ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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1 6 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR ILUSTRAÇÕES: JOSÉ FALCETTI REDAÇÃO: PROF. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE SEMIOLOGIA DA MÃO

2 SEMIOLOGIA DA MÃO Prof. Rames Mattar Júnior Prof. Ronaldo J. Azze Segundo Testut e Jacob, a mão seria o segmento terminal do membro superior, continuação do punho, terminando distalmente com os dedos. Seu limite proximal seria dado por um plano horizontal que passa pelo pisiforme e pelo escafóide. Seu esqueleto corresponderia a segunda fileira do carpo, aos ossos metacárpicos e às falanges. A primeira fileira pertenceria à região do punho. Tal divisão didática não é a correta, pois não considera a mão como um segmento corpóreo essencialmente funcional e, por isso mesmo, dependente do restante do membro superior, até às raízes do plexo braquial nos foramens vertebrais. Seu limite superior, como extraordinário elemento de preensão e sensibilidade, estaria mais apropriadamente localizado no córtex cerebral contra-lateral (Bunnel). Clínica e anatomicamente podemos dividi-la em: Mão: Região Ventral (palma) Região Dorsal Dedos: Região Ventral Região Dorsal MÃO VENTRAL (PALMA) A região ventral, ou palmar, apresenta três saliências: Eminência Tenar Eminência Hipotenar Saliência Digito-palmar Estas saliências circundam o oco da mão no centro da palma. Nesta região encontramos as pregas cutâneas que devem ser consideradas como conseqüência dos movimentos fisiológicos: Articulação Movimento 1 prega distal ou inferior Metacarpo-falangiana flexão 2 prega média Metacarpo-falangiana flexão 3 prega proximal ou superior Trapézio-metacarpiana oponência REDAÇÃO: Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) CEP São Paulo SP Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual Colaboradores: Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero. Ilustrações Médicas: José Falcetti Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, São Paulo SP Tel/Fax.: (011)

3 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Estas pregas formam a figura de um M maiúsculo com sua base voltada para o lado ulnar. A prega palmar média está a cerca de 2,5 cm distal do arco arterial profundo e 1,5 cm distal do arco palmar superficial. 1 a porção média, ou aponeurose palmar propriamente dita, localiza-se no oco da mão e se caracteriza por ser forte, espessa e possuir septos; 2 a porção lateral, ou aponeurose da eminência tenar, que se caracteriza por ser tênue; 3 a porção medial, ou aponeurose da eminência hipotenar, que também é fina e delicada. É na aponeurose palmar que se assenta a moléstia de DUPUYTREN, que nada mais é que uma metaplasia fibrosa desta estrutura. As aponeuroses palmares e dorsais dividem a mão em compartimentos que podem ser sede de patologias compressivas tumorais, inflamatórias e infecciosas. TUNEIS E BAINHAS SINOVIAIS DOS TENDÕES FLE- XORES DA MÃO Aspecto normal da região palmar da mão. Notar as pregas cutâneas e a figura do M com a base voltada para o lado ulnar. PELE A pele da região ventral, sem pêlos e sem glândulas sebáceas, mas com muitas glândulas sudoríparas, é muito aderente aos planos profundos, sendo praticamente imóvel em quase toda sua extensão. Sua espessura é geralmente maior que em outras regiões do corpo e tende a aumentar, com a formação de calosidades, em indivíduos que a submetem a pressão e esforços exagerados. APONEUROSE PALMAR A aponeurose superficial pode ser dividida em três porções: Os tendões flexores, ao chegarem no punho, se introduzem por baixo do ligamento anular anterior do carpo. Este ligamento se constitui numa cinta fibrosa, de forma quadrilátera, que se extende transversalmente de um a outro lado do carpo e mede de 4 a 5 cm de largura por 2 a 3 cm de comprimento. Junto com o assoalho, formado pelos ossos, cápsula e ligamentos do carpo, o ligamento anular anterior do carpo forma um túnel por onde passam tendões flexores superficiais e profundos dos dedos, flexor longo do polegar e nervo mediano. Nesta região, os tendões flexores são envolvidos por membranas sinoviais, sendo o líquido sinovial de grande importância para a sua nutrição e lubrificação. O nervo ulnar passa por um túnel separado na região do carpo, denominado canal de Guyon, cujos limites são o pisiforme e o hâmulo do hamato. Os tendões extensores são envolvidos por membrana sinovial ao nível do punho. Nessa região encontramos seis compartimentos, tendo a cápsula articular dorsal do punho como o assoalho, e o ligamento transverso, ou retináculo dos extensores, como o teto. 3

4 Compartimentos primeiro segundo terceiro quarto quinto sexto Tendões Abdutor longo do polegar Extensor curto do polegar Extensor radial longo do carpo Extensor radial curto do polegar Extensor longo do polegar Extensor comum dos dedos Extensor próprio do indicador Extensor próprio do dedo mínimo Extensor ulnar do carpo INERVAÇÃO A mão recebe inervação dos nervos mediano, ulnar e radial. Este último inerva os músculos extensores extrínsecos. Podemos resumir as funções desse nervos: Nervo Mediano sensibilidade para o polegar, indicador, dedo médio e metade radial volar do anular; motricidade dos músculos flexores extrínsecos (flexor radial do carpo, palmar longo, flexor longo do polegar, flexor superficial dos dedos e porção radial do flexor profundo dos dedos); Motricidade de intrínsecos (cabeça superficial do flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e lumbricais para dedos indicador e médio). Nervo Ulnar sensibilidade para dedos mínimos e metade ulnar do anular; motricidade de músculos extrínsecos (flexor ulnar do carpo e porção ulnar do flexor profundo dos dedos); motricidade de intrínsecos (cabeça profunda do flexor curto do polegar, adutor do polegar, músculos da eminência hipotenar, interósseos palmares, interósseos dorsais e lumbricais para os dedos anular e mínimo). Nervo Radial: sensibilidade para a região da tabaqueira anatômica; motricidade dos músculos extensores extrínsecos (extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos, extensor próprio do indicador, extensor próprio do dedo mínimo, extensor radial curto e longo do carpo, abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar). VASCULARIZAÇÃO A mão recebe nutrição vascular arterial através das artérias radial e ulnar que formam os arcos palmares superficial e profundo. O arco palmar superficial é mais proximal e dele emergem as artérias digitais para os dedos. O arco palmar profundo situa-se mais distalmente e dele emerge a artéria policis princeps que origina as artérias digitais para o polegar, artéria digital radial para o indicador e artérias interósseas. A drenagem venosa se faz principalmente através de veias dorsais superfi- 4

