PROTOCOLO DE CABEÇA E PESCOÇO
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- Sabrina de Caminha de Sá
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1 IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E PROTOCOLO DE CABEÇA E PESCOÇO (Revisão ) IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E Grupo de
2 GRUPO DE DECISÃO TERAPÊUTICA Coordenadora: Dra. M. Regina Silva O.R.L. ESTOMATOLOGIA / CIRURGIA MAXILO-FACIAL CIRURGIA CABEÇA e PESCOÇO ONCOLOGIA MÉDICA RADIOTERAPIA IMAGIOLOGIA
3 IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E DIAGNÓSTICO IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E Grupo de
4 IPOC,FG-E.P.E PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO NOS TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO INTERROGATÓRIO EXAME CLÍNICO EXAME CITOLÓGICO E HISTOLÓGICO EXAMES LABORATORIAIS EXAMES IMAGIOLÓGICOS ESTADIAMENTO
5 IPOC,FG-E.P.E 1. INTERROGATÓRIO SINAIS E SINTOMAS: ACUFENOS HIPOACUSIA OTALGIA OTORREIA OBSTRUÇÃO NASAL ERITROPLASIA EPISTÁXIS RINORREIA UNILATERAL OBSTRUÇÃO TUBAR DEFORMAÇÃO DA BASE EXOFTALMIA EROSÃO ODINOFAGIA DISFAGIA DISFONIA DISPNEIA LEUCOPLASIA ODONTALGIA
6 IPOC,FG-E.P.E TABAGISMO, ALCOOLISMO, HIGIENE ORAL: TABAGISMO ALCOOLISMO HIGIENE ORAL Até 20 cigarros/dia cigarros/dia > 40 cigarros/dia PROFISSÃO: Até 0, 5 litro 0,5-1 litro >1 litro Boa Razoável Má KARNOFSKY : % / ECOG: ESTADO NUTRICIONAL: Peso: Altura: IMC: ANTECEDENTES PESSOAIS: ANTECEDENTES FAMILIARES:
7 IPOC,FG-E.P.E PATOLOGIA ASSOCIADA: -Digestiva -Pulmonar -Cardiaca -Diabética -Hepática -Neurológica -Renal -Ginecológica -Alergias MEDICAÇÃO ACTUAL E POSOLOGIA:
8 IPOC,FG-E.P.E 2. EXAME CLÍNICO: 1. Exame Orofaringe 2. Rinoscopia Posterior 3. Rinoscopia Anterior 4. Laringoscopia indirecta 5. Cavidade Oral: Palpação da língua Palpação do pavimento da boca Avaliação dentária 6. Palpação Cervical (Níveis ganglionares*) 3. EXAME CITOLÓGICO E HISTOLÓGICO: - Biópsia Tumoral, biópsias às cegas nos primários desconhecidos. - Punção aspirativa ganglionar
9 IPOC,FG-E.P.E *NÍVEIS GANGLIONARES CERVICAIS: - DIREITA: - ESQUERDA: Nº cm nível Nº cm nível
10 IPOC,FG-E.P.E 4. EXAMES LABORATORIAIS: Sistemático -Hemograma -Glicémia -Uréia e Creatinina -Albuminémia -Potássio, Sódio, Cloro, Cálcio, Magnésio -Protrombinémia -Transaminases -Serologia Ag HBS -Serologia HIV -Função tiroideia (pré-operatório, pré-rt) En função da situação: -Serologia VEB (Nasofaringes) -HPV (em investigação nos não fumadores)
11 IPOC,FG-E.P.E 5. EXAMES DE DIAGNÓSTICO/ESTADIAMENTO I: - BIÓPSIA - FIBROSCOPIA naso-faringo-laringea - EDA (Pesquisa de segundos tumores / ca. esófago cervical) - BRONCOFIBROSCOPIA (ca. esófago cervical) - LARINGOSCOPIA DIRECTA (no bloco) - ECO-ENDOSCOPIA (ca. esófago) - AUDIOMETRIA PRÉ e PÓS-TRATAMENTO (segundo protocolo ORL) - ESTUDO FUNCIONAL RESPIRATÓRIO (Pré-operatório)
12 IPOC,FG-E.P.E EXAMES DE DIAGNÓSTICO/ESTADIAMENTO II: -TAC CERVICO TORÁCICO* (em todos os tumores e estadios) *Sugestivo de mtts pulmonares («5mm: controlo 6m;»5mm«1cm:controlo 3m) - ORTOPANTOMOGRAFIA - ECOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES (para biópsia) - ECOGRAFIA HEPÁTICA (estadios avançados) - RMN (Situações: Nasofaringe, pavimento bucal, invasão base crânio) - CINTIGRAMA DO ESQUELETO (Estadios avançados) - PET-TC (Situações: Tumores de Primário desconhecido, Nasofaringe, suspeitas de recidiva, tumores glandulares com histologia desfavorável, estadiamento mtts/2º tumor)
13 IPOC,FG-E.P.E Folha 1ª vez
14 IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E ESTADIAMENTO IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E Grupo de
15 IPOC,FG-E.P.E Lábio e Cavidade Oral 6- ESTADIAMENTO. CLASSIFICAÇÃO TNM: T Tumor primário TX Tumor primário não pode ser avaliado T0 Tis T1 T2 T3 T4 Nenhuma evidência de tumor primário Carcinoma "in situ Tumor até 2 cm na sua maior dimensão Tumor maior que 2 cm, mas não superior a 4 cm na sua maior dimensão Tumor maior que 4 cm na sua maior dimensão Lábio: o tumor invade estruturas adjacentes (p.ex. pavimento da boca) Cav. Oral : T4a: o tumor invade estruturas adjacentes (cortical ossea mandibular, músculos extrínsecos da língua, seio maxilar, pele) (*) T4b: invade espaço mastigador, apófises pterigoideias, base do crânio, infiltra carótida int. * A erosão superficial isolada do osso e alvéolo dentário pelo tumor gengival, não deverá ser critério para classificação T4 T4a= doença local moderadamente avançada (ressecável) T4b= doença local muito avançada (irressecável)
16 IPOC,FG-E.P.E Lábio e Cavidade Oral N Gânglios Linfáticos Regionais NX NO N1 Gânglios regionais não podem ser avaliados (ex. Préviamente removidos) Nenhuma evidência de metástase nos gânglios Metástases num único gânglio ipsilateral, até 3 cm na sua maior dimensão N2 N2a- Metástases num único gânglio entre 3 e 6 cm na maior dimensão N2b- Metástases em múltiplos gânglios ipsilaterais, nenhum maior que 6 cm N2c- Metástases em gânglios bilaterais ou contralaterais, nenhum maior que 6 cm N3 Metástases num gânglio com mais de 6 cm na sua maior dimensão M Metástases à Distância Nota: Gânglio na linha média são considerados ipsilaterais. MX Presença de metástases à distância não pode ser avaliada MO Nenhuma evidência de metástases M1 Metástases a distância Nota: Gânglios na linha média são considerados ipsilaterais.
