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1 Boletim Eletrônico Agosto ª edição Visite nosso Site PADRÕES DE POSITIVIDADE DO DNA-HPV E DE ANTICORPOS EM JOVENS DO SEXO FEMININO E MASCULINO SUGEREM QUE O CURSO NATURAL DA INFECÇÃO É SÍTIO DEPENDENTE. Existem mais de 100 tipos de HPV (Papilomavírus Humano), sendo que pelo menos 15 destes são considerados como de alto risco para o câncer cervical. A vacinação contra o vírus, já implantada em muitos países, é capaz de gerar níveis de anticorpos superiores àqueles produzidos pela infecção natural. Em 2009, a vacinação foi introduzida na Holanda entre meninas de 12 a 16 anos. Para monitorar os efeitos desta na população jovem e sexualmente ativa, foi iniciado o estudo PASSYON, o qual avaliou a presença de DNA-HPV e a detecção de anticorpos específicos em mulheres, homens heterossexuais e homens homossexuais, antes do benefício da vacinação. O estudo incluiu jovens de 16 a 24 anos que passaram em consulta em 14 clínicas de doenças sexualmente transmissíveis entre 2009 e 2011 na Holanda. Foram coletadas amostras vaginais, penianas e anais (estas especialmente em homens homossexuais) pelos próprios participantes do estudo, as quais foram analisadas por testes de biologia molecular para 7 tipos de HPV de alto risco (16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58). Apenas pessoas com positividade para pelo menos um destes tipos foram consideradas HPV-positivas. Os anticorpos séricos contra os mesmos tipos de vírus também foram avaliados em cada participante. A positividade para os 7 tipos de DNA-HPV e para anticorpos séricos foram estimadas após estratificação dos participantes em grupos, sendo eles mulheres, homens heterossexuais (MSW) e homens homossexuais (MSM), com avaliação do local da infecção como genital ou anal. Além disso, características gerais, infecções genitais e comportamentos próprios de cada grupo também foram verificadas. Dentre os resultados obtidos, foram avaliados participantes, sendo mulheres. A média de idade foi de 21 anos; dentre todos os homens, 16% (173) relataram ter relação sexual com homens. Os autores demonstraram que as mulheres tiveram a maior taxa de positividade para DNA-HPV (45%), com a maior taxa para HPV 16 (17% de todas as mulheres). MSM e MSW tiveram respectivamente 16% e 26% de positividade para DNA-HPV genital. Dentre os sujeitos testados para HPV anal, os valores para mulheres, MSM e MSW foram 32%, 33% e 4%, respectivamente. No geral, a positividade para DNA-HPV foi maior nas mulheres (49%), seguida por MSM (34%) e MSW (19%). Quanto à comparação do DNA-HPV com os níveis de anticorpos séricos nos grupos estratificados, obtiveram como resultados que a positividade de anticorpos para os tipos 16, 18, 31 e 52 em MSW foi baixa quando comparada a detecção do DNA-HPV homólogo. Mulheres e MSM tiveram positividade maior de anticorpos em relação ao DNA-HPV homólogo. Quando comparadas a infecção genital e anal em MSM, a anal foi mais elevada, porém não significante estatisticamente. A detecção simultânea do DNA-HPV tipo-específico e os anticorpos para os mesmos tipos ocorreu com maior frequência em todos os grupos e locais de infecção para o tipo 16. Os autores concluem que as altas taxas de DNA-HPV e anticorpos em mulheres e MSM, comparadas a MSW, e as semelhanças na correspondência entre DNA-HPV e anticorpos nos 3 grupos estudados sugerem que a história

2 natural da infecção pelo HPV pode ser dependente do local da mesma. Os resultados obtidos serão importantes para comparação futura com os padrões encontrados em grupos vacinados. Fonte: Vriend H.J., et al, on behalf of the Medical Microbiological Laboratories, Municipal Health Services. Patterns of Human Papillomavirus DNA and Antibody Positivity in Young Males and Females, Suggesting a Site-Specific Natural Course of Infection. Plos One, 2013, vol. 8, issue 4.. Figura 1- Taxa de positividade do DNA-HPV em mulheres, MSW e MSM. EXISTEM EVIDÊNCIAS DE PROTEÇÃO DO CÂNCER DE OROFARINGE COM O USO DA VACINA CONTRA HPV? Este é o primeiro relato avaliando a eficácia da vacina contra HPV na infecção oral como parte de um estudo clínico randomizado da vacina bivalente contra HPV em mulheres jovens na Costa Rica. Um total de mulheres de 18 a 25 anos de idade foram distribuídas aleatoriamente (1:1) para receber a vacina bivalente contra HPV ou vacina da hepatite A (controle). Na visita final do estudo de 4 anos, participantes