Aspectos clínicos e epidemiológicos da conjuntivite alérgica em serviço de referência

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1 Aspectos clínicos e epidemiológicos da conjuntivite alérgica em serviço de referência Epidemiological and clinical features of allergic conjunctivitis in a reference center Patricia Maria Fernandes Marback 1 Denise de Freitas 2 Augusto Paranhos Junior 3 Rubens Belfort Junior 4 RESUMO Objetivo: Avaliar aspectos demográficos e clínicos de pacientes com conjuntivite alérgica atendidos em centro de referência. Métodos: Estudo prospectivo no qual sinais e sintomas foram graduados com fichas padronizadas e diagnóstico diferencial feito pelo quadro clínico. Resultados: Foram avaliados 207 pacientes, 131 (63,28%) do sexo masculino e com idade variando de 1 a 45 anos. Destes, 38,65% foram diagnosticados como ceratoconjuntivite primaveril; 38,65% como ceratoconjuntivite atópica; 12,56% como conjuntivite alérgica perene e em 10,14% dos pacientes não houve diagnóstico definido. A presença de alergia extraocular foi maior em pacientes com conjuntivite atópica (91,25%) e menor em pacientes com primaveril (32,5%) e a história de alergia na família foi maior naqueles sem diagnóstico definido (59,1%) e menor no grupo de conjuntivite primaveril (28,75%). Os sintomas mais intensos foram prurido e lacrimejamento em pacientes com ceratoconjuntivites e houve correlação positiva entre a intensidade dos sintomas e dos sinais clínicos. Conclusões: Houve predomínio de formas crônicas e graves da alergia ocular com ameaça potencial à função visual. Descritores: Alergia; Conjuntivite alérgica/epidemiologia; Conjuntivite alérgica/diagnóstico INTRODUÇÃO Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil. 1 Doutora pelo Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil. Médica Assistente do Hospital Universitário Professor Edgard Santos. Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA) - Brasil. 2 Livre Docente do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil. 3 Doutor pelo Departamento de Oftalmologia da UNI- FESP - São Paulo (SP) - Brasil. 4 Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil. Endereço para correspondência: Patricia M. F. Marback. Av. Anita Garibaldi, Sala Centro Médico Albert Sabin. Salvador (BA) CEP patriciamarback@uol.com.br Fonte de auxílio à pesquisa: Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES). Recebido para publicação em Última versão recebida em Aprovação em Conjuntivite alérgica é definida como uma resposta inflamatória iniciada por reações de hipersensibilidade do tipo I e/ou tipo IV após exposição a um alérgeno (1). A gravidade da reação alérgica se relaciona à intensidade da resposta inflamatória, à idade do paciente e aos fatores genéticos e geográficos (1). O diagnóstico diferencial pode ser feito de acordo com os achados clínicos, embora alguns pacientes, eventualmente, apresentem achados de mais de um tipo de conjuntivite alérgica, resultando em dúvidas diagnósticas (2-3). Seis tipos de alergia ocular estão descritos na literatura: conjuntivite alérgica sazonal (febre do feno), conjuntivite alérgica perene, ceratoconjuntivite atópica (com a sua variação, blefaroceratoconjuntivite atópica), ceratoconjuntivite primaveril, conjuntivite papilar gigante e dermatite de contato (4). Existem poucos dados epidemiológicos disponíveis no Brasil sobre alergia ocular. A literatura afirma que a ausência de pólens ou sua baixa concentração em áreas tropicais são insuficientes para causar alergia sazonal (polinose) (5-6). Mesmo assim, casos isolados foram identificados (7) em algumas áreas específicas, como Caxias do Sul e Curitiba (8), e a maioria era associada à conjuntivite alérgica sazonal (9).

