Escalas*de*avaliação*de*delirium*em* pacientes*críticos:*revisão*sistemática*da* literatura*
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- Rafael Amaro Sintra
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1 UNIVERSIDADE*FEDERAL*DA*BAHIA* FACULDADEDEMEDICINADABAHIA Fundadaem18deFevereirode1808 Escalas*de*avaliação*de*delirium*em* pacientes*críticos:*revisão*sistemática*da* literatura* * JoãoPedroLinsMendesdeCarvalho * * Salvador(Bahia) Junho,2012
2 UNIVERSIDADE*FEDERAL*DA*BAHIA* FACULDADEDEMEDICINADABAHIA Fundadaem18deFevereirode1808 Escalas*de*avaliação*de*delirium*em* pacientes*críticos:*revisão*sistemática*da* literatura* * JoãoPedroLinsMendesdeCarvalho ProfessorGorientador:AntônioRaimundoPintodeAlmeida ProfessorcoGorientador:DimitriGusmãoFlores * Trabalho de conclusão do componente curricular MEDGB60, do currículo médico da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA), apresentada ao Colegiado do Curso de GraduaçãoemMedicinadaFMBGUFBA. Salvador(Bahia) Junho,2012 2
3 Trabalho:Escalas*de*avaliação*de*delirium*em*pacientes*críticos:* revisão*sistemática*da*literatura * * JoãoPedroLinsMendesdeCarvalho ProfessorGorientador:AntônioRaimundoPintodeAlmeida ProfessorcoGorientador:DimitriGusmãoFlores COMISSÃO*EXAMINADORA* MembrosTitulares: AntônioRaimundoPintodeAlmeida(Presidente),DEPMD,FMBGUFBA DimitriGusmãoFlores,ComplexoHUPES,UFBA JamaryOliveiraFilho,Biointeração,ICSGUFBA MembroSuplente: LucasdeCastroQuarantini,DNCSM,FMBGUFBA Salvador(Bahia) Junho,2012 3
4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiro ao meu orientador pela compreensão, disponibilidade e pela grande ajuda nesse trabalho, e a todaminhafamília,minhanamoradae amigos pelo carinho, apoio e incentivo duranteoprocesso. 4
5 RESUMO Introdução: Delirium é uma síndrome clínica de grande relevância, principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), devido a sua alta incidência e associação com desfechos desfavoráveis. Diversas ferramentas foram desenvolvidas com objetivo de melhorar a acurácia diagnóstica do delirium em pacientes críticos, porém pouca ênfase é dada a estratégia de estratificar o grau desta disfunção orgânica. Este estudo tem o objetivo de identificar as escalas capazes de estabelecer uma avaliação quantitativa dos sintomasedagravidadedodeliriumempacientescríticos. Metodologia:FoirealizadaumaextensabuscanabasededadosMEDLINE,com análisedosestudosencontrados,incluindoapenasaquelesqueavaliaramescalas deestratificaçãodedeliriumempacientesinternadosemuti. Resultados:Identificadoseisescalas.Osestudosdevalidaçãoforamanalisados e identificados os pacientes alvos para aplicação, o avaliador, o número de variáveis presentes, a duração da aplicação, e sensibilidade e especificidade de cadaescala. Conclusão: As escalas presentes na literatura possibilitam um diagnóstico precoce, uma estratificação e um acompanhamento do paciente crítico com delirium,cabendoportanto,àequipemultidisciplinardauti,umtreinamentoe capacitaçãoparautilizaçãocorretadessasferramentas. PalavrasJchave:* Delirium,escalas,estratificação,instrumentosdeavaliação,UTI. 5
