ROSA NORIKO ARAKI CALLEYA

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1 ROSA NORIKO ARAKI CALLEYA A INGESTÃO DE PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE DOENÇAS INTESTINAIS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA NA ÁREA DA NUTRIÇÃO GUARAPUAVA 2010

2 ROSA NORIKO ARAKI CALLEYA A INGESTÃO DE PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE DOENÇAS INTESTINAIS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA NA ÁREA DA NUTRIÇÃO Trabalho de conclusão de curso a ser apresentado ao Departamento de da Universidade Estadual do CentroOeste (UNICENTRO), como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em. Orientadora: Prof a.ms. Adriana Masiero Kühl Coorientadora: Prof a. Dra. Evani Marques Pereira GUARAPUAVA 2010

3 2 A INGESTÃO DE PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE DOENÇAS INTESTINAIS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA NA ÁREA DA NUTRIÇÃO INGESTION OF PROBIOTICS AND PREBIOTICS IN PREVENTION AND TREATMENT OF INTESTINAL DISEASES: AN INTEGRATIVE REVIEW IN THE AREA OF NUTRITION CALLEYA, Rosa Noriko Araki 1 KÜHL, Adriana Masiero 2 PEREIRA, Evani Marques 3 Resumo: O consumo de probióticos e prebióticos pode contribuir para a saúde e prevenção de doenças intestinais. O presente estudo teve como objetivo identificar estudos que tratam dos benefícios dos probióticos e prebióticos na prevenção e tratamento de doenças intestinais, realizados por profissionais da área de. Tratase de uma revisão integrativa de literatura, em que os critérios de inclusão foram os artigos publicados nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola, de 1999 a 2009, utilizando a base Bireme (Lilacs e Scielo) e os descritores: nutrição, probióticos, prebióticos, intestino e suas associações. Foram excluídos os estudos cujos autores não eram nutricionistas, os estudos que não concentraram seus objetivos no tratamento e/ou prevenção de doenças intestinais e aqueles que tratavam de elaborações de alimentos voltados aos aspectos tecnológicos. Apenas três pesquisas atenderam aos critérios de inclusão/exclusão: um ensaio clínico controlado e randomizado, duplo cego, utilizando probióticos e duas revisões de literatura, em que uma abordou os probióticos na Síndrome do Intestino Irritável e outra, os prebióticos (oligossacarídeos) na saúde pediátrica. Considerando o número reduzido de produção de conhecimentos encontrados nesta revisão e, que são os ensaios clínicos randomizados que representam os estudos que avaliam a eficácia de uma determinada intervenção, podemos afirmar que existe uma lacuna a ser preenchida pelos profissionais de para produção de evidências científicas. Palavraschave: ; ; Prebióticos. Abstract: The consumption of probiotics and prebiotics can contribute to health and prevention to bowel diseases. The present study aimed to identify what has already been produced by Nutrition professionals about the benefits of probiotics and prebiotics, prevention and treatment of bowel diseases. This search is an integrative literature review, that were selected articles published on English, uguese and Spanhish languages from 1999 to 2009 using the database of BIREME (Lilacs and Scielo). Exclusion criteria were studies whose authors weren't nutritionists, studies that do not have concentrated their goals in the treatment and/or prevention of intestinal diseases, studies that discuss elaborations of food with technological aspects. Only three studies were met the inclusion/exclusion criteria: one controlled clinical trial and randomized, double blind, using milk fermented with probiotics and two reviews of literature, which one approached the theme probiotics in Irritable Bowel Syndrome and the other works about prebiotics (oligosaccharides) in pediatric health. Anyway, considering that there are a limited number of production of knowledge, including randomized clinical trials representing studies and evaluate the effectiveness of a given intervention, there are a gap to be filled by Nutrition professionals to produce scientific evidence. Keywords: Nutrition; Probiotics; Prebiotics. 1 Graduanda do curso de da Universidade do CentroOeste PR 2 Mestre em pela Universidade Federal de Santa Catarina 3 Doutora em Enfermagem pela Universidade do Rio de Janeiro

4 3 INTRODUÇÃO A preocupação com uma vida saudável é cada vez maior, devido ao aumento da expectativa de vida e, consequentemente, está ocorrendo um maior consumo de alimentos funcionais que, além de fornecerem a nutrição básica, proporcionam benefícios à saúde, previnem doenças e favorecem a promoção da saúde 1, 2. A busca do indivíduo por uma vida saudável ocasionou modificação nos hábitos alimentares, fundamental para a saúde da população com a ingestão de alimentos que otimizam as funções fisiológicas, incluindo o equilíbrio da microbiota intestinal 2. Os probióticos e prebióticos são alimentos considerados funcionais, ou seja, são alimentos que produzem efeitos benéficos à saúde podendo ainda ser potencializados com sua associação, resultando num efeito simbiótico 2,3. Definese os probióticos como microrganismos vivos que, administrados em quantidades adequadas, promovem o equilíbrio da microbiota intestinal, conferindo benefícios à saúde do hospedeiro 4. Um microrganismo probiótico deve, necessariamente, sobreviver às condições ácidas do estômago e da bile, ser capaz de aderir à mucosa intestinal e de colonizar o intestino, mesmo que temporariamente. Já os prebióticos são fibras solúveis e fermentáveis, carboidratos não digeríveis que, não sendo absorvidos pelo organismo, estimulam seletivamente o crescimento das bactérias desejáveis no cólon, servindose de substrato e contribuindo para o aumento desses microrganismos 2,3. Em uma microbiota intestinal, bactérias benéficas e protetoras da mucosa intestinal convivem com outras patogênicas que podem tanto causar dano à célula intestinal em condições propícias, como ter comportamento de comensal 5. Assim, a disbiose intestinal é um estado em que a microbiota produz efeitos nocivos e está associada a diversas patologias, inclusive ao câncer 6. A introdução de probióticos através da alimentação, juntamente com o prebiótico, acarretará em aumento do número de microrganismos benéficos no trato gastrintestinal. Além de modificar seletivamente a composição da microbiota intestinal, o prebiótico fornecerá ao probiótico vantagem competitiva sobre outras bactérias do ecossistema intestinal. Sendo assim, a ingestão de probióticos e prebióticos seria uma forma de assegurar o equilíbrio intestinal e impedir que microrganismos potencialmente patogênicos dominem a microbiota.². Na infância e na velhice ocorrem alterações que podem estar associados à origem de diversas enfermidades, em função de fatores ambientais, genéticos, aleitamento materno entre outros, mantendose um balanço mais estável na vida adulta 7.