2 Aspectos clínicos e epidemiológicos da conjuntivite alérgica em serviço de referência 313 Nosso objetivo foi avaliar o padrão clínico e demográfico de pacientes com conjuntivite alérgica atendidos em um serviço de referência em oftalmologia de um centro urbano, caracterizando e quantificando os sinais e sintomas da doença. MÉTODOS Foram estudados, de forma prospectiva, pacientes com conjuntivite alérgica atendidos no Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. A alergia ocular foi classificada, de acordo com os achados clínicos, em ceratoconjuntivite primaveril (CCP), ceratoconjuntivite atópica (CCA), conjuntivite alérgica sazonal (CAS) e conjuntivite alérgica perene (CAP). Pacientes com conjuntivite papilar gigante (relacionada ao uso de lente de contato ou prótese) e alergia de contato foram excluídos. Pacientes com alergia ocular sem condições de classificação específica foram denominados de não definidos. Os pacientes foram avaliados através de fichas padronizadas que continham identificação e dados demográficos (idade, sexo, cor, procedência), história clínica (sinais, sintomas, intensidade, duração, períodos de exacerbação e fatores agravantes), alergia extra-ocular, alergia na família. Os sinais e sintomas foram graduados de acordo com a tabela 1. Análise estatística Para comparar a intensidade dos sintomas entre os grupos através dos escores obtidos por cada um, foram usados o teste de Kruskal-Wallis e o teste de comparação múltipla de Dunn. Para observar correlação entre sintomas e comprometimento corneano, foi aplicado o teste de Mann-Whitney. Para avaliar correlação entre intensidade do quadro clínico com idade de início, duração, sexo, cor da pele, alergia extraocular e alergia na família, foram usados os testes de correlação de Spearman, Man-Whitney e Kruskal-Wallis. RESULTADOS Durante o período estudado, foram examinados 207 pacientes. Destes, 80 (38,65%) tinham CCP; 80 (38,65%), CCA e 26 (12,56%), CAP. Vinte e um pacientes (10,14%) foram classificados como não definidos e nenhum paciente foi classificado como sazonal. A tabela 2 mostra os dados de identificação e demográficos dos pacientes. As percentagens de alergia extra-ocular, alergia na família e fatores agravantes relacionados às diferentes alergias são mostradas na tabela 3. Rinite alérgica foi a associação mais freqüente na CCP (15,0%), asma (55,0%) e dermatite (42,5%) na Tabela 1. Classificação dos sinais e sintomas Sinais Prurido 1 intermitente 2 freqüente 3 muito freqüente 4 afeta atividades diárias Sensação de corpo estranho 1 sensação de poeira 2 sensação de areia 3 sensação de pedra Fotofobia 1 com exposição à luz solar 2 luz solar ou artificial, melhora com proteção 3 luz solar ou artificial, não melhora com proteção Lacrimejamento 1 olhos úmidos 2 lacrimejamento eventual 3 lacrimejamento freqüente Sintomas Papila nos 2/3 centrais da conjuntiva tarsal superior 1 papilas pequenas nos 2/3 centrais da conjuntiva tarsal superior, sem espessamento da conjuntiva 2 papilas pequenas nos 2/3 centrais da conjuntiva tarsal superior, leve espessamento da conjuntiva 3 espessamento da conjuntiva, reação papilar, dificuldade de ver o padrão vascular 4 papilas gigantes Inflamação do limbo 1 edema e hiperemia 2 edema, hiperemia e folículos 3 edema, hiperemia, folículos, nódulos de Horner-Trantas, ceratite marginal Ceratite 1 ponteada fina 2 ponteada grosseira, defeito epitelial focal 3 úcera em escudo Hiperemia 1 aumento do calibre vascular 2 leve, mas fácil de detectar 3 difusa 4 difusa, mais intensa do que 3 5 olho completamente vermelho Secreção mucosa 1 pequena quantidade em fundo de saco conjuntival 2 pequena quantidade em fundo de saco conjuntival, secreção matutina 3 olho grudado pela manhã

