UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA CENTRO DE DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL

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1 UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA CENTRO DE DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL POLÍTICA DE HEMODERIVADOS NO BRASIL: DESAFIOS E PERSPECTIVAS Beatriz Mac-Dowell Soares Orientadora: Maria Carlota de Souza Paula. Dissertação de Mestrado Brasília DF 03/2002

2 UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA CENTRO DE DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL POLÍTICA DE HEMODERIVADOS NO BRASIL: DESAFIOS E PERSPECTIVAS Beatriz Mac-Dowell Soares Dissertação de Mestrado submetida ao Centro de Desenvolvimento Sustentável da Universidade de Brasília, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do Grau de mestre em Desenvolvimento Sustentável, área de concentração Gestão e Política de C&T, opção Profissionalizante. Aprovado por: Nome do Orientador, Titulação (instituição (Orientador) Nome do Examinador Interno, Titulação (instituição (Examinador Interno) Nome do Examinador Externo, Titulação (instituição (Examinador Externo) Brasília-DF, Dia do Mês e Ano ii

3 SOARES, BEATRIZ MAC DOWELL Política Nacional de Hemoderivados Desafios e Perspectivas xxxp., yyymm, (UnB-CDS, Mestre, Gestão e Política, 2002). Dissertação de Mestrado Universidade de Brasília. Centro de Desenvolvimento Sustentável. 1 - INTRODUÇÃO GERAL. 1. IMPORTÂNCIA DOS HEMODERIVADOS. 2. ORGANIZAÇÃO SETORIAL 3. SITUAÇÃO BRASILEIRA 4. ALTERNATIVAS PARA O BRASIL 5. CONCLUSÕES 6. BIBLIOGRAFIA 7. GLOSSÁRIO I. UnB- II. Título (série) É concedida à Universidade de Brasília permissão para reproduzir cópia desta dissertação e emprestar ou vender tais cópias somente para propósitos acadêmicos e científicos. O autor reserva outros direitos de publicação e nenhuma parte desta dissertação de mestrado pode ser reproduzida sem a autorização por escrito do autor. Beatriz Mac Dowell Soares iii

4 DEDICATÓRIA: Dedico este trabalho, carinhosamente, ao meu companheiro Ton, pelo incentivo, a extrema paciência e acima de tudo por acreditar e apoiar o início de um projeto para que se possa ver, num breve futuro, a concretização do projeto de auto-suficiência em hemoderivados, realização esta que vem dar resposta a inúmeros doadores de sangue altruístas e aos necessitados pacientes do nosso país. iv

5 AGRADECIMENTOS: Aos meus filhos Luciana, Raul e ao meu neto Xavier, pela minha ausência. À minha orientadora Carlota, pela atenção e confiança. Aos meus colegas e amigos: Maninha, Agnelo Queiroz e Luiz F. Salinas, por terem acreditado neste trabalho; Edson Rulli Costa, pelo suporte nas ausências; José Antonio de Faria Vilaça, pela memória viva da hemoterapia; Luiz Amorim, pela orientação bibliográfica. Aos meus pacientes, por me fazerem enxergar a importância do conhecimento sem esquecer o sentimento. Aos meus colegas da Fundação Hemocentro de BSB, Mouna e equipe pelo exemplo de perseverança e amor à causa. Aos meus colegas do CDS, Norma e Antônio, pelo apoio e esclarecimentos. Aos meus colegas da ANVISA, Leonardo, Lydia e Wellington, pela ajuda no levantamento dos dados. À minha colega Vera Magalhães pela ajuda na digitação e formatação do texto. À minha irmã Lúcia pela permanente assistência afetiva e pela revisão do texto final. Ao Diretor Presidente da ANVISA, Gonzalo Vecina Neto, demais diretores da Diretoria Colegiada, Dr. Luiz Carlos Wanderley Lima, Dr. Ricardo Oliva e em especial, Dr. Claudio Maierovicth P. Henriques, pela oportunidade de realizar este trabalho e pelo incentivo para terminá-lo. v

6 RESUMO. Este trabalho teve como objetivo geral refletir sobre a política de hemoderivados no Brasil, com ênfase na associação entre ciência, tecnologia, saúde e sociedade. A questão básica que suscitou o interesse para este estudo foi a percepção da necessidade de, partindo-se da importância e da demanda de hemoderivados no Brasil, se analisar a alternativa de implementação da produção nacional, sob os pontos de vista ético, político, social, econômico e tecnológico, em relação à situação prevalecente de importação destes produtos, e do descarte de plasma excedente do uso terapêutico, de qualidade, existente no país, matériaprima para a produção dos hemoderivados. Considerando-se a extrema importância e a crescente demanda, respectivamente, dos concentrados de fatores da coagulação e das imunoglobulinas, este trabalho buscou identificar a situação da produção e de provimento mundial e no país e discutir as alternativas colocadas para solucionar o problema levantado, visando à auto-suficiência no setor, levando em consideração a Constituição Federal brasileira, de 1988 e a Lei , de 21 de março de 2001, que vedam a comercialização de sangue, componentes e derivados. Como objetivo específico, buscou analisar as duas principais propostas apresentadas para atender às necessidades de hemoderivados, quais sejam: a construção de fábrica nacional para ampliação da produção interna e a contratação de serviços, por meio de licitação internacional, para a realização do fracionamento do plasma estocado e que será coletado, até que se tenha a fábrica brasileira em funcionamento, ao tempo estimado de três anos. Em princípio, considerou-se que a produção interna é viável, possibilitando ao país colocar-se numa situação de independência frente às necessidades desses medicamentos essenciais e insubstituíveis, e que a proposta de fracionamento no exterior deve ser entendida como temporária, enquanto não se tem a fábrica nacional em operação, capaz de fracionar todo o plasma. Em 1999, apresentei como proposta o projeto de dissertação, junto ao Mestrado do Centro de Desenvolvimento Sustentável CDS, da UNB, na área de concentração em Política e Gestão de Ciência e Tecnologia, com a finalidade de analisar o acima exposto. A metodologia aplicada foi a análise de documentos oficiais do Ministério da Saúde, do Ministério da Ciência e Tecnologia, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA, de produtores de hemoderivados, além de outros e baseada em bibliografia nacional e internacional sobre o tema. vi

