ESTUDO RADIOGRÁFICO DA CAVIDADE NASAL E DOS SEIOS PARANASAIS E SUAS VARIAÇÕES

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1 Science in Health jan-abr 2012; 3(1): ESTUDO RADIOGRÁFICO DA CAVIDADE NASAL E DOS SEIOS PARANASAIS E SUAS VARIAÇÕES RADIOGRAPHIC STUDY OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUSES AND THEIR VARIATIONS Jacqueline Dias Bolzan 1 Maria José Albuquerque Pereira de Souza e Tucunduva 2 RESUMO O estudo da cavidade nasal e dos seios paranasais por meio da imagem e o conhecimento de suas variações são importantes para fins diagnósticos e cirúrgicos. No caso de um procedimento cirúrgico, o conhecimento de sua anatomia e variações é indispensável, além da relação entre variações e algumas doenças como rinossinusite, que dão a estas valor do ponto de vista clínico e cirúrgico. Este estudo teve por objetivo a análise dessas variações, em uma amostra de conveniência de 40 crânios, por meio de radiografias convencionais, método mais acessível e que em geral é o primeiro exame solicitado. Para tanto, foi realizada a análise de concordância interobservadores, por meio da qual foi possível concluir que o uso da radiografia mostrou-se eficaz nas observações dos seios maxilar e frontal, possibilitando descrevê-los quanto a sua forma e tamanho. Com menor clareza, o seio esfenoidal também pôde ser observado e ter seu tamanho determinado. Devido à sobreposição de estruturas na imagem de radiografia, os seios etmoidais não puderam ser observados, sendo recomendado o uso da tomografia computadorizada, como foi indicado na literatura. Sendo assim, como primeiro exame, a radiografia mostrou-se eficaz na determinação de variações nessas regiões. PALAVRAS-CHAVE: Cavidade nasal Seios paranasais Crânio Radiografia Anatomia. ABSTRACT The study of the nasal cavity and paranasal sinuses through the image and knowledge of their variations are important for diagnosis and surgery. In the case of a surgical procedure, the knowledge of the anatomy and variations is essential in addition to the relationship between changes and some diseases such as rhinosinusitis, which give value in terms of clinical and surgical interests. This study aimed to analyze these variations in a convenience sample of 40 skulls, by means of conventional radiographs, a more accessible method which is usually the first test requested. This analysis was performed from inter-observer agreement, whereby it was concluded that the use of radiography proved to be effective in the observations of the maxillary and frontal sinuses, making possible to describe them for shape and size. Less clearly, the sphenoid sinus can also be observed and measured. Due to overlapping structures in the X-ray image, the ethmoid sinuses could not be observed, and it should be investigated by the use of computed tomography, as stated in the literature. Thus, as the first examination, radiography proved to be effective in determining changes in these regions. KEY WORDS: Nasal cavity Paranasal sinuses Skull Radiography Anatomy. *1 Biomédica formada pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). 2 Profa. Mestre da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). 23

2 INTRODUÇÃO O estudo da anatomia morfológica da cavidade nasal e dos seios paranasais mostra-se eficaz por vários motivos, desde aspectos cirúrgicos, patológicos ou os menos convencionais, presentes na literatura, como o caso de identificação de um indivíduo por meio da observação de seu seio frontal, na medicina forense (Yoshino et al. 1, 1987). Apesar das melhorias nas técnicas cirúrgicas, procedimentos como cirurgias endoscópicas do nariz e seios paranasais ainda têm como vital importância a compreensão minuciosa da anatomia da cavidade nasal e suas possíveis variações, uma vez que estruturas nervosas e vasculares importantes podem ser comprometidas durante um procedimento cirúrgico devido a essas variações (Stamm 2, 1995). Avanços recentes, segundo