1º Ten Al PIERANGELO RUFFIER PAGANI UTILIZAÇAO DE MICRO-IMPLANTES NO CONTROLE DA ANCORAGEM ORTODONTICA: UMA REVISAO DE LITERATURA

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1 1º Ten Al PIERANGELO RUFFIER PAGANI UTILIZAÇAO DE MICRO-IMPLANTES NO CONTROLE DA ANCORAGEM ORTODONTICA: UMA REVISAO DE LITERATURA RIO DE JANEIRO 2008

2 1 Ten Al PIERANGELO RUFFIER PAGANI UTILIZAÇAO DE MICRO-IMPLANTES NO CONTROLE DA ANCORAGEM ORTODONTICA: UMA REVISAO DE LITERATURA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. ORIENTADOR: 1 o TEN MARIA ELISA LIMA PAGANI RIO DE JANEIRO 2008

3 P129u Pagani, Pierangelo Ruffier. A utilização de micro implantes no controle da ancoragem ortodôntica /. Pierangelo Ruffier Pagani. - Rio de Janeiro, f. ; 30 cm. Orientadora: Maria Elisa Lima Pagani Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares.) Referências: f Ortodontia. 2. Implantodontia. 3. Ancoragem Máxima 4.Microimplantes I. Pagani, Maria Elisa Lima. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD 617.6

4 1º Ten Al PERANGELO RUFFIER PAGANI Utilização de micro-implantes ortodônticos no controle da ancoragem ortodôntica: uma revisão de literatura. Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. COMISSÃO DE AVALIAÇÃO IVIE LESSA - Ten Cel IVIE LESSA - Ten Cel IVIE LESSA - Ten Cel Rio de Janeiro, de de 2008

5 RESUMO O controle de ancoragem consiste em uma das primeiras preocupações no planejamento do tratamento das maloclusões dentárias. A Ortodontia contemporânea procura meios de conseguir uma boa ancoragem para a movimentação ortodôntica, e os implantes osseointegrados se mostram capazes de permitir essa base, abrindo uma nova perspectiva. Foram revisados os estudos em animais e humanos analisando a resistência dos implantes às forças ortodônticas aplicadas, o diâmetro, tamanho e superfície dos implantes utilizados e a reação dos tecidos periimplantares. Demonstrou-se o potencial dos micro-implantes como ancoragem ortodôntica para o alinhamento dentário, em diferentes locais enumerando as indicações e contra indicações de utilização, planejamento, protocolo cirúrgico para inserção e índices de sucesso durante o tratamento. Palavras-chave: Ortodontia. Implantodontia. Ancoragem Máxima. Mini-implantes.

6 ABSTRACT Anchorage control is one of the first concerns in the treatment plan of dentistry malocclusion. The contemporary Orthodontic searches for a good anchorage for orthodontic movement, and the osseointegrated implants showed to be able to allow this, opening a new perspective. Studies in animals and humans reviewed and analyzed the resistance of the implants to orthodontic forces, the diameter, size, surface and the reaction of the periimplantar tissues. The potential of micro-implants as orthodontic anchorage was discussed for the teeth alignment, in different places, approaching de mains topics as indications and contraindications of use, planning, surgical procedures and success rate during treatment. Key-words: Orthodontics. Implantodontology. Maximum anchorage. Mini-implants.

7 SUMARIO 1 INTRODUÇAO REVISAO DE LITERATURA ESTUDOS EM ANIMAIS ESTUDOS EM HUMANOS Região Alveolar Região Retromolar Região do Palato MICRO-IMPLANTES CONSIDERAÇOES CIRURGICAS Indicações e contra-indicações cirúrgicas Planejamento Protocolo cirúrgico DISCUSSAO CONCLUSAO...28 REFERENCIAS...29

8 1 INTRODUÇÃO O controle da ancoragem consiste em uma das primeiras preocupações no planejamento do tratamento das maloclusões dentárias. A Ortodontia Contemporânea procura meios de conseguir uma boa estabilidade para a movimentação ortodôntica, e os micro-implantes se mostram capazes de permitir essa base, abrindo uma nova perspectiva. O advento da osseointegração, introduzido por BRANEMARK (1983), pode ser definido como uma conexão direta estrutural funcional entre o tecido ósseo vivo e ordenado e a superfície de um implante, quando submetido à carga funcional. Estudos longitudinais e critérios de sucesso estabelecidos por ALBREKTSSON et al. (1986) permitiram uma previsibilidade para a utilização de implantes. Muitos estudos utilizando implantes foram realizados, provando sua eficácia em pacientes edêntulos parciais ou totais. A utilização de micro-implantes em pacientes que possuem a dentição completa exclui a necessidade de cooperação do paciente com o uso de aparelhos extra-orais, fator este de grande relevância no decorrer do tratamento. (ONG et al., 1998) O tratamento com implantes pode ser associado à ortodontia nas seguintes situações: Reposição protética de dentes ausentes, terapia ortodôntica e posterior implantação, utilização como ancoragem fixa e posterior reabilitação protética ou somente como ancoragem. (HIGUCHI, 2000) Independente da técnica empregada, a ancoragem em ortodontia constitui um ponto de crucial importância para realização da mecanoterapia previamente planejada. Podemos enumerar algumas vantagens na utilização dos micro-implantes na terapia ortodôntica como o baixo custo, forma simples de inserção e remoção e tamanho reduzido. Os seguintes termos podem ser encontrados na literatura: mini-implante, mini-parafuso, microimplante e micro-parafuso. Apesar de MICRO estar conotado como 10 6 este termo é usado em medicina e odontologia para reforçar a idéia de tamanho pequeno. A forma e desenho são de parafuso e o termo implante é usado para qualquer material que fique retido no corpo mais de 1 mês. Portanto o termo microparafuso implantado seria o mais apropriado, mas a sua abreviatura micro-implante é a mais usada e correta. Recentemente vários tipos de micro-implantes surgiram no mercado, especificos para ancoragem ortodôntica, possuindo na cabeça um formato de apoio para instalação de modulos elásticos ou fio de amarrilho. O objetivo do trabalho consiste em fazer um breve histórico sobre a ancoragem com implantes e micro-implantes, enumerar as indicações de utilização, seleção dos sítios de instalação e dimensão dos microimplantes, procedimento cirúrgico para inserção e previsibilidade dos mesmos, através de uma revisão de literatura.