7 ABSTRACT. The general purpose of this study was to reflect on the policy of blood products in Brazil, focusing on the link between science, technology, health and society. The primary issue that gave rise to the interest in this study was the perceived need, based on the importance of and need for blood products in Brazil, to analyze the possibility of implementing national production, under ethical, political, social, economic and technological points of view, vis-a-vis the prevailing status of importation of these products, and the disposal, in the country, of quality plasma - the raw material for production of blood products - left over from therapeutic use. Given the extreme importance of coagulation factors and increasing demand for immunoglobulins, this paper attempted to identify the status of production and supply in the world and in the country, and to discuss the options available to address the issue raised, with a view to self sufficiency of the sector, taking into account the 1988 Brazilian Federal Constitution and Law 10205, of March 21, 2001, which bar the commercialization of blood, its components and its products. The study s specific purpose was to analyze the two main proposals presented to meet the need for blood products: construction of a national plant to increase internal production and contracting of services, through international tender, to fractionate stocked plasma and plasma to be collected, until a Brazilian plant is operational, in about three years. In principle, internal production is feasible, and would allow the country to become independent regarding the need for these essential and irreplaceable medications, and the proposal for fractionating abroad should be seen as temporary, while a national plant is not operational. In 1999, I presented the dissertation project, as a proposal, to the Master s of the Sustainable Development Center - CDS, of UNB, in the concentration area of Politics and Management of Science and Technology, with a view to analyzing the issues described above. The methodology adopted was the analysis of official documents from the Ministry of Health, the Ministry of Science and Technology, the Brazilian Sanitary Surveillance Agency - ANVISA, from blood product manufacturers, as well as others, and based on national and international bibliography on the topic. vii

8 INDICE Pag. 1 - INTRODUÇÃO GERAL OBJETIVO O PROBLEMA PROCEDIMENTOS OS HEMODERIVADOS OS HEMODERIVADOS E A SUA UTILIZAÇÃO Fatores da Coagulação Imunoglobulinas Albumina A IMPORTÂNCIA DOS HEMODERIVADOS Histórico Fracionamento do plasma Novas Tecnologias ORGANIZAÇÃO SETORIAL CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DA PRODUÇÃO DOS HEMODERIVADOS PRODUÇÃO E DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL DE HEMODERIVADOS Disponibilidade dos produtos no mercado mundial Qualidade dos produtos disponíveis no mercado mundial: a) Sangue seguro começa comigo ; b) Eliminação e Inativação Viral. viii

9 3.3 DEPENDÊNCIA DOS PAÍSES NÃO PRODUTORES SITUAÇÃO BRASILEIRA NECESSIDADE DE HEMODERIVADOS Necessidade de Fator VIII da Coagulação; Necessidade de Fator IX da Coagulação; Necessidade de Complexo Protrombínico; Necessidade de Imunoglobulinas; Necessidade de Albumina SITUAÇÃO ATUAL DE PROVIMENTO DE HEMODERIVADOS Produção Interna: a) Estágio atual da produção de hemoderivados no Brasil: a.1) Em relação à matéria-prima: - estoque; - captação; - qualidade; a.2) Em relação à capacidade de produção: a2.1) Quem produz? a2.2) Quanto e o que se produz? a2.3) Capacidade instalada. a.3) Em relação aos recursos humanos; a.4) Em relação ao desenvolvimento tecnológico Dependência Externa a) Importação de Fatores da Coagulação - Ministério da Saúde a.1) Fator VIII da Coagulação; ix

10 a. 2) Fator IX da Coagulação; a.3) Complexo Protrombínico. b) Importação de Albumina e Imunoglobulinas Estados. 5 A POLÍTICA DE SANGUE E A POLÍTICA DE C&T NO BRASIL ANTECEDENTES X ATUALIDADE O SANGUE NA POLÍTICA DE C&T DO PAIS O PROGRAMA PRÓ-HEMO ALTERNATIVAS PARA O BRASIL MANUTENÇÃO DO "STATUS QUO" IMPLEMENTAÇÃO DA PRODUÇÃO NACIONAL DE HEMODERIVADOS Consultoria Internacional Necessidade de investimento para a ampliação da produção nacional a) Em relação à matéria-prima: - captação; - qualidade; - armazenamento. b) Em relação à formação dos recursos humanos. c) Em relação à área física. d) Em relação ao desenvolvimento tecnológico e as formas de gestão FRACIONAMENTO DO PLASMA NO EXTERIOR CONCILIAÇÃO DAS ALTERNATIVAS ANTERIORES CONCLUSÕES x

11 8 - BIBLIOGRAFIA GLOSSÁRIO ANEXOS xi

12 1 - INTRODUÇÃO GERAL: 1.1. OBJETIVO: Este trabalho teve por objetivo discutir a política de hemoderivados no Brasil, considerando a importância destes produtos e levando em consideração a Constituição Federal brasileira, de 1998, e a Lei , de 21 de março de 2001, que vedam a comercialização do sangue, seus componentes e derivados. De modo particular, buscou-se analisar as possibilidades de produção nacional, sob os pontos de vista ético, político, social, econômico e tecnológico, em relação à situação prevalecente de importação destes produtos, e do descarte de plasma fresco congelado PFC, excedente do uso terapêutico, de qualidade, existente no país, matéria-prima para a produção dos hemoderivados. O processo necessário para a preservação e transformação desse plasma em hemoderivados coloca um desafio para a política de saúde pública no Brasil, de modo a promover o adequado e ético aproveitamento da matéria prima doada pela a população brasileira. Dados do Ministério da Saúde, do ano 2000, mostram que o Brasil coleta bolsas de sangue total nos serviços de hemoterapia públicos e privados contratados pelo Sistema Único de Saúde SUS, para atender os pacientes do SUS. O desafio para o aproveitamento dessa matéria prima, transformando-a em hemoderivados, é ainda maior considerando-se a atual capacidade interna instalada para essa produção e a necessidade de cumprir as determinações constitucionais de não comercialização do sangue. Algumas alternativas têm sido propostas ao longo do tempo tanto pelos Governos, quanto pelos especialistas para a resolução desse desafio, visando alcançar a auto-suficiência em hemoderivados. Constituíram-se no principal objeto de análise deste trabalho as duas principais alternativas apresentadas, quais sejam: a construção de fábrica nacional para a ampliação da produção interna e a contratação de serviços, por meio de concorrência internacional, para a realização do fracionamento do Plasma Fresco Congelado/PFC já estocado e do que será coletado, até que se tenha a fábrica brasileira em funcionamento, ao tempo estimado de três anos. Além dos aspectos éticos e sociais relacionados ao provimento destes medicamentos, incluindo a qualidade e a segurança no uso dos hemoderivados, também é importante verificar os aspectos econômicos relacionados com o provimento. Sabe-se que o valor do litro do PFC varia de US$ 70 a 120 dólares no mercado mundial. O Ministério da Saúde, ao comprar das empresas estrangeiras estes medicamentos para abastecer 1