Arslan et al. 3 (1999), vêm revolucionando o uso cirúrgico em patologias da cavidade nasal, como sinusites recorrente e crônica, e o interesse sobre a definição da anatomia da região paranasal por meio da imagem vem crescendo mundialmente. A natureza e extensão da doença e principalmente a anatomia da área a ser operada precisam ser conhecidas. Poucos órgãos são tão suscetíveis a variações quanto os seios paranasais, especialmente o labirinto etmoidal. Por essa razão, um estudo determinando a sua ocorrência é indispensável, uma vez que um mapeamento da área através de exames de imagem é um ponto crucial em casos cirúrgicos, já que as variações podem complicar o seu espaço naturalmente limitado (Meloni et al. 4, 1992; Jorissen et al. 5, 1997). Complicações de baixa morbidade foram estimadas entre 2 e 21% dos casos de pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas. Apesar de menos frequentes, as chances de ocorrerem complicações graves foram relatadas, sendo a maioria nos seios frontal e etmoidal, devido a maior suscetibilidade a variações destes. Estas foram descritas em virtude das particularidades do próprio paciente, como é o caso das variações anatômicas. O objetivo da cirurgia endoscópica é alcançar o máximo de sucesso e menor dano possível, tanto estruturais, como funcionais, porém o próprio campo operatório pode ser um fator negativo quando houver presença de variações (Stamm et al. 6, 2002; Souza et al.7, 2008). O estudo das variações dos seios nasais e das cavidades paranasais não é um tema recente. Gulisano et al. 8 (1978) observaram a morfologia do seio frontal por meio de exames radiográficos, nas incidências póstero-anterior e lateral (visando definir relatórios estatísticos sobre a dimensão dessa cavidade), encontrando casos de simetria, assimetria e agenesia. Também utilizando radiografias, com incidência póstero-anterior, Yoshino et al. 1 (1987) analisaram trinta e cinco crânios adultos, classificando o seio frontal com base no tamanho de sua área, na assimetria bilateral, na superioridade lateral, nos contornos das bordas superiores (arcadas), no septo parcial e nas células supraorbitais, quando presentes. Por meio dessa análise, concluíram ainda a possibilidade do uso da identificação dos seios frontais na Medicina Forense, uma vez que a análise da morfologia desse seio permite caracterizar um indivíduo. Bolger et al. 9 (1991) ressaltaram que possíveis variações como a célula infraorbital (de Haller), pneumatizações e variações na conformação da bolha etmoidal, processo uncinado, célula da crista do nariz (agger nasi) e recesso frontal são melhor visualizados por meio da tomografia computadorizada, com um nível de clareza de detalhes não possíveis de observar na radiografia. Por esse motivo, a tomografia computadorizada foi reconhecida como o melhor método nessa situação. Kayalioglu et al. 10, (2000) ressaltaram que radiografias possuem pouco valor funcional em casos de cirurgia endoscópica, devido ao escurecimento que ocorre na imagem das paredes dos seios pelas estruturas sobrepostas. Além do risco cirúrgico, também foi estabelecida relação entre a presença de variações anatômicas com sintomas indicativos de outras afecções, como doença sinusal e cefaleia, nas quais foram citadas como possíveis fatores va- 24

3 riações tais como a célula da crista do nariz, alterações nas conchas médias, no processo uncinado, presença de célula infraorbital ou ainda a existência de desvio de septo nasal. Alguns tipos de variações poderiam ainda impedir a drenagem e ventilação dos seios, agindo como um bloqueio. As células infraorbitais, expansões das células etmoidais, seriam exemplo desse tipo de bloqueio, pois poderiam acarretar um quadro de rinossinusite, caso estivessem obstruindo o óstio do seio maxilar e o infundíbulo etmoidal. No estudo realizado por Kinsui et al. 11 (2002), em pacientes com sintomas clínicos de sinusite, foi determinada a frequência