desejado e manutenção correta da higiene peri-implantar PANDOVAN L.E.M. ; THOME G. ; MELO M.A.C. ; ASSIS D.S.F.R. de A. SOUZA P.C.U.

Transcrição

1 1 Introdução O sucesso do tratamento ortodôntico depende de um eficiente planejamento tanto da mecânica responsável pela movimentação dos dentes quanto da unidade de ancoragem, sendo o controle dessa ancoragem ortodôntica decisivo no resultado. Existem vários recursos intra e extra-bucais a serem utilizados, mas convencionalmente estes métodos apresentam uma série de desvantagens, incluindo complicações estéticas, funcionais, necessidade de colaboração do paciente e constrangimento social que podem interferir na aceitabilidade do tratamento indicado. A utilização de dispositivos de ancoragem esquelética direta ou indireta simplifica o aparato ortodôntico eliminando ou minimizando os efeitos colaterais indesejados das forças recíprocas, sobretudo em casos clínicos onde há a necessidade de realizar movimentos dentários complexos. Portanto, a ancoragem absoluta está relacionada com a possibilidade de se oferecer um ponto fixo e imóvel de ancoragem dentro da cavidade bucal para que os movimentos sejam realizados de forma mais controlada e previsível, BEZERRA F.; VILLELA H. ; LABOISSIERE M.J. ; DIAZ L. (2004). Atualmente, os micro-implantes ortodônticos são dispositivos utilizados na obtenção de uma ancoragem esquelética intra-bucal, tendo uma série de vantagens sobre os outros sistemas de ancoragem, como baixo custo, possibilidade de ativação imediata ou precoce, simplicidade da técnica de instalação e remoção, baixo risco cirúrgico, boa aceitação por parte dos pacientes, ampla possibilidade de localização para instalação no osso alveolar e basal, bem como uma grande variação do ponto de aplicação da força no arco. A escolha adequada destes pontos pode facilitar o tipo de movimento desejado e conseqüentemente maior controle sobre o tratamento ortodôntico. A grande versatilidade deste dispositivo permite a instalação dos micro-implantes ortodônticos até mesmo entre as raízes dentárias possibilitando inúmeras aplicações clínicas como intrusão, extrusão, retração, distalizações, protração e verticalização RITTO A. K. ; KYUNG H.M. (2004). Para que os microimplantes ortodônticos sejam efetivos como recurso de ancoragem o emprego deste dispositivo necessita de conhecimentos específicos na sua aplicação clínica, sendo imperativo um planejamento cuidadoso quanto à técnica cirúrgica, sítio de instalação, critérios de seleção dos micro-implantes, escolha do recurso para ativação do sistema, quantidade e direção da carga necessária para obtenção do movimento dentário

2 12 desejado e manutenção correta da higiene peri-implantar PANDOVAN L.E.M. ; THOME G. ; MELO M.A.C. ; ASSIS D.S.F.R. de A. SOUZA P.C.U. (2006) A introdução dos micro-implantes para uso ortodôntico tem permitido superar as limitações mecânicas da ancoragem convencional, garantindo características positivas como o controle absoluto da ancoragem sem influência na posição dos demais dentes presentes no arco, além de uma biomecânica mais rápida e eficaz. Devido à importância do tema na ortodontia contemporânea, este trabalho tem como finalidade elucidar as vantagens e desvantagens, bem como, as propriedades que os miniimplantes possuem durante a prática ortodôntica.

3 13 2 Proposição A finalidade deste trabalho é rever e atualizar os conceitos que envolvem o uso de mini-implantes como auxílio ao tratamento ortodôntico, através de uma revisão de literatura.

4 14 3 Revisão de Literatura GAINESFORTH e HIGLEY (1945 apud MASSARI C. et al.;2005) foram os primeiros a publicarem um estudo clássico utilizando implantes rosqueados de vitallium, os quais foram inseridos no ramo da mandíbula de 6 cães e imediatamente ativados para retrair molares. Todos os implantes foram perdidos entre 16 a 31 dias. SHERMAN A.; (1978) colocou um total de 6 implantes de carbono vítreo na mandíbula de cães. Os implantes foram inseridos na região do 3º pré-molar logo após sua extração (implante imediato) e aguardaram um período de cicatrização de 70 dias antes de receberem uma força de distalização de 175g, semanalmente, durante sete semanas. Após duas semanas, apenas 2 implantes permaneceram estáveis. A avaliação histológica indicou a formação de novo osso ao redor dos implantes e radiograficamente foi encontrada ausência de imagem radiolúcida ao redor dos mesmos. Apesar de uma amostra muito pequena, ficou comprovado que, uma vez que o implante está osseointegrado, ele permaneceu imóvel a força ortodôntica aplicada. BEZERRA F, VILLELA H, LABOISSIERE M.J., DIAZ L. (2004) descrevem o uso de microparafusos de titânio como dispositivo para ancoragem absoluta direta, simplificando a aparatologia ortodôntica e minimizando os efeitos indesejados das forças devido à possibilidade de se escolher o local mais conveniente para sua instalação, sendo que, algumas de suas principais vantagens estão descritas: Seu tamanho reduzido permite sua implantação em grande variedade de áreas. São de fácil instalação e remoção. Podem ser ativados de maneira imediata desde que apresentam boa estabilidade inicial. Baixo custo. Conforto e boa aceitação por parte dos pacientes. Movimentação simultânea de várias unidades dentárias sem prejuízo para o sistema de ancoragem. Permitem desinclinar dentes sem extruí-los.

