UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA ÁREA DE PATOLOGIA ORAL

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1 Carcinoma de Pequenas Células de Pulmão (PG 161) NOME: JC SEXO: M IDADE: 76.0 PROCEDÊNCIA: SÃO PAULO-SP CLINICA: CLÍNICA MÉDICA RGHC: K NO: ÓBITO: 17/03/ NECRÓPSIA: 17/3/ CAUSA MORTE: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA DOENÇA: NEOPLASIA PULMONAR (CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS) FOLHA FRONTAL I. TABAGISMO A) CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS DO PULMÃO DIREITO 1. DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS (B DE 09/2/96) 2. CAQUEXIA 3. METÁSTASES PARA DIVERSOS ÓRGÃOS, a. LINFONODOS HILARES DO FÍGADO. b. PAREDE DA VESÍCULA BILIAR. c. CAUDA DO PÂNCREAS. d. SUPRARRENAIS e. RIM ESQUERDO (EXTRA CAPSULAR E PARENQUIMATOSA). f. RIM DIREITO (EXTRA CAPSULAR). g. SNC. 4. DERRAME PLEURAL À DIREITA. a. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 5. ATELECTASIA DO PARÊNQUIMA PULMONAR REMANESCENTE À DIREITA. B) ENFISEMA BOLHOSO EM AMBOS OS PULMÕES II. BRONCOPNEUMONIA BILATERAL EM FASE DE ORGANIZAÇÃO III.ARTERIOSCLEROSE. A) ATEROSCLEROSE DA ARTÉRIA AORTA E ARTÉRIA RENAL. B) ARTERIOSCLEROSE DOS VASOS DO FÍGADO IV. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA A) MIOCARDIOESCLEROSE V.ALTERAÇÕES DA SENILIDADE A) ATROFIA CORTICAL CEREBRAL. B) ATROFIA FOSCA FÍGADO. C) ATROFIA DA POLPA BRANCA DO BAÇO. I.RESUMO CLÍNICO Paciente do sexo masculino, branco, 76 anos, brasileiro e natural de São Paulo-SP, foi internado neste Hospital com história de dispnéia aos esforços há 3 meses que sofreu intensificação há uma semana da consolidação do quadro dispnéico, passando a ser acompanhado por hemoptise. Foi encaminhado ao INCOR, especificamente ao ambulatório da Pneumologia. Constatado derrame pleural à direita, tendo sido puncionado apresentou característica de transudato. Realizada uma biópsia de pleura que indicou uma pleurite crônica inespecífica em 12/1/96 (n. AP ). Submetido a Rx de tórax e TC também de 1

2 tórax encontrando-se atelectasia do lobo médio e lobo inferior direito, enfisema, espessamento dos septos interlobulares. Foram encontradas células neoplásicas à análise do líquido pleural. Em 08/2 submeteu-se a broncoscopia, onde observou-se estenose total de brônquio intermediário com mucosa irregular e friável. O brônquio de lobo superior está diminuído às custas de mucosa com edema e irregular. O brônquio esquerdo e seus segmentos estão normais. O aspecto da lesão em brônquio intermediário era vegetante. Em 09/96 submeteu-se à biópsia da lesão observada à broncoscopia (n ) tendo sido diagnosticado carcinoma de pequenas células. Imunohistoquímica usando-se a técnica de imunoperoxidase foi compatível com carcinoma de pequenas células (n ). Há 1 mês vem evoluindo com surtos de desconforto respiratório, tendo várias passagens no PS de clínica médica para realização de torococentese de alívio. Veio em consulta de rotina no ambulatório, mas por ter chegado em mau estado geral e bastante dispnéico foi internado para compensação clínica. Ao exame estava emagrecido, desidratado, cianótico, afebril, adenopatia cervical e submandibular. Importante relatar que o paciente apresentava antecedentes de tabagismo e etilismo importante, HAS em controle irregular com adalat hetard (20mg, 12/12h). Internado houve melhora da dispnéia inicialmente. Tendo feito 2 outros procedimentos de torococentese de alívio (em 14 e 17 de março). Fez o primeiro ciclo de Qt (vincristina + adriblastina + ciclofosfamida) em 15 de março. Porém em 17/3/96 veio a óbito às 07:30 hs. II. MICROSCOPIA B: Pulmões: Presença de grande quantidade de células inflamatórias do tipo agudo (polimorfonucleares) e macrófagos, além de fibrina, observando-se desintegração de algumas das células inflamatórias. Observa-se entre o processo e a parede alveolar, espaço claro que poderia corresponder a contração de leucócitos, hemácia e fibrina em desintegração. Os septos alveolares estão preservados. O quadro corresponde a fase de hepatização cinzenta da pneumonia. Há ainda processo neoplásico concomitante de localização central (próximo aos brônquios), aspecto organóide também é observado com células na sua grande maioria de aspecto pequeno, com o núcleo ocupando quase totalmente o citoplasma, de coloração picnótica, com nucléolo pouco evidente. Tal aspecto é compatível com o diagnóstico feito na biópsia endobrônquica prévia: carcinoma de pequenas células. E: Coração: Não se observam alterações à microscopia do coração a não ser pela presença de miocardioesclerose. Baço: Arquitetura preservada, vasos congestos, atrofia da polpa branca sem infiltração neoplásica. 2

