A Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno Bipolar

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1 A Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno Bipolar Resumo Adriano da Costa Ferreira de Souza Mariam L. Henker Suelen Roberta Schmidt Pereira 1 Cláudia Mazzoni 2 O transtorno bipolar consiste em um transtorno de humor cuja causa exata é desconhecida. Caracteriza-se por flutuações significativas entre mania e depressão, assim como por alterações nos padrões de sono, energia, atividade, atenção e impulsividade. (Dorneles, 2009) Este trabalho pretende esclarecer como o transtorno bipolar se manifesta e as conseqüências causadas à pessoa acometida, investigar as formas de tratamento tanto psicotrópicas quanto psicoterápicas. Esta investigação segue uma abordagem na terapia cognitivo-comportamental, dando ênfase na eficácia do tratamento por se tratar de uma psicoterapia breve, orientada para o presente, direcionada a resolver problemas e modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais. Palavras-Chave: Transtorno bipolar; psicoterapia cognitiva comportamental; tratamento. Introdução Segundo Rangé (2001), o transtorno bipolar, além de períodos de depressão, a pessoa apresenta fases de euforia intensa, conhecidas por mania. Nelas a velocidade do pensamento está aumentada, a pessoa está logorréica, excitada, contando piadas, agindo de modo inconveniente, com a libido aumentada, com menos necessidade de dormir, com sensação de bem estar e energia. Apesar de haver muitas variações entre os padrões de humor e sua gravidade, os pacientes normalmente passam por períodos de mania, hipomania e episódios de depressão maior. Eles também podem sofrer de sintomas psicóticos quando se encontram em um estado de mania ou depressão. 1 Alunos do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil - Unidade Guaíba 2 Professora Ulbra/Guaíba e orientadora do artigo 1

2 É uma patologia que atinge não somente o indivíduo, mas também suas famílias e as pessoas que estão à sua volta, pois se tornam pessoas com imprevisíveis e debilitantes séries de altos e baixos emocionais, ou seja, com picos de mania e depressão alternadamente, sendo assim, com rápidas flutuações de humor (JURENAL, 2001). Ainda segundo o autor, é uma doença mental grave, crônica, recorrente, e incapacitante. Enquanto alguns indivíduos podem experimentar somente um único episódio de mania e depressão em suas vidas, mais de 95% das pessoas com transtorno bipolar têm episódios recorrentes de depressão e mania. Apesar de não haver uma única causa documentada ou cura conhecida para essa doença, medicamentos e terapias podem ajudar a controlar os sintomas, pois sem tratamento o transtorno pode piorar com os episódios de mania e depressão ficando cada vez mais frequentes e intensos, podendo levar até mesmo a morte por suicídio. Faz-se necessário que o psicoterapeuta tenha um vasto conhecimento da história natural da doença. Terapeutas com firmeza científica na fenomenologia psicológica e biológica estarão mais certos de sua competência no diagnóstico e tratamento do transtorno visto a complexidade e severidade que envolve a doença (JURENAL,2001). Sintomas Segundo Neto (2004), a identificação dos sintomas visa ajudar a pessoa e familiares a diferenciar os estados de humor normais dos patológicos, tomarem consciência da situação clínica e lidar com conflitos onde o problema é atribuído à doença do paciente, saber o que muda em sua vida durante a depressão ou na fase de mania, o modo como vê a si e aos outros, e o futuro. O primeiro episódio significativo normalmente é associado a picos de estresse, como no início de um novo emprego, ingresso na faculdade, casamento ou nascimento de um filho. A maioria dos pacientes apresenta os primeiros sintomas antes dos 25 anos, mas pode ocorrer em crianças e adolescentes. O início da mania é observado às vezes em idosos, mas esses sintomas podem estar relacionados nestes indivíduos por outras doenças e medicações (HOLMES, 1997). a) Mania. 2