17 IPOC,FG-E.P.E Lábio e Cavidade Oral Grupos de Estadiamento Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Estadio IV A T4a N0 M0 Estadio IV B T4a N1 M0 qualquer T N2 M0 qualquer T T4b N3 Qualquer N Estadio IV C qualquer T qualquer N M1 M0 M0
18 IPOC,FG-E.P.E Glândulas salivares ( Parótida, Submandibular e Sublingual) T Tumor primário TX T0 T1 T2 T3 T4 Tumor primário não pode ser avaliado Nenhuma evidência de tumor primário Tumor até 2 cm na sua maior dimensão, sem extensão extra-parenquimatosa* Tumor maior que 2 cm, mas não maior que 4 cm na sua maior dimensão, sem extensão extra-parenquimatosa* Tumor maior de 4cm e/ou com extensão extra-parenquimatosa T4a: invade pele, mandíbula, canal auditivo e/ou nervo facial T4b: invade base do crâneo e/ou pterigóides e/ou artéria carótida * Extensão extra-parenquimatosa consiste em evidência clínica ou macroscópica de invasão de pele, tecidos moles, osso, ou nervo. A evidência microscópica isolada não constitui extensão extra-parenquimatosa. T4a= doença local moderadamente avançada (ressecável) T4b= doença local muito avançada (irressecável)
19 IPOC,FG-E.P.E Glândulas salivares ( Parótida, Submandibular e Sublingual) N Gânglios Linfáticos Regionais NX NO N1 Gânglios regionais não podem ser avaliados Nenhuma evidência de metástases nos gânglios regionais Metástases num único gânglio ipsilateral, até 3 cm na sua maior dimensão N2 Metástases num único gânglio ipsilateral; ou em vários gânglios ipsilaterais; ou em lgânglios bilaterais ou contralaterais. N2a>> Metástases num único gânglio ipsilateral maior que 3 cm, mas não maior que 6 cm na sua maior dimensão N2b>> Metástases em gânglios ipsilaterais múltiplos, nenhum com mais de 6 cm na sua maior dimensão N2c>> Metástases em gânglios bilaterais ou contralaterais, nenhum com mais de 6 cm na sua maior dimensão N3 Metástases num gânglio com mais de 6 cm na sua maior dimensão Nota: Gânglios na linha média são considerados ipsilaterais. M Metástases à Distância MX Presença de metástases à distância não pode ser avaliada MO Nenhuma evidência de metástases M1 Metástases à distância
20 IPOC,FG-E.P.E Glândulas salivares ( Parótida, Submandibular e Sublingual) Grupos de Estadiamento Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Estadio IV A T4a N0 M0 Estadio IV B T4a N1 M0 qualquer T N2 M0 qualquer T T4b N3 Qualquer N Estadio IV C qualquer T qualquer N M1 M0 M0
21 IPOC,FG-E.P.E Faringe T Tumor primário TX T0 Tis Orofaringe T1 T2 T3 T4 Nasofaringe T1 T2 Tumor primário não pode ser avaliado Nenhuma evidência de tumor primário Carcinoma "in situ Tumor até 2 cm na sua maior dimensão Tumor maior que 2 cm e até 4 cm na sua maior dimensão Tumor maior que 4 cm na sua maior dimensão Tumor invade estruturas adjacentes (p.ex. músculos pterigoideos, mandíbula, palato duro, músculos profundos da língua, laringe) Tumor confinado à nasofaringe,sem extensão parafaríngea Tumor estende-se aos tecidos moles da orofaringe e/ou fossas nasais com extensão parafaríngea* T3 T4 Tumor invade estruturas ósseas e/ou seios paranasais Tumor com extensão intracraniana e/ou envolvimento de nervos craneanos, fossa infratemporal, hipofaringe, ou órbita *extensão parafaríngea implica infiltração póstero-lateral do tumor, além da fáscia faringo-basilar.