5 15. Outro aspecto importante é a estabilidade e rigidez do implante logo após a aplicação de cargas ortodônticas que afetam positivamente a estrutura marginal na ausência de atividade osteolítica, sendo que a preservação total da ancoragem permite a simplificação da mecânica ortodôntica, viabilizando tratamentos mais previsíveis e reduzindo a dependência da cooperação do paciente. O ortodontista definirá o tipo de movimento desejado e o melhor ponto de aplicação de forças em relação ao centro de resistência da unidade ativa, e o cirurgião avaliará anatomicamente a viabilidade de instalação dos microparafusos na posição sugerida ou proporá localizações alternativas que possam incrementar a estabilidade inicial do microparafuso ou minimizar o risco de lesão a estruturas anatômicas. RITTO A.K. ; e H.M KYUNG (2004) apresentavam as vantagens dos miniimplantes comparativamente ao uso de implantes protéticos. O baixo custo, forma simples de colocação e remoção, carga imediata e possibilidade de colocação entre as raízes são exemplos destes benefícios. O termo dispositivo de ancoragem temporária (DAT) refere-se a todas as formas de implantes, parafusos, pinos e onplantes colocados especificamente com o propósito de criar uma forma de ancoragem tradicional, sendo removido após o tratamento. Apesar de micro estar controlado com 0, este termo é usado em medicina e odontologia(como por exemplo micronastia, microdontia ) e deve ser usado para reforçar a idéia de tamanho pequeno.os autores descreveram os vários tipos de MPOS e seu uso varia de acordo com a situação. Por exemplo, uma cabeça curta ou longa, depende da boca de implantação. Se existir uma depressão ou defeito ósseo, a cabeça longa possui mais indicação, pois evitará que acessórios (como molas ou elásticos encostem-se à mucosa) outros exemplos seriam com cabeça redonda, sem perfil transmucoso ou com cabeça de bracket.ritto E KYUNG descreveram algumas aplicações clinicas com o uso de mpos tais como : Intrusão de molar superior O ortodontista pode preparar o espaço necessário para prótese ou implante através da intrusão de molar. A intrusão de molar superior é um dos movimentos mais difíceis de conseguir com ortodontia convencional, sobretudo se não existir algum dente distalmente. A intrusão pode se feita com 1 ou 2 mpos na zona palatina, 1 na zona vestibular ou combinação de aparelho fixo e mpo.

6 16 Distalização A ancoragem cortical esquelética com mpo permite fazer uma distalização com qualquer dente. Apenas é necessária uma conexão com uma mola ou cadeia elástica e o dente em causa. É imperativo escolher a zona de implantação de forma a evitar o contato radicular com o mpo durante a distalização. Mesialização A estabilidade dos dentes é necessária para exercer a mesialização do molar. Com a ancoragem convencional é preciso aplicar curva reversa e forças pesadas nos incisivos inferiores para prevenir o aumento overjet devido a uma inclinação lingual. Deve-se ressaltar o perigo de reabsorção radicular. A ancoragem com MPO elimina a necessidade de forças pesadas, prevenindo a reabsorção e facilita o paralelismo das raízes com a ajuda de um arco segmentado. A intrusão de incisivo inferior pode ser obtida de diferentes formas de ancoragem esquelética. A força pode ser aplicada diretamente ao arco, ou ao dente com o auxílio do miniimplante. Os autores descreveram ainda outras aplicações com o uso de mpos, tais como o tratamento de mordidas cruzadas. Os tratamentos poderão ser conseguidos sem recorrer ao uso de aparelhos fixos completos; isto é importante em pacientes adultos com osteoporose ou pacientes com molares que apresentam mobilidade. LABOISSIERE J.M., VILLELA H.;, BEZERRA F.;, LABOISSIERE M, DIAZ L. (2005) salientavam a possibilidade de escolha de localização do microparafuso, bem como a instalação do ponto de aplicação da força no arco. Estas duas variáveis podem direcionar a linha de ação de força em relação ao centro de resistência do dente ou grupo de dentes a serem movimentados. A escolha pode ser feita para facilitar o tipo de movimento desejado, podendo ser de translação direcionando a linha de ação de força mais próxima ao centro de resistência e de inclinação quando a linha de ação de força passar mais distante do centro de resistência. O estudo implica que a força aplicada através das molas de niti, deverá ser calibrada até 300 g de cada lado, caso sejam distalizados os seis elementos dentários ou de 80g a 120 g para movimentação de elementos dentários isolados. MORAIS H.H.A.; CAUBI A.F.; REGO D.M.; GOUVEIA D.S.; NÈLSON N.S.; descreveram em seu artigo em 2006 que, em termos de tecido duro, a estabilidade dos mini-

7 17 parafusos depende da qualidade e quantidade do tecido da cortical óssea. A região da sutura palatina mediana é composta por uma cortical de boa quantidade e boa qualidade, correspondendo ao osso Tipo I e II, segundo a classificação de Misch. A sutura palatina mediana com uma fina espessura de tecido mole ceratinizado e suficiente cortical óssea é um ótimo local para o implante de miniparafusos.. A espessura uniforme do tecido mole de 1 mm na região palatina mediana localizada 4 mm posteriormente à papila incisiva faz dessa região uma ótima escolha para a colocação do miniparafuso, inclusive porque não há risco de dano às raízes dos dentes maxilares. Apesar das vantagens do tecido ósseo da sutura palatina, essa região tem uma desvantagem para o seu uso clínico, que é a distância existente entre o parafuso ali fixado e os dentes. Essa desvantagem pode ser facilmente contornada com o uso de braços de extensão ou outros recursos de que o ortodontista possa lançar mão. ARAÚJO T.M, NASCIMENTO M.H.A., BEZERRA F. e SOBRAL F.C.; (2006) descreveram os micro- implantes como novo conceito de ancoragem em ortodontia, denominado ancoragem esquelética, a qual não permite movimentação da unidade de reação. Segundo os autores, as cargas ortodônticas de natureza contínua unidirecional e de baixa magnitude não são capazes de gerar atividade osteolítica na interface óssea do implante, sendo que a ausência de movimentação nestes aparatos permite maior possibilidade de tratamento complexos, independente da cooperação do paciente. O artigo apresenta uma serie de DATS com diferentes desenhos, diâmetros, comprimentos, graus de pureza do titânio e tratamento de superfície. Estes podem variar 4 a 12 m de comprimento por 1,2 a 2 mm de diâmetro e podem ser divididos e 3 partes distintas A) Cabeça B) Perfil transmucoso C) Parte ativa Foi citada, ainda, a maior estabilidade primária que os mpo`s auto perfurantes apresentavam em relação auto rosqueantes (este tipo necessita de uma osteotonia inicial como, por exemplo- com uma broca tipo freza). Atualmente os M.P.O.`s estão sendo fabricados com titânio de pureza V, cuja a principal característica é não viabilizar a formação osteointegrável. Algumas empresas têm fabricado implantes de titânio de grau IV tratados com duplo ataque ácido de forma permitir a osteointegração. É recomendado após a fixação do mpo, o pressionamento da cabeça do mesmo em várias direções, a fim de verificar

