FACULDADES INTEGRADA PROMOVE CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM SÍNCOPE: CARACTERIZAÇÃO E DIAGNÓSTICO

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1 FACULDADES INTEGRADA PROMOVE CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM SÍNCOPE: CARACTERIZAÇÃO E DIAGNÓSTICO Edilson Pereira Martins Dennys Theylor Ataide Ramos Orientador: Alexandre Soares Taguatinga

2 CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM Edilson Pereira Martins Dennys Theylor Ataide Ramos SÍNCOPE: CARACTERIZAÇÃO E DIAGNÓSTICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial do curso de Enfermagem, para obtenção do título de Bacharel, sob a orientação do Professor Mestre Alexandre Soares. Taguatinga

3 RESUMO Introdução: Síncope: caracterização e diagnóstico Edilson Pereira Martins Dennys Theylor Ataide Ramos Síncope é caracterizada como a perda súbita de consciência, associada à incapacidade de manutenção do tônus postural, com recuperação espontânea. Pode ocorrer repentinamente ou ser precedida por sitnomas com duração variáveis, tais como: tontura, calor, sudorese, palpitação, náusea e turvação visual. Objetivos: Caracterizar a síncope, discutindo principalmente aspectos relativos ao seu diagnóstico diferencial. Materiais e Métodos: Foi realizada uma revisão bibliográfica abrangendo artigos publicados em bases de dados entre os anos de 2000 a Resultados e discussão: Entre as diversas causas que podem levar ao aparecimento da síncope, o distúrbio vaso-vagal foi o mais comum, e o tilt-test foi o método de diagnóstico identificado com o mais preciso para o diagnóstico desta patologia. Palavras chaves: Síncope, Síncope vaso-vagal, tilt-test. ABSTRACT Introduction: Syncope is described as the sudden loss of consciousness, associated with inability to maintain postural tone with spontaneous recovery. Can occur suddenly or be preceded by sitnomas lasting variables such as: dizziness, heat, sweating, palpitation, nausea and blurred vision. Objectives: To characterize syncope, especially discussing issues relating to the differential diagnosis. Materials and Methods: We performed a literature review covering articles published in databases between the years Results and Discussion: Among the various causes that can lead to the onset of syncope, the vaso-vagal disorder was the most common, and the tilt test was the method of diagnosis identified with the most accurate for the diagnosis of this pathology Keywords: Syncope, Vasovagal Syncope, tilt- test. 6

4 INTRODUÇÃO Síncope é definida como a perda transitória da consciência relacionada a uma hipoperfusão cerebral global e transitória. Apresenta sua maior incidência na faixa etária de 10 e 30 anos, com predomínio do sexo feminino e, após os 65 anos, pode haver outro pico, porém, com incidência semelhante entre mulheres e homens. Caracteriza-se por ser de início rápido, ter curta duração e apresentar recuperação espontânea completa (AZEVEDO et al, 2009). Sheldon(2004), define síncope como a perda súbita e transitória da consciência e do tônus postural com recuperação espontânea, sendo um problema clínico comum e, por vezes, um duro desafio para o médico. É caracterizada, ainda, como a perda súbita da consciência, associada à incapacidade de manutenção do tônus postural, com recuperação espontânea. Pode ocorrer repentinamente ou ser precedida por sintomas com duração variável, tais como: tontura, calor, sudorese, palpitação, náusea e turvação visual. É entidade bastante comum, podendo ocorrer em 30% da população adulta. Dentre as diversas etiologias, a síncope vasovagal é a mais frequente, correspondendo a 50% dos diagnósticos. (LORENZINI et al, 2013) Guerrero (2005) acrescenta que os episódios de síncope são precipitadas por estímulos específicos que disparam os reflexos neurocardiogênicos levando a um quadro de hipotensão e bradicardia. Segundo Kapoor (2000), estima-se que cerca de 3% da população seja acometida de, ao menos, uma síncope durante a vida. Após um episódio sincopal, a chance de recorrência é alta, estimada em 30%. Em indivíduos com coração estruturalmente normal, a síncope está associada a um prognóstico favorável na maioria dos casos. Entretanto, a determinação da causa nem sempre é fácil. Brignole (2004) afirma que a síncope é um sintoma relativamente comum na população abaixo de 18 anos sendo reportado que, entre 15% a 50% dos adolescentes tem pelo menos 1 episódio até o final dessa fase da vida. É um sintoma que pode estar relacionado a várias causas desde etiologias benignas até um risco potencial de morte súbita quando relacionada as arritmias cardíacas trazendo grande ansiedade a pacientes e familiares. Os principais tipos de síncope são : Síncope Situacional, que ocorre em resposta a algum tipo de atividade específica como esforço físico, defecação ou até mesmo alimentação. 4