de acometimentos nasossinusais, sendo em ordem crescente o seio maxilar, etmoidal, esfenoidal e frontal. Entretanto, a simples presença de uma variação anatômica não originaria a doença, uma vez que casos como rinossinusite seriam considerados multifatoriais. As variações poderiam ainda ser assintomáticas, ou virem a causar bloqueios apenas nos casos de infecções virais ou bacterianas instaladas (Stamm 2, 1995; Kinsui et al. 11, 2002; Araújo Neto et al. 12, 2006). O melhor método de imagem, segundo Stamm 2 (1995) e Souza et al. 13 (2006), para o estudo das cavidades paranasais, foi a tomografia computadorizada, devido a não sobreposição de estruturas o que proporciona uma análise anatômica mais precisa. Entretanto, apesar de pouco específica, a radiografia proporcionou uma avaliação não invasiva rápida no caso de pacientes com doenças inflamatórias dos seios paranasais e cavidade nasal, como a sinusite, devido ao preço mais acessível e ao uso comum, tornando-a disponível em mais lugares e por ser o primeiro método utilizado. Algumas variações ósseas mais grosseiras poderiam ser vistas numa observação minuciosa (Stamm 2, 1995, Souza et al. 13, 2006). O melhor método de imagem para o estudo das cavidades paranasais é a tomografia computadorizada, devido à ausência de sobreposição de estruturas, o que permite uma análise anatômica mais precisa. Entretanto, apesar de pouco específica, a radiografia permite uma avaliação não invasiva rápida no caso de pacientes com sinusite, devido ao preço mais acessível e ao uso comum, tornando-a disponível em mais lugares e, portanto, constituindo o primeiro método utilizado. Algumas variações ósseas mais grosseiras poderiam ser vistas numa observação minuciosa (Stamm 2, 1995). Nesse sentido, torna-se relevante a realização de trabalhos que busquem identificar e analisar variações por meio de radiografias, o que tornaria o diagnóstico mais acessível e abrangente à população, uma vez que são amplamente disponíveis. O objetivo deste estudo foi identificar as variações anatômicas da cavidade nasal e dos seios paranasais, por meio de radiografias posteroanteriores (incidência de Waters e Caldwell) e perfil, obtidas de crânios do acervo do laboratório de anatomia da Universidade Cidade de São Paulo. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Cidade de São Paulo com o protocolo de pesquisa nº CAAE Foram utilizados 40 crânios de acervo do laboratório de anatomia da Universidade Cidade de São Paulo, constituindo uma amostra de conveniência, uma vez que não foram considerados idade e gênero dos elementos em questão (Figura 1 A e B). O crânio foi posicionado no aparelho de radiografia por meio de cefalostato (Figura 1 A e B) e foram obtidas aquisições nas três técnicas: a) Posteroanterior para Seios Maxilares (Técnica de Waters). Indicada para exame radiográfico do seio maxilar, do complexo zigomático, do complexo naso-etmoidal, do seio frontal, do seio etmoidal e do seio esfenoidal, entre outros (Panella 14, 2006). O crânio foi posicionado com o plano de Camper (órbita, poro acústico externo) paralelo 25

4 A B Figura 1 A e B: Crânio posicionado em perfil no cefalostato de acrílico. Figura 2 - Radiografia de crânio realizada na técnica posteroanterior para seios maxilares (Waters). Figura 3 - Radiografia de crânio realizada na técnica posteroanterior para seio frontal e etmoidal (Caldwell). 26