8 18 esquemia na região periimplantar. Caso isso ocorra, é necessária a substituição do sitio de instalações ou do próprio mpo por outro de maior diâmetro. O artigo preconizava cobertura antibiótica pré- cirúrgica, segundo o protocolo de profilaxia da endocardite bacteriana ( ex 2 g de amoxicilina uma hora antes do procedimento).recomendava-se também utilização de medicação anti-inflamatória. (Ex: Etorico 120 mg durante 3 dias.) A orientação póscirúrgica é importante para evitar a inflamação periimplantar o que pode comprometer a estabilidade futura do m.p.o. nas 2 primeiras semanas. Recomenda-se que o paciente higienize o local de inserção do implante com escova periodontal extra- macia em solução de gel de gluconato de clorexidina (0,12 % por 30 segundos, 2 vezes ao dia).o uso de bochechos com colutório anti-séptico a base de triclonsan 0,03 % por 30 segundos, 3 vezes ao dia também é bastante indicado. Apesar de diversas vantagens observadas, alguns cuidados especiais são necessários, como controle correto da técnica, aplicação clínica adequada, uso de força apropriada, boa densidade óssea, controle da inflamação aos tecidos moles adjacentes, é o que descreveram LABOISSIERE Jr. Et Al (2005). Neste artigo, os autores afirmavam que pesquisas laboratoriais de resistência mecânica têm comprovado que a quantidade de força aplicável para que não haja dano físico a estrutura do mpo de 1,6 mm de diâmetro é de 600g. Este valor pode ser alterado dependendo da variação do diâmetro e comprimento do mesmo. Observa-se também que a linha da fratura se localiza na posição entre o pescoço e o corpo. A característica mais desejada para a ortodontia é a estabilidade que o mantém estável no osso alveolar chamada de imbricamento físico. Esta é conseguida entre as roscas e a parte desmineralizada do osso na área escolhida para instalação. O fato de ser produzido de titânio é importante devido a característica deste metal ser bioinerte e ter resistência mecânica. O objetivo do artigo era mostrar as principais complicações e fatores de risco. QUEBRA: Ocorre normalmente durante a cirurgia de instalação. A remoção da parte remanescente é necessária apesar do titânio ser um material bioinerte. Pois, normalmente, a região entre as raízes pode ser alvo de movimentações dentárias. A remoção consiste na descorticalização da região ao redor do micro parafuso pinçando-o e desenroscando- o. Se necessário deve-se fazer uso da broca trefina de 2 mm de diâmetro MUSCOSITE: A mucosite é a inflamação do tecido mole da região ao redor do micro- parafuso. Normalmente ocorre quando este é instalado em gengiva jugal. O acúmulo do biofilme e da placa bacteriana sobre a cabeça do microparafuso é o principal fator causal.

9 19 Constatada a mucosite, é necessária a remoção da aparatologia ortodôntica e orientação sobre higienização. LESÃO EM TECIDO MOLE: durante o tratamento, surgem lesões de reação inflamatória semelhante a aftas geralmente relacionadas ao contato da cabeça do microparafuso. Preconiza-se o uso de cera e medicação tópica (como ocilon em ora base). PANDOVAN L.E.M ; THOME G ; MELO M.A.C ; ASSIS D.S.F.R de A ; SOUZA P.C.U. (2006) sugerem a utilização do mpo para o controle da ancoragem sendo esta uma das principais limitações durante a técnica ortodôntica. O planejamento cirúrgico, aliado ao planejamento ortodôntico juntamente com exames radiográficos e avaliação clínica do paciente é fundamental. Em busca de uma angulação satisfatória de maneira manter o implante em osso cortical, para maior estabilidade e de preferência sob a gengiva inserida que possui textura firme e menor risco de inflamação peri-implantar, o local de inserção do MPO poderá ser feito com o uso de uma sonda exploradora com o auxílio de um dispositivo confeccionado com fio de latão somado a uma radiografia periapical. Os autores relatam a falta de estabilidade perante a inflamação periimplantar com perda estimada de 10 %. Os implantes ortodônticos se comportam de maneira estável depois de instalados, porem tendem a sofrer pequena inclinação em relação a seu eixo no sentido de aplicação da força. TEIXEIRA M.V. (2006) avaliou a resistência a flexão de mini implantes ortodônticos (15 M.P.Os. de 6 mm por 1,2 mm cada). Concluiu-se que nenhum implante fraturou quando deformado até 2 mm dos 16 M.P.Os usados no teste, todos apresentaram deformação quando submetido a uma força de 50 N perpendicular ao seu comprimento. PITHON M.M.; NOJIMA L.I. (2007) descreveram em seu artigo que didaticamente a estabilidade de um mini-implante é subdividida em primária, que é aquela decorrente do contato direto entre o mini-implante e o osso, e a secundária ou tardia, que ocorre após cicatrização. O objetivo do trabalho foi avaliar a estabilidade primária de mini-implantes ortodônticos nas diferentes regiões da cavidade bucal de porcos, além de correlacionar esses resultados com a espessura da cortical das regiões utilizadas como sítio de instalação destes. Foram utilizados 36 mini-implantes com comprimento de 6 mm e diâmetro de 1.6 mm, divididos em seis grupos. A área eleita para inserção dos mini-implantes foi entre incisivos