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10 2 REVISÃO DE LITERATURA A fim de viabilizar a utilização dos implantes na prática ortodôntica, pesquisas foram feitas para responder algumas questões como o quanto de força os implantes podem tolerar, o tamanho, design e materiais do implante. (HOFFMAN, 1997) Alguns critérios devem ser levados em consideração para indicar a ancoragem com implantes: idade do paciente, número de dentes, presença de doença periodontal, área a ser implantada, quantidade e qualidade do osso, tamanho do implante, tratamento de superfície, magnitude, direção e duração da força ortodôntica. (WEHRBEIN et al., 1997) 2.1 ESTUDO EM ANIMAIS GAINESFORTH e HIGLEY (1945) foram os primeiros a publicarem um estudo clássico utilizando implantes rosqueados de vitallium, os quais foram inseridos no ramo da mandíbula de 6 cães e imediatamente ativados para retrair molares. Todos implantes foram perdidos entre 16 a 31 dias. SHERMAN (1978) colocou um total de 6 implantes de carbono vítreo na mandíbula de cães. Os implantes foram inseridos na região do 3 o pré-molar logo após sua extração (implante imediato) e aguardaram um período de cicatrização de 70 dias antes de receberem uma força de distalização de 175g, semanalmente, durante 7 semanas. Após 2 semanas, apenas 2 implantes permaneceram estáveis. A avaliação histológica indicou a formação de novo osso ao redor dos implantes e radiograficamente foi encontrada ausência de imagem radiolúcida ao redor dos mesmos. Apesar de uma amostra muito pequena, ficou comprovado que, uma vez que o implante está osseointegrado, ele permaneceu imóvel a força ortodôntica aplicada. ROBERTS et al. (1984) colocaram implantes rosqueados de titânio, de superfície tratada com ácido, em fêmur de 14 coelhos. Inseriu implantes de 3.2 / 8.0mm. Após um período de cicatrização de 6 a 12 semanas, (equivalente a um período de cicatrização de 4 a 5 meses em humanos), pares de implantes foram carregados através de molas de aço entre eles, com 100g de força por 4 a 8 semanas. Dezenove dos 20 implantes permaneceram osseointegrados e estáveis à força ortodôntica aplicada. O estudo histológico demonstrou um aumento da massa óssea ao redor dos implantes na região de compressão. SOUTHARD et al. (1995), utilizando cães, compararam o potencial de ancoragem entre dentes e implantes no movimento de intrusão. Oito implantes de titânio de diâmetro 3.75 / 10mm, foram colocados unilateralmente na região do 4 o pré-molar, o qual foi previamente extraído e aguardado um período de cicatrização do alvéolo de 3 meses e período de osseointegração de mais 3 meses. Uma força de intrusão foi aplicada entre 3 o pré-molar e o implante de um lado e do outro lado, entre o 3 o e 4 o pré-molar. Durante 7 semanas foi aplicada uma força de 50g a 60g, que depois aumentou para 100g, em um total de 16 semanas. No lado do implante este permaneceu imóvel enquanto o pré-molar fez um caminho de intrusão. Do lado oposto, o 4 o pré-molar fez um movimento de rotação para trás e o 3 o pré-molar não intruiu. O estudo provou a eficácia dos implantes como unidade de ancoragem nos movimentos de intrusão, sendo indicado para pacientes com edentulismo posterior. WEHRBEIN (1997) relatou um estudo para avaliar a estabilidade e o osso periimplantar de implantes pequenos (4.0 / 6.0mm) quando submetidos à carga ortodôntica a longo prazo, em regiões com restrição de altura vertical. Foram