5 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Túneis, bainhas senoviais, inervação e vascularização da mão. Artéria e nervo digitais Arco palmar superficial Artéria policis princeps Artéria ulnar Nervo mediano Nervo ulnar Artéria radial 5

6 ciais. ESQUELETO A região do carpo é constituída por oito ossos que são distribuídos em duas fileiras. Na fileira proximal, de radial para ulnar, temos o escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. Da mesma forma, na fileira distal encontramos o trapézio, trapezóide, capitato e hamato. Esses mantém uma congruência perfeita graças a ação de ligamentos fortes localizados principalmente na região ventral. As articulações radiocarpica, intercarpica e carpo-metacarpiana promovem movimentos de flexão, extensão, adução e abdução cuja somatória forma uma figura de uma elípse. A articulação trapézio-metacarpiana do polegar é do tipo selar e permite um elevado grau de liberdade articular. As articulações metacarpo-falangianas, além de permitir movimentos de flexo-extensão, quando estendidas permitem movimentos de adução e abdução. Por outro lado, as articulações interfalangianas permitem apenas movimentos de 6

7 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR flexão e extensão. MUSCULATURA INTRÍNSECA Os músculos intrínsecos são aqueles que se originam e se inserem na mão. A ação dessa musculatura é de fundamental importância. São constituídos pelos músculos da eminência tenar, hipotenar, músculos interósseos e lumbricais. Músculos da Eminência Tenar: flexor curto, abdutor curto, adutor e oponente do polegar. Músculos da Eminência Hipotenar: abdutor, flexor curto e oponente de dedo mínimo. Os interósseos dorsais realizam a abdução dos dedos e a flexão da metacarpofalangiana com extensão das interfalangianas. Os interósseos ventrais realizam a adução dos dedos e, junto com os interósseos dorsais e lumbricais, realizam a flexão da metacarpofalangiana e extensão das interfalangianas. Os lumbricais se originam dos flexores profundos dos dedos passam radialmente às articulações metacarpofalangianas, e se inserem no aparelho extensor. Realizam a flexão das metacarpofalangianas e Músculos intrínsecos da mão (vista palmar) 7

8 Músculos intrínsecos da mão (vista dorsal) 8

9 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR extensão das interfalangianas. DEDOS REGIÃO VENTRAL PELE Apresenta as pregas de flexão proximal ou digito palmar, média e distal. A prega de flexão proximal situa-se a 1,5 cm distal a articulação MCF. A prega de flexão média corresponderia aos movimentos da articulação IFP, situando-se exatamente a seu nível e a prega distal localiza-se 0,5 cm proximalmente a IFD. Deve-se considerar as pregas de flexão dos dedos como pontos de referência para localização clínica ou cirúrgica destas articulações. A pele da região ventral dos dedos apresenta as mesmas características que as da palma da mão, com a derme extremamente rica em terminações vasculares e nervosas, principalmente na polpa dos dedos, que é a região de maior sensibilidade tátil ( olhos da mão ). Na epiderme das polpas digitais encontramos saliências concêntricas que variam enormemente em forma e disposição, constituindo as impressões digitais. O Tecido Celular Subcutâneo é constituído por um quadriculado que fixa a derme à bainha dos flexores. É constituído por tecido gorduroso, vasos e nervos. O processo infeccioso do tecido celular subcutâneo, denominado panarício, é extremamente doloroso e algumas das razões são a rica inervação da região e a inextensibilidade dos tecidos. Na falange distal não há a bainha fibrosa dos flexores e o trabeculado do tecido celular subcutâneo se fixa diretamente no osso. Nessa região os processos infecciosos são de morbidade maior, pois podem contaminar diretamente a falange. A formação de um verdadeiro túnel por onde deslizam os tendões flexores é responsável por um dos mecanismos mais elaborados para a função da mão. Correspondendo a ZONA II da mão, o túnel osteofibroso é constituído no seu assoalho pela placa volar e com seu revestimento conjuntivo existem reforços que formam as polias que podem ter forma de arco (polias arciformes) ou de cruz (polias cruciformes). A anatomia destas polias tem sido discutida BAINHA FIBROSA DOS FLEXORES TÚNEL OSTEOFIBROSO 9

10 Observar o sistema vascular de nutrição sal dos dos tendões flexores. O túnel osteofibroso t e n - foi ressecado e podemos observar as vínculas longas e curtas dos tendões dões flexores superficial e profundo, contendo flexo- ramos vasculares da artéria digital. res. Esses são denominados vínculos. Vínculos dos tendões flexores. até hoje e um modelo anatômico aceito é mostrado a seguir: O Túnel Osteo Fibroso é revestido por uma membrana sinovial que produz líquido sinovial. Este é importante não apenas para a lubrificação dos tendões como também para a nutrição dos mesmos. Pelo Túnel osteofibroso penetram vasos, ramos da artéria digital, que formam verdadeiros mesos para atingir a face dor- 10

