Seminário Anual de Saúde 2013

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1 Seminário Anual de Saúde 2013 Sustentabilidade dos programas de saúde: desafios e oportunidades Implicações legais decorrentes dos programas de saúde Théra van Swaay De Marchi Pinheiro Neto Advogados 16 de maio de Towers Watson. Todos os direitos reservados.

2 Roteiro da Apresentação 1) Agenda regulatória ANS 2) Posições: ANS vs. Poder Judiciário 3) Poder Judiciário: Aspectos Gerais 4) Poder Judiciário: Aspectos Específicos 5) Súmulas do Poder Judiciário 6) Conclusão 7) Recomendações 2

3 Agenda regulatória ANS ANS : Eixos temáticos Modelo de Financiamento do Setor Garantia de acesso e qualidade assistencial Modelo de pagamento a prestadores Assistência farmacêutica Incentivo à concorrência Garantia de acesso à informação Contratos antigos Assistência ao idoso Integração da saúde suplementar com o SUS ANS : Eixos temáticos Garantia de acesso e qualidade assistencial Sustentabilidade do setor Relacionamento entre operadoras e prestadores Governança regulatória Incentivo à concorrência Garantia de acesso à informação Integração da Saúde Suplementar com o SUS 3

4 Posições: ANS vs. Poder Judiciário Posição da ANS Relevância social da saúde Harmonização dos interesses dos players do mercado Sustentabilidade do setor Posição do Poder Judiciário Função social do contrato Mitigação da análise econômica do mercado Gap entre as abordagens do Poder Judiciário e da ANS Tentativa, erro e acerto Busca por soluções Repasse de custos vs. valor agregado à saúde 4

5 Poder Judiciário Aspectos gerais Questionamento da competência e validade das regras ANS Ação Fenasaúde (RN nº 279/11) Autos aguardam a prolação de sentença Ação UNIDAS (IN nº 49 contratualização) Sentença julgando procedente à ação Não aplicação das regras da ANS Hierarquia do ordenamento jurídico Visão pró-consumidor Aplicação de princípios legais da CF/88, CC/2002, CDC e Estatuto do Idoso Função Social do Contrato Boa-fé Dignidade da Pessoa Humana Autonomia da Vontade Saúde Pública (direito à saúde/dever do estado) VS. Saúde Suplementar (atividade econômica/livre concorrência/autonomia da vontade/regulação ANS) Conflito e relativização de princípios contratuais Insegurança jurídica judicialização da saúde elevação do custo 5

6 Poder Judiciário Aspectos específicos Cobertura de exames e procedimentos Reajuste por faixa etária Rescisão unilateral dos contratos coletivos de assistência à saúde em razão da alta sinistralidade Benefício do plano de assistência à saúde como salário indireto Segregação das apólices dos ativos e inativos nas hipóteses de extensão do benefício do plano de assistência à saúde pós-emprego artigos 30 e 31 da lei nº 9.656/98 Pool de risco Resolução Normativa nº 279/2011 Alteração do contrato de plano de saúde 6