5 Síncope induzida por fármacos, que ocorre em resposta ao uso de algum tipo de medicação, principalmente diuréticos e vasodilatadores. Síncope em pacientes com marcapasso ou desfibriladores, ocorrendo basicamente em resposta à hipotensão arterial. (GUERRERO, 2005). Amorim (2009), afirma que as causas de síncope podem ser classificadas em três grandes grupos: a) Síncope neurocardiogênica (que resulta da interação inadequada do sistema nervoso central com o coração). Neste grupo, estão incluídas a síncope vasovagal, as síncopes situacionais (por tosse, micção, estímulos gastrointestinais ou pós-exercício) e a hipersensibilidade do seio carotídeo. b) Síncope por hipotensão ortostática. Aqui se agrupam as desordens autonômicas primárias e secundárias, as hipotensões induzidas por drogas e as depleções de volume. c) Síncope cardíaca. Compreende as arritmias primárias (com bradicardia ou taquicardia ou ambas) e as doenças estruturais do coração. Síncope vasovagal náusea, perda de força ou parestesia nos membros, palpitações, dor abdominal, fadiga, que evoluem para escurecimento visual progressivo e sensação de desfalecimento. Em algumas situações, pode ocorrer tais sintomas, sem haver perda total da consciência, nestes casos, esta sensação pode ser denominada de pré-síncope (8,21,22). A fisiopatologia da síncope vasovagal não é bem conhecida. Em pessoas predispostas, estímulos como dor, ansiedade e estresse podem desencadear uma resposta exacerbada do sistema nervoso autônomo. Ocorrem, então, estimulação vagal e inibição simpática com consequente bradicardia e relativa perda da vasoconstrição periférica resultando em Figura 1: Respostas neuro-humorais ao estresse ortostático. Mudanças ocorridas durante o teste de inclinação ortostática. IX = nervo glossofaríngeo; X = nervo vago; e SRAA = sistema renina angiotensina aldosterona. (Adaptado de Mos- hipotensão. A diminuição queda-garcia dos et al. níveis Circulation. pressóricos 2000; 102: ). leva a um estado de hipoperfusão cerebral Durante a síncope podem ser notadas hiperventilação, palidez cutânea, extremidades frias, sudorese intensa e, até mesmo, em alguns casos, movimentos clônicos leves, confundidos por vezes com movimentos convulsivos, e que têm origem na queda extrema do FSC. Os sintomas tendem a regredir com a idade, persistindo, porém a susceptibilidade, a qual justificaria uma recorrência eventual na presença de um fator desencadeante (19-23). Figura 1 acarretando comprometimento da consciência (AZEVEDO et al, 2009) Fig. 1: Fisiopatologia de síncope Figura 2. Mecanismo proposto para o desenvolvimento de hipotensão e bradicardia resultante da ativação ventricular aferente. (Adaptado de Mosqueda-Garcia et al. Circulation. 2000; 102: ). 112 Rev HCPA 2008;28(2) 5

