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1 Página: 1 de TABELA DE VALORES CISAMUSEP (FINANCEIRO) ACOMP/AVAL DOMICILIAR-VENTILACAO MECANICA NAO INVASIVA-BIPAP - C/EQUIP 810, ACOMP/AVAL DOMICILIAR-VENTILACAO MECANICA NAO INVASIVA-CPAP - C/EQUIP 270, ACOMP/AVAL. DOMICILIAR DE CONCENTRADOR DE OXIGENIO 05 LITROS, C/EQUIP. 237, ACOMP/AVAL. DOMICILIAR DE CONCENTRADOR DE OXIGENIO 10 LITROSmj kvil,h,h, kion, C/ EQUIP. 237, ACUPUNTURA 70, ADA (ADENOSINA DEAMINASE) 35, AJUSTE DOS PLANOS DE ORIENTACAO PPI 4, AJUSTE DOS PLANOS DE ORIENTACAO PPS 4, AJUSTE DOS PLANOS DE ORIENTACAO PTI 4, AJUSTE DOS PLANOS DE ORIENTACAO PTS 4, ANEL DE FERRARA (INCLUSO CONSULTA E RETORNO) 4.000, ANESTESIA GERAL 90, ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA (BINOCULAR) 140, ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA (MONOCULAR) 70, ANGIOGRAFIA CAROTIDEA INTERNA OU COMUM (POR CATETERISMO) 1.026, ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO 1.026, ANGIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS 1.026, ANGIOGRAFIAS POR CATETER (POR ARTERIA NAO ESPECIFICADA) 1.026, ANTIESCLERODERMA (SCL 70) IMUNODIFUSAO (IDI) DUPLA 12, AORTOGRAFIA ABDOMINAL 1.026, AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR POR CATETERISMO 1.026, APLICACAO DE SELANTE (POR DENTE) 6, APROFUNDAMENTO DE VESTIBULO ORAL (POR SEXTANTE) 39, ARCOS ZIGOMATICOS-MALAR-ESTILOIDE: AP - OBL 13, ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR - ANESTESISTA 100, ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR - AUXILIAR 50, ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR - CIRURGIAO 333, ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR - HOSPITAL 424, ARTROGRAFIA (COM LAUDO) 54, ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL - ANESTESISTA 180, ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL - AUXILIAR 90, ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL - CIRURGIAO 600, ARTROPLASTIA DE QUADRIL PARCIAL - HOSPITAL 2.323, ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DE MEDIA / GRANDE ARTICULACAO - ANESTESISTA 180, ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DE MEDIA / GRANDE ARTICULACAO - AUXILIAR 75, ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DE MEDIA / GRANDE ARTICULACAO - CIRURGIAO 868, ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DE MEDIA / GRANDE ARTICULACAO - HOSPITAL 1.062, ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - ANESTESISTA 95, ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - AUXILIAR 47, ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - CIRURGIAO 317, ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - HOSPITAL 816, ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - REVISAO / RECONSTRUCAO - ANESTESISTA 124, ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - REVISAO / RECONSTRUCAO - AUXILIAR 62, ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - REVISAO / RECONSTRUCAO - CIRURGIAO 415, ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL TOTAL - REVISAO / RECONSTRUCAO - HOSPITAL 762, ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO) - ANESTESISTA 214, ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO) - AUXILIAR 107, ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO) - CIRURGIAO 713, ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL (CONVERSAO) - HOSPITAL 2.847, ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO - ANESTESISTA 152, ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO - AUXILIAR 76, ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO - CIRURGIAO 507, ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO - HOSPITAL 1.665, ATENDIMENTO EM PSICOTERAPIA DE GRUPO 14, ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM PSICOTERAPIA 14, ATENDIMENTO ODONTOLOGICO HOSPITALAR COMPLETO PARA PACIENTE ESPECIAL 1.566, ATO DE COLETA PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA DE ORGAOS 27, AUDIOMETRIA DE REFORCO VISUAL (VIA AEREA / OSSEA) 27, AVALIACAO P/ VISAO SUB NORMAL EM DEFICIENTES VISUAIS OU MULTIPLA DEFICIENCIA (OFTALMO) 140, AVALIACAO PSIQUIATRICA 32, AVALIACAO URODINAMICA COMPLETA 237, AVASTIN COM BLOQUEIO 864, AVEOLOTOMIA POR ARCADA 17, BACTERIOSCOPIA (GRAM) 4, BIOMETRIA ULTRASSONICA (MONOCULAR) 56, BIOPSIA DE BEXIGA 14, BIOPSIA DE OSSO DO CRANIO E DA FACE 38,87

2 Página: 2 de BIOPSIA DOS TECIDOS MOLES DA BOCA 38, BIOPSIA HEPATICA GUIADA POR ULTRA-SOM HOSPITAL 140, BIOPSIA OU CORPO ESTRANHO SOB ANEST. GERAL EM HOSPITAL 64, BIOPSIAS OU CITOLOGIA 16, BOTA DE UNNA 57, BRONCOSCOPIA (BRONCOFIBROSCOPIA) 108, BRONCOSCOPIA COM COLETA APARELHADA DE MATERIAL 270, BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO LAVADO BRONQUICO 270, CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRAFICO 59, CAPACITAÇÃO EM SERVIÇOS ESPECIALIZADOS/HORA 200, CAPEAMENTO PULPAR 18, CAPSULOTOMIA A YAG LASER 176, CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SITIO FRAGIL X 178, CARIOTIPO DE SANGUE OU MEDULA 129, CARIOTIPO DE SANGUE OU MEDULA (BANDAS) 129, CATETER DUPLO J 216, CATETERISMO DAS CAMARAS CARDIACA DIRETAS E/OU ESQUERDAS E CINEANGIOLOGIA 1.026, CAUTERIZACAO FARINGE - QUALQUER TECNICA P/ SESSAO 11, CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES 28, CENTRALIZADOR PARA COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR 108, CERATOSCOPIA COMPUTAD. (TOPOGRAFIA) BINOCULAR 126, CERATOSCOPIA COMPUTAD. (TOPOGRAFIA) MONOCULAR 63, CIMENTO S/ ANTIBIOTICO 47, CINTILOGRAFIA CEREBRAL 177, CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 357, CINTILOGRAFIA DE ESQUELETO (CORPO INTEIRO) 156, CINTILOGRAFIA DE MIOCARDIO P/ AVALIACAO DA PERFUSAO EM SITUACAO DE REPOUSO (MINIMO 656,88 3 PROJECOES) CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDES 313, CINTILOGRAFIA DE PULMAO P/ PESQUISA DE ASPIRACAO 138, CINTILOGRAFIA DE PULMAO POR INALACAO (MINIMO 2 PROJECOES) 220, CINTILOGRAFIA DE PULMAO POR PERFUSAO (MINIMO 4 PROJECOES) 220, CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO GASTRICO 164, CIRURGIA ADENO-AMIGDALA C/ MASTOIDE - ANESTESISTA 127, CIRURGIA ADENO-AMIGDALA C/ MASTOIDE - CIRURGIAO 575, CIRURGIA ADENO-AMIGDALA C/ MASTOIDE - HOSPITAL 196, CIRURGIA ADENO-AMIGDALECTOMIA - ANESTESISTA 106, CIRURGIA ADENO-AMIGDALECTOMIA - CIRURGIAO 261, CIRURGIA ADENO-AMIGDALECTOMIA - HOSPITAL 213, CIRURGIA ADENOIDECTOMIA - ANESTESISTA 77, CIRURGIA ADENOIDECTOMIA - CIRURGIAO 142, CIRURGIA ADENOIDECTOMIA - HOSPITAL 196, CIRURGIA ADENO-MIRINGOTOMIA S/ TUBO - ANESTESISTA 118, CIRURGIA ADENO-MIRINGOTOMIA S/ TUBO - CIRURGIAO 415, CIRURGIA ADENO-MIRINGOTOMIA S/ TUBO - HOSPITAL 213, CIRURGIA COM FINALIDADE ORTODONTICA 29, CIRURGIA DE AMIGDALECTOMIA - ANESTESISTA 77, CIRURGIA DE AMIGDALECTOMIA - CIRURGIAO 154, CIRURGIA DE AMIGDALECTOMIA - HOSPITAL 196, CIRURGIA DE DENTE INCLUSO EM PACIENTES COM ANOMALIAS CRANIO-FACIAIS 168, CIRURGIA DE PTERIGIO COMPOSTO 461, CIRURGIA DE RETIRADA DE OLHOS DE SILICONE 1.544, CIRURGIA HERNIORRAFIA ADULTO/INFANTIL (UNI. OU BIL.) - ANESTESISTA 140, CIRURGIA HERNIORRAFIA ADULTO/INFANTIL (UNI. OU BIL.) - CIRURGIAO 140, CIRURGIA HERNIORRAFIA ADULTO/INFANTIL (UNI. OU BIL.) - HOSPITAL 308, CIRURGIA PLASTICA DE REDUCAO DE MAMA - ANESTESISTA 336, CIRURGIA PLASTICA DE REDUCAO DE MAMA - CIRURGIAO 1.067, CIRURGIA PLASTICA DE REDUCAO DE MAMA - HOSPITAL 1.123, CIRURGIA RINOPLASTIA - ANESTESISTA 135, CIRURGIA RINOPLASTIA - CIRURGIAO 754, CIRURGIA RINOPLASTIA - HOSPITAL 254, CIRURGIA SEPTO. CARTILAGINOSA - ANESTESISTA 84, CIRURGIA SEPTO. CARTILAGINOSA - CIRURGIAO 414, CIRURGIA SEPTO. CARTILAGINOSA - HOSPITAL 196, CIRURGIA SEPTO-ADENOIDECTOMIA - ANESTESISTA 118, CIRURGIA SEPTO-ADENOIDECTOMIA - CIRURGIAO 490, CIRURGIA SEPTO-ADENOIDECTOMIA - HOSPITAL 213, CIRURGIA SEPTO-TURBINECTOMIA - ANESTESISTA 118, CIRURGIA SEPTO-TURBINECTOMIA - CIRURGIAO 498,96

