste projeto. A todos meus amigos de trabalho que me incentivaram e apoiaram nos momentos difíceis, em especial Luiz Fernando Buzaglo Dantas, Rodrigo Rosa Socal, Rodrigo Gonçalves e Fabio Rodrigo Machado. E também, aqueles que de alguma forma contribuíram para realização deste trabalho. Aos colegas, tanto aqueles que ficaram no decorrer do curso, como aos que conseguiram junto comigo chegar ao fim de mais uma etapa de nossas vidas. iii

5 SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS...vi LISTA DE FIGURAS...vii LISTA DE TABELAS...ix RESUMO...x ABSTRACT...xi 1 INTRODUÇÃO PROBLEMATIZAÇÃO Formulação do Problema Solução Proposta OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos METODOLOGIA FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA UROMED PEP - PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE PRONTUÁRIO PESSOAL ELETRÔNICO PPE SISTEMAS ATUAIS WEB SERVICES XML SOAP WSDL FERRAMENTAS PARA DESENVOLVIMENTO POSTGRESQL PHP SEGURANÇA DESENVOLVIMENTO REQUISITOS DO SISTEMA Requisitos Funcionais Requisitos Não Funcionais DIAGRAMA DE ATIVIDADES DIAGRAMA DE CASOS DE USO DIAGRAMA DE CLASSES DIAGRAMAS DE SEQUÊNCIA MODELAGEM DE DADOS IMPLEMENTAÇÃO Exportação dos dados da clínica iv

6 3.7.2 Portal CONCLUSÕES...60 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...62 A - DESCRIÇÃO DOS CASOS DE USOS...66 A.1 PCT01 BANCO DE DADOS A.2 PCT02 ACESSO DO PACIENTE A.3 PCT03 ACESSO DO MÉDICO B MODELAGEM DE DADOS...73 C FICHA ENTREGUE AO PACIENTE...77 D ARQUIVOS WSDL...78 v

7 LISTA DE ABREVIATURAS AC AHIMA ASP CFM COM CPF CRM ER EUA GIF HL7 HTML HTTP IETF ITI MAC MVCC PCASSO PEP PHP PPE RPC SAIC SOAP SSL TCC UCSD UDDI UNIVALI URI URL W3C WSDL XML Autoridade Certificadora American Health Information Management Association Active Server Pages Conselho Federal Medicina Component Object Model Cadastro de Pessoa Física Conselho Regional de Medicina Entidade Relacional Estados Unidos da América Graphics Interchange Format Healt Level Seven HypertText Markup Language Hipertext Transfer Protocol Internet Engineering Task Force Instituto Nacional de Tecnologia da Informação Message Authentication Code Multi Vession Competition Control Pacient-centered access to secure systems online Prontuário Eletrônico do Paciente Personal Page Tools Prontuário Pessoal Eletrônico Remote Procedure Calls Science Applications International Corporation Simple Object Access Protocol Secure Sockets Layer Trabalho de Conclusão de Curso University of California, San Diego Universal Description Discovery and Integration Universidade do Vale do Itajaí Unique Resource Identifier Universal Resource Locator Wolrdwide Web Consortium Web Services Description Language extensible Markup Language