3 314 Aspectos clínicos e epidemiológicos da conjuntivite alérgica em serviço de referência Tabela 2. Distribuição dos pacientes com conjuntivite alérgica de acordo com diagnóstico diferencial e dados demográficos CCP CCA CAP Não definido N (%) N (%) N (%) N (%) 80 (38,6%) 80 (38,6%) 26 (10,1%) 21 (12,6%) Masculino 69 (86,3%) 42 (52,5%) 07 (26,9%) 13 (61,9%) Idade (anos) 9,1 ± 4,5 14,6 ± 7,0 15,3 ± 10,4 9,4 ± 6,3 Branco 17 (21,3%) 16 (20,0%) 12 (46,2%) 05 (23,8%) Negro 09 (11,3%) 10 (12,5%) 03 (11,5%) 03 (14,3%) Mulato 53 (66,3%) 54 (67,5%) 11 (42,3%) 13 (61,9%) Amarelo 01 (01,3%) CCP= ceratoconjuntivite primaveril; CCA= ceratoconjuntivite atópica; CAP= conjuntivite alérgica perene CCA e rinite alérgica (69,2%) na CAP. O grupo de diagnóstico não definido teve asma como a alergia extra-ocular mais freqüente (59,1%). Em todos os grupos houve relato de alergia na família, sendo que o grupo CCP teve uma percentagem menor (28,7%). Fatores agravantes como frio, calor, poeira, alimentos e outros (incluindo cosméticos, produtos de limpeza, pelo de animais) foram mencionados em percentagens variadas como fatores precipitantes ou agravantes do quadro clínico ocular. Todos os pacientes apresentavam sintomas perenes e nenhum deles mencionou pólen como um fator precipitante ou agravante (Tabela 3). Acuidade visual foi pior do que 20/50 em pelo menos um dos olhos em 14,08% dos pacientes com primaveril e em 31,64% dos pacientes com atópica. A tabela 4 mostra que o prurido foi mais grave em pacientes com CCP e CCA (p<0,05) e o lacrimejamento foi maior em pacientes com primaveril (p<0,05) (Teste de comparação múltipla de Dunn). Houve correlação estatística entre a intensidade de cada sintoma e a presença de ceratite (Mann-Whitney, p<0,05). A correlação entre intensidade de sinais e sintomas e ceratite em pacientes com ceratoconjuntivite primaveril, ceratoconjuntivite atópica e conjuntivite alérgica perene é mostrada Tabela 3. Alergia extra-ocular, alergia na família e fatores agravantes em cada grupo CCP CCA Não definido CAP Alergia extra-ocular 32,5% 91,2% 72,7% 88,5% Asma 13,7% 55,0% 59,1% 30,8% Rinite 15,0% 41,9% 31,8% 69,2% Dermatite 3,7% 42,5% 22,7% - Outros 5,0% 7,5% 9,1% 19,2% Alergia na família 28,7% 55,0% 59,1% 42,3% Fatores agravantes 88,7% 76,2% 68,2% 67,7% Frio 2,5% 13,7% 9,1% 15,4% Calor 68,7% 37,5% 40,9% 26,9% Poeira doméstica 52,5% 53,7% 36,4% 34,6% Pólen Alimento 6,2% 12,5% 27,7% - Outros 6,2% 7,5% 13,6% - CCP= ceratoconjuntivite primaveril; CCA= ceratoconjuntivite atópica; CAP= conjuntivite alérgica perene na tabela 5. Nela, observamos que fotofobia, sensação de corpo estranho, lacrimejamento e prurido eram significativamente mais intensos quando graduados por pacientes que apresentavam ceratite no momento da consulta do que por aqueles que não apresentavam. Em pacientes com CCA, a intensidade dos sinais e sintomas foi maior naqueles com alergia extra-ocular (Tabela 5). Pacientes do sexo masculino com CCA tiveram achados clínicos mais intensos do que pacientes do sexo feminino. Foram correlacionados dados demográficos (idade, sexo, cor da pele) com a intensidade de sinais e de sintomas de cada grupo e com a presença de alergia extra-ocular e história de alergia na família. Na tabela 6 mostramos os resultados estatisticamente significantes (p<0,05), sendo que houve correlação positiva entre o escore dos sinais e dos sintomas (p=0,00). Observamos que pacientes com CCP e história de alergia na Tabela 4. Intensidade dos sintomas no grupo estudado Sintomas p* (p<0,05)** Prurido 0,0010 CCA > CAP CCP > CAP Sensação de corpo estranho 0, Lacrimejamento 0,0071 CCP > CAP Fotofobia 0, * Kruskal-Wallis ** Dunn (teste de comparação múltipla) CCA= ceratococnjuntivite atópica; CAP= conjuntivite alérgica perene; CCP= ceratoconjuntivite primaveril Tabela 5. Intensidade dos sintomas e presença de ceratite. Escore do prurido variando de 0 a 4, sensação de corpo estranho de 0 a 3, lacrimejamento de 0 a 3 e fotofobia de 0 a 3 Ceratite Sem ceratite p (n=94) (n=113) QI QS QI QS Prurido (0 a 4) 2, <0,0001* Sensação de corpo ,0080* estranho (0 a 3) Fotofobia (0 a 3) <0,0001* Lacrimejamento (0 a 3) <0,0001* * Mann-Whitney, p<0,05 QI= quartil inferior; QS= quartil superior