3 Página: 3 de CIRURGIA SEPTO-TURBINECTOMIA - HOSPITAL 213, CIRURGIA SUT (RET. DE PONTOS) C/ ANEST - CIRURGIAO 294, CIRURGIA SUT. (RET. DE PONTOS) C/ ANEST - ANESTESISTA 88, CIRURGIA SUT. (RET. DE PONTOS) C/ ANEST - HOSPITAL 119, CIRURGIA SUTURA C/S HERNIA IRIS - ANESTESISTA 88, CIRURGIA SUTURA C/S HERNIA IRIS - CIRURGIAO 294, CIRURGIA SUTURA C/S HERNIA IRIS - HOSPITAL 497, CIRURGIA TURB. BILATERAL-ADENO - ANESTESISTA 118, CIRURGIA TURB. BILATERAL-ADENO - CIRURGIAO 294, CIRURGIA TURB. BILATERAL-ADENO - HOSPITAL 196, CISTOGRAFIA DIRETA (DIRETA REFLUXO VESICO URETERA) 141, CISTOLOGRAFIA INDIRETA (REFLUXO VESICO-URETERAL) 144, CISTOSCOPIA E/OU URETEROSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 172, CITOLOGIA ONCOTICA DE LIQUIDOS 21, CLISTER OPACO C/ DUPLO CONTRASTE 54, COAGULOGRAMA 12, COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA 58, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) 3.800, COLECISTECTOMIA - ANESTESISTA 161, COLECISTECTOMIA - AUXILIAR 80, COLECISTECTOMIA - CIRURGIAO 537, COLECISTECTOMIA - HOSPITAL 853, COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA - ANESTESISTA 111, COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA - AUXILIAR 55, COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA - CIRURGIAO 371, COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA - HOSPITAL 956, COLEDOCOTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA - ANESTESISTA 136, COLEDOCOTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA - AUXILIAR 68, COLEDOCOTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA - CIRURGIAO 455, COLEDOCOTOMIA C/ OU S/ COLECISTECTOMIA - HOSPITAL 770, COLESTEROL VLDL 6, COLONOSCOPIA (COLOSCOPIA) 263, COLONOSCOPIA E POLIPECTOMIA - RETIRADA DE POLIPOS (PRÉ-AUTORIZADOS NO MÁXIMO 4 POLIPOS) 324, COLORACAO ESPECIAL DE PELE POR PECA / POR COLORACAO 37, COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR - ANESTESISTA 112, COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR - AUXILIAR 56, COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR - CIRURGIAO 376, COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR - HOSPITAL 571, COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/ AMPUTACAO DE COLO - ANESTESISTA 117, COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/ AMPUTACAO DE COLO - AUXILIAR 58, COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/ AMPUTACAO DE COLO - CIRURGIAO 390, COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR C/ AMPUTACAO DE COLO - HOSPITAL 522, COMPLEMENTAÇÃO DE CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA CISAMUSEP 21, COMPLEMENTACAO DE PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL- CREO/MUNICIPIO 48, COMPLEMENTACAO DE PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL - CREO/MUNICIPIO 48, COMPLEMENTACAO DE PROTESE TOTAL MANDIBULAR - CREO/MUNICIPIO 48, COMPLEMENTACAO DE PROTESE TOTAL MAXILAR - CREO/MUNICIPIO 48, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-AMIGDALA-MASTOIDE - ANESTESISTA - 50% 63, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-AMIGDALA-MASTOIDE - ANESTESISTA - 70% 89, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-AMIGDALA-MASTOIDE - CIRURGIAO - 50% 287, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-AMIGDALA-MASTOIDE - CIRURGIAO - 70% 403, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-AMIGDALA-MASTOIDE - HOSPITAL - 50% 98, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-AMIGDALA-MASTOIDE - HOSPITAL - 70% 137, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-AMIGDALECTOMIA - ANESTESISTA - 70% 74, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-AMIGDALECTOMIA - CIRURGIAO - 50% 130, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-AMIGDALECTOMIA - CIRURGIAO - 70% 182, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-AMIGDALECTOMIA - HOSPITAL - 50% 106, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-AMIGDALECTOMIA - HOSPITAL - 70% 149, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENOIDECTOMIA - ANESTESISTA - 50% 38, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENOIDECTOMIA - ANESTESISTA - 70% 54, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENOIDECTOMIA - CIRURGIAO - 50% 71, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENOIDECTOMIA - CIRURGIAO - 70% 99, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENOIDECTOMIA - HOSPITAL - 50% 98, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENOIDECTOMIA - HOSPITAL - 70% 137, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-MIRINGOTOMIA S/TUBO - ANESTESISTA - 50% 59, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-MIRINGOTOMIA S/TUBO - ANESTESISTA - 70% 83, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-MIRINGOTOMIA S/TUBO - CIRURGIAO - 50% 207, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-MIRINGOTOMIA S/TUBO - CIRURGIAO - 70% 291,06

