Apostila de Toxicologia Básica

Transcrição

1 1

2 GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA SESAB Apostila de Toxicologia Básica REALIZAÇÃO Centro de Informações Antiveneno da Bahia CIAVE AUTORES Daisy Schwab Rodrigues Daniel Santos Rebouças Ana Maria Souza Teles Jucelino Nery da Conceição Filho Cesar Roberto Rocha Guimarães Osvaldo Aurélio Magalhães de Santana Gustavo Mustafa Tanajura Soraya Carneiro Carvalho Rigo COLABORAÇÃO Sonia Helena Jesus dos Santos ÍNDICE Capítulo I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII Assunto Introdução à Toxicologia Atendimento Inicial ao Intoxicado Agudo Condutas de Enfermagem nas Intoxicações Agudas Antídotos O Laboratório nas Intoxicações Intoxicações por Domissanitários e Raticidas Intoxicações por Pesticidas Intoxicações por Medicamentos Intoxicações por Plantas Ofidismo Escorpionismo Araneísmo Acidentes Causados por Outros Animais Bibliografia Plantas fotos coloridas Animais Peçonhentos fotos coloridas Acidentes fotos coloridas Animais Marinhos fotos coloridas Salvador Bahia Agosto de Página

3 INTRODUÇÃO À TOXICOLOGIA O Centro de Informações Antiveneno CIAVE foi inaugurado em agosto de 1980 pela Secretaria da Saúde do Estado da Bahia - SESAB, sendo o segundo implantado pelo Sistema Nacional de Informações TóxicoFarmacológicas - SNITF (hoje SINITOX), dos 37 Centros atualmente existentes no país. Único na Bahia, o CIAVE é o Centro de Referência Estadual em Toxicologia. Está ligado à SESAB através da Superintendência de Atenção Integral à Saúde - SAIS, ao SINITOX (Fiocruz) e à Gerência Geral de Toxicologia - GGTOX da ANVISA, como membro da Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica RENACIAT. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS Normatização, regulação e controle de atividades ligadas à Toxicologia em todo o Estado da Bahia. Orientação toxicológica para prevenção, diagnóstico e tratamento de intoxicações exógenas para serviços de saúde públicos e privados, assim como à população em geral, em plantões permanentes 24 horas. Orientação toxicológica para prevenção, diagnóstico e tratamento de intoxicações exógenas em pacientes veterinários. Atendimento médico de urgência e acompanhamento de pacientes intoxicados. Identificação, investigação e prevenção dos riscos tóxicos em todos os níveis, visando o controle destes riscos nas comunidades, através dos Programas de Toxicovigilância. Capacitação de recursos humanos em Toxicologia para profissionais, estudantes e demais agentes de saúde em todo o Estado, através do seu Núcleo de Estudos e Pesquisas - NESPEC. Divulgação dos riscos tóxicos e medidas preventivas de intoxicação, com a elaboração e distribuição de folhetos, cartazes, cartilhas, etc. através do NESPEC. Descentralização e apoio à rede estadual de saúde nas atividades ligadas à Toxicologia. Consulta e acompanhamento psicológico de pacientes com distúrbios de conduta, especialmente tentativas de suicídio. Prevenção e acompanhamento ambulatorial de pacientes com depressão, através do seu Núcleo de Estudo e Prevenção ao Suicídio NEPS, para a rede pública de saúde. Realização de análises toxicológicas de urgência em pacientes atendidos pelo CIAVE e demais unidades da rede pública de saúde. Manutenção de banco de antídotos específicos e utilização destes em pacientes intoxicados atendidos pelo CIAVE e outras unidades de saúde pública. Coordenação do Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peçonhentos no Estado da Bahia e distribuição de soros para as Diretorias Regionais de Saúde. Manutenção do Laboratório de Animais Peçonhentos e do Jardim de Plantas Tóxicas para fins didáticos, auxílio diagnóstico e orientação à população. REQUISITOS ESSENCIAIS PARA FUNCIONAMENTO DOS CENTROS ANTIVENENO: Profissionais experientes Plantões permanentes de 24 horas Bancos de dados toxicológicos completos CONCEITOS BÁSICOS Toxicologia é a ciência que estuda a natureza e o mecanismo das lesões tóxicas nos organismos vivos expostos aos venenos. Segundo definição de Casarett: Toxicologia é a ciência que define os limites de segurança dos agentes químicos, entendendo-se como segurança a probabilidade de uma substância não produzir danos em condições especiais. Veneno é toda substância que incorporada ao organismo vivo, produz por sua natureza, sem atuar mecanicamente, e em determinadas concentrações, alterações da fisico-química celular, transitórias ou definitivas, incompatíveis com a saúde ou a vida. Paracelso, no século XVI já estabelecia o aforismo básico: Todas as coisas são venenosas, é a dose que transforma algo em veneno. Intoxicação Exógena ou Envenenamento: É o resultado da contaminação de um ser vivo por um produto químico, excluindo reações imunológicas tais como alergias e infecções. Para que haja a ocorrência do envenenamento são necessários três fatores: substância, vítima em potencial e situação desfavorável. Toxicidade é a capacidade de uma substância produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo. 3