11 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR TENDÕES FLEXORES O tendão flexor superficial, ao nível do 1/3 médio da falange proximal, dividese em duas bandas que voltam a se unir no quiasma de Camper e, por este orifício, passa o tendão flexor profundo do dedo. xor profundo Zona II ("no man s land") ou zona de nínguém de Bunnell,é a zona do túnel osteofibroso Zona III ocorre a origem dos lumbricais. O tendão flexor é envolto por tecido a d b c O flexor superficial insere-se na falange média, em leque, no seu 1/3 proximal e médio. O flexor profundo insere-se no 1/3 proximal da falange distal. ZONAS REGIÃO VENTRAL DA MÃO E DEDOS Zona I distal a inserção do flexor superficial. Contém apenas o tendão fle- h g i h j Anatomia do aparelho extensor: a) tendão extensor terminal b) tendões extensores laterais c) tendão extensor central d) ligamento triangular e) ligamento retinacular transverso f) ligamento retinacular oblíquo g) lumbrical h) interósseo i) banda sagital j) tendão extensor extrínseco b c a e j a) Tendão extensor terminal b) Tendão extensor central c) Tendão extensor extrínseco d) Tendão intrínseco (Lumbrical) e) Tendão intrínseco (Interósseo) h g f i d f) Ligamento retinácular oblíquo g) Ligamento retinácular transverso h) Ligamento de Cleland i) Ligamento intermetacarpiano transverso j) Banda sagital 11

12 À esquerda mão na posição de repouso (normal) e à direita mão em repouso com lesão dos flexores do dedo médio. areolar ricamente vascularizado Zona IV túnel do carpo Zon V proximal ao túnel do carpo REGIÃO DORSAL A pele da região dorsal da mão e dos dedos é provida de pelos, é mais elástica e menos aderente aos planos profundos. Possui pregas cutâneas mais evidentes na região das articulações interfalangianas. O tecido celular subcutâneo na região dorsal é pouco espesso e por ele transitam as veias superficiais dorsais, principais responsáveis pela drenagem venosa dos dedos e da mão. Os tendões extensores, ao nível dos dedos, formam um verdadeiro aparelho cujos elementos constituem um mecanismo complexo de vetores de força. O tendão extensor extrínseco (músculos extensores comuns e próprios) recebe ao nível da articulação MCF a inserção dos músculos intrínsecos (lumbricais e interósseos) e, a partir daí, divide-se em 3 porções: 2 bandas laterais e 1 banda central. A banda central irá se inserir ao nível da falange média e as 2 bandas laterais unem-se distalmente para se inserir na falange distal. Este aparelho extensor recebe inserção de vários ligamentos como os ligamentos retinaculares oblíquo e transverso, ligamento Cleland, etc. O Sistema ósteo Articular dos Dedos é constituído pela articulação metacarpofalangiana do tipo condilar, que permite movimentos de flexo extensão e, quando em extensão, graças ao relaxamento dos ligamentos colaterais, movimentos de adução e abdução. As articulações interfalangianas, do tipo gínglimo, permitem apenas movimentos de flexão e extensão. O Sistema Ligamentar dos Dedos é Paciente portador de uma lesão dos flexores do dedo anular realizando flexão de todos os dedos. complexo e extremamente importante para o funcionamento harmônico das diversas estruturas motoras. Além das cápsulas articulares das diversas articulações, a placa volar pode ser considerada o reforço ventral e os ligamentos colaterais o reforço lateral. Além desses, os ligamentos retinaculares oblíquos e transversos tem grande importância no funcionamento do aparelho extensor. O ligamento osteocutâneo de Cleland limita a excursão das partes moles no movimento de flexo extensão dos dedos. O ligamento de Grayson estabiliza o feixe vásculo-nervoso em sua posição anatômica. INSPEÇÃO Inspeção Estática A mão em repouso apresenta uma posição característica das articulações metacarpofalangianas e interfalangianas, com flexão progressivamente maior do indicador para o dedo mínimo. Quando um dedo mantém-se em extensão, na posição de repouso, pode-se pensar em Sindactilia complexa à esquerda (com fusão de falanges entre o dedos médio e anular). lesão dos tendões flexores. Braquisindoctilia. 12

13 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Podemos perceber que, na mão dominante, a musculatura intrínsica é mais desenvolvida e os sulcos das pregas cutâneas são mais profundos. Além disso, podemos observar calosidades nas mãos nas regiões de maior atrito. Na mão normal observamos que a região palmar forma uma concha, cujos limites seriam as eminências tenar e hipotenar. Esta forma é dada pela presença dos arcos transverso palmar proximal, arco Saliências transverso palmar distal depressões e arco longitudinal palmar. Tais arcos são mantidos pelos Saliências músculos intrínsecos depressões da mão, de tal forma que, na sua paralisia, a forma de concha desaparece. Os ligamentos transverso do carpo e intermetacarpiano transverso colaboram com a manutenção dos arcos palmar transverso proximal e distal respectivamente. À inspeção estática, já podemos notar pregas cutâneas anormais ao nível das comissuras dos dedos. Estas pregas, denominadas sindactilias, constituem-se numa das deformidade congênita mais freqüentes da mão e limitam sua função por restringir os movimentos. Ao nível das articulações metacarpofalangianas, na região palmar, observamos a formação de saliências e uma discreta depressão localizada ao lado dos dedos. As saliências correspondem à presença de tecido gorduroso e dos feixes vasculo-nervosos constituídos por uma artéria e uma nervo. As depressões correspondem ao túnel osteofibroso contendo os tendões flexores. Na região do dorso da mão, em repouso, observamos as saliências for- 13