4 Página: 4 de COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-MIRINGOTOMIA S/TUBO - HOSPITAL - 50% 106, COMPLEMENTO CIRURGICO ADENO-MIRINGOTOMIA S/TUBO - HOSPITAL - 70% 149, COMPLEMENTO CIRURGICO AMIGDALECTOMIA - ANESTESISTA - 50% 38, COMPLEMENTO CIRURGICO AMIGDALECTOMIA - ANESTESISTA - 70% 54, COMPLEMENTO CIRURGICO AMIGDALECTOMIA - CIRURGIAO - 50% 77, COMPLEMENTO CIRURGICO AMIGDALECTOMIA - CIRURGIAO - 70% 108, COMPLEMENTO CIRURGICO AMIGDALECTOMIA - HOSPITAL - 50% 98, COMPLEMENTO CIRURGICO AMIGDALECTOMIA - HOSPITAL - 70% 137, COMPLEMENTO CIRURGICO RINOPLASTIA - ANESTESISTA - 50% 67, COMPLEMENTO CIRURGICO RINOPLASTIA - ANESTESISTA - 70% 95, COMPLEMENTO CIRURGICO RINOPLASTIA - CIRURGIAO - 50% 377, COMPLEMENTO CIRURGICO RINOPLASTIA - CIRURGIAO - 70% 527, COMPLEMENTO CIRURGICO RINOPLASTIA - HOSPITAL - 50% 127, COMPLEMENTO CIRURGICO RINOPLASTIA - HOSPITAL - 70% 178, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-ADENOIDECTOMIA - ANESTESISTA - 50% 59, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-ADENOIDECTOMIA - ANESTESISTA - 70% 83, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-ADENOIDECTOMIA - CIRURGIAO - 50% 245, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-ADENOIDECTOMIA - CIRURGIAO - 70% 343, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-ADENOIDECTOMIA - HOSPITAL - 50% 106, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-ADENOIDECTOMIA - HOSPITAL - 70% 149, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-CARTILAGINOSA - ANESTESISTA - 50% 42, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-CARTILAGINOSA - ANESTESISTA - 70% 59, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-CARTILAGINOSA - CIRURGIAO - 50% 207, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-CARTILAGINOSA - CIRURGIAO - 70% 290, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-CARTILAGINOSA - HOSPITAL - 50% 98, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-CARTILAGINOSA - HOSPITAL - 70% 137, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-TURBINECTOMIA - ANESTESISTA - 50% 59, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-TURBINECTOMIA - ANESTESISTA - 70% 83, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-TURBINECTOMIA - CIRURGIAO - 50% 249, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-TURBINECTOMIA - CIRURGIAO - 70% 349, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-TURBINECTOMIA - HOSPITAL - 50% 106, COMPLEMENTO CIRURGICO SEPTO-TURBINECTOMIA - HOSPITAL - 70% 149, COMPLEMENTO CIRURGICO TURB. BILATERAL-ADENO - ANESTESISTA - 50% 59, COMPLEMENTO CIRURGICO TURB. BILATERAL-ADENO - ANESTESISTA - 70% 83, COMPLEMENTO CIRURGICO TURB. BILATERAL-ADENO - CIRURGIAO - 50% 147, COMPLEMENTO CIRURGICO TURB. BILATERAL-ADENO - CIRURGIAO - 70% 206, COMPLEMENTO CIRURGICO TURB. BILATERAL-ADENO - HOSPITAL - 50% 98, COMPLEMENTO CIRURGICO TURB. BILATERAL-ADENO - HOSPITAL - 70% 137, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA BILATERAL - ANESTESISTA - 50% 50, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA BILATERAL - ANESTESISTA - 70% 70, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA BILATERAL - CIRURGIAO - 50% 96, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA BILATERAL - CIRURGIAO - 70% 134, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA BILATERAL - HOSPITAL - 50% 84, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA BILATERAL - HOSPITAL - 70% 118, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA UNILATERAL - ANESTESISTA - 50% 41, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA UNILATERAL - ANESTESISTA - 70% 58, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA UNILATERAL - CIRURGIAO - 50% 54, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA UNILATERAL - CIRURGIAO - 70% 76, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA UNILATERAL - HOSPITAL - 50% 84, COMPLEMENTO CIRURGICO TURBINECTOMIA UNILATERAL - HOSPITAL - 70% 118, COMPONENTE CEFALICO / POLIETILENO / METAL P/ HEMIARTROPLASTIA BIPOLAR / METALICO P/ 409,32 HEMIARTROPLASIA MONOPOLAR COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO MODULAR PRIMARIO 857, COMPOSTO S ( 11 DESOXICORTISOL ) 40, CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS 13, CONFECCAO DE PASTA ORTOP ORT P/ APARELHOS INTRABUCAIS EM PAC. NO CREO 97, CONFECCAO DE PASTA ORTOP ORTOD EM PAC EM TRATAMENTO NO CREO 97, CONIZACAO - ANESTESISTA 89, CONIZACAO - CIRURGIAO 299, CONIZACAO - HOSPITAL 572, CONSULTA DE AVALIACAO CIRURGICA 32, CONSULTA DE AVALIACAO CIRURGICA TORACICA P/ BRONCOSCOPIA 100, CONSULTA DE AVALIACAO EM ORTODONTIA 10, CONSULTA DE CARDIOLOGIA COM ELETROCARDIOGRAMA 54, CONSULTA DE MANUTENCAO PARA O TRATAMENTO DE RONCOAPINEIA 16, CONSULTA DE MANUTENCAO PARA O TRATAMENTO ORTOPEDICO FUNCIONAL 10, CONSULTA DE MANUTENCAO PARA TRATAMENTO DE ATM 16, CONSULTA DE PROFISSIONAL DE NÍVEL SUPERIOR (EXCETO MEDICO) 15, CONSULTA EM AVALIACAO E TERAPIA FONOAUDIOLOGICA (NA AREA DA COMUNICACAO ORAL, ESCRITA, 15,00 VOZ E AUDICAO)

5 Página: 5 de CONSULTA EM NEUROLOGIA 50, CONSULTA EM NEUROLOGIA - PEDIATRICA 60, CONSULTA EM NUTRICAO 15, CONSULTA EM OFTALMOLOGIA C\EXAME (FUNDOSCOPIA, TONOMETRIA E GLAUCOMA) 43, CONSULTA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 32, CONSULTA EM PSIQUIATRIA PARA PERICIA FUNCIONAL 324, CONSULTA EM REUMATOLOGIA 100, CONSULTA ESPECIAL PARA VITILIGO 78, CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIÁRIO EM ENDOCRINOLOGIA 50, CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIARIO EM ENDOCRINOLOGIA COM BIOIMPEDANCIA 73, CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIARIO EM NEUROLOGIA ADULTO COM ELETROENCEFALOGRAMA 100, CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIARIO EM NEUROLOGIA PEDIATRICA COM ELETROENCEFALOGRAMA 140, CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIARIO EM PSQUIATRIA 100, CONSULTA ESPECIALIZADA DE RISCO INTERMEDIARIO EM REUMATOLOGIA 54, CONSULTA ESPECIALIZADA PARA PERICIA FUNCIONAL 324, CONSULTA INICIAL DE PNEUMOLOGIA COM ESPIROMETRIA (Trazer RX dos seios face, PA e PP) 108, CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA 32, CONSULTA MEDICA EM ATENCAO ESPECIALIZADA (COM EXAME COMPLEMENTAR) 32, CONSULTA MEDICA EM ATENÇAO ESPECIALIZADA COM LEITURA DE LAUDO EM ELETROCARDIOGRAMA 37, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM HANSENÍASE E LEISHMANIOSE 54, CONSULTA MEDICA EM ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM TUBERCULOSE COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 43, CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA INFANTIL 43, CONSULTA ODONTOLOGICA (1ª CONSULTA) 3, CONTENCAO DE DENTES POR SPLINTAGEM 32, CORPO ESTRANHO - POLIPOS / BIOPSIA EM HOSP / ANEST. GERAL 118, CORPO ESTRANHO - POLIPOS OU BIOPSIA EM CONSULTORIO 27, CORPO ESTRANHO DE FARINGE - CONSULTORIO 47, CORPO ESTRANHO DE FARINGE C/ ANEST. GERAL 97, CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO - ANESTESISTA 210, CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO - CIRURGIAO 842, CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO - HOSPITAL 210, CORRECAO CIRURGICA DE FISTULA ORO-NASAL / ORO-SINUSAL 74, CORRECAO DE BRIDAS MUSCULARES 23, CORRECAO DE HIPOSPADIA (1O TEMPO) - ANESTESISTA 96, CORRECAO DE HIPOSPADIA (1O TEMPO) - AUXILIAR 48, CORRECAO DE HIPOSPADIA (1O TEMPO) - CIRURGIAO 321, CORRECAO DE HIPOSPADIA (1O TEMPO) - HOSPITAL 435, CORRECAO DE IRREGULARIDADES DE REBORDO ALVEOLAR 39, CORRECAO DE TUBEROSIDADE 17, CORRECAO DE TUBEROSIDADE DO MAXILAR 41, CORTISOL LIVRE 32, CRANIO AP / LAT / BRETTON OU TOWNE 13, CROMATINA AMIN. PLASMA 21, CROMATINA SEXUAL PESQUISA 6, CROSS LINK (CADA OLHO) (INCLUSO CONSULTA E RETORNO) 4.000, CURATIVO ESPECIAL ( COM PRATA) - AMBULATORIO CISAMUSEP 129, CURETAGEM PERIAPICAL 39, CURETAGEM PERIPICAL PARA PACIENTE ESPECIAL 57, CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO - ANESTESISTA 37, CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO - AUXILIAR 18, CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO - CIRURGIAO 123, CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO - HOSPITAL 208, DETERMINACAO DAS PRESSOES DOS VOLUMES PULMONARES 32, DIVERTICULO DE MECKEL (MUCOSA GASTRICO ECTOPICA) 141, DOSAGEM DE ACIDO VALPROICO 21, DOSAGEM DE ACIDO VANILMANDELICO 19, DOSAGEM DE ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH) 37, DOSAGEM DE ALFA-FETOPROTEINA 27, DOSAGEM DE ANDROSTENEDIONA 34, DOSAGEM DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO (PSA) 25, DOSAGEM DE ANTITROMBINA III 19, DOSAGEM DE CALCIO 3, DOSAGEM DE CALCIO IONIZAVEL 8, DOSAGEM DE CALCITONINA 37, DOSAGEM DE CARBAMAZEPINA 21, DOSAGEM DE CERULOPLASMINA 16, DOSAGEM DE COLESTEROL HDL 6, DOSAGEM DE COLESTEROL LDL 8,64

