Contribuição da interpretação da radiografia simples de tórax na sala de emergência

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1 ARTIGO DE REVISÃO Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo 2008; 53(2):64-76 Contribuição da interpretação da radiografia simples de tórax na sala de emergência Contribution of the chest radiograph interpretation in the emergency room Lygia de Souza Lima Lauand (1), Edson Braga de Souza Junior (2), Benedito Juarez Andrade (3), Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri (4) Resumo 1. Acadêmica do 6º Ano do Curso de Graduação em Medicina da Faculdade de Ciências Medicas da Santa Casa de São Paulo 2. Médico Assistente do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor Convidado da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Clínica Médica 3. Médico Pneumologista responsável pelos laudos de radiografia convencional de tórax da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 4. Coordenadora Clínica do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Clínica Médica Trabalho Realizado: Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Endereço para correspondência: Pronto Socorro Central. Dr. Edson Braga de Souza Junior. Rua Dr. Cesário Mota Junior, 112 Vila Buarque - São Paulo - SP - Fax: (11) / e@mail: edsonbragajr@yahoo.com.br Mesmo o grande avanço tecnológico obtido nas últimas décadas com outros métodos de imagem, como tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e ultrasonografia, não foi capaz de diminuir a importância da radiografia simples de tórax no atendimento emergencial. Sua ampla disponibilidade, baixo custo e rapidez, podendo ser realizada no leito em paciente com instabilidade clínica, fazem da radiografia simples de tórax um dos primeiros exames complementares a serem solicitados na maioria dos casos atendidos no Serviço de Emergência. É enorme a quantidade de informação obtida com esse exame, principalmente quando avaliado por médico treinado, auxiliando, por vezes, de forma decisiva no diagnóstico e na determinação da conduta para o paciente crítico. Porém, o deslumbramento com os novos métodos de diagnóstico por imagem tem contribuído para a perda progressiva da habilidade do médico na interpretação de tão valioso instrumento. Apenas a interpretação sistematizada e o treinamento constante permitem a utilização plena do método. O objetivo deste artigo é revisar conceitos importantes para a avaliação da radiografia de tórax, partindo da anatomia, passando pela interpretação de padrões radiológicos e finalizando com a exposição de exemplos das principais afecções torácicas atendidas no Serviço de Emergência. Descritores: Radiografia torácica, Tórax, Diagnóstico, Diagnóstico por imagem, Técnicas de diagnóstico e procedimentos, Serviços médicos de emergência Abstract In spite of the great development of other imaging diagnosis methods, such as tomography, nuclear magnetic resonance and ultrasound, we have seen in the last decades the chest radiograph still has great importance in the evaluation of patients at the emergency room. The chest radiograph is one of the first exams to be asked for the majority of cases at the emergency room, because it s wide available, is cheap and is rapid to be done. Another advantage really helpful for critical patients is that the unstable patients don t need to be transported to do the exam. It is really impressing how much information a well trained physician can get from this exam, influencing, sometimes decisively, the diagnosis and treatment of the patient at the emergency room. However, this scenario is changing, the physicians are fascinated by the new technology, loosing the skill necessary to interpret this exam completely, missing important information. Only the systematic evaluation and the continuous training allow the complete usage of the chest radiograph. The objective of this article is to review important concepts for the full interpretation of this valuable exam, beginning from the chest anatomy, passing through a systematic interpretation suggestion, and finishing with some examples of the principal thoracic diagnosis seen at the emergency room. Key Words: Radiography, thoracic; Thorax; Diagnosis; Diagnosis imaging; Diagnosis technique and procedure; Emergency medical services Introdução Raios X são ondas eletromagnéticas de compri- 64

2 mento muito curto, cerca de um milhão de vezes menor do que um milímetro, aproximadamente a distância que separa um átomo de outro num sólido 1. Atingido por um feixe de raios X, um corpo opaco transmite e absorve a radiação de maneira diversa, de acordo com as características dos materiais que o formam. Atrás do objeto examinado coloca-se a tela sobre a qual será feito o registro da imagem, podendo ser tanto um filme fotográfico sensível à radiação X como uma placa de material que, atingido pelos raios X, emita luz. Se uma parte do corpo em exame for mais espessa ou mais absorvente para os raios X, estes virão a faltar nessa região, produzindo na tela uma sombra que assinala essa heterogeneidade. Os ossos, por exemplo, contêm cálcio e são, portanto, muito mais opacos à radiação que as partes musculares. Os Raios-X foram descobertos em 1895 pelo físico alemão Wilhelm Conrad Roentgen, reitor da Universidade Wurzburg na Alemanha, ao realizar um experimento com um tubo de raios catódicos criados anos antes pelo inglês William Crookes 1. Este era um tubo de