22 IPOC,FG-E.P.E Faringe T Tumor primário TX T0 Tis Hipofaringe T1 T2 T3 T4 Tumor primário não pode ser avaliado Nenhuma evidência de tumor primário Carcinoma "in situ Tumor até 2 cm na sua maior dimensão. Limitado a um local da hipofaringe Tumor maior que 2 cm e até 4 cm na sua maior dimensão; Invade mais de um local da hipofaringe. Tumor maior que 4 cm na sua maior dimensão ou com fixação da hemilaringe. T4a: invade carilagem tiroideia, cricoideia ou osso hioide, gl. Tiroideia, esófago ou tecidos moles T4b: invade fáscia pré-vertebral, artéria carótida ou estruturas mediastínicas ORO/HIPOFARINGE: T4a= doença local moderadamente avançada (ressecável) T4b= doença local muito avançada (irressecável)
23 IPOC,FG-E.P.E Faringe N Gânglios Linfáticos Regionais (Orofaringe e Hipofaringe) NX NO N1 N2 N3 Gãnglios regionais não podem ser avaliados Nenhuma evidência de metástases nos gânglios regionais Metástases num único gânglio ipsilateral, até 3 cm na sua maior dimensão. Metástases num único gânglio ipsilateral ou em vários gânglios ipsilaterais ou em gânglios bilaterais ou contralaterais. N2a>> Metástases num único gânglio ipsilateral maior que 3cm, mas não maior que 6 cm na sua maior dimensão N2b>> Metástases em diversos gânglios ipsilaterais, nenhum com mais de 6 cm na sua maior dimensão N2c>> Metástases em gânglios bilaterais ou contralaterais, nenhum com mais de 6 cm na sua maior dimensão Metástases num gânglio com mais de 6 cm na sua maior dimensão N Gânglios Linfáticos Regionais (Nasofaringe) NX NO N1 Gânglios regionais não podem ser avaliados Nenhuma evidência de metástases nos gânglios regionais Metástases unilateral em gânglio(s), até 6 cm na sua maior dimensão, acima da fossa supraclavicular, ou em gg retrofaríngeos uni / bilaterais. N2 Metástases bilaterais em gânglio(s) até 6 cm na sua maior dimensão acima da fossa supraclavicular. N3 Metástases em gânglio(s) N3a>> maiores que 6 cm N3b>> na fossa supraclavicular Nota: Gânglios na linha média são considerados ipsilaterais. M Metástases à Distância MX MO M1 Presença de metástases à distância não pode ser avaliada Ausência de metástases à distância Metástases à distância
24 IPOC,FG-E.P.E Grupos de Estadiamento (Orofaringe e Hipofaringe) Faringe Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II Estadio III T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Estadio IV A T4 N0, N1 M0 Estadio IV B qualquer T N2 M0 qualquer T N3 M0 T4B qualquer N M0 Estadio IV C qualquer T qualquer N M1 Grupos de Estadiamento (Nasofaringe) Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 Estadio III T1 N2 M0 T2a, T2b N2 M0 T3 N0, N1, N2 M0 Estadio IV A T4 N0, N1, N2 M0 Estadio IV B qualquer T N3 M0 Estadio IV C qualquer T qualquer N M1
25 IPOC,FG-E.P.E Esófago Cervical T Tumor primário (até 20cm da arcada dentária) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tumor primário não pode ser avaliado Sem evidência de tumor Carcinoma in situ Invade lâmina própria, muscularis mucosae (T1a) ou submucosa(t1b) Invade muscularis própria Invade adventícia Invade estruturas adjacentes: pleura, pericárdio, diafragma (T4a) Aorta, vértebra, traqueia (T4b) N Gânglios Linfáticos Nx: Não se podem avaliar gânglios regionais adjacentes N0: Sem metástases linfáticas N1: mestástases nos gânglios linfáticos regionais adjacentes M Metastases à distância M1a: Metástases em Gânglios cervicais M1b: outras metastizações à distância
26 IPOC,FG-E.P.E Esófago Cervical Grupos de Estadiamento Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio IIA T2 N0 M0 Estadio IIB T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 Estadio III T3 N1 M0 T4 qualquer N M0 Estadio IV A qualquer T qualquer N M1a Estadio IV B qualquer T qualquer N M1b
27 IPOC,FG-E.P.E Laringe T Tumor primário Supraglote Glote Subglote TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 Tumor primário não pode ser avaliado Nenhuma evidência de tumor primário Carcinoma "in situ Tumor limitado a uma região da supraglote com normal mobilidade da corda vocal Tumor invade mucosa de mais de uma região adjacentes da supraglote ou da glote ou uma região fora da supraglote (p.ex. mucosa da base da língua, valécula, parede interna do seio piriforme), sem fixação da laringe Tumor limitado à laringe, com fixação da corda vocal e/ou invade as seguintes estruturas: área pós-cricoideia,, tecidos pré-epiglóticos, espaço para-glótico e/ou erosão da cartilagem tiroideia T4a:Tumor invasivo através da cartilagem tiroideia, e/ou invade tecidos para além da laringe (ex, traqueia, tecidos moles dos pescoço, glândula tiróide, esófago) T4b:Tumor invade o espaço pré-vertebral, artéria carótida ou estruturas do mediastino. Tumor confinado à(s) corda(s) vocal(is) (pode comprometer comissura anterior ou posterior), com mobilidade normal T1a>> Tumor limirado a uma corda vocal T1b>> Tumor envolve ambas cordas vocais Tumor estende-se à supraglote e/ou subglote, e/ou compromete a mobilidade da corda vocal Tumor limitado à laringe, com fixação da corda vocal, e/ou invade o espaço para-glótico e/ou erosão da cartilagem tiroideia T4a:Tumor invade a cartilagem tiroideia e/ou invade tecidos para além da laringe (p.ex. traqueia, tecidos moles do pescoço, tiróide, esófago) T4b:invade o espaço pré-vertebral, carótida interna ou estruturas do mediastino. Tumor limitado à subglote Tumor estende-se à(s) corda(s) vocal(is) com mobilidade normal ou comprometida Tumor limitado à laringe, com fixação da corda vocal T4a :Tumor invade a cartilagem tiroideia ou cricóide e/ou estende-se a outros tecidos para além da laringe (p.ex. traqueia, tecidos moles do pescoço, tiróide, esôfago) T4b: invade espaço pré-vertebral, carótida interna ou estruturas do mediastino.
