Sangue Raro. M L Barjas - Castro

Transcrição

1 Sangue Raro M L Barjas - Castro

2 Declaração de Conflito de Interesse Não ha conflito de interesse

3 Linhas gerais... Definição global Sangue Raro. Por que? Como descobrir doadores raros? Aspectos clínicos Suporte de sangue raro Estratégias utilizadas p/ implantar e manter o Cadastro de Doadores Raros Casos clínicos Conclusões

4 Sangue Raro Definições: Perfil antigênico: baixa prevalência na população! + 34 sistemas de Grupos sanguíneos 36 Sistemas (ISBT, Dubai 2016) antígenos

5 Definição Sangue Raro. Controversa!! Nance, SJ. Vox Sang 10:209, 2016

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7 Sangue Raro. Por que? Seleção genética: patógenos Echerichia coli (P1Pk), Parvovírus B19 (P), Malaria (Fy)... Antígenos restritos a áreas geográficas particulares Finlândia: JK(a-b-) Escandinavia: Vel RhD - Europa 15%, Brasil 11%, China 1:1000 raro Jogos Olímpicos de Pekin Brasil 11% Efeito fundador Populações fechadas acesso difícil Localizações remotas : Wr b - Suiça Casamentos consanguíneos. Bombay - Ceara? Peyrard et al Transf Clin. Biologique 15:109

8 Sangue raro Ausência de antígeno eritrocitário de alta frequência U-, Jsb-, Kpb- Combinação Ags comuns Exemplo: Exemplo: O RhD-, e-, K-, Leb-, Fyb-, Jkb-, s- :1/ caucasianos Sangue raro: 1/ 1000

9 Doadores raros Doadores deficientes de IgA Produto plasmático: PFC e CP IgA deficiente Definição clínica < 7mg/dL Doador < 0.05mg/dL 1:800 1:1.000 (caucasianos) Ex: ARDP American Rare Donor Program

10 Como descobrir doadores raros? Busca familiar Eventual : Durante uma avaliação imunohematológica de rotina: PAI reage com todas as hemácias de triagem e Painel Hemácias Reação transfusional hemolítica aguda ou tardia; Doença hemolítica perinatal DHPN; Investigação de patologias associadas c/ fenótipos eritrocitários raros Sindrome Rh Null (D-C-E-c-e-) Sindrome McLeod XK Fenótipo Leach Ge 2,3,4 -

11 Como descobrir doadores raros? Busca ativa: Fenotipagem eritrocitária sistemática Art. 178 Combinações: ryry (dccee)< 1:10,000; r r (dccee )1:10,000; K 0 ( 1:15.000); O RhD- ; e-, K-, Leb-, Fyb-, Jkb-, s- :1: Caucasianos.

12 Triagem molecular Identificou 97% dos grupos raros clinicamente importantes

13 Aspectos clínicos Avaliação de riscos X benefícios da transfusão Rendimento transfusional segurança! Indicação transfusional

14 Aspectos clínicos Hemólise transfusional Suspeita: Rendimento tranfusional + Relação temporal 1 CH Hb 1.0 /1.2g/dL

15 Hemólise Intra vascular Hemólise Extra vascular SRE Hemólise mediada pelo C Lise 200mL CH em 1h Mollison et al, 1997, pg 341 Jcs.biologists.org/vol116 Lise 0,25mL CH /Kg/h 70Kg: 17mL/CH/h 400mL CH/24h

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17 Importância clínica alo anticorpo Soro pct Hemácias sensibilizadas Leger, 2002; Immunohematology

18 Suporte transfusional Sangue Raro

19 Década de 60 ISBT Estocolmo, Suécia Discussão: Como realizar o Suporte Transfusional de pcts c/ perfil antigênico eritrocitário de baixa prevalência na população? Rede Internacional de doadores raros: 1964: WHO ISBT iniciativa de criar IRDP International Rare Donor Panel Organização cadastro internacional de doadores raros - sob a reponsabilidade do IBGRL - International Blood Group Reference Laboratory UK

20 Suporte transfusional Sangue Raro ISBT Working Party on Rare Donors Promover conexão entre IBGRL Bristol UK / Serviços de assistência; Organizar e manter o Cadastro de doadores raros; Localizar e disponibilizar de CH raro / Apoio logístico transporte; Avaliar demanda de Sangue Raro; doadores raros;