11 extraídos 12 pré-molares de 2 cães e redução da crista alveolar. Após um período de cicatrização de 16 semanas foram colocados 8 implantes (Bonefit - Instituto Straumann) (4 por cão) na área edentula e 2 implantes (1 por cão) na região de sutura palatina. Após um período de cicatrização de 8 semanas, os implantes na região de pré-molar e palato foram submetidos a uma carga horizontal de 2N, através de uma barra transpalatina percorrendo os dentes anteriores e molas que foram colocadas entre a barra e o implante no palato. A força foi aplicada por um período de 26 semanas. A avaliação clinica demonstrou que não houve deslocamento do implante. A avaliação histológica mostrou uma diferença entre os implantes posicionados no palato e os da região alveolar. A densidade apical dos implantes no palato era maior que os do alvéolo. Os implantes do palato também demonstraram a presença de um tecido fibroso denso, provavelmente proveniente da sutura platina. Aposição óssea foi encontrada no lado de pressão, enquanto reabsorção e aposição foram encontradas no lado de tensão. O trabalho comprovou a estabilidade desses pequenos implantes, em uma cirurgia de um passo cirúrgico, colocados na região de palato médio e submetidos a uma força ortodôntica por um longo prazo, após um período de cicatrização curto. SAITO et al. (2000) demonstraram o potencial de ancoragem de implantes de titânio Branemark para movimentação mesio-distal de dentes. Foram inseridos 2 implantes (3.75 / 7mm) em sítios cicatrizados na região de 2 o e 3 o pré-molar, dos dois lados da mandíbula de 4 cães. Aguardou-se um período de cicatrização de 18 semanas para o segundo passo cirúrgico. Um dispositivo para movimentação ortodôntica foi feito e colocado entre os implantes e o 4 o pré-molar com o objetivo de aplicar uma força lateral no dente. Um lado da mandíbula permaneceu como controle. Foi aplicada uma força de 200g durante 32 semanas. Todos implantes permaneceram estáveis durante o período de tratamento. O 4 o pré-molar movimentou uma média de 7mm em relação ao 1 o molar. Não houve diferença estatística na quantidade de volume ósseo periimplantar entre o implante que recebeu carga e o que não recebeu. Também não houve diferença estatística entre os lados de pressão e tensão. O estudo conclui que os implantes de titânio funcionam como ancoragem para movimentos mesio-distais ortodônticos à longo prazo. MELSEN e LANG (2001) avaliaram histomorfométricamente a reação do osso alveolar à carga ortodôntica exercida em implantes. Foram utilizados 6 macacos, nos quais foram previamente extraídos os 1 o e 2 o pré-molares e 1 o molar inferiores e com tempo de cicatrização do alvéolo de 6 meses. Foram inseridos 2 implantes na região correspondente ao 1 o pré-molar e 1 o molar inferior, de diâmetro 2.2 / 6mm de titânio com superfície tratada de plasma spray de titânio (Straumann) e deixados cicatrizar por 3 meses. As forças aplicadas aos implantes foram: 100cN, 200cN, 300cN e um grupo controle sem força. O tempo de força foi de 11 semanas. Todos os implantes osseointegraram e todos permaneceram estáveis durante o tratamento. Todos os implantes tiveram controle de placa, apresentando apenas uma leve mucosite, não excedendo 3mm a sondagem. A quantidade de osseointegração foi de 45 a 50%, não sendo influenciada pela carga. A remodelação óssea revelou ser maior adjacente aos implantes que receberam carga. A quantidade de aposição óssea também se revelou superior na região periimplantar de implantes que receberam carga. A densidade óssea foi maior na vestibular e lingual em relação a distal e mesial de todos os implantes, sendo que essa densidade era menor nos implantes que não receberam carga. A analise de elementos finitos revelou uma maior freqüência de atividade celular em superfícies reabsorvidas em forças ou muito baixas ou muito altas. A aposição óssea ocorre entre 3400 e 6600µ. As características da remodelação óssea não foram influenciadas pela variação da força entre 100 e 300cN. Os autores concluíram que a presença de força controlada mostrou ser benéfica para manutenção do osso alveolar e que os implantes permanecem estáveis à aplicação de forças ortodônticas. OHMAE et al. (2001) utilizaram micro-implantes como ancoragem para o movimento de intrusão dentária em cães. Foram colocados 6 micro implantes de titânio (1.0 / 4.0mm) ao redor do 3 o pré-molar 3 cães. No lado vestibular, os três micro implantes foram colocados: distal ao ápice da raiz distal, no septo inter radicular e mesial ao ápice da raiz mesial. O mesmo procedimento foi feito do lado lingual, no lado direito e esquerdo da mandíbula. Os implantes entre as

12 raízes foram usados para intruir o dente, os outros localizados mesial e distal serviram como controle. Após um período de cicatrização de 6 semanas, uma força ortodôntica de intrusão de 150g foi aplicada durante 12 a 18 semanas. Obtevese 4.5mm de intrusão dentária com uma pequena reabsorção da raiz na área de furca e ápice. Todos os implantes permaneceram estáveis durante o tratamento sem apresentar mobilidade ou deslocamento. Os achados morfométricos indicam uma calcificação óssea ao redor dos implantes maior ou igual aos implantes controle. Como os implantes convencionais possuem limitação de área a serem colocados, apenas a região retromolar e de palato médio podem ser usadas, esses implantes tornam-se uma outra alternativa para pacientes com a dentição completa. 2.2 ESTUDO EM HUMANOS Existem dois tipos básicos de ancoragem para os implantes osseointegrados: direta e indireta (CELENZA e HOCHMAN, 2000). A ancoragem direta utiliza forças do atual implante, quando o mesmo substitui um dente perdido e eventualmente suporta uma restauração. A ancoragem indireta é usada para estabilizar unidades especificas onde forças clínicas são aplicadas, como implantes na região retromolar, proposta inicialmente por HIGUCHI e SLACK (1991), e região do palato médio proposta por TRIACA (1992). Em pacientes que possuem a dentição completa, a região de palato médio pode ser escolhida para colocação do implante, porém possui pouca altura vertical devido sua proximidade com a cavidade nasal, o mesmo acontece com a região retromolar devido a presença do canal submandibular. (WEHRBEIN et al., 1997) LINKOW (1969) publicou um artigo usando implantes endósseos tipo laminado para tratamento ortodôntico, paciente portador de maloclusão Classe II com ausência dos molares inferiores esquerdos. Após a correção ortodôntica, os implantes foram usados como restaurações, mas não existem dados clínicos a respeito da estabilidade a longo prazo dos mesmos. CREEKMORE e EKLUND (1983) inseriram um parafuso de Vitalium abaixo da espinha nasal anterior. Após 10 dias colocaram elásticos ligando o implante aos incisivos centrais com o objetivo de intruir esses dentes. Em 1 ano conseguiu intruir 6mm os incisivos superiores. Após esses estudos iniciais com implantes laminados ou de vitallium, nos quais o processo de osseointegração não é previsível, iniciaram os estudos com implantes endósseos de titânio. O trabalho foi dividido em regiões alveolar, retromolar e palatina, concentrando as principais informações nesses locais Região Alveolar ODMAN et al. (1992) reportaram o uso de implantes Branemark em 2 pacientes. Em um caso, uma senhora de 65 anos possuía ausência bilateral dos molares, os implantes foram colocados nessa região e serviram como ancoragem para trazer o canino impactado em oclusão. O segundo caso envolve um paciente de 39 anos parcialmente edêntulo, com apinhamento anterior mandibular. Foram colocados 2 implantes de cada lado da mandíbula posterior, conectado a próteses temporárias e auxiliaram na distalização de caninos e alinhamento dos dentes. LASCALA et al. (1992) realizaram um caso clínico de extremo livre superior direito, no qual o canino direito apresentava fratura e cárie a nível infra-ósseo. Foram colocados 2 implantes IMZ na região do 14 e 15 e, após um