3 D, E: Rins: Arquitetura preservada, presença de massa composta por células com o mesmo aspecto daquelas vistas no pulmão, não infiltrando o parênquima, junto à cápsula renal, aterosclerose da artéria renal. Diagnóstico: aterosclerose artéria-renal e metástase da neoplasia do pulmão (carcinoma de pequenas células). E: Aorta: Presença de placa ateromatosa. C, D: Supra renais: Invadidas por processo neoplásico com as mesmas características da neoplasia vista no pulmão. Diagnóstico: Metástase de carcinoma de pequenas células. A: SNC: Presença de processo onde há aumento da celularidade, com células mostrando os mesmos aspectos das células vistas na neoplasia do pulmão, localizado no cerebelo. Diagnóstico: Metástase cerebelar de carcinoma de pequenas células do pulmão. A: Pâncreas: Presença de processo neoplásico com as mesmas características daquelas células neoplásicas vistas no pulmão. Diagnóstico: metástase de carcinoma de pequenas células do pulmão para o pâncreas. Conclusão diagnóstica: Carcinoma de pequenas células do pulmão com metástases para rins, supra-renais, SNC, pâncreas. Pneumonia em fase de hepatização cinzenta. Aterosclerose de artéria aorta e artéria renal. Arteriosclerose no fígado. Atrofia da polpa branca do baço. Miocardioesclerose. III. COMENTÁRIOS O câncer de pulmão continua a ser a neoplasia maligna mais freqüentemente diagnosticada em todo o mundo e é a causa número um de morte por câncer nos homens e mulheres americanos. Os 4 tipos histológicos principais são: adenocarcinoma, carcinoma escamoso, carcinoma indiferenciado de grandes células, carcinoma indiferenciado de pequenas células - contribuem para mais de 95% dos casos diagnosticados. O carcinoma de pulmão é mais comum na quinta e sexta décadas, e muito raramente aparece antes dos 35 anos de vida. O fumo constitui o fator causal mais importante sendo o câncer de pulmão de 10 a 30 vezes mais comum entre fumantes, pois aproximadamente 4% das pessoas que fumam durante 40 anos desenvolvem câncer pulmonar. Todos os tipos celulares à exceção do carcinoma bronquioloalveolar são associados ao fumo. De todos os outros agentes causais, o asbesto é o mais freqüente, especialmente quando associado ao fumo. Outros agentes industriais também são envolvidos. Existem ainda estudos da relação destas neoplasias com viroses, como HIV e HPV. Fatores genéticos possivelmente estão implicados na etiologia do câncer pulmonar. Markman e cols. encontraram em 52% dos pacientes com câncer 3

4 indiferenciados de pequenas células, o antígeno de histocompatibilidade tipo HLA-BW 44 (HLA B12), comparando a 26,1% dos controles. O material genético ligado ao alelo BW 44 poderia contribuir para o estabelecimento de 1 anormalidade cromossômica (deleção 3p3) que tem sido identificada em linhagens de células tumorais de pacientes com carcinoma indiferenciado de pequenas células. Há a observação em certos estudos de 1 risco familiar aumentado para esta neoplasia. Outros dois fatores em estudo quanto a relação positiva ou não com cânceres de pulmão são a ingestão de vitamina A (Retinol) e de Beta-caroteno. O carcinoma de pequenas células constitue aproximadamente 20-25% das neoplasia comuns dos pulmões e é freqüentemente chamada carcinoma oat cell ou carcinoma neuroendócrino de células tipo pequeno. A classificação mais recente da OMS divide esta neoplasia em 3 categorias: 1. carcinoma oat cell; 2. carcinoma de pequenas células, com células de tipo intermediário, que foi caracterizado como sendo composto por células fusiformes ou poligonais menos regulares na aparência que o oat cell e tendo mais citoplasma que o mesmo; 3. carcinoma oat cell combinado, onde há uma combinação de um carcinoma oat cell bem definido com carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma. O oat cell carcinoma foi relatado como tipo-linfocítico de carcinoma de pequenas células na classificação da OMS de 1967, caracterizado como composto por células redondas e pequenas, uniformes, aproximadamente 1,5-3,0 vezes maiores que um linfócito com núcleo oval ou redondo e denso, com citoplasma esparso. Em 1985 Yesner e outros membros do comitê da Associação Internacional para o estudo do câncer pulmonar sugeriram que os termos oat cell, tipo linfocítico (lymphocyte-like) e intermediário deveriam ser descartados e substituídos por carcinoma de pequenas células, quando nos referimos a certos tumores indiferenciados que não tem elementos celulares que não sejam pequenos de forma relevante. O aspecto macroscópico desta neoplasia é de que se localiza em posição central em mais de 90% dos casos e tem tendência a invadir diretamente e metastisar para linfonodos regionais, e freqüentemente também para fígado, podendo apresentar falência hepática secundária. Microscopicamente, o núcleo é redondo ou fusiforme com uma cromatina de padrão vidro fosco com nucléolo indistinto geralmente. Quanto a imunohistoquímica expressam na maioria citoqueratina de baixo peso molecular, freqüentemente distribuída em padrão radiado entre as células, também enolase neurônio-específica. Podem, como outros tipos de neoplasias de pulmão neuroendócrinas, mostrar coloração imunohistoquímica para CEA e antígeno epitelial de membrana. Ultraestruturalmente, o carcinoma neuroendócrino de pequenas células é composto de células pequenas, redondas ou ovais e não especializadas, com alta proporção núcleocitoplasma. Caracteristicamente mostram processos que contém microtúbulos e grânulos neuroendócrinos. O curso clínico destes tumores pode estar relacionado à localização do tumor dentro do tórax, à disseminação metastática ou às manifestações extrapulmonares para neoplásicas. Em geral detectado no homem na sexta década de vida, cujos sintomas tem aproximadamente 7 meses de duração. As principais queixas são: tosse (75%), perda de peso 4