21 Suporte transfusional Cadastro de doadores raros: Frente a demanda transfusional doadores são convocados p/ coleta de sangue; CH : Validade do CH (42 dias); Urgências - CH raro congelado

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23 International Rare Donor Panel doadores c/ ausência de antígenos de frequência; Não contempla combinações de antígenos; Nance, SJ. Vox Sang 10:209, 2016

24 Congelamento CH Congelamento Crioprotetor - Glicerol (40-50 %). Inibe formação de cristais Armazenamento em bolsas plásticas e conservação a -80 C, 10 anos Descongelamento / desgliceralização Procedimento automatizado: equipamento Lavadora de células Validação do processo Recuperação hemácias / hemólise Avaliação: CUSTO X BENEFÍCIO

25 Revelli N et al

26 Nance, SJ. Vox Sang 10:209, 2016

27 Transfusão Sangue Raro Transfusão sangue raro: Discutir médico assistente - ptos importantes: Conduta clínica integrada: médico assistente + hemoterapeuta + IH Indicação transfusional! Significado clínico do anticorpo. Hemolítico? Conscientizar dificuldade em obter hemocomponete. Tempo necessário p/ obtenção do CH Conduta: anemias Otimizar eritropoiese; Reduzir perdas sanguíneas desnecessárias; anti fibrinolíticos, hemostasia mecânica, agentes hemostáticos (cola fibrina..) Autotransfusão: Pré- depósito, diluição normovolêmica, recuperação intra operatória;

28 Emergências, urgências... Hb - curto intervalo de tempo Traumas, Cirurgias, complicações partos, etc... Desnecessária longa sobrevida das hemácias transfundidas CH Standard Estratégias anticorpo de significância clínica: Imunoglobulina e corticoides Imunoglobulina 0,4g/Kg/EV + Hidrocortisona 100mg EV infusão 6-8hs antes da transfusão e repetir após 24 hs (Poole & Daniels, 2007). Eculizumab (Weinstock et al, 2015) Nance et al, 2016; Vox Sang 110:209

29 Suporte Transfusional Sangue Raro Transfusão sangue raro: Evitar transfusões rápidas, CH seguidos... Acompanhar paciente Provas de hemólise Avaliação Imuno-hematológica pós transfusional Teste da antiglobulina direto - TAD PAI : 3 células com diferentes meios potencializadores Painéis de identificação

30 Programa Nacional Sangue Raro

31 Programa de apoio ao desenvolvimento Institucional do SUS. CGSH /MS : 4 Centros: Manaus (AM), Rio de Janeiro RJ), Campinas (SP) e Florianópolis (SC) Genotipagem de grupos sanguíneos Hemácias e Plaquetas Congelamento/descongelamento CH Raras

32 Estratégia de Busca ativa de doadores Nível 3 Genotipagem (busca familiar, seleção direcionada) Nível 2 Fenotipagem estendida Fy a,b, Jk a,b, Ss, Di a GS: O e A; R 2 R 2, R 1 R 1, R 0 r, R z R z, rr (r y r y, r r, r r...) Nível 1- Dd fidelizados Pré- seleção: Fenotipagem ABO/Rh, K

33 Cadastro Nacional de doadores raros: Levantamento nacional dos doadores raros Hemocentros Copa das Confederações Copa do Mundo - FIFA Olimpíadas

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35 Ano/Pop-milhões 2013 / 200mi /204 mi Copa Confederações Copa Mundo - Fifa Olimpiadas Hemocentros Dd Fenotipados Dd raros (O e A) (26615 outras associações) Bombay Rh null Di b U var 20 U Kp b Js b K k Vel Jk a-b hrs hrb HrB Jo a Hy- 0 0 Coa neg 3 2 PP 1 Pk- 2 0 Ge Yt a En a - 8 Lu a -b- 1

36 Hemocentros Participantes Total de Doadores Raros Ano 2013 Ano 2014 Ano Ano 2013 Ano 2014 Ano : dd inativos s/ retorno Brasil: 204 milhões habitantes Total de Doadores Raros Ano 2013 Ano 2014 Ano 2016 ARDP- American Rare Donor Programa Pop. estimada: 320 milhões doadores raros ativos 88% de eficiência nas solicitações CH raros distribuídas 1800/ano Journal of critical care ; 110e

37 Fluxo... Identificação da demanda (ATs ou SH) Serviço de Hemoterapia solicitante Contato HC Coordenador do Estado p/ confirmação e discussão de alternativas terapêuticas Hemocentro Coordenador consulta formal ao Cadastro Nacional de Sangue Raro HC Campinas-SP HC Campinas informa indisponibilidade de sangue raro solicitado N S Sangue raro disponível HC Unicamp informa Serviço Solicitante os Serviços c/ dd cadastrados p/ contato e/ ou disponibilidade de CH em estoque.