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Agenda do médico para marcação de exames/consultas. 8 Figura 2. Tela para cadastro de exames/consultas. 8 Figura 3. Tela para cadastro de paciente. 9 Figura 4. Tela para digitar o laudo do exame. 9 Figura 5. Tela para digitar a história clínica do paciente. 10 Figura 6. Exemplo de história clínica com SOAP na UROMED. 11 Figura 7. Resultados de exames do PCASSO. 17 Figura 8. Histórias clínicas do PCASSO 18 Figura 9. Informações do paciente do PCASSO 18 Figura 10. Arquitetura de Web Services e os blocos de construção 20 Figura 11. Exemplo de um documento XML 21 Figura 12. Formato de uma mensagem SOAP 23 Figura 13. Esquema funcionamento das páginas PHP 28 Figura 14. Esquema de Níveis do SSL 31 Figura 15. Barra de endereços com HTTPS 32 Figura 16. Barra de endereços com HTTPS 32 Figura 17. Funcionamento do projeto 34 Figura 18. Fluxo de atendimento da UROMED 37 Figura 19. Fluxo de atendimento da UROMED após o TCC 39 Figura 20. Pacote Armazenamento de Dados. 40 Figura 21. Pacote do Paciente 41 Figura 22. Pacote do Médico 42 Figura 23. Classes relacionadas a banco de dados 44 Figura 24. Diagrama de seqüência para cadastro de atendimento 45 Figura 25. Diagrama de seqüência para cadastro de médico 45 Figura 26. Diagrama de seqüência para cadastro de paciente 46 Figura 27. Diagrama de seqüência para criar senha do paciente 47 Figura 28. Diagrama de seqüência login do médico 47 Figura 29. Diagrama de seqüência login do paciente 48 Figura 30. Modelo ER do banco de dados 49 Figura 31. Enviar dados para o portal 51 Figura 32. Configuração do Código e senha de acesso 51 Figura 33. Arquivo com o código e senha de acesso 52 Figura 34. Tela principal do portal 53 Figura 35. Tela enviar do médico 54 Figura 36. Tela de visualização do paciente 55 Figura 37. Tela para alterar senha do paciente 55 Figura 38. Tela com história clínica do paciente 56 Figura 39. Tela com laudo do atendimento/procedimento 57 Figura 40. Tela principal do médico 58 Figura 41. Tela para alterar senha do médico 59 Figura 42. Ficha entregue ao paciente 77 Figura 43. WSDL cadastra médico 79 Figura 44. WSDL cadastra paciente 80 Figura 45. WSDL cadastra atendimento 81 Figura 46. WSDL cadastra texto para um atendimento 82

9 Figura 47. WSDL para consulta de atendimento por paciente e médico 83 Figura 48. WSDL para criar senha do paciente 84 Figura 49. WSDL para verificar o CPF e senha do paciente 85 Figura 50. WSDL para verificar o acesso do médico 86 viii

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Limite do banco de dados PostgreSQL...27 Tabela 2. Funcionalidades do pacote de Armazenamento de Dados...40 Tabela 3. Funcionalidades pacote do Paciente...41 Tabela 4. Funcionalidades pacote do Médico...42 Tabela 5. Classes do projeto...43 Tabela 6. Descrição das tabelas utilizadas no sistema...49 Tabela 7. Classes do programa para enviar os dados...52 Tabela 8. Descrição do Caso de Uso Cadastra Médico...66 Tabela 9. Descrição do Caso de Uso Cadastra Paciente...66 Tabela 10. Descrição do Caso de Uso Cadastra Atendimento...67 Tabela 11. Descrição do Caso de Uso Cadastra Texto...67 Tabela 12. Descrição do Caso de Uso Cria Login...68 Tabela 13. Descrição do Caso de Uso Realiza Login...69 Tabela 14. Descrição do Caso de Uso Visualiza Atendimentos...69 Tabela 15. Descrição do Caso de Uso Visualiza Texto...70 Tabela 16. Descrição do Caso de Uso Envia para criar senha...70 Tabela 17. Descrição do Caso de Uso Realiza Login...70 Tabela 18. Descrição do Caso de Uso Consulta Atendimentos...71 Tabela 19. Descrição do Caso de Uso Visualiza Texto...72 Tabela 20. Dicionário de dados da tabela unidades Tabela 21. Dicionário de dados da tabela medicos Tabela 22. Dicionário de dados da tabela medicounidades Tabela 23. Dicionário de dados da tabela pacientes...74 Tabela 24. Dicionário de dados da tabela pacienteatendimentos...74 Tabela 25. Dicionário de dados da tabela pacienteatendimentotextos...75 Tabela 26. Dicionário de dados da tabela convenios Tabela 27. Dicionário de dados da tabela servicos Tabela 28. Dicionário de dados da tabela tipotextos...76