4 FASES DA TOXICOLOGIA A Toxicologia tem sido caracterizada através dos séculos por circunstâncias que podem situá-la em três fases: a) Descoberta dos tóxicos na natureza: alimentos, plantas e animais; b) Fins primitivos e homicidas: arsênico, cianeto, estricnina, etc; c) Toxicologia Moderna: Intoxicações profissionais, alimentares, iatrogênicas, etc. CIÊNCIAS DA TOXICOLOGIA A Toxicologia busca o conhecimento das manifestações produzidas pelos venenos no organismo e tudo que se relaciona aos mesmos. Por suas variadas áreas de interesse é uma ciência multidisciplinar, pois é integrada por várias ciências: Química Toxicológica: Estrutura Química e Identificação dos Tóxicos. Toxicologia Farmacológica: Efeitos Biológicos e Mecanismos de Ação. Toxicologia Clínica: Sintomatologia, Diagnóstico e Terapêutica. Toxicologia Ocupacional: Prevenção, Higiene do Trabalho. Toxicologia Forense: Implicações de Ordem Legal e Social. Epidemiologia das Intoxicações. Toxicologia Ambiental. Toxicologia dos Alimentos. Estas ciências interessam, portanto, aos profissionais de várias áreas: médicos, sanitaristas, farmacêuticos, ecologistas, veterinários, biólogos, psicólogos, etc., cada um visualizando o veneno por uma determinada ótica. PROGRAMAS DE TOXICOVIGILANCIA Centros Antiveneno têm como missão e responsabilidade o controle, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das intoxicações exógenas, e para isto devem desenvolver ações de toxicovigilância permanentes. AÇÕES DE TOXICOVIGILÂNCIA 1. Identificação de problemas: estudos epidemiológicos, avaliação de riscos; 2. Medidas de controle dos produtos: proibição, restrição, uso controlado; 3. Desenvolvimento de ações conjuntas com órgãos de Saúde, Vigilância e Meio Ambiente públicos e privados, Justiça, Órgãos de Classe, etc.; 4. Capacitação de profissionais em Toxicologia; 5. Conscientização da população: campanhas educativas, divulgação das medidas de prevenção e controle. EPIDEMIOLOGIA DAS INTOXICAÇÕES Os produtos químicos são indispensáveis para o desenvolvimento das atividades do homem, à prevenção e cura das doenças e ao aumento da produtividade agrícola. Entretanto, o uso inadequado e abusivo tem causado efeitos adversos à saúde humana e à integridade do meio ambiente, ocasionando acidentes individuais, coletivos e de grandes proporções: as catástrofes químicas. A ocorrência de envenenamentos é um grave problema de saúde pública em todos os países do mundo, tendo duplicado nos últimos 10 anos, devido principalmente à grande quantidade de produtos químicos lançados, anualmente, no mercado para consumo das populações. Nos países desenvolvidos pode atingir a 2% da população e naqueles em desenvolvimento a 3%. Os Estados Unidos estimam a ocorrência anual de 4 milhões de exposições tóxicas, sendo registrados cerca de 2 milhões, 50% em menores de 5 anos. No Brasil, as estimativas são de 3 milhões de intoxicações anuais, a maioria sem registro devido à subnotificação e às dificuldades de diagnóstico. As estatísticas variam em função dos padrões culturais, sociais e econômicos. Nos países desenvolvidos há maior ocorrência de intoxicações por produtos químicos e medicamentos e nos países em desenvolvimento, além desses agentes, por animais peçonhentos, plantas venenosas e pesticidas agrícolas. O Brasil, sendo um grande pólo industrial tem elevado percentual de intoxicações por produtos químicos em todas as fases: fabricação, manipulação, transporte, e descarte. É grande consumidor de medicamentos sendo estas intoxicações provocadas por automedicação, 4

5 superdosagens, iatrogenias, acidentes e tentativas de suicídio. Nosso país é também grande consumidor de pesticidas, e estas intoxicações ocorrem devido ao uso excessivo e indiscriminado destes produtos, desconhecimento dos trabalhadores rurais dos perigos dos mesmos, falta de equipamento de proteção individual (EPI) e principalmente pelo uso doméstico de pesticidas de elevado potencial tóxico, fabricados exclusivamente para fins agrícolas. Há também elevada ocorrência de acidentes por animais peçonhentos representando para alguns estados do Brasil o maior percentual de envenenamentos registrados. ALGUNS GRUPOS DE AGENTES QUE CAUSAM INTOXICAÇÕES E SUAS CARACTERÍSTICAS Medicamentos: Tipo mais freqüente de intoxicação em todo o mundo, inclusive no Brasil. Ocorre frequentemente em crianças e em tentativas de suicídio. Domissanitários: Produtos de composição e toxicidade variada, responsável por muitos envenenamentos. Alguns são produzidos ilegalmente por fábricas de fundo de quintal, e comercializados de porta em porta. Geralmente tem maior concentração, causando envenenamentos com maior freqüência e de maior gravidade que os fabricados legalmente. Inseticidas de uso Doméstico: São pouco tóxicos quando usados de forma adequada. Podem causar alergias e envenenamento, principalmente em pessoas sensíveis. A desinsetização em ambientes domiciliar, comercial, hospitalar, etc., por pessoa ou empresa não capacitada pode provocar envenenamento nos aplicadores, moradores, animais domésticos, trabalha-dores e principalmente em pessoas internadas, ao se utilizarem produtos tóxicos nestes ambientes. Pesticidas de Uso Agrícola: São as principais causas de registro de óbitos no Brasil, principalmente pelo uso inadequado e nas tentativas de suicídio. Raticidas: No Brasil, só estão autorizados os raticidas à base de anticoagulantes cumarínicos. São grânulos ou iscas, pouco tóxicos e mais eficazes que os clandestinos, porque matam o rato, eliminam as colônias. A utilização de produtos altamente tóxicos, proibidos para o uso doméstico tem provocado envenenamentos graves e óbitos. Animais Peçonhentos: Constitui o grupo de maior número de casos registrados em nosso Estado. Isto se deve a alguns fatores. A Bahia é um Estado com extensa área rural, onde a ocorrência de acidentes por animais é grande. Além de registrar os casos de atendimento direto e telefônico que realiza como Centro de Referência Estadual em Toxicologia, o CIAVE é o órgão estadual responsável pelo Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peçonhentos do Ministério da Saúde, recebendo das Unidades de Saúde de todo o Estado, as notificações dos casos de acidentes por animais peçonhentos, através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), uma vez que são de notificação obrigatória, conforme portaria nº de 29/07/2004. Número de acidentes por animais peçonhentos notificados ao CIAVE através do SINAN. Ano de Ocorrência Nº de Casos Fonte: SESAB/CIAVE-BA/SINAN Verifique outros dados epidemiológicos a seguir. 5

6 ESTATÍSTICAS DE INTOXICAÇÕES EXÓGENAS BRASIL FIOCRUZ - Sinitox Figura 1 - Casos Registrados de Intoxicação Humana, de Intoxicação Animal e de Solicitação de Informação por Grupo do Agente Tóxico. Brasil, BAHIA: Atendimentos Registrados pelo CIAVE - BAHIA Figura 2 Nº de Atendimentos segundo Ano de Ocorrência Bahia Atendim entos

7 Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia Figura 3 - Casos Registrados de Intoxicação Humana, de Intoxicação Animal e de Solicitação de Informação por Grupo do Agente Tóxico. CIAVE Bahia, Vítima Solicit. de Total Humana Animal Informação Nº % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,00 Agente Medicamentos Agrotóxicos/Uso Agrícola Agrotóxicos/Uso Doméstico Produtos Veterinários Raticidas Domissanitários Cosméticos Prod. Químicos Industriais Metais Drogas de Abuso Plantas Alimentos An. Peçonhentos/Serpentes An. Peçonhentos/Aranhas An. Peçonhentos/Escorpiões Outros animais peç./venenosos Animais não Peçonhentos Desconhecido Outro Total Fonte: SESAB / CIAVE-BAHIA Figura 4 - Casos Registrados de Intoxicação Humana. Circunstâncias mais freqüentes. CIAVE Bahia, Us o Te rapê utico 1% Erro de Adm inis tração 2% Abus o 1% Auto-M e dicação 1% Outras 2% Acide nte Cole tivo 2% Ignorada 4% Ocupacional 7% Te ntativa de Suicídio 22% Acide nte Individual 58% Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia 7