vidro dentro do qual um condutor metálico aquecido emitia elétrons, então chamados raios catódicos, em direção a outro condutor. Roentgen ligou o tubo de raios catódicos e percebeu que uma placa de platino cianeto de bário, um material fluorescente, colocada próximo ao tubo brilhou, voltando ao seu estado inicial ao desligar o aparelho 1. O físico percebera que algo saía do tubo em direção ao platino cianeto, e continuou a investigar. Em 22 de dezembro de 1895, Roentgen fez a radiação atravessar por 15 minutos a mão de sua mulher Bertha, atingindo, do outro lado, uma chapa fotográfica. Revelada a chapa, viam-se nela as sombras dos ossos de Bertha na primeira radiografia da historia 1. Roentgen decidiu então chamar os raios de X, símbolo usado em ciência para designar o desconhecido. As radiografias de tórax foram uma das primeiras utilizações clínicas desta técnica e continua, ainda hoje, a ser um dos exames mais solicitados. O método é capaz de fornecer grande quantidade de informações anatômicas e fisiológicas, porém sua interpretação objetiva muitas vezes é difícil, uma vez que variações da técnica, idade e status fisiológico do paciente podem influenciar sua avaliação. O objetivo deste trabalho é rever conceitos fundamentais para a interpretação da radiografia simples de tórax, além da apresentação de algumas situações no atendimento de emergência onde o exame pode fornecer informações de grande valia. Anatomia do Tórax Para uma interpretação adequada da radiografia de tórax é necessário que sejam consideradas todas as suas estruturas, desde a pele até as mais profundas. Limites: A caixa torácica é delimitada superiormente pela abertura superior do tórax, constituído posteriormente pela primeira vértebra torácica, anteriormente pela borda superior do esterno e lateralmente pelas primeiras costelas e suas cartilagens. Inferiormente o tórax é delimitado por sua abertura inferior, fechada pelo diafragma e constituída por T12, 12ª costelas, seis cartilagens costais inferiores e pela articulação xifoesternal 2. Compartimentos torácicos: A cavidade torácica pode ser dividida em um compartimento mediano, chamado mediastino, e dois laterais, constituídos pelas pleuras e pulmões. O mediastino, por sua vez, é dividido em superior e inferior, sendo o último subdividido em anterior, médio e posterior 3. O mediastino superior é limitado anteriormente pelo manúbrio esternal e posteriormente pelas quatro primeiras vértebras torácicas, sendo composto pelo timo, grandes veias, grandes artérias, traquéia, esôfago, ducto torácico e troncos simpáticos. O mediastino inferior é limitado anteriormente pelo corpo do esterno e posteriormente pelas oito vértebras torácicas inferiores. A sua porção anterior contém o timo, na parte média está o coração dentro do pericárdio, com os nervos frênicos de cada lado e o início dos grandes vasos, e na parte posterior encontram-se o esôfago, ducto torácico, parte descendente da aorta, veias ázigo e hemiázigo, veia cava inferior, troncos simpáticos, nervos intercostais e nervos esplâncnicos maior e menor 3. Figura 1. Radiografia de tórax normal em AP apontando as principais estruturas anatômicas identificáveis. VC Veia Cava Superior; AE Átrio Esquerdo. Cissuras e Lobos Pulmonares: O pulmão direito possui duas cissuras (oblíqua e horizontal) que o dividem em lobos superior, médio e inferior. O pulmão esquerdo possui somente uma cissura (oblíqua) que o divide em lobos superior e inferior 4. Segmentos pulmonares: Por sua vez, cada lobo pulmonar é subdividido em segmentos. É necessário 65

3 Figura 2. Radiografia de tórax normal em perfil apontando as principais estruturas anatômicas identificáveis. AE átrio esquerdo; AO arco aórtico; PU artéria pulmonar; VD Ventrículo direito; VE ventrículo esquerdo. Figura 3. Radiografia de tórax em perfil mostrando as cissuras e as divisões dos lobos pulmonares. conhecer a anatomia segmentar do pulmão para identificar os orifícios bronquiais e extrair corpos estranhos pela broncoscopia, encontrar a lesão na mesa operatória, prescrever a drenagem postural adequada para os abscessos pulmonares e para auxílio na investigação diagnóstica. O lobo superior do pulmão direito contém o segmento apical, posterior e anterior, o lobo médio é subdividido em segmento lateral e medial e o lobo inferior D em segmento apical, basal anterior, basal posterior, basal lateral e basal medial 4. Já o lobo superior do pulmão esquerdo é subdividido em segmentos apico-posterior, anterior, lingular superior e lingular inferior. O lobo inferior E, por sua vez, é subdividido em segmentos apical, basal anterior, basal lateral, basal posterior e basal medial 4. Cada segmento possui um brônquio segmentar, uma artéria segmentar, vasos linfáticos e nervos autonômicos. Anatomia cardiovascular do tórax: Na radiografia em PA o diâmetro cardíaco é normalmente menor que a metade do diâmetro transverso do tórax (índice cardiotorácico) 3,5. O coração recobre a coluna torácica, grosseiramente ¾ para esquerda e ¼ para a direita. A aorta ascendente não é visualizada nem no PA nem no perfil, pois é encoberta pelos átrios e artéria pulmonar, já sua porção descendente pode ser identificada do arco aórtico até o diafragma. Abaixo do arco aórtico o hilo pulmonar pode ser visto ligeiramente mais alto à esquerda 3,5. Na radiografia simples de tórax não é possível definir as câmaras cardíacas individualmente, porém é imperativo saber tanto a sua