10 20 laterais e caninos: segundo pré-molar e primeiro molar (superiores e inferiores); sutura palatina mediana; e região retro-molar da mandíbula. O objetivo do presente trabalho foi avaliar a estabilidade primária de mini-implantes ortodônticos em diferentes regiões de maxila e mandíbula de porcos. Estas informações forneceram dados preliminares ao ortodontista quanto aos locais com maior estabilidade para aplicações específicas. A região que forneceu maior estabilidade primária foi entre molares superiores (MS) com média de N/cm, seguida de molares inferiores (MI) N/cm e região retromolar (RM) 221.8N/cm. A maior estabilidade dessas áreas pode ser justificada pela maior espessura de cortical encontrada. Por sua vez, a região onde apresentou menor estabilidade primária foi a região de sutura palatina mediana (S), com média de N/cm. A forças necessárias para os movimentos ortodônticos geralmente variam entre 0.3 a 4 N. As forças de tração encontradas neste trabalho foram substancialmente maiores que as necessárias clinicamente, validando todas as áreas bucais estudadas. Pode-se concluir com a realização deste trabalho que: a região de sutura palatina mediana fornece menor estabilidade primária aos miniimplantes e a de molar superior a maior. A estabilidade primária está diretamente relacionada com a espessura da cortical óssea. JOSGRILBERT L.F.V. ; HENRIQUES J.F.C., HENRIQUES R.P., TIRLONI P., KAYATT F.E., GODOY H.T.(2008) descreveram os mini-implantes ortodônticos como uma excelente opção coadjuvante nos tratamentos, porém devem ser analisadas corretamente suas indicações, contra-indicações e limitações, para que o mesmo possa ser utilizado de forma correta, expressando todo seu potencial.os mini-implantes estão indicados para alcançar qualquer movimento dentário sem perda de ancoragem, sejam eles de intrusões, tração horizontal, distalizações superiores e inferiores, e também aplicação na distração osteogênica. Segundo os autores o mini-implante é a forma mais simples e eficaz e se conseguir ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico. As limitações do uso de mini-implantes como auxiliares na ancoragem para movimentação ortodôntica, estão relacionadas somente a fatores biomecânicos como excesso de força, por exemplo, as utilizadas em tratamentos ortopédicos mecânicos. As contra-indicações médicas gerais na utilização de mini-implantes são: distúrbios metabólicos do osso; tabagismo; gestação; etilismo; osteoporose; cardiopatias; hipertensão; higiene bucal; patologias locais e acidentes anatômicos. E as contra-indicações locais são: macroglossia; inserções baixas dos freios; presença de infecções; higiene bucal deficiente; queilite; hiperplasia gengival; quantidade e qualidade inadequada do osso; patologias do osso; doença periodontal e dentes impactados. Depois de analisadas as

11 21 indicações e contra-indicações, deve-se tomar cuidado com a carga utilizada nesse mecanismo de auxílio de ancoragem. FREITAS T.E.V.S.;VAZ L. R. M. e ASÇUNÇÃO P. S relataram um caso clínico de intrusão de molar com auxílio de micro-implante ortodôntico,evitando-se assim um tratamento mais invasivo como desgaste do dente antagonista e possibilidade de tratamento endodôntico.através de um rx panorâmico inicial, intermediário e final realizadas digitalmente e processadas pelo programa SIDEX versão 4.2 (sirona dental systens gmbh ) foi possível obter a mensuração no valor de 6.33 mm, evidenciando-se o sucesso do tratamento ortodôntico sem reabsorção radicular. A pesquisa evidencia a importância na seleção do local dos mini-implantes (quantidade e qualidade óssea ), bem como na direção de resultantes de força obtida que deverá passar pelo centro de resistência. Outra vantagem enfatizada pelos autores foi o sucesso do tratamento mesmo sem a montagem de toda a aparatologia ortodôntica fixa.o movimento de intrusão foi conseguido somente como uso de elásticos com auxílio dos mini-implantes. Figura 1- movimento de intrusão com o auxílio de mini-implantes sem o uso de aparatologia fixa completa vista por vestibular. Fonte : revista naval de odontologia on-line 2008 volume 2 numero 3 Pagina 07 Tattiane Ettore do Valle de S. Freitas Luiz Renato Martins Vaz Paulo Sergio de Assunção

12 22 Figura 2 - movimento de intrusão com o auxílio de mini-implantes sem o uso de aparatologia fixa completa vista por palatina. Fonte : revista naval de odontologia on-line 2008 volume 2 numero 3 Pagina 07 Tattiane Ettore do Valle de S. Freitas Luiz Renato Martins Vaz Paulo Sergio de Assunção NOVA M.F.P., CARVALHO F. R., ELIAS C. N., ARTESE F. (2008) avaliaram o torque de inserção e remoção e fratura de 20 MPO s divididos em 2 grupos utilizando marcas comerciais diferentes. Todos inseridos na cortical óssea e removidos com micro-motor acoplado a um torquímetro. Os MPO s foram também submetidos a ensaios de fratura e avaliados em um microscópio eletrônico de varredura. Concluiu-se que não houve diferença entre os grupos para o torque de remoção. Todos os mini-implantes sofreram fratura do tipo dúctil. Uma vez que não houve diferença na resistência mecânica de ambas as marcas variando apenas a forma, concluiu-se que a resistência a fratura pode ser afetada por esta variável.