5 (40%), dor torácica (40%) e dispnéia (20%). Não é raro o tumor ser descoberto pela sua metástase, durante a investigação de uma neoplasia aparentemente primária em outro local. A sobrevida de 5 anos está em torno de 09%, mesmo com todos os esforços para fazer-se um diagnóstico precoce através de freqüentes exames radioscópicos do tórax, do uso da técnica de papanicolau em esfregaços de escarros e lavados brônquicos, e do grande desenvolvimento da cirurgia torácica. O carcinoma de pequenas células exibe a maior tendência para emitir metástases no início de sua evolução, levando a maioria dos clínicos a considerar que a doença está disseminada no momento do diagnóstico, mesmo na ausência de evidências objetivas. Este também possui o tempo de duplicação celular mais rápido e o pior prognóstico. Anteriormente a ressecção cirúrgica do carcinoma de pequenas células era considerado tão ineficaz que esse diagnóstico praticamente excluía o tratamento através da cirurgia ao invés disso eram instituídos radioterapia e quimioterapia. Sem o tratamento, o tempo de sobrevida para o câncer de células pequenas é de 6 a 17 semanas. Com o tratamento, a sobrevida após o diagnóstico é de 1 ano, em média. Porém, atualmente há interesse renovado no tratamento cirúrgico do mesmo, mas a prova de sua eficácia ainda não foi estabelecida as evidências de que a radioterapia ou a quimioterapia pós-operatória aumentem a sobrevida são escassas. Para o carcinoma indiferenciado de pequenas células ou tumores inoperáveis, a radioterapia e a quimioterapia são as outras modalidades possíveis. A quimioterapia, em várias combinações, aumentou a sobrevida média dos pacientes com carcinoma de pequenas células, aumentou no tórax, de 3 meses quando não tratado para 16 a 17 meses. A radioterapia é utilizada muitas vezes, tanto para tratar a lesão pulmonar primária quanto para profilaxia contra metástases cerebrais. Contudo não há evidências de que prolongue a sobrevida. Um dos intrigantes aspectos clínicos do carcinoma broncogênico é sua associação com uma série de síndromes hormonais e sistêmicas. Os estudos à microscopia eletrônica do carcinoma de pequenas células mostram grânulos neurosecretores de núcleo denso em algumas dessas células tumorais. Os grânulos são semelhantes aos encontrados nas células argentafin (Kulchitsky) do sistema gastrintestinal; essas células estão presentes no epitélio brônquico humano fetal e neonatal, embora sejam raras nos adultos. São células endócrinas, portanto a presença de grânulos neurosecretores e a capacidade de alguns destes tumores secretarem uma variedade de hormônios polipeptídeos são características que os mesmos compartilham com grupos celulares pertencentes ao chamado sistema APUD de células. Tais células produzem hormônios polipeptídeos e tem capacidade de absorver precursores de aminas e convertê-los nos peptídeos correspondentes. Os hormônios ou fatores elaborados semelhantes a hormônios incluem: 1) hormônio antidiurético, produzindo hiponatremia devido à secreção inadequada de ADH; 2) ACTH, produzindo a síndrome de Cushing; 3) Paratormônio e /ou prostaglandina E, induzindo hipercalcemia; 4) calcitonina causando hipocalcemia; 5) gonadotrofinas, causando ginecomastia; 6) serotonina, associado à síndrome carcinóide. Os carcinomas de células pequenas produzem sobretudo ACTH e ADH. 5

6 IV. BIBLIOGRAFIA 1. Dail HD; Hammar SP. Common Neoplasms. Pulmonary Pathology Second Edition 1984; Andreoli TE, Carpenter CCJ; Rlum F; Jr LHS. Cecil Medicina Interna Básica. 2a. ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan SA, 1991, pp