3 Em geral, os pacientes em mania observam que dormem menos, ou mesmo nem dormem, em razão da alteração nos ritmos circadianos (regulação diária dos ciclos sono-vigília). Há também um aumento nos níveis de energia (podem fazer exercício várias horas por dia), contudo esta energia pode não ser focada de maneira produtiva. A mania também pode desencadear comportamentos que a família e os amigos reconhecem como não típicos do indivíduo, como gastos exorbitantes, promiscuidade, abuso de álcool ou drogas, bem como comportamentos impulsivos e potencialmente arriscados. Os pacientes podem não reconhecer os sintomas e tampouco as conseqüências de seu comportamento arriscado em virtude da confusão e da perda de contato com a realidade que ocorre quando o transtorno não é tratado. Durante os episódios maníacos, o humor predominante é a euforia, empolgação, felicidade, emocionalmente expansivo e geralmente voando alto, a irritabilidade pode estar presente, mas pode ser apenas uma resposta em restrições impostas por familiares para limitar o comportamento inapropriado (HOLMES, 2001). B) Hipomania. Os pacientes em estado de hipomania sentem-se os donos do mundo, capazes de qualquer coisa, sociáveis, criativos e revigorados. Estes sintomas raramente são relatados, pois são tidos como positivos ou benéficos. Apesar de não tão grave quanto a mania, a hipomania torna o paciente mais propenso a tomar decisões por impulso. A maioria dos pacientes nesta fase apresenta humor instável, com freqüência progredindo para mania ou depressão (HOLMES, 2001). C) Depressão. A depressão afeta os padrões de sono e de alimentação fazendo com que as pessoas acordem mais cedo do que o normal ou se sintam cansadas por não repousarem; durmam muito mais do que o normal; tenham pouco ou nenhum apetite; ganhem peso por comer demais; não achem graça na comida ou não sintam prazer em comer. Também costumam ter problemas de concentração e memória, além de dificuldades na tomada de decisões, auto-estima muito baixa e divagação sobre seus defeitos e fracassos são outros sintomas da fase de depressão. Também relatam sensação de desesperança e pessimismo exagerado. D) Episódios mistos 3

4 Muitos pacientes também atravessam um quadro misto, com sintomas depressivos e sintomas de mania ou hipomania simultâneos, ou com intervalo pequeno entre eles. Eles podem se apresentar bastante irritáveis e com humor depressivo, além de se sentir com muita energia para tomar decisões impulsivas. Também podem apresentar sintomas mistos sem se enquadrarem totalmente nos critérios para mania ou depressão. É importante salientar que o transtorno bipolar também pode ser acompanhado por alto risco de lesão e suicídio quando os sintomas permanecem sem tratamento, quando os pacientes não usam os medicamentos conforme prescritos ou quando apresentam resposta limitada ao tratamento (HOLMES, 2001). Tratamento através da Terapia cognitivo-comportamental A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é associada mais freqüentemente ao trabalho de Albert Ellis e Aaron Beck, do início da década de A premissa básica dessa terapia baseia-se no pressuposto de que emoções disfuncionais ou intensas crônicas se originam de pensamentos distorcidos ou irracionais. Tais pensamentos são internalizados pelo paciente, influenciando seus comportamentos e seus padrões e reforço social. Assim, a percepção individual das ocorrências da vida pode produzir problemas comportamentais e, possivelmente, exacerbar os sintomas do transtorno bipolar. Três proposições fundamentais foram identificadas como estando no cerne das terapias cognitivo-comportamentais: primeira, que a atividade cognitiva influencia o comportamento; segunda, que a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada, e terceira, que o comportamento desejado pode ser influenciado mediante mudança cognitiva (RANGÉ, 2001). A TCC é uma terapia ativa que envolve a interação constante entre o terapeuta e o paciente. Envolve objetivos de mudança definidos de comum acordo, assim como monitoramento contínuo do progresso em direção a tais objetivos. Segundo Beck (1997), o principal objetivo da TCC é que o paciente aprenda novas habilidades e estratégias, que, por fim, venham a incorporar de maneira independente, conforme necessário. No caso do transtorno bipolar, o emprego da TCC inclui ensinar o paciente e as pessoas próximas a ele. 4

