Medidas Preventivas do Câncer Bucal- Revisão de Literatura

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1 Prêmio Colgate Profissional-Prevenção na área de saúde bucal. Campinas, Fevereiro de Medidas Preventivas do Câncer Bucal- Revisão de Literatura *AUGUSTO, T. A. Resumo A prevenção do câncer bucal depende principalmente da eliminação dos fatores de risco envolvidos em sua etiopatogenia. As causas mais freqüentemente associadas foram o tabaco, o álcool, a higiene oral deficiente, raízes residuais, irritação local, exposição solar, agentes infecciosos, além de um possível caráter hereditário. É necessário um exame periódico da boca, para o diagnóstico precoce de alterações como, por exemplo, as lesões cancerizáveis. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como lesão cancerizável a lesão formada por tecidos de morfologia modificada na qual é mais provável a ocorrência de um câncer do que em um tecido normal. Leucoplasias, eritroplasias, líquen plano, constituem as lesões cancerizáveis mais conhecidas. O propósito deste trabalho consiste em revisar a literatura e alertar sobre a importância de um diagnóstico precoce enfatizando a importância do auto-exame e de consultas odontológicas como medida preventiva ao câncer bucal. Termos de indexação: cancerizável, mucosa bucal, leucoplasia, diagnóstico precoce, prevenção de câncer. INTRODUCÃO Anualmente ocorrem mais de oito milhões de novos casos de câncer no mundo, dos quais originam-se na boca.o câncer bucal está entre os cânceres mais freqüentes, apesar de ser um dos poucos tipos de câncer onde é possível realizar o auto-exame 3. As taxas de incidência e mortalidade por câncer bucal em São Paulo e Porto Alegre só perde para algumas regiões da índia, que são as maiores taxas de câncer bucal já registradas no mundo. No Brasil, trata-se do sexto tipo de câncer mais comum entre os homens e o oitavo entre as mulheres, responsável pelas duas primeiras causa de óbito na maioria das regiões do país 2. O câncer bucal em uma população está relacionado à idade, fatores de risco a que ela se expõe, qualidade de assistência prestada, além da qualidade de informação disponível. Como o câncer geralmente se manifesta em idades mais avançadas, quanto mais velha uma população, maiores serão as taxas de incidência e mortalidade. A população brasileira está envelhecendo e o acesso à saúde tem melhorado, os declínios nas taxas de mortalidade e fecundidade farão do Brasil no

2 ano de 2025, a sexta população mais idosa do mundo. Medidas de prevenção e diagnóstico precoce para a doença são emergenciais. Cerca de 5% dos casos de neoplasias malignas estão localizados na boca. Dentre os cânceres bucais, mais de 90% são Carcinomas de Células Escamosas (CEC), sendo responsável por 99% dos óbitos. A porcentagem restante refere-se a sarcomas, melanomas e tumores malignos de glândulas salivares (adenocarcinoma) 6. Infelizmente, segundo o Instituto Nacional do Câncer - INCA, 60% dos pacientes com câncer de boca que chegam aos hospitais credenciados, já estão em estágios avançados, onde as possibilidades de cura são muito reduzidas 7. A conscientização é bastante restrita, tanto da população quanto dos profissionais da área da saúde, assim como dos órgãos governamentais quanto á importância de um diagnóstico precoce aumentando a probabilidade de cura 2. Uma das principais formas de prevenção do câncer bucal é a eliminação dos fatores de risco envolvidos na sua etiopatogenia. São raros os casos de câncer bucal que se devem exclusivamente a fatores hereditários, familiares, étnicos, apesar do fator genético exercer papel importante na oncogênese 1. O tabagismo tem sido considerado o principal fator de risco para o câncer bucal. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera o tabaco a maior causa isolada e evitável de mortes e doenças no mundo, e o cigarro como o maior poluidor doméstico 4. Dependendo do tipo e da quantidade do tabaco usado, os tabagistas apresentam uma probabilidade 4 a 15 vezes maior de desenvolver câncer de boca do que os não tabagistas 7. As substâncias presentes na composição do cigarro causam agressão química nas células, ressecam a mucosa e provocam alterações gengivais, doenças periodontais, maior risco de perda óssea alveolar, dificuldade de cicatrização, redução níveis de IGA secretória na saliva, e possibilidade do aparecimento de lesões cancerizáveis 4. O uso do tabaco sem fumaça, que inclui o rapé e tabaco para mascar, já está bem estabelecido como causa do câncer