localização normal quanto determinar se o tamanho e a disposição de cada uma delas estão na faixa de normalidade. A face esternocostal do coração é formada pelo átrio e ventrículo direitos. Na incidência póstero-anterior (PA) o contorno direito do mediastino é determinado de forma ascendente pelo átrio direito, veia cava superior e aorta ascendente 3,5. A margem esquerda, por sua vez, é determinada pelo ventrículo esquerdo (ápice cardíaco) e pela aurícula esquerda logo acima, seguida pelo hilo pulmonar e o botão aórtico. Em condições normais existe uma concavidade logo abaixo do hilo pulmonar esquerdo, sendo identificável o átrio esquerdo apenas nos casos em que haja aumento de suas dimensões 3,5. A face diafragmática é formada pelos ventrículos direito e esquerdo e face inferior do átrio direito. No perfil, o átrio esquerdo constitui a porção superior do contorno posterior do coração, porém não pode ser separado do ventrículo esquerdo, que completa esta margem inferiormente. Já a margem anterior do coração no perfil é determinada pelo ventrículo direito e átrio direito, seguidos da veia cava superior 3,5. Quanto à circulação pulmonar normal, em PA, devido à ação da gravidade sobre os vasos pulmonares que são de baixa pressão, a uma mesma distância do hilo, os vasos da base são mais largos do que os do ápice 5. Essas são as estruturas que compõem o tórax e podem apresentar-se lesadas. Infelizmente a radiografia torácica não é capaz de evidenciar lesões em todos esses órgãos e o médico do serviço de emergência deve em alguns casos lançar mão de outros métodos de imagem, como a Tomografia Computadorizada, Ressonância Nuclear Magnética e o Ultra-som. A radiografia convencional demonstra apenas a diferença de densidade radiológica das estruturas normais ou lesões patológicas. Discutiremos a seguir a melhor maneira de utilizar a radiografia torácica no auxílio diagnóstico e suas indicações e interpretações nos principais casos da sala de emergência. 66

4 Interpretação O primeiro passo é escolher o tipo de incidência radiográfica apropriada. As incidências mais solicitadas na sala de emergência são: frontal (PA ou AP) e perfil. Os termos AP (antero-posterior) e PA (pósteroanterior) referem-se à direção da penetração dos raios, de sua fonte ao filme. 1. Ao solicitar PA, o paciente é colocado em posição ortostática e em máxima inspiração. Os raios X são dirigidos horizontalmente e atravessam o paciente de trás para frente 6. A incidência AP é geralmente obtida com uma unidade de raios X portátil, em pacientes acamados ou em crianças, sendo realizada com a colocação do filme no dorso do paciente, e os feixes de raios X entram por via anterior. A incidência PA é preferível e diferencia-se da AP por ser mais nítida, apresentar menor magnificação das estruturas, principalmente do coração, e por ser feita em inspiração máxima 6,7. A magnificação das imagens ocorre, pois os raios X assumem rumos divergentes. Isso acontece de forma mais evidente quanto mais próxima estiver a estruturada da fonte. Além disso,quando a radiografia é realizada em expiração, a trama pulmonar torna-se mais densa, o pulmão aparece mais claro e o coração fica elevado e parece maior, podendo levar a interpretações equivocadas 6,7. A radiografia em expiração está indicada apenas na suspeita de aprisionamento aéreo focal de um enfisema assimétrico ou de obstrução brônquica e pneumotórax de pequeno volume. 2. A incidência em perfil deve ser sempre solicitada e realizada juntamente com a PA. Por convenção, a incidência perfil é obtida com o lado esquerdo do paciente contra o chassi e os raios X atravessam o paciente da direita para a esquerda. 3. O decúbito lateral (esquerdo ou direito) com raios horizontais é geralmente solicitado na suspeita de líquido na cavidade pleural, devido à mudança do nível hidroaéreo com a alteração do decúbito. O paciente é colocado em decúbito lateral sobre o lado a ser examinado e o feixe entra em sentido horizontal. A incidência apicolordótica é utilizada para melhor avaliação dos ápices pulmonares, lobo médio e língula, pois retira as clavículas dos campos pulmonares. O paciente assume uma posição em hiperlordose, com o feixe de raios X entrando anteriormente e encontrando o filme que está em contato com o dorso. Figura 6. Radiografia de tórax em ápico-lordótica mostrando melhor visualização dos ápices pulmonares. 4. As incidências oblíquas podem ser realizadas para melhor localização ou caracterização de lesões parcialmente encobertas por outras estruturas. Figura 7. Radiografia de tórax em oblíqua. Figura 5. A imagem A mostra radiografia de tórax em PA com hidropneumotórax à direita. A imagem B mostra radiografia de tórax em decúbito lateral direito com raios horizontais do mesmo paciente de A, evidenciando a mudança do nível líquido. O segundo passo é avaliar a qualidade técnica do exame, uma vez que variações na intensidade e no tempo de exposição aos raios X, além de mudanças no posicionamento correto do paciente, podem levar a falsas conclusões. São três os parâmetros técnicos a serem observados: 1. Se a dose de radiação aplicada foi adequada; 2. Se o paciente estava em inspiração máxima; 3. Se o paciente estava bem posicionado, centrado. 67

