Unitermos : paciente com necessidades especiais, abordagem odontológica, distúrbios neuropsicomotores.

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1 1 ABORDAGEM ODONTOLÓGICA PARA PACIENTES PORTADORES DE DISTÚRBIOS NEUROPSICOMOTORES Profa. Dra Kátia Cristina Salvi de Abreu 1 CD Silmara Bueno de Oliveira Franco 2 Prof. Dr. Paulo Renato Calheiros 3 A importância dos cuidados na Odontologia para com os pacientes especiais portadores de distúrbios neuropsicomotores vem sendo estudada ao longo dos anos, pois envolve o conhecimento do cirurgião dentista frente aos problemas psico-sociais que possam interferir no processo de colaboração do paciente à assistência odontológica. Estes pacientes constituem um grupo que pode ser considerado de alto risco para o desenvolvimento de doenças bucais de acordo com o tipo de patogenia sistêmica, alteração salivar, dieta cariogênica, alteração muscular e ineficácia da higienização. O objetivo deste estudo, através da revisão de literatura, é relacionar as diferentes maneiras de abordagem odontológica para pacientes portadores de distúrbios neuropsicomotores. O cirurgião dentista necessita ter uma visão ampla e completa do paciente especial e reconhecer a etiologia das deficiências para poder instituir um tratamento adequado, em virtude destes pacientes necessitarem de um atendimento diferenciado e de um rigoroso programa de prevenção com envolvimento das famílias. Unitermos : paciente com necessidades especiais, abordagem odontológica, distúrbios neuropsicomotores. 1 Cirurgiã Dentista, Mestre pela Universidade de São Paulo (USP) e Doutora pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), Coordenadora da Pós Graduação da Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal (FACIMED), Brasil. 2 Acadêmica de Odontologia. 3 Psicólogo, Mestre em Saúde e Comportamento (UCPEL) e Doutor em Psicologia pela PUCRS, Coordenador do curso de Psicologia da Facimed, professor de Graduação do curso de Psicologia da Facimed. INTRODUÇÃO O ser humano é constituído por um conjunto de órgãos e sistemas que devem funcionar harmoniosamente. Pacientes especiais portadores de distúrbios neuropsicomotores

2 2 são aqueles cuja harmonia do órgão foi rompida e que por essa razão, apresentam determinados desvios dos padrões de normalidade, necessitando de atenção e abordagem especial por um período de sua vida ou indefinidamente. A população brasileira consiste em torno de 160 milhões de habitantes. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) 15% apresentam algum desvio da normalidade, o que faz com que apresentem necessidades especiais (FOURNIOL, 1998). No entanto o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) considera que 10% têm necessidades especiais, aproximadamente 3% recebem atendimento odontológico, que correspondente a 480 mil pacientes (VARELLIS, 2005). Os distúrbios neuropsicomotores, de acordo a IADH (International Association of Dentistry for Handicapped) apud MUGAYAR, 2000 são classificados como desvios ou defeitos de: inteligência, físicos, congênitos, comportamentais, psíquicos, deficiência sensoriais e de audiocomunicação, doenças sistêmicas crônicas, doenças endócrina metabólicas e estados fisiológicos especiais. O desvio de inteligência é uma alteração anormal da capacidade intelectual, social e comportamental de um indivíduo, podendo ser classificada conforme o grau de sua deficiência (leve, moderada, severa, aguda e profunda). Este tipo de distúrbio mental pode ocorrer desde o período pré-natal até o período pós-natal, podendo englobar diversas patologias, como exemplo, o portador de deficiência mental. O desvio psíquico também pode estar presente devido à carência afetiva, por conseqüência do desvio social que os priva da sociedade, além do defeito físico que se refere a qualquer tipo de alteração da capacidade motora do individuo, podendo ser classificado conforme o comprometimento do sistema nervoso central, músculo esquelético ou neuromuscular. (MUGAYAR, 2000). A paralisia cerebral é uma encefalopatia crônica não progressiva, ocasionando o comprometimento de várias partes do corpo ou paralisia em um único membro. Normalmente, ocorrem incapacidades múltiplas que afetarão o controle do corpo, manifestado através de convulsões, falta de equilíbrio e incoordenações. A sua etiologia é multifatorial, podendo ocorrer devido a fatores pré, peri ou pós-natais (SABBAGH-HADDAD, 2004). A doença de Parkinson também faz parte das afecções do sistema nervoso central, como um distúrbio neurológico irreversível, crônico e progressivo, cuja etiologia se deve a um processo degenerativo e progressivo das células nervosas (neurônios), principalmente da região cerebral chamada de substância negra (FERRAZ, 1997; VARELLIS, 2005).