5 4 Nos últimos tempos, tem sido muito abordada a importância da ingestão dos probióticos e prebióticos desde o período neonatal até a vida adulta³. Estes ingredientes vem sendo aplicados para prevenção e tratamentos de infecções gastrintestinais na pediatria, bem como alergias e suas interações com o sistema imunológico e neoplasias em populações adultas. No entanto, ressaltase que os probióticos possuem especificidades para cada processo patológico 3, 8. A produção de conhecimentos encontrada a respeito de prebióticos e probióticos, conforme Morais 8, é vasta incluindo revisões bibliográficas, um número muito reduzido de metanálises e, referindose a ensaios clínicos randomizados, encontrase uma quantidade limitada de evidências científicas para o estabelecimento seguro sobre sua efetividade. Apenas uma parcela de seus mecanismos de ação foi elucidada, não obstante a literatura disponível apresentar fundamentação teórica lógica8. Diante deste contexto e das extensas informações existentes, é importante o conhecimento sobre os benefícios dos próbióticos e prebióticos por meio de uma revisão bibliográfica integrativa na área da. A busca de informações encontradas por profissionais desta área, para a orientação nutricional, bem como para a prática clínica e ambulatorial, pode contribuir para a prevenção das doenças intestinais com maior eficácia e segurança. Assim, o presente estudo teve o objetivo de identificar o que já foi produzido na área da sobre os benefícios dos probióticos e prebióticos na prevenção e tratamento de doenças intestinais. METODOLOGIA A presente pesquisa trata de uma revisão integrativa de literatura, método que permite a busca de evidências na prática clínica e a avaliação dos resultados obtidos, além de possibilitar uma síntese de múltiplos estudos publicados e conclusões gerais a respeito do estado do conhecimento de um determinado assunto 9. A presente revisão integrativa de literatura teve como questão norteadora: O que foi produzido por nutricionistas sobre probióticos e prebióticos na prevenção e/ou tratamento de doenças intestinais?. Os critérios utilizados para inclusão foram: 1) disponibilidade de resumos publicados nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola; 2) publicações no período de 1999 a 2009; 3) disponíveis na base de dados da Bireme (Lilacs e Scielo). A estratégia de busca por artigos publicados nas bases de dados citados foi a utilização dos descritores: nutrição,

6 5 probióticos, prebióticos e intestino, bem como suas associações apenas com o operador lógico and. Foram excluídos os estudos cujos autores não eram profissionais da área da, as revisões encontradas na seleção dos estudos que não concentraram seus objetivos centrais no tratamento e/ou prevenção de doenças intestinais foram descartadas desta minuciosa seleção, assim como estudos que tratavam de elaborações de alimentos voltadas aos aspectos tecnológicos e industriais. A base da Plataforma Lattes serviu como estratégia para busca da graduação do primeiro titular nutricionista, sendo que para a identificação dos autores de artigos na língua espanhola e inglesa, quando não houve recursos que permitiram a identificação do nutricionista como titular, considerouse a informação do departamento em que este estava lotado na instituição informada em seu estudo. As anotações foram registradas em formulários para assegurar que todos os dados relevantes fossem coletados, minimizando, assim, o risco de erros na transcrição, checagem dos dados, bem como para servir de registro. As identificações das pesquisas, autores, intervenções estudadas, resultados, recomendações/conclusões dos artigos que atenderam aos critérios de inclusão foram transcritos em um quadro sinóptico para análise e síntese dos dados. RESULTADOS A pesquisa na base de dados mencionada, a partir das palavraschaves, incluíram um total de 171 trabalhos entre revisões de literatura, teses, coleção e ensaios clínicos controlados e randomizados, em que participaram seres humanos ou animais com a intervenção de probióticos ou prebióticos, realizados por profissionais de diversas áreas indicados na tabela 1. Vale ressaltar que o período de pesquisa concentrouse em julho de 2010, visto que as informações nessas bases podem ser alteradas a qualquer momento.

7 6 Tabela 1 Quantidades de estudos encontrados na base Bireme (Lilacs e Scielo) com a utilização de associações dos descritores no período de 1999 a 2009 Associações descritores Lilacs Scielo Total Estudo ou experimento and prebióticos and prebióticos and intestino and prebióticos and intestino Prebióticos and intestino Revisão Tese Outros Total Do total de trabalhos encontrados na base de dados, 20 (vinte) estudos foram efetuados por nutricionistas, representando 11,70% do total no demonstrativo com as áreas de profissionais que pesquisaram sobre os probióticos e/ou prebióticos (Tabela 2). Essa representatividade pode ser considerada uma parcela importante entre os outros profissionais, embora alguns desses profissionais partiram para outras áreas de especialização, tais como Tecnologia de Alimentos. Desses 20 (vinte) trabalhos, 12 (doze) são revisões de literatura, 2 (duas) teses, 2 (duas) elaborações de alimentos, 1 (um) capítulo de livro e 1 (um) estudo clínico randomizado e controlado com seres humanos e 2 (dois) são registros duplicados. Tabela 2 Demonstrativo das áreas dos profissionais que realizaram os estudos encontrados Área Número de estudos % Tecnologia de alimentos Enfermagem Farmácia/bioquímica Med Veterinária/Zootecnia Biologia Química Agronomia Não identificados ,70 3,50 1,75 11,12 44,45 11,70 7,01 2,34 1,17 5,26 Total ,00 A tabela 2 mostra ainda a predominância dos profissionais da, da área de Gastroenterologia, na produção do conhecimento sobre probióticos/prebióticos em relação ao intestino, podendo ser justificada pela relação desses profissionais à prática clínica e pelo acesso à população experimental disponível.