5 1. Em uma boa radiografia, os pulmões não devem estar completamente escurecidos. Deve-se visualizar a sombra da coluna vertebral apenas em suas porções superiores (até dois corpos vertebrais abaixo da projeção da clavícula) e os vasos do hilo pulmonar devem ser facilmente identificáveis O ideal é que o exame seja realizado em apnéia inspiratória máxima. Quando o exame é feito nesta condição, podem ser visualizadas de 9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares Para que o exame esteja bem centrado, as bordas mediais das clavículas devem estar eqüidistantes do centro da coluna (processos espinhosos). Além disso, as escápulas não devem se sobrepor às imagens pulmonares. O terceiro passo - Não existe uma forma única para a interpretação da radiografia simples de tórax, porém uma sistematização da avaliação é sempre recomendada, com o intuito de evitar o esquecimento de algum item a ser observado. É sugestão dos autores começar pela parte superior do abdômen, seguir para a caixa torácica (partes moles e ossos), depois para as estruturas do mediastino, pulmão, pleura e seios costofrênicos e diafragma 6. Cada pulmão deve ser observado individualmente e, a seguir, comparado entre si em busca de assimetrias. A interpretação da radiografia simples de tórax é realizada com a identificação das estruturas radiográficas do tórax através das diferentes densidades de acordo com o tecido irradiado. A apresentação da imagem radiográfica de acordo com o tipo de tecido irradiado é descrita na tabela 1. Os contornos do mediastino e do diafragma tornam-se radiologicamente visíveis devido a seu contraste com o pulmão aerado contíguo. O coração, a aorta e o sangue apresentam densidade intermediária, da mesma forma que o pulmão doente, sem ar. Assim, duas estruturas distintas, mas com a mesma densidade, estando em contato direto não podem ser diferenciadas. A borda cardíaca ficará mal definida se houver contato anatômico do coração com a condensação de uma pneumonia, com tumores mediastinais ou derrame pleural. Esse é o chamado Sinal da Silhueta, caracterizado pelo apagamento do contorno de uma estrutura que deixou de estar em contato com outra de densidade diferente 8. As bordas direita e esquerda do coração e a aorta ascendente são anteriores, enquanto que o botão aórtico e aorta descendente são posteriores. Assim, o borramento da borda direita do coração significa que há comprometimento do lobo médio direito (LMD), que está em contato anatômico com esta estrutura 8. Isso acontece da mesma forma com o acometimento do segmento anterior do lobo superior direito (LSD), que também está próximo da borda cardíaca direita, além de se relacionar com a aorta ascendente. Quando há uma condensação na mesma localização, mas sem perda da definição do contorno cardíaco, a lesão é de lobo inferior que tem localização posterior. Do lado contra lateral, a língula tem posição muito semelhante ao lobo médio direito, mantendo contato direto com a maior parte da borda esquerda do coração. A porção superior da borda cardíaca esquerda está em contato com o segmento anterior do lobo superior esquerdo (LSE), enquanto o segmento apical posterior do LSE está em contato com o botão aórtico (Figura 8). Figura 8. A figura A mostra uma pneumonia de lobo médio direito, com borramento da margem cardíaca (Sinal da Silhueta), e a figura B uma pneumonia de lobo inferior esquerdo, com a manutenção da nitidez do contorno cardíaco. O mesmo raciocínio pode ser utilizado nas imagens em perfil, onde é possível a identificação do diafragma direito em sua totalidade e apenas a metade posterior do diafragma esquerdo. A parte anterior do diafragma esquerdo está naturalmente apagada devido ao contato anatômico com o coração (a apresentação normal dos diafragmas em perfil é mostrada na Tabela 1 Apresentação da imagem de acordo com o tecido irradiado Tecido irradiado Densidade Ar Hipoatenuante Gordura Atenuação intermediária (menor que a água) Tecidos não gordurosos e fluidos corporais como o sangue Atenuação intermediária (maior que a água) Ossos e corpos metálicos Hiperatenuante 68

6 figura 9). Vasos pulmonares ou coxins gordurosos do pericárdio podem apagar uma pequena parte do contorno cardíaco e pacientes normais podem apresentar o sinal da silhueta 8. decorrente de obstrução, compressão ou contração 7,9,23,24,25. O deslocamento das cissuras em direção à área colapsada, o aparecimento de brônquios e estruturas vasculares aglomeradas e a mudança de posição de uma estrutura de referência (um nódulo, granuloma, etc.) são sinais diretos de colapso. O deslocamento do hilo pulmonar (o esquerdo é naturalmente mais alto que o direito, portanto a alteração de seu nível pode indicar colapso pulmonar), a elevação do diafragma do lado lesado e o deslocamento de estruturas mediastinais para o lado da lesão são sinais indiretos do colapso 7,9. Carcinoma broncogênico, corpos estranhos, doenças inflamatórias, compressão (aneurisma, linfonodos aumentados, tumores mediastinais, cardiomegalia), presença de secreções e a cicatrização de processos inflamatórios crônicos, como silicose, podem causar colapso pulmonar (Figura 11). Figura 9. É possível a visualização do diafragma direito cruzando todo o diâmetro antero-posterior do tórax, enquanto apenas a porção posterior do diafragma esquerdo é identificável. Sinal do Broncograma aéreo - A árvore brônquica intrapulmonar não é visualizada habitualmente em uma radiografia simples, por apresentar paredes finas e estar preenchida por ar e circundada pelo ar alveolar. É necessário que o brônquio esteja cercado por estruturas de densidade diferente para ser visualizado. Quando