6 Com base em sua definição, Amorim(2009) propõe o protocolo de investigação para pacientes acometidos de síncope (Fig. 2). Figura 2 Figura 2: Fluxograma para invevestigação de síncope. ECG-AR: eletrocardiograma de alta resolução; ECGCG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma; EEF: estudo eletrofisiológico; TCC: tomografia computadorizada de crânio; TE: teste ergométrico; ME: monitor de eveeveeventos; CM: cintilografia miocárdica. Segundo Kappor (2000), a síncope vasovagal, que envolve reflexos mediados pelo sistema nervoso, é tida como responsável por mais de 55% dos casos de síncopetem sido referida na literatura através de farta terminologia: síncope "vasovagal", "vasodepressora", "mediada pelo sistema nervoso", "neurocardiogênica", ou mesmo "desmaio cornum". Os termos vasovagal e neurocardiogênica têm sido empregados com maior freqüência. Embora a síncope vasovagal seja usualmente considerada uma desordem de caráter e prognóstico 6

7 benignos, casos relatados na literatura demonstram que às vezes podem ocorrer assistolias prolongadas com manifestações muito graves, até mesmo a morte. Em um artigo realizado com a finalidade de revisão para padronização do tilt test como diagnóstico da síncope, Júnior (1997) afirma que em condições fisiológicas a mudança rápida do decúbito horizontal para a posição ortostática resulta num represamento de sangue (500 a 700 ml em um adulto) na circulação venosa dos membros inferiores e região esplâncnica, diminuindo o retorno venoso ao coração.ocorreria então uma tendência à diminuição do volume diastólico final, do volume sistólico e da PA, ativando-se os barorreceptores aórticos, carotídeos, cardiopulmonares, o sistema renina-angiotensinaaldosterona e liberando-se vasopressina. Paralelamente a isso, ocorreria um aumento da estimulação simpática e diminuição da parassimpática e, como efeitos finais, taquicardia e aumento da PA diastólica. Essa é a seqüência já conhecida dos fenômenos que ocorrem nas pessoas normais ao assumirem a posição ereta. O desencadeamento da crise no episódio sincopal pode ser desencadeado por um estresse emocional ou físico que leva a um aumento na produção de catecolaminas e posteriormente estimula os mecanorreceptores cardíacos, podendo ocorrer também por ativação direta pelo córtex do sistema nervoso central, sem que o paciente esteja necessariamente na posição ereta e sem que haja qualquer diminuição do retorno venoso para que se desencadeie o processo.(júnior, 1997) Estudos realizados com ultrassonografia doppler transcraniana demonstraram existir, paradoxalmente, vasoconstrição arterial no cérebro durante a crise de síncope vasovagal induzida por teste de inclinação. Algumas vias deste processo estão esclarecidas, porém outras não, mas sabe-se que ela é resultante de de um arco-reflexo relativamente complexo, envolvendo o sistema nervoso autônomo, assim como outras áreas do sistema nervoso central. As pessoas acometidas por essa síncope provavelmente apresentam uma disfunção autonômica representada, por exemplo, por uma hipersensibilidade localizada em algum ponto ("receptor") desse arcoreflexo. Em situações especiais e transitórias ("gatilhos"), ocorre o desencadeamento paroxístico e paradoxal da resposta hipotensora (IDEM, 1997) 7

8 DIAGNÓSTICO DA SÍNCOPE VASOVAGAL A combinação de uma anamnese e um exame físico bem realizado permite orientar o diagnóstico em aproximadamente 60% dos casos.(benditt, 2005). É importante que as hipóteses diagnósticas sejam confirmadas para que a terapêutica adequada seja realizada com o paciente. Em até 45% dos casos a etiologia não é estabelecida nos casos de síncope vagal, o que demonstra se tratar de uma patologia muito complexa e multifatorial. (AMORIM, 2009) Os pioneiros no diagnóstico da Sìncope Vasovagal foram Kenny et al, no ano de Eles descreveram pela primeira vez a utilidade do Teste de Inclinação (Tilt Table Test) para o diagnóstico de síncope de provável etiologia neurocardiogênica. Desde então, protocolos com sensibilização com drogas tem sido usados e estudados e apesar de divergência quanto a utilidade do Teste de Inclinação ele é recomendado como Classe I Segundo a Diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia em pacientes jovens sem doença cardíaca com síncope recorrente de origem desconhecida onde a história não é típica para síncope neuro mediada. Fig.3 Mesa inclinada a 70 graus com suporte para os pés e para o membro superior em que a PA será aferida. Os equipamentos necessários são (da direita para a esquerda): aparelho de monitorização não invasiva da PA batimento a batimento e monitores para visualização do ECG e curva de PA. Inicia-se o exame colocando-se o paciente em decúbito dorsal em uma mesa inclinável com apoio para os pés e cinto de segurança no tronco. É realizado um acesso venoso e o paciente é observado nesta posição por 10 a 20 minutos, sendo monitorizado o 8