6 ABSTRACT Introduction: Delirium is a clinical syndrome of great relevance, especially in Intensive Care Units (ICU) because of its high incidence and association with pooroutcomes.severaltoolsweredevelopedtoimprovethediagnosticaccuracy ofdeliriumincriticallyillpatients,butlittleemphasisisgiventothestrategyof stratifying the degree of this organ dysfunction. This study aims to identify the scales able to establish a quantitative assessment of symptoms and severity of deliriumincriticallyillpatients. Methods:ItwasperformedanextensivesearchinMEDLINE,withanalysisofthe studies found, including only those scales that assessed the stratification of deliriuminicupatients. Results:Identifiedsixscales.Thevalidationstudiesofeachonewerereviewed and it was identified patients targets population, the evaluator, the number of variables present, the duration of application, and sensitivity and specificity of eachscale. Conclusion: The scales in the literature allow an early diagnosis, stratification and monitoring of critically ill patients with delirium, being thus the multidisciplinaryicuteams,thechoiceandtrainingforproperuseofthesetools. Keywords:* Delirium,scales,screening,assessmenttools,ICU. 6
7 INTRODUÇÃO DeliriuméumasíndromeclínicacomincidênciavariadanasUnidadesde TerapiaIntensiva(UTI),entre5%e92%deacordocomapopulaçãoestudada, [1G3,8],eestáassociadacomaltamortalidade,maiortempodeinternamentoem UTI e no hospital e maior tempo de ventilação mecânica, além de déficit funcionalecognitivoalongoprazo[1g5,18]consequentemente,aocorrênciade deliriumacarretamaiorescustosnointernamentohospitalar[1,3,5]. No entanto, apesar de uma disfunção orgânica importante e grave, o pacientemuitasvezesnãoédiagnosticado[1,3],principalmenteaquelescríticos que estão em ventilação mecânica [3] [5,7]. O diagnóstico imediato e o início precoce da terapia são fatores que podem influenciar diretamente para um desfechomaisfavorável[21,25].porisso,oprincipaldesafiohojeédiagnosticar corretamenteodeliriumeestabelecercritériosdegravidadeparaquesepossa comparar a eficácia e eficiência do tratamento e das medidas de suporte [3,4]. Escalasforamdesenvolvidascomobjetivodediagnosticar(dicotômicas),outras paraestabelecerumaavaliaçãomaisqualitativa(estratificadas),afimdeestimar agravidadeeacompanharoresultadodaterapiainstituída. Asferramentasdiagnósticassãomuitas,sendooscritériospreconizados peladiagnostic*and*statistical*manual*of*mental*disorders,4ªedição(dsmgiv)ou pelainternational*classification*of*disease,10ªrevisão(icdg10),osmaisusados em indivíduos capazes de se comunicar verbalmente e a nível ambulatorial, usadasprincipalmenteporprofissionaisespecializadosnaáreadaneurociência. No paciente crítico, as escalas diagnósticas mais utilizadas devido à sua simplicidade e adequada acurácia é a Confusion* Assessment* Method* for* the* ICU (CAMGICU), e o Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)[15,21,22]. 7
8 No entanto, tanto o DSMGIVouoICDG10 quanto a CAMGICU são ferramentas dicotômicas,nãopossibilitandoestratificaragravidadedoquadro. Onossoestudotemporobjetivoidentificarnaliteraturaelistarasescalas capazesdeestabelecerumaavaliaçãoquantitativadossintomasedagravidade dodeliriumempacientescríticos. 8
9 METODOLOGIA Foi realizada uma pesquisa extensa na base de dados do MEDLINE, afim de identificartrabalhosqueabordassemasescalasdeavaliaçãoeestratificaçãodo delirium em pacientes internado na UTI. As palavras chave delirium, acute confusion, confusionstate, confusionalstate, acuteconfusionstate e acute confusional state foram pesquisadas e associadas aos termos scales, score, state, measures, measurement, questionnaires, evaluation, levels, indices, assessment e instrument. Essa pesquisa foi associada aos termos ICU, criticalcare, ICUpatients, sensitivity, specificity e accuracy. Posteriormente,foramestabelecidoslimitesecritériosdeinclusãoafimdefiltrar mais a busca. Foram analisados apenas estudos publicados em Inglês e realizados em adultos (acima de 18 anos). Os filtros de busca e exclusão de artigosestãodescritosnafigura01. A estratégia