13 os hospitais públicos, está pagando por este plasma, ao mesmo tempo em que o está descartando internamente. O impacto do custo da importação destes produtos para o país é da ordem de US$ 125 milhões de dólares por ano. Outro aspecto relevante é o fato de o plasma brasileiro ser rico em determinadas imunoglobulinas, próprias do perfil epidemiológico da nossa população, algumas das quais não são encontradas no plasma de outras comunidades. Em síntese, a questão dos hemoderivados é uma questão ética importante, na medida em que retribui à população o que por ela foi doado e permite uma melhor assistência hemoterápica aos nossos pacientes, além de apresentar valor econômico e de significar um bem da diversidade humana brasileira. O fato de a Constituição Federal Brasileira, de 1988, ter proibido o comércio de sangue, seus componentes e derivados, reflete estas questões éticas e aumenta a responsabilidade do Estado em garantir estes produtos essenciais e de alto custo à saúde pública. A análise desenvolvida neste trabalho sustentou que a alternativa de o país investir em fábrica própria é viável e vantajosa sob os aspectos apontados. Apesar de haver uma corrente de opositores a esta proposta, muito mais pela ameaça da perda de um mercado de milhões de dólares americanos ao ano, do que pela impossibilidade de, a médio e longo prazos se chegar à auto-suficiência, o país deve perseguir alcançar a sua soberania, pela relevância destes produtos para a população. Considerando a complexidade do tema, desenvolve-se, a seguir, um tópico que visa tornar mais claro o objeto de análise, muitas vezes não acessível para o público fora da área médica. De um lado, explica-se rapidamente a problemática do sangue e seu aproveitamento, introduzindo a questão dos hemoderivados, que se constituem no objeto do capítulo 2; de outro, destaca-se a estreita relação com o campo científico e tecnológico. O tratamento e a solução do problema estão associados de forma importante tanto ao desenvolvimento e à internalização de conhecimentos e tecnologias, sem os quais não se viabilizará nenhuma solução ao problema apresentado, quanto à política e à gestão desses fatores. Considerando-se o tema um bom caso de estudo no campo das interações entre ciência, tecnologia e saúde, propôs-se este trabalho como dissertação do mestrado em Política e Gestão de C&T O PROBLEMA: Vive-se uma contradição: ao mesmo tempo em que se estimula a doação voluntária de sangue, ou seja, aquela em que o doador doa motivado pelo sentimento de solidariedade humana e pelo exercício de cidadania, está-se propiciando o descarte de milhares de litros de plasma 2

14 humano por ano. Isto se dá porque de cada bolsa de sangue total coletada, separam-se os hemocomponentes, quais sejam a parte líquida do sangue, o plasma, e os concentrados de hemácias, de plaquetas e outros. Estes são armazenados em diferentes temperaturas, para fins transfusionais e têm durabilidade de três a 42 dias, dependendo do tipo de concentrado e do tipo de bolsa plástica usada na coleta do sangue. Os hemocomponentes celulares são transfundidos quase que integralmente. Em geral, os estoques de concentrados de hemácias e de plaquetas nos serviços de hemoterapia estão sempre no limite das necessidades. O plasma, por sua vez, tem indicações de uso terapêutico restritas, sendo imprescindíveis cuidados específicos para manter as qualidades que lhe dão valor medicinal e econômico inestimáveis, para a produção de hemoderivados. Se o plasma fresco for congelado no período de até oito horas após a coleta do sangue, pode ser congelado por um ano à 20 o C ou a 30 o C por dois anos, para uso em transfusões ou para a produção industrial de fatores da coagulação, sendo chamado de plasma fresco congelado- PFC. Quando congelado após as primeiras oito horas da coleta ou armazenado por tempo superior ao referido, transforma-se em plasma preservado, normal ou comum. Nesse caso, ele perde as proteínas lábeis, principalmente o Fator VIII da coagulação, e só está indicado para a produção industrial de albumina e de imunoglobulinas por serem proteínas estáveis, podendo ser utilizado até o quinto ano de armazenamento, para este fim. O PFC é a matéria prima para a produção dos hemoderivados, medicamentos essenciais a um bom atendimento à saúde, de alto custo, obtidos a partir do plasma, parte líquida do sangue, dos quais dependem os portadores de várias enfermidades. Várias proteínas de alto valor biológico são extraídas do PFC, a começar pelas imunoglobulinas, anticorpos naturais produzidos pelo organismo das pessoas após entrarem em contato com algum agente estranho ao seu organismo. Além das imunoglobulinas, podem-se também extrair do PFC as proteínas conhecidas como fatores da coagulação, por serem substâncias que participam do fenômeno em cascata da coagulação do sangue. Existem muitas outras proteínas, dentre elas a albumina, de que também se tratará neste trabalho. É importante, portanto, garantir as condições de coleta, processamento, tempo de congelamento e armazenamento do PFC, visando à melhor efetividade no uso desse hemocomponente, seja na transfusão seja no fracionamento para a obtenção dos hemoderivados. Dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA, do Ministério da Saúde MS, órgão responsável, desde 17 de novembro de 1999, pela política nacional de sangue e 3