13 23 BRANDÃO C. B. L. e MUCHA N. J. elaboraram um questionário em 2008 com o objetivo de avaliar as condições de aceitação de uso de mini-implantes pelos pacientes em tratamento. Apesar dos MPO s representarem atualmente um grande avanço na ortodontia, ainda existe algumas dúvidas quanto ao uso destes dispositivos temporários de ancoragem no que se refere principalmente aos aspectos psicológicos de aceitação. As respostas indicaram que a maioria dos pacientes aceitou prontamente o procedimento, estavam satisfeitos e recomendariam para outros pacientes (90%) enquanto 50% tiveram alguma preocupação com os procedimentos cirúrgicos e os outros 50% não relataram nenhum desconforto. O tempo médio de tolerância a partir da colocação foi de 3 dias e a maioria tolerou os MPO s durante todo o tratamento ortodôntico. VILLELA M. H., SAMPAIO S. L. A., LEMOS N. L., LIMOEIRO R. E. avaliaram a distalização de molares com auxilio de MPO s auto-perfurantes. Neste artigo de 2008, a avaliação da estabilidade primária deve ser feita cuidadosamente com uma sonda exploradora o MPO não deve apresentar nenhuma mobilidade. O raio-x periapical final deve avaliar o posicionamento do parafuso em relação a raiz dos dentes adjacentes, considerando-se distorções e sobreposição de imagens. Foi relatado também que a força inicial não deverá passar de 200g mensurada através de um dinamômetro. A carga poderá ser aumentada gradativamente em intervalo de três semanas. Para CONSOLARO A.; SANTANA E. FRANCISCHONE C.E.S. ;CONSOLARO M.F.M.O. ;BARBOSA B.A..(2008) os mini-implantes podem sofrer osseointegração. Quando ocorre, dificulta a sua remoção, aumentando o risco de fratura do mesmo. Por esta razão, a liga metálica de titânio que os compõe possui grau de pureza V. Em áreas de osso pouco denso e corticais mais finas, a osseointegração pode ser necessária e, para estes casos, a liga de titânio utilizada possui grau de pureza IV. É de suma importância que a superfície sofra ataque ácido duplo, para aumentar a superfície de contato para ocorrer a osseointegração do parafuso com as paredes ósseas. MONNERAT C, RESTLE L., e MUCHA J.N.(2009) realizaram estudos utilizando tomografia computadorizada(tc) a fim de determinar os locais ideais para a colocação de mpo`s e sugerir o comprimento,diâmetro e angulação ideais. Os testes foram utilizados em mandíbulas secas em 15 pacientes humanos com cortes de 1 mm através de tomografia computadorizada. Medições foram feitas à 3, 5, 7, 9 e 11 milímetros da altura da crista óssea. A espessura óssea foi obtida por (vestíbulo-lingual) VL, córtex lingual, e áreas do córtex

14 24 vestibular. Após as pesquisas, concluiu-se que o local mais conveniente para a colocação de mini-implantes na mandíbula foi entre o primeiro e o segundo molar, com uma inclinação de 10º a 20º, porem os mini implantes ortodônticos não devem exceder 1,5 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento. A maior espessura foi entre os dois molares (2.5mm). Esta também foi a área com o maior espaço inter-radicular e foi recomendado pelos autores como sua primeira escolha. O local mais seguro para o implante é entre o primeiro e o segundo molar, a região de incisivos não é viável. Constatou-se, também, que a colocação do implante com uma inclinação quase paralela ao eixo do dente permite o contato máximo com a cortical óssea e penetração mínima. Os autores ressaltam ainda que embora o estudo fosse realizado em mandíbulas de adultos, a situação será semelhante em alguns aspectos na anatomia em crianças e adolescentes, tais como proximidade da raiz. Mas podem diferir na altura da crista óssea e da espessura e densidade da cortical óssea. Para usar esta informação em um paciente, é necessário confirmar o local ideal para a mpo`s, e isso deve ser feito com métodos menos invasivos tais como radiografias periapicais. A colocação de mpo`s para locais de difícil instalação parece ser,segundo a opinião dos autores, o novo desafio para a ortodontia contemporânea como ocorreu com implantes osseointegrados utilizados em prótese. Terão mudanças no design e composição e serão colocados em áreas específicas para facilitar a mecânica em ortodontia. mini-implante. Figura 3 corte sagital na região mandibular mostrando o ângulo de inserção do Fonte :Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009 Página 03 CRISTIANNE MONNERAT, LUCIANE RESTLE., JOSE NELSON MUCHA

15 25 Fig. 3 apresenta 10º de angulação em relação ao longo eixo mostra um parafuso de 4 mm de comprimento com apenas 1,5 milímetros de penetração no osso, reduzindo assim o risco de danos as raízes dentárias, aumentando contato com o osso cortical. RITTO E KYUNG (2009) apontaram os mpos osteointegrados como desvantagem quando usados no protocolo ortodôntico. Devido ao período longo para aplicação de força, limitação do local de instalação ( apenas no espaço retromolar e áreas desdentadas) este tipo de ancoragem deve ser evitada. Os autores ainda citam diferentes constituições dos mpo`s (vitalium, fibra de carbono, óxido de alumínio revestidos...) e outros diferentes tipos de ancoragem como implantes palatinos, miniplacas, mini parafusos. OBERTI G, VILLEGAS C, EALO M., PALÁCIO J. C., e BACCETTI T. (2010) demonstraram através de um experimento a eficácia de distalizações de molares em pacientes de classe II através do DISTALIZADOR DE VIGOR DUPLO ( DFD) foram obtidos os resultados esperados sem criar deslocamento vertical ou horizontal indesejados durante a terapia. O DFD trabalha distalizando; utilizando forças por vestibular e palatina ancorados por dois mini-implantes fixados na sutura palatina. O estudo incluiu 16 pacientes, o tempo de distalização média foi de 5 meses com uma média de 1.2mm por mês os efeitos foram de 5.96 ou 1.72 mm no nível da coroa e entre 4,46 e 1,41 no nível da furca. A inclinação molar média foi de 5,66 a 3,7 mm.

