1. ASPECTOS HISTOFISIOLÓGICOS DA GLÂNDULA MAMÁRIA

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1 CITOLOGIA MAMÁRIA 2008 aula semi-presencial 2 profª Sandra 1. ASPECTOS HISTOFISIOLÓGICOS DA GLÂNDULA MAMÁRIA A estrutura histológica das glândulas mamárias varia de acordo com o sexo, idade e estado fisiológico. Assim, as glândulas mamárias começam seu desenvolvimento após a puberdade, quando ficam expostas às estimulações cíclicas por estrógeno e progesterona, aumentam em tamanho durante a gravidez e alcançam seu tamanho máximo durante a amamentação. Cada glândula mamária é composta por lobos formados por glândulas túbulo-alveolares compostas envolvidos por tecido conjuntivo e adiposo. Cada lobo subdivide-se em lóbulos, que contêm os alvéolos/ácinos ou túbulos, os quais constituem as porções secretoras que segregam o leite para os ductos interlobulares terminais. Estes convergem nos ductos galactóforos ou lactíferos.que, por sua vez, confluem no seio galactóforo (dilatação do ducto galactófaro ) e finalmente a secreção láctea chega ao mamilo. Função secretar leite para nutrir os recém-nascidos. 2. COMPONENTES CELULARES BENIGNOS NA SECREÇÃO MAMÁRIA 2.1. Células espumosas (xantomatosas; foamy cells) Morfologicamente são compatíveis com células histiocíticas. Citoplasma O citoplasma é abundante, finamente vacuolizado e de aspecto espumoso. Núcleo O núcleo é pequeno, oval ou reniforme e localizado na periferia. A cromatina é finamente granulosa. Além de células espumosas grandes, pequenas células histiocíticas mostrando fagocitose de pigmentos sangüíneos e restos celulares são também vistos. Ocorrência: em qualquer tipo de esfregaço mamário 2.2. Células epiteliais ductais As células epiteliais ductais aparecem em agrupamentos e, ocasionalmente, isoladas. Os agrupamentos de células têm uma forma trabecular e tamanhos e comprimentos variáveis. Citoplasma formato colunar baixo ou cúbico. Núcleo são geralmente ovais, razoavelmente pequenos e iguais em tamanho, mas parecem ser prensados em agrupamentos compactos. Ocorrência: A descamação destas células em agrupamentos é o resultado de uma proliferação papilífera benigna das células epiteliais ductais. 1

2 2.2.1 Metaplasia apócrina de células epiteliais ductais Se caracteriza por um citoplasma abundante, eosinofílico, com finos grânulos e núcleos picnóticos. Ocorrência: Células metaplásicas apócrinas + células epiteliais ductaís numa ramificação papilar é patológica e sugestiva de mastopatia Células mioepiteliais Se localizam abaixo do epitélio ductal e se destacam pelo citoplasma ser mais claro. A função das células mioepiteliais é contrair-se, promovendo a extrusão do leite secretado Células escamosas Algumas células escamosas, usualmente queratinizadas podem estar presentes ocasionalmente. Estas células derivam do mamilo. 3. COLETA DE AMOSTRAS E PREPARAÇÃO DE ESF REGAÇOS 3.1. Descarga ou derrame papilar Descarga ou derrame papilar é a saída de secreção através da papila mamária (galactorréia), quando não associada à gravidez e à lactação (descarga papilar fisiológica). É o sintoma mais freqüente, depois do nódulo e da dor mamária, constituindo cerca de 7% das queixas das pacientes. O derrame do mamilo tem sido descrito em 10% a 15% das mulheres com doença benigna da mama e em 2,5% a 3% está relacionado com carcinoma Classificação da secreção A secreção é classificada, segundo seu aspecto macroscópico, em leitosa, verde, castanha, sangüínea, serosa, turva ou purulenta. O termo descarga papilar sangüínea ou hemorrágica só pode ser aplicado nos casos em que a secreção, à microscopia, revelar elementos hemáticos. A importância do estudo dos derrames sangüíneos se deve à sua associação com papiloma intracanalicular, carcinoma papilífero e outras lesões Coleta e coloração O mamilo é comprimido entre estes dedos, da base para o bico do mamilo, a secreção acinar armazenada na ampola será forçada a sair. Uma lâmina de vidro limpa é colocada no mamilo e a secreção é espalhada delicadamente. O esfregaço deve ser prontamente fixado e posteriormente corado pelo método de Papanicolaou Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) Consiste na aspiração de células do lugar suspeito (geralmente formação cística), através de uma agulha fina (0,7 0,9 mm de diâmetro) e seringa, guiada por meio de ultra-som. A agulha é da mesma espessura de uma agulha de injeção. É um método rápido e indolor, realizado sob anestesia local, que visa obter algumas células com as quais são feitas lâminas para que apoós fixação podem ser coradas por H/E ou Papanicolaou. A limitação desse método é a quantidade de material que é retirada, às vezes insuficiente para fornecer um diagnóstico preciso. No sentido de evitar a perda de células dentro da seringa, faz-se uma suspensão com solução fisiológica e em seguida uma centrifugação ou uma infiltração com membrana para confeccionar o esfregaço com o sedimento. 2