8 7 Dos trabalhos produzidos por profissionais da, apenas três atenderam aos critérios de inclusão/exclusão anteriormente estabelecidos. Dentre esses artigos, incluem um ensaio clínico controlado e randomizado, duplo cego e duas revisões de literatura, cujas sínteses apresentamse na tabela 3. Quanto à divulgação desses artigos, encontramse publicados uma em revista de saúde pública da Universidade de Antioquia (Bolívia) e das duas revisões de literatura, uma foi publicada na Revista Paulista de Pediatria e a outra em Comunicação em Ciências da Saúde. Tabela 3 Síntese dos artigos incluídos na revisão integrativa Nome do artigo Autores Intervenção estudada Eficácia y seguridad de leche fermentada lactobacilos (kumis) em la recuperación nutricional de niños desnutridos y en el control episodios enfermedad diarréica. de sus de Mazo EAS, Arias AS,. Avaliar a eficácia e segurança do leite fermentado por Lactobacilos kumis no ganho de peso e na diminuição dos episódios de diarréia aguda em 43 crianças de ambos os sexos desnutridas. Resultados O grupo de crianças ingeriu o leite fermentado por kumis obteve maior ganho de peso e o número de episódios de diarréia foi menor em relação ao grupo que recebeu leite deslactosado. Não houve casos de efeitos adversos e não apresentaram casos de dematite atópica. Recomendações/conclusões Os efeitos do leite fermentado por Lactobacillus kumis foram mais terapêuticos que preventivos. Os autores, com base nos resultados obtidos e pelas crianças estudadas não terem apresentadas reações adversas, concluíram que o kumis pode ser um alimento funcional e seguro para ser administrado a crianças desnutridas aguda s durante o processo de recuperação nutricional. Tratamento com probióticos na síndrome do intestino irritável. Theóphilo IPP, Guimarães NG, Revisão de literatura sobre o tratamento na síndrome do intestino irritável. Os principais resultados obtidos na melhoria dos sintomas gastrintestinais da resposta inflamatória, encontrados neste estudo, foram com a utilização de probióticos na forma de cápsula contendo 10 7 e 10 9 unidades formadoras de colônias (ufc) de cepas de Lactobacillus e Bifidobacterium e suas variações. Os efeitos dos probióticos na síndrome do intestino irritável ainda não foram esclarecidos totalmente, bem como a etiologia da doença. Ainda que os resultados sejam controversos, a maioria dos estudos relataram a melhora dos sintomas. As autoras ressaltam a necessidade de realização de mais estudos para melhor elucidar os efeitos dos probióticos. Efeitos da utilização de prebióticos (oligossacarídeos) na saúde da criança. Millani E, Konstantyn er T, Taddei JAAC, Revisão com o objetivo de identificar e quantificar os reais efeitos da utilização de prebióticos (oligossacarídeos) na saúde da criança, sua aplicação prática e os possíveis Foram sintetizados 40 estudos que abordaram os efeitos da utilização de oligossacarídeos na saúde da criança quanto ao aumento de bifidobacteria, redução do número de microrganismos patogênicos no intestino, melhora na consistência das fezes, frequência das Diante dos efeitos benéficos em determinadas situações que os prebióticos oferecem e das condições parecerem propícias, as autoras salientam que alguns aspectos duvidosos devem ser investigados a fim de avaliarem o real efeito e segurança de sua utilização em curto e longo prazo e de comprovar a ausência de consequências prejudiciais à saúde da criança.

9 8 mecanismos envolvidos. evacuações, menor desenvolvimento de alergias, diarréia, menor uso de antibióticos, entre outros. Com relação às características dos trabalhos encontrados, 2 (dois) artigos (67%) investigaram a utilização dos probióticos, em que um estudo clínico controlado utilizou leite fermentado na população infantil e o outro, uma revisão de literatura sobre a eficácia dos probióticos na síndrome do intestino irritável em adultos de ambos os sexos. O trabalho restante teve como objetivo de estudo os prebióticos na saúde infantil. DISCUSSÃO Os probióticos são microrganismos (bactérias e leveduras) que possuem efeitos benéficos na saúde humana quando colonizam o intestino. Assim, em maiores quantidades, estas bactérias competem com os patógenos pelos nutrientes existentes no cólon e, pelo efeito barreira, aderemse à mucosa, impedindo a colonização por microrganismos potencialmente patogênicos. Desse modo, na condição predominante no intestino, equilibram a microbiota e protegem o hospedeiro. Ao passo que, o desequilíbrio da microbiota intestinal pelas alterações do ambiente intestinal podem resultar na proliferação dos patógenos e modificar certos processos de doenças. Além disso, o uso de antibióticos pode matar também as bactérias benéficas, causando a instabilidade da microflora intestinal 4. Os mecanismos de proteção incluem a produção de substâncias antimicrobianas (as bacteriocinas), de ácidos graxos de cadeia curta e de vitaminas do complexo B e ácido lático, assim como, aumentam a secreção de IgA, provocando uma resposta contínua do sistema imune, aumentando o número de anticorpos e a atividade dos macrófagos 2,510. No estudo conduzido pelos pesquisadores Mazo e Arias 10, houve a preocupação com as doenças infantis que matam meio milhão de crianças menores de 5 anos por ano, na América Latina, tendo como causas de um terço destas mortes, a diarréia e a desnutrição, entre outras doenças, que poderiam ser prevenidas ou tratadas com intervenções de baixo custo. Na busca de alternativas terapêuticas não farmacológicas para o manejo de episódios de diarréias agudas (EDA) em crianças desnutridas e para melhorar seu estado nutricional, os probióticos vêm sendo trabalhado com resultados positivos na diminuição do número e na duração de episódios diarréicos e no ganho de peso em humanos e animais 10. Sabese que a desnutrição associada a episódios de diarréia é bastante freqüente na população mais carente, no entanto, no Brasil, houve uma redução significativa da