28 IPOC,FG-E.P.E Laringe N Gânglios Linfáticos Regionais NX NO N1 N2 N3 Gânglios regionais não podem ser avaliados Nenhuma evidência de metástases nos gânglios regionais Metástases num único gânglio ipsilateral, até 3 cm na sua maior dimensão. Metástases num gânglio ipsilateral único; ou em vários gânglios ipsilaterais; ou em gânglios bilaterais ou contralaterais. N2a>> Metástases num único gânglio ipsilateral maior que 3 cm, mas não maior que 6 cm na sua maior dimensão N2b>> Metástases em vários gânglios ipsilaterais, nenhum com mais de 6 cm na sua maior dimensão N2c>> Metástases em gânglios bilaterais ou contralaterais, nenhum com mais de 6 cm na sua maior dimensão Metástases num gânglio com mais de 6 cm na sua maior dimensão Nota: Gânglios na linha média são considerados ipsilaterais. M Metástases à distância MX MO M1 Metástases à distância não pode ser avaliada Ausência de metástases à distância Metástases à distância T4a= doença local moderadamente avançada (ressecável) T4b= doença local muito avançada (irressecável)
29 IPOC,FG-E.P.E Laringe Grupos de Estadiamento Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Estadio IV A T4a N0 M0 Estadio IV B T4a N1 M0 qualquer T N2 M0 qualquer T T4b N3 Qualquer N Estadio IV C qualquer T qualquer N M1 M0 M0
30 IPOC,FG-E.P.E Fossa Nasal e Seios perinasais T Tumor primário TX Tumor primário não pode ser avaliado T0 Tis Nenhuma evidência de tumor primário Carcinoma "in situ Seios maxilares T1 T2 T3 T4 Tumor limitado à mucosa do seio maxilar, sem erosão ou destruição óssea. Tumor causa erosão ou destruição óssea, incluindo extensão do palato duro e/ou meato nasal médio, excepto extensão à parede maxilar posterior e pterigóides. Tumor invade quaisquer das seguintes estruturas: osso da parede posterior do seio maxilar, tecidos subcutâneos, pavimento ou parede interna da órbita, fossa pterigoidea, seios etmoidais. T4a:Tumor invade o conteúdo orbitário anterior, mucosa jugal, pterigóides, fossa infratemporal, esfenóide ou seio frontal. T4b: invade apex orbitário, cérebro, pares craneanos, nasofaringe ou clivus. Cavidade Nasal e Seios etmoidais T1 T2 T3 T4 Tumor confinado ao seio etmoidal, com ou sem erosão óssea Tumor estende-se à cavidade nasal com ou sem invasão óssea. Tumor estende-se à cavidade orbitária anterior, seio maxilar ou palato T4a: Tumor invade: conteúdo orbitário, pele do nariz ou mucosa jugal, pterigóides, esfenóide ou seio frontal T4b: invade apex orbitário, cérebro, pares craneanos, nasofaringe ou clivus.
31 IPOC,FG-E.P.E Fossa Nasal e Seios perinasais N Gânglios Linfáticos Regionais NX Gânglios regionais não podem ser avaliados NO Nenhuma evidência de metástases nos gânglios regionais N1 N2 Metástases num único gânglio ipsilateral, até 3 cm na sua maior dimensão. Metástases num único gânglio ipsilateral; ou em vários gânglios ipsilaterais; ou em gânglios bilaterais ou contralaterais. N2a>> Metástases num único gânglio ipsilateral maior que 3cm, mas não maior que 6 cm na sua maior dimensão N2b>> Metástases em diversos gânglios ipsilaterais, nenhum com mais de 6 cm na sua maior dimensão N2c>> Metástases em gânglios bilaterais ou contralaterais, nenhum com mais de 6 cm na sua maior dimensão N3 Metástases num gânglio com mais de 6 cm na sua maior dimensão Nota: Gânglios na linha média são considerados ipsilaterais. M Metástases à Distância MX Metástases à distância não pode ser avaliada MO M1 Ausência de metástases à distância Metástases à distância
32 IPOC,FG-E.P.E Fossa Nasal e Seios perinasais T4a= doença local moderadamente avançada (ressecável) T4b= doença local muito avançada (irressecável) Grupos de Estadiamento Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio II T2 N0 M0 Estadio III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Estadio IV A T4a N0 M0 Estadio IV B T4a N1 M0 qualquer T N2 M0 qualquer T T4b N3 Qualquer N Estadio IV C qualquer T qualquer N M1 M0 M0
33 IPOC,FG-E.P.E Metástases Cervicais de Primário Desconhecido TX N1 N2a N2b N2c N3 Tumor primário não pode ser avaliado Metástases num único gânglio ipsilateral, até 3cm Metástases num único gânglio ipsilateral, de 3 a 6cm Metástases em múltiplos gânglios ipsilaterais menores de 6cm Metástases em gânglios bilaterais ou contralaterais, menores de 6cm Metástases em gânglio maior de 6cm
34 IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E TRATAMENTO IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E IPOC,FG-E.P.E Grupo de
35 REUNIÃO DE DECISÃO TERAPÊUTICA (DT): -Todos os doentes devem ser presentes em DT no início e no final da/s terapêutica/s. - Os doentes estadiados deverão ser presentes com todos os elementos necessários para avaliação e proposta terapêutica. - A marcação da data da intervenção cirúrgica e tratamentos de Radioterapia e Quimioterapia no acto da Decisão Terapêutica constitui um critério de qualidade, pelo que sempre que possível deverá ser efectuada.