forneceram amostras orais (91, 9% das mulheres elegíveis) para avaliar a eficácia vacinal contra infecções orais. A análise primária avaliou a infecção prevalente de HPV oral (já existente) em todas as mulheres vacinadas. A eficácia vacinal correspondente contra a infecção cervical prevalente pelo HPV16/18 foi calculada para comparação. A prevalência do HPV na mucosa oral foi relativamente baixa (1,7%). Aproximadamente quatro anos após a vacinação, existiam 15 infecções prevalentes pelo HPV16/18 no grupo de controle e uma no grupo da vacina, com uma eficácia estimada de 93,3% (IC 95%; 63 a 100%). Devido ao fato desse estudo não ter sido originalmente delineado para avaliar a eficácia vacinal contra infecções orais pelo HPV, pois não existiam informações do status basal dos sujeitos de pesquisa, o estudo avaliou a prevalência do HPV após 4 anos ao invés da incidência de novas infecções. Assim, se houvesse estes dados basais e fosse possível restringir esta análise aos indivíduos previamente negativos para o HPV, a

3 eficácia poderia ser até maior. Análise semelhante feita no colo, mostrando que a eficácia vacinal contra infecção pelo HPV 16/18 sobe de 72% para 80,4% quando se exclui da análise o grupo de mulheres com infecções presentes na inclusão ao estudo. Não houve evidência de proteção estatisticamente significativa contra outros tipos de HPVs como 31, 51, 52, 56, 39, ou 6/11. A eficácia estimada contra o HPV 31 (um total de 8 casos de infecções orais em ambos os braços), que é o tipo para qual a proteção cruzada tem sido relatado mais consistente, foi de 39,7% (IC 95%; -161 a 88,1%. A eficácia estimada contra os tipos de HPV oncogênicos excluindo os 16 e 18 anos foi de 13,2% (IC 95%; -61, 1 a 53, 6%). A prevalência de HPV oral no grupo controle foi significativamente maior entre as mulheres que eram HPV positivas no colo do útero em comparação com aquelas que eram negativas. Houve também associação estatisticamente significativa com o estado civil solteira e aumento do número de parceiros sexuais ao longo da vida, mas não houve associação clara com a prática de sexo oral ou anal. Fonte: Herrero R, et al. Reduced Prevalence of Oral Human Papillomavirus (HPV) 4 Years after Bivalent HPV Vaccination in a Randomized Clinical Trial in Costa Rica. PLoS One Jul 17;8(7):e O USO CONSISTENTE DO PRESERVATIVO MASCULINO PODE REDUZIR O RISCO DE AQUISIÇÃO DE UMA NOVA INFECÇÃO PELO HPV E DIMINUIR A DURAÇÃO DAS INFECÇÕES POR ESTE VÍRUS ENTRE HOMENS. A infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) é a doença sexualmente transmissível mais frequente em todo o mundo e as possíveis estratégias de prevenção incluem a vacinação e o uso dos preservativos. Apesar dos preservativos masculinos serem capazes de prevenir uma série de doenças sexualmente transmissíveis, dados acerca de sua eficácia na prevenção da transmissão da infecção pelo HPV são limitados, especialmente quando avaliamos a transmissão entre os homens. Os autores buscaram avaliar se o uso consistente do preservativo masculino reduz o risco de novas infecções pelo HPV e se o mesmo diminui a duração das mesmas. Foi realizada uma análise prospectiva junto ao HPV Infection in Men (HIM) Study, um estudo da infecção natural pelo HPV em homens saudáveis dos EUA, Brasil e México. Compuseram o estudo homens que reportaram atividade sexual nos últimos 3 a 6 meses, preencheram completamente os questionários aplicados e concordaram em realizar testes laboratoriais para detecção da infecção pelo HPV. A idade do grupo estudado variou entre 18 e 70 anos, sendo os mesmos selecionados entre os anos de 2005 e 2009 e seguidos por até 4 anos. Após a aplicação dos questionários, os homens foram divididos em 3 grupos: monogâmicos (se relatassem relações sexuais com apenas 1 parceiro (a) fixo (a) nos últimos 6 meses), não-monogâmicos (se relatassem relações sexuais com o (a) parceiro (a) fixo e com outra pessoa) e sem parceiro fixo (quando relatassem não terem parceiro (a) fixo (a) no período). Quanto ao uso do preservativo, foram questionados a frequência de uso do mesmo, seja com parceiro fixo ou não. O grupo do estudo foi submetido a testes de genotipagem para 37 tipos de HPV, tanto oncogênicos quanto não-oncogênicos, inclusive durante o seguimento, para avaliação da incidência, prevalência e clearance da infecção. Os resultados mostraram que a incidência da infecção pelo HPV variou de acordo com o uso do preservativo e com o grupo de risco. Em 12 meses, a incidência da infecção foi maior em homens não-monogâmicos (53,8%) quando comparada a homens sem parceiro fixo (40,8%) e a homens monogâmicos (34,6%). Entre