isso ocorre, diz-se broncograma aéreo, como, por exemplo, nas pneumonias, edema pulmonar e infarto pulmonar 7. A visualização desse sinal demonstra lesão alveolar com a substituição do ar por outro material de densidade diferente (edema, pus, sangue, etc.). O broncograma aéreo não estará presente em situações onde o brônquio está repleto de secreção, destruído ou congenitamente ausente (Figura 10) 7. Figura10. Pneumonia de lobo superior direito com broncograma aéreo evidenciado na ponta da seta. Imagem ampliada à direita. Colapso Lobar/Segmentar Ocorre quando há redução de volume do lobo ou segmento pulmonar, Figura 11. Radiografia de tórax mostrando grande colapso lobar com desvio do mediastino para a direita, com sinal da coluna desnuda, e elevação de cúpula diafragmática. Classificação das lesões pulmonares As alterações radiológicas pulmonares podem ser classificadas em quatro categorias principais: 1. Aumento da densidade pulmonar 2. Diminuição da densidade pulmonar 3. Atelectasia 4. Anormalidades pleurais A maioria das doenças que aumentam a densidade pulmonar acomete os espaços alveolares e o tecido intersticial de forma variável, todavia é interessante identificar três padrões radiológicos gerais, dependendo do componente que predomina: doença alveolar, doença intersticial e doença mista 10. Define-se consolidação parenquimatosa como a substituição do ar existente nos alvéolos por líquido, células ou uma combinação dos dois 4. A doença alveolar caracteriza-se nas radiografias de tórax pela 69

7 presença de uma ou mais imagens opacas, algo homogêneas, causando apagamento dos vasos pulmonares, com pequena ou nenhuma perda de volume 10. Os contornos das opacidades são mal definidos, exceto no ponto de contato com a pleura, sendo possível a identificação de broncogramas aéreos (figura 12) 7,10. As principais doenças que cursam com padrão acinar na radiografia simples de tórax estão listadas na tabela 2. O interstício é uma rede de tecido conectivo que dá suporte aos pulmões e normalmente não é visível na radiografia simples de tórax 10. Compreende as paredes de brônquios e alvéolos, além dos septos interlobulares e do tecido que acompanha brônquios e vasos pulmonares. Na avaliação das doenças intersticiais é importante observar a perda da dicotomização vascular habitual por alteração da arquitetura do interstício. Várias doenças podem causar alterações intersticiais (doenças intersticiais), que se manifestam como micronódulos, opacidades reticulares ou alterações retículo-nodulares 7. O padrão micronodular é decorrente de múltiplos nódulos medindo de 1 a 5 mm, que podem se tornar coalescentes, ocorrendo devido à expansão do interstício de maneira quase esférica secundária a presença de infiltrado celular, tecido fibroso ou ambos 7. As principais causas deste padrão são doenças infecciosas, como a tuberculose miliar, pneumocistose e a histoplasmose. São causas também a sarcoidose, pneumoconioses, como a silicose e algumas neoplasias. Figura 13. A radiografia A mostra imagem em PA de paciente com tuberculose miliar e a imagem B em detalhes o infiltrado micronodular. Figura 12. Radiografia simples de tórax com pneumonia em lobo superior direito (Doença alveolar). Imagem ampliada à direita. O padrão reticular, por sua vez, caracteríza-se por inúmeras imagens lineares entrelaçadas que lembram uma rede. Ocorrem principalmente no edema pulmonar, linfangite carcinomatosa, infecções, especialmente virais, asbestose, e pneumonia intersticial linfóide 7,10. Tabela 2 Principais causas de padrão alveolar à radiografia simples de tórax AGUDAS Pneumonias bacterianas Tuberculose Edema agudo pulmonar Hemorragias Tromboembolismo pulmonar CRÔNICAS Infecções (tuberculose; fungicas). Sarcoidose Neoplasias Colagenoses Proteinose alveolar Silicose Figura 14. Radiografia simples de tórax de paciente com insuficiência cardíaca descompensada, mostrando infiltrado intersticial com padrão reticular, além de aumento da artéria pulmonar visto à esquerda, e apontada pela seta. A região delimitada pelo quadrado mostra opacidade intersticial e velamento do seio costofrênico. O padrão reticulonodular é o mais freqüente dos três, caracterizando-se por uma mistura dos dois primeiros padrões, com micronódulos associados a opacidades lineares 7. Pode ser encontrado em pneumoconioses, infecções, pneumopatias intersticiais e neoplasias. A densidade pulmonar diminuída pode ser resultante de hiperinsuflação obstrutiva sem destruição pulmonar, como na asma; no aumento do volume de ar associado à diminuição de sangue no tecido, como no enfisema pulmonar; e na redução do volume de sangue, na ausência de hiperinsuflação, como no 70