6 Página: 6 de DOSAGEM DE COLESTEROL TOTAL 3, DOSAGEM DE CORTISOL 17, DOSAGEM DE CREATININA 3, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE (CPK) 9, DOSAGEM DE CREATINOFOSFOQUINASE FRACAO MB 17, DOSAGEM DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 22, DOSAGEM DE DESIDROGENASE LATICA 6, DOSAGEM DE ESTRADIOL 17, DOSAGEM DE GLICOSE 3, DOSAGEM DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE 10, DOSAGEM DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA (HCG, BETA HCG) 17, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA 2, DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA 9, DOSAGEM DE HORMONIO DE CRESCIMENTO (HGH) 19, DOSAGEM DE HORMONIO FOLICULO-ESTIMULANTE (FSH) 12, DOSAGEM DE HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) 12, DOSAGEM DE LITIO 4, DOSAGEM DE MAGNESIO 4, DOSAGEM DE MUCO-PROTEINAS 3, DOSAGEM DE POTASSIO 3, DOSAGEM DE PROGESTERONA 17, DOSAGEM DE PROLACTINA 12, DOSAGEM DE PROTEINA C REATIVA 17, DOSAGEM DE PROTEINAS TOTAIS 3, DOSAGEM DE SODIO 3, DOSAGEM DE SOMATOMEDINA C (IGF1) 37, DOSAGEM DE SULFATO DE HIDROEPIANDROSTERONA (DHEAS) 19, DOSAGEM DE TEOFILINA 21, DOSAGEM DE TESTOSTERONA 19, DOSAGEM DE TESTOSTERONA LIVRE 32, DOSAGEM DE TIREOGLOBULINA 27, DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-OXALACETICA (TGO) 3, DOSAGEM DE TRANSAMINASE GLUTAMICO-PIRUVICA (TGP) 3, DOSAGEM DE TRIGLICERIDEOS 4, DOSAGEM DE UREIA 3, DRENAGEM DE ABSCESSO DA BOCA E ANEXOS 25, DRENAGEM DE FURUNCULO NO CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 21, DUPLEX SCAN DE CAROTIDAS 104, DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFERICO 108, ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE 183, ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA 248, ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER ADULTO 140, ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER INFANTIL 150, ELETROCARDIOGRAMA 21, ELETROENCEFALOGRAMA 75, ELETROENCEFALOGRAMA PEDIATRICO 129, ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA 8, ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 16, ELETROMANOMETRIA 81, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 190, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 280, ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 490, ELETRONEUROMIOGRAMA (ENMG) 129, EMISSOES OTOACUSTICAS EVOCADAS P/ TRIAGEM AUDITIVA 43, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 108, ENXERTO OSSEO DE AREA DOADORA INTRABUCAL 21, ESCANOMETRIA 13, ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO, ESTOMAGO DUODENO 54, ESOFAGO - HIATO - ESOFAGO E DUODENO 130, ESPIROGRAFIA C/ DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL 21, ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA REPETITIVA EMTR (SESSÃO) 250, ESTUDO RENAL DINAMICO C/ OU S/ DIURETICO 233, EVIDENCIACAO DE PLACA BACTERIANA 6, EXAME ANATOMO-PATOLOGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA POR PECA CIRURGICA OU POR 25,92BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E EXAME ANATOMO-PATOLOGICO POR ORGAO, BIOPISIA ETC 27, EXAME CITOPATOLOGICO CERVICO-VAGINAL/MICROFLORA 13, EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO-VAGINAL) 21, EXAME MICROBIOLOGICO A FRESCO (DIRETO) 4,05

7 Página: 7 de EXAME PARASITOLOGICO DIRETO P/ LEISHMANIAS (LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA) 9, EXCISAO DE CALCULO DE GLANDULA SALIVAR 39, EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR / SUBMAXILAR / SUBLINGUAL 34, EXCISAO DE RANULA OU FENOMENO DE RETENCAO SALIVAR 35, EXCISAO E SUTURA DE LESAO NA BOCA 5, EXCISAO EM CUNHA DE LABIO 48, EXERESE DE CALAZIO E OUTRAS PEQUENAS LESOES DA PALPEBRA E SUPERCILIOS 48, EXERESE DE CISTO ODONTOGENICO E NAO-ODONTOGENICO 57, EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE - ANESTESISTA 40, EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE - AUXILIAR 20, EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE - CIRURGIAO 135, EXERESE DE GLANDULA DE BARTHOLIN / SKENE - HOSPITAL 299, EXERESE DE TUMORES BENIGNOS 81, EXODONTIA DE DENTE DECIDUO 15, EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE 15, EXODONTIA MULTIPLA COM ALVEOLOPLASTIA POR SEXTANTE 21, EXPLORACAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES - ANESTESISTA 68, EXPLORACAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES - AUXILIAR 34, EXPLORACAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES - CIRURGIAO 227, EXPLORACAO ARTICULAR C/ OU S/ SINOVECTOMIA DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES - HOSPITAL 342, FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR DOBRAVEL 1.020, FASCIECTOMIA - ANESTESISTA 61, FASCIECTOMIA - AUXILIAR 31, FASCIECTOMIA - CIRURGIAO 206, FASCIECTOMIA - HOSPITAL 250, FISIOTERAPIA DOMICILIAR - POR SESSAO 43, FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL - ANESTESISTA 52, FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL - AUXILIAR 26, FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL - HOSPITAL 325, FISTULECTOMIA / FISTULOTOMIA ANAL -CIRURGIAO 174, FISTULOGRAFIA 130, FLEBOGRAFIA DE CAVA INFERIOR E/OU SUPERIOR 1.026, FLEBOGRAFIA DE MEMBRO 259, FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALIT. QUANT.) 133, FORNECIMENTO DE ALCA MONOPOLAR 396, FORNECIMENTO E INSTALACAO DO APARELHO ORTOPEDICO FUNCIONAL 86, FOTOCOAGULACAO A LASER 168, FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER 168, FRENECTOMIA 1, FTD - BINOCULAR 78, FTD - MONOCULAR 39, FULGURACAO / CAUTERIZACAO QUIMICA DE LESOES CUTANEAS 27, FURUNCULO - DRENAGEM 97, GASOMETRIA 18, GASTRECTOMIA VERTICAL SLEEVE - ANESTESISTA (INCLUSO AVALICAO CIRURGICA) 500, GASTRECTOMIA VERTICAL SLEEVE - CIRURGIAO COM AUXILIAR (INCLUSO RETORNOS POS-CIRURGICOS) 4.500, GASTRECTOMIA VERTICAL SLEEVE - HOSPITAL 2.000, GASTROPLASTIA VERTICAL COM DERIVAÇÃO INTESTINAL (BYPASS) - ANESTESISTA (INCLUSO AVALIACAO 500,00 CIRURGICA) GASTROPLASTIA VERTICAL COM DERIVAÇÃO INTESTINAL (BYPASS) - CIRURGIÃO COM AUXILIAR 4.500,00 (INCLUSO RETORNOS POS-CIRURGICOS GASTROPLASTIA VERTICAL COM DERIVAÇÃO INTESTINAL (BYPASS) - HOSPITAL 2.000, GENGIVECTOMIA (POR SEXTANTE) 84, GENGIVOPLASTIA (POR SEXTANTE) 40, GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE 6, GLOSSORRAFIA 2, GUIA CIRURGICO PARA IMPLANTACAO (FIXACAO DE PROTESE DENTARIA) 48, HEMATOCRITO 2, HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS) 1.026, HEMOGRAMA COMPLETO 8, HEMORROIDECTOMIA - ANESTESISTA 80, HEMORROIDECTOMIA - AUXILIAR 40, HEMORROIDECTOMIA - CIRURGIAO 269, HEMORROIDECTOMIA - HOSPITAL 370, HEPATITE B PCR QUALITATIVO 187, HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA - ANESTESISTA 97, HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA - AUXILIAR 48, HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA - CIRURGIAO 324, HERNIOPLASTIA EPIGASTRICA - HOSPITAL 756, HERNIOPLASTIA INCISIONAL - ANESTESISTA 95,70