4 Aspectos clínicos e epidemiológicos da conjuntivite alérgica em serviço de referência 315 Tabela 6. Correlação entre a intensidade dos sinais e sintomas e sexo, alergia extra-ocular e alergia na família entre diferentes grupos de alergia. Soma dos escores dos sintomas variando de 0 a 13 e dos sinais, de 2 a 12 Diagnóstico ***p=0,00 Sintomas Sinais QI QS p QI QS p CAP Sexo Masculino 2,25 04, ,0164* Feminino 4 08, ,6013* CCA Sexo Masculino 5 09, ,6329* Feminino 5 11,25 3 6,25 0,0054* CCA Extra-ocular Sim ,0485** Não 3,25 9,5 3, ,4089** CCP Alergia família Sim 4 11, ,2553** Não ,0498** *Mann-Whitney; **Kruskal-Wallis; ***correlação positiva entre dois escores QI= quartil inferior; QS= quartil superior; CAP= conjuntivite alérgica perene; CCA= ceratoconjuntivite atópica; CCP= ceratoconjuntivite primaveril família obtiveram maior escore de sinais (p=0,0498), mas não de sintomas (p=0,2553). No grupo com CCA, os sintomas foram mais intensos naqueles com alergia extra-ocular (p=0,0438), e o escore de sinais foi maior em pacientes do sexo masculino (p=0,0054). Pacientes do sexo feminino com CAP tiveram sintomas mais intensos do que pacientes do sexo masculino com o mesmo diagnóstico (p=0,0164), o que não ocorreu com os sinais (p=0,6013). DISCUSSÃO Avaliamos nesta série 207 pacientes com diagnóstico clínico de alergia ocular. A classificação precisa não foi possível em 10,14% dos pacientes, pois estes apresentavam achados que se imbricavam tanto no grupo de CCP quanto no grupo de CCA. Alguns autores discutem as dificuldades no diagnóstico diferencial da alergia ocular, e a literatura revisada mostrou que um mesmo termo é usado para nomear diferentes diagnósticos e um mesmo diagnóstico pode ser classificado com termos diferentes (10). Em uma série de 120 pacientes referidos com diagnóstico de primaveril, 32 foram excluídos devido a erro diagnóstico (11). Nenhum dos nossos pacientes foi diagnosticado como conjuntivite alérgica sazonal. Goulart et al. encontraram apenas 18,6% em 176 pacientes com alergia ocular (12). A baixa freqüência de febre do feno em várias localidades brasileiras pode ser explicada pela falta de susceptibilidade em nossa população, baixa densidade de pólen nas estações, estação polínica muito curta ou pólens com baixo poder antigênico nos territórios estudados (5). Outra possibilidade é que pessoas que vivem em áreas urbanas podem apresentar maior tendência a doenças alérgicas perenes, devido à exposição crônica a poeira, ácaros e fungos em locais com maior umidade. Além do mais, estudos mostram que a prevalência de doença alérgica (asma e polinose) tende a ser maior em centros urbanos do que em áreas rurais (13). A idade dos pacientes na data de inclusão no estudo foi maior naqueles com diagnóstico de CCA do que os que tinham diagnóstico de CCP, mas muitos dos pacientes com CCA tinham idade inferior a 14 anos. Embora existam pacientes jovens em algumas publicações sobre CCA, a maioria dos autores caracteriza a ceratoconjuntivite atópica como uma doença de aparecimento mais tardio, em idade adulta, iniciada no final da adolescência (2,14-15). Trinta e dois e meio por cento dos pacientes com CCP relataram alergia extra-ocular, e 28,75%, história de alergia na família. Na literatura, as freqüências das alergias são variáveis. Neumann et al. encontraram 11% de alergia extra-ocular e 15% de história de alergia na família nos seus casos de CCP (16). Outros autores acreditam que a maioria dos pacientes com CCP tem algum outro tipo de alergia (17-18). Na Itália, encontraram 40% dos pacientes com primaveril apresentando outra forma de alergia associada (19). Em série retrospectiva publicada, 41,5% dos pacientes com CCP tinham doença sistêmica atópica e 48,7% tinham antecedente de alergia na família (20). Em um estudo de cohort de 62 pacientes na Suécia, a freqüência de alergia extra-ocular em pacientes com CCP variou de acordo com o grupo étnico de 8,3% em asiáticos a 100% em latino-americanos. Em 109 pacientes consecutivos avaliados em um período de dois anos na Nigéria, apenas 4,5% apresentavam alergia extra-ocular (21). No Brasil, estudos encontraram 