10 9 mortalidade de menores de cinco anos por causas infecciosas, fato que pode ser atribuído ao crescente uso e divulgação da Terapia de Reidratação Oral (TRO), ao aumento da prática de aleitamento materno, à melhor suplementação dos alimentos, à educação da mulher, à intensificação de programas de imunização contra o sarampo e melhorias no saneamento em geral. Os resultados obtidos pelo Programa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) da criança e da mulher de, revelam que a prevalência da desnutrição em crianças brasileiras menores de cinco anos, aferida pela proporção de crianças com déficit de crescimento, considerando o índice altura para idade, foi de 7% e, em relação ao peso para altura, foi de 1,9% 11. Por outro lado, no departamento (estado) de Antioquia, na Colômbia, segundo dados da investigação sobre os alimentos e perfil nutricional de Antioquia, em, a desnutrição, considerando o índice peso/idade afetaram, na forma global, 36% das crianças menores de 5 anos, em sua forma aguda (peso/altura) 18% e em sua forma crônica (altura/idade) para 46% 9. Definese a diarréia como o aumento da freqüência (normalmente acima de 3 vezes/dia) de eliminação e fezes semipastosa ou liquídas, com perda excessiva de líquidos e eletrólitos (sobretudo sódio e potássio) 11. Em relação à prevalência da diarréia, no Brasil, houve uma redução de 14% em 1996 para 9% em, segundo o PNDS 12. No estudo analisado foram estudadas 43 crianças de ambos os sexos, entre 10 meses e 5 anos de idade que ingressaram no centro de recuperação nutricional em Medelin, tendo como indicador para desnutrição o índice antropométrico peso/altura. A intervenção consistiu em uma administração diária de 443ml de kumis (leite líquido fermentado de modo caseiro com bactérias ácidolácticas contidas em um produto comercial) para o grupo intervenção por um tempo máximo de 45 dias e a mesma quantidade de uma fórmula infantil sem o probiótico a crianças do grupo controle. Todas as crianças foram acompanhadas por uma equipe composta por médico, nutricionista e enfermeira 10. Os resultados não apresentaram diferenças significativas entre os dois grupos de estudo, tanto para o ganho de peso (p=0,36) quanto para a diminuição do número (p=0,162) e freqüência (p=0,202) de episódios diarréicos, possivelmente pelo número insuficiente das amostras. No entanto, parece que os resultados do grupo intervenção foram mais satisfatórios que o grupo controle, visto que as crianças do grupo intervenção tiveram entre 0,8 e 1,6 episódios de EDA em cerca de três dias, enquanto que o do controle tiveram entre 0,8 e 3,2 episódios, que duraram algo mais de quatro dias 9. Estudo similar de Symanski e

11 10 colaboradores (), obtiveram resultados semelhantes com duração de 2 a 3 dias de episódios de diarréia utilizando uma mistura de três cepas de Lactobacillus rhamnosus GG 12. Segundo Saad (), a dose mínima de ingestão diária dos probióticos recomendada, considerada terapêutica, deve estar na faixa entre 10 8 e 10 9 unidades formadoras de colônias (UFC), devendo ser ingeridos diariamente para garantir um efeito contínuo 14. Além disso, as Guias Práticas da Organização Mundial de Gastroenterologia (OMG), de 2008, demonstram que várias cepas probióticas, incluindo L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN e Sccharomyces cerevisiae (boulardii) reduzem a severidade e duração da doença diarréica aguda em crianças em aproximadamente em 01 (um) dia. Sugere, ainda, que a segurança e a eficácia dos probióticos baseiamse em evidências de várias metanálises, além de destacar que os mecanismos de ação de cada cepa são específicos, devendo ser considerados o tempo de administração e as doses recomendadas,, que demonstraram serem úteis nos ensaios (tabela 4) 15. Tabela 4 Indicações baseadas em evidências de estudos com probióticos e prebióticos Transtorno Produto Dose recomendada Tratamento da diarréia aguda infecciosa em crianças Lactobacillus rhamonosus GG Lactobacillus reuteri ATTC Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium infantis Saccharomyces cerevisiae (boulardii) ufc, duas vezes ao dia ufc, duas vezes ao dia 10 9 ufc cada um, três vezes ao dia 200 mg, três vezes ao dia Alivia alguns sintomas da síndrome do intestino irritável Tratamento da constipação Bifidobacterium infantis Lactobacillus rhamnosus GG Mistura VSL #3 Bifidobacterium animalis DN Lactobacillus bulgaricus + Streptococcus thermophilus Lactulose Oligofrutose 10 8 ufc, uma vez ao dia 6 x 10 9 ufc, duas vezes ao dia 4,5 x ufc, duas vezes ao dia ufc, duas vezes ao dia 2040 g ao dia > 20 g ao dia Tabela adaptada da World Gastroenterology Organization, Como conclusão, os autores do estudo selecionado apontaram que os resultados obtidos tiveram um caráter mais terapêutico do que preventivo e que o ganho de peso foi maior e mais rápido no grupo intervenção e que o número e duração dos episódios de diarréia foi menor no grupo intervenção que no grupo controle e, também, que no grupo que utilizou o leite fermentado não produziu efeitos adversos na saúde das crianças desnutridas.

