CISTOS DE BOLSA DE RATHKE. Diagnóstico e tratamento. Flávio Freinkel Rodrigues 1, Paolo Cappabianca 2, Alice Helena Dutra Violante 3

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1 Arq Neuropsiquiatr 2001;59(1): CISTOS DE BOLSA DE RATHKE Diagnóstico e tratamento Flávio Freinkel Rodrigues 1, Paolo Cappabianca 2, Alice Helena Dutra Violante 3 RESUMO - Estudamos retrospectivamente quatro pacientes com cisto de bolsa de Rathke. Chamamos a atenção para a apresentação clínica e para o tratamento destas lesões. Todos ocorreram em pacientes do sexo feminino. Os sintomas predominantes foram amenorréia, cefaléia e déficit visual. Revisamos várias séries publicadas de cistos de bolsa de Rathke. Concluimos que o tratamento cirúrgico é ainda a melhor conduta e que a via transesfenoidal é a abordagem mais indicada. PALAVRAS-CHAVE: cistos hipofisários, cistos de bolsa de Rathke, distúrbios endócrinos. Rathke s pouch cysts: diagnosis and treatment ABSTRACT - We studied retrospectively a series of four patients with Rathke pouch cysts and pointed out to their clinical presentation and treatment. They all occurred with female patients. Predominant symptoms were amenorrhea, headache and visual disorders. We present a revision of the literature concerning various series of Rathke s pouch cysts. We conclude that surgery is the best therapeutical procedure and transsphenoidal approach is the best surgical technique. KEY WORDS: pituitary cysts, Rathke s pouch cysts, endocrine disturbances. Cistos de bolsa de Rathke são geralmente assintomáticos. São encontrados em cerca de12 a 33% da hipófise normal, em necrópsias de rotina e em avaliações neurorradiológicas da região hipotálamo-hipofisária. De acordo com Shanklin ¹, os cistos de Rathke foram descritos por Lushka em Este autor encontrou uma área epitelial com cápsula na hipófise que se assemelhava ao tecido da mucosa oral. Cistos de bolsa de Rathke sintomáticos são incomuns. Yoshida e col.² relataram que o primeiro foi descrito por Goldzeiher em Até 1977, somente 34 casos foram relatados. Em 1992, o número casos aumentou para 87 e em 1997, Mukherjee e col.³ observaram cerca de 150 casos histologicamente confirmados. Este aumento na incidência é atribuído à introdução de modernos exames de imagem, de maior poder de resolução como a ressonância magnética. Em 1984, Baskin e Wilson 4 apresentaram 10 casos de cistos de bolsa Rathke operados por via transesfenoidal. Em 1992, Ross e col. 5 estudaram as alterações radiológicas e o manuseio cirúrgico de 43 cistos selares e suprasselares. McGrath (citado por Mukherjee e col.³) observou incidência de 33% de cistos de bolsa de Rathke em 83 necrópsias realizadas para estudo da hipófise. O objetivo deste estudo é fazer a revisão dos distúrbios hormonais e visuais que acompanham os cistos de bolsa de Rathke, apresentar a nossa série e discutir o tratamento cirúrgico. Embora sejam raros, quando sintomáticos estes cistos são causa de importantes distúrbios da função endócrina e visual. CASUÍSTICA Em um período de dez anos, foram estudados quatro pacientes e realizadas cinco intervenções cirúrgicas, em mulheres com cistos de bolsa de Rathke. A idade variou entre 17 e 27 anos com média de 26,75 anos (Tabela 1). A apresentação clínica foi: distúrbio hormonal em 2 casos (50%), com amenorréia e galactorréia. Os outros 2 Estudo realizado pelos Serviços de Neurocirurgia do Instituto de Neurologia Deolindo Couto e pelo Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF ) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Serviço de Clínica Neurocirúrgica da Universidade de Federico II de Nápoles, Itália: 1 Professor Adjunto da Faculdade de Medicina (FM) da UFRJ, Doutor em Cirurgia, Coordenador do Curso de Pós Graduação em Cirurgia - Setor Neurocirurgia, Neurocirurgião do Centro de Neuroendocrinologia da Clínica Bambina Emergências do Rio de Janeiro (CNEB); 2 Professor Assistente da Clínica Neurocirúrgica da Universidade da Federico II; 3 Professora Adjunta da FM/UFRJ, Doutora em Endocrinologia, Coordenadora do Módulo de Neuroendocrinologia do Curso de Mestrado em Cirurgia - Setor Neurocirurgia de Endocrinologia da FM/UFRJ, Endocrinologista do CNEB. Recebido 24 de Maio 2000, recebido na forma final 25 Setembro Aceito 2 Outubro Dr. Flávio Freinkel Rodrigues - Rua Buarque de Macedo 14 / Rio de Janeiro RJ - Brasil.