76% de positividade de teste cutâneo para hipersensibilidade imediata (Prick test) em pacientes com CCP (22). Poeira doméstica e temperaturas altas foram os fatores precipitantes ou agravantes mais freqüentes em todo o nosso grupo estudado. A piora dos sintomas associada a algum tipo de alimento foi mais freqüente no grupo de atópica e de diagnóstico indefinido. Reações de hipersensibilidade a alimentos, causando manifestações fora do trato gastro-intestinal já são conhecidas (23), geralmente em crianças com dermatite atópica (24). Segundo estudo realizado em 1991, pacientes com CCA apresentam piora dos sintomas na presença de poeira em 43% dos casos, com alimentos em 35% dos casos e neste estudo não houve menção a pólen (3). Outros autores mostraram que 52,2% dos pacientes com diagnóstico de CCP apresentavam teste cutâneo de hipersensibilidade imediata positivo, sendo 71,6% sensibilizados tanto para antígenos perenes (Dermatophagoides pteronissinus), quanto para antígenos sazonais (gramíneas) (20). O grupo de CCA apresentou pacientes com acuidade visual pior do que 20/200 no melhor olho em 1,27% dos casos

5 316 Aspectos clínicos e epidemiológicos da conjuntivite alérgica em serviço de referência pior do que 20/50 em 31,64% em pelo menos um dos olhos. Causas de baixa visão em alguns destes pacientes incluem ectasia corneana, cicatriz corneana, úlcera em escudo, ceratite infecciosa entre outras (25). Pacientes com ceratoconjuntivite primaveril apresentam complicações corneanas e límbicas, como cicatrizes, astigmatismo irregular, hiperplasia da conjuntiva limbar e ceratocone (26-27). O astigmatismo irregular apresentado pelos pacientes pode estar relacionado às alterações epiteliais que ocorrem durante o período de agudização das ceratoconjuntivites, tanto primaveril quanto atópica e podem regredir após o tratamento (28). CONCLUSÕES Houve predomínio do sexo masculino, de cor da pele parda e de formas graves e crônicas. Dos sintomas, o prurido ocular foi o mais prevalente e o comprometimento da acuidade visual foi maior em pacientes com ceratoconjuntivite atópica. Esta foi uma série estudada em um serviço de referência. Apesar do viés relacionado a esta condição, a maioria dos pacientes eram crianças com uma doença que representa ameaça potencial à função visual. A dificuldade de coleta de dados em crianças é outro fato que deve ser enfatizado neste estudo. A ajuda dos pais ou responsáveis na gradação dos sintomas aumenta a subjetividade das respostas, mas o exame oftalmológico com a graduação dos sinais, e sua correlação com os sintomas, são dados objetivos que, neste grupo, nos mostram o predomínio de formas graves da doença. ABSTRACT Background: To evaluate demographic and clinical features of patients with allergic conjunctivitis in a reference center. Methods: Prospective study using sings and symptoms graduated by standardized charts for clinical diagnosis. Results: We evaluated 207 patients, age ranging form 1 to 45 years and of whom 131 (63.28%) were males. Of the patients, 38.65% presented vernal keratoconjunctivitis; 38.65%, atopic keratoconjunctivitis; 12.56%, perennial allergic conjunctivitis and in 10.14% patients the diagnosis was not defined. Extraocular allergy was more frequent in patients with atopic keratoconjunctivitis (91.25%) and less frequent in patients with vernal keratoconjunctivitis (32.5%). Family history of allergy was more frequent in patients without defined diagnosis (59.1%) and less frequent in the vernal group (28.75%). The most itense symptoms were itching and tearing in patients with keratoconjunctivitis. There was a positive correlation between symptom intensity and signs severity. Conclusion: Chronic and severe types of ocular allergy, with potential threat to visual function, predominated in the studed group. Keywords: Allergy; Conjunctivitis, allergic/epidemiology; Conjunctivitis, allergic/diagnosis REFERÊNCIAS 1. Nishiwaki-Dantas MC, Finzy S. Conjuntivites Alérgicas. 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