13 período de osseointegração, construiu-se provisórios de acrílico sobre os implantes, que serviram de ancoragem para extrusão ortodôntica do canino superior direito. A força empregada foi de 60g. Após o tratamento foi feita uma prótese fixa dento implanto suportada, envolvendo a raiz do canino e os dois implantes e ainda um pôntico distal suspenso, restabelecendo a função mastigatória, oclusal, estética e funcional do paciente. KNABE e SCHENDEL (1997) escreveram um artigo descrevendo dois casos usando próteses suportada por implantes de titânio para o tratamento de pacientes comprometidos periodontalmente que necessitavam de ortodontia e prótese. Após o tratamento periodontal foram inseridos implantes ITI Bonefit aparafusados, aguardou-se o período de cicatrização e instalou-se coroas provisórias com braquetes aderidos, para que os implantes funcionassem como ancoragem para o tratamento ortodôntico. Foram feitos movimentos de intrusão e rotação, correção de torque e palatino. Após o tratamento ortodôntico foram realizadas coroas provisórias para os implantes. O autor utilizou implantes evitando com isso usar dentes com pouca inserção periodontal e também desgastar a coroa dos mesmos para confecção de próteses fixas. O tratamento ortodôntico também estaria comprometido devido à falta de ancoragem oferecida pelos dentes. GOODACRE et al. (1997) citaram fatores necessários para o movimento ortodôntico e que afetam o design da prótese e cita exemplos de designs protéticos e de materiais utilizados. Os implantes demonstraram ser superiores no posicionamento dentário nos seguintes casos: retração e realinhamento dentário, fechamento de espaços edêntulos, correção da linha média e de problemas de espaço anterior, restabelecendo adequadamente a posição médio, lateral e ântero-posterior de molares mal posicionados, extrusão e intrusão dentária, correção de uma relação oclusal reversa, correção de uma relação oclusal anterior aberta, protração ou retração de um arco ou de uma dentição completa, promover estabilização de dentes com suporte ósseo reduzido, oferecer ancoragem para movimentos ortopédicos. Estes autores apresentaram como desvantagens do tratamento ortodôntico com implantes: aumento do tempo de tratamento devido à fase de cicatrização dos implantes, aumento do custo, limitação de locais para colocação de implantes quando a dentição está completa. A prótese pode ser anatômica, dependendo dos parâmetros estéticos e funcionais. A prótese pode ser fixa ou removível, de resina, metal, veneer, metalocerâmica. As próteses de resina são mais econômicas, porém possuem limitada durabilidade. O design em metal pode ser de gancho, cilíndrico ou anatômico, possuindo uma cavidade para receber o braquete. As coroas de veneer são mais estéticas e possuem uma durabilidade maior, podendo facilmente ser desgastadas para receber colagem adesiva de braquetes. Porcelana são mais estéticas, porém devem ser desgastadas para receber a aparelhagem ortodôntica. O critério para escolha do design é avaliar função, estética, durabilidade, acesso, ser de fácil higiene, seleção do material, tempo e custo. WILLLENS et al. (1999) descreveram um plano de tratamento detalhado através de modelos encerados, simulando a posição final dos dentes após a movimentação ortodôntica. Um guia cirúrgico foi então confeccionado indicando a posição ideal para inserção dos implantes. Foram inseridos 3 implantes Branemark na maxila, aguardando um período de cicatrização de 6 meses. Os implantes permaneceram estáveis durante todo o tratamento Região Retromolar Pacientes que possuem uma dentição completa e possuem sítios de extração para serem fechados necessitam de sítios alternativos para inserção de implantes como a região retromolar e do palato. Devido a proximidade de estruturas anatômicas nobres nessas regiões, como o canal alveolar inferior e a cavidade nasal, os implantes necessitam de dimensões menores, principalmente em altura.