12 11 O segundo estudo analisado trata de uma revisão de literatura sobre o emprego de probióticos na terapia da síndrome do intestino irritável (SII), uma combinação de sintomas gastrintestinais 14. É um distúrbio do aparelho digestivo com prevalência em torno de 15 a 20% da população, afetando grande parte das mulheres 15. A síndrome do intestino irritável é definida pelo critério de Roma III, uma afecção de caráter crônico recorrente, com manifestações clínicas caracterizadas por dor ou desconforto abdominal, que se alivia com a evacuação e acompanhada de alteração na consistência ou freqüência das fezes. Além desses fatores, estão correlacionados à patogênese dessa doença, a hipersensibilidade visceral, a ativação imunológica e a inflamação da mucosa, desordens psicológicas, desequilíbrio endócrino, intolerâncias e alergias alimentares, as infecções intestinais e a disbiose intestinal. Além disso, critérios importantes têm sido adotados para a classificação do predomínio de obstipação ou diarréia ou de alternância entre os dois, organizandose os esquemas de tratamento a partir das características do hábito intestinal As medidas terapêuticas visam o melhor controle dos sintomas, incluindo administrações de fármacos, instituição de tratamentos comportamentais, assim como manipulação dietética, devendo tratar o paciente de forma individualizada e identificar os fatores desencadeantes e agravantes da sintomatologia. Uma das estratégias para o alívio dos sintomas gastrintestinais têm sido verificado com o uso de probióticos, que, durante fermentação do substrato na microbiota intestinal, reduz a produção de gases, assim como o efeito osmótico, inibindo a diarréia. As bactérias probióticas, encontradas em leites fermentados e iogurtes, mais utilizadas são do gênero Lactobacillus e Bifidobacterium, tendo como preferência de ação e sítio, no trato gastrintestinal, o íleo e cólon, respectivamente 14. Os trabalhos científicos encontrados por Theophilo e Guimarães 16, em sua revisão, apresentaram resultados de melhora dos sintomas gastrintestinais nos pacientes portadores da Síndrome do Intestino Irritável (SII) que fizeram o uso de probióticos. As cepas utilizadas foram, em sua maioria, com o uso de probióticos na forma de cápsulas de Lactobacillus e de Bifidobacterium e variações, em concentrações entre 10 7 e 10 9 unidades formadoras de colônias (UFC), juntamente com a utilização de prebióticos, em especial, os frutooligossacarídeos (FOS), potencializando o efeito probiótico, originando os alimentos funcionais simbióticos 16. Por outro lado, Hoveyda e colaboradores 18, em uma revisão sistemática sobre probióticos na SII encontraram, em 14 ensaios randomizados controlados, que incluíram adultos e crianças, uma heterogeneidade clínica e estatística entre os estudos, tais como a idade e sexo das populações, duração do acompanhamento e dosagem e tipo de probióticos

13 12 utilizados, tais como, VSL # 3 (contém 8 diferentes estirpes de bactérias). Ressaltaram que houve uma variação na definição dos sintomas gerais em diferentes estudos (predominância de diarréia ou prisão de ventre) e recomendaram que mais investigações devem ser realizadas e centradas no tipo, dose ideal de probióticos e os subgrupos de pacientes que são suceptíveis para beneficiar a maioria 18. Assim também, as autoras do estudo selecionado concluem que grande parte dos estudos, embora tenham apresentado melhoras dos sintomas, mais estudos randomizados, prospectivos com amostragens, e tempo de intervenção maiores devem ser realizados com o objetivo de esclarecerem melhor os efeitos benéficos dos probióticos no tratamento da SII. O terceiro e último artigo, selecionado na presente revisão integrativa, trata de uma revisão de literatura com a finalidade de avaliar os efeitos da utilização de prebióticos (oligossacarídeos) na saúde da criança, suas aplicações e os possíveis mecanismos envolvidos. A microbiota de crianças alimentadas com leite materno possui um número maior de bifidobactérias (efeito bifidogênico), podendo atingir até 90% de bactérias benéficas, bifidobactérias e os lactobacilos, logo nos primeiros dias de vida. Este fato devese ao leite humano que, além de substâncias protéicas, da lactose e de nucleotídeos, contém prebióticos, os oligossacarídeos. Por outro lado, crianças, que recebem fórmulas infantis ou leite de vaca integral, desenvolvem uma microbiota intestinal diferente das amamentadas, com predominância de bactérias patogênicas 19. Milani e colaboradores citam em seu estudo que há um grande interesse da ciência nutricional em modular a microbiota intestinal, por meio da dieta, ainda no período neonatal. Os prebióticos são usualmente utilizados em fórmulas infantis para reproduzir o efeito prebiótico dos oligossacarídeos, tentando imitar o máximo possível o leite humano, no entanto, esta ação não está totalmente esclarecida 20. Os dados obtidos nessa revisão, em 40 estudos selecionados, sobre os efeitos dos prebióticos na saúde da criança apresentaram características benéficas, tais como o aumento do número total de bifidobactérias, redução de patógenos no intestino e melhoria da consistência das fezes e freqüência das evacuações e menor incidência e prevalência de episódios de diarréia. Além disso, um dos estudos não encontrou efeito relacionado em crianças, que ainda eram amamentadas e que foram suplementadas com prebióticos, o que demonstrou que crianças amamentadas não se beneficiam com a suplementação. Quanto à faixa etária e doses administradas de prebióticos nesses estudos, foram muito variadas e poucos estudaram a tolerância da suplementação, sendo que houve apenas indicação de ausência de desconforto. Entre outros efeitos, destacase a melhora na fermentação de ácidos graxos em crianças amamentadas 20.

14 13 Segundo Menezes e Giuntini 21, os efeitos fisiológicos dos produtos da fermentação dos prebióticos no tratogastrintestinal, dáse pelo fornecimento de substrato fermentável às bactérias do cólon, resultando na produção de ácidos graxos de cadeia curta AGCC, principalmente o butirato, que contribui muito com a saúde do cólon, promove a diminuição do ph nos conteúdos do íleo, ceco e cólon e reduz do tempo do trânsito gastrintestinal. Esses compostos levam à diminuição da síntese de substâncias carcinogênicas, do risco de câncer de cólon, de infecções bacterianas, bem como previnem e evitam diarréias. Além disso, ainda aumentam a biodisponibilidade de cálcio no cólon e, consequentemente, diminuição de risco de osteoporose. No entanto, nem todos os carboidratos que fermentam são classificados como prebióticos, somente os frutanos, lactulose e transgalactooligossacarídeos têm comprovação para a classificação como prebióticos 21. Os frutanos são constituídos de frutooligossacarídeo (FOS) e inulina. A diferença entre estes está no grau de polimerização: os FOS são formados por monômeros de frutose unidos por ligações beta 21 e têm grau de polimerização (GP) menor que 10 e a inulina, maior que 10 GP. Além do leite materno, os frutanos estão naturalmente presentes em muitos alimentos como o trigo, centeio, cevada, aveia, yacon, chicória, cebola, banana, mel, alho, alhoporró, maçã, pêra, ameixa, tomate, almeirão, aspargos, alcachofra e cebolinha 21. Os transgalactooligossacarídeos (TOS) são misturas de oligossacarídeos derivados da lactose por transglicolisação enzimática e são comercializadas no Japão e na Europa na forma de suplementos dietéticos e utilizados em alimentos funcionais. Já a lactulose é produzida pela isomerização da lactose resultando em dissacarídeo sintético utilizado como medicamento laxativo para o tratamento de constipação 19. Sendo assim, os critérios estabelecidos para a classificação dos ingredientes como prebióticos foram: ser resistentes à acidez gástrica, à hidrólise por enzimas de mamíferos e à absorção gastrintestinal; ser fermentado pela microbiota e estimular o crescimento e/ou atividade de bactérias benéficas Os autores da revisão selecionada neste estudo, Milani e colaboradores, finalizam com pareceres favoráveis ao uso de prebióticos devido a oferta de benefícios em determinadas situações, todavia, alguns aspectos duvidosos devam ser investigados de forma a avaliar os reais efeitos e segurança na utilização desse alimento em curto e a longo prazo, a fim de comprovar a ausência de conseqüências prejudiciais à saúde da criança. A ingestão de um alimento contendo microrganismos probióticos juntamente com os oligossacarídeos prebióticos podem agir sinergicamente, potencializando essa associação, dando origem aos alimentos simbióticos. Desse modo, a nutrição preventiva propicia ao