11 RESUMO WEIRICH, Vilcionei Márcio. Prontuário Pessoal Eletrônico Um estudo de caso na Urologia. São José, f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Ciência da Computação) Centro de Ciências Tecnológicas da Terra e do Mar, Universidade do Vale do Itajaí, São José, A popularização da Internet tem contribuído para o avanço da Informática na Saúde. Clínicas têm agora a possibilidade de disponibilizar na Internet, a um baixo custo, os dados clínicos de seus pacientes, assim como os resultados de consultas e exames. Desta forma, pessoas autorizadas, como o próprio paciente e seus médicos, possam acompanhar a evolução de seu histórico clínico. Este trabalho tem como objetivo apresentar o projeto de um sistema de informação para disponibilizar na Internet o histórico clínico dos pacientes de uma clínica. Através do projeto desenvolvido o paciente tem acesso às informações de seu prontuário eletrônico, assim conseguindo acompanhar e gerenciar seus registros de saúde. Como piloto foi escolhida a clínica UROMED, especializada em Urologia. Esta possui uma estrutura para atendimento aos pacientes informatizada. O projeto foi desenvolvido utilizando tecnologias de código livre e está dividido em duas partes: cliente e servidor. O servidor localiza-se em um provedor de Internet, estruturado em Web Services para receber os dados da clínica e armazená-los em um banco de dados centralizado. O cliente está implementado como um aplicativo que processa os dados alterados e incluídos no software utilizado na clínica, enviando as devidas informações para os Web Services do servidor. Para os pacientes ou médicos autorizados acessarem os dados foi desenvolvido um portal. O projeto foi implantado na clínica UROMED em 26 de outubro de Tem-se uma média de 95 procedimentos/exames por dia enviados ao portal. Palavras-chave: Web Service. Saúde. Prontuário Pessoal Eletrônico. x

12 ABSTRACT The Internet popularization has contributed to significant advances in Informatics and Health. Nowadays clinics have, at lower costs, the possibility of making available the clinical history of their patients, as also their exams' results. This way, authorized people like the patient himself or his doctors can watch the evolution of his clinical history. This work proposes an information system to make available in the Internet the clinical history from a clinic's patients. Through the developed project the patient has access to information about his medical history, as also is able to follow and manage his health records. As a prototype, the UROMED, a clinic specialized in urology, was chosen to be the first clinic to use the system. It has an information system to manage its data, storing the information in a relational database. The project was developed using open source technologies and is divided in two parts: client and server. The server is located in an Internet Provider, structured as Web Services to receive the clinic data and store it in a centralized database. The client is implemented as an application that processes new and modified data in the clinic's software, sending the information to the Web Services. In order to the patient or doctor access these data, an website was developed. The project was implanted in UROMED at October 26, Nowadays we have an average of 95 exams/day sent to the portal. Keywords: Web Service. Health. Personal Health Records. xi

13 1 INTRODUÇÃO Com o desenvolvimento da tecnologia nos últimos anos, houve um aumento significativo nas aplicações de informática para a área de saúde. Exemplo disto, são ferramentas tais como: Sistemas de Gerenciamento de Clínicas, Sistema de Gerenciamento de Hospitais, Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), Telemedicina, Internet em saúde e o Prontuário Pessoal Eletrônico (PPE), que será o foco de desenvolvimento deste projeto de conclusão do Curso de Ciência da Computação. Segundo Costa (2001), o PPE é uma variante do PEP, onde os dados clínicos são gerenciados pelo próprio paciente e concentrados em um único local. Segundo Endsley et al (2006), alguns benefícios para o paciente com o desenvolvimento do PPE são: Autorização do paciente: permite que o paciente verifique suas informações clínicas, com todo seu histórico; Relação paciente-clínica melhorada: melhora a comunicação entre o paciente e a clínica, permitindo que o paciente tenha acesso a seus registros clínicos; Aumento na segurança do paciente: informações essenciais centralizadas, para caso de emergências; Melhor qualidade nos cuidados da saúde: com as informações contínuas, melhor relação entre paciente, médicos e outros prestadores de serviços de saúde; Entrega mais eficiente dos exames: evita a realização de procedimentos/exames em duplicidade; e Melhor proteção e privacidade com os dados clínicos: controle de acesso dos registros é dado ao paciente, mais seletividade compartilhando informações de saúde pessoal. O PCASSO (Patient-Centered Access to Secure Systems Online) da Universidade de Califórnia-San Diego sugere que o PPE está mais seguro que os registros em papel.