2 102 Arq Neuropsiquiatr 2001;59(1) casos (50%) manifestaram distúrbio visual (hemianopsia) e cefaléia. Entre os distúrbios hormonais, a hiperprolactinemia foi o achado mais frequente, ocorrendo em 50 % dos casos (Tabela 1). Todas as pacientes foram submetidas exames préoperatórios de rotina: avaliação hormonal laboratorial, exames de imagem do crânio e da região selar (tomografia computadorizada e ressonância magnética) (Figs 1 e 2), exame do campo visual. Das cinco operações, somente uma foi realizada pela via transesfenoidal; as outras quatro foram realizadas por via subfrontal (Tabela 1). DISCUSSÃO Os cistos epiteliais da hipófise, embora incomuns, são entidades patológicas bem definidas, inteiramente diferentes dos tumores escamosos e de outros cistos que ocorrem nessa região. Os cistos de bolsa de Rathke são reconhecidos como se originando de remanescentes da bolsa, que é a invaginação rostral do teto do stomadeum que se forma em torno da quarta semana de gestação. A falha na obliteração da bolsa de Rathke, com proliferação celular e acúmulo de secreção no seu inte- Fig 1. Ressonância magnética do crânio. Corte coronal com contraste, onde se vê o cisto de bolsa de Rathke ocupando a sela turca e a região suprasselar. Fig 2. Ressonancia magnética do crânio. Corte sagital onde se vê o cisto de bolsa de Rathke na posição intra e suprasselar. Tabela 1. Dados das pacientes com cistos de bolsa de Rathke. Caso Idade Apresentação Déficit Tratamento Complicações Evolução (anos) clínica hormonal 1 17 Hipogonadismo/ de GH basal e Craniotomia DIC transitório Reversão do obesidade / pós insulina / fronto- e edema hipogonadismo cefaléia resposta FSH e temporal cerebral LH ao GnRH 2 17 Déficit visual Avaliação Craniotomia DIC transitório Visão normal/ hormonal frontal hipotireoidismo normal secundário e PRL transitório 3 36 Síncope / basal e após Transesfenoidal / DIC transitório Hipopituitarismo cefaléia / estímulo de cortisol, Craniotomia e hipopituitarismo amenorréia/ GH, FSH, frontal galactorréia LH e TSH 4 37 Hemianopsia - Craniotomia - Ausência de bitemporal / frontotemporal alterações póscefaléia operatórias GH, hormônio de crescimento; FSH, hormônio folículo-estimulante; LH, hormônio luteinizante; GnRH, fator hipotalámico estimulador das gonadotrofinas (FSH e LH); DIC, diabetes insipidus central; PRL, prolactina; TSH, hormônio tireoestimulante.

3 Arq Neuropsiquiatr 2001;59(1) 103 rior, pode resultar na formação desses cistos. Outras teorias postulam que a sua origem seja do tecido neuroepitelial ou das células da hipófise anterior, por metaplasia reversa, ou ainda que eles possam ser simplesmente lesões de origem comum com os craniofaringiomas. Estes se originam de restos de células escamosas do ducto craniofaríngeo 6. O lobo anterior da hipófise é representado pelo ducto hipofisário que permanece como um simples tubo com uma camada de células ectodérmicas. Mott e Barrat (citados por Steinberg e col. 6 ) postularam que os tumores epiteliais desta região da hipófise são derivadas de remanescentes do ducto craniofaríngeo. Dufft e col. (citados por Steinberg e col. 6 ) descreveram um cisto hipofisário epitelial que foi encontrado em associação com adenoma hipofisário. Eles distinguiram claramente o tipo de epitélio e consideraram que era derivado da bolsa de Rathke. Esta bolsa persiste na vida pós-natal entre a parte anterior e posterior da hipófise. Às vezes, seu material mucoso persiste na vida adulta e sem causar qualquer distúrbio funcional. A bolsa é envolvida com epitélio de células cubóides ou epitélio em colunas que são as vezes ciliados e pode conter células mucosas globóides. Kasper e Karsten 7 demonstraram a presença de proteina gliofibrilar, vimentina e citoqueratina nas células do epitélio do cisto de Rathke. Bailey, citado por Steinberg e col. 6, descreveu os tumores do ducto hipofisário e os classificou em três tipos: cistos epiteliais mucóides; cistos escamosos e adamantinomas. A maioria dos relatos a respeito dos cistos hipofisários registra que são de localização intraselar. Este fato reforça o conceito de que eles se originam da bolsa de Rathke. Baskin e Wilson 4 classificaram os cistos dessa região segundo observações intraoperatórias e