15 14 hospedeiro uma microbiota intestinal saudável equilibrada visando a promoção da saúde e prevenção de doenças intestinais 20. CONSIDERAÇÕES FINAIS Nos últimos anos, as pesquisas com probióticos e prebióticos vêm progredindo consideravelmente e com avanços significativos produzidos por diversas áreas, demonstrado nos números na base de dados. Percebeuse uma predominância de produção de conhecimentos sobre probióticos e prebióticos, por parte dos profissionais nutricionistas, voltados para a área tecnológica e industrial, como observado neste levantamento de estudos, maior quantidade de revisões de literatura em relação aos estudos clínicos, apesar do número reduzido de trabalhos encontrados. A inclusão de alimentos probióticos e prebióticos como hábito alimentar desde a infância, com conseqüente equilíbrio da microbiota do hospedeiro, pode contribuir na prevenção de doenças intestinais de crianças, adultos e idosos. Entretanto, ressaltam a maioria dos pesquisadores, a necessidade de se considerar que cada cepa de microrganismo é específica sobre os benefícios encontrados e documentados para cada probiótico e que um probiótico não será eficaz ou seguro em todas as condições de utilização. anto, considerando o número reduzido de produção de conhecimentos encontrados nesta revisão e, que são os ensaios clínicos randomizados, estudos que avaliam a eficácia de uma determinada intervenção, podemos afirmar que existe uma lacuna a ser preenchida pelos profissionais de para produção de evidências científicas, necessariamente, com uma equipe multidisciplinar, para fundamentar a prática clínica com maior segurança e eficácia.

16 15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Colli C, Sardinha F, Filisetti TM. Alimentos funcionais. In: Cupari L, coord. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2ª ed. São Paulo: Manole;. p Saad SM. e prebióticos: o estado de arte. São Paulo. Rev Cienc Farm. janmar.; 42(1). 3. Oliveira MN, Sivieri K, Alegro JH, Saad SM. Aspectos tecnológicos de alimentos funcionais contendo probióticos. São Paulo. Rev Bras Ciênc Farm janmar; 38(1): Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization. Health and nutrition properties of probiotics in food including powder milk with live lactic acid bacteria. Córdoba, Disponível em: (13 mar. 2009). 5. Brandt KG, Sampaio MM, Jacob CM. Importância da microflora intestinal. São Paulo. Pediatria. ; 28(2): Paschoal V, Naves A, Fonseca AB. clínica funcional: dos princípios à prática clínica. São Paulo: VP; Oba J, Cukier C, Magnoni D. na pediatria. São Paulo. IMEN Inst Met Nutr. ago. Disponível em: (03 jun. 2009). 8. Morais MB, Jacob CM. The role of probiotics and prebiotics in pediatric practice. J Ped. o Alegre. ; 82 Suppl 5:S Mendes KDS, Silveira RC, Galvão CM. Revisão Integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm. Florianópolis outdez; 17(4): Mazo ES, Arias AS. Eficacia y seguridad de leche fermentada por lactobacilos (kumis) en la recuperación nutricional de niños desnutridos y en el control de sus episodios de enfermedad diarréica. Universidad de Antioquia. Rev Fac Nac Salud Pública. 24(2) juldez BRASIL. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher. Saúde e estado nutricional de crianças menores de cinco anos. Disponível em: (21 set. 2010). 12. Beyer PL. Terapia nutricional para distúrbios do trato gastrointestinal inferior. In: Mahan LK, EscottStump S. Krause Alimentos, nutrição & dietoterapia. São Paulo: Roca;. 676 p.

17 Szymanski H, Pejcz J, Jawien M, Chmielarczyk A, Strus M, Heczko PB. Treatment of acute infectious diarrhoea in infants and children with a mixture of three Lactobacillus rhamnosus strains a randomized, doubleblind, placebocontrolled trial. Aliment Pharmacol Ther.. 23, SAAD, SM. e prebióticos: o estado da arte. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas. São Paulo ; 42(1). 15. World Gastroenterology Organization WGO. Practice Guideline. Probiotics and prebiotics. may Disponível em: (07 abr 2010). 16. Theophilo IPP, Guimarães NG. Tratamento com probióticos na síndrome do intestino irritável. Com Ciências Saúde. Brasília 2008; 19(3): Machado WM. O papel da dieta no tratamento da síndrome do intestino irritável. Nestlé Nutrition. n o mai Hoveyda N et al. A systematic review and metaanalysis: probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterology 2009; 9: Souza FS, Cocco RR, Sarni RO et al. Prebióticos, probióticos e simbióticos na prevenção e tratamento das doenças alérgicas. São Paulo. Rev Paul Pediatr. 2010; 28(1): Milani E, Konstantyner T, Taddei JA. Efeitos da utilização de prebióticos (oligossacarídeos) na saúde da criança. Rev Paul Pediatr. 2009; 27(4): Menezes EW, Giuntini EB. Fibras Alimentares. In: Philippi ST, org. Pirâmide dos alimentos Fundamentos básicos da nutrição. São Paulo: Manole; Gibson GR et al. Dietary modulation of human colonic microbiota: updating the concept of prebiotics. Nutr Research Reviews. ; 17:

18 APÊNDICE

19 18 Quadro Geral Critérios de inclusão a) artigos publicados no período de 1999 a 2009; b) estudos com animais e seres humanos, com intervenção de probióticos e/ou prebióticos; c) revisões d) resumos e artigos completos disponíveis, publicados em português, inglês e espanhol encontrados nas bases de dados Bireme (Lilacs e Scielo); e) os artigos devem conter uma ou mais palavraschave: nutrição, próbióticos, prebióticos e intestino. Critérios de exclusão a) estudos produzidos por profissionais diferentes da área de ; b) estudos com animais e seres humanos com intervenção de probióticos e/ou prebióticos no tratamento e prevenção de doenças que não acometam sistema intestinal. and probióticos Lilacs (17) Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação 1) excluído Farmácia Não consta Silveira nenhuma p 2)Revisão 3) Revisão 4) Estudo clínico 5) Est. comparat 6) Revisão 7) Coleção 8) Atualização 9) Est clíni contro 10) Estudo 11) Revisão 12) Revisão 13) Revisão 14) Revisão uguês anhol uguês Inglês anhol uguês ugues anhol anhol anhol anhol anhol anhol legislação Probíóticos Cocco R R et al Bacigaluppi JF Shinotsuka CR et al Baldeón ME et al Alonso Buriti FC e a Paschoal V et al Stringheta Mazo AS;Andrés S Salazar Alzate;Andrés Salvatierra et al Barrantes X et al Rio ME et al Mateos JÁ Alergia Alergia NE Pulmão Comp micro Lactobacillus Nutr funcional Diarréia aguda Lactobacillus Staphylococcus Listeria Diarréia 15) Revisão 16) Revisão 17) Ensaio experimen Veterinária Farmácia Microbiol Microbiol Farmácia Coord Cient Danone Farmácia Veterinária uguês anhol uguês Arabbi PR Vio del Rio F; Ilabaca Alves PAPM et al Alimentos func Leite bovinos and prebióticos Lilacs (3) Tipo de Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação estudo Revisão Revisão Revisão Instituto Ciências Básicas(quim) Ciência Rural Agronomia Farmácia anhol 2001 Oligossacarídeo Silva Hermandez Leila Picolli Silva Paola Raffaella Arabbi Leite Crescimento animal Alimentos funcionais and intestino Lilacs (117)

20 19 Tipo de estudo 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18)Hig 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25)revis 26) 27) 28) 29) 30) 31) 32) 33)Com 34) 35) 36) 37) 38) 39) 40) 41) 42) 43) 44) 45) 46) 47) 48) 49) 50) 51) 52) 53) 54) 55) 56) 57) 58) Med Enferm Méd Vet Med Med Vet Med Vet Méd Vet Med Vet Enfermag Nutric Danone? Microbiol Méd Vet Méd Vet Méd Méd Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação Pt Es Inglês Pt.. Pt PT Em Em NE/NP SIC NP NP NE animal Intestino Intestino NP/NE NE Histologia, rã Sup Nutricional Terapia Art mesent NE/NP NP NP Intol lactose, alimentação inf NE Saúde Intestino delg Fistula gástrica Intestino delgad Intestino delgad NP / Selênio, Av. Nutri NP Fibras Infecção Intolerância Lact, diarréia intestino NP / SIC SIC ID NP NE Digestão NE Diarréia SIC SIC / NE NE / diarréia Intes Delgado ID SIC mal formações NE NE ID /SIC NE NE SIC/NP Fonseca N Araújo MB Roskott Itezerote Gutierrez Julião Bano Mendez Miranda Monti Malpica Arauco Pineda Berg Peres Jofre Kemp Dalieri Uggioni Sanchez Ziegler Ramirez Diaz Ramirez Marchini Maia Unamuno Serrano Mateos Cezario Téo Amorim Tannuri Delgado Tannuri Belloso Rodriguez Mena Lima Nonino Mattos Bonofiglio Bonofiglio Makarem Calero Miranda Gonzalez Leite Martinez Fuchs Paoli SIC Sup nutr SIC terap nutr Transplante intest Cateter Ração Animal Transplante intest Ração animal Aves art mesent Pos oper apoio nut Nutr Cirur Gast Histologia intest EN/fisiol lactentes Doença Crohn Aves SIC SIC/HEPATO SIC Intoler lactose Abdome aberto Mucosa intest Radioterap Fístula gástrica Radioterapia SIC Suplem SIC Cateter Feijão negro Iogurt Colonização Gram Intole lactose Animais NP SIC SIC NP Enterite Necros Fístula Animais Intest Stress Diarréia ratas Terapia nutricional TN formula infantil Hipoalbuminemia TRANPLANTE Transplante ID NE abdome Sonda protocolo Hipomagnesemia NE NE pediatr Intestino pcte criti Colestase Alimentação ENT Urolitiase

21 20 59) 60) 61) 62) 63) 64) 65) 66) 67) 68) 69) 70) 71) 72) 73) 74) 75) 76) 77) 78) 79) 80) 81) 82) 83) 84) 85) 86) 87) 88) 89) 90) 91) 92) 93) 94) 95) 96) 97) 98) 99) 100) 101) 102) 103) 104) 105) 106) 107) 108) 109) 110) 111) 112) 113) 114) 115) 116) 117) Méd Méd Med NE NE/calc urin ID NP ID/NE intestino Rached Henríquez Bumascny SIC Sup nutric NP Alimentação pós op Fermentação intest