5 Sobre o transtorno, as opções de tratamento e as dificuldades associadas a ele; Formas de monitorar a ocorrência, a gravidade e o curso de sintomas maníacos ou depressivos, como mudar comportamentos conforme necessário e usar solução estruturada de problemas como alternativa; Estratégias para adesão de medicamentos prescritos; Como utilizar estratégias não farmacológicas, especialmente habilidades cognitivocomportamentais, para lidar com os problemas afetivos, comportamentais e cognitivos associados aos sintomas de mania e depressão. O objetivo pode ser reduzir as emoções e cognições disfuncionais associadas aos sintomas que resultam em comportamento mal-adaptativo, ex. pensamentos de inutilidade que levam ao comportamento suicida (BECK, 1997). O mapeamento da vida é uma técnica muito usada na TCC, na qual a pessoa traça uma linha em folha de papel, identificando com os altos e baixos e cores do curso da sua vida e doença. Pode assinalar o número, seqüência, intensidade e duração das fases de mania e depressão, o impacto do tratamento e de acontecimentos importantes. Auxilia a oferecer uma visão mais ampla do curso da doença, dos fatores de estresse e da influência do tratamento. O envolvimento dos familiares e dos parceiros é de extrema importância no tratamento dos pacientes com transtorno bipolar. A terapia cognitivo-comportamental também é útil, já que auxilia na aceitação da doença e da necessidade do uso de medicamentos, bem como ensina aos pacientes como proteger-se e precaver-se dos danos financeiros que podem advir dos episódios de mania. Estudos mostram que, quando o(a) companheiro(a) está envolvido no tratamento, a chance de seguimento da terapia proposta é maior (BECK, 1997). Algumas recomendações para o apoio ao paciente: Inicialmente, deve ser estabelecido um pacto entre a família e o paciente, com o objetivo de identificar os passos a serem seguidos para manter a estabilidade emocional. Caso essas medidas falhem, ambas as partes devem estar de acordo para adotar as medidas necessárias durante a crise. 5

6 Deve-se criar um senso de apoio forte, pois esses pacientes apresentam risco aumentado de suicídio; Deve-se conseguir que o paciente siga o tratamento; Importante ressaltar que os familiares e companheiros devem receber um suporte adequado do profissional de saúde mental, já que eles podem também desenvolver algum grau de depressão. Deve ser encorajada a realização de atividades que reduzam o estresse. Conforme Rangé (2001), as distorções cognitivas típicas do paciente bipolar estão relacionadas ao pessimismo exacerbado, desesperança, ideação suicida e falta de perspectiva de futuro em momentos de depressão, ex.: Meus problemas são enormes, o jeito de resolvê-los é acabar com a minha vida. Sou um peso para todos, é melhor que eu me vá. Me odeio, mereço morrer. Só a morte pode aliviar minha dor. Tenho tanta raiva de todos, que vou me matar para ensiná-los uma lição. Em momentos de mania otimismo exagerado e idéias de grandeza, idéias paranóides, pressão sobre o discurso, pensamento acelerado e desorganizado, alterações quantitativas da percepção, ressentimento pela desconfiança do terapeuta e familiares sobre seu bem estar, ex.: Aumento do interesse sexual e idéia que isto é correspondido pelas outras pessoas; Achar que os outros estão muito devagar; Ir prematuramente ao topo da cadeia de comando; Humor sarcástico e inadequado; Supervalorizar a apreciação de suas idéias pelos outros; A não aceitação de suas idéias é vista como sinal de burrice ou desinteresse; Por se sentirem bem, acham que não precisam de remédio; 6

7 Achar que só ele está certo e não levar em consideração a opinião dos outros, fazendo exigências despropositadas; Viva o presente, pois o amanhã será ainda melhor. Segundo Rangé (2001), um dos fatores primordiais conforme muitos autores que se dedicam à psicoterapia cognitiva comportamental como técnica de abordagem junto aos seus pacientes é de que ainda exista uma aliança terapêutica sólida junto a eles para com esses fatores acima descritos se façam presentes. O objetivo da terapia cógnito-comportamental para o transtorno bipolar: Educar pacientes e familiares sobre o transtorno bipolar, seu tratamento e suas dificuldades associadas à doença. Ensinar métodos para monitorar a ocorrência, a gravidade e o curso dos sintomas maníaco-depressivos. Facilitar a aceitação e a cooperação do tratamento. Oferecer técnicas não farmacológicas para lidar com sintomas e problemas. Ajudar o paciente a enfrentar fatores de estresse que estejam interferindo no tratamento. Estimular a aceitação da doença. Aumentar o efeito protetor da família. Diminuir o trauma e o estigma associados ao diagnóstico. Procura-se ensinar o paciente a reconhecer padrões de comportamento, afeto e cognição que pioram os sintomas. O paciente que entende o que é esse transtorno terá um papel mais ativo no tratamento. Ajudar na identificação de sinais precoces de recaída, oferecendo melhor oportunidade de intervenção médica e controle dos sintomas. Ajudar a controlar sintomas leves sem necessidade de aumento da medicação. Lidar com problemas psicossociais que produzem estresse e exacerbam os sintomas, precipitando recaídas. Ensinar habilidades para lidar com problemas, sintomas e conseqüências futuros (RANGÉ, 2001). A terapia cognitivo-comportamental para o transtorno bipolar é diferente da tradicional, pois em geral o paciente não está na fase aguda da doença. Ela utiliza o 7