16 26 Figura 4 Aparelho DFD (Distalizador de Vigor Duplo). Fonte : Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010 Pagina 03 GIOVANNI OBERTI,CARLOS VILLEGAS, MARTHA EALO., JOHN CAMILO PALÁCIO., etiziano BACCETTI T. KIM S. H. et al (2010) avaliaram através de tomografias computadorizadas (cone bean ) 35 pacientes,sendo 18 do gênero masculino e 17 do gênero feminino,para a colocação de micro-implantes ortodônticos na região entre pré molares e molares superiores.após um estudo detalhado, verificaram que o espaço mais apropriado e amplo era na região apical,além disso, constataram que a proximidade da linha muco-gengival era a região de melhor estabilidade do micro-parafuso.a angulação mais próxima de 45º (ou um pouco abaixo desta )aumenta o contato com a cortical óssea.porem, um aumento deste valor (>45º) aumenta também o risco de perfuração do seio maxilar.concluiu-se pelo trabalho que a colocação do

17 27 mini-implante é bastante influenciada pelo comprimento do mesmo e o ângulo de inserção durante a instalação. MOTOVOCHI M., MIWA U. ONO A. OKASAKI K, TORU S., NORIYOSHI S. (2010), na tentativa de investigar fatores de risco para o fracasso de mini implantes os autores examinaram a influencia do período de estágio, idade, gênero e espessura cortical para identificar os fatores que afetam a estabilidade inicial e a longo prazo dos MPO s. Para isso examinaram 52 pacientes (10 homens com 25 implantes, 42 mulheres com 109 implantes) com idades que variavam de 13.9 a 63.5 anos. Houve uma correlação significativa entre a espessura do osso cortical e o torque de colocação na maxila mas não na mandíbula. O estudo prova que o torque de 4N/cm é suficiente para ancoragem ortodôntica e que o torque de colocação do MPO é fortemente afetado pela espessura do osso cortical, o mesmo não ocorrendo com o torque na remoção do mesmo MPO. Provavelmente relacionada com as propriedades de superfície do MPO. Além da influência da forma da rosca e ângulo de entrada do parafuso. Foi constatada também uma diferença interessante entre torque de parafusos autorosqueantes e em relação aos autoperfurantes. Uma revisão sistemática dos efeitos relacionados ao parafuso como a cirurgia e a carga sobre a estabilidade de MPO s em 452 pacientes com implantes em Viena na Áustria foi realizada em 2010 por CRISMANI A. G. et.al. Os parâmetros analisados foram gênero, idade, localização, comprimento e diâmetro do MPO, tempo e quantidade de carga. O estudo comprovou que o gênero não apresentou diferenças significativas. Carga imediata de até 200N/cm não apresentou influência significativa sobre a estabilidade dos parafusos. Estatisticamente resultados significativos em pacientes com mais de 30 anos de idade. Concluiu-se também, que parafusos com 1mm de espessura apresentavam desempenho pior do que com os 1.5mm e 2.3mm. Em geral a taxa de sucesso foi de 83% em pacientes ortodônticos. A taxa de sucesso aumentou de 72% para 90% usando MPO s de 8mm de comprimento ao invés de 6mm. Ficou em aberto se o método com ou sem retalho é mais preciso, uma vez que a pesquisa mostrou resultados contraditórios apesar do método sem retalho ser menos invasivo e mais confortável. O ângulo entre o eixo de inserção do MPO e a cortical óssea foi avaliado e observaram-se grandes diferenças. Parafusos não perpendiculares mas em ângulo obtuso reduz o risco de dano a raiz e maior contato do parafuso com a cortical óssea aumentado sua estabilidade. Curiosamente um sucesso significante foi encontrado

18 28 maior do lado esquerdo. Preferência unilateral de mastigação e melhor higiene oral devido a prevalência de pacientes destros poderiam ser as explicações.

19 29 4 Discussão Para FREITAS E.V.S. T; VAZ L.R.M.; ASSUNÇÃO P.S. (2008) os mini-implantes apresentam uma inovação na pratica ortodôntica. Este dispositivo temporário de ancoragem permite reabilitações orais mesmo sem a montagem de toda aparatologia ortodôntica. O mesmo afirma os autores RITTO A.K. e KYUNG H.M. (2004) que descrevem dentre as qualidades do dispositivo como baixo custo,técnica cirúrgica fácil, a enorme vantagem que possuem os mini-implantes de substituírem os aparelhos extra-bucais. A possibilidade de inúmeras ramificações como micro-parafusos com cabeça de bracket aumentam ainda mais a versatilidade deste recurso ortodôntico A força aplicada sobre os elementos dentários com o auxilio dos mini-implantes varia de acordo com o número de dentes segundo LABOISSIERE J.M.; VILLELAH. ; BEZERRA F. LABOISSIERE M. DIAZ L.(2005); onde, movimentos em grupo deverão receber cerca de 300 g de força e movimentos em elementos isolados deverão receber de 80 a 120 g cada um dentro da normalidade. Segundo LABOISSIER JR et al.(2005) que afirma que um mpo poderá receber ate 600 g de força sem sofrer deformação.para VILLELA M. H. ; SAMPAIO S. L. A. ; LEMOS N. L. ; LIMOEIRO R. E. (2008) ressaltam que a força inicial não deverá passar de 200 g, podendo ser aumentada gradativamente. A busca pela aplicação de força sobre o centro de resistência dos elementos dentários parece ser unanimidade entre colaboradores e pesquisadores, relatam BEZERRA F. ; VILLELA H. ; LABOISSIERE M.J. ; DIAZ L.(2004). LABOISSIERE J.M.; VILLELA H. BEZERRA F.; LABOISSIERE M. DIAZ L. (2005) descrevem dois tipos de movimentos, podendo ser de translação (onde a linha de ação de força passará mais próximo ao centro de resistência) e de inclinação (passando mais distante). FREITAS T.E.V.S.; VAZ L.R.M. e ASCUNÇÃO P.S. (2008) concordam que a resultante de forças deverá passar por este ponto. Para RITTO A.K. e KYUNG H.M. (2004) a possibilidade de uso dos miniimplantes sem recorrer ao uso de aparelhos fixos completos deve ser lembrada sempre.principalmente em pacientes com osteoporose e elementos que apresentam mobilidade.o mesmo descreve FREITAS T.E.V.S. ; VAZ L.R. M. e ASCUNÇÃO P.S. (2008)onde citam que o desejo de não usar a aparelhagem fixa em toda a arcada por parte do paciente pode ser respeitada e o objetivo alcançado da mesma forma. Segundo PITHON M.N. e; NOJIMA L.I. (2007), as regiões entre molares superiores e inferiores são as mais indicadas para instalação de micro-implantes. Já a sutura