8 Página: 8 de HERNIOPLASTIA INCISIONAL - AUXILIAR 47, HERNIOPLASTIA INCISIONAL - CIRURGIAO 103, HERNIOPLASTIA INCISIONAL - HOSPITAL 725, HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) - ANESTESISTA 95, HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) - AUXILIAR 47, HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) - CIRURGIAO 317, HERNIOPLASTIA INGUINAL (BILATERAL) - HOSPITAL 529, HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL) - ANESTESISTA 95, HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL) - AUXILIAR 47, HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL) - CIRURGIAO 317, HERNIOPLASTIA INGUINAL / CRURAL (UNILATERAL) - HOSPITAL 563, HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE - ANESTESISTA 89, HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE - AUXILIAR 44, HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE - CIRURGIAO 296, HERNIOPLASTIA RECIDIVANTE - HOSPITAL 526, HERNIOPLASTIA UMBILICAL - ANESTESISTA 88, HERNIOPLASTIA UMBILICAL - AUXILIAR 44, HERNIOPLASTIA UMBILICAL - CIRURGIAO 294, HERNIOPLASTIA UMBILICAL - HOSPITAL 560, HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) - ANESTESISTA 118, HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) - AUXILIAR 59, HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) - CIRURGIAO 396, HISTERECTOMIA (POR VIA VAGINAL) - HOSPITAL 505, HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) - ANESTESISTA 167, HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) - AUXILIAR 83, HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) - CIRURGIAO 559, HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) - HOSPITAL 968, HISTERECTOMIA TOTAL - ANESTESISTA 143, HISTERECTOMIA TOTAL - AUXILIAR 71, HISTERECTOMIA TOTAL - CIRURGIAO 478, HISTERECTOMIA TOTAL - HOSPITAL 784, HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO - ANESTESISTA 50, HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO - AUXILIAR 25, HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO - CIRURGIAO 169, HISTEROSCOPIA CIRURGICA C/ RESSECTOSCOPIO - HOSPITAL 189, HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA POR VIDEO 275, HISTEROSSALPINGOGRAFIA 350, HIV 1/2 ANTIC 32, IMITANCIOMETRIA 29, IMPLANTE DENTARIO OSTEOINTEGRADO 247, IMUNOPEROXIDASE 324, INCENTIVO DE ADESAO AO PROGRAMA DE ATENDIMENTO MEDICO ESPECIALIZADO - TIPO , INCENTIVO DE ADESAO AO PROGRAMA DE ATENDIMENTO MEDICO ESPECIALIZADO - TIPO , INCENTIVO DE ADESAO AO PROGRAMA DE ATENDIMENTO MEDICO ESPECIALIZADO - TIPO , INFILTRACAO DE SUBSTANCIAS EM CAVIDADE SINOVIAL (ARTICULACAO, BAINHA TENDINOSA) 14, INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL COM CORTICÓIDE POR SESSÃO 28, INSTALACAO E ADAPTACAO DE PROTESE DENTARIA 4, LAUDO DE MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HORAS (3 CANAIS) 45, LAUDO DE MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DE PRESSÃO ARTERIAL (MAPA) 45, LAUDO DE PROVA DE FUNÇAO PULMONAR COMPLETA C/ BRONCODILATADOR (ESPIROMETRIA) 32, LAVAGEM NASAL PELO METODO DE PROETZ (POR SESSAO) 7, LEITURA E LAUDO DE ELETROENCEFALOGRAMA (AMB. CISAMUSEP) 25, LENTE ESCLERAL COSMÉTICA 1.100, LINFOCITOS T HELPER CONTAGEM DE (IF COM OKT4) 32, LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM 54, LIPIDOGRAMA COLESTEROL TRIGLICERIDIOS 15, LISTERIOSE - AGLUTINACAO, POR ANTIGENO 10, LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (ATE A ELIMINACAO TOTAL DO CALCULO) 648, LP(A) - LIPOPROTEINA 30, MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO 54, MAMOGRAFIA COM PUNCAO ORIENTADA E CONTROLE DE MARCACAO PRE-CIRURGICA COM ESTE 108, MANUTENÇÃO DA PRÓTESE SOB IMPLANTE (INCLUSO TROCA DE BORRACHINHA) 25, MAPEAMENTO DE RETINA 28, MAPEAMENTO DE RETINA - BINOCULAR 56, MAPEAMENTO DE RETINA COM GRAFICO - BINOCULAR 56, MARSUPIALIZACAO DE CISTOS 23, MARSUPIALIZACAO DE CISTOS E PSEUDOCISTOS 23, MEDIDA DE DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO 43,20

9 Página: 9 de MICRO CIRURGIA DE FARINGE - ANESTESISTA 118, MICRO CIRURGIA DE FARINGE - CIRURGIAO 415, MICRO CIRURGIA DE FARINGE - HOSPITAL 196, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA 49, MIELOGRAFIA 138, MIELOGRAMA 27, MIOMECTOMIA - ANESTESISTA 119, MIOMECTOMIA - AUXILIAR 59, MIOMECTOMIA - CIRURGIAO 399, MIOMECTOMIA - HOSPITAL 654, MOLDAGEM COM ALGINATO 4, MOLDAGEM DENTO-GENGIVAL P/ CONSTRUCAO DE PROTESE DENTARIA 3, MOLDAGEM FUNCIONAL 9, MOLDAGEM PARA O TRATAMENTO COM APARELHOS INTRABUCAIS 10, MOLDAGEM PARA O TRATAMENTO ORTOPEDICO FUNCIONAL 10, MOLDAGEM, ADAPTACAO E ACOMPANHAMENTO DA PROTESE DENTARIA PPI 27, MOLDAGEM, ADAPTACAO E ACOMPANHAMENTO DA PROTESE DENTARIA PPS 27, MOLDAGEM, ADAPTACAO E ACOMPANHAMENTO DA PROTESE DENTARIA PTI 27, MOLDAGEM, ADAPTACAO E ACOMPANHAMENTO DA PROTESE DENTARIA PTS 27, MOLDAGEM, ADAPTAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DE PROTESE PARCIAL REMOVIVEL INFERIOR (COM 27,99ESTRUTURA METALICA E DENTE AC MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER 24 HS (3 CANAIS) 118, MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL 120, MONONUCLEOSE ANTI VC (EBV) IGG OU IGM (CADA) 22, MONONUCLEOSE MONOTESTE 5, NEFROLITOTRIPSIA (NEFROLITOMIA PERCUTANEA) - ANESTESISTA 600, NEFROLITOTRIPSIA (NEFROLITOMIA PERCUTANEA) - CIRURGIAO 2.040, NEFROLITOTRIPSIA (NEFROLITOMIA PERCUTANEA) - HOSPITAL 2.160, OBTURACAO EM DENTE PERMANENTE BIRRADICULAR 101, OBTURACAO EM DENTE PERMANENTE COM TRES OU MAIS RAIZES 121, OBTURACAO EM DENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR 94, OCT BINOCULAR 235, OCT MONOCULAR 117, ODONTOSECCAO / RADILECTOMIA / TUNELIZACAO 31, OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA - ANESTESISTA 98, OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA - AUXILIAR 49, OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA - CIRURGIAO 328, OOFORECTOMIA / OOFOROPLASTIA - HOSPITAL 667, ORQUIDOPEXIA BILATERAL - ANESTESISTA 104, ORQUIDOPEXIA BILATERAL - AUXILIAR 52, ORQUIDOPEXIA BILATERAL - CIRURGIAO 348, ORQUIDOPEXIA BILATERAL - HOSPITAL 439, ORQUIDOPEXIA UNILATERAL - ANESTESISTA 88, ORQUIDOPEXIA UNILATERAL - AUXILIAR 44, ORQUIDOPEXIA UNILATERAL - CIRURGIAO 294, ORQUIDOPEXIA UNILATERAL - HOSPITAL 431, OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE - ANESTESISTA 119, OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE - AUXILIAR 59, OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE - CIRURGIAO 399, OSTEOTOMIA DE OSSOS LONGOS EXCETO DA MAO E DO PE - HOSPITAL 855, PAINEL DE HIBRIDIZACAO MOLECULAR COM PESQUISA MULT SEQUENCIAS GENICAS 243, PAINEL DE HIBRIDIZACAO MOLECULAR-PESQUISA DE MULT 216, PAINEL DE IMUNO-HISTOQUIMICO (IMUNOPEROXIDASE E IMU) 216, PAM - MONOCULAR 35, PANORAMICA DE MANDIBULA 18, PAQUIMETRIA ULTRASSONICA 63, PARASITOLOGICO MINIMO 3 METODOS 4, PENTACAM - BINOCULAR 117, PENTACAM - MONOCULAR 58, PERFIL REUMATOLOGICO 21, PERICIA MEDICA - APOSENTADORIA 54, PERICIA MEDICA - ATESTADO DE 3-30 DIAS 41, PESQUISA DE ANTICORPO IGG ANTICARDIOLIPINA 19, PESQUISA DE ANTICORPO IGM ANTICARDIOLIPINA 19, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIESCLERODERMA (SCL 70) 12, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HELICOBACTER PYLORI 37, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 (WESTERN BLOT) 189, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HIV-1 + HIV-2 (ELISA) 32, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 32,40