3 3.3. Biópsia de fragmento (Core Biopsy) Consiste na retirada de fragmentos de tecido alterado (retirase em média seis fragmentos, no caso de nódulos, e doze, no caso de calcificações; cada um medindo alguns milímetros). O procedimento pode ser orientado por ultra-som, mamografia ou ressonância, dependendo da densidade radiográfica da lesão a ser analisada, a sua localização e as dimensões, tanto da lesão como da mama a ser examinada. O tecido é obtido através de uma agulha conectada a uma pistola especial (a agulha é um pouco mais grossa que a de aspiração), sendo feita uma anestesia local antes da coleta do material e os fragmentos são processados e corados segundo técnicas histopatológicas. Esse tipo de biópsia não requer internação hospitalar e não deixa cicatrizes. Como permite a retirada de quantidades maiores de tecido mamário, possibilita o diagnóstico preciso da lesão na grande maioria dos casos Esfregaços por impressão (imprinte) de amostras de biópsia O citodiagnóstico rápido com esfregaços por imprinte são de grande valor como auxiliar no diagnóstico de cortes obtidos por congelação. O esfregaço é preparado pressionando-se a superfície recém-recortada sobre uma lâmina de vidro limpa. Deve-se fixar imediatamente para evitar que o material resseque. 4. DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA 4.1. Mastite aguda A mulher no puerpério e na lactação é suscetível a infecções bacterianas. A inflamação aguda com edema, vermelhidão e dor pode ser diagnosticada facilmente pelos sinais clínicos. Uma secreção purulenta do mamilo não é infreqüente Citologia Mostra numerosas células de pus com restos necróticos Embora o cítodiagnóstico de mastite não seja difícil, a diferenciação entre mastite aguda e carcinoma inflamatório é um problema clínico Doença fíbrocística (displasia mamária ou hiperplasia cística) É a doença mais comum da mama. Inicia-se entre os 20 e 40 anos, com máxima sintomatologia antes da menopausa. As causas incluem excesso de estrógenos ou uma maior resposta do tecido mamário aos estrógenos circulantes. A doença fibrocística tem comportamento benigno, contudo, quanto mais acentuados os fenômenos proliferativos do epitélio, maior o risco de transformação carcinomatosa. Os fatores de risco podem incluir hereditariedade e hábitos alimentares (como o consumo excessivo de gordura e cafeína). Histologia: A doença fibrocística caracteriza-se por: - hiperplasia do estroma e do epitélio mamário, em proporções variáveis. - fibrose do estroma interlobular e intralobular - presença de cistos pequenos ou volumosos, derivados de ácinos, e cujo epitélio de revestimento apresenta a metaplasia apócrina. Citologia: 3