análise histológica da parede do cisto em quatro tipos: 1. pequenos cistos contendo líquido claro e localizados entre o lobo anterior e posterior da hipófise (cistos da pars intermedia ); 2. cistos que tinham comunicação com o espaço subaracnóideo e a sua parede era formada somente por tecido fibroso (cistos aracnóideos); 3. cistos de bolsa de Rathke, que continham fluido amarelado, cristais e fino material mucóide, com parede de epitélio cubóide, colunar ou pseudocolunar estratificado; 4. cistos mistos, em que se incluem a cisticercose e os epidermódes. Os cistos de bolsa de Rathke têm sido encontrados associados a adenomas hipofisários. Esta coincidência pode resultar de uma origem comum no lobo anterior da hipófise 2. Trokoudes e col. 8 sugerem que o cisto de bolsa de Rathke pode distorcer a haste hipofisária e produzir estímulo das células produtoras de prolactina resultando em adenoma secundário. El-Mahdy e Powell 9 estudaram 28 casos de cistos de bolsa de Rathke e chamaram atenção para a apresentação clínica. Observaram distúrbios endócrinos em 50% dos casos, cefaléia em 32,1% e distúrbios visuais em 14,3%. Os distúrbios endócrinos manifestaram-se por amenorréia em 37,5%; hipopiituitarismo em 14,3%; retardo do crescimento em 7,2%; diminuição da libido em 3,6% e diabetes insipidus em 3,6%. Estes autores observaram: pan-hipopituitarismo em 46,4%; hiperprolactinemia em 28,6% e deficiência de gonadotrofinas em 17% dos casos, na avaliação laboratorial. A cefaléia foi a segunda apresentação clínica dos pacientes da série citada, mas em nenhum caso foi sintoma isolado. Estava acompanhada ou dos distúrbios endócrinos ou das alterações visuais. As alterações visuais foram a principal apresentação clínica em quatro casos (14,3%), com diplopia, ptose palbebral unilateral ou diminuição do campo visual. Segundo Mukherjee e col. 3, que estudaram 12 pacientes com cisto de bolsa de Rathke, a apresentação clínica, na maioria destes pacientes, foi com cefaléia em 91%, hiperprolactinemia em 18% e amenorréia em 63% dos casos. A presente série consta de quatro casos, todos do sexo feminino, e somente dois (50%) iniciaram sua sintomatologia com distúrbios hormonais relacionados a hipogonadismo (irregularidades menstruais, amenorréia, galactorréia). Ross e col. 5 relataram as características radiológicas dos cistos de bolsa de Rathke em 43 casos. A tomografia computadorizada na maioria dos casos mostrou baixa densidade. O mesmo ocorreu nos outros processos tumorais desta região, inclusive o craniofaringioma, cistos subaracnóideos, cistos epidermóides, abscessos, microadenoma hipofisário e algumas vezes macroadenomas. Quando foi administrado contraste houve captação semelhante àquela vista nos craniofaringiomas ou abscessos. Antes da introdução das imagens de ressonância magnética em cortes finos, o diagnóstico pré-operatório era dificilmente realizado. A grande variedade da intensidade do sinal vista no exame de ressonância magnética pode ser explicada pela variedade do conteúdo dos cistos. Se este é semelhante ao líquido cefalorraquidiano (15% de proteina), o sinal é de baixa intensidade; quando o conteúdo de proteina é mais elevado, o sinal é de alta intensidade. Os cistos de bolsa de Rathke puramente suprasselares são raros, somente quatro casos tendo sido

4 104 Arq Neuropsiquiatr 2001;59(1) encontrados por Barrow e col. 10. Embora os craniofaringiomas sejam o diagnóstico diferencial mais importante, outros tumores desta região devem ser considerados, como gliomas hipotalâmicos e meningiomas, mesmo que estes tumores tenham diferenças significativas no seu contorno e localização. Para distinguir a imagem dos cistos de bolsa de Rathke dos craniofaringiomas, algumas características são úteis, como o tamanho do cisto, a idade do paciente, já que os cistos de bolsa de Rathke são mais frequentes em adultos e a maior incidência dos craniofaringiomas ocorre em pacientes com idade abaixo de 20 anos e a presença ou não de captação na parede do cisto. Na série de Ross e col. 5, dois terços dos cistos tinham o diâmetro de 10 mm ou menos. Nestes casos, o diagnóstico provável é de cisto de bolsa de Rathke, porque os craniofaringiomas são geralmente maiores do que 10 mm. Sumida e col. 