10 Página: 10 de PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIILHOTA DE LANGERHANS 21, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAS 24, PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-SM 21, PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DA HEPATITE C (ANTI-HCV) 21, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG ANTICITOMEGALOVIRUS 15, PESQUISA DE ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 21, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM ANTICITOMEGALOVIRUS 21, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A (HAV-IGG) 23, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA RUBEOLA 21, PESQUISA DE ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA VARICELA-HERPES ZOSTER 21, PESQUISA DE ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) 27, PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI 8, PESQUISA DE LEUCOCITOS NAS FEZES 2, PESQUISA DE METASTASES DO CORPO TOTAL (PCI C I 131) 215, PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO 2, PH - METRIA 136, PLANIGRAFIA DE OSSO EM 2 PLANOS 32, PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA - ANESTESISTA 148, PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA - CIRURGIAO 223, PLASTICA MAMARIA FEMININA NAO ESTETICA - HOSPITAL 493, POLIPCTOMIA - RETIRADA DE POLIPOS ( PRE AUTORIZADOS NO MAXIMO 4 POLIPOS) 293, POLISSONOGRAFIA 307, POSTECTOMIA - ANESTESISTA 84, POSTECTOMIA - CIRURGIAO 112, POSTECTOMIA - HOSPITAL 140, POSTECTOMIA - SERVIÇO CIRURGIÃO - CISAMUSEP 121, POSTECTOMIA - SERVIÇO HOSPITALAR - CISAMUSEP 97, POSTECTOMIA EM CONSULTORIO 252, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 106, POTENCIAL SOSMATO-SENSITIVO 97, POTENCIAL VISUAL EVOCADO 97, PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO DE PELE EM BIOPSIA SIMPLES "IMPRINT" E "CELL BLOCK" - POR PECA 81, PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIAS DE PELE ONCOLÓGICAS E COM MARGENS, FUSO, 140,40 RETALHO CUTÂNEO, EXCISIONAL E SHA PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINA DE PAAF ATE 5 LAMINAS 81, PROCEDIMENTOS MEDICOS (4 UNIDADES) / ESPECIALIDADE / HORA 160, PROSERVACAO PPI 4, PROSERVACAO PPS 4, PROSERVACAO PTI 4, PROSERVACAO PTS 4, PROT PARC REM INF (COM ESTRUT METÁLICA E DENTE ACRILIZADO) - PPRI 162, PROT PARC REM SUP (COM ESTRUT METÁLICA E DENTE ACRILIZADO) - PPRS 162, PROTESE DENTARIA SOBRE IMPLANTE 285, PROTESE OCULAR 950, PROTESE PARCIAL DE QUADRIL CIMENTADA MONOBLOCO (TIPO THOMPSON) 447, PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL CREO/CISAMUSEP 119, PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL CREO/CISAMUSEP 119, PROTESE TOTAL MANDIBULAR CREO/CISAMUSEP 85, PROTESE TOTAL MAXILAR CREO/CISAMUSEP 85, PROVA DAS PROTESES EM CERA E EVENTUAIS AJUSTES OCLUSAIS PPI 4, PROVA DAS PROTESES EM CERA E EVENTUAIS AJUSTES OCLUSAIS PPS 4, PROVA DAS PROTESES EM CERA E EVENTUAIS AJUSTES OCLUSAIS PTI 4, PROVA DAS PROTESES EM CERA E EVENTUAIS AJUSTES OCLUSAIS PTS 4, PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA C/ BRONCODILATADOR (ESPIROMETRIA) 54, PROVAS IMUNO-ALERGICAS BACTERIANAS 25, PULPOTOMIA DENTARIA 18, PUNCAO BIOPSIA MAMA 18, PUNCAO DE CISTO MAMA 18, PUNCAO E/OU DRENAGEM DE SEROMA 18, PUNCAO LIQUORICA RAQUIANA OU CISTERANA 33, PUNCAO OU BIOPSIA PARA ULTRASSOM 75, QUANTIFICACAO DE RNA DO VIRUS DA HEPATITE C 347, RADIOGRAFIA BILATERAL DE ORBITAS (PA + OBLIQUAS + HIRTZ) 13, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (AP + LATERAL / LOCALIZADA) 13, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (MINIMO DE 3 INCIDENCIAS) 16, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) 13, RADIOGRAFIA DE ADENOIDES - LATERAL 13, RADIOGRAFIA DE ANTEBRACO 13, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ACROMIO-CLAVICULAR 13,50

11 Página: 11 de RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO-FEMORAL 13, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 13, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESTERNO-CLAVICULAR 13, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO SACRO-ILIACA 13, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL 13, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TIBIO-TARSICA 13, RADIOGRAFIA DE BACIA 13, RADIOGRAFIA DE BRACO 13, RADIOGRAFIA DE CALCANEO 13, RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) 13, RADIOGRAFIA DE CLAVICULA 13, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO / FLEXAO) 13, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO + OBLIQUAS) 13, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL / DINAMICA 13, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA 13, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ OBLIQUAS) 16, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL / DINAMICA 13, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL + OBLIQUA) 15, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL) 13, RADIOGRAFIA DE COSTELAS (POR HEMITORAX) 13, RADIOGRAFIA DE COTOVELO 13, RADIOGRAFIA DE COXA 13, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL + OBLIGUA / BRETTON + HIRTZ) 13, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL) 13, RADIOGRAFIA DE ESCAPULA/OMBRO (TRES POSICOES) 13, RADIOGRAFIA DE ESOFAGO 43, RADIOGRAFIA DE ESTERNO 13, RADIOGRAFIA DE ESTOMAGO E DUODENO 54, RADIOGRAFIA DE INTESTINO DELGADO (TRANSITO) 54, RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) 13, RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + AXIAL) 13, RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + OBLIQUA + 3 AXIAIS) 13, RADIOGRAFIA DE LARINGE 13, RADIOGRAFIA DE MAO 13, RADIOGRAFIA DE MASTOIDE / ROCHEDOS (BILATERAL) 19, RADIOGRAFIA DE MAXILAR (PA + OBLIQUA) 13, RADIOGRAFIA DE MEDIASTINO (PA E PERFIL) 13, RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL + HIRTZ) 13, RADIOGRAFIA DE PE / DEDOS DO PE 13, RADIOGRAFIA DE PERNA 13, RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP + LATERAL + OBLIQUA) 13, RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO-COCCIGEA 13, RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN + LATERAL + HIRTZ) 13, RADIOGRAFIA DE SELA TURSICA (PA + LATERAL + BRETTON) 16, RADIOGRAFIA DE TORAX (APICO-LORDORTICA) 13, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + INSPIRACAO + EXPIRACAO + LATERAL) 15, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + LATERAL + OBLIQUA) 13, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA E PERFIL) 13, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA) 13, RADIOGRAFIA P/ ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE (ENTEROCLISE) 75, RADIOGRAFIA PANORAMICA 43, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE COLUNA TOTAL- TELESPONDILOGRAFIA ( P/ ESCOLIOSE) 59, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES 13, RADIOGRAFIA PERI-APICAL INTERPROXIMAL (BITE-WING) 10, RADIOGRAFIA PERI-APICAL TOTAL 64, RASPAGEM ALISAMENTO E POLIMENTO SUPRAGENGIVAIS (POR SEXTANTE) 12, RASPAGEM ALISAMENTO SUBGENGIVAIS (POR SEXTANTE) 35, RASPAGEM CORONO-RADICULAR (POR SEXTANTE) 1, RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 491, RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO TRAUMATIZADO 31, REIMPLANTE E TRANSPLANTE DENTAL (POR ELEMENTO) 31, REMOCAO DE CERUMEN DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO UNI / BILATERAL 8, REMOCAO DE DENTE RETIDO (INCLUSO / IMPACTADO) 69, REMOCAO DE TORUS E EXOSTOSES 18, REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS - ANESTESISTA 76, REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS - AUXILIAR 38, REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS - CIRURGIAO 256, REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS - HOSPITAL 493,69