8 Figura 5 - Casos Registrados de Intoxicação Humana, segundo Faixa Etária e Sexo. CIAVE Bahia, Sexo Masculino ,7 Faixa Etária <1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos ou + Ignorada Total % Fonte: SESAB / CIAVE-BAHIA Total Feminino ,1 Ignorado ,2 Nº ,0 % 1,4 17,0 7,8 7,5 9,9 22,5 12,9 9,5 5,8 3,1 1,4 0,7 0,7 100,0 Figura 6 Intoxicações Humanas Número de Óbitos segundo Grupo do Agente. CIAVE Bahia, Raticidas 15 Agrotóxicos / Uso Agrícola Escorpiões 9 8 Serpentes 7 Medicamentos 3 Ignorado Aranhas 3 Produtos Químicos Industriais 3 Outros Animais Peçonhentos 2 Drogas de Abuso 1 Agrotóxicos / Uso Doméstico 1 Plantas 1 Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia Agrotóxicos / Us o os Anim ais ogas de2007 Abus o Figura 7 Percentual de ÓbitosOutr segundo Grupo de Agentes. CIAVE Dr Bahia, Dom é s tico Ignorado Pe çonhe ntos 2% 3% Aranhas 3% 1% 1% Plantas 1% Pr odutos Quím icos Indus tr iais 3% M e dicam e ntos 8% Raticidas 39% Se r pe nte s 10% Fonte: SESAB/CIAVE-Bahia 8 Es cor piõe s 11% Agr otóxicos / Us o Agr ícola 18% 33

9 Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais Peçonhentos Notificações via SINAN Estado da Bahia Figura 8 Casos Notificados, segundo Ano e Tipo de Animal. Bahia Serpentes Escorpiões Aranhas Figura 9 Nº de Casos segundo Evolução e Tipo de Animal. Bahia, Cura Óbito Outra IGN Total Serpente Aranha Escorpião Abelha Outros IGN Total Cura Óbito Outra IGN Total

10 Fonte: SESAB/CIAVE-BA/SINAN Figura 10 Número de casos segundo Diretoria Regional de Saúde (DIRES) e Ano de Ocorrência. Bahia, DIRES Ano do Acidente Nº e Município Sede Vitória da Conquista Jequié Caetité Itaberaba Santa Maria da Vitória Feira de Santana Itabuna Barreiras Amargosa Seabra Itapetinga Brumado Juazeiro Teixeira de Freitas Alagoinhas Irecê Boquira Eunápolis Ilhéus Mundo Novo Jacobina Sto. Antônio de Jesus Gandu Guanambi Salvador * Serrinha Cruz das Almas Ibotirama Senhor do Bonfim Cícero Dantas Paulo Afonso Total Fonte: SESAB/CIAVE-BA/SINAN TOTAL Figura 11 Número de Ampolas Notificadas, segundo o Tipo de Soro Antipeçonhento. Bahia, TIPO DE SORO Soro Antibotrópico Soro Antiescorpiônico Soro Anticrotálico Soro Antibotrópico-Laquético Soro Antibotrópico-Crotálico Soro Antiaracnídico Soro Antielapídico Outros/Ignorado Total Nº Fonte: SESAB/CIAVE-BA/SINAN 10

11 ABORDAGEM INICIAL AO INTOXICADO AGUDO A Toxicologia como ciência que estuda a natureza e o mecanismo das lesões tóxicas nos organismos expostos aos venenos, tem nos seus primórdios a descoberta dos tóxicos na natureza, representados pelos alimentos nocivos e animais venenosos. Posteriormente, ampliou-se o conhecimento e o desenvolvimento dos venenos com finalidades punitivas e homicidas, principalmente no período da Idade Média. Desta fase adveio o conceito errôneo de que somente algumas das substân-cias são venenosas como por exemplo o cianeto, o arsênico e o ácido sulfúrico. Como conseqüência disto, há até os dias atuais um enorme descaso em relação ao potencial de causar envenenamento da grande maioria das substâncias, plantas e mesmo animais. Atualmente, a Toxicologia tem se desenvolvido em várias áreas do conhecimento humano, adquirindo novas características, com implicações de natureza social, profissional, ambiental, etc. Neste contexto, semelhante ao que ocorreu em outras áreas da ciência, em todo o mundo houve progressivamente a necessidade da criação de Centros Especializados que pudessem armazenar e disponibilizar informações sobre os agentes tóxicos em geral, assim como capacitar pessoal, visando universalizar os procedimentos que permitissem diagnosticar e tratar de forma eficaz, eficiente e em local mais próximo possível de onde tenha ocorrido o envenenamento, visando diminuir a ocorrência de casos graves e óbitos, combatendo também a Iatrogenia Antitóxica, tão comum entre nós. De uma maneira geral, o atendimento a uma pessoa intoxicada representa um momento diferenciado numa Unidade de Saúde, especialmente em situações agudas. Independentemente da origem e do agente causador, o envenenamento agudo costuma estar acompanhado de intensa carga emotiva não só dos pacientes, acompanhantes e familiares, mas também da equipe de saúde. Toda essa pressão recai principalmente sobre o médico - emergencista, que se vê aflito pela falta de informação sobre o agente responsável pela intoxicação, aliada ao seu pouco conhecimento básico sobre Toxicologia, as substâncias tóxicas, seus efeitos no organismo, diagnóstico, terapêutica, etc. ALGUNS CONCEITOS BÁSICOS Intoxicação exógena ou envenenamento: Cientificamente os dois termos significam a mesma coisa: é o resultado da contaminação de um ser vivo por uma substância química, excluindo as reações imunológicas, como alergias, e infecções. Para que ocorra um envenenamento são necessários três fatores: substância, vítima em potencial e situação desfavorável. Veneno: É toda substância que incorporada ao organismo vivo, por sua natureza, sem atuar mecanicamente e em determinadas concentrações, produz alterações transitórias ou definitivas da físico-química celular incompatíveis com a saúde ou com a vida. Toxicidade: Capacidade que uma substância tem de produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo. Fatores que interferem na toxicidade: dose, via de contato, distribuição no tempo, fatores relativos às substâncias (composição química, quantidade e concentração, duração de exposição, solubilidade, estado de dispersão, etc) e fatores relativos ao organismo (idade, sexo, gravidez, idiossincrasia, hábito, tolerância, etc.) Grupos de alto risco: Crianças menores de 05 anos, idosos, alguns trabalhadores, deficientes e doentes mentais, analfabetos, portadores de doenças agudas ou crônicas e os animais. Agentes: Grupos Classificação utilizada pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas (SINITOX): Medicamentos, Agrotóxicos (Agrícola/Doméstico), Produtos Veterinários, Raticidas, Domissanitários, Cosméticos, Produtos Químicos Industriais, Metais, Drogas de Abuso, Plantas, Alimentos, Serpentes, Aranhas, Escorpiões, Outros Animais Peçonhentos, Animais Não Peçonhentos e Outros Agentes. Apesar da grande variedade de agentes tóxicos, alguns grupos são responsáveis pela maioria dos casos. Historicamente, em todo o mundo, os medicamentos são as substâncias mais envolvidas em intoxicações (25%). No Brasil, segundo o SINITOX, os acidentes por animais peçonhentos ocupam o 2º lugar em nº de casos (20%), seguidos dos raticidas, domissanitários, agrotóxicos e produtos químicos em geral. Menos freqüentes são os registros de intoxicações por plantas, drogas de abuso, cosméticos e produtos veterinários. Apesar desta distribuição, alguns agentes tóxicos merecem destaque, seja por suas características toxicológicas ou principalmente pelo potencial de causar lesões graves, irreversíveis ou mesmo o óbito. São exemplos: os raticidas clandestinos, os gases tóxicos, as substâncias cáusticas, os derivados de petróleo, as múltiplas picadas por abelhas e vespas, dentre outras. O maior número de óbitos tem sido causado pelos agrotóxicos, raticidas, medicamentos e animais peçonhentos. 11