9 eletrocardiograma (ECG) e a PA 4,7,25,27. A PA pode ser monitorizada preferencialmente de forma não invasiva, podendo ser, contudo, invasiva. Após este período, inicia-se a inclinação passiva do paciente elevando-se a cabeceira da mesa, monitorizando-se o ECG e a PA. O ângulo de inclinação empregado tem variado de 40º a 90º, sendo que nos testes passivos (sem isoproterenol) o ângulo de 60º é o mais utilizado15. Já nos testes sensibilizados com o isoproterenol, o ângulo mais comumente utilizado é o de 80º. O tempo de inclinação tem variado de 10 a 60 minutos, sendo comumente de 60 minutos nos testes passivos e de 10 a 30 minutos nos testes com isoproterenol (KAPOOR, 2000) Na ausência de doença cardíaca, ou seja, em pacientes com coração estruturalmente normal as síncopes não estão associadas a aumento de mortalidade. O maior risco, nesses casos, está associado aos possíveis traumatismos decorrentes de quedas, em especial, quando os episódios são muito frequentes ou de instalação muito rápida (síncopes "malignas"). A determinação exata da causa da síncope é, por vezes, extremamente difícil. O achado ideal é a documentação de alterações do ritmo cardíaco no momento do sintoma (AMORIM, 2009). O teste de inclinação não deve ser utilizado de forma indiscriminada e sem critérios metodológicos bem demonstrados podem comprometer sua credibilidade e importância. É um exame útil na investigação da síncope inexplicada. (MACEDO et al, 2011) Já incorporado como método complementar de investigação de síncope (principalmente com características neuromediadas) e outras síndromes com intolerância à ortostase, o Tilt-teste mostra-se apesar de variados protocolos,como exame de boa acurácia para diagnóstico definitivo de síncope, inclusive na exclusão da etiologia neuromediada como a causa. Além disso, auxilia no diagnóstico diferencial, determina a causa e tipo de síncope neuromediada e ainda ajuda no acompanhamento e orientação terapêutica ao paciente. (VASSALO et al, 2010). Associado a bons índices de positividade e segurança, prevalência significativa de síncope na população e a multidisciplinaridade desse sintoma que abrange situações benignas até etiologias com risco potencial de morte súbita, justifica-se a utilização em larga escala há mais de 50 anos do Tilt-teste em todas as faixas etárias apesar de síncope predominar em adultos jovens e idosos. Porém ele não deve ser utilizado de forma indiscriminada e sem os seus devidos critérios metodológicos (IDEM, 2010) 9