36 PROTOCOLO DE TRATAMENTO NOS TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO» ESTADIO I: Cirurgia e/ou Radioterapia» ESTADIO II: Cirurgia e/ou Radioterapia
37 » ESTADIOS III-IV M0: A) TUMORES L.A. RESSECÁVEIS (moderadamente avançados) 1- Preservação de órgão: QUIMIOTERAPIA INDUÇÃO (Al-Sarraf (PF), TPF) + AVALIAÇÃO APÓS 2ºCICLO Se RC ou RP >50% + 1ciclo de QT seguido de QT+RTconcomitante (cisplatina) vs RT (ver critérios*) vs RT+CETUX Se RP <50% Cirurgia +RT 2- QT INDUÇÃO (2c TPF, PF, CLF) + CIR seguida de RT vs RT+QT (cisplatina) concomitante se factores de mau prognóstico e critérios* 3- CIR + RT vs RTQT se factores de mau prognóstico e critérios*
38 » ESTADIOS III-IV M0: B) TUMORES L.A. IRRESSECÁVEIS (critérios*) (localmente muito avançados) Recomendações tto: 1.Tumor extenso (N3 ou T4 orofaringe), indiferenciados, N2c, N2b com importante carga tumoral: TPF 3c TC avaliação: - RP/RC: QTRT ou Cetux-RT - DE: ponderar continuação - SR: tto suporte Outras opções: ERB-RT 2. Tumor não volumoso, invasão gg unilateral, N2b com pouca carga tumoral, ca. bem o moderadamente diferenciado: QTRT (Cisplatina) Outras opções: Cetux-RT em doentes com ins. Renal, hepatopatias, patologia cardiaca não compensada, ototoxicidade, mau estado funcional, idade»75anos
39 *CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE - Presença de invasão vascular (TC, RM) - Invasão da fáscia pré-vertebral (fixação do tumor à musculatura pré-vertebral) - Invasão mediastínica (infiltração da gordura mediastínica, vasos supra-aórticos, infiltração da traqueia ou esófago) - Tumores T4b da cav. Oral, orofaringe, hipofaringe e laringe - Previsão de impossibilidade de exérese completa com margens adequadas pela equipa cirúrgica; mutilação importante. - N2 com adenopatias fixas a estruturas vasculares e nervosas - N2 bilateral extenso - N3 - Tumores inoperáveis também são os tumores com baixa taxa de sucesso cirúrgico, sequelas funcionais e/ou estéticas não aceitáveis pelo doente e/ou contraindicação médica para cirurgia.
40 1- CISPLATINA CONCOMITANTE COM RADIOTERAPIA: *CRITÉRIOS: - perda de peso «10% nos últimos 3meses - performance status ECOG perfil do doente (adaptação à doença, boa colaboração, aceitação SNG vs T.G) - sem neuropatia. - sem doença cardíaca Recomendações: após cada ciclo soroterapia, 5 dias seguidos e avaliação clínica e analítica, 8 dias após.
41 2- CETUXIMAB CONCOMITANTE COM RADIOTERAPIA: *Critérios: - Performance status ECOG perda ponderal % - perfil - sem doença cardíaca - sem história de alergias - sem doenças respiratórias Recomendações: monitorização semanal da toxicidade cutânea / outra
42 3- TPF: *Critérios : - perda de peso até 20% - performance status ECOG: idade entre anos - perfil do doente (capacidade de compreender o tratamento) - suporte familiar - possibilidade de ser assistido em serv.urgência em tempo «2h. - capacidade de tratar do c.v.c - capacidade de manter ingestão de liquidos adequada - possibilidade de cumprir tabelas terapêuticas - ausência de doença pulmonar aguda nos últimos 3 meses - não utilizar O2 além de 12h por dia - Neutrófilos» Plaquetas» Hb» 10 gr/dl - Perfil hepático «/= 1,5 do limite superior normal
43 » ESTADIO IV M1: QUIMIOTERAPIA PALIATIVA vs TRATAMENTO DE SUPORTE PROTOCOLO EXTREME: - Cetuximab 400mg/m2, 1ª semana e 250mg/m2, semanas seguintes - Cisplatina 100mg/m2, D1-5 FU 1000mg/m2, D1-D5, contínuo CLF: Carboplatin (AUC), dia 1 Folinato de Cálcio 200mg/m2/dia, 5dias 5-Fu 375mg/m2/dia, 5dias METOTREXATE: 40mg/m2 semanal RADIOTERAPIA PALIATIVA (esquema curto 40Gy/20fr, dependendo do estado geral)