14 A clínica UROMED, especialista em Urologia, utiliza um sistema de PEP para registros das informações de seus pacientes. Esses dados são armazenados em um banco de dados local para futura consulta e pesquisa dos médicos pertencentes ao corpo clínico. Como a clínica não fornece para o paciente acesso de suas informações de saúde, esse projeto propôs o desenvolvimento de uma forma de exportar os dados para um local seguro e com acesso via internet, dando acesso restrito ao paciente de suas informações clínicas e os médicos. Nesse projeto criou-se um banco de dados na Internet, utilizando Web Service para receber as informações da clínica e também para disponibilizar o acesso as dados. Definiu-se padrões XML (extensible Markup Language) para serem usados nos Web Services. 1.1 PROBLEMATIZAÇÃO Formulação do Problema A preocupação com a saúde humana sempre foi constante na sociedade. Ao longo do tempo, muito se evoluiu no atendimento e funcionamento do corpo humano. Devido à existência de vários profissionais, executando tratamentos distintos simultaneamente para um paciente, vem se tornando essencial ter todos esses registros centralizados para um melhor conhecimento do seu paciente e o histórico de suas consultas. O paciente tem seus registros clínicos distribuídos nas unidades que realizou exames. Na clínica UROMED os dados referentes às consultas dos pacientes, estão somente acessíveis para os médicos da própria clínica. Os pacientes não têm acesso aos seus registros de informações clínicas, a menos que solicitem a impressão do seu histórico. Assim, o paciente em caso de perda desses registros em papel, perde seu histórico do tratamento realizado na clínica, a não ser que retorne a clínica e peça uma segunda via do seu histórico. No caso de um atendimento de emergência em viagem ou qualquer outra situação, se o paciente não estiver com suas informações clínicas, torna difícil para o profissional que está realizando o atendimento, executar um bom trabalho sem a verificação dos registros clínicos anteriores do paciente. 2

15 1.1.2 Solução Proposta Criar um PPE para a clínica UROMED, com a utilização de Web Service e um portal para os pacientes da clínica ter acessos às suas informações de consultas, exames e o histórico clínico realizado na clínica, disponibilizando acesso aos médicos da clínica também. As informações dos pacientes são unificadas pelo número do Cadastro de Pessoa Física (CPF). Em caso de uma pessoa não possuir CPF os dados são associados ao CPF da pessoa responsável. Essas informações são armazenadas em um banco de dados relacional. Para trafegar as informações clínicas do paciente pela internet há um certificado digital de aplicação única, para garantir que na hora da transmissão dos dados nenhum outro indivíduo tenha acesso às informações. Segundo a Plan For Your Health (2007), com o desenvolvimento de um PPE o paciente tem suas informações de saúde à mão tornando mais fácil e eficiente a comunicação com seu médico. Com as informações de saúde podendo ser acessado por ele, ele terá como obedecer recomendações e tratamentos, afinal com mais informações ao seu alcance é mais provável que vai seguir todas as recomendações do médico, como usar seus remédios e aderir a sua dieta. O PPE do paciente estará disponível mesmo quando ele estiver longe de casa, se estiver de férias viajando pelo mundo e por algum outro motivo precisar dele, ele vai estar disponível. A história clínica do paciente estará disponível on-line para o paciente e seus médicos, vinte e quatro horas por dia e sete dias por semana. Usando o PPE o paciente tem uma economia, e o médico terá mais vantagens em saber previamente dos resultados de laboratório, assim evitando a duplicidade de exames desnecessários. Para o desenvolvimento do projeto foi criado um banco de dados onde estão centralizadas as informações dos pacientes e um Web Service para receber e disponibilizar as informações, os dados são acessados pelos pacientes através de site na internet. A aplicação se baseia em dados da Clínica do Aparelho Gênito-Urinário (UROMED), sendo enviado para o Web Service, armazenado no banco de dados e disponibilizados para consultas pelo site desenvolvido. O acesso às informações somente é permitido por pessoas autorizadas com suas devidas senhas. 1.2 OBJETIVOS 3