15 hemoderivados no país, apontam que, após o processamento do sangue coletado, ou seja, após a separação do concentrado de hemácias do plasma, na média nacional, o consumo do PFC para fins terapêuticos alcança a casa dos 36,9% do plasma obtido (questionário/plasma/ GGSTO/ANVISA/2000). Ao se melhorar a indicação de uso do plasma, a tendência é diminuir o seu consumo e, conseqüentemente, aumentar progressivamente o estoque de PFC. Apesar deste consumo brasileiro ser considerado alto, o excedente de plasma fresco ainda é grande e urge implementar alternativas que viabilizem o maior aproveitamento possível desta nobre matéria-prima, evitando-se o seu descarte. O suprimento e a produção de hemoderivados no país, em prol de um melhor atendimento à saúde pública brasileira, encontram-se na dependência de definições e ações relacionadas a estas alternativas. Dos hemoderivados, o Brasil produz somente a albumina 1. Os demais hemoderivados, como os concentrados de fatores da coagulação, hoje totalmente adquiridos pelo Ministério da Saúde-MS para atender os portadores de coagulopatias hereditárias, e as imunoglobulinas, adquiridas pelo MS e pelos governos estaduais, são dependentes da produção externa. Ainda assim, a albumina produzida no país é em quantidade insuficiente para atender o consumo nacional. Desde a década de 80, fala-se em auto-suficiência de hemoderivados no país. O serviço de hemoterapia estatal de Pernambuco, o HEMOPE, foi o primeiro no Brasil a iniciar a produção de albumina, por intermédio de um convênio com o governo francês, que possibilitou a capacitação de técnicos daquele centro na França, contando ainda com a doação de equipamentos. Nesta época, a Fundação Hemocentro de Brasília, juntamente com a Universidade de Brasília, iniciou uma pesquisa para a incorporação de tecnologia e, em 1994, começou a produzir 250 frascos/mês, de 50 ml, de albumina a 20%. Ambos produtores adotam a tecnologia de Cohn, precipitação pelo álcool para a obtenção da albumina. Em São Paulo, a Fundação Pró- Sangue optou por adotar outra tecnologia e iniciou o fracionamento da albumina pelo método de cromatografia. Iniciativas privadas aconteceram no Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul. A fábrica do Rio foi fechada definitivamente pela Vigilância Sanitária, em 1998; a do Rio Grande do Sul esteve fechada, também por exigência dessa Vigilância, até setembro de 2001, tendo sido liberada para a produção apenas de albumina. Em 1997, o Ministério da Ciência e Tecnologia lançou o programa Pró-Hemo, em parceria com o Ministério da Saúde e a FINEP. Um dos projetos era o de desenvolvimento da 4

16 produção dos fatores da coagulação. Esse programa foi encerrado em 2000, tendo sido mantido o projeto para o desenvolvimento de fatores recombinantes. Em 1998, com o relançamento do Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade PBQP, o Ministério da Saúde escolheu o tema Sangue com garantia de qualidade em todo o seu processo até 2003, com 12 programas, dentre os quais o Programa Nacional de Hemoderivados, com o objetivo de fracionar todo o PFC excedente do uso terapêutico, até dezembro de 2001, e ter a (s) fábrica (s) nacional (ais) em funcionamento até Estes programas estão em andamento e um deles é o Programa Nacional de Hemoderivados que concluiu pelo fracionamento de plasma no exterior, em execução pelo MS, e tem como objetivo alcançar a auto-suficiência de hemoderivados no país. Atualmente são três os centros fracionadores no Brasil: o HEMOPE, em Recife, Pernambuco; outro no Distrito Federal, na Fundação Hemocentro de Brasília e o Laboratório Industrial de Plasma LIP, no Rio Grande do Sul. Os dois primeiros são instituições públicas e o último uma empresa privada. Rico em proteínas, o plasma, doado por um cidadão num gesto de solidariedade, tem sido ao longo dos anos desprezado. O nosso doador, em sua maioria, é pessoa simples, sem muita instrução e de baixo poder aquisitivo (pesquisa HEMORIO e FHB/DF). Apesar de todas as carências por que passa, inclusive nutricionais, ele doa sangue e depois o seu plasma é descartado. Ainda que estas doações estejam salvando vidas, e estão, o desperdício do plasma está impedindo o atendimento a milhares de outros pacientes, o que, no mínimo, pode ser considerado anti-ético. Como já ressaltado, além de anti-ética, tal situação é também altamente anti-econômica para o Brasil. De um lado, porque as necessidades do atendimento à saúde passam a exigir a importação de produtos não disponíveis no país; de outro, porque esta matéria-prima, além do seu alto valor biológico, tem um enorme valor comercial no mercado internacional². Deste modo, ao importar os hemoderivados, o país está pagando pela matéria-prima que está descartando, enquanto a produção interna poderá trazer outros inúmeros benefícios, seja para a saúde pública, diminuindo a dependência externa quanto a estes medicamentos essenciais, seja pelo desenvolvimento social, com a criação de empregos, como também para o avanço de pesquisas e, ainda, para o desenvolvimento e internalização de tecnologias avançadas. 1 Albumina: é uma proteína presente no sangue e que é indicada no tratamento de diversas doenças (ver anexo II ), apesar de mega estudo recente questionar a sua ampla utilização, o que está levando à diminuição de sua prescrição. 5