8 tromboembolismo pulmonar (figura 15 mostra área de densidade pulmonar diminuída em um caso de tromboembolismo pulmonar) 7. Figura 15. As linhas delimitam área de diminuição de densidade pulmonar devido a um TEP. As atelectasias e as afecções pleurais serão descritas mais adiante. São inúmeras as situações clínicas, no serviço de emergência, que têm sua investigação diagnóstica auxiliada pela radiografia simples de tórax. Neste texto discutiremos algumas das mais prevalentes e com maior morbidade. Diagnósticos mais freqüentes na emergência Atelectasia Colapso de parte ou de todo o pulmão com desvio do brônquio fonte para o lado da região colapsada 11. A Radiografia evidencia regiões pulmonares radiodensas com desvio das estruturas em direção à lesão nos casos graves 11. Podem existir os sinais diretos e indiretos de colapso. Atelectasias laminares ocorrem quando uma população de alvéolos (geralmente nas bases) está hipoventilada por obstrução (impactação mucóide) ou por redução da expansibilidade pulmonar (ascite, cirurgias abdominais, decúbito, etc.) 11. Derrame pleural A periferia da base de cada cavidade pleural forma um sulco bastante profundo ao redor do hemidiafragma correspondente 12. Este sulco é chamado seio ou ângulo costofrênico. O seio costofrênico tem quatro porções: anterior, posterior, lateral e medial. A porção mais profunda e mais caudal é o seio costofrênico posterior. É por esta razão que se justifica a obrigatoriedade da radiografia de perfil para ter certeza da ausência de derrame pleural. Derrame pleural é a invasão da cavidade por coleção líquida, podendo ser esta livre ou septada 12. São necessários ml de líquido na cavidade para que o recesso costofrênico lateral seja atingido 12. Na dúvida, entre presença de líquido ou fibrose pleural, está indicado o uso da incidência em decúbito lateral com raios horizontais. O derrame pleural na radiografia em PA pode aparecer de três formas: a) Preenchendo os seios costofrênicos, b) Formando um menisco lateralmente com curvatura voltada para cima, c) Ocultando-se na região subpulmonar. d) Formando opacidades periféricas em calota quando está septado ou encistado (derrames inflamatórios). O derrame pleural freqüentemente apresenta uma borda superior côncava, ou menisco, que parece mais alta lateralmente do que medialmente. O derrame pleural torna-se característico com menisco quando tem mais de 175 ml de líquido 12. Contrariamente ao colapso pulmonar, o derrame pleural desvia as estruturas pulmonares para o lado oposto. Já o derrame subpulmonar fica retido entre o diafragma e o pulmão. Pode assemelhar-se a elevação do hemidia- Figura 16. Radiografia de tórax em PA mostrando em A área de atelectasia laminar em base de hemitórax direito (apontada pela seta), e grande colapso pulmonar direito com desvio de estruturas na imagem B. Figura 17. Radiografia de tórax em AP evidenciando volumoso derrame pleural à esquerda, com menisco apontado pela seta. 71

9 Nesta condição clínica, além das incidências em PA e perfil, o decúbito lateral com o lado afetado para cima pode ajudar no diagnóstico. Nos casos de pneumotórax de pequeno volume é útil a realização da radiografia expirada para facilitar a visualização da linha da pleura visceral 13. O pulmão parece estar deslocado da parede torácica, não havendo trama vascular em sua periferia. O sinal do sulco profundo é um importante sinal, visto que pode ser o único indício da presença de ar no espaço pleural 13. Pacientes com pneumotórax em posição ortostática tem o ar pleural preferencialmente ocupando as regiões súpero-laterais do hemitórax, sendo a sua visualização relativamente facilitada. No entanto, pacientes em posição supina têm o ar desviado para regiões mais basais e mediais, dificultando a sua visualização. O sinal descrito ocorre justamente na posição supina e representa a hiperlucescência e aprofundamento do ângulo costofrênico 13. Dissecção de aorta Figura 18. Por vezes o líquido pleural pode se acumular na cissura assumindo forma arredondada, nodular, o que pode ser mal interpretado como possível tumor. A imagem em perfil é útil nestes casos, pois permite evidenciar a localização cissural deste achado. Estes casos são denominados tumores fantasmas, uma vez que desaparecem com a resolução do quadro congestivo. A radiografia simples de tórax geralmente não fornece grandes informações nos casos de dissecção de aorta. O achado mais comum é o alargamento de mediastino inespecífico, que, porém, aparece em apenas 35% dos casos 14. O contorno aórtico anormal (sinal do duplo contorno) e sinais de derrame pericárdico ou pleural são possíveis, no entanto menos freqüentes. fragma em vez da imagem do menisco curvo. Para diferenciar o derrame subpulmonar da elevação do diafragma deve-se observar a distância entre a bolha gástrica e a cúpula do diafragma, que geralmente estão em contato íntimo 12. Pneumotórax Figura 20. Radiografia de tórax em PA mostrando alargamento de mediastino, em caso de dissecção de aorta. Congestão pulmonar Quando há aumento da pressão pulmonar, as margens dos vasos passam a ter limites mal definidos devido ao extravasamento de líquido para o interstício, os vasos dos ápices ficam mais alargados e a circulação é visível até a periferia 11,15. Ocorre também o aumento difuso da radiodensidade nas regiões hilares. O septo interlobular pode se espessar com o acúmulo de líquido e surgem linhas curtas, horizontais e perpendiculares à pleura, as linhas de Kerley, que indicam edema intersticial 11,15. Quando existe edema alveolar, os vasos pulmonares podem não ser mais vistos, porque o pulmão adquire densidade de líquido, que é a mesma densidade dos vasos. Aumento de câmaras cardíacas Figura 19. Radiografia de tórax em AP mostrando dois casos de pneumotórax. As setas mostram as linhas de pleura visceral. O aumento do átrio direito é praticamente impossível de ser visualizado, uma vez que raramente acontece isoladamente. Ele pode aumentar na presença de hipertensão pulmonar ou na insuficiência tricúspide, 72