7 Cobertura de exames e procedimentos Posição majoritária: necessidade de autorizar procedimentos recomendados por profissional médico a cobertura se refere à enfermidade e não ao tipo de tratamento, devendo ser autorizado o tratamento mais adequado e moderno APELAÇÃO Plano de Saúde Negativa de cobertura pela técnica videolaparoscopia para cirurgia contra câncer Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS Irrelevância -Intervenção cirúrgica necessária - Procedimento recomendado por profissional médico Técnica que se mostra mais moderna e adequada Abusividade da recusa - Decisão mantida. Recurso Improvido. (Apelação nº Rel. Des. EgídioGiacóia 3ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP v.u.) Nesse mesmo sentido: Apelação nº Rel. Des. Moreira Viegas 5ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP v.u.; Apelação nº Rel. Des. Luiz Antonio Costa 7ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP v.u. *** Civil. Recurso especial. Ação cominatória cumulada com pedido de compensação por danos morais. Plano de saúde firmado em Recusa de cobertura de gastroplastia redutora, conhecida como 'cirurgia dereduçãodeestômago', sob alegação de ausência de cobertura contratual. Operação recomendada como tratamento médico para gravíssimo estado de saúde e não com intuito estético. Técnica operatória que passou a ser reconhecida nos meios médicos brasileiros em data posterior à realização do contrato. (...) A jurisprudência do STJ se orienta no sentido de proporcionar ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. A interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer a extensão dos direitos do consumidor. É evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada. Precedentes do STJ. Recurso especial provido. (Resp nº /RJ Rel. Min. Nancy Andrighi 3ª Turma do STJ v.m.) Nesse mesmo sentido: Resp nº SP Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito 3ª Turma do STJ v.u.; Resp nº SP Rel. Min. Nancy Andrighi 3ª Turma do STJ v.m. 7

8 Rescisão dos contratos coletivos de assistência à saúde Rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade DIREITO DO CONSUMIDOR. ESTATUTO DO IDOSO. PLANOS DE SAÚDE. RESCISÃO DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA ALTA SINISTRALIDADE DO CONTRATO, CARACTERIZADA PELA IDADE AVANÇADA DOS SEGURADOS. VEDAÇÃO. 1. Nos contratos de seguro em grupo, o estipulante é mandatário dos segurados, sendo parte ilegítima para figurar no pólo passivo da ação de cobrança. Precedentes. 2. Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, 3º, do Estatuto do Idoso, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde sob alegação de alta sinistralidade do grupo, decorrente da maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas; essa vedação não envolve, todavia, os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade. 3. Recurso especial conhecido e provido. (Resp nº SP Rel. Min. Nancy Andrighi 3ª Turma do STJ v.u.). Entendimento do STJ O artigo 13 da Lei nº 9.656/98 se refere à rescisão unilateral de planos individuais, não sendo aplicável aos contratos coletivos empresariais. Impossibilidade de rescisão unilateral em razão da alta sinistralidade, não podendo os segurados que possuam mais de 60 anos terem sua esfera jurídica atingida. Entendimento do TJ/SP Aplicação por analogia do artigo 13 da Lei nº 9.656/98 aos contratos coletivos empresariais. Necessidade de autorização judicial para rescisão do contrato. 8

9 Reajuste por faixa etária Posição minoritária: precedente relevante para o mercado de saúde DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. CLÁUSULA DE REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. INCREMENTO DO RISCO SUBJETIVO. SEGURADO IDOSO. DISCRIMINAÇÃO. ABUSO A SER AFERIDO CASO A CASO. CONDIÇÕES QUE DEVEM SER OBSERVADAS PARA VALIDADE DO REAJUSTE. 1.Nos contratos de seguro de saúde, de trato sucessivo, os valores cobrados a título de prêmio ou mensalidade guardam relação de proporcionalidade com o grau de probabilidade de ocorrência do evento risco coberto. Maior o risco, maior o valor do prêmio. 2.É de natural constatação que quanto mais avançada a idade da pessoa, independentemente de estar ou não ela enquadrada legalmente como idosa, maior é a probabilidade de contrair problema que afete sua saúde. Há uma relação direta entre incremento de faixa etária e aumentoderiscodeapessoaviranecessitardeserviços de assistência médica. (...) 4.Não se deve ignorar que o Estatuto do Idoso, em seu art. 15, 3º, veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade". Entretanto, a incidência de tal preceito não autoriza uma interpretação literal que determine, abstratamente, que se repute abusivo todo e qualquer reajuste baseado em mudança de faixa etária do idoso. Somente o reajuste desarrazoado, injustificado, que, em concreto, vise de forma perceptível a dificultar ou impedir a permanência do segurado idoso no plano de saúde implica na vedada discriminação, violadora da garantia da isonomia. 5.Nesse contexto, deve-se admitir a validade de reajustes em razão da mudança de faixa etária, desde que atendidas certas condições, quais sejam: a) previsão no instrumento negocial; b) respeito aos limites e demais requisitos estabelecidos na Lei Federal nº 9.656/98; e c) observância ao princípio da boa-fé objetiva, que veda índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado. (...) (Resp nº SP Rel. Min. Luis Felipe Salomão 4ª Turma do STJ v.m.). 9