17 Observa-se, portanto, uma situação delicada, pois, se por um lado não se podem comercializar estes produtos oriundos do doador brasileiro, conforme determina a Constituição Brasileira, por outro, como se viu, o Brasil tem que comprá-los no mercado mundial para atender as necessidades dos pacientes. Para viabilizar a produção e garantir o atendimento das necessidades deste mesmo cidadão, buscou-se solucionar este impasse com a alternativa apresentada na Lei ( Anexo III) de se permitir o pagamento dos custos operacionais pelo processamento para a obtenção dos componentes e pelo fracionamento para a obtenção dos derivados do sangue. Assim, segue-se o determinado pela Constituição, não se pagando pela doação de sangue, mas garantindo-se também a qualidade da moderna hemoterapia, seja no uso dos hemocomponentes ou seja no uso dos hemoderivados, uma vez que são imprescindíveis os processos físicos e químicos para a produção destes produtos, além dos procedimentos de testagem e outros que visam à segurança hemoterápica. Para se avançar nos esforços voltados para o aumento da produção interna, e até mesmo a auto-suficiência, é imprescindível o desenvolvimento e incorporação das tecnologias para o desenvolvimento da produção interna de todos os hemoderivados, acompanhada do desenvolvimento social associado à implantação de uma nova indústria, da implantação da logística para o recolhimento do plasma, o transporte e o armazenamento, até as tecnologias de informação e para o controle do processo produtivo e da qualidade da matéria-prima. Além disto não se pode esquecer que será necessário buscar os meios para que a permanente atualização tecnológica possa ocorrer, o que exige uma permanente atividade d e pesquisa e desenvolvimento nesta área no país. O Brasil importa, aproximadamente, 125 milhões de dólares por ano em hemoderivados (consolidado das licenças de importação da GGSTO/ANVISA/1999/2000), mas precisaria muito mais para atender as reais necessidades do setor saúde. Portanto, mostra-se essencial o aproveitamento do plasma disponível, o que permitiria cobrir pelo menos uma parte das necessidades de hemoderivados, criando também melhores condições de barganha e recursos para outros suprimentos. Nesse sentido, a atuação no segmento pode contribuir para a melhoria da inserção do país no contexto mundial, ampliando suas condições de competitividade. Não há porque o Brasil, sobretudo pela sua dimensão e população, não enfrentar as adversidades e, inclusive, buscar a liderança neste setor na América Latina, com possibilidade também de atingir outros continentes. 6

18 A partir de 1998, com o surgimento da variante da Doença de Creutzfeldt-Jakob, manifestação nos humanos da Encefalopatia Espongiforme Bovina ( Doença da Vaca Louca ), associada à provável presença do prion, de relevância epidemiológica significativa em alguns países da Europa, o plasma das Américas tornou-se muito mais atrativo, por esta região estar até agora livre desta enfermidade. Por outro lado, a situação de guerra travada entre os Estados Unidos da América-EUA -maior produtor mundial de PFC para a produção dos hemoderivados-, contra o terrorismo, pode gerar uma diminuição da exportação tanto dos produtos finais, quanto da matéria-prima, podendo ocasionar um desabastecimento destes medicamentos no mercado mundial. Isto se deve inclusive pelo fato de que algumas indústrias européias produzirem a partir do plasma americano, o que dificultaria a produção dos hemoderivados e a conseqüente diminuição de oferta destes produtos no mercado mundial. Outro aspecto a considerar é a questão da segurança. Os países têm que estar preparados para os momentos de escassez dos produtos, seja devido a conflitos ou a outros fatores. Para isso, os países "periféricos", ainda dependentes dos países tecnológica e produtivamente mais avançados, têm que construir de forma sólida sua capacidade de atendimento em um segmento tão sensível e essencial quanto o de hemoderivados. Portanto, há várias razões para se considerar a implantação da produção nacional,, relacionadas tanto à saúde da população, à necessidade de garantir produtos essenciais para um atendimento adequado do ponto de vista clínico, além de uma consideração ética para com os doadores; aos fatores econômicos, às possibilidades que essa indústria traz ao país, e à segurança. Essas razões já foram abordadas aqui e serão mais detalhadas ao longo do texto. O Brasil tem demonstrado a sua capacidade de produção em vários setores. Ainda assim, estes esforços têm sido insuficientes para mudar o panorama social. O desenvolvimento tecnológico e produtivo no segmento aqui enfatizado é uma alternativa que pode contribuir para o esforço de crescimento do país e a conseqüente transformação social necessária. Nestas condições, considera-se que a produção interna dos hemoderivados é viável e necessária, compreendendo que o fracionamento no exterior é uma solução temporária para cobrir as necessidades existentes, enquanto se organiza o setor no país³. Alcançar a auto-suficiência neste segmento é parte da estratégia a ser implementada para garantir o atendimento a estas necessidades. Não investir em pesquisa e desenvolvimento e na produção interna é, definitivamente, entregar-se de forma subordinada àqueles que detêm as tecnologias. Isto significa colocar em risco não só a saúde dos pacientes dependentes desses 7

19 produtos, bem como a soberania nacional, já que, em se tratando de produtos essenciais, não se produzem outros benefícios decorrentes da sua utilização, mas não tê-los em situações de conflitos internacionais (como a humanidade tem vivido ao longo de sua existência) pode levar o país a não ter como atender a sua população, ao mesmo tempo em que se está desprezando um recurso, mais do que qualquer outro, gerado pela população brasileira por meio de seu próprio sangue. Buscando aprofundar a análise do problema e fundamentar a posição apresentada, organizou-se o trabalho da seguinte forma: a partir dessa introdução, segue-se o capítulo 2 que trata dos hemoderivados, o capítulo 3 que apresenta o setor produtivo de hemoderivados no mundo, capítulo 4 a situação nacional, capítulo 5 a história da política de sangue no país e a da política de C&T relacionada a este tema, capítulo 6 onde são analisadas as alternativas apresentadas ao país e por último o capítulo 7 com a conclusão PROCEDIMENTOS: Inicialmente procurou-se realizar entrevistas com vários membros da sociedade que participaram e influenciaram no processo histórico da Hemoterapia brasileira, inclusive o de aprovação da Lei Ordinária, que regulamentou o parágrafo 4o da Constituição Federal de Alguns atores importantes do processo não residem em Brasília, dificultando o contato. A difícil agenda de parlamentares, também constitui-se num problema, com vários agendamentos que foram cancelados. Devido a estas e outras dificuldades encontradas, acabou-se por desistir deste procedimento restando a pesquisa bibliográfica nas bases de dados MEDLINE, LILÁCS e internet e a análise documental. A origem dos documentos é diversa. São documentos oficiais dos órgãos responsáveis pelo apoio, formulação e execução das políticas públicas tais como: Organização Mundial da Saúde - OMS, Organização Panamericana da Saúde-OPAS, Ministério da Ciência e Tecnologia, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Secretarias Estaduais de Saúde, Serviços de Hemoterapia e Fundações de Apoio à Pesquisa. Estes documentos encontravam-se de forma não estruturada nos vários órgãos governamentais. Buscou-se então levantar todos os documentos que foram produzidos sobre o assunto ao longo destes anos e organizá-los, de forma a se obter os subsídios necessários para o desenvolvimento do projeto. 8