10 Figura 21. Radiografia de tórax em AP mostrando em A acentuação da trama vascular em ápices e até a periferia. É possível ver também um aumento do tronco da artéria pulmonar. Em B é possível a visualização não apenas da alteração vascular, mas também o aumento da área cardíaca e um derrame cisural à direita. E em C caso mais grave de congestão pulmonar com acometimento alveolar. porém nestas condições o aumento do ventrículo direito predomina, impedindo a definição do átrio 14. O aumento do ventrículo direito apresenta como sinais clássicos o coração em forma de bota e o preenchimento do espaço retroesternal 3,14. Uma vez que em adultos é raro o aumento desta câmara sem o acometimento simultâneo do ventrículo esquerdo, a forma de bota nem sempre é identificada. O preenchimento do espaço retroesternal ocorre, pois o aumento do ventrículo direito se faz superiormente, lateralmente e posteriormente 3,14. No perfil de pacientes normais o coração ocupa menos de 1/3 do espaço retroesternal. Caso haja o preenchimento de mais da metade deste espaço, isso representa um sinal claro do aumento do ventrículo direito. Entram como diagnóstico diferencial nestes casos adenomegalias retroesternais, tumores de mediastino, como linfomas e timomas, e o aumento da aorta ascendente ou da artéria pulmonar. Vários sinais clássicos definem o aumento do átrio esquerdo. O primeiro é o aumento da auriculeta esquerda, que é identificado quando da visualização de uma convexidade entre a artéria pulmonar esquerda e a borda do ventrículo esquerdo, local onde normalmente teríamos uma concavidade 3,14. O segundo sinal é a mudança do ângulo da carina devido à elevação do brônquio fonte esquerdo. O terceiro é o sinal do duplo contorno, que aparece nos grandes aumentos desta câmara, e é identificado com a presença de uma dupla densidade na sombra cardíaca, vista ao PA, à medida que o átrio esquerdo cresce para a direita. O último sinal é o aumento posterior da câmara visto ao perfil. O aumento do ventrículo esquerdo, por sua vez, é caracterizado por um aumento proeminente do ápice cardíaco para baixo, distinguível da disposição transversa vista com o aumento do ventrículo direito 14. O aumento do ventrículo esquerdo também pode ser visto no perfil com a dilatação do terço inferior da margem posterior do coração. Figura 22. Radiografia de tórax em AP mostrando em A aumento de átrio e ventrículo esquerdos, e em B aumento difuso de câmaras cardíacas. AE - átrio esquerdo; VE - ventrículo esquerdo. Derrame pericárdico Apresenta-se como um aumento difuso da imagem cardíaca, classicamente com a forma de coração em moringa, no entanto esta apresentação não é patognomônica desta condição clínica. Figura 23. Radiografia de tórax em PA (A) e perfil (B) mostrando imagem de coração em moringa em um caso de tamponamento cardíaco. 73

11 Embolia pulmonar Raramente é demonstrada nas radiografias de tórax e, quando há alterações, geralmente são inespecíficas. Podem existir atelectasias laminares, derrame pleural, elevação da cúpula diafragmática e aumento do tronco da artéria pulmonar. Classicamente dois sinais podem ser identificados: Sinal de Westermark: Sinal de oligoemia pulmonar. Caracteriza-se através da imagem radiográfica do tórax por uma dilatação proximal de um vaso embolizado, associado ao colapso dos vasos distais 16. Uma radiografia em PA mostra uma relativa hipertransparência na região, devido à hipoperfusão distal ao êmbolo. Figura 25. Radiografia de tórax em AP mostrando consolidação em lobo médio do pulmão direito em A, e em lobo superior do mesmo lado em B. A seta indica um broncograma aéreo. Abscesso pulmonar Cavitação no parênquima pulmonar com centro radiotransparente (presença de ar), geralmente bem delimitada por um contorno radiopaco. Pode conter nível líquido em seu interior. Importante diagnóstico diferencial com neoplasia escavada. Figura 24 Radiografia de tórax em AP mostrando área de oligoemia apontada pela seta em um caso de tromboembolismo pulmonar. Comparando com o lado contralateral é evidente a diferença na trama vascular. Sinal da Corcova de Hampton: Trata-se de uma consolidação em forma de cone, localizada especificamente em um ângulo costofrênico, com a base voltada para a pleura e o ápice para o hilo pulmonar. Essa consolidação periférica focal ocorre secundária à transudação hemorrágica ou infarto pulmonar 16. É um sinal raro e não específico, mas, associado a outros achados, corrobora para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Pneumonia A radiografia pode apresentar consolidação parenquimatosa, infiltrado focal com aumento da radiodensidade, onde é possível por vezes a visualização de broncograma aéreo, o que sugere consolidação alveolar 17. O infiltrado difuso com padrão intersticial ou interstício-alveolar pode sugerir quadro viral. Nas fases iniciais da doença é difícil a definição da etiologia do processo, se viral ou bacteriana. Figura 26. Radiografia de tórax em PA (imagem A) e perfil (imagem B) evidenciando a presença de cisto aéreo pulmonar com nível líquido apontado com a seta. Observar as paredes finas. Pneumonia por Pneumocistis jiroveci A radiografia pode ser normal em 5 a 10% dos casos, mas o achado clássico é o infiltrado reticular heterogêneo, difuso, bilateral, e simétrico 18. Podem ser encontrados menos freqüentemente infiltrado unilateral ou focal, condensações ou pneumotórax. Tuberculose Pode ter diversas apresentações, desde o achado típico da doença cavitária e apical até infiltrado retículo-nodular difuso 19. Adenopatia hilar pode ser encontrada, assim como derrame pleural. 74