3 3 Dentre os defeitos congênitos, o de uma maior prevalência é a síndrome de Down, causada por uma anomalia genética do cromossomo 21(trissomia) quando da formação do ovo ou zigoto, transferida para todas as células do corpo. Os portadores da síndrome apresentam 47 cromossomos ao invés dos 46 normais (MUGAYAR, 2000). São classificados como defeitos comportamentais os indivíduos que apresentam atitudes diferentes da normalidade. O autismo, por exemplo, uma síndrome comportamental com etiologias múltiplas caracterizado por uma incapacidade qualitativa na integração social, devido à severidade do seu comprometimento comportamental. (JACOBSON, 1990). O desvio social pode estar relacionado aos distúrbios neurológicos por diversas razões: falta de orientação, fator sócio-econômico, desnutrição e o estress emocional que acarreta em uma alteração comportamental. (EL HAGE, 2001). O conhecimento do cirurgião dentista é fundamental para poder compreender e diagnosticar sinais e sintomas frente a esses pacientes, além de estar ciente das possíveis complicações que poderão ocorrer no momento de uma intervenção. Normalmente, o tratamento exige uma equipe multiprofissional. O objetivo deste trabalho é apresentar diferentes distúrbios neuropsicomotores para o cirurgião dentista, através de revisão de literatura, assim como as maneiras de abordagem destes pacientes com necessidades especiais, durante o tratamento odontológico. REVISÃO DE LITERATURA Para melhor entendimento do tema abordado neste estudo torna-se necessário a divisão da revisão de literatura Aspectos Gerais dos Pacientes Especiais Portadores de Distúrbios Neuropsicomotores Cerca de 10% da população mundial é constituída por pacientes especiais, sendo 50% de deficiência mental, 20% de deficiência física, 15% de deficiência auditiva, 5% de deficiência visual e apenas 10% com alterações múltiplas. (OMS), Conforme a classificação do CID-10, o desvio de inteligência pode ser conceituado como uma parada do desenvolvimento ou desenvolvimento incompleto do funcionamento intelectual, em um único momento. A Organização Mundial de Saúde (1968) classifica a

4 4 deficiência em quatro níveis. A deficiência mental leve constitui o maior grupo de indivíduos na sociedade com aproximadamente 85% dos casos, porém integrados socialmente. Deficiência mental moderada compõe 10% da população de indivíduos com deficiência mental que apresentam a possibilidade de adquirir hábitos de autonomia, podendo inclusive ter certas atitudes bem elaboradas e quando adultos, freqüentar lugares ocupacionais, mesmo que necessitem de constante supervisão. Deficiência mental profunda engloba 1 a 2% dos indivíduos com deficiência mental que apresentam incapacidade mental de autonomia, incluindo as que vivem em estado vegetativo; corresponde a um grupo quase que totalmente dependente, porém com treino apropriado, podem progredir no desenvolvimento motor, no cuidado consigo mesmo e na habilidade da comunicação. Por último a deficiência mental severa, constitui um índice pouco significativo do grupo de deficientes mentais, que são trabalhados constantemente para melhor autonomia dos seus hábitos, pois possuem capacidade de comunicação muito limitada (FOURNIOL, 1998; VARELLIS, 2005). Segundo GUEDES PINTO (2003) os fatores etiológicos da deficiência mental dividem-se em pré-natais, perinatais e pós-natais. Dentre as etiologias pré-natais devemos considerar as de origem genéticas (cromossomopatias, erros inatos do metabolismo) e ambientais (má nutrição, radiação e infecção materna, como rubéola, citomegalovírus, sífilis, toxoplasmose). As estatísticas demonstram que as etiologias perinatais são mais relevantes, visto que estas alterações ocorrem do momento do parto, por asfixia, trauma de parto, prematuridade e hiperbilirrubinemia. Etiologias pós-natais são as condições patológicas que alteram todo o desenvolvimento neuropsicomotor após o nascimento, tais como as infecções no sistema nervoso central, desnutrição, radiação e impregnação por elementos químicos. Defeito físico é todo e qualquer comprometimento da capacidade motora ou motricidade de uma pessoa. Pode ser classificado conforme o comprometimento do sistema nervoso central (paralisia cerebral, doença de Parkinson e Acidente Vascular Cerebral AVC), o sistema neuromuscular (distrofia muscular progressiva e a miastenia grave) e sistema esquelético: artrite, escoliose segundo (MUGAYAR, 2000). A deficiência mental pode surgir isolada ou associada a outras condições patológicas, principalmente a paralisia cerebral. Os pacientes portadores de paralisia cerebral podem apresentar algumas manifestações comuns como retardo mental, deficiência ou disfunções sensoriais, problemas com a fala, contrações das articulações e problemas de convulsões. A