38 Fluxo... Serviço solicitante/fornecedor Contato CHSH programa retirada CH Transporte do CH a unidade solicitante Serv. solicitante informa a CGSH e HC de Referência Nacional sobre evolução e resposta a transfusão Registro e finalização do processo

39 DATA SERVIÇO SOLICITANTE Nº DE REQUISIÇÃO NOME PACIENTE Data ANTICORPOS ESTOQ DISTRIB G SANGUINEO DIAGNÓSTICO SOLICITAÇÃO CONVOCADO Nasc S N S N SEGUIMENTO OBS 1 OBSERVAÇÃO 2 29/08/2014 HEMORIO CH-O(R2R2) Transporte Encomendas e transporte de cargas Pontual 23/01/2015 HEMOCE colecistectomia O RhD? 2 CH-O(Dib-) Não tx (óbito). Transporte : Biologistica 25/02/2015 Brasilia ORhD positivo 2 CH-O(R2R2 K-, Fya-, Jka-) x 2 x Santa Marcelina- SP CH - RH 17 x x 08/04/2015 Hemopi 12/08/20 07 Anemia Falciforme B RhD parcial cat IV (BioRad) Anti -D,anti-E, Anti publico? CH RhD negativo Genotipagem Yta - 07/04/2015 Hemopi Cirrose Hepática ABRh Dpos CHF AB+ (E-, Kpb-) x x Não temos doadores 19/05/2015 Brasilia CHF ( V-, VS-) x x Não temos doadores 10/06/2015 Hemoce 13/08/2015 Hemo. SJRP 16/09/2015 HMIB - Brasilia 08/09/2015 Hemominas 04/11/2015 Hemopi 08/12/2015 Hemopa 05/01/ /11/ /08/ /03/ /11/ /12/19 58 Mielofibrose A 3 CHF A (Ge- ) x 1 Riberão Preto liberou CH Laparo exploradora / Adeno ca gastrico SB tal + gesta 36 semanas Tumor osseo Anemia Falciforme AVC Artrodese-Listerese II / Reserva Cirúrgica ARhD pos Anti - Ge confirmado 2 CHFA Rh pos ( Ge2 -) BRhD parcial Anti-C,antiE, anti hrs 2 CHF (rr, hrs-) x x BRhD negativo Anti-C, anti-e, anti Rh publico 2 CHF ( Jsb-, Jkb- ) x X Não transfundido x rr hrb -(Bneg) x x ORhD pos Anti U Uneg x x x Realizado autotransfusão (1CH) Tem doador Jsb-, mas não disponivel Genotipagem realizada Inst Sirio Libanes FenotipagemCw-K- k+kpa-b+jka+b-p1- Lea-b+Lua-b+M+N-S-s- Fya+b+ 3 doadores: HEMOCE, HEMOMINAS, Riberão. Hemoc SJRP não entrou em contato c/ os serviços 12/01/2016 Hemo.Goias Dç Falciforme 1 CHF ( U -) x x 12/01/2016 Hemominas 14/01/ /03/2016 Hosp. São Rafael / Hemoba Hemonucleo Arçatuba -SP Hosp N S Conceição 31/05/2016 Porto Alegre-RS Hosp N S Conceição 14/06/ Porto Alegre-RS Real Hospital 20/06/2016 Portugues - Recife PE Banco de Sangue 08/07/2016 HNSC-Porto Alegre RS Banco de Sangue 18/07/2016 HNSC-Porto Alegre RS /03/ /11/ /07/ /07/ /09/ /07/ /07/19 51 Beta Talassemia Anti-E, anti-u??? 1 CHF ( U -) x x Adenoc. Gatrico Dç Falciforme sangramento pós aborto Adenoma viloso de reto AdenoCa Colon/ Rxt Hb8,7 Troca de Válvula Mi/Febre reumática Adenoma viloso de reto IRC HB 7,8g/dL Adenoma viloso de reto IRC 4 CHF (R1r K- Ge-) ORhD pos Anti-U, E,c U-E-c- x x ARhDpos anti-k 3CHF KK x 2 HEMOSC 2 ARhD pos anti-k 3CHF KK x ARhD pos Anti-E, Dib 4CH Dib- x x Convocção: 2 Unicamp + 1 HEMOSC ARhD pos anti-k 3CHF KK x HEMOSC -2CHF 2 ARhD pos anti-k 2CHF KK x 3 x Reposição Fe - boa evolução Fenotipagem: R1R1K- Lea-b+S-s-Fya-b+ Fenotipagem R1R1Kk+Fya+b+,Jka+b+,MNSs-U- Fenotipagem Cw-,K- k+jka-fya-dib- R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+) Jk(a-b+)Dia- R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+) Jk(a-b+)Dia- Confirmado geno. do paciente (U negativo) 2CHF transfusndidos durante o procedimento Fenot Banco de Sangue 05/08/2016 HNSC-Porto Alegre RS 23 01/07/19 51 Adenoma viloso de reto IRC Hb 6.2 ARhDpos anti-k 1CHFKK x HEMEPAR 1 Classificado como demanda crônica 13CHs R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+) Jk(a-b+)Dia- HemePar 1 CHF KK