5 Figura 4 - Radiografia de crânio realizada na técnica perfil. ao plano horizontal. O chassi foi usado na posição perpendicular ao plano horizontal. Distância focal de 80cm, com aparelhos em 65kVp e 60mA. O tempo de exposição foi de 4 segundos (Figura 2) (Freitas et al. 15, 2004). b) Posteroanterior para seio frontal e etmoidal (Técnica de Caldwell). Indicada para exame do seio frontal e do seio etmoidal. Essa técnica também é conhecida como fronto-naso-placa (Panella 14, 2006). O crânio foi posicionado com o plano de Camper (órbita, poro acústico externo) paralelo ao plano horizontal. O chassi foi usado na posição perpendicular ao plano horizontal. Distância focal de 80cm, com aparelhos em 65 kvp e 50mA. O tempo de exposição foi de 5 segundos (Figura 3) (Freitas et al. 15, 2004). c) Perfil Indicada para exame do seio maxilar, esfenoidal e frontal (Panella 14, 2006). O crânio foi posicionado com o plano de Camper (órbita, poro acústico externo) paralelo ao plano horizontal. O chassi foi usado na posição perpendicular ao plano horizontal. Distância focal de 60cm, com aparelhos em 65kVp e 50mA. O tempo de exposição foi de 5 segundos (Figura 4) (Freitas et al. 15, 2004). A máquina usada nas radiografias foi uma Figura 5 e 6 Presença de desvio de septo em imagens na incidência posteroanterior para seios maxilares (Waters). Panex-Ec (JMorita Corporation), com filme Kodak no tamanho 18cm x 24cm. Os filmes foram revelados na processadora automática de radiografias para filmes odontológicos marca Revell. As películas foram observadas em negatoscópio na sala de interpretação nos laboratórios 27

6 Figura 7 Caso de Hipoplasia bilateral do seio maxilar. Imagem radiográfica na incidência posteroanterior para seio frontal e etmoidal. Figura 9 Caso de Agenesia do seio frontal. Imagem na incidência posteroanterior para seios maxilares. Na observação e interpretação das radiografias dos 40 crânios da amostra, houve 13 casos de desvio de septo (32,5%) (Figuras 5 e 6), com valores de Kaapa de 0,35 entre juízes 1 e 2, de 0,25 entre juízes 1 e 3 e de 0,37 entre juízes 2 e 3. No seio esfenoidal foi observado tamanho normal em 36 crânios (90%), 3 casos de hiperplasia do seio (7,5%) e 1 caso de hipoplasia (2,5%), com valores de Kaapa de 0,18 entre juízes 1 e 2. Não houve concordância entre os juízes 1 e 3 ou entre os juízes 2 e 3. Figura 8 - Caso de Hipoplasia unilateral em imagem na incidência posteroanterior para seios maxilares (Waters). da Universidade Cidade de São Paulo. Participaram da análise três indivíduos previamente orientados. Foi realizado o teste Kappa referente aos dados obtidos pela análise de três observadores, e os dados interobservadores foram cruzados utilizando-se o software SPSS RESULTADOS No seio maxilar observou-se 1 caso de agenesia (2,5%), 3 casos de hiperplasia bilateral (7,5%) (Figura 7), 1 caso de hiperplasia unilateral do seio direito (2,5%), 3 casos de hipoplasia bilateral (7,5%), 3 casos de hipoplasia unilateral do seio esquerdo (7,5%) (Figura 8) e 29 crânios com seio maxilar normal (72,5%). Dos valores de Kappa referente ao seio maxilar não houve concordância entre os três juízes. Devido à maior clareza de detalhes do seio frontal na radiografia, comparado aos outros seios, suas características puderam ser mais detalhadas, podendo serem analisados o número de cavidades, a presença do septo, o número de arcadas das cavidades, seu tamanho e sua 28

7 Figura 10 Caso de seio frontal pequeno, onde pode ser observada uma arcada em cada cavidade (direita e esquerda). Imagem na incidência posteroanterior para seios maxilares (Waters). extensão. Sendo assim, foram obtidos 3 crânios com agenesia de seio frontal (7,5%) (Figura 9), 37 crânios apresentando duas cavidades (92,5%) e foi observada a presença de septo completo em todos os crânios que apresentavam seio frontal (92,5%), com concordância de 1,0 entre os três juízes. Das arcadas de cada cavidade, tivemos nas arcadas da cavidade direita: 7 apresentando apenas 1 arcada (17,5%), 9 apresentando 2 arcadas (22,5%), 14 apresentando 3 arcadas (35%), 5 apresentando 4 arcadas (12,5%) e 2 apresentando 5 arcadas (5%). Não houve concordância entre os juízes 1 e 2 e entre os juízes 2 e 3, o valor de concordância entre os juízes 1 e 3 foi de 0,68. Nas arcadas da cavidade esquerda, tivemos: 8 apresentando 1 arcada (20%), 7 apresentando 2 arcadas (17,5%), 10 apresentando 3 arcadas (25%), 9 apresentando 4 arcadas (22,5%) e 3 apresentando 5 arcadas (7,5%). A concordância entre os juízes 