4 os homens sem parceiro fixo, aqueles que relatam sempre usar preservativo tiveram o menor risco de aquisição de qualquer tipo de HPV em 12 meses. Não foram encontradas diferenças na incidência da infecção pelo HPV entre homens monogâmicos independente do uso ou não do preservativo. Entre os homens não-monogâmicos que tiveram relações sexuais com seu parceiro fixo, a incidência de HPV não oncogênico foi menor naqueles que sempre utilizaram o preservativo. Os homens não-monogâmicos que usavam o preservativo eventualmente com suas parceiras não fixas tiveram o maior risco de aquisição de HPV não oncogênico e do HPV 18. Quanto ao tempo médio de clearance da infecção, este foi menor nos homens monogâmicos (6,6 meses), seguido pelos homens sem parceiro fixo (7,2 meses) e pelos não-monogâmicos (7,6 meses). Não foram encontradas diferenças no tempo de clearance nos grupos de homens monogâmicos e sem parceiro fixo quando avaliado o uso do preservativo. Já nos não-monogâmicos, o tempo foi menor nos que sempre usavam preservativo com suas parceiras. Os resultados do estudo sugerem que o uso consistente do preservativo masculino pode reduzir o risco de aquisição de uma nova infecção pelo HPV e diminuir a duração destas infecções entre homens não-monogâmicos e naqueles sem parceiro fixo. Não foram detectados efeitos protetores no uso do preservativo por homens monogâmicos. Os autores concluem que as estratégias de prevenção da infecção pelo HPV devem incluir o estímulo ao uso do preservativo e a vacinação contra o HPV. Fonte: Pierce Campbell CM, et al Consistent Condom Use Reduces the Genital Human Papillomavirus Burden Among High-Risk Men: The HPVInfection in Men Study. J Infect Dis Aug;208(3): A HEPATITE C AUMENTA A PERSISTENCIA DO HPV, ELEVANDO O RISCO DE EVOLUÇÃO PARA NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS CERVICAIS DE ALTO GRAU. A infecção persistente pelos tipos de HPV (Papilomavírus Humano) de alto risco está fortemente associada com o desenvolvimento do câncer cervical. O sistema imune tem um papel crucial nesta persistência e o potencial oncogênico do vírus pode ser exacerbado pela imunossupressão. Sabe-se atualmente que pacientes submetidas a transplantes de órgãos apresentam um elevado risco para o desenvolvimento e persistência de lesões genitais HPV induzidas e até mesmo do câncer anogenital, especialmente devido à necessidade de terapia imunossupressiva por toda a vida. Os autores buscaram avaliar a prevalência destas infecções persistentes por HPV de alto risco em mulheres previamente à realização do transplante hepático. Para o presente estudo, 62 mulheres com idades entre 27 e 69 anos (média 56 anos), candidatas a transplante hepático na Columbia University Medical Center (EUA), foram submetidas a avaliação ginecológica com citologia oncótica e teste para HPV de alto risco, antes da realização do mesmo. Dados demográficos e informações clínicas foram também obtidos após consentimento informado. Após avaliação, os autores observaram que a hepatite C foi a causa determinante da doença hepática em 54,8% dos casos. Quanto à avaliação ginecológica, 58 das 62 mulheres (93,5%) tinham citologia cervical normal enquanto 5 destas (6,5%) apresentaram como resultado da citologia ASC-US; 10 mulheres mostraram positividade para HPV de alto risco (16,1%), sendo que todas estas tinham hepatite C crônica. É interessante observar que 90% destas últimas mulheres não relatam fatores de risco para infecção pelo HPV, o que pode sugerir uma reativação de infecção latente. Os autores hipotetizam que a imunossupressão associada a cirrose por hepatite C (alteração na atividade de