20 2 - OS HEMODERIVADOS OS HEMODERIVADOS E A SUA UTILIZAÇÃO. O sangue, seus componentes e derivados são produtos essenciais e ainda insubstituíveis no tratamento de diversas doenças, sejam de natureza hereditária, infecciosa ou metabólica. Os concentrados de hemácias, plaquetas e leucócitos, e a parte líquida do sangue (plasma) são chamados de hemocomponentes, enquanto as proteínas extraídas do plasma por meio industrial (fatores da coagulação, albumina, imunoglobulinas e outras) são chamadas de hemoderivados. A preparação, indicação e aplicação desses produtos na medicina fazem parte da especialidade conhecida como Hemoterapia. Existem outros hemoderivados, mas pela relevância clínica e econômica trataremos somente dos concentrados de Fatores VIII e IX da coagulação, do Complexo Protrombínico CP, das imunoglobulinas polivalentes e da albumina Fatores da Coagulação: Os concentrados de fatores da coagulação são utilizados nos pacientes com insuficiência ou ausência de produção destes fatores, de origem hereditária ou não. As insuficiências ou ausências de produção hereditárias mais conhecidas são as Hemofilias e a Doença de Von Willebrand. Os portadores de déficit de Fator VIII são os hemofílicos do tipo A e representam a grande maioria no nosso país, cerca de pacientes (cadastro nacional de hemofílicos/ggsto/anvisa). Já os portadores de déficit de Fator IX são os hemofílicos do tipo B e são em torno de 900 (cadastro nacional de hemofílicos/ggsto/anvisa). As coagulopatias hereditárias são classificadas em grave, moderada ou leve, dependendo do grau de déficit dos fatores e seus portadores não podem viver sem a reposição destes produtos, por isso são considerados medicamentos essenciais. As doses e o tempo do tratamento para cada paciente dependem do local onde ocorre o evento hemorrágico e da gravidade do déficit de fator. São menos graves as hemorragias da cavidade oral e das articulações, que em geral necessitam manter os fatores em 30% do nível ideal, e a depender da gravidade da hemorragia, o tratamento será apenas de um dia. Estas são consideradas as hemorragias menores. Por outro lado as hemorragias que ocorrem nos músculos, nas cirurgias de médio porte, como também nas extrações dentárias são consideradas 9

21 hemorragias maiores e requerem tratamento em geral por três a quatro dias, necessitando manter o nível do fator deficitário em 40-50%. Já as cirurgias de grande porte, as fraturas, as hemorragias gastrointestinais, intra-abdominais e intracranianas requerem um tratamento por um período mínimo de sete dias, podendo estender-se por mais sete dias, com indicação de manter os níveis do fator em 50 a 75% numa primeira fase, a fim de parar a hemorragia e depois manter em 30-50% para prevenir a reincidência. Os portadores de Hemofilia A podem necessitar manter os níveis de fator VIII em 100%. As demais coagulopatias não têm a mesma gravidade destas Hemofilias e admite-se que há uma sub-notificação dos casos, sobretudo pela dificuldade de diagnóstico. São estes pacientes, os portadores de coagulopatias hereditárias, os maiores beneficiários da produção dos hemoderivados. Sem os concentrados de fatores da coagulação, dependendo do grau de déficit de fator que o paciente apresente, ele pode ir a óbito por hemorragia. Antes de se produzir os hemoderivados, por processo físico-químico industrial, a reposição era feita por meio da transfusão de plasma fresco congelado ou de crioprecipitado. O plasma fresco congelado é o plasma humano extraído do sangue total ou por plasmaférese, congelado até 8 horas após a coleta e armazenado a -20oC ou menos. O crioprecipitado é obtido a partir do esfriamento rápido do plasma fresco, que precipita os fatores da coagulação, transformando-o em plasma isento de fatores da coagulação e gerando o crioprecipitado, rico em fatores da coagulação. Ambos devem ser conservados à ultra baixa temperatura. O plasma isento de fatores da coagulação pode ser utilizado na produção industrial de albumina e imunoglobulinas. O Complexo Protrombínico é composto por um conjunto de proteínas, incluindo os fatores II, VII, IX e X da coagulação. Por possuir na sua composição o Fator IX da coagulação é também indicado para uso nos portadores de Hemofilia B Imunoglobulinas: As imunoglobulinas são utilizadas nos portadores de deficiências imunológicas primárias ou genéticas, como também nas secundárias ou adquiridas, por exemplo doenças infecciosas graves e vários tipos de câncer. A indicação de uso das imunoglobulinas tem se expandido. Existem as imunoglobulinas - IgG, de uso intra-muscular, também conhecidas como imunoglobulinas humanas normais, que são específicas para determinadas doenças: Hepatite A, Rubéola, Varicela, Sarampo e que são usadas na profilaxia ou no tratamento dos portadores destas infecções. As imunoglobuinas - IVIG, de uso intravenoso, são conhecidas também como 10

22 imunoglobulinas polivalentes e usadas na substituição e na reposição destas proteínas nos portadores de: 1. Imunodeficiências Primárias: Agamaglobulinemia e Hipogamaglobulinemia congênitas; Imunodeficiência comum variável; Imunodeficiência severa combinada; Síndrome de Wiskott-Aldrich. 2. Imunodeficiências Secundárias: AIDS Pediátrica; Transplante de Medula Óssea Alogênico; Leucose Linfocítica Crônica. 3. Púrpura Trombocitopência Idiopática PTI; 4. Síndrome de Kawasaki; 5. Auto-Ac anti-fator VIII Albumina: O anexo II traz as indicações mais freqüentes da albumina. Devido à sua alta afinidade de ligação reversível, a albumina funciona como meio de transporte protéico para drogas, hormônios, enzimas, ácidos graxos, vitaminas e oligoelementos, além de ser eficaz para inativação transitória ou prolongamento da ação de diversas substâncias no plasma. A afinidade pela bilirrubina permite sua utilização no tratamento do Kernicterus e, pelo mesmo mecanismo, pode ser empregada para tratar algumas intoxicações medicamentosas. Considerada como marcador de subnutrição, a hipoalbuminemia pode ser corrigida a médio e longo prazos pela nutrição enteral adequada. Nestes casos, o aumento dos níveis de albumina está associado com melhora do estado nutricional e do prognóstico. A correção da 11