14 Cistos sinoviais ao vivel de punho. Outras lesões císticas madas pelas cabeças dos metacarpianos, sendo a do terceiro dedo a mais saliente. Nas freqüentes fraturas do colo dos metacarpianos, a tendência das cabeças de desviaremse para volar apaga a saliência e os sulcos existentes nessa região. A transparência das unhas permite examinar o leito ungueal e a microcirculação, Encondroma no 3º metacarpeâno. 2 Tumor de células gigantes (partes moles). oferecendo informações do estado hemodinâmico local ou sistêmico. A unha também é sede freqüente de patologias infecciosas, bacterianas e fúngicas. Por outro lado, pode haver alterações ungueais causadas por patologias sistêmicas. Ex.: unha em baqueta de tambor em patologias cardio-pulmonares crônicas. Depressões cutâneas, nódulos e cordões na moléstia de Dupuytrem. 14

15 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Deve-se observar, com atenção, a presença de cicatrizes, que associadas a outras alterações, podem fazer diagnóstico de lesões em determinadas estruturas da mão. Podemos citar, por exemplo, uma cicatriz ao nível de topografia de feixe vásculo-nervoso associada a perda de tropismo da pele e ausência de sudorese, fazendo diagnóstico da lesão de um nervo digital. Os aumentos de volume devem levantar a suspeita de tumores. Os tumores sensu lato mais freqüentes da mão são os de partes moles e corresponderiam aos cistos sinoviais. O tumor ósseo mais frequente é o encondroma, que freqüentemente mantém-se assintomático até causar uma fratura patológica. Tumores malignos são raros. Tumores pulsáteis em topografia de artérias são os aneurismas. Um tumor de partes moles frequente na mão é o tumor de células gigantes (xantona). As depressões ao nível da mão podem aparecer como conseqüência de lesão de estruturas músculo tendinosas, ósseas ou mesmo na moléstia de Dupuytren, onde a metaplasia fibrosa da fascia palmar leva a retração da pele suprajacente. Na moléstia de Dupuytrem pode-se palpar módulos e cordões formados pela fascia palmar patológica. PALPAÇÃO DA PELE A pele da região palmar da mão e dos dedos é mais espessa e fixa aos planos profundos. Essa fixação é dada por fibras que se originam da fascia palmar e por ligamentos ao nível dos dedos (ligamentos de Cleland e Grayson). Durante a palpação da pele deve-se observar alterações na temperatura da mão, pois um aumento de temperatura pode indicar processo infeccioso ou inflamatório. A pele seca por anidrose será indício de lesão nervosa. PALPAÇÃO DE PARTES MOLES A maioria dos tendões são palpáveis ao nível do punho e mão. Na região dorsal do punho temos seis compartimentos separados por onde os tendões passam. Nesses compartimentos, que funcionam como verdadeiras polias, há revestimento de tecido sinovial. Compartimento 1 Localiza-se ao nível do processo estilóide do rádio. Por este compartimento passam os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Com a abdução e extensão do polegar estes tendões ficam mais evidentes e facilmente palpáveis. O processo inflamatório ao nível desses compartimentos é bastante frequentes e denominado tenosinovite De Quervain. Este compartimento forma o limite radial da tabaqueira anatômica. Compartimento 2 Neste compartimento passam os tendões extensor radial longo e curto do carpo. O tendão extensor radial curto é mais ulnar e central em relação ao punho, inserindo-se na base do terceiro metacarpo. Estes tendões são mais facilmente palpáveis pedindo ao paciente para fletir os dedos e estender o punho. Nessa situação eles são visíveis e palpáveis na região lateral ao tubérculo de Lister do rádio. Compartimento 3 Contém o extensor longo do polegar. Este compartimento forma a borda ulnar da tabaqueira anatômica. O tendão extensor longo do polegar faz polia no tubérculo de Lister do rádio e, por haver um grande atrito nesta região, este tendão rompe-se com grande freqüência, principalmente após fraturas da extremidade distal do rádio, doença reumatóide, etc. Compartimento 4 É imediatamente ulnar ao 3 compartimento e imediatamente radial a articulação radio ulnar distal. Por este compartimento passam o extensor comum dos dedos e o extensor próprio do indicador. Este último localiza-se em posição medial em relação ao extensor comum do mesmo dedo e é responsável pela extensão independente do indicador Compartimento 5 Localiza-se ao nível da articulação rádio ulnar distal e contém o tendão extensor próprio do dedo mínimo. Este tendão localiza-se medialmente ao tendão extensor comum deste 1 15

16 Na região ventral do punho podemos também palpar as estruturas tendinosas: Da mesma forma que no punho, esses tendões podem ser palpados ao nível do dorso da mão quando os dedos são mesmo dedo. Durante a extensão do dedo mínimo é possível palpar estes dois tendões extensores ao nível do dorso da mão. Graças ao tendão extensor próprio do dedo mínimo é possível realizar a extensão independente deste dedo. Compartimento 6 Situa-se medialmente a articulação radio ulnar distal, posterior à cabeça da ulna. O tendão extensor ulnar do carpo passa por este compartimento para se inserir na base do V metacarpo. Este tendão é mais facilmente palpado com a extensão e desvio ulnar do punho. Quando ocorre lesão desse compartimento o tendão extensor ulnar do carpo pode deslocar-se medialmente durante a pronação. Palpação do palmar longo com a flexão do punho contra resistência. Palpação do flexor radial do carpo com a flexão do punho contra resistência. Palpação do flexor ulnar do carpo. Flexor Ulnar do Carpo- Pode ser palpado pedindo para o paciente fletir o punho. Localiza-se na porção ventro medial do punho e pode ser palpado até o pisiforme ao nível da base da eminência hipotenar. O flexor ulnar do carpo situa-se imediatamente anterior ao feixe vásculonervoso da artéria e nervo ulnar. O pulso da artéria ulnar pode ser palpado até a base da eminência hipotenar. Nessa região, o feixe vásculo-nervoso penetra numa depressão que existe entre o osso pisiforme e o hâmulo do hamato que é convertido em um túnel osteofibroso. Este canal é denominado túnel de Guyon, e é sede frequente de patologias compressivas. 16