11 e Oka e col. 12 relataram que foram incapazes de identificar qualquer achado característico nas imagens de tomografia computadorizada ou de ressonância magnética que pudessem distinguir os cistos de bolsa de Rathke de outras lesões, principalmente dos adenomas hipofisários e dos craneofaringiomas. Estes autores observaram, durante a intervenção cirúrgica de seus casos, uma variação muito grande no conteúdo dos cistos, às vezes com conteúdo semi-sólido e outras vezes conteúdo líquido claro ou amarelado, podendo também ser oleoso. Na presente casuística, chama a atenção para o Caso 3, que apresentou queixas clínicas iniciais compatíveis com as de apoplexia hipofisária, síncope, chegando a perda de consciência após episódio de cefaléia, e a seguir hipopituitarismo. O aspecto radiológico mostrou imagem de hipercaptação na tomografia, sugerindo sangramento de adenoma hipofisário. Por tal motivo, foi abordada inicialmente por via transesfenoidal. O exame histopatológico sugeriu a princípio craniofaringioma e apenas na revisão, após a segunda operação, foi feito o diagnóstico de cisto de bolsa de Rathke. As indicações para o tratamento cirúrgico dos cistos de bolsa de Rathke são as mesmas que as dos adenomas não funcionantes. Spaziante e col. 13 acreditam que a via transesfenoidal é a melhor forma de abordagem. Quando existe diagnóstico préoperatório, a abertura da dura-máter deve ser mínima, visto que o cisto drena espontânea e completamente. O exame radiológico per-operatório demonstra a presença de ar, que corresponde ao volume do cisto. É útil fazer biópsia da cápsula do cisto. No caso de ter confirmação diagnóstica pelos achados cirúrgicos, deve-se evitar fazer exploração na região suprasselar pelo risco da lesão da parede superior do cisto e da cisterna suprasselar. Spaziante e col. 13 julgam também que o risco de lesar as vias ópticas utilizando esta técnica é pequeno, mas o risco de formação de fístula deve ser lembrado neste tipo de abordagem. El-Mahdy e col. 9 acham que a via transesfenoidal é útil para fazer uma ressecção parcial da parede do cisto e esvaziamento do seu interior com poucas complicações. Para estes autores, o diagnóstico intraoperatório necessita de cirurgião com experiência em cirurgia hipofisária e também exame de congelação da parede do cisto, sendo importante limitar a extensão da ressecção para evitar insuficiência hipofisária pós-operatória. Fager e Carter 14, Raskind e col. 15 e Weber e col. 16 referiram bons resultados com a craniotomia no tratamento dos cistos intrasselares, mas atualmente este procedimento só deve ser realizado quando a via transesfenoidal estiver formalmente contra-indicada. Baskin e Wilson 4 são de opinião que estas lesões somente devem ser operadas quando houver uma indicação precisa, neurológica ou endocrinológica, isto porque 20% dos indivíduos apresentam área focal intrasselar de hipodensidade na tomografia computadorizada, sem ter qualquer manifestação clínica. No caso de exames indicarem hiperprolactinemia do tipo tumoral e o paciente preencher os critérios para a abordagem transesfenoidal, esta deve ser realizada. Mas se os resultados dos exames convencionais e do teste dinâmico indicarem que a função hormonal é normal e se a compressão das estruturas extrasselares estiver excluída, a operação deve ser evitada, mesmo em paciente com cefaléia e imagem hipodensa intrasselar. Baskin e Wilson 4 sugerem em seu estudo que os cistos hipofisários produzem diferentes síndromes clínicas sem predileção por faixa etária ou sexo e que uma simples abordagem transesfenoidal é tratamento eficaz na maioria dos pacientes. Para Mukherjee e col. 3, a recidiva dos cistos de bolsa de Rathke é rara; somente alguns autores, mostraram casos de recidiva bem documentados Mukherjee e col. 3 observaram alta taxa de recidiva, principalmente nos casos em que havia parte sólida dentro do cisto. Por este motivo, esses autores sugerem que a presença de lesão sólida, que contenha epitélio escamoso estratificado, aumenta o risco de recidiva. REFERÊNCIAS 1. Shanklin WM. The histogenesis and histology of an integumentary type of epithelium in the human hypophysis. Anat Rec 1951;109:

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