10 CONCLUSÃO A Síncope é um sintoma, e não uma patologia propriamente dita. O seu tratamento depende principalmente de um diagnóstico preciso.amorim (2009) afirma que as metas do tratamento são o aumento da sobrevida, a prevenção de recorrências e das lesões decorrentes das quedas. A importância dessas metas depende da causa da síncope. Assim, em pacientes cardiopatas com arritmia ventricular, claramente, a maior preocupação é com a sobrevida; ao passo em que, nos pacientes acometidos de síncope vasovagal, a preocupação recai nas recorrências. Mudança de hábitos é importante nas síndromes causadas por mecanismos neurocardiogênico, e as medidas conservadoras relacionadas aos hábitos de vida em geral são as mais eficazes. Aprender a identificar os fatores precipitantes (calor excessivo, grandes aglomerações de pessoas, ortostatismo prolongado) e a evitá-los costuma mudar a história dos sintomas. Outras medidas simples, como ingerir líquidos em abundância especialmente nos dias mais quentes e o uso eventual de meias elásticas, são suficientes na maioria das vezes. Algumas medicações podem ser utilizadas em casos mais resistentes, como betabloqueadores ou fludrocortisona (CADAVID, 2005) Nas síncopes em que a arritmia é a causa primária, o tratamento é o da desordem elétrica. Com um todo, o implante de marcapassos e cardioversores-desfibriladores, os procedimentos de ablação por cateter e o manuseio de drogas antiarrítmicas são as opções disponíveis. Em pacientes com alterações estruturais do miocárdio ou desordens elétricas primárias, o foco do tratamento deve ser a prevenção da morte súbita. Novamente, a abordagem específica varia de acordo com a doença(amorim, 2009). O teste de inclinação ("tilt-test") continua sendo um método de grande importância para o diagnóstico da síncope, inclusive para determinar se a mesma é de origem neurocardiogênica Porém, outros fatores também devem ser levados em consideração na construção do diagnóstico,como a idade, sexo, exame físico e eletrocardiograma convencional. Com a evolução da ciência nos últimos anos, os pacientes acometidos pelos diversos tipos de síncope tem encontrado diagnósticos mais precisos e tratamentos cada vez mais eficazes, o que com certeza contribui para uma melhor qualidade de vida. 10

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMORIM, Marcelo P. Alfredo S. Bomfim Ricardo L. Ribeiro. Avaliação de Pacientes com Síncope. Artigo. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. Vol AZEVEDO, M.C.S,. BARBISAN,JUAREZ N;,SILVA,ERLON OLIVEIRA ABREU. A predisposição genética na síndrome vaso vagal. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Rev Assoc Med Bras 2009; 55(1): BENDITT DG, SUTTON R. Tilt-table testing in the evaluation of syncope.j Cardiovasc Electrophysiol. 2005; 16 (3): BRIGNOLE et al; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Europace 2004;6: CADAVID, D.I.V. Tratamiento de síncope neurocardiogénico. In: Síncope. Sociedade Colombiana de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular. Panamericana, Colômbia, 2005 CASTRO, et al. Teste de inclinação. Cardiologia. Princípios. Prática. 1999; 20: FREITAS J Puig J, Pizarro M, Costa O, Carvalho M, Falcão de Freitas A... Síncope Neurocardiogénica: Patogenia, Diagnóstico e Tratamento Centro de Estudos da Função Autonómica. Rev Port Cardiol 1996; 15(2): GUERRERO, D.A.R. Causas misceláneas de síncope. In: Síncope. Sociedade Colombiana de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular. Panamericana, Colômbia, JUNIOR, Hélio Lima de Brito, Rodrigo P. LANNA, Sandro BARAKY et al, Síncope vagal e Teste de Inclinação: revisão para padronização. Reblampa, 1997: 10(2): KAPOOR WN. Syncope. N Engl J Med. 2000;343(25):

12 KENNY RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope.lancet 1986; 1: LORENZINI, E; BARBISAN, J.N.;FRAZZON, A.P.G.Alterações Genéticas relacionadas à fisiopatologia da síncope neurocardiogênica. Revista Virvi Ramos,o Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC). Porto Alegre, RS, Brasil, PAULA, Gonçalves Macedo; Luiz R. Leite; Leopoldo Santos-Neto; Denise Hachul Teste de inclinação (Tilt-test) - do necessário ao imprescindível Arq. Bras. Cardiol. vol.96 no.3 São Paulo Mar Epub Jan 21, 2011 VASSALLO FS, Lovatto CAV, Rizk SÍ, Pezzin F, Serpa EG, Simões Jr. AG, Nogueira Jr. AP, Serpa RG. Características e resultados do teste de inclinação na população sintomática. Relampa. 2010;23(1):