17 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Palpar Longo é mais facilmente palpado com o punho fletido. Sua palpação pode ser ainda facilitada realizando uma pinça digital entre os dedos mínimos e polegar. Dessa forma, o Palmar Longo torna-se mais evidente ao nível da linha média da face anterior do punho. Em cerca de 5% a 10% da população encontramos ausência do palmar longo. O tendão do palmar longo é muito utilizado como enxerto já que sua ausência não compromete significativamente a função da mão. Flexor Radial do Carpo pode ser palpado na região ventro lateral do punho. É um tendão espesso e mais centralizado em relação ao punho quando comparado com o flexor ulnar do carpo. A artéria radial situa-se lateralmente ao tendão radial do carpo. Entre o flexor ulnar do carpo e o flexor radial do carpo, por baixo do palmar longo, encontramos os tendões flexores superficiais e profundo dos dedos, além do nervo mediano. Túnel do Carpo O túnel do carpo pode ser delimitado por quatro proeminências ósseas: proximalmente pelo pisiforme e pelo tubérculo do escafóide; distalmente pelo hâmulo do hamato e pelo tubérculo do trapézio. O ligamento transverso do carpo corre por entre essas quatro proeminências ósseas constituindo-se no teto do túnel do carpo. O assoalho deste túnel é formado pelos óssos do carpo, cápsula e ligamento volares. Por este túnel passam o nervo mediano, tendões flexores profundo dos dedos e flexor longo do polegar. O túnel do carpo é importante por conter estruturas nobres, por ser sede freqüente de patologias compressivas e por se constituir em um túnel osteofibroso revestido por tecido sinovial. Nessa região os tendões são também nutridos por embebição pelo líquido sinovial. Na síndrome do túnel do carpo a compressão do nervo mediano causará uma hipoestesia no território deste nervo, além de uma paresia com hipotrofia ao nível da eminência tenar. A síndrome do túnel do carpo poderá ser conseqüência de seqüela de traumas, que alteram a anatomia da região, como nas fraturas de Colles ou fraturas e luxações dos ossos do carpo (diminuição do continente), ou ainda por sinovites secundárias a doença reumatóide, patologias sistêmicas que causam edema (aumento do conteúdo), etc.. A síndrome do túnel do carpo é potencialmente frequente em mulheres pós menopausa ou durante a gravidez, graças à alterações hormonais existentes. O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo pode ser feito clinicamente através da história do paciente, existência da hipoestesia com ou sem hipotrofia característica, presença de sinais especiais (Tinel e Phalen), sendo que a eletromiografia poderá auxiliar em casos duvidosos. Os tendões flexores dos dedos e do polegar podem ser palpados na região central da mão, pedindo para o paciente realizar a flexão dos dedos a partir da extensão total. Dessa mesma forma pode-se palpar o flexor longo do polegar no limite medial de eminência tenar. Ocasionalmente, a primeira Sinal de Tinel: percussão ao nível do nervo mediano e presença de choque, hiperestesia ou formigamento no território inervado pelo mediano. Sinal de Phalen: flexão dos punhos provoca uma diminuição do continente do canal do carpo e provoca piora da compressão do nervo mediano. Aparece sinais de hipoestesia ou hiperestesia no território inervado pelo mediano. 17

18 polia arciforme (A 1) pode se tornar estreita para a passagem de tendões flexores dos dedos. Nessa situação ocorrerá um travemento do dedo na posição de flexão, denominado dedo em gatilho (trigger finger). Pela dificuldade em penetrar no túnel osteofibroso, forma-se um pseudo nódulo ao nível do tendão flexor. Dessa forma, ao realizar a flexão, o pseudo nódulo dirige-se proximalmente até sair do túnel osteofibroso. Ao realizar a extensão o pseudo nódulo trava o movimento devido a dificuldade em penetrar na primeira polia arciforme. Com algum esforço, o pseudo nódulo consegue passar pela polia estenosada, e aí, correr rapidamente pelo túnel, como se fosse um gatilho que dispara repentinamente. Ocasionalmente, pode-se até ouvir um estalido. Eminência Tenar Localiza-se na base do polegar, e é constituída por quatro músculos que concedem mobilidade ao polegar. Esses músculos são basicamente inervados pelo nervo mediano, com exceção do adutor do polegar e porção profunda do flexor curto, que são inervados pelo nervo ulnar. Deve-se observar hipotrofia e hipertrofia dessa região. Eminência Hipotenar Localiza-se imediata e proximalmente ao dedo mínimo indo até o punho. É formada por três músculos que são inervados pelo nervo ulnar. Deve-se observar o trofismo desses músculos. A hipotrofia muscular pode aparecer como síndrome de compressão do nervo ulnar ao nível do Canal de Guyon ou canal cubital no cotovelo. Superficialmente aos tendões flexores existe a aponeurose palmar, que deve ser examinada procurando-se nódulo e aderências, que podem ser as características da Moléstia de Dupuytren. O aumento de volume de uma articulação interfalangiana poderá traduzir uma Palpação do processo estilóide do rádio. Distalmente encontra-se o escafóide na tabaqueira anatômica. Palpação do tubérculo de Lister. Distalmente e no eixo do 3º metacarpo encontra-se o semilunar e o capitato. sinovite secundária a artrite reumatóide (nódulo de Bouchart). Da mesma forma, os nódulos duros e dolorosos localizados na articulação interfalangiana distal são característicos da osteoartrose (nódulos de Heberden). As polpas digitais possuem uma consistência própria. Há uma grande riqueza de terminações nervosas e vasculares. As patologias que as comprometem devem ser consideradas graves por afetarem uma região que participa de praticamente todas as funções das mãos. As 18