4 É caracterizada por: - arranjo celular sugestivo de ramificações papilíferas; - núcleo redondo ou oval, ocasionalmente achatado, localizado na periferia, com bordas delicadas e homogêneas e cromatina uniforme, evidenciando 1 ou 2 nucléolos nítidos. A associação de metaplasia apócrina e descamação de várias células espumosas é sugestiva de displasia mamária Papiloma intraductal É um tumor menos freqüente da mama feminina, localizado próximo ao mamilo. Decorre de proliferação do epitélio dos ductos ou seios lactíferos, formando projeções papilíferas na luz que podem preencher o ducto e têm capacidade de secretar. As secreções podem dilatar o ducto, formando um cisto contendo secreção sanguinolenta. O tumor é benigno, não sendo considerado precursor de carcinoma. Citologia: Na secreção sangüinolenta acham-se colunas alongadas ou agrupamentos arredondados de células epiteliais com o núcleo ovóide, hipertrófico, misturadas com várias células espumosas (mioepiteliais). A vacuolização do citoplasma é um dado a favor de papilomatose ductal Fibroadenoma É o tumor benigno mais comum da mama feminina, ocorre durante a idade fértil e é composto por estroma fibroso e glândulas. O tumor forma um nódulo bem delimitado do tecido mamário adjacente, notando-se uma delicada cápsula fibrosa. Histologia: O componente epitelial forma túbulos ramificados e dilatados, em meio ao estroma, não se organizando em lóbulos. Apresenta estroma frouxo, composto por células estreladas separadas por material intersticial levemente basófilo. O componente epitelial é formado por dupla população celular (células epiteliais e mioepiteliais) como no tecido mamário normal. As células epiteliais secretam o leite (nos lóbulos) ou o conduzem (nos ductos). A dupla população é um importante elemento a favor da benignidade do tumor. Citologia: Camadas planas de células epiteliais uniformes, dispostas ordenadamente (em colméia). O núcleo é redondo ou oval, de tamanho homogêneo e com uma delicada e lisa membrana nuclear. O arranjo da cromatina é delicado, com uma distribuição uniforme. 5. CÂNCER DE MAMA Câncer de mama (predominantemente carcinomas) é o câncer mais comum em mulheres e a principal causa de morte por câncer em mulheres nos EUA e no Brasil, em algumas regiões. 4

5 Sua etiologia é desconhecida, mas muitos dos fatores de risco, implicam em prolongada exposiçao à estrógeno endógeno (ou estrógeno em excesso) O câncer de mama freqüentemente apresenta o nódulo ou espessamento como sinal clínico mais comum. Ao toque, apresentase endurecido, irregular e pouco móvel. Pode haver também alterações no aspecto da pele, além de secreções diversas através do mamilo 5.1. Fatores de risco a) história familiar de câncer mamário; b) história pessoal de câncer de mama anterior; c) alterações genéticas (mutações); d) doença mamária benigna anterior (hiperplasia ductal e lobular atípica); e) densidade da mama (detectável à mamografia ); f) primeira gestação completa tardia (após os 30 anos ); g) nuliparidade (ausência de gestação); h) obesidade; i) vida sedentária; j) menarca (primeira menstruação) precoce (antes dos 12 anos ); k) menopausa tardia (após os 55 anos ); l) não-lactação; m) alimentação rica em gorduras de origem animal; n) exposição prévia à radiação ionizante; o) uso prolongado de anovulatórios; p) reposição hormonal (discutível); q) idade (após os 40 anos); r) raça (branca - mais suscetível segundo as estatísticas); s) tabagismo (proporcional ao consumo); t) alcoolismo (proporcional ao consumo); x) doença tireoideana prévia Prevenção As perspectivas atuais de prevenção do carcinoma de mama baseiam-se em três áreas principais: I- Mudança do estilo de vida reduzindo sempre que possível os diversos fatores de risco (dieta, atividade física, redução da exposição ao estresse, etc. ); II- Acesso a informações e testes genéticos (permitindo conhecer a real importância do câncer familiar); III- Surgimento de meios para a quimioprevenção (medicamentos potencialmente capazes de inibir o crescimento do câncer quando descoberto antes de sua fase infiltrante) Histologia A grande maioria corresponde ao tipo carcinoma ductal invasivo, que é um tumor pouco diferenciado. As células formam cordões sólidos que infiltram difusamente o tecido mamário. É característico que haja extensa proliferação fibroblástica e produção de colágeno, o que dá ao tumor consistência dura na macroscopia. Na periferia, o tumor é mal delimitado e sem cápsula, infiltrando o tecido adiposo e o tecido mamário pré-existente. 5

6 5.4. Citologia As células malignas de origem ductal na secreção mamária mostram as mesmas características citológicas, independentemente da infiltração além da membrana basal dos ductos. Citologicamente, estas células cancerígenas revelam características de malignidade próprias de padrões glandulares, tais como - hipercromatismo, - aumento nuclear com distribuição irregular da cromatina, - relação núcleo-citoplasmática aumentada, - macronucléolos - multinucleação Achados gerais, tais como: - intensa celularidade (em grupos e células isoladas)e diáteses tumorais. - tridimensionalidade nos grupos celulares, com células desprendidas em seus bordos. - células de tamanhos variáveis ora amoldadas com citoplasmas mal definidos, as vezes vacuolizados (células em anel de sinete) - figuras de "canibalismo" e de mitose. - ausência de células mioepiteliais - estroma adiposo aderido a grupos de células tumorais 6