10 Benefício do plano de assistência à saúde como salário indireto Extensão do benefício de assistência à saúde pós-emprego Posição majoritária TJ/SP desnecessidade da contribuição do empregado para o plano de assistência à saúde benefício caracterizado como salário indireto APELAÇÃO PLANO DE SEGURO-SAÚDE COLETIVO Ação de obrigação de fazer - Improcedência, carreando ao autor os ônus da sucumbência Apelo do autor Acolhimento Extinção do contrato de trabalho por rescisão sem justa causa, antecedida por aposentadoria Circunstância que não subtrai do autor a condição de aposentado Irrelevância, inclusive, de que tenha a empregadora arcado com o custo integral do benefício - Aplicação do art. 31 da Lei dos Planos de Saúde Reconhecimento do direito de ser mantido como beneficiário nas mesmas condições do contrato anterior, desde que assuma o interessado o pagamento integral das prestações Questão pacificada pelo Enunciado nº 31 desta Câmara Sentença reformada Recurso provido. (v ). (...) De nenhuma importância que o plano coletivo tenha sido custeado integralmente pela ex-empregadora do autor. Certo que o custeio integral pela empregadora constitui prestação in natura que, para fins legais, integra, tanto quanto o salário, a remuneração do empregado. (Apelação nº Rel. Des. Viviani Nicolau 3ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP v.u.) Nesse mesmo sentido: Apelação nº Rel. Des. Fábio Podestá 5ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP v.u.; Apelação nº Rel. Des. EgídioGiacóia 3ª Câmarade Direito Privado do TJ/SP v.u.; Apelação nº Rel. Des. Luiz Ambra 8ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP v.u. *** Violação expressa ao artigo 458, 2º da CLT: 2 o Para os efeitos previstos neste artigo, não serão consideradas como salário as seguintes utilidades concedidas pelo empregador: (...) IV assistência médica, hospitalar e odontológica, prestada diretamente ou mediante seguro-saúde; 10

11 Benefício do plano de assistência à saúde como salário indireto Extensão do benefício de assistência à saúde pós-emprego Retirada da contribuição má-fé da empresa tentativa de burlar a lei nulidade da alteração contratual EMENTA: PLANO DE SAÚDE Obrigação de Fazer Cerceamento de defesa Inexistência - Empregada aposentada - Pretensão de manter o plano de saúde nas mesmas condições que gozava enquanto na ativa, em conformidade com o art. 31, da Lei n /98 com a aposentação, uma vez cumprido, anteriormente, o lapso temporal, e não decorrido o prazo prescricional, pode-se pleitear o benefício, a qualquer tempo Alegação de não contribuição para usufruir do plano, não fazendo jus ao benefício Ex-empregadora, Hospital São Lucas de Taubaté, que pertence à Unimed Taubaté Custeio das mensalidades que serviu para contrariar o dispositivo legal, que visa à proteção do trabalhador mais necessitado, de forma que após a aposentadoria, possa continuar a usufruir, juntamente com seus dependentes, do plano de saúde coletivo, em condições menos adversas que os planos individuais que normalmente são oferecidos, diante do irrisório valor das mensalidades Violação à boa-fé objetiva Invalidade Art. 166, inciso V, do Código Civil - Recurso de apelação desprovido e agravo retido não conhecido. (...) O plano de saúde oferecido pela empresa, não pode ser considerado como salário indireto, porque vedado pelo inciso IV do 2º do art. 458 da CLT6, que tem por limitador a Convenção da OIT n. 95, promulgada pelo Decreto n /57, cuja intenção, porém, é não integrar o salário, para todos os efeitos, e não a exclusão do benefício do art. 31, da Lei n /98. (...) O procedimento adotado, a partir da vigência da Lei n /98, de custear as mensalidades, serviu para contrariar o dispositivo legal, que visa à proteção do trabalhador mais necessitado, de forma que após a aposentadoria, possa continuar a usufruir, juntamente com seus dependentes, do plano de saúde coletivo, em condições menos adversas que os planos individuais que normalmente são oferecidos, diante do pequeno valor da prestação mensal que o Hospital pagava a sua proprietária Unimed Taubaté. (...) Não houveram os contratantes com boa-fé, porque visaram excluir o exercício de direito pelos beneficiários do Plano, o que não tem validade, em conformidade com o inciso VI do art. 166 do Código Civil, e não pode ser oposto à apelada. (...) (Apelação nº Relator Desembargador Alcides Leopoldo e Silva Júnior C. 1ª Câmara de Direito Privado do E. TJ/SP v.u.). 11