16 1.2.1 Objetivo Geral O objetivo desse trabalho é desenvolver um PPE com Web Services para a área de Urologia, armazenando os dados do paciente em um único local, seguro e disponibilizando acesso para o paciente de suas informações de saúde Objetivos Específicos Os objetivos específicos deste projeto de pesquisa são: Pesquisar referências bibliográficas na área do PEP e PPE; Pesquisar como implementar de forma segura a transferência de informações; Entender o funcionamento do PEP utilizado na UROMED; Pesquisar soluções similares na literatura; Definir os parâmetros dos Web Services para integração dos sistemas e criação do banco de dados; Desenvolver os Web Services para receber e disponibilizar as informações; Criar um programa para exportar os dados dos pacientes da clínica UROMED; Desenvolver um site para consulta das informações pelo paciente; Validar e testar o projeto desenvolvido com a UROMED; e Liberar o acesso para os pacientes e médicos do corpo clínico da UROMED. 1.3 Metodologia As metas para cumprimento dos objetivos são descritas a seguir. A pesquisa bibliográfica iniciou com pesquisa em livros, artigos, teses, material da internet com o propósito de fundamentar teoricamente o assunto do trabalho. Em seguida fez-se uma pesquisa sobre soluções similares e pesquisa das tecnologias usadas no trabalho, com o propósito de fundamentar teoricamente as tecnologias. 4

17 Foi feito um estudo do PEP utilizado na Clínica UROMED, analisando o software utilizado na clínica, através de reuniões semanais com o especialista em Urologia, verificando as informações necessárias para o desenvolvimento do site e as regras de negócios utilizadas para exportar essas informações. Com o entendimento do sistema utilizado na clínica, foram definidos os dados necessários de exportação do paciente para o portal. Definiu-se que os dados são exportados em tempo real. Com o conhecimento do sistema hoje utilizado na clínica, foram criados gatilhos (trigger) no banco de dados do sistema para gerenciar as inclusões e alterações dos dados, armazenando esses dados em uma tabela para serem exportados ao portal. Com o levantamento do sistema utilizado na UROMED e a definição das informações necessárias para o portal, iniciou a pré-modelagem da aplicação, criando um esboço geral do projeto, juntamente com os principais serviços a serem disponibilizados. Também foi possível definir quais funções necessárias para a criação dos Web Services. Com os requisitos e as regras de negócios levantadas junto do especialista, foi desenvolvido o portal. Criado os Web Services para receber os dados da clínica, criado também os Web Services para consulta dos dados. Finalmente foi criado o portal onde o paciente e médico conseguem visualizar os procedimentos/exames executados na clínica UROMED. Foi criado um programa utilizando a ferramenta DELPHI 7.0, para exportar os dados dos pacientes da clínica para os Web Services do portal. Esse programa fica instalando em um computador da clínica com acesso a internet e rodando em background, não precisando de intervenção do usuário para esse programa exportar os dados do paciente ao portal. Demonstrado o sistema em funcionamento para o especialista em Urologia, definiu-se pela implantação para testes do sistema na clínica. O sistema que exporta os dados para o site fica instalado no servidor da clínica, que através de uma conexão segura, envia os dados necessários do paciente para os Web Services do portal. Inicialmente somente o especialista usa o sistema, até ele estar seguro e liberar o acesso para os outros médicos pertencentes à clínica e finalmente liberando o acesso para os seus pacientes. Os pacientes ao realizarem um exame na clínica receberão um cartão com as informações para acessar o portal e verificar suas informações de saúde referentes aos procedimentos realizados na clínica. Assim ele poderá de qualquer lugar, acessar seus dados clínicos cadastrados na UROMED ou até mesmo mostrar o resultado dos seus exames para outro médico. 5

18 Por fim foi liberado acesso para os médicos que solicitam exames para a clínica UROMED. O médico com sua senha previamente cadastrada no portal consegue visualizar o resultado dos exames de seus pacientes. 6