5 linfócitos T-helper) pode contribuir para a persistência da infecção pelo HPV de alto risco e aumentar seu risco de evolução para neoplasias cervicais de alto grau. Fonte: Tarallo PA, et al. Prevalence of high-risk human papilloma virus among women with hepatitis C virus before liver transplantation. Transpl Infect Dis Aug;15(4): doi: /tid Epub 2013 May 6. VOCÊ JÁ OUVIA FALAR DE CANDIDÍASE VULVOVAGINAL CRÔNICA? Existem duas formas de candidíase vulvovaginal bem descritas que se relacionam com a duração e a frequência: aguda e recorrente. Na forma aguda, as mulheres tem sinais e sintomas de vaginite aguda com um corrimento branco espesso e a Candida pode ser facilmente cultivada a partir da vagina. A forma aguda é comum e estima-se que afete até 75% das mulheres durante suas vidas. A candidíase vulvovaginal recorrente é definida como quatro ou mais episódios ao ano,comprovadas pela cultura, e estima-se que ocorre em 5% das mulheres. Os pesquisadores deste estudo observaram uma outra forma de candidíase vulvovaginal, relativamente comum em clínicas especializadas de doenças vulvares, no qual os sintomas dos pacientes são contínuos, crônicos, melhoram durante a menstruação e desaparecem com terapêutica antifúngica e retornam após sua suspensão, principalmente com terapia de curta duração. Observou-se também que os swabs vaginais nem sempre demonstram Candida na apresentação, mesmo na presença de sintomas intensos e sinais óbvios. Por meio de estudo prospectivo de coorte em ambulatórios públicos e privados em Sydney, na Austrália, analisou-se os dados obtidos prospectivamente de 50 mulheres com diagnóstico presuntivo de candidíase vulvovaginal crônica e 42 controles. Mulheres que tiveram vulvoginite não erosiva, eritematosa e crônica, e que responderam sim a pelo menos 5 dos seguintes 8 critérios (tabela 1) foram identificadas como tendo esta condição e tiveram resposta de 100% ao uso de medicação fúngica antioral por ao menos 3 meses. Os critérios diagnósticos foram então aplicados prospectivamente para outras 163 mulheres, que também incluíam mulheres com cultura negativa para Candida na apresentação, para verificar a sua acurácia. Os autores propõem que estes critérios podem ser úteis para identificar pacientes que irão se beneficiar da terapia antifúngica oral e que esta forma de vulvovaginite não erosiva está associada aos efeitos antigênicos da Candida. Dada a longa duração do tratamento necessário para atingir o controle da candidíase vulvovaginal crônica, antifúngicos orais são uma opção mais atrativa em relação as medicações tópicas e também com menor taxa de reações adversas locais. O itraconazol e o fluconazol estão associados com melhor perfil de segurança hepática em comparação com o cetoconazol (100 mg por dia). Os autores verificaram, empiricamente, que a dose diária é melhor do que o regime de tratamento semanal de 150 mg de fluconazol. Assim, as mulheres foram tratadas inicialmente com doses diárias de 100 mg de itraconazol ou 50 mg de fluconazol, até o desaparecimento dos sintomas que foi obtido geralmente em cerca de 1 a 3 meses. Depois disso, deve-se diminuir gradualmente a dose até alcançar uma dose de manutenção. O tempo necessário para a resolução dos sintomas variou entre as mulheres, mas muitas foram capazes de manter o controle dos sintomas com o uso de doses de 50 a 100 mg uma a duas vezes por semana. As mulheres também foram instruídas a tomar doses adicionais durante o tratamento

6 com antibiótico oral, especialmente se este foi um precipitante conhecido anterior de episódios agudos. Tabela 1. Critérios diagnósticos para candidíase vulvovaginal crônica Diagnóstico: um maior + 5 critérios menores Presuntivo: um maior + 3 a 4 critérios menores Critérios maiores Vulvovaginite não específica e não erosiva Critérios menores: 5 Swab vaginal positivo na apresentação ou no passado Aumenta da sensibilidade Ciclicidade Dispareunia Resposta prévia a terapia antifúngica mesmo se incompleta Exacerbação com antibióticos Edema Corrimento Fonte: Hong E, et al. Vulvovaginal Candidiasis as a Chronic Disease: Diagnostic Criteria and Definition. J Low Genit Tract Dis Jun 11. [Epub ahead of print] Editora Médica Responsável: Dra. Adriana Bittencourt Campaner¹ Esse boletim tem o objetivo de disseminar, de forma prática e sucinta, as informações recentemente publicadas na literatura médica na área de PTGI e colposcopia. Esses resumos de artigos não representam necessariamente a opinião dos editores nem da ABPTGIC. Para sugestões e dúvidas, favor entrar em contato com a secretaria científica: scientifica@colposcopia.org.br 1. CRM SP. Doutora em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica Chefe da Clínica de PTGIC do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Facul dade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica titulada pela FEBRASGO e qualificada pela ABPTGIC. Declaração de Conflito de interesse, de acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pesquisadora da vacina contra HPV da MSD