19 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR polpas distais são particularmente sensíveis à infecção, por não haver espaço para progressão de edema ou hematomas. Os processos infecciosos ou tumorais são dolorosos, exigindo descompressão. PALPAÇÃO DE PARTES ÓSSEAS Rádio Podemos palpar o processo estilóide do rádio na face mais lateral e distal desse osso. Localizado mais dorsalmente e proximalmente ao processo estilóide, palpamos outro acidente ósseo, o Tubérculo de Lister. É neste tubérculo que o tendão do extensor longo do polegar faz uma verdadeira polia. Localizado distalmente ao processo estilóide do rádio e ao tubérculo de Lister, notamos a tabaqueira anatômica, que corresponde a um sulco na face dorso-lateral do punho, cujos limites são: LATERAL, abdutor longo e extensor curto do polegar; MEDIAL, extensor longo do polegar; PROXIMAL, extremidade distal do rádio. um parâmetro para verificação da redução. O carpo é classicamente composto por duas fileiras. Na fileira proximal, de radial para ulnar, temos o escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. A fileira distal é composta também, de radial para ulnar, pelos ossos trapézio, trapezóide, capitato e hamato. Escafóide: é o maior osso da fileira proximal e o mais suscetível à fratura por sua posição quase que intercalar entre as duas fileiras. O escafóide pode ser palpado ao nível da tabaqueira anatômica, logo distal ao processo estilóide do rádio, como um assoalho convexo. Na posição anatômica o escafóide mantém uma posição oblíqua em relação ao eixo do antebraço, de tal forma que sua porção distal é mais ventral. O tubérculo do escafóide, que corresponde a sua porção mais distal, pode ser palpado na base da eminên- Palpação da superfície dorsal côncava do capitato na cia região tenar. central O e desvio dorsal do ulnar punho facilita em posição a palpação do corpo do escafóide ao nível da neutra. tabaqueira anatômica e, por outro lado, leva à uma horizontalização do escafóide, fazendo com que seu tubérculo tornese menos saliente. O desvio radial do punho leva a uma verticalização do escafóide tornando sua tuberosidade mais Ulna Na face dorso medial e distal da ulna podemos palpar o processo estilóide da ulna. Podemos notar que o processo estilóide da ulna localiza-se em média 5 a 8 mm mais proximal ao proces- Palpação so estilóide do escafóide do rádio. ao nível A palpação da tabaqueira dessas anatômica. estruturas, como pontos de referência, são particularmente importantes nas fraturas da extremidade distal do rádio e da ulna. Essas fraturas são muito freqüentes e podemos citar a fratura de Colles, onde ocorre um encurtamento do rádio pelo desvio característico, sendo a palpação das apófises estilóides do rádio e da ulna Palpação do semilunar na região dorsal do punho em flexão. 19

20 saliente ao nível da base da eminência tenar. Trapézio: O trapézio também pode ser palpado ao nível da tabaqueira anatômica. É possível palpar e perceber que logo após o escafóide, que possui uma superfície convexa, aparece um sulco que corresponde à articulação entre o escafóide e o trapézio. Após o sulco, palpamos o trapézio, que possui uma superfície mais Palpação do complexo ulno-carpal (fibrocartilagem triangular) entre a apófise estilóide da ulna e o piramidal. plana. Um pouco mais distalmente, palpamos outro sulco que corresponde a articulação trapézio-metacarpiana, que é do tipo selar. como o semilunar, tornam-se mais dorsais e preenchem a cavidade ou depressão dorsal. A articulação entre o capitato e a base do terceiro metacarpiano também pode ser palpada facilmente na região dorsal. Semilunar: Com o punho fletido, pode-se palpar o semilunar, que se projeta distalmente, na superfície articular dorsal do punho. Sua face dorsal é convexa e é seguida, distalmente, pela superfície côncava do capitato. Complexo Ulno Carpal: Distalmente ao processo estilóide da ulna pode-se palpar a presença um tecido de consistência cartilaginosa na face medial do punho. Sabemos que, nos humanos, a ulna não se articula verdadeiramente com o carpo e, nessa região entre a extremidade distal da ulna e o carpo, encontramos uma série de estruturas que formam o complexo ulno carpal: fibrocartilagem triangular, e ligamentos ulno carpais (ulno-semilunar e ulno piramidal). Piramidal: distalmente ao complexo ulno carpal, podemos palpar na face medial do carpo o piramidal que possui uma superfície convexa nessa região. Palpação do piramidal na região medial do punho. Capitato: é o maior dos ossos do carpo. Se palparmos o tubérculo de Lister e caminharmos distalmente na região central do dorso do punho em posição anatômica, notaremos que aparece uma depressão. Essa depressão corresponde à superfície dorsal côncava do capitato. O semilunar, na posição anatômica, é dificilmente palpado por estar contido na fossa articular do rádio. Ao realizar a flexão do punho, a cabeça e o colo do capitato, bem Fratura-avulsão da falange distal causando perda da ação motora do aparelho extensor. Pisiforme: É facilmente palpável na base da eminência hipotenar, na extremidade do tendão flexor ulnar do carpo. Hamato: O hâmulo do hamato é ventral e pode ser palpado distal e lateralmente ao pisiforme, ao nível da eminência tenar. Entre o pisiforme e o hâmulo do hamato localiza-se o canal de Guyon. Neste canal, que possui como limite late- 20