1 e 2 foi de 0,62; não houve concordância entre os juízes 1 e 3 e entre os juízes 2 e 3. Com relação ao tamanho do seio, 18 crânios possuíam seio frontal Figura 11 Caso de seio frontal médio, onde podem ser observadas 4 arcadas em cada cavidade (direita e esquerda). Imagem na incidência posteroanterior para seios maxilares (Waters). pequeno (45%) e 17 crânios seio frontal médio (42,5%); não houve concordância do juiz 1 com os demais; o valor de concordância entre os juízes 2 e 3 foi de 0,47. Quanto à extensão do seio, 23 crânios com seio frontal estendendo-se até o primeiro terço da órbita (57,5%), 12 crânios com seio frontal estendendo-se até o meio da órbita (30%), 1 crânio com seio frontal estendendo-se até o fim da órbita (2,5%) e 1 crânio com seio frontal pneumatizando a órbita (2,5%). O valor de concordância entre os juízes 2 e 3 foi de 0,10; não houve concordância do juiz 1 com os demais (Figuras 10 e 11). O seio etmoidal não pôde ser observado nas radiografias. DISCUSSÃO Segundo Arslan et al. 3 (1999), o desvio de septo é uma das duas variações mais comuns na população (sendo a outra a concha bulhosa). Jorissen et al. 5 (1997) afirmaram que, de todos os septos nasais, 70% são desviados, contrariando o resultado deste trabalho, uma vez que apenas 29

8 32,5% dos septos apresentaram desvio, o que pode ser justificado devido ao fato dos dados basearem-se em uma amostra de conveniência, não podendo, assim, ter seus dados aplicados na população. Define-se a hipoplasia do seio maxilar como uma condição incomum mas de grande importância, com grande peso em parâmetros cirúrgicos e de associação com doenças dos seios nasais (Eggesbo et al. 16, 2001; Erdem et al. 17, 2002). Khanobthamchai et al. 18, (1991) em seu estudo, analisaram 410 tomografias de crânio de pacientes com histórico de doenças nos seios paranasais e cavidade nasal; 29 dessas tomografias apresentavam hipoplasia do seio maxilar (7%). Erdem et al. 17 (2002), em um estudo de tomografia computadorizada com 280 pacientes, detectaram 8 casos de hipoplasia do seio maxilar (6,4%). Sirikci et al. 19 (2000), através da análise de 490 pacientes, por meio da tomografia computadorizada, encontraram 21 casos de hipoplasia do seio maxilar (4,2%). Com base nos dados, podemos perceber que os resultados encontrados neste estudo quanto hipoplasia do seio maxilar (7,5% de casos de hipoplasia do seio maxilar bilateral, e 7,5% de casos de hipoplasia unilateral esquerdo) estão de acordo com a literatura. Apesar do grande número de variações possíveis no seio esfenoidal, como ressalta Stamm 2 (1995), sua maioria não se refere à parte óssea, impossibilitando a observação por meio de radiografia. Assim, os dados deste trabalho referentes ao seio esfenoidal tratam apenas de seu tamanho. A radiografia ofereceu boa clareza de detalhes do seio frontal, especialmente sob o posicionamento posteroanterior. Puderam ser observados seu tamanho, formato, septo, arcadas, cavidades e extensão, sem dificuldades. Os seios frontais possuem uma grande variabilidade e raramente têm o mesmo tamanho e podem apresentar agenesia em 16% dos casos (Stamm 2, 1995; Gulisano et al. 8, 1978). Com base no estudo de Yoshino et al. 1, (1987), pudemos descrever as arcadas e observar que, com razão, este levantou a possibilidade de reconhecimento de um indivíduo por meio de seu seio frontal, uma vez que esse seio funciona como uma impressão digital, pois cada pessoa possui um formato único. Como apontado por Bolger et al. 9 (1991), variações mais detalhadas como a célula infraorbital (de Haller), pneumatizações e variações na conformação da bolha etmoidal, processo uncinado, célula da crista do nariz (agger nasi) e recesso frontal não puderam ser observadas nas radiografias. O que ressalta a importância da tomografia computadorizada em casos de pré-cirúrgico e de variações que envolvam pneumatizações, uma vez que, nesse caso, as radiografias oferecem pouco valor