20 30 palatina mediana possui a menor estabilidade primária das regiões pesquisadas. Para MORAIS H.H.A.; CAUBI A.F. REGO D.M. ; GOUVEIA D.S. e NELSON N.S. a região da sutura palatina é composta de uma cortical de boa qualidade e boa densidade.estes autores ainda ressaltam a distancia do mini-implante em relação as raízes adjacentes,diminuindo o rico de contato com as mesmas.o mesmo afirma OBERTI ET AL (2010)que utiliza a sutura palatina mediana como apoio para a ancoragem máxima de seu distalizador de vigor duplo (DFD). Para BEZERRA F., VILLELA H. LABOISSIÉRE M.J.; DIAZ L. (2004) a ancoragem absoluta conseguida através do auxilio de mpos possui inúmeras vantagens, sendo a possibilidade de receber carga imediata uma de suas principais, o mesmo observado por RITTO A.K. e KYUNG H.M. (2004).Porem, para ARAÚJO T.M., NASCIMENTO M.H.A. ;SOBRAL F.C. E BEZERRA F. o intervalo de 2 semanas para a aplicação de forças é o ideal,uma vez que neste período a ausência de molas ou elásticos ao redor da região de instalação facilitará na higienização dificultando a presença de mucosite e conseqüentemente perda da estabilidade do mini-implante. Segundo ARAÚJO T. M.; NASCIMENTO M.H.A, BEZERRA F. e SOBRAL F.C.(2006) o advento dos micro-implantes auto-perfurantes tornou o protocolo cirúrgico mais simples e seguro em relação aos auto-rosqueantes, proporcionando ainda, uma maior estabilidade primária pós-cirúrgica.motovochi M. ; MIWA U. ONO A. OKASAKI K. ; TORU S.; NORIYOSHI (2010) reafirmam a preferência na escolha de mini-implantes autoperfurantes,uma vez que a estabilidade está diretamente relacionada ao imbricamento físico. O contato das roscas do micro-parafuso com a parte desmineralizada do osso sem a necessidade de uma perfuração inicial com o auxilio de uma broca, aumenta o contato das roscas favorecendo assim a tão desejada estabilidade inicial e em longo prazo. Porem, estes últimos autores relatam que o torque de remoção dos mini-implantes auto-perfurantes é maior em relação ao outro tipo. O ângulo de inserção do micro-parafuso e o osso cortical merece destaque dentre os pesquisadores.para MONNERAT C. ; RESTLE L. ; MUCHA J. (2009) a inclinação ideal está entre 10 ºe 20 º permitindo contato máximo com a cortical óssea e penetração mínima. Partindo do mesmo princípio, KIM S. H. et al (2010), preconiza uma angulação menor ou igual a 45º. CRISMANI A. et al. (2010) afirmam que parafusos não perpendiculares,mas em ângulo obtuso,aumentam a estabilidade e reduzem o risco de dano às raízes.

21 31 5 Conclusão Sobre o uso de mini-implantes na prática ortodôntica como ancoragem esquelética alguns pontos parecem ser consensuais, tais como: 1. Representam uma das principais inovações na pratica clinica ortodôntica dos últimos 10 anos, senão a mais relevante da ortodontia contemporânea. 2. Existe uma correlação significativa entre o contato das roscas do mini-implante com a cortical óssea. Para isso angulação de inserção deverá ser a mais paralela possível em relação ao longo eixo do dente. 3. O seu mecanismo de ação baseia-se no imbricamento mecânico de sua estrutura metálica nas corticais e osso denso e não necessariamente no conceito da osseointegração. 4. Os principais condicionantes de sucesso são: anatomia da gengiva, qualidade e ou densidade do osso, distância ou proximidade das raízes e espessura da cortical óssea. 5. O sucesso no uso de mini implantes depende dos seguintes fatores: habilidade do cirurgião, condição do paciente, seleção do local adequado, estabilidade inicial e higiene bucal.