23 hipoalbuminemia pela administração intravenosa de albumina, entretanto, não afeta a evolução clínica da maioria dos casos (ver anexo I). Desde o aparecimento da albumina no mercado farmacêutico, sua utilização tem sido motivo de controvérsias. A literatura médica tem recomendado seu emprego em situações clínicas específicas, respaldado em base científica sólida. As indicações são discutíveis e requerem demonstração inequívoca do benefício do uso da albumina. Quase sempre o seu uso é indicado visando a melhorar a perfusão tecidual e os estados edematosos. Entretanto, a indicação correta do emprego da albumina depende de uma avaliação cuidadosa e integral do paciente e da identificação das causas da hipoalbuminemia. Como o emprego seguro e adequado da albumina implica em atualização periódica do tema, o anexo II traz algumas indicações de albumina, baseadas em revisão bibliográfica A IMPORTÂNCIA DOS HEMODERIVADOS Histórico: No século XX, de modo especial a partir da década de 40 e sobretudo com a II Guerra Mundial, avanços científicos e tecnológicos permitiram maior e melhor aproveitamento do sangue e seus derivados, possibilitando menores riscos e melhores resultados para a saúde dos pacientes. Esses avanços podem ser especialmente destacados com relação à incompatibilidade sanguínea, `a utilização e ao acondicionamento dos componentes do sangue. Desde a antiguidade o sangue tem sido usado com fins terapêuticos, mas só a partir do século XIX a transfusão de sangue passou a ser utilizada com base científica. No passado, acreditava-se que o sangue era um fluído vital e como tal, quando utilizado, salvaria vidas. Mas desde que se começou a utilizar a transfusão de sangue, viu-se que, ao contrário, algumas vezes as reações transfusionais eram tão violentas que agravavam a saúde do enfermo, levando inclusive à morte. Na maioria das vezes, estas reações transfusionais imediatas eram fruto das incompatibilidades sanguíneas, que em 1900 Karl Landsteiner, pesquisador austríaco, revelou para o mundo como sendo causadas por reações antígeno-anticorpo do grupo sanguíneo ABO. Em 1940, Landsteiner e Wiener, estudando o sangue do macaco Rhesus, descobriram um novo sistema de grupos sanguíneos, a que deram o nome de Rh. Fisher e Race, aprofundando os estudos definiram melhor este sistema, identificando que os antígenos descritos por 12

24 Landsteiner e Wiener pertenciam a um outro sistema, a que chamaram LW, em homenagem a eles próprios. Eles criaram ainda uma nomenclatura para os antígenos Rh, qual seja, a presença de antígeno D era Rh positivo e a ausência do antígeno D, Rh negativo. Esta foi outra grande descoberta relacionada com a incompatibilidade sanguínea, até então desconhecida. Na década de 60, com o advento das bolsas plásticas, a segurança das transfusões aumentou, sobretudo por ser um sistema fechado de coleta, diminuindo a possibilidade das infecções advindas do ambiente. Outro aspecto relacionado com a preservação dos componentes do sangue, relativo às bolsas plásticas de coleta, é o fato de, por ser material que permite a troca de gases, ao contrário dos frascos de vidro, conserva melhor as funções celulares, além de possibilitar o processamento do sangue e separar os componentes. Nas décadas de 60 e 70, durante a guerra do Vietnam, as técnicas de processamento do sangue muito evoluíram, possibilitando um melhor aproveitamento no uso do hemocomponentes. A partir do processamento, separação das células do sangue, o uso racional dos componentes do sangue, de acordo com a indicação clínica, se consolidou, gerando economia, o que uma guerra exige, e uma melhor resposta terapêutica pela maior especificidade na utilização dos componentes. De um doador pode-se conseguir normalmente três componentes do sangue: as hemácias, as plaquetas e o plasma fresco congelado rico em fatores da coagulação. Cada um deles deve ser armazenado em temperatura distinta para conservar suas funções. O concentrado de hemácias de 2 a 8 o C, o concentrado de plaquetas de 20 a 24o C e o PFC, como o nome diz, congelado, de 20 a 30 o C. O uso de conservantes possibilitou também um maior tempo de estocagem dos componentes sem a perda das funções celulares Fracionamento do plasma: Com a II Grande Guerra Mundial, a hemoterapia desenvolveu-se aceleradamente, após a introdução das técnicas de coleta de sangue em frascos de vidro, o congelamento e a liofilização do plasma, o que possibilitou e impulsionou o processo de extração industrial dos hemoderivados, por meio de métodos físico-químicos. Em 1906, Ansolval e Bordas publicaram, na Academia de Ciências de Paris, um trabalho descrevendo o mecanismo de um aparelho de liofilização, processo de extração da água. Este processo foi introduzido para a retirada da água do plasma, obtendo-se o plasma liofilizado, que foi usado largamente na II Guerra Mundial, salvando milhares de vida e tratando milhares de queimados. 13