40 DATA SERVIÇO SOLICITANTE Nº DE REQUISIÇÃO NOME PACIENTE Data ANTICORPOS ESTOQ DISTRIB G SANGUINEO DIAGNÓSTICO SOLICITAÇÃO CONVOCADO Nasc S N S N SEGUIMENTO OBS 1 OBSERVAÇÃO 2 29/08/2014 HEMORIO CH-O(R2R2) Transporte Encomendas e transporte de cargas Pontual 23/01/2015 HEMOCE colecistectomia O RhD? 2 CH-O(Dib-) Não tx (óbito). Transporte : Biologistica 25/02/2015 Brasilia ORhD positivo 2 CH-O(R2R2 K-, Fya-, Jka-) x 2 x Santa Marcelina- SP CH - RH 17 x x 08/04/2015 Hemopi 12/08/20 07 Anemia Falciforme B RhD parcial cat IV (BioRad) Anti -D,anti-E, Anti publico? CH RhD negativo Genotipagem Yta - 07/04/2015 Hemopi Cirrose Hepática ABRh Dpos CHF AB+ (E-, Kpb-) x x Não temos doadores 19/05/2015 Brasilia CHF ( V-, VS-) x x Não temos doadores 10/06/2015 Hemoce 13/08/2015 Hemo. SJRP 16/09/2015 HMIB - Brasilia 08/09/2015 Hemominas 04/11/2015 Hemopi 08/12/2015 Hemopa 05/01/ /11/ /08/ /03/ /11/ /12/19 58 Mielofibrose A 3 CHF A (Ge- ) x 1 Riberão Preto liberou CH Laparo exploradora / Adeno ca gastrico SB tal + gesta 36 semanas Tumor osseo Anemia Falciforme AVC Artrodese-Listerese II / Reserva Cirúrgica ARhD pos Anti - Ge confirmado 2 CHFA Rh pos ( Ge2 -) BRhD parcial Anti-C,antiE, anti hrs 2 CHF (rr, hrs-) x x BRhD negativo Anti-C, anti-e, anti Rh publico 2 CHF ( Jsb-, Jkb- ) x X Não transfundido x rr hrb -(Bneg) x x ORhD pos Anti U Uneg x x 12/01/2016 Hemo.Goias Dç Falciforme 1 CHF ( U -) x x x Realizado autotransfusão (1CH) Tem doador Jsb-, mas não disponivel Genotipagem realizada Inst Sirio Libanes FenotipagemCw-K- k+kpa-b+jka+b-p1- Lea-b+Lua-b+M+N-S-s- Fya+b+ 3 doadores: HEMOCE, HEMOMINAS, Riberão. Hemoc SJRP não entrou em contato c/ os serviços HemoAM ( Manus) 3 doadores Jsb-/ ABO incomp / jkb+. Realizado autologo (1 u) Transporte: Sem intercorrências 12/01/2016 Hemominas 14/01/ /03/2016 Hosp. São Rafael / Hemoba Hemonucleo Arçatuba -SP Hosp N S Conceição 31/05/2016 Porto Alegre-RS Hosp N S Conceição 14/06/ Porto Alegre-RS Real Hospital 20/06/2016 Portugues - Recife PE Banco de Sangue 08/07/2016 HNSC-Porto Alegre RS Banco de Sangue 18/07/2016 HNSC-Porto Alegre RS /03/ /11/ /07/ /07/ /09/ /07/ /07/19 51 Beta Talassemia Anti-E, anti-u??? 1 CHF ( U -) x x Adenoc. Gatrico Dç Falciforme sangramento pós aborto Adenoma viloso de reto AdenoCa Colon/ Rxt Hb8,7 Troca de Válvula Mi/Febre reumática Adenoma viloso de reto IRC HB 7,8g/dL Adenoma viloso de reto IRC 4 CHF (R1r K- Ge-) ORhD pos Anti-U, E,c U-E-c- x x ARhDpos anti-k 3CHF KK x 2 HEMOSC 2 ARhD pos anti-k 3CHF KK x ARhD pos Anti-E, Dib 4CH Dib- x x Convocção: 2 Unicamp + 1 HEMOSC ARhD pos anti-k 3CHF KK x HEMOSC -2CHF 2 ARhD pos anti-k 2CHF KK x 3 x Reposição Fe - boa evolução CH Unicamp:R1R1 Dibneg e rr Dib neg Fenotipagem: R1R1K- Lea-b+S-s-Fya-b+ Fenotipagem R1R1Kk+Fya+b+,Jka+b+,MNSs-U- Fenotipagem Cw-,K- k+jka-fya-dib- R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+) Jk(a-b+)Dia- R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+) Jk(a-b+)Dia- Confirmado geno. do paciente (U negativo) 2CHF transfusndidos durante o procedimento Fenot Banco de Sangue 05/08/2016 HNSC-Porto Alegre RS 23 01/07/19 51 Adenoma viloso de reto IRC Hb 6.2 ARhDpos anti-k 1CHFKK x HEMEPAR 1 13CHs Classificado como demanda crônica R2R2 K+k-MSs Fy(a-b+) Jk(a-b+)Dia- HemePar 1 CHF KK