12 Etiologia das intoxicações - alguns exemplos: 1. Acidental: medicamentos e domissanitários em crianças. Animais peçonhentos em adultos; 2. Iatrogênica: alergias, superdosagem -AAS, xaropes; 3. Ocupacional: animais peçonhentos, agrotóxicos, produtos industriais; 4. Suicida: medicamentos, agrotóxicos, raticidas; 5. Violência: homicídios e maus tratos; 6. Endêmica água, ar e alimentos: metais, poeiras, resíduos; 7. Social: Toxicomanias: tabaco, álcool, maconha, cocaína, crack; 8. Genética: falhas genéticas, déficits enzimáticos; 9. Esportivas: doping; 10.Ambiental: gases e vapores industriais, transporte de cargas químicas, contaminações da água e alimentos. Diagnóstico Para o diagnóstico de envenenamento existem em geral três hipóteses: 1. Exposição a um veneno conhecido; 2. Exposição a alguma substância desconhecida que pode ser veneno; 3. Agravo de causa desconhecida, onde o envenenamento deve ser considerado para o diagnóstico diferencial; Nas três situações, o diagnóstico baseia-se em: a) Investigação: história da exposição e manifestações, roupas, recipientes, possível exposição; b) Informações: manifestação inesperada de doença, passagem brusca de estado de saúde para intensos distúrbios; c) Relacionar quadros obscuros: ambiente, situações, profissões; d) Aparecimento simultâneo em várias pessoas; e) Achados clínicos de envenenamento; f) Amostras: conteúdo gástrico, urina e sangue. Escala de REED, para estado de consciência - Mais adequada que a de Glasgow para casos de intoxicação: GRAU ACHADOS CLÍNICOS Acordado, responde a perguntas Comatoso, reflexos intactos, retira o membro ao estimulo doloroso. Comatoso, reflexos intactos, não retira membro ao estímulo doloroso, sem depressão respiratória ou circulatória. Comatoso, reflexos ausentes, sem depressão respiratória ou circulatória. Reflexos ausentes, com depressão respiratória ou circulatória Diagnóstico laboratorial: Os exames laboratoriais são importantes no atendimento a um paciente intoxicado. Os principais objetivos são: afastar ou confirmar uma intoxicação, avaliar o grau de agressão que o agente tóxico está causando no organismo e auxiliar na avaliação do tratamento. Eles fornecem importantes subsídios para um diagnóstico e acompanhamento mais seguros destes pacientes. Vale ressaltar que nem sempre estes exames são imprescindíveis para o diagnóstico e/ou tomada de decisão. Podemos classificá-los assim: 1.Análises Clínicas: a) Gerais: hemograma, glicemia, eletrólitos, uréia, creatinina, bilirrubinas, CPK, aminotransferases, hemogasometria arterial, sumário de urina, etc. b) Específicas: tempo de protrombina, tempo de coagulação, ferro sérico, etc. 2.Análises Toxicológicas: análise do agente químico propriamente dito e/ou de seus produtos de biotransformação. A existência de um Centro de Referência em Toxicologia com recursos laboratoriais dá um suporte melhor ao atendimento de pacientes intoxicados. As solicitações de exames de triagem (screening) toxicológicos não devem ser feitas de forma indiscriminada, pois tem um alto custo e pouco valor prático. É importante que o médico indique a sua suspeita diagnóstica, dose ingerida, tempo decorrido entre a exposição e o atendimento, sinais e sintomas, uso de antídotos ou outros medicamentos. Nos casos mais complexos, é importante que haja um contato direto com o analista, para que se possa concluir qual a amostra que melhor represente a biodisponibilidade, a eliminação ou o efeito do toxicante no organismo, a técnica a ser utilizada e quais análises a serem realizadas permitindo a obtenção de resultados com maior agilidade. Nas intoxicações agudas, o sangue (soro e plasma) e a urina são as amostras mais usadas; líquido de lavagem gástrica, vômitos, restos de alimentos e medicamentos encontrados junto ao 12