12 Página: 12 de RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS 48, RESSONANCIA MAGNÉTICA DE ORBITA BILATERAL 400, RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN SUPERIOR 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL) 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA / PELVE / ABDOMEN INFERIOR 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL/PESCOCO 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO / AORTA C/ CINE 361, RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE MAMA BILATERAL PARA AVALIACAO DE POSSIVEIS COMPLICACOES 268,75 DE IMPLANTE DE PROTESE RESSONANCIA MAGNETICA DE MAMA UNILATERAL PARA AVALIACAO DE POSSIVEIS COMPLICACOES 268,75DE IMPLANTE DE PROTESE - RESTR RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX 268, RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES 268, RESTAURACAO DE DENTE DECIDUO 21, RESTAURACAO DE DENTE PERMANENTE ANTERIOR 23, RESTAURACAO DE DENTE PERMANENTE POSTERIOR 21, RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL/UMERAL 19, RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR 67, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA 27, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE OUVIDO / FARINGE / LARINGE / NARIZ 31, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO 83, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESTOMAGO / DUODENO 83, RETIRADA DE ESPACADORES / OUTROS MATERIAIS - ANESTESISTA 36, RETIRADA DE ESPACADORES / OUTROS MATERIAIS - AUXILIAR 18, RETIRADA DE ESPACADORES / OUTROS MATERIAIS - CIRURGIAO 120, RETIRADA DE ESPACADORES / OUTROS MATERIAIS - HOSPITAL 183, RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-OSSEO - ANESTESISTA 36, RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-OSSEO - AUXILIAR 18, RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-OSSEO - CIRURGIAO 120, RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-OSSEO - HOSPITAL 183, RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO - ANESTESISTA 36, RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO - AUXILIAR 18, RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO - CIRURGIAO 120, RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO - HOSPITAL 183, RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS - ANESTESISTA 39, RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS - AUXILIAR 19, RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS - CIRURGIAO 132, RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS - HOSPITAL 302, RETIRADA DE POLIPO DO TUBO DIGESTIVO POR ENDOSCOPIA 266, RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO DE GRANDES ARTICULACOES (OMBRO / COTOVELO 145,98 / QUADRIL / JOELHO) - ANESTESISTA RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO DE GRANDES ARTICULACOES (OMBRO / COTOVELO / 73,00 QUADRIL / JOELHO) - AUXILIAR RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO DE GRANDES ARTICULACOES (OMBRO / COTOVELO 486,60 / QUADRIL / JOELHO) - CIRURGIAO RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO DE GRANDES ARTICULACOES (OMBRO / COTOVELO 995,99 / QUADRIL / JOELHO) - HOSPITAL RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM PEQUENAS E MEDIAS ARTICULACOES - ANESTESISTA 72, RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM PEQUENAS E MEDIAS ARTICULACOES - AUXILIAR36, RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM PEQUENAS E MEDIAS ARTICULACOES - CIRURGIAO 243, RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM PEQUENAS E MEDIAS ARTICULACOES - HOSPITAL 497, RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULO URETERAL C/ CATETER 2.700, RETORNO CIRURGICO DE REMOCAO DE DENTE RETIDO (INCLUSO OU IMPACTADO) 5, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 129, RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA 77, RETRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE PERMANENTE BI-RADICULAR 5, RETRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE PERMANENTE TRI-RADICULAR 6, RETRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE PERMANENTE UNI-RADICULAR 4, ROTAVIRUS - PESQUISA ELISA 10, SERVIÇO DE ANESTESIA PARA RESSONANCIA MAGNETICA 432, SERVIÇO DE ANESTESIA PARA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 432, SERVIÇO DE DENTISTA PROTESISTA PARA PROTESE PARCIAL MANDIBULAR REMOVIVEL - PPI (INCLUSO 32,68 MOLDAGEM ANATÔMICA, MOLD SERVIÇO DE DENTISTA PROTESISTA PARA PROTESE PARCIAL MAXILAR REMOVIVEL - PPS (INCLUSO 32,68MOLDAGEM ANATÔMICA, MOLDAGE SERVIÇO DE DENTISTA PROTESISTA PARA PROTESE REMOVÍVEL TOTAL SUPERIOR (COM ESTRUTURA 32,68 METÁLICA E DENTE ACRILIZADO) SERVIÇO DE DENTISTA PROTESISTA PARA PROTESE TOTAL MANDIBULAR - PTI (INCLUSO MOLDAGEM 32,68 ANATÔMICA, MOLDAGEM FUNCION SERVIÇO DE DENTISTA PROTESISTA PARA PROTESE TOTAL MAXILAR - PTS (INCLUSO MOLDAGEM 32,68 ANATÔMICA, MOLDAGEM FUNCIONAL SERVIÇO DE DISPONIBILIDADE MEDICA/HORA 97, SERVIÇO MEDICO COM EMISAO DE LAUDO 32,40

13 Página: 13 de SESSAO COMPLETA DE FISIOTERAPIA 7, SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA 287, SESSOES DE NARROW BARD UVB (POR SESSAO) 43, SIALOGRAFIA (POR GLANDULA) 62, SINUSECTOMIA ENDOSCOPICA OU POR MICROSCOPIA - ANESTESISTA 382, SINUSECTOMIA ENDOSCOPICA OU POR MICROSCOPIA - CIRURGIAO 637, SINUSECTOMIA ENDOSCOPICA OU POR MICROSCOPIA - HOSPITAL 254, SINUSECTOMIA FRONTAL INTRANASAL - ANESTESISTA 124, SINUSECTOMIA FRONTAL INTRANASAL - CIRURGIAO 255, SINUSECTOMIA FRONTAL INTRANASAL - HOSPITAL 85, SINUSOTOMIA MAXILAR UNILATERAL 31, SUTURA DE CORNEA 786, TAMPONAMENTO NASAL ANTERIOR E/OU POSTERIOR - UNILATERAL 46, TAXA DE VIDEO (CIRURGICO) 540, TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO C/ SISTEMA DUPLO 280, TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE (ACIMA DE 401 CM2) 162, TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA (101 A 400 CM2) 135, TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA (ATE 100 CM2) 110, TELERADIOGRAFIA COM TRACADOS E SEM TRACADOS 48, TEMPO DE COAGULACAO (LEE WHITE) 2, TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO UNICO - ANESTESISTA 112, TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO UNICO - AUXILIAR 56, TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO UNICO - CIRURGIAO 375, TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO UNICO - HOSPITAL 931, TESTE CUTANEO ALERGICO ( TCAF, TCAIH, TCAPO, TCAP) 81, TESTE CUTANEO-ALERGICO (TCAAL) 27, TESTE DA ORELHINHA 37, TESTE DE BRONCO PROVOCACAO 64, TESTE DE ELISA IGG P/ IDENTIFICACAO DO TOXOPLASMA GONDII (TOXOPLASMOSE) 19, TESTE DE ESFORCO (AMBULATORIO CISAMUSEP) 43, TESTE DE ESFORCO / TESTE ERGOMETRICO 68, TESTE DE ESTIMULO DA PROLACTINA / TSH APOS TRH 14, TESTE DE ESTIMULO DE LH E FSH APOS GONADORRELINA 14, TESTE DE TOLERANCIA A LACTOSE 17, TESTE DE TOLERANCIA A MALTOSE 17, TESTE DE VDRL P/ DETECCAO DE SIFILIS 4, TESTE DERMATITE DE CONTATO (Patch Test) 118, TESTE DO OLHINHO (TESTE DE REFLEXO VERMELHO OU TESTE DA VISÃO DE CORES) 37, TESTE FTA-ABS IGM P/ DIAGNOSTICO DA SIFILIS 10, TESTES ALERGICOS DE CONTATO 12, TIMPANOPLASTIA (UNI / BILATERAL) 734, TIMPANOPLASTIA MIRINGOPLASTIA - BILATERAL - ANESTESISTA 103, TIMPANOPLASTIA MIRINGOPLASTIA - BILATERAL - CIRURGIAO 336, TIMPANOPLASTIA MIRINGOPLASTIA - BILATERAL - HOSPITAL 196, TIMPANOPLASTIA MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL - ANESTESISTA 101, TIMPANOPLASTIA MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL - CIRURGIAO 193, TIMPANOPLASTIA MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL - HOSPITAL 196, TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO - Incluso Material - Unilateral 285, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOMEN SUPERIOR 138, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULACOES DE MEMBRO SUPERIOR 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL C/ OU S/ CONTRASTE 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA LOMBO-SACRA C/ OU S/ CONTRASTE 101, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA TORACICA C/ OU S/ CONTRASTE 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE / SEIOS DA FACE / ARTICULACOES TEMPORO-MANDIBULARES 86, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE / BACIA / ABDOMEN INFERIOR 138, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES - (BRACO, ANTEBRACO, MAO, 86,75COXA, PERNA, PE) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SELA TURCICA 97, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TORAX 136, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRANIO 97, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOCO 86, TOMOGRAFIA DE HEMITORAX, PULMAO OU DO MEDIASTINO 136, TOMOGRAFIA POR EMISSAO DE POSITRONS (PET-CT) 2.107, TOXOCARA CANNIS ELISA 21, TRAB (ANTICORPO E ANTI-RECEPTOR DE TSH) 54, TRANSPLANTE DE CORNEA 933, TRANSPOSIÇÃO CONJUNTIVAL 294, TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM GATILHO - ANESTESISTA 59,09