8 diálogo socrático, mas muitas vezes tem predominância o seu lado didático. A agenda segue um protocolo, visando a ensinar gradualmente algumas técnicas. A aliança terapêutica é fundamental e é difícil de ser mantida, pois os sintomas flutuam, as intervenções podem não ter a resposta desejada, o futuro é incerto, e o paciente muitas vezes está irritado. Para melhorá-la, deve-se sempre solicitar opinião dele sobre condutas, negociar planos de tratamento, instituir aquele que for preferido pelo paciente e compartilhar a filosofia e os porquês da ação médica e psicoterápica (RANGÉ, 2001). Perguntas que os pacientes fazem são: O que aconteceu comigo? Qual é a causa? Por que preciso de remédios? Quando voltarei ao normal? Acontecerá de novo? O significado do transtorno para a pessoa deve ser discutido, seus medos, o papel dos acontecimentos da vida no desencadeamento de sintomas, o uso de medicação pelo resto da vida, o casamento e os filhos, a gravidez e a amamentação, os filhos e familiares sendo afetados psicologicamente, contar ou não sobre a doença ao patrão ou aos colegas, a possibilidade de os filhos apresentarem a doença. Para colaborar com o tratamento, as pessoas devem entender seu racional, o objetivo das intervenções, o resultado esperado e suas responsabilidades específicas. Para melhorar a adesão, o terapeuta deve analisar com o paciente as variáveis e obstáculos que podem influenciá-lo. Estes podem ser intrapessoais (negação da doença crônica e fásica, diminuição da energia e da criatividade, depressão, crenças e medos, etc.) variáveis do tratamento (efeitos colaterais, horários para tomar a medicação); variáveis do sistema social (estressores, conselho médico ou psicoterápico discordante, diferentes opiniões de familiares e da mídia); variáveis interpessoais (relacionamento ruim com o terapeuta ou psiquiatra); variáveis cognitivas (dependência do remédio, não conseguir controlar os sentimentos, distorções cognitivas próprias do depressivo, personalizar experiências ruins dos outros, etc.). (RANGÉ, 2001). Segundo Rangé (2001), as técnicas principais para monitoração dos sintomas são: Mapeamento da vida 8

9 Ajudar o paciente a identificar o curso de sua doença, caracterizando suas fases de mania e depressão. Ajudá-lo a identificar possíveis fatores de estresse e acontecimentos importantes, facilitar a identificação dos estados de humor e a discriminação dos comportamentos normais da doença. O mapa também permite avaliar a eficácia dos tratamentos recebidos. Folha de resumo dos sintomas Tem por objetivo aumentar a consciência do paciente a respeito das flutuações de humor, permitindo detecção precoce de recaídas, prevenindo uma internação e ajudando o paciente e sua família a discriminar se determinado comportamento é saudável ou não. Discutir por que os sintomas precisam ser detectados precocemente, perguntar ao paciente e a família como ele é normalmente, como é sua personalidade e rever como ele sente seus sintomas na fase de mania e depressão. Gráfico do humor Procura aguçar a percepção do paciente sobre suas mudanças diárias de humor, pensamento e comportamento, identificar sintomas subsindrômicos e tomar iniciativas de contacto com a equipe de saúde caso seja necessário. Afetivograma A cada consulta, o terapeuta preenche qual o estado do humor, se aconteceram eventos vitais, dados sobre o tratamento (litemia e outros exames laboratoriais), permitindo uma visão ampla da evolução do paciente. É extremamente necessário principalmente em cicladores rápidos, pois diante da rapidez com as fases alternam o médico e os terapeutas perdem o controle do que já foi feito. Farmacologia Conforme os autores pesquisados todos são unânimes em se fazer uma relação de que a estabilidade dos pacientes que adquirem o transtorno de personalidade bipolar é de que haja uma interação medicamentosa em conjunto com a psicoterapia e uma psicoeducação. O resultado de uma pesquisa empírica de Kapczinskie (2005), nos revela que existem vários tratamentos baseados em ensaios clínicos randomizados para o tratamento das diversas fases do transtorno bipolar. Com o melhor nível de evidência 9