13 paciente também são importantes. A urina é empregada como amostra de escolha tanto para o controle da dopagem quanto para o da dependência a drogas. Algumas manifestações em intoxicações Taquicardia: atropina, anfetamina, corante, antidepressivos tricíclicos; Bradicardia: digitálicos, beta-bloqueadores, espirradeira, barbitúricos; Hipertermia: anfetaminas, atropina e AAS; Hipotermia: barbitúricos, sedativos e insulina; Hiperventilação: salicilatos e teofilina; Depressão respiratória: morfina, barbitúricos, antidepressivos e sedativos, álcool; Hipertensão: anfetaminas e fenciclidina; Hipotensão: barbitúricos antidepressivos, sais de ferro e teofilina; Rubor da pele - atropina, plantas tóxicas; Midríase - atropina e anfetaminas; Miose: orgnofosforados e carbamatos, pilocarpina,.fenotiazínicos; Hemorragia oral: anticoagulantes, sais de ferro, acidentes ofídicos; Delírios e alucinações:anfetaminas, atropina, salicilatos, plantas, álcool, cocaína, maconha Distúrbios Visuais - metanol, ofídismo; Convulsão: organoclorados, anti-histaminicos, estricnina, cianetos, anfetaminas, nicotina. Etapas básicas na atenção ao intoxicado agudo: 1) Avaliação do estado geral do paciente - sinais vitais 2) Anamnese cuidadosa - Verificar se o paciente apresenta distúrbios que representem risco de morte iminente e procurar corrigi-los: Respiratórios: obstrução das vias aéreas, apnéia, frequência respiratória, estertores; Cardiocirculatórios: TA, frequência e ritmo; Neurológicos: escala de REED; Bioquímicos/metabólicos; Sanguíneas. 3) Estabelecimento do diagnóstico; 4) Procedimentos terapêuticos - Diminuir a exposição do organismo ao tóxico (Descontaminação), aumentar a excreção do tóxico já absorvido (diurese forçada, exsanguíneo-transfusão, diálise peritoneal e hemodiálise) utilizar antídotos e antagonistas (tabela), além do tratamento de suporte, sintomático e das complicações. PRINCIPAIS SÍNDROMES TOXICOLÓGICAS Nome Anticolinérgica Colinérgica Simpaticomimética Extrapiramidal Narcótica Hipnóticosedativa Quadro Clínico Boca seca, pele seca, rubor facial, midríase, íleo paralítico, desorientação, hipertermia, retenção urinária Lacrimejamento, sia-lorréia, miose, sudore-se, broncorréia, incon-tinências, vômitos, bradicardia, tremores. Ansiedade, vômitos, taquicardia, tremores, convulsão, midríase, sudorese. Coréia, atetose, hiper-reflexia, hipertonia, trismo, opistótono, rigidez, tremores. Depressão respirató-ria, coma, miose, bradicardia,hipotermia Confusão, estupor, depressão respiratória, delirium, letargia, disartria, hipotermia. Causas Anti-histamínicos, atropina, escopolamina, antidepressi-vos tricíclicos, vegetais beladonadas e outros. Carbamatos, fosforados, fisostigmina e alguns cogumelos. Cocaína, teofilina, pseudo-efedrina. anfetamina, Haloperidol, fenotiazínicos. Heroína, codeína, propoxifeno. Benzodiazepínicos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, barbitúricos, etanol, fentanil, 13

14 opiáceos. 12 Cuidados gerais imediatos: 1. Procurar identificar o veneno - Toxinas conhecidas em prováveis quantidade e concentração Epidemiologia; 2. Verificar a via de penetração (cutânea, inalatória, ocular, oral, parenteral, etc); 3. Verificar o tempo de exposição e o decorrido; 4. Guardar qualquer tipo de material para posterior análise: comprimidos, embalagem de produtos, garrafas, seringas, plantas, vômitos, etc; 5. Interrogar sobre sintomas prévios apresentados 6. Interrogar sobre medidas tomadas: vômitos, diluição com água ou leite, etc; 7. Interrogar sobre condições clínicas prévias; 8. Verificar lesões de boca (queimaduras/manchas indicam ingestão de comprimidos ou químicos); 9. Verificar sinais de injeções em músculos e veias (Toxicomanias); 10. Retirar o paciente transportando-o do local; 11. Retirar as roupas contaminadas e lavar abundantemente na contaminação dérmica protegendo-se com luvas impermeáveis; 12. Nunca provocar vômitos em crianças menores de 2 anos, grávidas no 3º trimestre, paciente inconsciente ou que tenha ingerido substâncias corrosivas ou derivados de petróleo; 13. Provocar vômitos ou realizar lavagem gástrica até 4 horas. Em alguns casos, até 24 horas: salicilatos, tricíclicos e barbitúricos; 14. Observar instruções para venenos específicos; 15. Atenção especial às drogas de efeito retardado: Tempo máximo dos primeiros sintomas: Paracetamol-36 dias, Rícino-4d, Salicilatos-12 d, Tálio-4 d, Metalaldeído-48 h, Paraquat-48 h, Metanol - 48 h, Arsina-24 h, Cogumelos - 12 h, Vapores de Metais - 8 h, EtilenoGlicol - 06 h. PRODUTOS DE BAIXA TOXICIDADE - NÃO EXIGEM TRATAMENTO Canetas esferográficas; Tinta (azul, preta, vermelha) Lápis, giz, massa de modelar Jornal Sabão em pedra Desumificadores Brinquedos de Banheira Graxa de sapato (ocasionalmente anilina) Xampu - espuma de banho Superfície de riscos de caixa de fósforos Pintura para olhos - batom Edulcorantes (sacarina, ciclamato) Loção e creme para mãos ou para barba Anéis de borracha para dentição Sachê, Pasta de dentes Termômetro (Mercúrio) Velas, Aditivos para aquários Detergentes aniônicos Bateria (seca) Maioria das plantas - folhas e flores TRATAMENTO DE URGÊNCIA - C O N C O M I T A N T E M E N T E 1) a) A FAVOR DO ENFERMO: Imediato Reanimação das funções vegetativas, choque, apnéia e fibrilação ventricular; b) Mediato - Busca de possíveis complicações: metabólicas, infecciosas, funcionais. Profilaxia integral (estudo do meio interno) - Proteção antecipada segundo a ação do veneno (nefrotóxico, hepatotóxico, etc.) Abstenção de iatrogenia antitóxica. c) Tardio Reabilitação Psicoterapia Clínica Geral. 14 2) a) b) - CONTRA O VENENO: Descontaminação gasosa Ventilação e Assistência respiratória. Descontaminação cutâneo-mucosa Lavagem prolongada banho, Mudança de roupas e Antídotos locais. c) Descontaminação digestiva Esvaziamento Gástrico: Vômitos e Lavagem Gástrica, Carvão Ativado e Laxantes. d) Antídotos Por competição (B.A.L.), por quelação (E.D.T.A.) e Enzimologia. e) Eliminação do Tóxico Diurese forçada, Quelantes, Alcalinização ou acidificação do meio interno. Exsanguíneo-transfusão, diálise peritoneal e hemodiálise- Condições: (1) Quando o veneno não reconhece tratamento específico e é muito tóxico. (2) Quando o enfermo se agrava - hemólise, hipercalemia, uremia, cianose, icterícia. (3) Quando o tóxico é dialisável.