de busca final utilizada foi: ((((ICU) OR critical care) OR ICU patients))and((((((((((delirium)orconfusionalstate)orconfusionstate)or acute confusion) OR acute confusion state) OR acute confusional state)) AND (((((((((((scales)orscore)orstate)ormeasurement)orquestionnaires)or evaluation) OR indices) OR levels) OR measures) OR assessment) OR instruments))) AND (((sensitivity) OR specificity) OR accuracy)) AND (Humans[Mesh]AND(English[lang])ANDadult[MeSH]). Após a análise dos artigos selecionados, e identificação das escalas a serem utilizadas, foi realizada uma nova busca com o nome específico de cada escala, comobjetivodeobtermaioresinformaçõessobreasmesmas 9
10 RESULTADOS Foram identificadas 6 escalas adequadas para inclusão no nosso estudo. Cada uma delas será comentada e analisada brevemente a seguir. A tabela 1 apresentaumresumodetodasasescalasincluídasnoestudo. Delirium*Detection*Score.ADeliriumDetectionScore(DDS)éumaescala já estudada e validada, que considera 8 dos sintomas do delirium: agitação, ansiedade,alucinações,orientação,convulsões/mioclonias,sudoreseparoxística, alteraçãodociclosonogvigília e tremores; cabendo a cada um desses sintomas, umaclassificaçãode0,1,4ou7pontos[9].opontodecortesugeridoporotter et. al [9] foi de 7, sendo assim, pacientes com DDS > 7 teriam um pior prognósticoedeveriamrecebertratamentomedicamentosoenquantopacientes comdds 7teriamumprognósticomaisfavoráveleseriamapenasobservados eacompanhados.umadificuldadedessaescalaéquesópodeseraplicadapara pacientescomumaescaladesedaçãoderamsay 3[9]. TrataGse portanto de uma escala útil para avaliar o grau do delirium e guiarumtratamento,podendotambémserumaescaladiagnóstica.noentanto, alguns dos critérios são difíceis de serem avaliados pontualmente e transversalmenteporummédicoplantonista(ex:alteraçãodociclosonogvigília), devendoterumacompanhamentomaislongitudinal.amaioriadoscritérios,no entanto,exigemumacomunicaçãomédicogpaciente,nãoseaplicandoapacientes sedadosprofundamenteousobventilaçãomecânicapersistente. Cognitive* Test* of* Delirium. A Cognitive Test of Delirium (CTD) avalia orientação, atenção, memória, compreensão e vigilância, cada um deles recebendoumapontuaçãode0g6pontos,sendoportanto,umtotalde30pontos. Opontodecorteéde18,sendo 18compatívelcomdelirium(sensibilidadede 10
11 100%eespecificidadede95%)[10].Écapazdediferenciarodeliriumdeoutras patologias psiquiátricas como a demência, por exemplo [10]. É uma escala já validada, que tem como vantagens a interação com pacientes por meio de uma linguagemnãoverbalouporperguntasderespostapositivaounegativaapenas. Otempomédioparaaaplicaçãoéde10G15min.porpaciente[10]. Memorial* Delirium* Assessment* Scale. A Memorial Delirium Assessment Scale(MDAS)foicriadainicialmenteparadiagnosticarodeliriumempacientes comcânceravançado,masjáfoitestadaevalidadaparaousoemutigeral[11]. A escala avalia variáveis de dois grandes grupos, o primeiro é a cognição: memória imediata, memória recente (digit spam), atenção e orientação; e o segundo é o comportamento: atividade psicomotora, percepção, ciclo sonog vigília,alucinaçõesealteraçõesnopensamento.opontodecortesugeridoéde 10 pontos, tendo uma sensibilidade e especificidade de 100% e 95,45%, respectivamente[11].umadasvantagensdessaescalaéquejáfoivalidadaem países subdesenvolvidos, com uma estrutura menos avançada de tecnologia e mãogdegobra, e se mostrou igualmente eficiente mesmo quando aplicada por médicogresidentesdeprimeiroano[11]. Intensive* Care* Delirium* Screening* Checklist. A Intensive Care Delirium Screening Checklist(ICDSC) é uma escala mais de estratificação de delirium do quediagnóstica[21],equetemporvantagem,serdefácilerápidaaplicação(1g 2min.)[13].Poressemotivo,podeedeveserusadapormédicosGresidentese/ou enfermeiras [13,14]. A ICDSC consiste de uma observação de oito variáveis (orientação, alteração da atenção, alucinações, nível de consciência, agitação psicomotora, alteração da linguagem e comportamento, ciclo sono vigília e padrão flutuante dos sintomas) e uma comparação com a avaliação do dia 11