44 » RECIDIVA: PROTOCOLO EXTREME: Cetuximab 400mg/m2, 1ª semana e 250mg/m2, semanas seguintes Cisplatina 100 mg/m2, D1 ou Carboplatina (AUC=5, D1) 5 FU (1000mg/m2, D1 D4, contínuo) Cada 3 semanas, 6 ciclos *Critérios: - Recidiva/ metastização não susceptível de terapêutica local - KPS»/= 70% - adequada função hematológica, hepática e renal - doentes que fizeram QT para D.L.A há mais de 6meses - submetidos a Cirurgia ou RT há pelo menos 4 semanas - excluídos ca. nasofaringe RT à recidiva / re-irradiação EF/IMRT (avaliação caso a caso)
45 ESQUEMAS TERAPÊUTICOS de QUIMIOTERAPIA -1 AL-SARRAF (PF) CDDP 100 mg/m2, dia 1 5-Fu 1000mg/m2, D1-D4, contínuo cada 3 semanas CLF: Carboplatin (AUC), dia 1 Folinato de Cálcio 200mg/m2/dia, 5dias 5-Fu 375mg/m2/dia, 5dias
46 ESQUEMAS TERAPÊUTICOS de QUIMIOTERAPIA -2 TPF: Taxotere 75mg/m2, dia 1 Cisplatina 75 mg/m2, dia 1 5 FU 750mg/m2/dia, D1-D5, contínuo *Administração de Ciprofloxacina 500mg 12/12h de D5 a D14 e Factores de Crescimento a partir da 1ª neutropenia TAXOL+CARBOPLATINA (2ª linha/ metastização de ca. Nasofaringe) Taxol 175mg/m2 Carboplatina (AUC = 5) cada 3 semanas vs semanal (Taxol 60mg/m2 e Carboplatina (AUC=1))
47 ESQUEMAS TERAPÊUTICOS de QUIMIOTERAPIA -3 CISPLATINA CONCOMITANTE COM RT: 100mg/m2 dias 1,22,43 de RT CETUXIMAB CONCOMITANTE COM RT: Semana 1: só Cetuximab 400mg/m2 Seguintes: cetuximab 250mg/m2 semanalmente (7sem)
48 DOSE / FRACCIONAMENTO DE RADIOTERAPIA: INTENSIVA (como único tratamento ou com QT/Cetuximab) irradiação ganglionar: 50 a 70Gy irradiação tumoral: 66 a 72Gy *fraccionamento convencional 1,8-2Gy/dia, 5dias por semana ou boost integrado com IMRT.(1,6 2,12Gy/fr) ADJUVANTE (no pós-operatório): R0 (margens livres»3-5mm ou próximas «3-5mm): Gy à loca tumoral + reg. Gg atingidas R1(resíduo microscópico) ou extensão extracapsular: 64-66Gy R2 (resíduo macroscópico) : Gy Irradiação profiláctica: 50Gy ( reg. Gg não atingidas + áreas à volta da loca tumoral) *fraccionamento convencional 1,8-2Gy/dia, 5dias por semana ou boost integrado com IMRT (1,6 2,12Gy/fr) PALIATIVA (doentes paliativos e/ou com metástases) tumor paliativo: 40Gy / 20fr / 4sem metástases: 30Gy/ 10fr / 2sem hemostático: 12Gy/3fr 20Gy / 5fr / 1sem
49 NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO: 1) TUMORES DA CAVIDADE ORAL: - mucosa jugal, trígono retromolar, gengiva: T N0: I*- III homolat T N+: I V bilat - Língua oral: T1T2N0: I III homolat T1T2N+: I IV bilateral T3T4N0: I III bilat (IV opcional) T3T4N+: I V bilat (RF opcional) - Pavimento bucal: TN0: I III bilat TN+: I IV bilat (V opcional) - Palato duro: N0: não se irradiam gânglios N+: um ou dois níveis adjacentes * Ia e Ib
50 NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO: 2) TUMORES DA OROFARINGE: - Amígdala: T1T2N0: Ib* IV homolat (bilat opcional) T3T4N0: Ib V + RF bilat TN+: Ib V + RF bilat - Base da língua: TN0:Ib(se afectação da lingua oral Ia) IV+RFbilat TN+: Ib V + RF bilat - Palato mole: TN0: II-III + RF bilat TN+: Ib V + RF bilat * Ia se Ib +
51 NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO: 3) TUMORES DA NASOFARINGE: TN0: II V + RF bilat TN+: Ib V + RF bilat 4) TUMORES DA HIPOFARINGE: - Seio piriforme e parede faríngea: TN0: II IV bilat TN+: II V + RF bilat (VI se extensão esofágica) (Ib se nível II+)
52 NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO: 5) TUMORES DO ESÓFAGO CERVICAL: TN0: nível IV TN+: níveis cervicais afectos mais um adjacente
53 NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO: 6) TUMORES DA LARINGE: - Glóticos: T1T2N0: não se irradiam gânglios T3T4N0: II IV bilat TN+: II V bilat - Supraglóticos: TN0: II IV bilat TN+: II V bilat + nível VI em Subglóticos.