15 Alguns antídotos e antagonistas e principais intoxicações em que são usados: Antídoto/antagonista Álcool Absoluto Atropina Azul de Metileno a 2% Biperideno Carvão Ativado Desferoxamina Dimercaprol (BAL) EDTA Cálcico Flumazenil n-acetilcisteína Agente tóxico Metanol e Etilenoglicol Organofosforado e Carbamato Metahemoglobinizantes Fenotiazínicos, e Butirofenonas Várias substâncias Ferro Arsênico, Chumbo e Mercúrio Chumbo e Urânio Benzodiazepínicos Acetaminofen (Paracetamol) Produtos que exigem tratamento, se ingeridos em grande quantidade: Loção após barba, suavizantes corporais, colônia, desodorantes, spray para cabelo, tintura para cabelo, tônico para cabelo, Água de Toalete, bronzeadores, amaciadores de tecidos, marcadores indeléveis e fósforos (mais de 20 fósforo de madeira ou 2 caixas de papel); ESVAZIAMENTO GÁSTRICO - Emese e Lavagem Gástrica Na literatura consultada, persistem as controvérsias quanto ao melhor método de esvaziamento gástrico, levando-se em conta a variedade de situações encontradas nos envenenamentos por ingestão, principalmente em relação ao tempo decorrido máximo para realização das medidas, tipo de agentes envolvidos, eficácia e riscos das principais técnicas, etc. Habitualmente, no ambiente hospitalar realizamos a LAVAGEM GÁSTRICA: Até 4 horas da ingestão. Maior tempo em alguns casos. Contra-Indicações (relativas): Crianças com menos de 2 anos, Vítima inconsciente, Vítima em convulsão, Ingestão de substâncias cáusticas, Ingestão de derivados de petróleo. Volume Total. Recém-Nascido: 500 ml, Lactentes: 2 a 3 litros, Pré-Escolares: 4 a 5 litros, Escolares: 5 a 6 litros. Adultos: 6 a 10 litros. Solução utilizada: Soro Fisiológico a 0,9%. Volume por Vez: Crianças: 5ml/Kg e Adultos: 250ml. CARVÃO ATIVADO Indicações: Descontaminação gastrintestinal de agente tóxico com ação prolongada, re-secreção gástrica ou com circulação entero-hepática (doses múltiplas) Mecanismo de ação: Adsorção da maioria das substâncias. Restrições: Não são adsorvidos - Ácidos, álcalis, álcoois, metais, derivados de petróleo, sulfato ferroso, ácido bórico, lítio, cianeto e malathion. Contra-indicações (algumas relativas): Em recém-nascidos, gestantes ou pacientes muito debilitados, na ingestão de corrosivos, pacientes com cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade intestinal e nos casos de necessidade de administração de antídotos por via oral (Ex. N-acetilcisteína) Efeitos adversos e complicações: Vômitos, aspiração, constipação, abrasão ocular, obstrução intestinal e Infecção Respiratória. Doses: Crianças: 1g/Kg/dose Adulto: 30g/dose. Diluição: Adultos SF a 0,9% ou água - 250ml. Crianças: SF a 0,9% - 5 a 8 ml/kg. Via: Sonda Nasogástrica ou Oral. Número de doses: Única (maioria dos agentes) ou Múltipla (12, 24, 72h). A 1ª dose logo após a lavagem gástrica. Subsequentes, de 4/4 horas até 12h e depois de 6/6 h até 72 h, se necessário. Algumas substâncias em que está indicado o uso de carvão em doses múltiplas: Carbamatos-Chumbinho (12h) e benzodiazepínicos (24h). Outros podem usar até 72h: Ácido valpróico, amiodarona, amitriptilina, atrazine, carbamazepina, ciclosporina, cloroquina, clorpromazina, clorpropamida, dapsona, digitálicos, diltiazen, disopiramida, dotiepina, doxepin, etanol, fenilbutazona, fenitoína, fenobarbital, gentamicina, imipramina, meprobamato, metotrexate, nadolol, nortriptilina, organofosforados, piroxican, plantas contendo glicosídeos cardiotóxicos, porfirinas, propoxifeno, proscilaridin, qunidina, quinina, salicilatos, sotalol, teofilina e vancomicina, dentre outros. LAXANTES SALINOS - Nos casos em que se fará uso de carvão ativado por mais de 12 horas, associa-se uma dose de Sulfato de Sódio ou de Magnésio diluído em 100 a 200ml de SF ou água, VO ou via SNG, após a 15

16 primeira dose diária do Carvão. Doses: Crianças 7g e Adultos 15g. Recomenda-se atenção para a ocorrência de distúrbios hidro-eletrolíticos. CONDUTAS DE ENFERMAGEM NAS INTOXICAÇÕES AGUDAS As intoxicações exógenas são responsáveis por uma parcela importante dos atendimentos realizados nos serviços de emergência. Na Bahia, um número cada vez maior de pessoas procura esses serviços, vítimas de envenenamentos agudos causados por variados grupos de agentes tóxicos. Em 1990, o Centro de Informações Antiveneno CIAVE registrou casos de intoxicação humana. Em 2006, este número foi de casos. A tabela a seguir mostra esses números por grupo do agente: Grupo do Agente Tóxico Medicamentos Serpentes Escorpiões Raticidas Animais Não Peçonhentos Domissanitários Produtos Químicos Industriais Ignorado Outros Animais Peçonhentos Plantas Número Grupo do Agente Tóxico Aranhas Agrotóxicos / Uso Agrícola Drogas de Abuso Agrotóxicos / Uso Doméstico Alimentos Outro Cosméticos Produtos Veterinários Metais Total Fonte: CIAVE-BA Número Os Animais Peçonhentos são responsáveis pelo maior percentual de casos registrados. Estão incluídas neste grupo as serpentes perigosas, principalmente as do gênero Bothrops, os escorpiões, as aranhas peçonhentas, as abelhas, vespas e outros animais peçonhentos ou venenosos. Em segundo lugar está o grupo dos Medicamentos, sendo mais freqüentes as intoxicações por benzodiazepínicos, fenobarbital, carbamazepina e haloperidol. Os Raticidas vêm assumindo posição crescente nas estatísticas do CIAVE, particularmente nos últimos anos. Esses envenenamentos, na sua maioria, são causados por produtos convencionalmente chamados de raticidas clandestinos, fabricados ilegalmente a partir de vários agrotóxicos e outros produtos químicos que, no mercado informal, recebem nomes populares como Chumbinho, Mil Gatos, Última Ceia, Pingo de Ouro, dentre outros, e são responsáveis por muitos casos graves com elevado percentual de óbitos. Os dados de 1990 registram o total de 148 casos, e em 2006 o número foi de 614 casos. Dos demais grupos, ressaltamos as intoxicações por produtos de higiene pessoal e limpeza doméstica os domissanitários - que além de serem responsáveis por um expressivo número de casos, suas vítimas são principalmente crianças menores de cinco anos exigindo cuidados especiais no tratamento. A Toxicologia não faz parte do currículo das Escolas de Enfermagem. A sua abordagem é vista no contexto geral das atividades de curriculares, e é voltada principalmente para noções gerais dos envenenamentos por animais peçonhentos, citados sempre em pequenos capítulos da bibliografia básica. Desta forma, mesmo estando preparado para atuar em Unidades de Emergência, o enfermeiro se depara algumas vezes com a carência de conhecimentos específicos quando se vê diante de um paciente, vítima de envenenamento. O envenenamento agudo se caracteriza pelo acometimento de mal súbito e em geral exige hospitalização da vítima, gerando grande carga emocional associada ao sofrimento físico. Nos casos onde a origem do envenenamento é por tentativa de suicídio, este quadro se acentua e é sempre extensivo aos familiares. Atitudes exacerbadas de pena ou de reprovação podem resultar em grandes obstáculos à recuperação do paciente. A equipe deve ter a perfeita compreensão desta realidade. 16