14 ROBERTS et al. (1990) apresentaram um caso clínico usando implantes de titânio Branemark (3.85 / 6.9mm), colocados na região retromolar, com o objetivo de ancorar um sistema para movimentar os 3 o e 2 o molar inferior, mesializando e intruindo sobre uma crista alveolar atrófica. Aguardou-se um período de cicatrização de 9 meses. Por um período de 30 meses, foi aplicada uma força de 408g para movimentação mesial, movendo o molar mm, e 15N para movimentação de extrusão. Um ano após o fim do tratamento o 2 o molar necessitou de tratamento endodôntico. O tecido mole na região retromolar é composto de uma mucosa aderida que contém inserções de fibras musculares do temporal. Uma complicação observada nessa região é a inflamação desse tecido, que deve ser controlada através de uma cuidadosa escovação e aplicação de bochechos com clorexidina. A análise histomorfométrica do osso mostrou 80% em contato com o implante, com uma grande taxa de remodelação óssea (30% ao ano). O autor acredita que a manutenção a longo prazo dos implantes submetidos a carga está associada a essa continua remodelação da interface do implante e osso de suporte. HIGUCHI e SLACK (1991) foram os primeiros a apresentar um estudo clínico prospectivo de 3 anos, avaliando a eficácia dos implantes osseointegráveis como ancoragem para facilitar o movimento ortodôntico em 7 pacientes adultos. Implantes de 10 mm de comprimento foram colocados bilateralmente na região do 3 o molar em 6 pacientes e na região do 1 o molar em um paciente. Uma coroa provisória foi feita aderida a um bracket ortodôntico edgewise sobre um abutment. As forças utilizadas foram de 150 a 400g. Todos os implantes permaneceram estáveis durante o período de tratamento de 17 a 30 meses. ROBERTS et al. (1994) publicaram outro caso clínico, utilizando implantes como ancoragem na região retromolar para transladar mesialmente o 2 o e 3 o molar inferior sobre um alvéolo atrófico, para fechar um espaço na região do 1 o molar esquerdo. O implante utilizado foi do sistema Branemark, dimensões 3.75 / 7mm, foi colocado a 5mm de distância do 3 o molar, com uma angulação de 60 o com o plano oclusal. O alvéolo cirúrgico foi preparado a uma profundidade de 5mm, deixando 2mm do implante para fora, para facilitar a conexão com o sistema de ancoragem. Após um período de cicatrização de 4 meses, iniciou-se uma força mesial de 200g para movimentação do 2 o e 3 o molar. Foi feito o fechamento do espaço de 8mm em 24 meses. Em outro trabalho, ROBERTS et al. (1996) realizaram um estudo comparando a taxa de movimentação dentária com a aparente densidade óssea radiográfica na região do movimento dentário. Foram usados implantes osseointegrados na região retromolar para fechar o espaço correspondente a região do 1 o molar extraído em 5 pacientes adultos. Através de sobreposição de traçados cefalométricos comprovou-se que os implantes não moveram durante o tratamento. A análise histomorfométrica de 3 implantes mostrou que os mesmos estavam osseointegrados. A taxa de translação do molar inferior é inversamente relacionada a aparente densidade radiográfica da densidade óssea no osso alveolar Região do Palato No momento existem pelo menos dois tipos diferentes de implantes indiretos disponíveis nos Estados Unidos: um dispositivo descrito inicialmente por Block e Hoffman (1995) conhecido como Onplant e outro chamado de OrthoImplant. Ambos com aprovação da FDA para uso em adultos e em adolescentes dependendo da maturação da sutura palatina. Existe uma diferença significativa no design e colocação dos dois implantes, porém quando integrados possuem a mesma função. O Orthoimplant possui a vantagem de possuir uma técnica simplificada de colocação e fácil

15 utilização e por ser um implante endósseo possui uma osseointegração mais previsível. (CELENZA e HOCHMAN, 2000) WEHRBEIN et al. (1996) descreveram um novo sistema de ancoragem, o Orthosystem (Straumann), capaz de substituir o aparelho extra-oral. Consiste em um implante de um estágio cirúrgico de titânio puro com superfície tratada, de 3.3mm de diâmetro e 4 a 6mm de altura. Acima do pescoço polido transmucoso segue um abutment onde uma barra transpalatina rígida será fixada. Os autores desenvolveram um estudo piloto, com 6 pacientes adultos portadores de maloclusão Classe II de Angle e overjet médio de 8mm, onde um implante de 6mm foi inserido na região sagital mediana do palato. Em nenhum caso ocorreu perfuração da cavidade nasal. O objetivo do tratamento consistiu em extrair os primeiros pré-molares e retrair a dentição anterior com máxima ancoragem. O autor descreve um caso mais avançado de um paciente de 16 anos com overjet de 10mm. A altura óssea na região do palato foi verificada com auxílio de uma radiografia cefalométrica lateral. Foi escolhido um implante com 6 mm de altura. A mucosa palatina foi removida com um punch. O implante foi colocado com uma angulação de 60 o com o plano oclusal na região do palato médio, na altura dos pré-molares. Aguardou-se um período de cicatrização de 3 meses para moldar e confeccionar uma barra transpalatina. O tratamento durou 9 meses. O tecido periimplantar permaneceu saudável durante o tratamento. Não houve movimentação do implante e do dente ancorado pelo implante e obteve-se 8mm de retração da dentição anterior. BLOCK e HOFFMAN (1995) desenvolveram e testaram um disco de titânio de superfície aderente para ancoragem ortodôntica subperiostal. A superfície adjacente ao osso é coberta com hidroxiapatita, a superfície oposta em contato com tecido mole é lisa, e aceita a conexão com abutments. O design inicial do onplant possuía 10mm de diâmetro e 2mm de espessura com um ângulo de 90 o na periferia, esse design foi modificado tornando-se mais arredondado devido a deiscência de tecido mole. A colocação cirúrgica do onplant é feita através de um túnel subperiostal de espessura total até a região de linha média, onde o implante será colocado. Um período de 3 a 4 meses é suficiente para que a biointegração ocorra. Uma trefina é utilizada para remover o tecido acima do parafuso de cicatrização. Então um abutment é colocado ligado a uma barra transpalatina, oferecendo total estabilização aos molares. 2.3 MICRO-IMPLANTES Foram abordados implantes com dimensões reduzidas, principalmente no diâmetro, o que permite sua inserção no rebordo alveolar, próximo ou entre raízes dentárias, com objetivo exclusivo de fornecer ancoragem ortodôntica. BOUSQUET et al. (1996) utilizaram um implante de 0.7 / 6mm de liga de titânio, colocado na região interdental, no septo entre o 1 o molar superior e o sítio de extração do 2 o pré-molar. O período de cicatrização foi de 4 meses. Após 3 meses de tratamento o implante permaneceu estável, imóvel e o espaço entre os dentes foi fechado. KANOMI (1997) descreve o uso do micro implantes, normalmente utilizados para fixar placas ósseas em reconstruções maxilares como ancoragem ortodôntica. Segundo o autor, o implante para ancoragem ortodôntica deve ser pequeno permitindo sua colocação em qualquer região do osso alveolar, ser de fácil inserção e fácil remoção. O autor descreve a colocação do micro implante, 1.2 / 6mm, acima das raízes alveolares dos incisivos centrais superiores, dos dois lados na região do 2 o pré-molar inferior e superior, para fechamento de espaço. Após 4 meses de tratamento, os incisivos intruiram 6mm. GRAY e SMITH (2000) utilizaram implantes de titânio transitórios para sustentar próteses fixas provisórias durante o período de cicatrização dos implantes e também como ancoragem ortodôntica. Os autores inseriram implantes