12 anterior.cadavariávelrecebeumapontuaçãode0ou1ponto,sendoomáximo possível de 8 pontos e o ponto de corte de 3 pontos (sensibilidade de 90% e especificidade de 61,54%) [14] ou de 4 pontos (sensibilidade de 47% e especificidadede98%)[13]. A ICDSC possui a vantagem de ter sido adaptada para o português e validadaparaousorotineironobrasil[22].noestudodegusmaogfloreset.al. 2011[22],opontodecortesugeridofoide4pontos,comsensibilidadede96%e especificidade de 72,4%. A ICDSC se mostrou uma boa escala para avaliação e acompanhamentododelirium[21,22]. The*Neelon*and*Champagne*Confusion*Scale.ATheNeelonandChampagne ConfusionScale(NEECHAM)foicriadacomouminstrumentoparaenfermeiros acessarem o delirium diariamente e validada para pacientes em UTI [19]. A NEECHAMconsisteemumaescalade30a0,emqueosvaloresrepresentam4 grandes grupos de pacientes: 30 a 27, pacientesnormais; 26 ou 25, grupo de riscoparadesenvolverdelirium;24a20,pacientemoderadamenteconfuso;e 19, estado confusional agudo moderado a grave [19]. No estudo de validação realizado por Immers et. al. 2005[23], os pacientes foram diagnosticados com deliriumquandoapresentavamumscoredaneechamde0g24pontos.aescala jáfoivalidadaparausoempacientesnãoentubados[23],masnecessitadeuma validação para pacientes em ventilação mecânica, além de necessitar de um estudo para estratificar melhor os graus de delirium: leve, moderado e grave [19]. No entanto, por ser de fácil utilização e uma escala confeccionada para enfermeiros, o acompanhamento clínico por meio da NEECHAM é uma abordagembenéficaparaosdoentes. 12
13 Delirium* Rating* A Delirium Rating ScaleGRevisedG98 (DRSGRG98), é uma escala mais antiga e tradicional, criada exatamente para medir o grau de delirium nos pacientes. Juntamente com a CAMGICU (escala dicotômica), a DRSGRG98 é uma das mais conhecidas e usadas na terapia intensiva[12,13]. A DRSG98GRjáfoiestudadaevalidadaparaoportuguêseparaouso no BrasilpordeNegreiroset.al.2008[23],noentanto,nesseestudoelafoiaplicada pormédicospsiquiatraseapopulaçãoestudadanãofoipacientessobcuidados intensivos.asensibilidadeeespecificidadeencontradanesseestudousandoum pontodecortede20foide92,6%e94,6%,respectivamente[23]. 13
14 DISCUSSÃO São muitas as escalas utilizadas para detectar e avaliar o delirium. A presenterevisãoencontrou6escalasdeestratificação,utilizadasparapacientes internados em UTI. A grande maioria delas já foram validadas, muitas já traduzidasparaoportuguêstambém[22],epodemserusadasamplamenteem UTI. Algumas, no entanto, precisam de validação especificamente para uso no paciente crítico sedado(dds e NEECHAM)[9,24], tornandogse um empecilho o seuusorotineiroemutisgeral.fica,portanto,acritériodaequipeaescolhade umaescalaespecíficaparaouso,desdequeessaescolhasejafeitaapósestudoe capacitaçãodosprofissionaisparaoseuuso. Delirium, apesar de muito comum em UTI, ainda tem como principal desafio o seu diagnóstico precoce e o reconhecimento e estratificação da gravidade do quadro, [21]. Para isso, foram desenvolvidas diversas escalas, e talvezporhaverumgrandenúmeroeumaheterogeneidadedessasferramentas, ainda há uma grande variação na incidência