54 NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO: 7) TUMORES DA FOSSA NASAL E SEIOS PERINASAIS - Cavidade nasal e etmóide: TN0: não se irradiam gânglios TN+: Ib* IV bilat - Seio maxilar: T1T2N0: não se irradiam gânglios T3T4N0: I II, RF bilat TN+: Ib IV bilat 8) TUMORES DAS GLÂNDULAS SALIVARES: T1T2N0: não se irradiam gânglios T3T4N0: Ib - III homolat TN+: Ib III homolat * Ia se Ib +
55 NÍVEIS GANGLIONARES DE IRRADIAÇÃO: 9) MTTS CERVICAIS DE PRIMARIO DESCONHECIDO: GG. Nível I: irradiar cav. Oral, anel waldeyer, orofaringe, cervical bilateral GG. Nível II,III,V sup: N1: irradiar nasofaringe, orofaringe, cervical bilateral N2,3: irradiar nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, cervical bilateral GG. Nível IV: irradiar anel waldeyer, laringe, hipofaringe, cervical bilateral GG. Nível V baixo: irradiar laringe, hipofaringe, cervical bilateral
56 TIMINGS para QT Pós-RT : 3-4 semanas Pós-Cirurgia : 4 semanas
57 TIMINGS para CIRURGIA Pós-RT: - Imediata, se 20Gy / 5 fracções /5dias - 4semanas, se 30Gy /10fracções /2 semanas - 5-6semanas, se 50-60Gy/25-30frac/ 5-6sem Pós-QT: - 4 semanas
58 TIMINGS para RT Pós-Cirurgia: Cavidade oral 3 a 4 semanas (sem envolvimento ósseo, retalhos ou enxertos) Outras localizações 4 a 6 semanas Pós-QT neo-adjuvante: 3 a 4 semanas
59 ALGORITMOS TERAPÊUTICOS
60 CAVIDADE ORAL -1 ESTADIO I,II (T1,T2 N0) Cir RT T1- tumor T2- tumor+esvaziamento gg (ver espessura tumoral, sensibilidade clínica) Factores de Risco* Re-excisão/ RT/ RTQT * Factores de risco: Extensão extracapsular, margens +, pt3 pt4, N2 N3, GG+ nos níveis IV-V, invasão perineural, embolismo vascular.
61 CAVIDADE ORAL -2 ESTADIO III, IVA,B ressecáveis (T3N0, T1-3 N1-3, T4a N) CIR (tumor + esv) + RT ou RTQT (margens +, extensão extracapsular) ESTADIO III, IVA,B irressecáveis RTQT ou RT-CETUXIMAB ou TPF+RT
62 TRATAMENTO CIRÚRGICO NOS TUMORES DA CAVIDADE ORAL T1 N0 M0: resecção tumoral T2 N0 M0: resecção tumoral e esvaziamento profiláctico (de acordo com factores de mau prognóstico e/ou sensibilidade clínica) T2 Nqualquer M0: resecção tumoral e esvaziamento radical T3-4 Nqualquer M0: resecção tumoral e esvaziamento radical
63 OROFARINGE -1 ESTADIO I,II (T1,T2 N0) III (T1,T2, N1) CIR (tumor+esv) RT Factores de risco* Re-excisão/ RT/ RTQT *Factores de risco: extensão extracapsular, margens +, pt3 pt4, N2 N3, GG+ níveis IV-V, invasão perineural, embolismo vascular
64 OROFARINGE -2 ESTADIO III (T3 N0,N1) ressecáveis CIR (t+esv) QTRT TPF+RT RT-CETUX RT ou QTRT (ver factores risco) ESTADIO IV (T4 N0-1, N2-3) irressecáveis QTRT CETUX-RT TPF+QTRT vs RT-CETUX
65 HIPOFARINGE -1 ESTADIO I,II (T1N0,T2N0 que não requerem laringectomia total) CIR (cir parcial+esv) RT Fact.risco* RT ou RTQT *factores risco: extensão extracapsular, margens +, pt3pt4, N2N3, invasão perineural, embolismo vascular
66 HIPOFARINGE -2 ESTADIO III,IV (T1N1, T1-4 N0-3) ressecáveis Preservação órgão CIR total+esv RTQT TPF 3c RT-CETUX resposta«50%»50% Fact.risco* Cir QTRT RT ou RTQT RT CETUX-RT
67 HIPOFARINGE -3 ESTADIO III, IV irressecáveis TPF+RT QTRT RT-CETUXIMAB
68 LARINGE GLÓTICA -1 Tis CIR / LASER RT ESTADIO I,II,III (T1-2,N0-1) que não requerem laringectomia total CIR / LASER (Cordectomia + esv se N+) RT Fact.risco* CIR/ RT/ RTQT *factores risco: extensão extracapsular, margens +, pt4, N2 N3, invasão perineural, embolismo vascular.