12 Figura 27. Radiografia de tórax em AP mostrando três casos de tuberculose pulmonar. Em A é possível a visualização de um infiltrado micronodular em um caso de tuberculose miliar, em B é visto infiltrado alveolar em ambos os ápices pulmonares, com áreas de cavitação e estrias fibróticas, e em C presença de infiltrado em ápice direito com grandes áreas cavitadas e redução de volume com desvio de estruturas para aquela região. As setas apontam áreas de cavitação. Intubação seletiva A radiografia evidencia o tubo muito introduzido na via aérea, geralmente localizado no brônquio fonte direito. O pulmão que não é ventilado apresenta-se atelectasiado, com radiopacidade aumentada, podendo ter o desvio das estruturas mediastinais para este lado. Podem existir enfisema subcutâneo e pneumotórax no hemitórax ventilado 11. Radiografia que evidencia ar dissecando o tecido celular subcutâneo. Também se evidencia a dissecação das fibras dos músculos peitorais pelo ar 20. O pneumomediastino caracteriza-se por um contorno radiotransparente ao redor da imagem cardíaca, vasos mediastinais, vias aéreas principais e esôfago, delimitado externamente por uma tênue linha de orientação vertical que corresponde à pleura. Outro sinal importante é o sinal do diafragma contínuo, que evidencia a porção central do diafragma (infracardíaco) devido à interposição de uma coluna de ar entre o coração e o diafragma 20,21. Figura 29. Radiografia de tórax em AP mostrando enfisema subcutâneo em ápice direito e pneumomediastino apontado pela seta em A, e em detalhe a dissecção das fibras musculares do peitoral em B. Pulmão urêmico Figura 28. Radiografia de tórax em AP evidenciando em A intubação seletiva com atelectasia de todo o pulmão esquerdo e desvio das estruturas mediastinais para este lado. A imagem B mostra a expansão do pulmão esquerdo após a tração da cânula. Enfisema subcutâneo/pneumomediastino Nos casos de uremia é possível encontrar padrão radiológico bastante característico, com infiltrado reticular, e por vezes com acometimento alveolar e localização parahilar, preservando a periferia 22. Dizse que este padrão tem aspecto de asa de borboleta. A imagem não é patognomônica e pode ocorrer em outras doenças como hipersensibilidade e sarcoidose. Figura 30. Radiografia de tórax em AP mostrando infiltrado interstício-alveolar parahilar com preservação da periferia em casos de uremia. 75

13 Referências bibliográficas 1. Manes GI. The discovery of X-Ray. Isis. 1956; 47: Rigler LG. Functional Roentgen diagnosis: anatomical imagephysiological interpretation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1959; 82: Leigh TF, Weens HS. Roentgen aspects of mediastinal lesions. Sem Roentgenol.1969; 4: Borman CN. Broncho-pulmonary segmental anatomy and bronchography. Minn Med. 1958; 41: Boyden EA. The pulmonary artery and its branches. In: Luisana AA, editor. Cardiology: an encyclopedia of the cardiovascular system. New York: McGraw-Hill; v Felson B. Some special signs in chest roentgenology. In: Rabin CB, editor. Roentgenology of the chest. Springfield: Charles C Thomas; Felson B. More chest roentgen signs and how to teach them. Annual Oration in memory of L. Henry Garland, M.D., Radiology. 1968; 90: Felson B, Felson H. Localization of intrathoracic lesions by means of the postero-anterior roentgenogram; the silhouette sign. Radiology. 1950; 55: Robbins LL, Hale CH. The roentgen appearance of lobar and segmental collapse of the lung. Radiology. 1945; 44: Felson B. Disseminated interstitial diseases of the lung. [Review] Ann Radiol (Paris). 1966; 9: Fleischner FG, Hampton AO, Castleman B. Linear shadows in the lungs (interlobal pleuritis, atelectasias and healed infarction). AJR Am J Roentgenol.1941, 46: Fleischner FG. Atypical arrangement of free pleural effusion. [Review] Radiol Clin North Am. 1964; 1: Ovenfors CO. Pulmonary interstitial emphysema: an experimental roentgen-diagnostic study. Acta Radiol Suppl. 1964; (224): Felson B. The mediastinum. Semin Roentgenol. 1969; 4: Magalhães JP. Plate atelectasis and Kerley s lines. Radiol Bras. 1961; 4: Bookstein JJ. Pulmonary thromboembolism with emphasis on angiographic-pathologic correlation. Semin Roentgenol. 1970; 5: Felson B, Felson H. Acute diffuse pneumonia of asthmatics. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1955; 74: Capitanio A, Kirkpatrick JA Jr. Pneumocystis carinii pneumonia.. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1966; 97: Addington EA, Kurklin BR. The incidence and significance of apical lesions in pulmonary tuberculosis: a pathologic and roentgenologic study. Radiology. 1940; 34: Cooley JC, Gillespie JB. Mediastinal emphysema: pathogenesis and management. Report of a case. Dis Chest. 1966; 49: Munsell WP. Pneumomediastinum: a report of 28 cases and review of the literature. JAMA. 1967; 202: Rendich RA, Levy AH, Cove AM. Pulmonary manifestations of azotemia.. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1941; 46: Robbins LL, Hale CH. The roentgen appearance of lobar and segmental collapse of the lung. IV. Collapse of the lower lobes. Radiology.1945; 45: Robbins LL, Hale CH. The roentgen appearance of lobar and segmental collapse of the lung. V. Collapse of the right middle lobe. Radiology. 1945; 45: Robbins LL Hale CH. The roentgen appearance of lobar and segmental collapse of the lung. VI. Collapse of the upper lobes. Radiology. 1945; 45: Trabalho recebido: 15/02/2008 Trabalho aprovado: 28/07/