21 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR colo e a cabeça dos metacarpianos. Com a articulação metacarpo-falangiana fletida a cabeça pode ser palpada mais facilmente. Falanges: As falanges podem ser palpadas facilmente, com exceção de sua porção volar, devido a presença de ten- Dedo em botoeira por lesão do tendão extensor central. ral o hamato e o medial o pisiforme, passam o nervo e a artéria ulnar. Metacarpos: Os metacarpos são mais facilmente palpáveis na região dorsal já que, nessa região, a pele e o TCSC são menos espessos e os tendões extensores são mais finos. Podem ser palpados com facilidade a base, a diáfise, o Deformidade em pescoço de cisne. dões flexores e do túnel osteofibroso. Deve-se observar simetria, sintomas dolorosos, edema, comparando um dedo com os outros. Punho Flexão: 80 graus Extensão: 80 graus Desvio Ulnar: 30 graus Desvio Radial: 20 graus Metacarpofalangianas Extensão: 30 graus Flexão: 100 graus Adução: 20 graus Abdução: 30 graus DEFORMIDADES TÍPICAS Dedo em Martelo: Ocorre por lesão do tendão extensor terminal em sua inserção na Articulação Interfalangiana Proximal Flexão: graus Extensão: 0 graus Articulação Interfalangiana distal Flexão: 90 graus Extensão 15 graus Carpo-Metacarpiana 2º dedo praticamente imóvel 3º dedo praticamente imóvel 4º dedo 5 graus de flexão 5 graus de extensão 5º dedo 10 graus de flexão 10 graus de extensão 21

22 falange distal. A incapacidade de extensão da IFD promove a deformidade em flexão dessa articulação. O dedo em martelo pode ser conseqüência tanto de uma lesão tendinosa como de uma fratura-avulsão do dorso da base da falange distal. Polegar A articulação trapézio-metacarpiana é uma articulação do tipo selar que permite movimentos de: Flexão: 20 graus Extensão: 20 graus Abdução: 50 graus Abdução: 20 graus Rotação Interna: 40 graus Rotação Externa: 20 graus Articulação MF Articulação IF Flexão: 50 graus Extensão: 0 graus Flexão: 90 graus Extensão: 15 graus Dedo em Botoeira: ocorre por lesão do tendão extensor médio em sua inserção na base da falange média. A incapacidade de extensão da IFP promove a flexão dessa articulação. As bandas laterais, por perderem seus elementos de contenção, deslocam-se, ventralmente, como se fosse a casa de um botão (o botão seria a articulação IFP). Deformidade em Pescoço de Cisne: caracterizada por uma deformidade em extensão da IFP com flexão do IFD. É observada com freqüência na artrite reumatóide onde ocorre por lesão dos elementos contensores do aparelho extensor. A deformidade em pescoço de cisne (- swan neck) pode ainda ocorrer como conseqüência de uma deformidade em martelo, onde toda a força extensora concentrada na IFP. Esta deformidade é ainda freqüente na paralisia cerebral e nas seqüelas de lesão do Sistema Nervoso Central por desequilíbrio entre os músculos intrínsecos e extrínsecos. MOVIMENTAÇÃO PASSIVA O examinador, para estudar o grau de amplitude de cada articulação, deve realizar a movimentação sucessiva dessas articulações. São considerados como fisiológicos: A adução e abdução dos dedos, ao nível da articulação metacarpofalangiana, ocorre quando esta encontra-se em posição de extensão, pois em flexão há o tensionamento dos ligamentos colaterais, que impedem este movimento. A movimentação da articulação carpo metacarpiana do quarto e quinto dedos deve ser considerada como de grande importância na pressão de objetos grandes. Além disso, este movimento pode compensar desvios em fraturas do quarto e quinto metacarpiano consolidadas viciosamente. MOVIMENTAÇÃO ATIVA É realizada pelo paciente e o examinador irá testar a força muscular das diversas unidades envolvidas no movimento dado. Deve-se levar em consideração os bloqueios articulares estudados anteriormente. É possível dar notas aos músculos: 0- músculo paralisado; 1- músculo apresentando contração, porém sem produzir movimento; 2- músculo contrai e produz movimento incapaz de vencer a força da gravidade; 3- músculo contrai e produz movimento capaz de vencer a for- 22

23 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR ça da gravidade, mas incapaz de vencer uma pequena resistência do examinador; 4- músculo contrai e é capaz de vencer uma certa resistência do examinador; 5- músculo considerado normal para o biótipo do paciente. Pode-se medir a força muscular na mão utilizando diversos modelos de dinamômetros. EXAME NEUROLÓGICO Pesquisar seqüelas de lesões do SNC e a integridade de nervos periféricos exame da movimentação ativa, do estudo da sensibilidade e dos reflexos. Extensor dos dedos: Extensor comum dos dedos {C7 nervo radial} Extensor próprio do indicador {C7 nervo radial} Extensor próprio do mínimo {C7 nervo radial} Para testar a extensão dos dedos, deve-se estabilizar o punho e fletir as articulações interfalangianas para tirar a ação dos músculos intrínsecos na extensão das IF. Nessa posição pede-se para o paciente realizar a extensão da MF contra uma Teste do extensor longo do polegar. Teste para o flexor superficial. através do estudo da força muscular no Teste para o flexor profundo. Teste do extensor curto do polegar. 23