69 LARINGE GLÓTICA -2 ESTADIO III (T3 N0-1) que requerem laringectomia total IV (N2-3) ressecáveis Preservação órgão CIR (total+esv) + RTou RTQT* RTQT TPF 3c RT-CETUX Resposta «50%»50% CIR (total+esv) QTRT
70 LARINGE GLÓTICA -3 ESTADIO IV (T4* N0-3) ressecáveis CIR (laringectomia total + esv) + RTQT *sem destruição da cartilagem e invasão «1cm da base da língua podem entrar no esquema de preservação de órgão. Irressecáveis RTQT RT-CETUX TPF+RT
71 LARINGE SUPRAGLÓTICA -1 Tis Cir parcial /laser RT ESTADIO I,II,III (T1 T2,N0-1,T3 N0-1) que não requerem laringectomia total CIR parcial+esv /laser+esv Fact.risco* RT ou RTQT *Factores de risco: extensão extracapsular, margens +, pt4, N2 N3, invasão perineural, embolismo vascular
72 LARINGE SUPRAGLÓTICA -2 ESTADIO III, IV (T1-3 N2-3) ressecáveis +T4 N0-1 sem destruição da cartilagem tiroideia e com «1cm de invasão da base da língua Preservação órgão CIR (total+esv) + RTQT* QTRT TPF 3c RT-CETUX Resposta«50%»50% CIR RTQT
73 LARINGE SUPRAGLÓTICA -3 ESTADIO IV (T4 N2-3) ressecáveis com destruição da cartilagem ou invasão da base da língua CIR (laringectomia total + esv) Recusam cir Fact.risco RTQT / RT-CETUX / TPF-RT RT ou RTQT Irressecáveis QTRT RT-CETUX TPF+RT
74 NASOFARINGE ESTADIO I (T1N0) RT ESTADIO II,III,IV (T1 T2 N1-3,T3-4 N M0) QTRT+QTadj QTi + QTRT ESTADIO IV (T N M1) QT RT ou QTRT
75 FOSSA NASAL / SEIOS PERINASAIS -1 T1T2 Cir RT T1 Factores risco* Controlo RT QTRT *Fact.risco: margens +, extensão intracraneana
76 FOSSA NASAL / SEIOS PERINASAIS -2 T3T4 Ressecáveis Cir QTRT cir mutilante RT fact.risco* QTindução QTRT Irressecáveis QTRT
77 GLÂNDULAS SALIVARES Ressecáveis CIR (glândula + esvaziamento se N+) Fact.risco* Re-excisão RT RTQT Irressecáveis (T4bNM0) RT RTQT *Factores risco: margens+ ou insuficientes, alto grau, invasão perineural, N+, invasão vascular, adenocístico
78 MTTS CERVICAL DE TUMOR PRIMÁRIO DESCONHECIDO (Carcinoma epidermoide ou indiferenciado) Ressecáveis CIR (esvaziamento) Controlo (N1) RT QTRT (extensão extracapsular, N2 N3) Irressecáveis QT indução Cir RT QTRT QTRT
79 ESÓFAGO CERVICAL Ressecáveis (Tis, T1a) Cir Controlo (R0) QTRT (R1,R2) Irressecáveis (T1bN,»T2N) QTRT QTi Cir QTRT QTRT
80 AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA PÓS-TTO: -TAC cervico-torácica 1 MÊS APÓS A CIRURGIA APÓS 2º CICLO DE QT NA PRESERVAÇÃO DE ÓRGÃO 6-8 SEMANAS APÓS A RT,QTRT,CET-RT -RMN: Os doentes que fizeram RMN pré-terapêutica, devem ser avaliados com o mesmo tipo de exame Nos casos em que a/o radiologista recomende - PET-TC: Suspeita de recidiva/mtts - ECO CERVICAL-CITOLOGIA: Suspeita de doença gg cervical residual
81 AVALIAÇÃO DA RESPOSTA. CRITÉRIOS RECIST - Lesões mensuráveis: (»/= 10mm TAC) RC (Resposta Completa): desaparecimento completo da doença RP (Resposta Parcial): diminuição de 30% da soma dos diâmetros maiores das lesões DE (Doença Estável): sem resposta nem critérios de progressão PROG (Progressão): aumento de 20% da soma do diâmetro maior da menor lesão residual ou aparecimento de novas lesões - Lesões não mensuráveis: («10mm ou outros) RC: desaparecimento de todas as lesões RI (Resposta Incompleta) / DE: Persistência de uma ou mais lesões PROG: aparecimento de novas lesões e/ou progressão das lesões
82 Consenso de tto. cervical pós QTRT:
83 ESVAZIAMENTO CERVICAL
84 ESVAZIAMENTO CERVICAL:
85 ESVAZIAMENTO CERVICAL:
86 ESVAZIAMENTO CERVICAL
87 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO:
88 ESVAZIAMENTO CERVICAL:
89 FOLLOW-UP I (clínica) 1ºAno 2ºAno 3ºAno 4ºAno A partir do 5ºAno cada mês cada 2 meses cada 3 meses cada 4 meses cada 6 meses
90 FOLLOW-UP II (clínica) - Controlo função tiroideia cada 6-12meses se for irradiado o pescoço e nos doentes laringectomizados - Avaliação dentária - Avaliação e reabilitação da fala, ouvido e deglutição - Desabituação tabágica e alcoólica (manutenção) - Considerar monitorização de VEB para Nasofaringe
91 FOLLOW-UP (imagiologia) - Repetir imagem de base (TAC, RMN) nos 6 meses pós-tto Posteriormente, anual e dependendo dos sinaissintomas - Rx tórax, segundo clínica do doente
92 CONSULTAS DE O.R.L. QT As consultas de ORL, deverão ser marcadas (se QT neoadjuvante) no fim do 2º ou 3º ciclo para avaliação. RT As consultas de ORL, deverão ser marcadas no final da Radioterapia.
93 CONSULTAS DE ESTOMATOLOGIA / CIRURGIA MAXILO-FACIAL As consultas de EST/CMF, deverão ser marcadas (se QT neo-adjuvante) no fim do 2º ou 3º ciclo para avaliação, Antes do início das terapêuticas e no fim dos tratamentos para avaliação dentária, Os doentes de Estomatologia/CMF voltarão a essa consulta uma vez terminados os tratamentos para follow-up
94 CONSULTAS DE NUTRIÇÃO Todos os doentes deverão ser avaliados na consulta da Nutrição antes e durante as terapêuticas. Ponderar-se-á a introdução de SNG ou Gastrostomia/PEG nomeadamente nos doentes de QTRT concomitantes e sempre que for preciso. CONSULTAS DE FISIATRIA / TERAPIA DA FALA / ESTOMATERAPIA Devem marcar-se para os doentes pós-cirurgia (esvaziamento cervical, traqueostomia, cirurgia da cavidade oral) e sempre que necessário. OUTRAS CONSULTAS: Psiquiatria, Dor, Neurologia, Psicologia
95 Notas:
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