5 5 paralisia cerebral ou as síndromes estão associadas ao desvio de inteligência (GUEDES PINTO, 2003). A paralisia cerebral se deve a um mau desenvolvimento do cérebro de aspecto não progressivo ou decorre de uma lesão encefálica de natureza não progressiva, ocasionando o comprometimento de várias partes do corpo ou paralisia em um único membro. Em relação aos distúrbios motores, a paralisia cerebral pode ser classificada como espástica, discinética, atáxica e mista (GUEDES PINTO, 2003; MUGAYAR, 2000). Através de um estudo realizado com pacientes portadores de deficiência neuropsicomotora, ALVES REIS (2000), constatou que há uma maior prevalência de pacientes com paralisia cerebral e síndrome de Down. VARELLIS (2005) relata que na presença de lesão no sistema nervoso central estão incluídos o AVC e a doença de Parkinson. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma interrupção súbita do aporte sangüíneo ao cérebro devido a hemorragia intracerebral espontânea. O resultado é uma incapacidade permanente do indivíduo, podendo apresentar crises epilépticas, deficiência visual e dificuldade na fonação, incoordenações motoras e mudanças de personalidade (MUGAYAR 2000). A doença de Parkinson é uma condição neurológica lentamente progressiva, basicamente constituída por desordens da motricidade. O diagnóstico é essencialmente clínico, como tremores, rigidez muscular, bradicinesia e a instabilidade postural e da marcha (andar), podendo haver declínio da função intelectual. Os tremores e a rigidez muscular favorecem uma deglutição atípica responsável da saída de saliva pela comissura labial nos quadros mais avançados que ocorrem sialorréia persistente (FERRAZ, 2002; BEAL, 1994). A síndrome de Down, uma alteração cromossômica que geralmente ocorre devido a trissomia do cromossomo 21, em 90% dos casos ou a translocação genética em 3% dos casos. Está associada a algum grau de deficiência mental podendo ser observada deformidade do crânio e da face (SHAFER, 1987; MCDONALD, 2001). Segundo DESAI (1997), a Síndrome de Down foi a primeira síndrome descrita no homem e é atualmente a mais prevalente. No Brasil, sua incidência é de 1 a cada 600 nascimentos vivos (MUSTACHI, 1990) ocorrendo em maior porcentagem no sexo masculino. A idade materna é um fator de grande significância, observado em crianças nascidas de mulheres acima de 45 anos (SHAFER 1987).

6 6 Caso o cérebro da criança com síndrome de Down não atingir seu desenvolvimento funcional, resultará em dificuldades generalizadas afetando a capacidade de aprendizagem, linguagem, autonomia, motricidade e interação social (VARELLIS, 2005). Esses pacientes por sua vez podem apresentar algumas manifestações sistêmicas associadas à paralisia cerebral, tais como: epilepsia, podendo estar associada a crises convulsivas; desvio de inteligência, ocorrendo em 50% dos casos; deficiência visual precoce; dificuldades de aprendizagem a qual dependerá de um estímulo para ajudar a integrar-se na sociedade e dificuldade na fala e alimentação, devido ao hipodesenvolvimento do terço médio da face. Manifestações Bucais Em relação às alterações bucais, um alto índice de cárie, gengivite e periodontopatia são observados em Pacientes Especiais Portadores de Distúrbios Neuropsicomotores, isso se dá devido à falta de higienização e conscientização dos responsáveis no que diz respeito ao auxilio e orientação bucal frente a estes pacientes. VARELLIS, (2005). De acordo com MAKOWIECKY (1985), RISCART ET AL. (1989), MATHEUS (1992), NUM (1993), GRUPTA ET AL. (1993), WHYMAN ET AL (1995), MARTINS ET AL. (1995) E SCHIMIDT (1995) encontra-se um elevado índice de cárie e quantidade de placa bacteriana nesses pacientes em relação à população geral. GRUNSPUN (1966) cita que a uma maior prevalência da perda precoce dos dentes em indivíduos que apresentam desvios de inteligência. GUEDES PINTO (2003) relata que as manifestações bucais em paciente doente mental variam de acordo com o grau de comprometimento neuropsicomotor e a conduta dos responsáveis, no que diz respeito ao auxilio do controle preventivo, evitando ou minimizando a maior incidência das doenças bucais, como cáries e doença periodontal, bem como maloclusões decorrentes de hábitos bucais deletérios. Quando a doença mental estiver associada à epilepsia, pode apresentar hiperplasia gengival devido ao desequilíbrio nos hábitos de higiene, renovação de fibroblastos e drogas que contenham difenilidantoína, fenobarbital e acido valpróico. Pacientes portadores de paralisia cerebral possuem alto índice de cárie, devido à falta de coordenação motora, a qual leva a uma dificuldade de higienização e falta de conscientização de seus responsáveis pelos cuidados necessários. Outro fator que favorece não só a cárie como também a doença periodontal, é a dieta inadequada destes pacientes. A