14 Página: 14 de TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM GATILHO - AUXILIAR 29, TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM GATILHO - CIRURGIAO 196, TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM GATILHO - HOSPITAL 288, TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM MARTELO / EM GARRA (MAO E PE) - ANESTESISTA 73, TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM MARTELO / EM GARRA (MAO E PE) - AUXILIAR 36, TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM MARTELO / EM GARRA (MAO E PE) - CIRURGIAO 246, TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM MARTELO / EM GARRA (MAO E PE) - HOSPITAL 303, TRATAMENTO CIRURGICO DE DENTE INCLUSO EM PACIENTE COM ANOMALIA CRANIO E BUCOMAXILOFACIAL 168, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO 106,54 DA MAO E DO PE - ANESTESISTA TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO 53,27 DA MAO E DO PE - AUXILIAR TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO 355,15 DA MAO E DO PE - CIRURGIAO TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DOS OSSOS LONGOS EXCETO 729,62 DA MAO E DO PE - HOSPITAL TRATAMENTO CIRURGICO DE GLAUCOMA CONGENITO 884, TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMORRAGIA BUCO-DENTAL 16, TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE - ANESTESISTA 48, TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE - AUXILIAR 24, TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE - CIRURGIAO 162, TRATAMENTO CIRURGICO DE HIDROCELE - HOSPITAL 338, TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL - ANESTESISTA 95, TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL - AUXILIAR 47, TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL - CIRURGIAO 316, TRATAMENTO CIRURGICO DE INCONTINENCIA URINARIA POR VIA VAGINAL - HOSPITAL 438, TRATAMENTO CIRURGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA C/ OU S/ MICROCIRURGIA - ANESTESISTA 241, TRATAMENTO CIRURGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA C/ OU S/ MICROCIRURGIA - AUXILIAR120, TRATAMENTO CIRURGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA C/ OU S/ MICROCIRURGIA - CIRURGIA806, TRATAMENTO CIRURGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA C/ OU S/ MICROCIRURGIA - HOSPITAL 1.431, TRATAMENTO CIRURGICO DE PE TORTO CONGENITO - ANESTESISTA 78, TRATAMENTO CIRURGICO DE PE TORTO CONGENITO - AUXILIAR 39, TRATAMENTO CIRURGICO DE PE TORTO CONGENITO - CIRURGIAO 261, TRATAMENTO CIRURGICO DE PE TORTO CONGENITO - HOSPITAL 321, TRATAMENTO CIRURGICO DE PTERIGIO 238, TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DO MENISCO COM MENISCECTOMIA PARCIAL / TOTAL - ANESTEISTA 77, TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DO MENISCO COM MENISCECTOMIA PARCIAL / TOTAL - AUXILIAR 38, TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DO MENISCO COM MENISCECTOMIA PARCIAL / TOTAL - 257,54 CIRURGIAO TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DO MENISCO COM MENISCECTOMIA PARCIAL / TOTAL - 406,73 HOSPITAL TRATAMENTO CIRURGICO DE VARICOCELE - ANESTESISTA 54, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARICOCELE - AUXILIAR 27, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARICOCELE - CIRURGIAO 182, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARICOCELE - HOSPITAL 326, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (BILATERAL) - ANESTESISTA 259, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (BILATERAL) - AUXILIAR 129, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (BILATERAL) - CIRURGIAO 864, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (BILATERAL) - HOSPITAL 443, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (UNILATERAL) - ANESTESISTA 195, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (UNILATERAL) - AUXILIAR 97, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (UNILATERAL) - CIRURGIAO 651, TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES (UNILATERAL) - HOSPITAL 411, TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX VALGUS S/ OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO 81,39- ANESTESISTA TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX VALGUS S/ OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO 40,69- AUXILIAR TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX VALGUS S/ OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO 271,32- CIRURGIAO TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX VALGUS S/ OSTEOTOMIA DO PRIMEIRO OSSO METATARSIANO 405,28- HOSPITAL TRATAMENTO CIRURGICO PARA TRACIONAMENTO DENTAL 31, TRATAMENTO CIRURGICO PERIODONTAL (POR SEXTANTE) 9, TRATAMENTO DE ALVEOLITE 19, TRATAMENTO DE CANCER DA TIROIDE 795, TRATAMENTO DE DOENCA DO OUVIDO EXTERNO MEDIO E DA MASTOIDE 1.110, TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO (PLUMMER - ATE 30 MCI) 540, TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO GRAVES 453, TRATAMENTO DE NEVRALGIAS FACIAIS 17, TRIANCINOLONA COM BLOQUEIO 617, TUBO DE VENTILACAO 59, TURBINECTOMIA - BILATERAL - ANESTESISTA 100, TURBINECTOMIA - BILATERAL - HOSPITAL 169, TURBINECTOMIA BILATERAL - CIRURGIAO 192, TURBINECTOMIA UNILATERAL - ANESTESISTA 83, TURBINECTOMIA UNILATERAL - CIRURGIAO 109, TURBINECTOMIA UNILATERAL - HOSPITAL 169, ULECTOMIA PARA PACIENTE ESPECIAL 36,29

15 Página: 15 de ULOTOMIA/ULECTOMIA 17, ULTRA-SONOGRAFIA COM DOPPLER COLORIDO DE 1 VASO 140, ULTRA-SONOGRAFIA COM DOPPLER COLORIDO DE 2 VASOS 190, ULTRA-SONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR (DOIS OLHOS) 124, ULTRA-SONOGRAFIA DE ORGÃOS E ESTRUTURAS (Mamas, Tendões, Pênis) 45, ULTRA-SONOGRAFIA DE PRÓSTATA (VIA TRANSRETAL COM BIÓPSIA) 296, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA 36, ULTRA-SONOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA 129, ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR 55, ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 84, ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINARIO 55, ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULACAO 46, ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR / ORBITA (MONOCULAR) 70, ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) 93, ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA POR VIA ABDOMINAL 37, ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE VASOS 187, ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER DE FLUXO OBSTETRICO 163, ULTRASSONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) 31, ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL 50, URETEROLITOTRIPSIA (URETEROLITOTOMIA) - ANESTESISTA 300, URETEROLITOTRIPSIA (URETEROLITOTOMIA) - CIRURGIAO 1.200, URETEROLITOTRIPSIA (URETEROLITOTOMIA) - HOSPITAL 1.500, URETROCISTOGRAFIA 150, URETROPLASTIA (RESSECCAO DE CORDA) - ANESTESISTA 47, URETROPLASTIA (RESSECCAO DE CORDA) - AUXILIAR 23, URETROPLASTIA (RESSECCAO DE CORDA) - CIRURGIAO 158, URETROPLASTIA (RESSECCAO DE CORDA) - HOSPITAL 266, URETROPLASTIA AUTOGENA - ANESTESISTA 105, URETROPLASTIA AUTOGENA - AUXILIAR 52, URETROPLASTIA AUTOGENA - CIRURGIAO 353, URETROPLASTIA HETEROGENEA - ANESTESISTA 118, URETROPLASTIA HETEROGENEA - AUXILIAR 59, URETROPLASTIA HETEROGENEA - CIRURGIAO 396, URETROPLASTIA HETEROGENEA - HOSPITAL 452, UROGRAFIA VENOSA 120, UTERO GRAVIDO 13, VASECTOMIA - SERVIÇO CIRURGIÃO - CISAMUSEP 173, VASECTOMIA - SERVIÇO HOSPITALAR - CISAMUSEP 133, VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA 124, VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL C/ OTICA RIGIDA / FLEX 71, VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RIGIDO / FLEX 130, VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA 97, VIDEOLARINGOSCOPIA 71, VITRECTOMIA ANTERIOR 1.130, VITRECTOMIA VIA PARS PLANA 1.769,04

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