bucal. Esta forma de consumo de tabaco permite que resíduos deixados entre a bochecha e a língua tenham um contato mais prolongado, favorecendo a ação das substâncias cancerígenas do tabaco sobre a mucosa bucal 7. O consumo freqüente de bebidas alcoólicas (em especial bebidas destiladas), segue na lista de fatores de risco. Elas irritam a mucosa através de seus componentes químicos (alcalóides, hidrocarbonetos, policíclicos etc), causando injúria celular e diminuição da defesa do indivíduo. O álcool age também como solvente, facilitando a exposição da mucosa a outros fatores de risco. Encontra-se ainda a má higiene bucal, raízes residuais, outros irritantes locais crônicos (como prótese mal adaptadas) e exposição solar (raios actínicos) como fatores de risco 4. Uma dieta rica em gorduras, álcool e ferro e/ou pobre em proteínas, vitaminas (A, E, C, B2) e alguns minerais (tais como cálcio e selênio) é considerada um importante fator de risco. O hábito de consumir excessivamente bebidas ou comidas muito quentes na maioria das vezes, não é considerado fator isolado tão importante (apesar da agressão térmica provocada nas células da mucosa) assim como alimentos muito ácidos, corantes e conservantes,ou alto teor de gorduras saturadas. Também não está bem estabelecida uma relação de causa e efeito entre o uso de condimentos e a neoplasia. No caso do consumo excessivo e prolongado de chimarrão, vários estudos têm comprovado um aumento relativo do risco de câncer bucal 4,7.A dieta alimentar é um tópico em evolução na oncologia, porém sabe-se que deficiências nutricionais tornam o indivíduo susceptível a outros fatores de risco. O baixo risco de desenvolvimento de câncer de boca verificado entre os indivíduos que consomem altos índices de frutas cítricas e vegetais ricos em betacaroteno é outro ponto que enfatiza a importância dos fatores nutricionais. O betacaroteno é encontrado principalmente na cenoura, no mamão, na abóbora, batata doce, couve e no espinafre 4,7. Os agentes biológicos também têm sido incriminados e não escapam da lista de fatores de risco. Existem evidências da relação dos agentes viróticos e o câncer bucal, uma vez que os vírus são agressores intracelulares que deturpam o RNA (acido ribonucléico) mensageiro, modificando o código organizado e transmitido pelo DNA (acido desoxirribonucléico) 4. O HPV (papiloma vírus humano), vírus como herpes tipo 6,

3 citomegalovírus, hepatitec, Epistein Barr e HTLV (leucemia e linfoma T), fungos como a Candida Albicans, tem sinergismo com o tabagismo, aumentando o risco de neoplasia na região bucal; porém os estudos continuam imprecisos 1. A localização anatômica do câncer bucal depende dos tipos de fatores de risco. O câncer de palato é mais comum em fumantes de cachimbo, na mucosa jugal e assoalho em mascadores de fumo. Na língua, assoalho e gengiva inferior, nos fumantes e alcoólatras. Já o risco de originar câncer na região de lábio dependerá da intensidade e da freqüência de exposição à luz do sol do indivíduo 2. A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu lesões cancerizáveis como uma alteração morfológica tecidual no qual é mais provável a ocorrência de câncer do que o tecido DISCUSSÃO A prevenção de doenças se inicia com uma alimentação saudável: pacientes bem nutridos tem melhores condições de saúde. E não menos importantes são as condições sócio-econômicas dos pacientes: acesso à educação, saúde, saneamento etc. O consumo habitual de frutas e vegetais frescos tem sido considerado um fator protetor contra o câncer de boca, assim como a melanina (pigmentação melânica da pele), que protege formando uma barreira física, impedindo a passagem de raios ultravioletas 4. Outro pilar básico para a prevenção do câncer está nas mãos dos profissionais da área da saúde. O cirurgião dentista deve ficar atento ao perfil do seu paciente; pode ser que ele tenha um perfil de risco de câncer: fumantes e alcoólatras crônicos (principalmente quando as duas dependências estão presentes), indivíduos com mais de 40 anos de idade (especialmente os desnutridos), pessoas de pele clara que trabalham sob o sol especialmente sem uso de protetores solares (lavradores, pescadores, vendedores de praia, etc.); pacientes que possuem fatores de irritação constante da mucosa bucal, os indivíduos que consomem chimarrão de maneira excessiva e prolongada. local normal 5. Muitas vezes, a chave para prevenção do câncer bucal consiste em detectar essas lesões que constituem lesões precursoras do câncer