7 7 incapacidade neuro-muscular impede que tais pacientes façam uso de alimentos mais consistentes. Portanto a alta prevalência da doença cárie e periodontal estão relacionadas à dificuldade dos responsáveis em higienizar corretamente os dentes e a qualidade da alimentação com potencial cariogênico. Já, a presença de maloclusões relaciona-se com os distúrbios neuro-musculares e funções de respiração, mastigação e deglutição inadequadas. A maloclusão ocorre em função das ações musculares e da respiração bucal. O trauma oclusal e o bruxismo são ocasionados devido à contração muscular. Na dentição decídua a hipoplasia de esmalte pode estar presente, já a hiperplasia gengival (gengivite dilantílica) é causada por medicamentos anticonvulsivantes à base de hidantoína. Em uma pesquisa envolvendo pacientes que utilizavam anticonvulsivantes, PANUSKA et al (1996), observaram que grande porcentagem apresentava gengivite dilantílica. Os pacientes portadores de síndrome de Down possuem baixo índice de cárie dental. Entretanto apresentam algumas alterações, como palato ogival, língua fissurada, macroglossia, subdesenvolvimento da maxila com protrusão da língua, microdentes decíduos e permanentes, anadontia dos segundos pré-molares, Retardo de erupção, hipoplasia e hipocalcificação do esmalte dentário e as anomalias de forma, tamanho e número. Abordagem odontológica CARDOSO (1995) relata a saúde oral do paciente especial está longe de ser satisfatória. MUGAYAR (2000) diz que é comum encontrar cirurgiões-dentistas que atendem gestantes ou pessoas portadoras de doenças sistêmicas. Já indivíduo com algum tipo de deficiência, principalmente mental, carece de profissionais capacitados. A alegação mais freqüente é a falta de preparo técnico para este tipo de atendimento, pela carência de treinamento durante a graduação. MORAES & PESSOTTI (1985); MORAES (1997) ressaltam que tratar os dentes de um paciente é uma maneira de se comportar profissionalmente diante de indivíduos, que além de problemas de saúde bucal, tendem a expressar comportamentos indicadores de medo, ansiedade e tensão emocional. Um dos aspectos mais inquietantes do tratamento odontológico aos pacientes portadores de distúrbios neuropsicomotores, é a relação que se estabelece entre o cirurgião dentista, a família e o paciente. Portanto, a anamnese apresenta um papel fundamental dentro da abordagem odontológica, através da qual o cirurgião dentista obtém informações do início da concepção do feto até aos acontecimentos atuais, onde é possível analisar a relação mãe e

8 8 filho no aspecto psicossocial da patologia presente e na importância das técnicas para se criar um vínculo entre profissional-pais-paciente (CORRÊA PIRES, 2002). Segundo GARGIONE (1998) o atendimento odontológico para pacientes especiais, pode ser feito em três modalidades: o normal; que é o atendimento em que existe a cooperação por parte do paciente, alternando somente o tipo de ambiente, instrumental e material odontológico a ser empregado; o condicionado, que emprega técnicas de demonstração com todo o aparato odontológico, para que o paciente saiba antes de ser atendido, o que será utilizado em sua boca, incluindo as vibrações e ruídos que farão parte do atendimento proposto; e sob contenção (mecânica, química, hipnose). Alguns pacientes que apresentam problemas graves no que se referem à cooperação e ao manejo devem ser considerados dentro do grupo com indicação para a contenção química e anestesia geral. O atendimento odontológico a pacientes portadores de distúrbios neuropsicomotores requer uma equipe multiprofissional, capacitada a interagir com esses pacientes através da tranqüilização verbal e condicionamento psicológico proporcionando um tratamento seguro, através da estabilização em pacientes com necessidade da contenção, evitando desta forma a hospitalização e o trauma psicológico do paciente e família. Condicionamento psicológico A dor, o medo, a ansiedade e o estresse influenciam negativamente o tratamento odontológico. WOLF (2002) refere a dor como uma experiência emocional e sensorial desagradável associada a um dano potencial ou real que ao produzir uma reação psicológica mais complexa, leva o indivíduo a concentrar atenção sobre o órgão dolorido, diminuindo seu interesse por todo o resto. A experiência da dor é subjetiva porque não envolve apenas o evento sensorial, mais pode evocar respostas e emoções variadas, como medo e ansiedade. FERNANDES (1960) cita que a palavra medo provém do latim metus e significa mesmo que terror, susto, pavor, receio. Segundo VARELLIS, (2005) o medo é um sentimento negativo com potencial de paralisar o ser humano. Conseqüentemente o cirurgião dentista é um profissional habituado a conviver com o medo que se seus pacientes podem sentir, podendo ele ser real ou imaginário. O medo real é aquele originado de experiências negativas, registradas na memória do paciente e o medo imaginário é aquele adquirido por ouvir histórias que familiares ou amigos contam sobre suas experiências. Nesse caso, o paciente imagina a situação e passa a temê-la.