22 32 8 Referências Bibliográficas ARAÚJO T.M, NASCIMENTO M.H.A., BEZERRA F. e SOBRAL F.C.; ancoragem esquelética em ortodontia com miniimplantes.revista Dental Press.Ortodontia e ortopedia facial, volume 11,, número 4. p Jul /Ago 2006 BEZERRA F.; VILLELA H.; LABOISSIÈRE JÚNIOR M. ; DIAZ L. Ancoragem ortodôntica absoluta utilizando microparafusos de titânio.(trilogia - Parte I) Planejamento e protocolo cirúrgico V. 1, No 5 Setembro/Outubro 2004 BRANDÃO C. B. L. E MUCHA N. J. Grau de aceitação de mini-implantes por pacientes em tratamento ortodôntico : estudo preliminar revista dental Press Ortodon.Ort.Facial Maringá vol 13 Nº 5 pag 118 a 127 Set /Out 2008 CONSOLARO A.; SANTANA E.; FRANCISCHONE C.E.S. ;CONSOLARO M.F.M.O. ;BARBOSA B.A.. Mini-implantes : pontos consensuais e questionamentos sobre seu uso clínico.revista dental Press Ortodon.Ort.Facial Maringá vol 13 Nº 5 pag 20 a 27 Set /Out 2008 CRISMANI A.G., BERTL M.H.;ALES B.B ;BANTLEON H.P. BURSTONEC C.J.. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:108-13) Miniscrews in orthodontic treatment: Review and analysis of published clinical trials Vienna, Austria, and Farmington, Conn FREITAS T.E.V.S.,; VAZ L. R. M. e ASCUNÇÃO P. S. intrusão de dentes posteriores utilizando implantes ortodônticos: Relato de caso. Revista Naval de Odontologia on-line 2008 volume 2 nº 3 pag 06 a 10. JOSGRILBERT L.F.V. ; HENRIQUES J.F.C., HENRIQUES R.P., TIRLONI P., KAYATT F.E., GODOY H.T.. A utilização dos mini-implantes na mecânica ortodôntica contemporânea Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set KIM S. H., YOON H.G. ; CHOI Y.S.; HWANHWANG E.; KOOK T.A. ; NELSONF G. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;135:635-41) Evaluation of interdental space of the maxillary posterior area for orthodontic mini-implants with cone-beam computed tomography Uijongbu and Seoul, South Korea, and San Francisco, Calif KIRRODI RITTO especialist in orthodontics ritto@mail.telepac.pt / Hee-moon Kyung is Professor Department of Orthodontics, School of Dentistry, Kyung-pook National University, Taegu Korea. Orthodontic CYBERjournal

23 33 Bracket Head Micro Implant for Orthodontic Anchorage A. KORRODI RITTO DDS, PHD H.M. KYUNG DDS, MSD, PHD LABOISSIERE JUNIOR M, VILLELA H, BEZERRA F, LABOISSIERE M, DIAZ L. ancoragem absoluta utilizando micro-parafusos ortodônticos. Protocolo de aplicação clinica (triologia parte 2) revista Implant News, volume 2 nº 1 Janeiro/Fevereiro pag 37 a LABOISSIERE JUNIOR M, VILLELA H, BEZERRA F, LABOISSIERE M, DIAZ L. ancoragem absoluta utilizando micro parafusos ortodônticos. Complicações e Fatores de risco (triologia parte 3) Revista Implant News volume 2 nº 2 Março/Abril 2005 pag 163 a 166. MARASSI, C. LEAL A.; HERDY J.L.; CHIANELLI O.; SOBREIRA D. O uso de miniimplantes como auxiliares n o tratamento ortodôntico. Ortodontia SPO, v. 38, n.8, p , MONNERAT C, RESTLE L., E MUCHA J.N. Tomographic mapping of mandibular interradicular spaces for placement of orthodontic mini-implants ( Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:428.e1 428.e9) MORAIS H.H.A. ; CAUBI A.F. ; REGO D.M. ;GOUVEIA D.S. NÉLSON N.S.; EMPREGO DE MINIPARAFUSOS NA SUTURA PALATINA MEDIANA COMO ANCORAGEM ORTODÔNTICA: RELATO DE CASO Rev. Cir. Traumatol. Buco- Maxilo-Fac., Camaragibe v.6, n.4, p , outubro/dezembro 2006 MORAES H H A, CAUBI A F, RESO M D, GOUVEIA D de S, ROCHA S. N. emprego de micro parafusos na sutura palatina mediana como ancoragem ortodôntica relato de caso. Revista Cir. Traumatol. Buço-Maxilo. Fac. Camaragibe, volume 6 nº 4 pag 29 a 32 Outubro/Dezembro MOTOYOSHI M, UEMURA M., ONO,A. OKAZAKI K, SHIGEEDA T., AND SHIMIZU N. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:588.e1-588.e5) Factors affecting the long-term stability of orthodontic mini-implants Tokyo, Japan NOVA M. F. P., CARVALHO F. R., ELIAS C. N., ARTESE F. Avaliação do torque para inserção,remoção e fratura de diferentes tipos de mini-implantes revista dental Press Ortodon.Ort.Facial Maringá vol 13 Nº 5 pag 76 a 87 Set /Out 2008

24 34 OBERTI G., VILLEGAS C., EALO M., CAMILO J. P, AND BACCETTI T. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;135:282.e1-282.e5) Maxillary molar distalization with the dual-force distalizer supported by mini-implants:a clinical study Medellı n, Colombia, and Florence, Italy PANDOVAN L E M, THOME G MELO A C, DIOGO S F R de A, SOUZA P C U utilização de micro-implantes como ancoragem ortodôntica no tratamento de masoclusões. Revista Implant News. Volume 3 número 2 Março/Abril 2006 pag. 163 a 166. PITHON M.M.; NOJIMA L.I. Avaliação da estabilidade primária de miniimplantes ortodônticos em diferentes regiões da maxila e mandíbula de porcos INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS Volume 02 - Número 04 - Dezembro/2007 SHERMAN, ALAN. Bone reaction to orthodontic forces on vitreous carbon dental implants. American Journal of Orthodontics, v.74, n.1, p.79-87, TEIXEIRA M. VALERIO dissertação de mestrado profissionalizante Rio de Janeiro Avaliação da resistência a flexão de mini-implantes ortodônticos. VILLELA M. H., SAMPAIO S.L. A., LEMOS N. L., LIMOEIRO R. E. Distalização de molares utilizando micro parafuso ortodôntico de titânio auto perfurantes revista clin Dental Press Ortodon. Maringá vol 07 Nº 4 pag 40 a 56 Set /Out 2008