10 disponível, ou seja, revisões sistemáticas de mais de um ensaio clínico randomizado ou, pelo menos, um ensaio clínico randomizado, observam-se as seguintes recomendações: A mania aguda pode ser tratada com lítio, valproato, carbamazepina, e antipsicóticos; A depressão bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco aumentado de virada para mania), com lamotrigina e a associação fluoxetina/ olanzapina e; A manutenção do transtorno bipolar pode ser realizada com lítio, valproato, carbamazepina e olanzapina. Conclusões Podemos concluir com este estudo que a terapia cognitivo-comportamental é altamente eficaz no tratamento do transtorno bipolar. Através das técnicas utilizadas na (TCC) terapia cognitivo-comportamental, portadores do transtorno bipolar podem reconhecer seus sintomas e gerar suas próprias estratégias para intervenções imediatas, evitando o aceleramento dos mesmos. Outro fator importante é a participação dos familiares e parceiros do paciente no decorrer do tratamento como auxiliares no sucesso da psicoterapia e farmacologia. Neste modelo, os pensamentos negativos não são apenas sintomas, mas fatores importantes na manutenção do quadro clínico. A TCC objetiva-se a possibilitar ao indivíduo um novo hábito de pensar, ampliando sua consciência, ajudando-o a interpretar a realidade de modo realista e justo e colaborando para a reconstrução de seu sistema de crenças. Compreendendo e lidando melhor com suas emoções e pensamentos a pessoa é capaz de desenvolver uma atitude mais eficiente para lidar com seus problemas e de promover mudanças duradouras. Como futuros psicólogos é necessário um amplo conhecimento sobre os transtornos de humor para um diagnóstico e tratamento adequado assim como o esclarecimento da farmacologia utilizada pelos pacientes com TB. Este trabalho nos proporcionou um crescimento acadêmico na compreensão do Transtorno Bipolar e a metodologia prática da Terapia Cognitiva Comportamental como coadjuvante no tratamento do transtorno. 10

11 Referências BECK, Judith S. Terapia Cognitiva: teoria e prática; Trad. Sandra Costa. Porto Alegre; Artmed; DORNELES, Lívia S. Psicóloga com Especialização em Psicopedagogia, M.B.A. Em Recursos Humanos, Experiência em Perícia Judicial/Avaliação Psicológica e Perita do Trânsito; d=1317:trantorno-bipolar-as-grandes-oscilacoes-de-humor&catid=100:livia&itemid=136; 19 Julho 2009; acesso em 12/10/2009. JESSÉ H. Wright, Mônica R. B E. Thase Aprendendo a terapia cognitivocomportamental: Um guia ilustrado.; Porto Alegre; Artmed; 2008; págs. 47, 56. NETO Francisco L. - Revista Brasileira de Psiquiatria, 2004, Suplem. III, págs TRISHA Suppes, Dennehy, Ellen Transtorno bipolar: as mais recentes estratégias de avaliação e tratamento; Trad. Marina Fodra. Porto Alegre; Artmed; 2009 págs. 10, 12. JURENAL, F. - Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar - Rev. Psiq. Clín. 2001, Vol. 28, pág. 6. KNAPP, P. Terapia cognitivo-comportamental na prática clínica. Porto Alegre; Artmed; 2004; Pág. 43. KNAPP, P., Isolan, L. Abordagens psicoterápicas no transtorno bipolar; Porto Alegre; Revista de Psiquiatria, (2005); Vol. 32 pág. 1. KAPCZINSKIE, F. col. Tratamento farmacológico do transtorno bipolar; Porto Alegre; Revista de Psiquiatria; (2005); Págs RANGÉ, Bernard, PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS Um diálogo com a psiquiatria, Porto Alegre; Artmed,