19 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 UROMED A UROMED, Clínica do Aparelho Gênito-Urinário, é uma clínica de profissionais especialista na área de Urologia. As áreas específicas dentro do escopo da urologia são exercidas em regime de dedicação exclusiva de modo a oferecer aos pacientes atendimentos com máximo poder de resolução (UROMED, 2007). O corpo clínico da UROMED é composto por 10 médicos de reconhecida capacidade dentro da Urologia geral e dentro de cada uma das áreas especificas de atuação, que são: Urologia Geral; Andrologia; Onco-Urologia; Endo-Urologia e Litíase Urinária; Uro-Ginecologia e Uro-Pediatria. Realiza atendimentos aos pacientes conveniados com Eletrosul, PAMS, Particular, Tractebel, UNIMED e Santa Catarina Saúde. A UROMED utiliza o software SisClinica 2000, desenvolvido pela empresa Manager Systems LTDA. O SisClinica 2000 é um software para gerenciamento de serviços médicos de pequeno, médio e grande porte. Este programa atende todas as áreas da clínica, desde agendamento, cadastro do paciente, história clínica do paciente, emissão de laudos, faturamentos, controle financeiro, controle de estoque, e outros setores da clínica (MANAGER SYSTEMS, 2007). As Figuras de 1 a 6 representam o sistema utilizado na Clínica UROMED. A Figura 1 mostra a tela de agenda de um médico que trabalha na clínica. A Figura 2 mostra a tela para cadastro de um agendamento/atendimento. A Figura 3 apresenta a tela para cadastro de paciente. A Figura 4 apresenta a tela para digitação do resultado do exame o laudo. Nas Figuras 5 e 6 tem-se a história clínica do paciente usando na clínica.

20 Figura 1. Agenda do médico para marcação de exames/consultas. Fonte: Manager Systems (2007). Figura 2. Tela para cadastro de exames/consultas. Fonte: Manager Systems (2007). 8

21 Figura 3. Tela para cadastro de paciente. Fonte: Manager Systems (2007). Figura 4. Tela para digitar o laudo do exame. Fonte: Manager Systems (2007). 9

22 Figura 5. Tela para digitar a história clínica do paciente. Fonte: Manager Systems (2007). Na UROMED, para a digitação da história clínica do paciente é utilizado o método SOAP, conforme, Barros (2004), esse método é destacado por armazenar dados Subjetivos, Objetivos, Análise dos principais problemas e construção do Plano para a saúde do paciente. Cantale (2006), define SOAP na história clínica do paciente da seguinte forma: S : Subjetivo: As informações são recolhidas através de interrogatório com paciente, são as informações passadas pelo paciente; O : Objetivo: São anotados os dados de exames físicos, exames complementares e outros exames que o médico considerar importante para o exame; A : Análise: Após recolher as informações através do interrogatório, dos exames físicos e exames complementares, as informações são analisadas pelo médico para achar o problema; e P : Plano: É a especificação de como o paciente deve proceder para tratar seu problema de saúde. 10

23 Figura 6. Exemplo de história clínica com SOAP na UROMED. Fonte: Manager Systems (2007). 2.2 PEP - PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE O Prontuário Eletrônico do Paciente foi desenvolvido inicialmente para documentar informações relativas a saúde e a doença do paciente e garantir a continuidade dos tratamentos prestados ao cliente/paciente, tem se tornado uma ferramenta importante para a saúde dos indivíduos. O PEP foi criado por médicos e enfermeiros para que recordassem de forma sistemática dos fatos e eventos clínicos sobre cada indivíduo. Assim todos os profissionais envolvidos no processo de atendimento poderiam também ter as mesmas informações, sendo o prontuário o mais importante veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento (MASSAD, MARIN & AZEVENDO NETO, 2003). Com as informações contidas no prontuário tem-se dados para dar continuidade e a verificação do estado evolutivo dos cuidados de saúde e em quais procedimentos tiveram um resultado de melhoria ou não do problema que originou a busca pelo atendimento, a identificação de novos problemas de saúde e as condutas diagnósticas e terapêuticas associadas. Pode-se dizer que o sistema de saúde de um país, é estabelecido graças às informações documentadas no prontuário, 11