16 MTI Modular Transitional Implants 1.8 / 21mm na região de molar superior esquerdo, restaurado com uma coroa de acrílico, para fechar espaços existentes entre os dentes anteriores. PARK et al. (2001) descreveram o uso de micro-implantes para retração dos dentes anteriores maxilares e verticalização dos molares. Os miniparafusos, de diâmetro 1.2 / 6mm, foram inseridos entre o 2 o pré-molar e 1 o molar superior, no osso alveolar vestibular. Duas semanas após a implantação, foi iniciado o tratamento e 2 meses depois o tracionamento, com uma força de 200g. O tratamento durou 18 meses. O implante é inserido a uma angulação de 60 o com a superfície óssea, penetrando 5 a 6mm, porém perpendicularmente, ele penetra apenas 3,2mm, localizando-se, portanto, apenas em osso cortical, já que nessa região a cortical é espessa. Nenhum parafuso foi perdido durante o tratamento. Os autores relatam a presença de inflamação ao redor dos parafusos que pode ser evitada através de um novo design do gancho saindo da cabeça do implante. LEE et al. (2001) reportam o primeiro trabalho utilizando micro-implantes como controle de ancoragem no tratamento ortodôntico pela técnica lingual. A paciente era portadora de maloclusão Classe II com mordida aberta e protrusão bialveolar. Os implantes possuem diâmetro de 1.2 / 10mm e foram inseridos no osso alveolar palatino, entre os 1 o e 2 o molares. Para evitar qualquer acidente com as raízes dentárias, os mini-parafusos são inseridos em uma angulação de o com a superfície do osso. Após 2 semanas o sistema pode ser ativado. O tempo total de tratamento foi de 16 meses. 2.4 CONSIDERAÇOES CIRURGICAS Indicações e contra-indicações cirúrgicas Os micro-implantes estão indicados nos casos de necessidade de ancoragem máxima, pacientes não colaboradores e com número reduzido de elementos dentários. Os pacientes com contra-indicação para o tratamento com micro-implantes são aqueles com distúrbios metabólicos como a diabetes juvenil (tipo I), distúrbios hematológicos, como anemia ou defesa reduzida, distúrbios ósseos locais e sistêmicos, pacientes em tratamento de radioterapia. Também é considerado uma contra indicação temporária pacientes com higiene oral deficiente, espaço insuficiente entre raízes e pacientes grávidas. (MARASSI et al., 2005) Planejamento Após a elaboração de um plano de tratamento ortodôntico detalhado, deve-se levar em conta a direção dos vetores de força em relação ao centro de resistência do dente, a quantidade de movimentação que se retende realizar e a intensidade de força planejada. Radiografias periapicais dos possíveis sítios de instalação devem ser obtidas, através da técnica de paralelismo e serão utilizadas para avaliar a possibilidade do contato do micro-implante com estruturas anatômicas importantes como raízes dentárias, seio maxilar e o nervo mandibular.