9 9 CABRAL (1971) relata que o medo é um estado emocional de agitação violenta, inspirada pela presença, real ou pressentida, de um perigo concreto. Portanto quando o indivíduo é inseguro, o medo o leva a reagir de forma instintiva por meio de ações de ataque ou fuga, quando não inibe sua capacidade de movimento. Já GRUNSPUN, (1966) entende que o medo é uma das principais forças motivadoras da conduta humana e um fator biológico de defesa e proteção, mas que não pode se tornar patológico em função da experiência de vida, trazendo perturbações de conduta, fobias e ansiedades. CABRAL (1971) cita que a ansiedade é um estado emocional desagradável e apreensivo, suscitado pela suspeita ou previsão de um perigo para a integridade do ego, mas que não está presente na realidade objetiva e que nem sempre é passível de descrição. Os sintomas psíquicos como tensão, nervosismo, inquietação e insegurança somam-se a sintomas somáticos como sensação de pressão no peito, dores musculares, dificuldades respiratórias, taquicardia, palpitações, tremores, sudorese, náusea, tontura, diarréia, etc. Essa sintomatologia funciona como mecanismo de alarme, porque sua manutenção, por período mais prolongado de tempo, pode levar o sujeito ao estresse. Segundo WOLF, (2002) o medo, a ansiedade e o estresse apresentam uns sinais e sintomas similares, chegando mesmo a serem confundidos em suas manifestações, o que demonstra a necessidade do cirurgião dentista ser capaz de identificar sua ocorrência e, também, de saber buscar soluções para reduzir os efeitos negativos, tanto em si, quanto em seus pacientes. MUGAYAR (2000) ressalta que uma importante contribuição da Psicologia diz respeito à qualidade dos vínculos e aos fenômenos vinculares presentes nos atendimentos odontológicos. CORRÊA, (2002) relata que para se obter um perfeito vínculo entre o profissional, paciente e seus responsáveis a abordagem psicológica é essencial na colaboração do paciente. Afirma que é importante durante a realização da anamnese, ao mesmo tempo em que conversamos com os pais, a observação da expressão do rosto do paciente a fim de notar seu interesse pela situação. Devemos lembrar que alguns casos, o paciente consegue ter uma comunicação verbal na qual temos que ter paciência e auxílio na comunicação do mesmo, não alterando o tom da voz e nem mesmo o nível de linguagem. GUEDES PINTO (2003) reforça a importância do condicionamento psicológico do paciente e do envolvimento familiar no durante o tratamento, para se estabelecer o vínculo (família/profissional/paciente) fundamental para o sucesso na intervenção odontológica. Cada paciente apresenta comportamento variado a cada consulta. Sendo que o mais importante é manter o paciente e sua família estimulados ao tratamento e que antes de iniciar o tratamento, é necessário que se

10 10 faça um planejamento, a fim de observar as dificuldades que possam surgir durante a realização dos procedimentos, como por exemplo, o posicionamento do paciente na cadeira. Para que seja possível a realização de algum tipo de condicionamento, o profissional necessita reconhecer o perfil psicológico relacionando com a idade cronológica e cognitiva do seu paciente. LOWEY (1998) argumentou que medidas de comportamento e personalidade são "inexatas e controversas", havendo teorias a respeito do desenvolvimento da personalidade. KALTENBACH (1999) relatou que o compreender e interpretar a personalidade do paciente seja fundamental em relação de confiança entre o cirurgião-dentista, paciente e família, pois ira favorecer um tratamento tranqüilo e com resultados positivos. Através destas referências é possível observar a necessidade da utilização da contenção física no tratamento odontológico e o auxilio do responsável ao paciente, além de uma equipe auxíliar odontológica bem treinada. Condicionamento: Contenção Física Os métodos de contenção são, na verdade, formas auxiliares para que se possa viabilizar o tratamento odontológico. A contenção física pode ser feita com a utilização de faixas de pano, camisolas, coletes, ataduras, lençóis e outros artifícios. Indicado para pacientes cujos movimentos involuntários, constantes e desordens impedem seu posicionamento na cadeira odontológica, como por exemplo, deficientes mentais que não colaboram em virtude de seu precário estado mental e paralíticos celebrais, (MUGAYAR, 2000). Uma outra forma que consiste na contenção física da criança pelos abraços da própria mãe ou responsável, desenvolvida como parte de uma ampla abordagem e que vem sendo empregada e defendida por um grupo bastante numeroso de profissionais. A criança é colocada sobre o colo da mãe em posição horizontal para tratamento, e é envolvida e contida em seus movimentos pelo abraço, ou pelos braços da mãe sobre seu colo. GUEDES PINTO (2003) cita que este tipo de método que o paciente é colocado no colo da mãe normalmente é utilizado em pacientes na faixa etária até os 3 anos e, que desta forma o posicionamento para o cirurgião dentista se torna incômodo. Outra forma de contenção da criança pela mãe, onde a mãe se posiciona na frente da criança, já instalada na cadeira odontológica, segurando com seu tronco as pernas da criança e com suas mãos as da criança, enquanto transmite carinho e segurança.

11 11 Segundo MUGAYAR, (2000) as contenções devem ser seguras, com o tempo de uso limitado e não punitivas. Podem ser feitas por meios de dispositivos pré-fabricados, como por exemplo, ped boad e ped warp (Specialized Care Co., EUA). Lembrando que as contenções são recursos utilizados para procedimentos breves e sem muita demanda técnica, visando principalmente o conforto do paciente, sendo útil nos casos em que o paciente tem movimentos corporais involuntários. VARELLIS (2005) cita que a várias formas de contenção/ estabilização, dentre elas o estabilizador Godoy, que é capaz de fazer o posicionamento ou a estabilização do paciente em uma cadeira odontológica, sem causar traumas físicos ou psicológicos à saúde dos pacientes. É um método que proporciona estabilização em pacientes neurológicos que possuem movimentos involuntários (estereotipados) e também tem a vantagem de proporcionar a contenção em pacientes agressivos e pacientes sem nível de compreensão. De acordo com o dicionário (MICHAELIS) a contenção é um conjunto de meios empregados para manter na posição apropriada os órgãos que tendem a abandoná-la ou que tendem a separar-se nas fraturas. Já a estabilização significa equilíbrio, firmeza e segurança. Condicionamento Químico: Sedação consciente De acordo com NEDER, (1980) o primeiro trabalho com uso de tranqüilizantes na Odontologia foi realizado em 1967, no Brasil pela sua equipe, e que nesta época, não era permitida ao cirurgião-dentista a prescrição de substancia controlada, e grande foi o trabalho desenvolvido com sua equipe que em 1968 foi liberado aos cirurgiões-dentistas o uso de pequenos tranqüilizantes, corroborados com a Portaria do serviço nacional de Fiscalização da medicina e farmácia, quando finalmente, inclusive tranqüilizantes maiores foram permitidos prescrever na Odontologia e que posteriormente, sucessivas Portarias do S.N.F.M.F. consolidaram esta conquista aos cirurgiões dentista. NEDER (1980) também cita que os tranqüilizantes são drogas usadas para restabelecer a normalidade, suprindo a confusão mental, aliviando a ansiedade do paciente e a tensão nervosa, sem alterar a consciência, e ressalta que o uso de Benzodiazepínicos já estava sendo bastante usado na Odontologia nos casos de pacientes nervosos, crianças e pacientes excepcionas. Esse tipo de sedação induz ao sono por diminuir a tensão física e emocional. ELIAS (1995) diz que este tipo de sedação consciente ira permitir ao cirurgião-dentista realizar sua metodologia e promoção de tratamento, no paciente clinicamente comprometido, favorecendo sua saúde oral através da colaboração do paciente que estará em um estado de sedação e hipnose com drogas especificas em doses adequadas. Porém ANDRADE, (2000) em sua obra relata que nos dias