bucal, através de um exame periódico da boca. As lesões cancerizáveis mais freqüentes são as leucoplasias, as eritroplasias e o líquen plano 5. A prevenção do câncer faz parte de uma cadeia multifatorial. Não é possível garantir que com o afastamento dos fatores de risco eliminase totalmente a possibilidade do surgimento de uma lesão neoplásica. Uma vez que os meios preventivos não foram suficientes para impedir a oncogênese, é de suma importância que a detecte em uma fase inicial, pois quanto menor for o tumor a partir do diagnóstico, melhores serão as condições de tratamento e cura da doença 4. A incidência é maior entre analfabetos e classes econômicas mais baixas devido à má higiene, dificuldade de acesso ao consultório de um cirurgião-dentista e utilização de fumo e álcool de péssima qualidade 4. O cirurgião dentista deve fazer parte de uma cultura preventiva, dando informações ao paciente sobre os efeitos perniciosos do tabaco e álcool, exposição solar excessiva e orientação de uma dieta saudável para que este paciente fique menos susceptível a todos os fatores de risco. O exame físico (inspeção e palpação principalmente) deve ser realizado pelo cirurgião dentista, visando observar a saúde geral do paciente, explorando região de cabeça e pescoço. Ao realizar o exame físico intra bucal, a inspeção precede a palpação, buscando alterações de cor, brilho, textura, forma, tamanho, consistência, mobilidade, limites, entre outras alterações 4,7. O importante é não deixar de examinar nenhuma região.comece pelos lábios: primeiramente fechados e depois tracionados (Fig. 1 e 1.1). Em seguida, observe e palpe a mucosa jugal (paciente com a boca aberta, mucosa direita e esquerda) como as figuras 2 e 2.1

4 1 1.2 Fig1. Palpação de lábio superior Fig1.2 Visualização do lábio inferior Fig.2 Visualização da mucosa jugal. Fig.2.1 Palpação da mucosa jugal. Observe então o sulco gêngivo-jugal (fundo de sulco, Fig. 3) e rebordo alveolar (Fig.4), palpando-o conforme a ilustração. Com o paciente inclinado e com a boca totalmente aberta, visualizar e palpar o palato duro (Fig.5). É indicado que o paciente pronuncie um A prolongado, pressionando o dorso da língua com uma espátula para visualização do palato mole e a porção visível da orofaringe (Fig.6) Fig.7. Inspeção do ápice lingual até papilas valadas. Fig.7.1. Inspeção da região posterior do dorso e bordas. 7.2 Fig.7.2. Inspeção da língua e assoalho bucal 3 4 Fig.3 Inspeção bilateral e simultânea. Fig.4. Palpação bidigital, inspecionando a face interna e externa do rebordo. Observe o assoalho bucal e o pressione para a região submandibular que deve ser amparada com a outra mão (Fig.8). Examine por último os dentes e a gengiva, que são áreas de semiotécnica específica e de grande conhecimento do profissional (Fig.9). 5 6 Fig.5. Palpação do palato duro com o dedo indicador. Fig.6. Inspeção do palato mole e da orofaringe. Agora peça para o paciente fazer movimentações com a língua: para fora, para os lados, para baixo, para cima. Inspecione do ápice até as papilas valadas, dorso, bordas do ventre e soalho com auxilio de uma gaze (além de estruturas como freios, bridas etc) (Fig. 7, 7.1, 7.2). 8 9 Fig.8.Pressão no assoalho da boca. Fig.9.Dentes e gengivas são estruturas de maior conhecimento do profissional. O exame clínico deve ser minucioso, em busca de toda alteração de normalidade que não desaparece em 15 dias. O cirurgião dentista deve realizar uma higiene bucal adequada em

5 seu paciente, remover as irritações crônicas mecânicas (bordas cortantes de restaurações quebradas, próteses inadequadas etc) além de estimular o paciente a realizar o auto-exame para detecção de alterações. O auto-exame deve se tornar um hábito realizado de três em três meses, especialmente no grupo de risco 4. Ele deve ser sistematicamente ensinado nas atividades de educação comunitária, em uma linguagem fácil e acessível à população, bastando para a sua realização um ambiente bem iluminado e um espelho. A finalidade desse exame é identificar anormalidades existentes na mucosa bucal, que alertem o indivíduo e o façam procurar um cirurgião dentista,7. O paciente deve procurar aftas, feridas, crostas, caroços, ínguas, bolinhas, manchas, sensações diferentes como formigamento, dor, sangramento, halitose, dificuldade de movimentação de estruturas 4,7. Veja como explicar ao paciente o passo a passo do auto-exame: 1 Lave bem a boca, escove os dentes ou remova as próteses se for o caso. De frente para o espelho, observe a pele do rosto e do pescoço, veja se há simetria (o que tiver de um lado, deve ter do outro.) (Fig.10) 10 Fig.10 Observação do rosto e pescoço. 