25 Em 1946, Cohn, pesquisador inglês, desenvolveu a técnica de precipitação de proteínas plasmáticas com o uso do etanol, isolando a albumina. Esta tecnologia foi difundida pelo mundo que então começou a produzir albumina em escala industrial, na década de 50. Na década de 60, a partir do PFC, iniciou-se o uso do precipitado de fatores da coagulação a frio, denominado crioprecipitado, no tratamento das hemorragias dos hemofílicos. Posteriormente, na década de 70, a técnica de liofilização foi introduzida para a obtenção do crioprecipitado para uso nos portadores de Hemofilia. Já no final década de 70 e início da década de 80 os fatores da coagulação liofilizados também foram introduzidos no tratamento dos hemofílicos até o surgimento da AIDS e da Hepatite não A, não B, hoje chamada Hepatite C, sendo então abandonadas por oferecerem risco de contaminação por estes vírus. Foi então que o desenvolvimento tecnológico propiciou a industrialização dos fatores da coagulação e a introdução, em 1985, do primeiro método de inativação viral, o calor seco, seguido do método solvente-detergente que superou o calor seco, por diminuir em muito as perdas de fatores durante o processo. Estas tecnologias permitiram o fracionamento de fatores da coagulação mais seguros, diminuindo o risco de contaminação e sendo proscrito o uso do plasma e do crio, in natura ou liofilizados, assim como os concentrados de fatores da coagulação liofilizados, nos portadores de Hemofilia. No Brasil, o HEMOPE foi o pioneiro no preparo tanto do plasma quanto do crioprecipitado liofilizado, em 1978, quanto no fracionamento da albumina, em Novas Tecnologias: Hoje já existem os fatores da coagulação produzidos por engenharia genética, os recombinantes, que substituem os fatores derivados do sangue. Estas tecnologias encontram-se patenteadas por indústrias multinacionais com um custo da transferência tecnológica altíssimo. No caso brasileiro, alguns centros vêm investindo no desenvolvimento de novas tecnologias nesta área, como a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. A alta complexidade e o alto custo do empreendimento fazem com que se tenha que esperar por no mínimo 10 anos até que a produção industrial desse tipo de produto seja disponibilizada. Até lá o país será dependente dos fatores da coagulação produzidos a partir do plasma. 14

26 À medida que estas novas tecnologias são disponibilizadas, a tendência é abandonar as práticas anteriores. Porém o acesso é muito caro. Há que se avaliar a relação custo x benefício, sobretudo num país como o Brasil, que tem uma população de de habitantes e um potencial de doadores de sangue proporcional ao seu tamanho. Todos estes enormes avanços que a ciência tem proporcionado à humanidade referem-se aos fatores da coagulação. Já em relação às imunoglobulinas, proteínas altamente complexas e cada vez mais indicadas na prática clínica, muito longe se está de sintetizá-las, talvez somente em 20 ou 30 anos. Tudo isto faz com que os produtos hemoterápicos, obtidos a partir da tecnologia convencional, continuem sendo utilizados, provavelmente, por um longo período na prática clínica diária. Este é o desafio que se impõe ao Brasil, que não detém a tecnologia para produção em escala industrial dos hemoderivados, e que vem há anos descartando plasma de origem humana. 3. ORGANIZAÇÃO SETORIAL CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DA PRODUÇÃO DOS HEMODERIVADOS. Os hemoderivados são medicamentos à base de proteínas plasmáticas extraídas e purificadas a partir do sangue humano, utilizados no tratamento de diversas doenças. A obtenção deles depende dos doadores. Podemos afirmar que existe produção de hemoderivados em todos os continentes do planeta. Esta produção difere em relação à concepção básica das fábricas no mundo. Temos as fábricas que produzem com a intenção primeira de alcançar auto-suficiência para o seu país e aquelas que, sobretudo, visam ao lucro no mercado mundial. Em relação às primeiras, em geral são empresas estatais ou privadas sem fins lucrativos, na sua maioria vinculadas à Cruz Vermelha do país. Os doadores são voluntários e espontâneos e estão concentradas na Europa (Dinamarca, Finlândia, França e Holanda). Já em relação às segundas, são empresas privadas com fins lucrativos, algumas das quais multinacionais. Os doadores são remunerados e o plasma utilizado no fracionamento em geral é o source plasma, ou seja, de doações por plasmaférese. Estas fábricas estão nos EUA, Itália e Alemanha. 15

27 Quanto à purificação das proteínas do plasma sabe-se que o plasma tem aproximadamente 60 gramas de proteína/litro, majoritariamente a albumina, com 25 gramas, em seguida as imunoglobulinas polivalentes e específicas e depois um conjunto de várias proteínas, incluindo as relacionadas com a coagulação do sangue. Destas 60 gramas de proteínas, 57 já têm seu valor clínico identificado. O grande desafio que se impõe às indústrias é o aproveitamento de todas as 57 gramas de proteínas sabidamente com valor terapêutico. Porém, somente 30 gramas são recuperadas no processo de fracionamento. Além deste aspecto, tem-se que, a depender do processo produtivo, o rendimento da extração destas proteínas varia muito. Por exemplo, o rendimento da albumina pode variar de 22 a 28 gramas/litro fracionado e o das imunoglobulinas de 2,5 a 4,5 gramas. Já o Fator VIII rende de 110 a 230 UI e o Fator IX pode render de 250 a 330 UI, enquanto que o rendimento do Complexo Protrombínico (fator II, VII, IX e X) varia de 280 a 400UI/litro. Pode-se afirmar que todas as grandes fábricas de hemoderivados fracionam Fator VIII, imunoglobulinas e albumina PRODUÇÃO E DISTRIBUIÇÃO MUNDIAL DE HEMODERIVADOS Disponibilidade dos produtos no mercado mundial: Inicie-se pelo Fator VIII, medicamento essencial para a sobrevida dos portadores de Hemofilia A, que é a coagulopatia mais diagnosticada no Brasil, com uma frequência mundial de 1: homens. Estima-se que existam de a portadores do sexo masculino que necessitam, em média, de UI/ano de Fator VIII, ou seja, de 12 a 16.8 bilhões de UI de Fator VIII, conforme dados da Federação Mundial de Hemofilia, organização não governamental que congrega pacientes e familiares de portadores de coagulopatias hereditárias. Entretanto, a própria Federação reconhece que apenas 20% destes pacientes no mundo recebem a terapia moderna, com concentrados de fatores da coagulação. A The Internacional Authority for the Source Plasma Industry -ABRA, organização que congrega os produtores de hemoderivados, principalmente os dos EUA, relata que 20 milhões de litros de plasma são fracionados anualmente, sendo que destes, 13 milhões de litros são de source plasma e os 7 milhões restantes são de recovered plasma (Home Page da ABRA). Dados apresentados por Burnouf e registrados no relatório do Simpósio Internacional sobre Produção de Hemoderivados, promovido pela ANVISA, em Brasília, em abril de 2001, apontam para o quantitativo de 21 a 25 milhões de litros de plasma fracionados no mundo/ano, com uma tendência de crescimento da ordem de 3 a 5%. Esta variação é instável por tratar-se de 16