12 Benefício do plano de assistência à saúde como salário indireto Extensão do benefício de assistência à saúde pós-emprego Posição STJ o plano de saúde não configura salário indireto Processual civil. Conflito de competência. Justiça trabalhista e Justiça estadual. Ação para manutenção de plano de saúde. Vínculo com contrato de trabalho. Inexistência. - O plano de saúde objeto da demanda não guarda conexão com o contrato de trabalho, sendo a prova maior deste fato a perenização da avença mesmo após a extinção do vínculo laboral e a extensão desse plano a terceiros não-dependentes do servidor ou ex-servidor. Conflito negativo de competência conhecido para declarar a competência do Juízo de Direito da 3ª Vara Cível de Presidente Prudente-SP. (...) Agregue-se ainda outro elemento atrativo da competência da Justiça Comum, consistente no fato de que este plano, primeiro por ser integralmente arcado pelo beneficiário e segundo, por força da própria legislação trabalhista, não pode ser considerado como forma indireta de salário, ou salário in natura. (destaque acrescido ao teto original) (Conflito de Competência nº SP Reltora Ministra Nancy Andrighi C. 3ª Turma do E. STJ v.u.). 12

13 Segregação das apólices de empregados ativos e inativos Extensão do benefício de assistência à saúde pós-emprego Posição majoritária impossibilidade de segregação das apólices Plano de Saúde. Art. 31 da Lei n 9656/98. Adequação. O coautor aposentado contribuiu por mais de dez anos com o plano oferecido pela sua ex-empregadora e tem direito de nele permanecer nas mesmas condições, assumindo o pagamento integral das prestações pagando o mesmo custo dos empregados em atividade. Ilegalidade em se segregar os aposentados em plano apartado daquele dos ativos. Atendidas as condições legais para o exercício do direito não pode a resolução, espécie normativa de hierarquia inferior, criar outra. Jurisprudência deste TJSP. Apuração do valor a ser devolvido que se dará mediante simples cálculo aritmético. Recurso improvido. (Apelação nº Rel. Des. Maia da Cunha 4ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP v.u.). Nesse mesmo sentido: Apelação nº Rel. Des. Francisco Loureiro 4ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP v.u.; Apelação nº Rel. Des. Helio Faria - 8ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP v.u. *** Resolução Normativa nº 279/2011 Regulamenta os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 Solução sugerida pela ANS para aplicabilidade desses dispositivos criação de plano exclusivo para inativos, podendo, inclusive, ter condições de reajuste, preço, faixa etária diferenciadas do plano dos ativos. Dúvida quanto à aceitação pelo Poder Judiciário? 13