17 Em casos de espaço insuficiente entre as raízes no sitio escolhido para instalação do micro implante o ortodontista pode optar por primeiro alinhar e nivelar as raízes ou fazer um preparo ortodôntico para afastar as raízes e criar o espaço necessário. (MARASSI et al., 2005) A região de sutura palatina também é uma área de eleição e seu planejamento é realizado através da telerradiografia de perfil, medindo-se a distância entre as corticais superior e inferior do processo palatino dos ossos maxilares. Como referência para o posicionamento mesio-distal do micro implante pode ser realizado um guia cirúrgico. Este pode ser confeccionado com um fio de latão 0.6mm no espaço interdental ou com fio guia retangular, fixado no acessório do dente vizinho ao local do implante. Pode-se confeccionar um guia removível em resina acrílica ou fotoativada contendo uma extensão oclusal até o local de instalação. A inserção do micro-implante na região de gengiva inserida é o ideal devido a melhor adaptação do tecido ao redor do implante. Ao inserir na região de mucosa recomenda-se realizar uma pequena incisão de aproximadamente 3mm para afastar os tecidos moles durante a perfuração. Os micro-implantes possuem diâmetro entre 1,2mm e 1,6mmm e recomenda-se utilizar comprimentos maiores que 6mm na maxila e 5mm na mandíbula. Uma regra geral, com o objetivo de obter uma maior retenção mecânica, é selecionar o micro implante o mais largo e longo possível sem colocar em risco as estruturas anatômicas adjacentes. Uma consideração importante é o trajeto de inserção do micro-implante durante a escolha do tamanho correto. Quando o implante é inserido em uma direção diagonal ao invés de perpendicular em relação ao osso cortical, deve-se escolher um micro implante um pouco mais longo, pois uma porção das roscas do implante não ficam bem cobertas pelo osso. (SUNG et al., 2007) Alguns sítios são recomendados para colocação dos micro implantes. Na maxila: crista infra-orbitária, tuberosidade, entre primeiro e segundo molares por vestibular, entre o primeiro molar e o segundo pré-molar por vestibular, entre o canino e o pré-molar por vestibular, entre os incisivos por vestibular, entre o segundo pré-molar e o primeiro molar e entre o primeiro e segundo molares por palatina e a área palatina mediana. Em mandíbula: área retromolar, entre o primeiro e o segundo molares por vestibular, entre o primeiro molar e o segundo pré-molar por vestibular, entre o canino e o primeiro pré-molar por vestibular, sínfise por vestibular. (SUNG et al., 2007) Protocolo cirúrgico Antes da cirurgia indica-se a prescrição de um analgésico, duas horas antes do procedimento, também recomenda-se fazer o uso (bochechar) de solução oral de gluconato de clorexidina 0,12% por 1 minuto, antes de iniciar a cirurgia. Após a determinação do local de inserção do micro implante aplica-se de 1/5 a ¼ do tubete anestésico, a ausência de anestesia profunda permite que o paciente relate dor em caso de contato da broca ou implante com o ligamento periodontal dos dentes adjacentes. Pode-se medir, nesse momento, a espessura da mucosa, colodando um cursor de endodontia na ponta da agulha ou através de uma sonda periodontal. O método de inserção dependerá do tipo do micro implante. Quando o mesmo é auto rosqueável e de baixo diâmetro é necessário realizar a perfuração através de uma fresa conectada a um contra angulo com redução, a uma velocidade de 300rpm e o implante será inserido a uma velocidade de 30rpm quando utilizado o contra ângulo ou manualmente. (MARASSI et al., 2005) Quando utilizamos micro implantes auto perfurantes, estes devem possuir um diâmetro maior e funcionam como uma broca já que

18 possuem a ponta mais afiada. Para se evitar fratura dos micro-implantes deve-se evitar um torque superior a 10 N.cm para implantes de 1.2mm e até 20 a 30 N.cm para implantes de 1.4 a 1.6 mm. A resistência dos micro-implantes a fratura pode variar de acordo com o fabricante. É fundamental que seja obtida uma estabilidade primária, com total ausência de mobilidade no momento de instalação. (SUNG et al., 2007) Durante o pós-operatório recomenda-se que o paciente faça uso de solução oral de gluconato de clorexidina 0,12% por 7 dias, aplique o gel de digluconato de clorexidina 0,12% duas vezes por dia por duas semanas e mantenha uma ótima higiene ao redor do implante. Deve-se orientar o paciente para evitar pressão com a língua, dedo ou outros objetos sobre o implante. Pode-se utilizar como medicação pós-operatória um analgésico em caso de dor. A aplicação de carga sobre os micro implantes pode ser imediata a instalação ou aguardar duas semanas para que os tecidos cicatrizem ao redor do mesmo. Os implantes podem receber de 200g a 300g segundo SUNG et al. (2007) ou de 300g a 450g segundo MARASSI et al. (2005). Considera-se sucesso no tratamento com micro-implantes, quando os mesmos permanecem estável durante todo o período em que foi necessário. Os micro-implantes possuem uma alta taxa de sucesso, aproximadamente de 90%, segundo SUNG et al. (2007). Fatores que podem contribuir para o sucesso do uso de micro-implantes: planejamento bem elaborado, criteriosa escolha do local de inserção, nível de força aplicada, evitar uma cirurgia traumática e fornecer informações pós-operatórias ao paciente. (MARASSI et al., 2005) Complicações relacionadas ao uso de micro-implantes: danos a tecidos anatômicos adjacentes, estabilidade mecânica inicial inadequada, contaminação, inflamação devido a uma má higiene oral, fratura do micro-implante. (SUNG et al., 2007) 3 DISCUSSÃO De acordo com a terceira lei de Newton, toda força tem uma reação igual e oposta. Durante o tratamento ortodôntico, a movimentação de um dente ou grupo de dentes causa movimento recíproco do dente usado como ancoragem. Através da estabilidade dos implantes osseointegráveis foi possível alcançar uma ancoragem absoluta.