24 uma vez que dele são extraídas as informações sobre a saúde dos indivíduos que formam uma comunidade e uma nação (MASSAD, MARIN & AZEVENDO NET, 2003). Hoje, a responsabilidade pelo cuidado do paciente é de diferentes equipes de profissionais. Com isso o prontuário do paciente pode conter extensas anotações feitas por diferentes profissionais de saúde, com grandes quantidades de registros, testes laboratoriais, imagens, resultados de exames anatomopatológicos e varias formas de resumos (WECHSLER et al,, 2003). O PEP é uma ferramenta fundamental para médicos e outros profissionais de saúde e também gestores hospitalares que podem controlar, de maneira eficiente, todas as informações pessoais e administrativas relacionadas ao paciente. Os gestores, através do PEP, podem conhecer os custos, lucros e prejuízos ocorridos dentro de determinado período de tempo, recursos materiais e humanos alocados, assim como utilizá-lo para fazer previsões de investimentos a médio e logo prazo (SALVADOR, 2005). Segundo Pinto (2006), PEP é um documento com registros de todas as informações relativas a um paciente, sendo elas de caráter de identificação, socioeconômico, de saúde, administrativo, dentro outros. Refere-se à história escrita do paciente, sendo portanto indispensável tanto para a comunicação entre a equipe de saúde e o paciente, a continuidade, a segurança, a eficácia e qualidade do tratamento, quanto para a gestão das organizações hospitalares. O PEP pode ser chamado de Registro ou Processo Clínico e conjunto de informações e dados recolhidos no ambiente do sistema de saúde para determinado indivíduo, na saúde e na doença. Esse também é um registro pessoal do paciente (SANTOS et al, 2007). O maior propósito do PEP é de recordar anotações, informar outros, adquirir conhecimentos, monitorar performance e justificar intervenções. Isso lembra o quanto é importante os registros clínicos para os profissionais de saúde e também os doentes (SANTOS et al, 2007). Segundo Arruda (2007), existem dez razões para integrar informações de saúde em um PEP: Com o prontuário eletrônico elimina-se o volume excessivo de informações; Problemas como dificuldade de armazenamento, multiplicidade de pastas, dificuldade de pesquisa coletiva e falta de padronização também são reduzidos drasticamente; Acesso mais rápido e compartilhado às informações; Eliminação da redundância de dados e pedidos de exames; 12

25 Melhor qualidade de atendimento. O sistema deve contemplar atendimentos de emergência, ambulatoriais e internações, permitindo o acompanhamento de cada evento e garantindo uma visão detalhada da história clínica do paciente, como informações referentes à anamnese, cirurgias já realizadas, alergias, antecedentes pessoais e familiares, exames físicos e tudo mais que se julgar necessário; Pacientes terão maior conhecimento e poder de decisão; Encorajamento a uma nova relação entre médico e paciente; Possibilidade de troca de informações entre hospitais; Extensão de atendimento, viabilizando a segunda opinião médica independentemente de sua localização geográfica; e Igualdade de condições, em que todos têm acesso democrático às informações. Segundo Pinto (2006), o PEP é um documento com uma característica básica que é a construção e o uso coletivo pela equipe de saúde, mas ao mesmo tempo necessita de uma legislação específica para seu acesso, porque ele tem informações de caráter individual ou confidencial da vida do paciente. No Brasil, o Conselho Federal Medicina (CFM) está empenhado no contexto legal e ético do PEP, tendo aprovado a Resolução CFM nº 1.639/2002 que normaliza a utilização de sistemas informatizados, guarda e utilização dos prontuários. Os aspectos legais do PEP vêm de encontro da autenticidade, integridade, confidencialidade, privacidade, auditagem, assinatura eletrônica e guarda de documentos. 2.3 PRONTUÁRIO PESSOAL ELETRÔNICO Computer-Based Personal Record ou Personal Medical Record (registro médico pessoal), aqui denominado de Prontuário Pessoal Eletrônico (PPE), é uma variante do PEP, onde as informações são gerenciadas pelo próprio paciente. Com a Internet, o PPE pode ser facilmente utilizado e vem sendo oferecido em forma de serviço (COSTA, 2001). Segundo a American Health Information Management Association (AHIMA), define o PPE como um recurso eletrônico, disponível e com acesso de qualquer lugar, durante toda a vida, da 13

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