ou prevalência[4]. Outra provável justificativa para essa variação dos dados encontrados na literatura é o despreparo e falta de informação por parte das equipes de UTI diante de um quadro com sintomatologia tão subjetiva e de difícil acesso [17]. No entanto, apesar do grande número de ferramentas disponíveis, na maioria das UTI elas nãosãoaindautilizadas[5].oconhecimentoeacorretaaplicaçãodecadaescala exige um treinamento prévio o que também pode favorecer essa ambiguidade dos dados [5]. Uma dificuldade intrínseca da patologia é seu caráter hipoativo (sonolência, passividade e inatividade) na maioria dos casos, o que torna praticamenteirreconhecívelnopacientejásedado[13]. 14
15 A maioria das escalas já foram testadas e validadas para os países desenvolvidos,emqueasestruturasdasutiseacapacidadeetreinamentodas equipesmultiprofissionaissãosuficienteseorganizadas[11]..devidoànatureza flutuante do delirium, a equipe de enfermagem deve ser a mais provável para diagnosticar,vistoqueéquemtemmaiscontatocomospacienteduranteodiag agdia[13].paraisso,devehaverumtreinamentoeumacapacitaçãopréviaparao uso dos diversos instrumentos. Fica a critério de cada unidade de cuidado intensivoaescolhadaescalaquevaiutilizar,desdequeutilizedaformacorreta, pelosprofissionaiscorretos. Hojeinúmerossãoosmétodosdiagnósticosjáconsolidados,masmétodos de avaliação ainda são muito pouco utilizados por parte da equipe médica. A escala mais citada e utilizada em estudos com paciente crítico foi a CAMGICU. DeveGseportanto,difundireutilizarmaisescalasdeavaliação,poispossibilitam um controle melhor da doença, tornando sintomas subjetivos mais palpáveis paramédicoseenfermeiros.oacompanhamentodadoençapormeiodeescalas estratificadasémaisdetalhadoeotratamentoémelhoravaliado. Na literatura mais recente tem sido feito trabalhos que analisam instrumentos e estratégias para tentar prever o delirium ou estabelecer pacientes sob um maior risco. O uso de haloperidol profilático, inclusive já foi descrito para pacientes idosos internados em UTI, diminuindo a gravidadeeo tempododeliriumnessespacientes[12].aescalapredictionfordeliriumfor IntensiveCarepatients(PREGDELIRIC),foiaprimeiracomessacaracterísticade identificarpacientessobriscodedesenvolverdelirium,ouidentificarodelirium numa fase muito inicial [18]. Assim, tais pacientes podem ter um tratamento profilático ou um manejo mais cuidadoso. Além do haloperidol, os sedativos e 15
16 analgésicos são usados também no tratamento e na prevenção do delirium, tratandotambémdaansiedadeedadordessespacientes[16]. Aprincipaldificuldadedessarevisãofoiopoucoconteúdoencontradona buscarealizada,devendoportantonumsegundomomento,estenderoscritérios de busca e realizar uma segunda pesquisa especificamente para cada escala citadanotexto. 16
17 CONCLUSÃO As escalas presentes na literatura possibilitam um diagnóstico precoce, uma estratificação e um acompanhamento pleno do delirium. No entanto, o treinamento e capacitação das equipes de UTI para a utilização correta desses instrumentos é extremamente necessária, e esse parece ser o principal desafio hoje.apesardemuitoprevalentenasutiedeaumentaragravidadeepioraro desfecho clínico desses pacientes, o delirium é uma complicação evitável, que deve ser conhecida e avaliada periodicamente por médicos e principalmente enfermeiros. 17
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22 FIGURASETABELAS: 22
23 Tabela1 Resultadosecaracterísticasdasescalasanalisadas 23
24 Tabela1 Resultadosecaracterísticasdasescalasanalisadas(continuação) 24
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