funcional por causa do escurecimento nas imagens devido à sobreposição de estruturas. A tomografia computadorizada, em especial no plano coronal, fornece uma avaliação mais precisa da anatomia da região, podendo serem analisadas, inclusive, as assimetrias entre os lados de um mesmo indivíduo, evitando-se o risco de complicações cirúrgicas, graças à clareza de detalhes fornecidos pelo exame (Meloni et al. 4, 1992; Souza et al. 7, 2008; Kayalioglu et al. 10 ; 2000; Souza et al. 13, 2006). Miranda et al. 20 (2011) descreveram em seus trabalhos diversas variações, como a variação das conchas nasais médias, do processo uncinado, da lâmina cribriforme, das células etmoidais e pneumatizações. Estas não foram discutidas, uma vez que não abrangem este trabalho, como foi dito acima, devido à sobreposição de estruturas e falta de clareza das radiografias. Há ainda relações entre as variações da cavidade nasal e dos seios paranasais com patologias nasossinusiais, como a rinossinusite. Tais afecções não foram relacionadas neste trabalho (Kinsui et al. 11, 2002; Araújo Neto et al. 12, 2006). CONCLUSÃO Por meio da análise dos resultados, pode-se concluir que o uso da radiografia mostrou-se eficaz nas observações dos seios maxilar e frontal, 30

9 possibilitando descrevê-los quanto à sua forma e tamanho. Com menor clareza, o seio esfenoidal também pôde ser observado e ter seu tamanho determinado. Devido à sobreposição de estruturas da imagem na radiografia, os seios etmoidais não puderam ser observados, sendo recomendado o uso da tomografia computadorizada, como é indicado na literatura. REFERÊNCIAS 1. Yoshino M, Miyasaka S, Sato H, Seta S. Classification system of frontal sinus patterns by radiography. Its application to identification of unknown skeletal remains. Forensic Sci Int 1987 Aug;34(4): Stamm A. Microcirurgia naso-sinusal. Rio de Janeiro: Revinter; Arslan H, Aydinlioglu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx 1999 Jan;26(1): Meloni F, Mini R, Rovasio S, Stomeo F, Teatini GP. Anatomic variations of surgical importance in ethmoid labyrinth and sphenoid sinus. A study of radiological anatomy. Surg Radiol Anat (1): Jorissen M, Hermans R, Bertrand B, Eloy P. Anatomical variations and sinusitis. Acta Otorhinolaryngol Belg (4): Stamm AC, Pignatari S, Sebusiani BB, Galati MC, Mitsuda S, Haetinger RG. Cirurgia Endoscópica Nasossinusal e da Base do Crânio Guiada por Computador. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia : Souza SA, Souza MMAd, Idagawa M, Wolosker ÂMB, Ajzen SA. Análise por tomografia computadorizada do teto etmoidal: importante área de risco em cirurgia endoscópica nasal. Radiologia Brasileira : Gulisano M, Pacini P, Orlandini GE. [Frontal sinus dimensions in relation to the cranial index: anatomo-radiologic findings]. Boll Soc Ital Biol Sper 1978 Jan 15;54(1): Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991 Jan;101(1 Pt 1): Kayalioglu G, Oyar O, Govsa F. Nasal cavity and paranasal sinus bony variations: a computed tomographic study. Rhinology 2000 Sep;38(3): Kinsui MM, Guilherme A, Yamashita HK. Variações anatômicas e sinusopatias: estudo por tomografia computadorizada. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia : Araújo Neto SAd, Martins PdSL, Souza AS, Baracat ECE, Nanni L. O papel das variantes anatômicas do complexo ostiomeatal na rinossinusite crônica. Radiologia Brasileira : Souza RPd, Brito Júnior JPd, Tornin OdS, Paes Junior AJdO, Barros CVd, Trevisan FA, et al. Complexo nasossinusal: anatomia radiológica. Radiologia Brasileira : Panella J. Radiologia odontológica e imaginologia. Rio de Janeiro Guanabara Koogan; Freitas A, Rosa J, Souza I. Radiologia odontológica. 6 ed. São Paulo: Artes Médicas; Eggesbo HB, Sovik S, Dolvik S, Eiklid K, Kolmannskog F. CT characterization of developmental variations of the paranasal sinuses in cystic fibrosis. Acta Radiol 2001 Sep;42(5):

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