24 resistência do examinador ao dorso da falange proximal. Flexão dos Dedos: Flexor Superficial dos Dedos {mediano, C7,C8, T1} Flexor Profundo dos Dedos {mediano, C7, C8, T1} {ulnar, C8, T1} Lumbricais 2 Mediais {ulnar C8} 2 Laterais {mediano C7} É possível realizar testes separados para os tendões flexores superficial e profundo. Mantendo os dedos em hiperexrtensão a origem e a inserção do flexor profundo dos dedos permanecem afastadas. Como esse músculo comporta-se como um sincício (massa muscular única), ao bloquear um dedo, impedimos a ação do músculo para os outros dedos. Dessa forma, ao pedir para o paciente fletir o dedo, somente o flexor superficial irá agir fletindo a articulação IFP. Por outro lado, bloqueando a IFP em extensão e pedindo para o paciente fletir o dedo, apenas o flexor profundo irá agir fletindo a IFP. Abdução Digital: Interósseos dorsais {ulnar C8, T1} Abdutor do quinto dedo {ulnar C8, T1} Adução Digital: Interósseos palmares ulnar {C8, T1} {porção superficial- mediano C6, C7} {porção profunda- ulnar C8} Flexor Longo do Polegar {mediano C8, T1} O flexor longo do polegar pode ser testado pedindo-se para o paciente realizar a flexão da articulação interfalangiana. O flexor curto do polegar age fletindo a articulação metacarpofalangiana. Abdução do Polegar Extensor longo do polegar {nervo radial C7} Abdutor curto polegar {nervo mediano C6, C7} Pode-se testar os abdutores do polegar estabilizando a mão e realizando uma resistência contra a abdução do polegar. O paciente pode utilizar os extensores do polegar para substituir a função de abdução do polegar. Adução do Polegar {nervo ulnar C8} EXAME DA SENSIBILIDADE Sabemos que a inervação de todo o membro superior provém do plexo braquial. Este, por sua vez, é formado pelas raízes de C5, C6, C7, C8, T1. Do ponto de vista da sensibilidade, há uma seqüência lógica da inervação do mem- Extensor do Polegar: Extensor curto do polegar {radial C7} Extensor longo do polegar {radial C7} Testa-se o extensor longo do polegar pedindo para o paciente realizar a extensão da articulação interfalangiana do polegar. O extensor curto age na extensão da articulação metacarpofalangiana. FLEXÃO DO POLEGAR Flexor Curto do Polegar Teste de Bunnell-Littler para avaliar a musculatura intrínseca. 24

25 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR bro superior quanto a distribuição metamérica das raízes: Face Lateral ombro e braço = C5 Face Lateral ante braço, polegar e indicador = C6 Dedo Médio e região palmar da mão = C7 Dedos anular e mínimo + face medial do ante braço = C8 Teste dos ligamentos retinaculares oblíquos. Face Medial do braço = T1 Em relação aos nervos periféricos, sabemos que a mão é suprida por três nervos: Nervo Radial: inerva uma pequena área correspondente a tabaqueira anatômica e região dorsal da extremidade proximal do polegar. Nervo Mediano: inerva o restante do polegar, dedo indicador e médio e a metade radial da superfície volar do dedo anular. Nervo Ulnar: inerva a metade ulnar da superfície volar do dedo anular, a superfície dorsal do anular e o dedo mínimo TESTES ESPECIAIS 1 Teste para flexor superficial dos dedos. 2 Teste para flexor profundo dos dedos 3 Teste de Bunnell- Littler- para avaliar os músculos intrínsecos da mão. Deve-se manter a articulação MF em extensão e tentar fletir a articulação interfalangiana proximal. A flexão desta articulação indica ausência de hipertonia dos músculos intrínsecos e mede o tono desta musculatura. Para que este teste possa ser realizado há necessidade de que as articulações MF e IFP estejam livres. 4 Teste dos ligamentos retinaculares: mede o tono dos ligamentos retinaculares. Mantém-se a articulação interfalangiana proximal em extensão e realiza-se a flexão da articulação interfalangiana distal. A resistência ao movimento é proporcionada pelos ligamentos retinaculares oblíquos. Com a articulação IFP em flexão, os ligamentos retinaculares se relaxam e permitem a flexão da IFP com maior facilidade. 5 Teste de Allen: o objetivo deste teste é avaliar a permeabilidade das artérias radial e ulnar. Deve-se pedir para o paciente abrir e fechar a mão várias vezes, com vigor e rapidez, enquanto o examinador comprime as artérias radial e ulnar ao nível do punho. Com os vasos comprimidos, pede-se para o paciente abrir a mão e, então, libera-se uma das artérias mantendo a outra pressionada. O exame da perfusão da mão indicará se artéria examinada está ocluida ou permeável. À seguir, procede-se o exame para a outra artéria. Teste de Allen para avaliar a permeabilidade da artéria radial. 25

26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 6 Variante do Teste de Bunnell Littler: várias são as situações onde há apenas alteração do tono da musculatura intrínseca radial ou ulnar isoladamente. Nestas situações pode-se examinar separadamente esses músculos realizando a abdução ou adução ao nível da MF estendida, relaxando um grupo de músculos e tensionando o outro para o teste. 7 Teste de Watson: para testar a instabilidade do escafóide. Realiza-se um desvio ulnar no punho e, concomitantemente, pressiona-se o polo distal ou a tuberosidade do escafóide. A seguir, o punho é lentamente desviado radialmente, enquanto a pressão no polo distal é mantida, tentando impedir a sua flexão palmar. Quando o escafóide está instável o polo proximal subluxa dorsalmente e a manobra torna-se dolorosa. 8 Teste de Phalen flexão dos punhos causa uma diminuição do túnel do carpo e compressão do nervo mediano. 9 Teste de Tinel a percussão na região volar do punho na topografia de nervo mediano com neuropatia compressiva (síndrome do túnel do carpo) causa uma hiperestsia (choque) no território inervado por este nervo. 10 Teste de Filkenstein: utilizado para as tenosinovites estenosantes do 1º compartimento dorsal (abdutor longo e extensor curto do polegar). Realiza-se um desvio ulnar do punho passivo e forçado e, se o teste for positivo, o paciente refere uma dor intensa ao nível do 1º compartimento dorsal. Arnerican Orthopaedic Association. Manual of Orthopaedic surgery. Chicago: The American Qrthopaeclic Association, Arnerican Society for Surgery of the Hand. The hand: Examination and diagnosis. New York: Churchill Livingstone, Aubriot JH. The metacarpophalangeal joint of the thumb. 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