12 12 de hoje, ao menos no Brasil, percebe-se que o cirurgião-dentista ainda demonstra certa insegurança no momento da escolha das soluções anestésicas locais ou na prescrição de medicamentos de uso odontológico, e ressalta que isso se deve ao fato de que a formação acadêmica deste profissional da saúde não incluiu em sua grade curricular a Disciplina de Farmacologia clínica. No entanto ELIAS (1995) cita a importância do conhecimento da farmacologia e dinâmica para o uso geral, sendo imprescindível à atuação em conjunto, do cirurgião-dentista com médico especializado, evitando assim possíveis riscos inerentes ao procedimento. Segundo D.H. ROBERTS (1995) a técnica da pré-medicação é o uso de drogas para sedar um paciente antes do tratamento operatório. Quando utilizada antes da administração de um analgésico local, tem o objetivo de deixar o paciente mais relaxado e cooperativo, mas que em geral este tipo de sedação não evita a dor e, por isso, a anestesia local não é dispensável. FOURNIOL (1998) cita que os medicamentos mais usados nos deficientes neuromotores ou mesmo qualquer paciente de outra especialidade odontológica são os benzodiazepinicos (diazepam), como exemplo o Valium e o Dienpan. Esses medicamentos são utilizados para alcançar a as contrações violentas, crises convulsivas e distúrbios comportamentais, diminuindo assim a ansiedade e o estresse. De acordo com GUEDES PINTO (2003) a sedação (analgésica) é um recurso importante a ser utilizado no comportamento de um paciente especial portador de distúrbios neuropsicomotores, porém a maioria destes pacientes faz uso de medicamentos que podem comprometer a intervenção odontológica, sendo desta forma necessário uma inter-relação com o médico do paciente, para obtenção da melhor posologia medicamentosa para cada caso, diminuindo os efeitos e conseqüente iatrogenia.guedes PINTO (2003) cita a analgesia inalatória obtida através do óxido nitroso (O2 /N2 O) descoberta desde 1844 por um cirurgião-dentista norte americano chamado Horace Wells, no inicio era aplicada apenas com óxido (N2 O) para o controle da dor com a finalidade de anestesia, porém utilizada com uma maior dose gás puro, pode causar um grande risco ao paciente deixando em um estado de inconsciência. Devido a este fator esta técnica aprimorou e, atualmente está empregada associada ao oxigênio (O2), com a finalidade principal de efeito relaxante e não com objetivo de anestésico. É utilizada em associação do anestésico local, a fim de obter o efeito desejado, tornando-se um excelente coadjuvante das técnicas de condicionamento psicológico. VARELLIS (2005) relata que a sedação inalatória consciente com a mistura de N²O/O² (óxido nitroso/ oxigênio) apresenta significativas vantagens em relação a outras vias de administração, sendo atualmente a técnica de sedação consciente mais segura para controle do medo e ansiedade isso este fato se deve a ação rápida e consequentemente, eliminação. Ressalta que esta técnica é utilizada após