19 Outros meios em ortodontia de conseguir ancoragem máxima são através de forças extrabucais pesadas, placa lábioativa associada a elásticos de classe II e aparelhos extra-orais. (HOFFMAN, 1997) O crescente aumento da utilização de implantes osseointegrados e a procura de pacientes adultos pelo tratamento ortodôntico levam ao desenvolvimento de pesquisas e técnicas, visando aprimorar o atendimento odontológico. A colaboração do paciente em utilizar aparelhos extra-orais é uma das etapas mais difíceis no tratamento e de maior relevância para um bom resultado. O tratamento ortodôntico atual envolve cada vez mais pacientes adultos, o que dificulta a utilização desses aparelhos devido aos horários de trabalho e compromissos sociais devido a aparência anti-estética dos mesmos. Estudos em animais e humanos mostraram o potencial dos implantes como ancoragem ortodôntica para o alinhamento dentário. Sua aplicação está presente nas seguintes situações: retração e realinhamento dentário, correção da linha média e espaços anteriores, restabelecer uma posição adequada anteroposterior e mediolateral de molares mal posicionados, intruir e extruir dentes, corrigir relações oclusais, correção de mordidas abertas, protração de um arco ou dentição inteira e estabilização de dentes com suporte ósseo reduzido. (ONG et al., 1998) Se o implante for utilizado como ancoragem ortodôntica e posterior restauração protética, nenhum custo será adicionado ao paciente, porém se for utilizado apenas como ancoragem ortodôntica, isso irá adicionar um custo para o mesmo. Uma vez que o uso de implantes na ortodontia se torne uma rotina, o custo será diminuído pela rapidez do tratamento. (HOFFMAN, 1997) Existem diferenças entre implantes para fins protéticos e implantes para fins ortodônticos. O implante para prótese é estressado com forças intensas interruptas, geralmente no seu longo eixo. O implante usado no tratamento ortodôntico precisa resistir a uma força menos intensa, porém constante e perpendicular ao seu longo eixo. A chave da estabilidade dos implantes está na ausência do ligamento periodontal, que impede a remodelação óssea e subseqüente movimentação. (HUZELER et al., 1998) Um grande número de estudos foi realizado em diferentes tipos de animais (cães, coelhos, ovelhas e macacos) e diferentes sítios cirúrgicos (mandíbula, palato, fêmur, testa) para comprovar a estabilidade dos implantes quando submetidos a forças ortodônticas. Essas forças foram aplicadas entre implantes (SHERMAN, 1978; ROBERTS et al., 1984; WEHRBEIN et al., 1997) e entre dentes e implantes (ROBERTS et al., 1984; OHMAE et al., 2001). Diversas superfícies de titânio foram utilizadas, sendo que as superfícies de vitallium (GAINESFORTH e HIGLEY,1945) e de carbono vítreo (SHERMAN,1976) obtiveram uma taxa de sobrevivência muito baixa, enquanto que as superfícies de titânio puro ou com tratamento de superfície obtiveram uma taxa de sucesso acima de 95%. Os implantes foram perdidos durante o período de cicatrização e não como conseqüência das forças ortodônticas. A força máxima empregada foi de 5 N por um período de 36 semanas. Todos trabalhos comprovaram a estabilidade dos implantes às forças ortodônticas aplicadas, sem que houvesse sinais de inflamação ou perda óssea ao redor dos implantes, possibilitando sua posterior utilização como abutments protéticos. WEHERBEIN et al. (1997) relatou em sua avaliação histológica uma diferença entre os implantes posicionados no palato e os da região alveolar de macacos. A densidade apical dos implantes no palato era maior que os do alvéolo. Os implantes do palato também demonstraram a presença de um tecido fibroso denso, provavelmente proveniente da sutura platina, o trabalho também comprovou a estabilidade desses pequenos implantes. BLOCK e HOFFMAN (1995) apresentaram um novo dispositivo, um disco de titânio, como ancoragem na região de palato médio. Esse sistema, chamado de Onplant, é colocado subperiostalmente, sendo que não há como monitorar clinicamente o processo de osseointegração durante a fase de cicatrização, seja por meio de radiografias ou testando o grau de mobilidade. Em um estudo comparativo realizado por CELENZA e HOCHMAN (2000), apenas o

20 OrthoImplant (implante endósseo) foi para o estágio de carga. Os autores encontraram falhas na osseointegração e dificuldade no processo de moldagem do Onplant. Tipos alternativos de implantes de titânio, alguns classificados como micro-implantes, também foram propostos, com a mesma finalidade de fornecer ancoragem máxima para a movimentação dentária. Esses implantes, em geral possuem dimensões reduzidas, em altura e principalmente em diâmetro, variando o diâmetro entre 0.7 a 1.8mm e a altura 6.0 a 21 mm. BOUSQUET et al. (1996) e PARK et al. (2001) indicaram a região interdental para inserção desses implantes. KANOMI (1997) sugeriu uma região acima das raízes alveolares. Os implantes se mostraram estáveis para os movimentos de fechamento de espaço, intrusão, retração e verticalização de molares. As vantagens apresentadas por GRAY e SMITH (2000) são: fácil inserção, tempo de cicatrização reduzido, fácil remoção e resistentes a aplicação de forças ortodônticas, de até 200g por 18 meses, como apresentado por PARK et al (2001). A grande taxa de sucesso encontrada na utilização de implantes com finalidade ortodôntica pode ser atribuída a baixa intensidade da força aplicada, que varia entre 1 e 6N. Mesmo sendo lateral, ela não prejudica a interface óssea formada ao redor do implante, servindo como estímulo para remodelação óssea na região. Esse fator também pode explicar a ancoragem fornecida pelo Onplant ou os Micro implantes, que uma vez osseointegrados, são capazes de resistir a força ortodôntica aplicada para movimentação dentária.

21 4 CONCLUSÃO Uma vez que a estabilidade mecânica inicial foi adequadamente alcançada, micro-implantes podem receber e suportar forças ortodônticas aplicadas rotineiramente, promovendo uma ancoragem intra-oral estável, demonstrando ser um excelente recurso no que se refere à ancoragem ortodôntica e ortopédica em casos de movimentações críticas, onde não se deseja um deslocamento recíproco. Um criterioso planejamento deve ser realizado para se alcançar um alto nível de satisfação do paciente. O micro-implantes possuem dimensões reduzidas possibilitando sua inserção em diversas regiões, proporcionando inúmeras aplicações clínicas, com mínima colaboração do paciente, ampliando as possibilidades terapêuticas. Possui uma técnica de inserção e remoção fácil, rápida e segura, baixo custo, tendo como vantagem a diminuição no tempo de tratamento e melhora da estética, já que exclui a necessidade do uso da aparatologia extra-oral.

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