41 American Rare Donor Program Meny t al, 2013 Journal of Critical Care 28:110

42 Alemanha / Áustria / Suíça 52 pcts alo imunizados 133 CH Raros suporte transfusional de 26 pcts CH congelado + CH liquidas 20% CH Internacional 41% transfusão de CH Standard

43 Immunohematology 21(3):97 Transfusão Massissa Jra+ Pct F, 31a, aloimunizada anti-jra (título 1:4; MMA reatividade 68,5%) CIVD pós parto Urgência : Tx CH Standard -15 u 10d após transfusão: anti-jra 1:64 Hemólise : leve - RTHT

44 Transfusão Cirúrgia cardíaca Pct M, 75a, aloimunizada anti-ge2 Recebeu 2CH Standard durante cirurgia Prova cruzada: Incompatível Avaliação clínica e laboratorial: ausência de hemólise Immunohematology, 2014; 30(4):156

45 Gestante, 28 anos, placente acreta Aloimunizada: anti-tc a (sistema Cromer )+ anti-jka Realizado pesquisa CH raro: Nacional (Mondena, Italia) e internacional: Ø Conduta: Autotransfusão (Pré- depósito e recuperação intra operatória) Reposição Fe (Sulfato ferroso); Hidrocortisona 200mg pré procedimento (possibilidade transf incomp) Cesariana : Hemostasia mecânica cuidadosa + balão Fogarty (intervenção radiológica)+ Ac Tranexamico (750mg)+ Gelfoam (embolização art uterina+ Histerectomizada - boa evolução; Colaboração entre obstetra, anestesistas, radiologistas, banco de sangue (hemoterapeuta d biologista), UTI Equipe Multidisciplinar

46 Finalizando... Demanda de CH Raro Estreitamente relacionada com a capacidade dos laboratórios de referencia na resolução de casos complexos Programa p/ suprir demanda de CH raro. Qual o modelo? Cadastro de doadores. Pacientes?

47 Finalizando... Programa p/ suprir demanda de CH raro. Unidades Congeladas. Custo X Benefícios! Apenas p/ urgências Quantas unidades? Quais fenótipos? Quanto tempo armazenar? 10 anos... Como lidar: CH armazenado longo período X mudanças da legislação Incluir doadores deficientes de IgA? Doação autóloga??!problemas éticos Demanda de pcts com o mesmo fenótipo

48 Finalizando... Futuro: Ex vivo expansão de hemácias Sangue periférico Cordão umbilical Cels progenitoras embrionárias...

49 Obrigado Agradecimentos: IH Unicamp CAT /CGSH