17 Estabelecer desde o momento da admissão uma relação de confiança é a melhor conduta para um bom atendimento ao paciente intoxicado. A nossa intenção é reunir nesse capítulo os principais elementos teórico-práticos, que possam servir de subsídios no atendimento de emergência a este grupo de paciente. As palavras Intoxicação e Envenenamento são sinônimos, embora grande parte das pessoas tenha dúvida em como usá-las de forma correta. Alguns autores costumam referir-se a veneno e envenenamento, aos acidentes causados por toxinas animais, e usam o termo Intoxicação somente para aqueles casos em que o agente causador é uma substancia química, como por exemplo, o arsênico. Conceitualmente, ambas são aplicadas indiscriminadamente por se referirem ao ato que resulta da contaminação de um individuo por uma substância, seja ela de origem biológica ou não. Nos Serviços de Emergência, é freqüente ouvirmos da pessoa vítima de intoxicação ou seus familiares a informação de que a sua condição de saúde estava boa e de repente algo o faz correr risco de vida. Devemos levar em consideração que, na maioria dos casos de intoxicação aguda, esse relato é verdadeiro e o paciente estava hígido até o momento da exposição tóxica. No entanto, muitos deles podem apresentar manifestações clínicas graves em curto espaço de tempo e é, por esta razão, que o primeiro atendimento deve priorizar as manifestações que ofereçam potencial risco, antes de aceitar um diagnóstico mais benigno da doença. Nesses casos, as medidas prioritárias deverão estar voltadas para o suporte de vida e consistem inicialmente da avaliação rápida e eficiente das funções vitais e quando necessário, de medidas de ressuscitação simultâneas, para posteriormente uma avaliação secundária mais detalhada. PROCEDIMENTOS GERAIS Manutenção das funções vitais: procedimento básico inicial visando identificar situação de risco à vida do paciente e com a finalidade de restabelecer a sua normalidade, evitar o agravamento das condições gerais, oferecer maior conforto ao paciente e prevenir o aparecimento de complicações. Verificação dos Sinais Vitais: procedimento que indica se o paciente apresenta distúrbios que representem risco iminente de vida, para que possam ser corrigidos: Freqüência respiratória (FR) Pressão Arterial (PA) Freqüência cardíaca (FC) Temperatura (T) Aparelho Respiratório: Algumas intoxicações podem alterar a função respiratória exigindo medidas imediatas com o objetivo de promover a permeabilidade das vias aéreas: Aspirar às vias aéreas e cavidade oral Instalar cânula de Guedel Retirar próteses dentárias e resíduos Preparar material para intubação. Freqüência Respiratória (FR) - observar e avaliar os movimentos respiratórios de inspiração e expiração: Colocar o paciente em posição confortável, facilitando a permeabilidade das vias aéreas superiores. Lateralizar e flexionar a cabeça promovendo expansão orotraqueal Instalar oxímetro de pulso Instalar oxigenioterapia, conforme prescrição médica. Aparelho Cardiovascular: Os cuidados imediatos devem constar da mensuração da freqüência cardíaca através das pulsações periféricas e da Pressão Arterial, alem da instalação de aparelhos de monitoração cardíaca. As intoxicações por medicamentos e por pesticidas são exemplos de situações que podem levar a alterações circulatórias. Temperatura Corporal: Sinais de alteração da temperatura são freqüentemente observados nos primeiros cuidados ao paciente intoxicado. A elevação da temperatura, hipertermia, pode ocorrer nas intoxicações agudas por anfetaminas, atropina e outros agentes. Também pode estar relacionada a infecções secundárias, como a pneumonia química aspirativa e a infecção cutânea nos acidentes botrópicos (ação proteolítica) Avaliação do Nível de Consciência: estando normal o paciente poderá informar dados e circunstâncias da intoxicação como agente, quantidade, tempo decorrido, etc. As alterações podem variar de sonolência até coma profundo. A escala de REED (página 14) tem se mostrado mais simples e melhor para avaliar casos de intoxicação que a de Glasgow. MEDIDAS DE DESCONTAMINAÇÃO Nos envenenamentos, de uma maneira geral, a descontaminação da vítima é um procedimento que está sempre indicado. A forma de executar essa prática varia de acordo com a via de exposição ao agente. Na maioria das intoxicações acidentais por produtos químicos, a contaminação ocorre por exposição dérmica ou de mucosa (pele, olhos, couro cabeludo). Esses produtos atravessam facilmente roupas e calçados criando áreas de depósito que, quando permanecem muito tempo em contato com o corpo da vítima, podem contribuir para o agravamento do acidente. 17