22 21 and prebióticos Lilacs (24) Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação 1)Revisão Exc 2) Rev?? 3) Revis 4) Revis 5) Tese (exclui) 6) Estudo 7) Revisão 8) revisão 9) Revisão 10) Revisão 11)Est alim 12) Revisão 13)Revisão 14) Revisão 15) Revisão 16) Experim 17) Experim 18) Revisão 19) Hig Al 20) Revisão 21) Revisão 22) Revisão 23) Revisão 24) Revisão Nutrición Farmácia Química Farmácia Farmácia Méd Vet????? Eng Alim Tecn Alim Farmácia Constipação Desidrataç Alimentos Oligossacar Probiótico Denipote S.Alvarez Mauro B Estevam Flavia Caraballo Aderley Olagnero Menezes Damião Fuchs Marin Mauro Ba Quera P Saad Hauly Caramori Salazar Fagundes Passos Machado Arabbi Cagigas Arguelles Câncer cólon Alimentos funciona Elaboração musse Lactob Pediatria FOS Alim Funcionales Xiioligossacarídeo Fibras, Prob e Preb Lactobac iogurte Reidratação Papel prob e preb Papel preb e prob Estado de arte Iogurte FOS Frangos Importância Prob Uso alim func FOS Cálcio Alim func Alim, func Diarréia and intestino Lilacs (24) Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação 1) Estudo micro 2) Revisão 3) Revisão 4) Elaboraç bebi 5) Revisão 6) Revisão 7)Experim 8) Experim 9) Experim 10)estudo 11) Revisão 12) Estudo exp 13) Tese 14) Excluído 15) Revisão 16) Higiene 17) Revisão 18) Revisão 19) Revisão 20) Experimen 21) Revisão 22) Revisão 23) Revisão 24) Revisão Vet Nutricão Biologia Méd Vet Méd vet Méd vet Méd Biologia???? Danone Microbiologia Microbiologia Bioquímica Química Ind Microbiologia Inglês Ingles Inglês esp Saccharom Bifidum Probioticos Probiótico Probiótico probióticos Barros Faintuch Migowski Reis Varavallo Theophilo Budino Andreatti Rodrigues Aguilar Quera Randazzo Lima Enrico Mateos Brito Silva P Podolski Gotteland Cano Reig Arguelles Lea Silva Gotteland Rot alim Gastroent Gatrenterite Elab Iogurte Bactérias SIC Leitões Pintos corte Porcos Colo cirurg Papel prob Camundongos Bact prob clini iogurt bifidobacte Colite ulcerat D I Int Laticínios Camundongos Alim funci Uso probiot Suplementos? Probioticos Prebióticos and intestino Lilacs (7)

23 22 Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação 1) Revisão uguês 2009 oligossacaríde Milani Efeitos prebióticos 2) Experimento ugues frutanos Pascoal fermentação ratos 3) Revisão anhol Intestino/prob Quera Prob preb simb Gst 4) Revisão espanhol Intestinos/preb Felipoff Modulação microb 5) Revisão Bioquimi espanhol 2002 Cagigas Prob e preb 6) Revisão espanhol 2000 Arguelles Uso prob em cças 7) Revis Higien Veterinária? ugues 2000 Oligossacar Garcia Importância olig and prebióticos and intestino Lilacs (3) Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação 1) revisão probióticos Quera Papel em gastro 2) revisão Bioquímica 2002 probióticos Reig 3) revisão 2000 probióticos Aequelles and probióticos and prebióticos Lilacs (2) Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação Revisão Hig português 2009 probióticos Coelho probióticos Revisão Farmácia português 2001 probióticos Arabbi Alimentos func and probióticos Scielo (2) Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação 1) atualização 2) legislação Agron/Tec alim Farmácia 2009 Não consta Não consta Stringheta Silveira legislação legislação and prebióticos Scielo (1) Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação Revisão Agronomia oligossacarídeo Silva prebióticos and intestino Scielo (13) Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação 1) comentário 2) est clin 3) est anim 4) Revisão 5) Est clini 6) Técnica 7) Estudo 8) Estudo 9) Estudo 10)relatocaso 11) est anim 12) Revisão 13) Estudo D Enfermagem Biologia/Zôo Biologia/zoo Bioquimica Microbiologia médica Inglês Ingl Ingl Ing Ingl (excl) NP NP SIC NP SIC SIC/desn SIC NP Anatomia Rim rã Enterocolite Sodio intes NE NP Infeccção, colonização Figueiredo Tannuri Aguilar Kemp Nonino Frazon Unamuno Seixas Fh Arauco Tannuri DAngelis Campos Cezario SIC SIC Rats (excl) Fígado SIC Terapia n Inversão int Uso cateter Peixe(excl) Histologia Intest/esof Rats DII Infecção hosp

24 23 and prebióticos Scielo (19) Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação 1) ponto vista 2) Estado arte 3) revisão 4) revisão 5) revisão 6) revisão 7) revisão 8) excluído 9) Experim 10) Experim 11) revisão(excl 12) revisão 13) colab espec 14) (repetido) 15) revisão 16) revis exclu 17) excluído 18) revisão 19) experim Farmácia Zootec Farm/Nutri Bioquímico Tecn alim?? Tecn alim 2 Química??? Eng Alimen Fisiol anim port 2010(exc) Prob preb Prob preb Prob preb Prob preb Prob preb Prob preb s Prebi Preb Alim func Probioticos Prebioticos Desidratacion Aleg nutric prebióticos prebióticos Pena Saad Denipote Morais Fuster Souza Bengmark Itiyama Hauly Barrenetxe Eryck Bengmark Silveira Silveira Menezes Marin Montero Passos Maiorka Flora intes Conceitos Câncer colo Diarréia Prat clin sist imun pd control dçs leitõ excl iogurte FOS Kefir/ratones leche alim func nutr opti xiooligosaacarídeo excluído legislação FOS frangos. and intestino Scielo (9) Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação 1) Ponto vista 2) revision 3) Excluído 4) Est excluído 5) est ratos(excluído) 6) 2010 excluído 7) Experim 8) revision 9) est camarão Bacteriolo Zootecnia Méd Vet Bioquímico Equicult Inglês Inglês Inglês Inglês Ingles Intestinal Preb prob Jimenez Castro Silva Jr Rodrigues Aguilar Ballesteros Barrenetke Bengmark Vieira Sínd Inte Irritável Utilidad clinica Leitões Porcos Pós operative DII, Chron, NE kefir al func hepatol camarões Prebióticos and intestino Scielo (4) Tipo de estudo Área Idioma Ano Descritores Autor Investigação 1) revisão 2) revisão 3) Exp com ratos 4) revision Fis/Nutric Bioquímica esp 2009 Prebióticos Oligossacar Intestine Prob preb Marti Millani Barrenetxe Bengmark Metab lipídico Leite materno Kefir Pctes críticos

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