13 13 o condicionamento psicológico. Quando utilizada em pacientes especiais salienta que irá envolver todos os aspectos do convívio entre o profissional e família que participam do dia-adia desses pacientes, a fim de favorecer a eficácia, segurança e simplificação no atendimento odontológico. No entanto FOURNIOL (1998) diz que a analgesia inalatória obtida através do óxido nitroso (O2 /N2 O), provoca depressão do sistema nervoso e todas as sensações são atingidas. A função psicomotora diminui, assim como a incoordenação, mas a ataxia é evidente. Há alteração no ritmo cardíaco, porém, a pressão sangüínea arterial e venosa é insignificante e relata que o uso de óxido nitroso associado com oxigênio formara uma combinação chamada de protóxido de nitrogênio, com pequeno efeito depressor sobre o SNC. Ressalta que este tipo de sedação não dispensa o uso do anestésico local para no tratamento odontológico. Condicionamento: Anestésico Local Segundo BENNETT, (1977) os anestésicos locais são medicamentos que não tem praticamente nenhum efeito irritante, quando injetados nos tecidos, e que interrompem temporariamente a condução quando absorvido pelo nervo. ANDRADE (2000) ressalta que os anestésicos locais possibilitam um adequado controle da dor no período trans-operatório e até mesmo no período pós-operatório de acordo com as necessidades dos diferentes procedimentos odontológicos, além da grande margem de segurança clínica oferecida por estas drogas. VARELLIS (2005) cita que a escolha do anestésico para as diversas situações é extremamente importante uma vez que os paciente portadores de distúrbios neuropsicomotores utilizam algum tipo de medicamento, em alguns casos os anticonvulsivantes, portanto a anamnese é fundamental para a obtenção de informações importantes para o tratamento do paciente e escolha do anestésico a ser empregado. A interação com o médico especialista é importante para discutir a associação do medicamento na redução do efeito do anestésico. Segundo ANDRADRE, (2000) os agrupamentos químicos constituintes de cada anestésico local conferem características com relação á ação vasodilatadora e os tempos de latência e duração da anestesia. De acordo com a revisão de literatura pode-se notar que não há uma seleção do anestésico direcionado ao paciente portador de distúrbios neuropsicomotores, devido ao fato de que cada caso depende da anamnese e da inter-relação com o médico para poder realizar verificar a inter-relação medicamentosa a qual o paciente faz uso. O anestésico de eleição deve possuir vasoconstritor, pois o seu uso diminui a dosagem de aplicação e a toxicidade do agente anestésico, sendo o de

14 14 eleição a prilocaína com vasoconstritor (Citocaína, Citanest, Biopressin). Recomenda-se evitar anestésicos com adrenalina ou seus derivados. Condicionamento: Anestesia Geral Conforme FOURNIOL, (1998) o atendimento de pacientes especiais em ambulatório são muitas vezes indicados, quando o paciente necessita de recurso tanto de urgência como de emergência devido seu grau de severidade ou problemas sistêmicos que o paciente venha ter. Pode causar algum tipo de risco ao paciente quando realizado o tratamento no consultório, até mesmo porque alguns pais sentem-se mais seguros quando o tratamento é empregado no ambulatório. Entretanto GUEDES PINTO (2003) cita que o tratamento dentário sob anestesia geral tem provocado, ao longo do tempo varias críticas e reflexões. Este tipo de técnica é indicada para os casos onde o paciente apresenta um grau de dificuldade intelectual severa (doente mental severo), quando o paciente tem algum tipo de problema sistêmico ou anomalia congênita que justifique o uso da anestesia geral. Também é indicada quando o paciente tem alergia ao anestésico local. Ressalta que a anestesia geral na Odontologia tem um importante papel desde que haja a real necessidade e não simplesmente usada como um meio mais fácil para se resolver o problema imediato. Segundo VARELLIS (2005) o tratamento odontológico, quando submetido à anestesia geral, poderá ser realizado por médico anestesiologista em um ambiente hospitalar para segurança do paciente. PROGRAMA DE HIGIENE BUCAL ELIAS, (1995) relata que o cirurgião-dentista deve instituir um programa de saúde bucal não somente ao paciente, mas também aos responsáveis para receberem instruções da técnica de escovação adequada e do uso do fio dental. Dependendo do caso, há necessidade de utilizar adaptador na escova dental para facilitar a higienização do paciente. Salienta que a fisioterapia e a terapia ocupacional são responsáveis por desenvolver a parte motora do paciente e analisar o tipo de adaptação necessária para determinada patologia. PETTY E PRETTO (1997) ressaltaram que para auxiliar os pacientes em suas necessidades de manter e buscar saúde é fundamental conhecer a realidade em que vive; o modo de vida, crenças, valores, anseios; sua organização na comunidade; a solução dos problemas individuais e coletivos, suas doenças e tratamento, como usam o corpo; o conceito de qualidade de vida e a expectativa de ter doença ou saúde.

15 15 A falta de programas preventivos e curativos aos pacientes portadores de necessidades especiais é unânime entre os autores (ELIAS, 1995; FOURNIOL, 1998; MUGAYAR, 2000; GUEDES PINTO, 2003 e VARELLIS, 2005) DISCUSSÃO Segundo a Organização Mundial da Saúde, (2000) a população brasileira consiste em torno de 160 milhões de habitantes sendo que 15% apresentam algum desvio da normalidade, o que faz com que esses indivíduos tenham necessidades especiais. No entanto, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) considera que 10% da população têm necessidades especiais, aproximadamente 3% recebe atendimento odontológico (VARELLIS, 2005). De acordo com WALDMAN, (1989) são considerados pacientes odontológicos especiais, por necessitarem de um atendimento diferenciado e direcionado as suas deficiências. Esses pacientes de uma maneira geral, além das dificuldades enfrentadas em virtude de uma condição de incapacitante, sofrem discriminação pela sociedade, pelos profissionais de saúde e até mesmo, por seus familiares. Nota-se que ainda não se sabe a porcentagem exata do número de pacientes com necessidades especiais na população, além de observar que o atendimento odontológico a eles se torna ainda muito precário. CARDOSO (1995) cita que nas últimas décadas, tem havido significativa melhora na saúde oral da sociedade. Entretanto MUGAYAR, 2000 cita que quando se trata de paciente especial, a saúde oral ainda está longe de ser satisfatória e relata que é mais fácil encontrar cirurgiões-dentistas que concordem em atender gestante ou pessoas portadoras de doenças sistêmicas que os indivíduos com algum tipo de deficiência, principalmente mental. Segundo GARGIONE (1998) o atendimento odontológico em pacientes especiais, pode ser feito em três modalidades, o atendimento normal, em que existe na cooperação por parte do paciente, alternando-se somente o tipo de ambiente, instrumental e material odontológico a ser empregado; o condicionado, através da utilização de técnicas de