18 Em outras circunstâncias, como nos casos dos envenenamentos por tentativa de suicídio, a ingestão dessas substâncias provoca uma contaminação do trato gastrointestinal, exigindo medidas de descontaminação mais rigorosas. A descontaminação, quando realizada precocemente e com técnicas adequadas, constitui medida eficaz para um bom prognóstico das intoxicações. Descontaminação Dérmica: Grande variedade de substâncias químicas presentes no ambiente doméstico e em boa parte dos locais de trabalho podem causar acidentes tóxicos. Embora na sua maioria de baixa toxicidade, são responsáveis por grande número de envenenamentos infantis. São em geral os sabões, detergentes, desinfetantes, saneantes e inseticidas de uso doméstico, que por uso inadequado ou falta de cuidado na guarda dos mesmos, favorecem a ocorrência desses acidentes. O contato destas substâncias com a pele, determina dor, irritação, queimaduras e dermatites, que podem ser tratadas com medidas simples indicadas para cada caso. Algumas plantas, por serem tóxicas, também causam sinais e sintomas semelhantes quando em contato direto com pele e mucosas. Entretanto, outras substâncias como os solventes químicos; os produtos de ação corrosiva; os inseticidas e outros compostos industriais; alem de causarem intoxicação cutânea deve se considerar a possibilidade da absorção transcutânea, podendo mesmo através da pele íntegra causar uma intoxicação sistêmica. Dentre esses agentes tóxicos citamos como exemplo os inseticidas organofosforados. Técnica de Descontaminação. Proteção individual com uso de EPIs Rápida remoção de roupas e calçados contaminados é essencial. Lavar totalmente toda a área corporal atingida com água em abundância. As normas técnicas de Higiene e Segurança determinam a instalação nas Unidades de Emergência de chuveiro de descontaminação; O uso de sabão está indicado sempre que o agente contaminante for uma substancia oleosa ou graxas em geral e nas picadas de animais; O uso de bucha é contra indicado. Obs. Não recolocar roupas e calçados até que eles tenham sido adequadamente descontaminados. Descontaminação ocular Fazer irrigação copiosa dos olhos durante o tempo necessário até ausência de resíduos do agente tóxico. Alguns autores recomendam o tempo médio entre 10 a 15 minutos. Usar preferencialmente Solução Fisiológica a 0,9% ou água corrente limpa. Equipamentos de lavagem ocular devem ser instalados em pias de salas de higienização corporal para facilitar esse procedimento. Descontaminação Gástrica A maioria dos casos de exposição a venenos, em todas as idades é representada pela ingestão de substâncias tóxicas ou potencialmente tóxicas. A remoção do agente tóxico do trato gastrointestinal evita a absorção e reduz os efeitos sistêmicos, potencialmente graves. Na literatura persistem as controvérsias quanto ao melhor método de esvaziamento gástrico, levando-se em conta a variedade de situações encontradas nos envenenamentos por ingestão, principalmente em relação ao tempo decorrido máximo para realização das medidas, tipo de agentes envolvidos, eficácia e riscos das principais técnicas. Habitualmente, no ambiente hospitalar orientamos a lavagem gástrica. LAVAGEM GÁSTRICA Tempo: Até 4 horas da ingestão, maior em alguns casos. Contra-indicações: 1. Paciente inconsciente ver escala de REED: em pacientes com alteração do nível de consciência, está indicada a entubação endotraqueal prévia. Nestes casos, introduzir sonda orogástrica após entubação. 2. Paciente em convulsão; 3. Ingestão de substâncias cáusticas; 4. Ingestão de produtos derivados do petróleo: nos casos de ingestão de derivados de petróleo, deve-se atentar para o critério médico de indicação - apenas quando na ingestão de grandes volumes (superior a 200ml do produto) ou do risco iminente de morte, devido à toxicidade do produto, ou ainda da associação de agentes fazendo com que um se sobreponha ao outro em gravidade. 5. Crianças < 6 meses: indicação discutível, sempre relacionada à alta toxicidade do agente. 18

19 Solução utilizada: Solução Fisiológica a 0,9 % Volume por vez: Crianças 5 ml/kg, Adultos 250ml Volume total: Recém-nascidos: 500 ml, Lactentes: 2 a 3 litros, Pré-escolares: 4 a 5 litros, Escolares: 5 a 6 litros e Adultos: 6 a 10 litros. Técnica para a lavagem gástrica Informar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e a sua necessidade. Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo. Usar Sonda Nasogástrica (SNG) de grosso calibre, devidamente umidificada. Medir o comprimento da parte da SNG que será introduzida, posicionando-a da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e até o apêndice xifóide do paciente - posição de L invertido. Marcar o local na sonda, com um pequeno pedaço de esparadrapo. Introduzir a Sonda pela narina suavemente. Observações: Ao introduzir a SNG, solicitar ao paciente que colabore, quando possível, com movimentos de deglutição para facilitar o procedimento. Pacientes com obstrução nasal ou com sangramento nasal importante, introduzir sonda orogástrica. Teste de segurança - Insuflar uma pequena quantidade de ar (3 a 5 ml) através de seringa e fazer a ausculta sobre a região epigástrica (usar estetoscópio). A ausculta da entrada do ar no estômago assegura o bom posicionamento da sonda. Aspirar com o auxílio de seringa ou deixar fluir por gravidade, maior quantidade possível de resíduo gástrico (armazenar para uma possível análise toxicológica). Iniciar lavagem gástrica introduzindo lentamente solução fisiológica através da sonda. Observar volume por vez e volume total de líquido indicado na prescrição médica. Retirar o maior volume de líquido possível, em quantidade aproximada da introduzida. Repetir o processo até atingir o volume total ou retorno limpo. Fixar a sonda na pele da face, na testa ou lateralmente. Complicações Apesar de pouco freqüentes, algumas complicações, como náusea, vômito ou epistaxe, decorrem da condição do paciente no momento. A aspiração pulmonar pode ocorrer por posicionamento indevido da sonda na traquéia. CARVÃO ATIVADO (C.A.) Substância adsorvente que se liga à maioria dos agentes tóxicos, formando um composto estável que não é absorvido pelo trato intestinal, sendo eliminado pelas fezes. Está indicado no auxílio da descontaminação gastrintestinal. Características: Pó muito fino, obtido a partir do carvão vegetal submetido a processos especiais de ativação, de coloração preta, inodoro, sem sabor, insolúvel e de fabricação manipulada. Vide capítulo ANTÍDOTOS. Apresentação: Potes com 30 gramas. Formas de utilização: Dose única ou doses múltiplas. Doses e diluição: Em adultos, usa-se a dose de 30 gramas de Carvão diluídos em 250ml de líquido (Água, Solução Fisiológica a 0,9% ou Glicosada a 5%). Em crianças, a dose recomendada é de 1 a 2 gramas de Carvão por quilo de peso, diluídos em 5 a 8 ml de líquido por quilo de peso. Vias de administração: O C.A. pode ser administrado por via oral (VO) ou através de Sonda Nasogástrica (SNG). Caso o paciente realize a lavagem gástrica prévia, o carvão deve ser introduzido logo após o término da mesma. Preparação e uso: Informar ao paciente sobre o procedimento e sobre o produto a ser utilizado. A solução somente deve ser preparada no momento do uso. Adicionar cuidadosamente a dose prescrita do C.A. à solução líquida indicada e misturar até obter uma suspensão uniforme. Para uso oral, a mistura deve ser ingerida de uma só vez embora não tenha cheiro ou sabor, sua coloração preta e consistência arenosa habitualmente causam repugnância no paciente, principalmente em crianças. Para uso por SNG, a solução já preparada deve ser introduzida lentamente, misturando-se de forma continuada para evitar a sedimentação, a formação de grumos e a obstrução da sonda. Após a administração, introduzir pequeno volume de líquido, suficiente para lavar a sonda, que deverá permanecer fechada evitando o retorno. Recomendações: Avisar ao paciente que o escurecimento das fezes após o uso de C.A. é uma ocorrência esperada. Recomendamos observar e registrar a eliminação. O principal efeito adverso é a intolerância seguida de vômito. Também podem ocorrer: abrasão ocular, constipação, obstrução intestinal e aspiração com infecção respiratória. 19