14 Pool de risco Resolução Normativa nº 279/2011 Ainda não testado no Poder Judiciário Necessidade de aditamento dos contratos à RN nº 279/2011 Movimento das operadoras de planos de assistência à saúde: Ação ordinária ajuizada pela FENASAÚDE contra a ANS: Artigos questionados nessa ação judicial: 1. Criação de plano exclusivo para inativos; 2. condições diferenciadas de reajuste, preço, faixa etária no plano exclusivo; 3. Pool de risco unificação de toda a carteira dos planos privados de assistência à saúde de inativos para fins de apuração de reajuste; 4. Obrigatoriedade de o plano exclusivo para inativos ser oferecido pela mesma operadora; 5. Necessidade de aditamento dos contratos até a data do aniversário contratual ou até 12 meses contados do início da vigência da norma ( ), o que ocorrer primeiro, sob pena de não poder receber novos beneficiários. Ainda não foi proferida sentença nessa ação 14

15 Alterações do contrato de plano de saúde Recurso especial. Plano de saúde coletivo. Aposentadoria do beneficiário. Manutenção das mesmas condições de assistência médica e valores de contribuição. Interpretação do art. 31 da Lei nº 9.656/98. Recurso provido. 1.Não obstante as disposições advindas com a Lei nº 9.656/98, dirigidas às operadoras de planos e seguros privados de saúde em benefício dos consumidores, tenham aplicação, em princípio, aos fatos ocorridos a partir de sua vigência, devem incidir em ajustes de trato sucessivo, ainda que tenham sido celebrados anteriormente. 2.A melhor interpretação a ser dada ao caput do art. 31 da Lei nº 9.656/98, ainda que com a nova redação dada pela Medida Provisória 1.801/99, é no sentido de que deve ser assegurada ao aposentado a manutenção no plano de saúde coletivo, com as mesmas condições de assistência médica e de valores de contribuição, desde que assuma o pagamento integral desta, a qual poderá variar conforme as alterações promovidas no plano paradigma, sempre em paridade com o que a ex-empregadora tiver que custear. 3.Recurso especial provido. 4.(Resp nº SP Rel. Min. Raul Araújo 4ª Turma do STJ v.u.) 15

16 Súmulas do Poder Judiciário Superior Tribunal de Justiça ( STJ ) Súmula nº 302: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Súmula nº 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo ( TJ/SP ) Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Súmula nº 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 16

17 Outras Súmulas do TJ/SP Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo ( TJ/SP ): 16 SÚMULAS Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária. Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça). Súmula 93: A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98. Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora. Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica. Súmula 98: A competência das Câmaras Reservadas de Direito Empresarial abrange apenas os processos distribuídos após sua instalação, ressalvada a prevenção estabelecida no art. 102 do Regimento Interno. 17

18 Outras Súmulas do TJ/SP Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo ( TJ/SP ): 16 SÚMULAS Súmula 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas. Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n /98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais. Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe. Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n /98. Súmula 104: A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do seguro saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n /98. Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional. 18

19 Conclusão: Desafio da sustentabilidade ANS Médicos Operadoras de assistência à saúde Empresas privadas Poder Judiciário Valor agregado à saúde???? Consumidorbeneficiário Prestadores de serviços 19

20 Recomendações Contratualização com revisão periódica Governança do plano de saúde Transparência e comprovação da comunicação Objetividade e clareza das responsabilidades Previsibilidade para os beneficiários Monitoramento da posição do Judiciário vs. regulamentação da ANS Ouvidoria Comprometimento dos Beneficiários 20

21 Obrigada! Théra van Swaay De Marchi (011) São Paulo R. Hungria, São Paulo. SP t. +55 (11) f. +55 (11) Brasil Rio de Janeiro Rua Humaitá, º andar Rio de janeiro. RJ t. +55 (21) f. +55 (21) Brasil Brasília SAFS, Quadra 2. Bloco B Ed. Via Office. 3º andar Brasília. DF t. +55 (61) f. +55 (61) Brasil 21