2 Introduza um dos polegares por baixo do queixo e palpe suavemente todo o seu contorno inferior. Veja se encontra algo diferente que não tinha notado antes. Toque suavemente, com a ponta dos dedos, todo o rosto, como mostra a figura Puxe com os dedos o lábio inferior para baixo, expondo a sua parte interna e palpe-o. Faça o mesmo com o lábio superior. Observe todas as áreas e palpe, utilizando o polegar e o indicador em forma de pinça.(fig.12 e 12.1) 4 Com a ponta de um dedo indicador afaste a bochecha para examinar a parte interna da mesma, visualizando e palpando-a. Faça isso nos dois lados como mostra as figuras 13 e Com a ponta de um dedo indicador, percorra toda a gengiva superior e inferior pelo lado externo e interno dos dentes. (Fig. 14) Fig.11. Palpação do rosto e pescoço. Fig.12. Palpação lábio inferior Fig Palpação lábio superior. Fig.13. Visualização da mucosa jugal. polegar da mesma mão por baixo do queixo. Procure palpar todo o assoalho da boca (onde a língua repousa). (Fig.15) 7 Incline a cabeça para trás abrindo a boca o máximo possível, examine o céu da boca e palpe-o. Em seguida diga Á.. e observe o fundo da garganta, amígdalas e a campainha. (Fig 16 e 16.1) 8 Coloque a língua para fora e observe a parte de cima e de baixo com a língua levantada até o céu da boca (Fig. 17 e 17.1). Em seguida, puxando a língua para a esquerda, observe o lado direito da mesma. Repita o procedimento para o lado esquerdo, puxando a língua para a direita. Estique a língua para fora e veja a ponta, segurando-a com um pedaço de gaze palpe em toda a sua extensão.(fig. 18) Fig.13.1 Palpação da mucosa jugal. Fig.14. Palpação do rebordo alveolar. 6 Introduza o dedo indicador por baixo da língua (que deve ficar levantada ou retraída) e o Fig.15. Palpação do assoalho bucal.

6 Fig.16. Visualização do Palato duro Fig Visualização da porção visível da Orofaringe. Fig.17 Visualização do dorso língua Fig.17.1 Inspeção de língua e assoalho da boca. Fig.18. Inspeção da língua em toda sua extensão. Diga ao paciente que ele precisa olhar e conhecer bem a própria boca. Mande-o realizar o auto-exame de três em três meses e caso encontrar qualquer alteração, procurar um cirurgião dentista obrigatoriamente para avaliação 4,7. 1.CAWSON A.R. ; H. W. BINNIE W.J. EVESON Atlas Colorido de Enfermidades da Boca, Correlações Clínicas e Patológicas; 2ª ed, editora artes médicas, p.12.20, figura DONATO,A.C.; SATO,N.M.; SALVADOR, V.C.; AMATO,G.F. Estudos Epidemiológicos do Câncer Bucal Revisão da Literatura e levantamentos estatísticos de 29 casos novos casos diagnosticados durante as campanhas de prevenção do câncer bucal na cidade de Osasco. Revista Paulista de Odontologia, set/ out.2001 v.23, n 5, N.S, p FONSECA, R.V. ; DONATO,A.C. ; SALOMÃO,J.A.S.; NETO,F.F.; SATO,N.M.; COZZOLINO,F.A. ; Prevalência de Lesões orais na Campanha de Prevenção do Câncer Bucal no Município de Osasco. Revista Paulista de Odontologia. v.23, n.1, p.10/14, fev/ mar SOARES, A. H., Manual de Câncer Bucal. CROSP; p , TIEZEIRA, H. E. L.; AGUAS, S. C.; SANO, S. M. Tranformación maligna del Liquen Plano bucal atípico: Análisis de 32 casos. Med Oral; v. 8, p.2-9, VIDAL, A.K.L. ; JUNIOR, A.F.C.; MELLO, R.J.V.; ABREU-E- LIMA, M.C.C. Papiloma Virus Humano (HPV) como fator de risco para o Carcinoma Escamo Celular (CEC) Oral- Revisão de Literatura. Odontologia Clínica Científica; Recife V.S, n.1, p.7-25, jan/ mar SOUZA, E., Tabaco é o maior fator de risco para câncer de boca:. ml,acessado em 5/02/2007 CONCLUSÕES O câncer bucal tem um caráter hereditário e/ou adquirido no decorrer da vida de um indivíduo, através de hábitos deletérios como uso de cigarros, bebidas alcoólicas, exposição excessiva ao sol, má higiene. A prevenção do câncer bucal depende da eliminação dos principais fatores de risco envolvidos na sua etiopatogenia. Uma alimentação saudável, a base de vitaminas (A, B2, C, E), minerais (selênio, cálcio), betacaroteno e proteínas auxiliam na prevenção do câncer, uma vez que funcionam como um fator de proteção celular. Faz parte da cultura preventiva de um indivíduo (principalmente indivíduos de alto risco) o hábito de realizar o auto-exame e um exame periódico da boca consultando um Cirurgião Dentista, possibilitando o diagnóstico precoce de possíveis alterações, como por exemplo, as lesões cancerizáveis. *Thaís de Aguiar Augusto, Cirurgiã-Dentista. REFERÊNCIAS