16 16 demonstração do aparato odontológico, para que o paciente saiba antes de ser atendido, o que será utilizado em sua boca, incluindo as de vibrações e ruídos que farão parte do atendimento proposto; e sob o atendimento sob contenção (mecânica, química, hipnose), alguns pacientes que apresentem problemas graves no que se refere à cooperação e ao manejo devem ser considerados dentro do grupo com indicação para a contenção química e anestesia geral. Mas MUGAYAR, (2000) alega a falta de preparo técnico do cirurgião-dentista frente às esses pacientes, pois não tiveram treinamento para o atendimento de pacientes portadores de distúrbios neuropsicomotores durante o curso de graduação. Apesar de MORAES & PESSOTTI, (1985) citar que além de problemas de saúde bucal, os pacientes expressam também comportamentos indicadores de medo, ansiedade e tensão emocional. LOWEY (1998) argumenta que medidas de comportamento e personalidade são "inexatas e controversas", havendo teorias a respeito do desenvolvimento da personalidade. KALTENBACH (1999) relata que o compreender e interpretar a personalidade do paciente é fundamental para a relação de confiança entre o cirurgiãodentista, paciente e família, uma vez que favorece um tratamento tranqüilo e com resultados positivos. CORRÊA PIRES (2002) cita a importância da criação do vínculo com paciente e a família para realização de técnicas de condicionamento no tratamento odontológico com o paciente especial de forma segura. MUGAYAR, (2000) descreve uma técnica de contenção física, realizada pela mãe com a criança em seu colo e abraçada, para que o tratamento odontológico seja realizado. No entanto GUEDES PINTO (2003) relata que este tipo de contenção física é realizado em crianças até a faixa etária dos 3 anos de idade. VARELLIS (2005) reforça que este tipo de contenção poderá causar um trauma físico e psicológico ao paciente. No entanto MUGAYAR (2000) ressalta que esta contenção somente é realizada após condicionamento verbal e psicológico para que a criança não sofre nenhum trauma psicológico. Quanto ao anestésico ou medicamento prescrito ao paciente portador de distúrbio neuropsicomotor, os autores (ELIAS, 1995; FOURNIOL, 1998; MUGAYAR, 2000; GUEDES PINTO, 2003 e VARELLIS, 2005), ressaltam que a relação do cirurgião-dentista com o médico especialista é fundamental para a segurança dos pacientes, uma vez que fazem uso de medicamentos diversos. Entretanto ANDRADE, (2000) relata que que o cirurgiãodentista ainda demonstra uma certa insegurança no momento da escolha das soluções anestésicas locais ou na prescrição de medicamentos de uso odontológico.

17 17 Os autores (ELIAS, 1995; FOURNIOL, 1998; MUGAYAR, 2000; GUEDES PINTO, 2003 e VARELLIS, 2005) sugerem a criação de Programas de saúde bucal ao paciente portador de necessidades especiais, visando à integração multiprofissional e familiar, além de estar proporcionar sua integração plena à sociedade. CONCLUSÃO É de extrema importância que o cirurgião-dentista reconheça os diferentes grupos de pacientes portadores de distúrbios neuropsicomotores para poder proporcionar uma abordagem odontológica especifica. O vínculo entre o cirurgião-dentista, paciente, família e medico é fundamental para viabilizar o sucesso do tratamento. Nos últimos anos a odontologia para pacientes portadores de distúrbios neuropsicomotores, vem aprimorando as técnicas de contenção mecânica através da utilização de equipamentos específicos que oferecem maior conforto e estabilidade ao paciente além de possibilitar em muitos casos a eliminação da anestesia geral para o tratamento. Destacamos a necessidade de criar programas odontológicos para recuperar e manter a saúde bucal do paciente com necessidades especiais, buscando a redução de atendimentos sob anestesia geral, através da conscientização de sua família e interação profissional - paciente - família e equipe multiprofissional. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ALVES REIS, G. E.; ACERBI GOES, A.; MALHÃES GALHOTINI,C. H. M.; Estudo Epidemiológico dos Pacientes Portadores de deficiência Neuropsicomotora Atendidos. Rev. Odontologia e Sociedade. v.3, nº1/2 p. 8-12, Fev/mar BENNETT, R.C. Monheim anestesia Local e controle da dor em Odontologia, 5. Edição, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,1974.

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