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1 Prezado(a) Segurado(a), Seja bem-vindo(a)! A partir de agora, você e seus dependentes contam com o Seguro Odontológico da Bradesco Dental. A Bradesco Dental iniciou as suas atividades, em 1992, como um produto da Bradesco Saúde para atender os colaboradores e familiares da Organização Bradesco. Como resultado do crescimento do mercado e a necessidade de especialização no segmento, em outubro de 2009, foi celebrado um Acordo de Associação que estabelecia as regras para integração das atividades desenvolvidas pela Bradesco Dental e Odontoprev no ramo de planos odontológicos por meio da incorporação das ações, de forma que a Bradesco Dental passe a ser subsidiária integral da Odontoprev, e a Bradesco Saúde S.A., controladora direta da Bradesco Dental, receba ações de emissão da Odontoprev. Este é o seu Manual do Segurado que traz informações importantes para que você possa utilizar todos os benefícios que o plano oferece. Leia este manual atentamente e, sempre que tiver dúvida, consulte-o. Aqui, são apresentadas várias opções de plano. Verifique o nome do seu plano no Cartão de Identificação e confira as coberturas a que você tem direito, conforme os procedimentos da Tabela de Planos e Coberturas na página 16. A Bradesco Dental oferece uma rede referenciada com abrangência nacional que poderá ser utilizada como alternativa de atendimento, sem necessidade de desembolso direto para os tratamentos cobertos. Os serviços realizados serão pagos pela seguradora, 1

2 em nome e por conta do segurado, de acordo com os valores da Tabela de Serviços Odontológicos (TSO) da Bradesco Dental. Caso algum procedimento não seja coberto pelo plano, o mesmo poderá ser realizado pela rede referenciada, mediante pagamento direto ao profissional pelos valores da Tabela de Serviços Odontológicos (TSO) da Bradesco Dental, o que representa um desconto significativo em relação aos valores praticados no tratamento particular. O seguro odontológico oferece também livre escolha de profissionais. Caso você decida ser atendido por um profissional não referenciado, você terá a vantagem de solicitar reembolso das despesas após a conclusão do tratamento, de acordo com as condições e limites contratados no seu plano. Em caso de dúvidas referentes ao seguro, ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente, cujo número do telefone consta no verso do seu Cartão de Identificação, ou acesse o Portal da Bradesco Dental (www.bradescodental.com.br) e consulte o Site do Segurado. Para outros serviços, consulte os demais telefones disponíveis no item Canais de Comunicação da Bradesco Dental ou no verso do seu Cartão de Identificação. Este manual contém informações resumidas, sendo válido apenas para apólices contratadas a partir de 04/01/1999 e para aquelas já adaptadas à Lei 9.656/98. O Seguro Odontológico da Bradesco Dental é regido por condições gerais próprias, as quais definem direitos e obrigações, e cuja versão integral encontra-se em poder do RH da sua empresa. 2

3 Sumário Dicas para um Sorriso Saudável 5 Canais de Comunicação da Bradesco Dental 9 Cartão de Identificação 12 Especialidades Odontológicas 14 Tabela de Planos e Coberturas 16 Despesas não Cobertas 26 Idades Mínimas e Máximas 27 Coparticipação Financeira do Segurado (Fator Moderador) 27 Extrato de Despesas do Segurado 28 Site do Segurado 29 Atendimento na Rede Referenciada 30 Autorização Prévia do Tratamento 31 Execução do Tratamento 32 Atendimento de Ortodontia na Rede Referenciada 34 Atendimento de Urgência 40 Atendimento para Serviços não Cobertos 41 Atendimento por Livre Escolha (Reembolso) 42 Controle de Qualidade dos Tratamentos 49 Lista de Núcleos Bradesco Saúde 50 3

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5 Dicas para um Sorriso Saudável Dentes fortes e saudáveis dependem de condições adequadas de higiene oral. Pesquisas provaram que o mau cuidado de dentes e gengivas pode aumentar o risco de várias doenças. Problemas mais comuns: Cáries: Causam desde desconforto leve, quando a erosão do dente ainda não atingiu o canal, até dores intensas, infecção da raiz e perda de dentes. Doenças da gengiva: A gengivite e a periodontite são inflamações das gengivas e podem levar à perda de dentes. Sangramento e inchaço nas gengivas e mau hálito são os principais sintomas. O cigarro e a diabetes são dois fatores que agravam as doenças da gengiva. A bactéria Streptococcus viridans, encontrada na boca, pode atingir o coração e é responsável pela endocardite bacteriana. Aftas bucais: São pequenas feridas, na forma de manchas brancas ou amareladas, muito doloridas, que aparecem na mucosa da cavidade bucal, geralmente, quando a pessoa está com baixa resistência. Podem ser causadas por trauma (morder bochecha), certos alimentos ácidos, infecções e, muito comumente, pelo estresse. Mau hálito: O odor desagradável da boca pela manhã é normal e é causado pela produção insuficiente de saliva durante a noite, mas, se há persistência do mau cheiro, pode ser decorrente de problemas mais graves. As 5

6 causas mais comuns são resfriados, inflamação da garganta, aftas, cáries e higiene bucal mal feita. Dicas para a saúde bucal das crianças Os dentes de leite merecem um cuidado especial, pois, se sadios, orientam a posição dos futuros dentes permanentes na posição correta. A boa higiene oral contribui para que esses dentes se tornem fortes, melhorando a estética facial, o crescimento dos ossos das mandíbulas, a mastigação e a articulação das palavras. Alguns procedimentos contribuem para isso: Evite incluir açúcar refinado na alimentação da criança, dando preferência às frutas, em vez de doces e biscoitos. Limpe a gengiva e a língua do bebê, após as mamadas, com algodão ou gaze embebida em água filtrada ou fervida. Leve a criança ao dentista assim que os primeiros dentinhos começarem a aparecer. Comece a usar escova e pastas de dentes adequadas, principalmente as que contêm flúor, elemento químico que fortalece os dentes. Troque regularmente (a cada 3 meses) a escova, para evitar que as bactérias se acumulem nas cerdas. Ensine a criança a mastigar lentamente os alimentos, para evitar resíduos de comida entre os dentes. 6

7 Qual a escova dental mais adequada? Existem vários tipos, tamanhos e marcas de escovas. As mais recomendadas são as que têm cerdas planas e pontas arredondadas, macias e de cabeça pequena. Se tiver dúvidas na hora de comprar, consulte o seu dentista que ele saberá orientá-lo. Preciso usar creme dental? Qual? Apesar de os maiores responsáveis pela higiene oral serem os movimentos realizados pela escova e a utilização do fio dental, é recomendável o uso, em quantidade moderada, do creme dental, pois sua fórmula contém componentes que auxiliam na prevenção ou tratamento de algumas condições e/ou doenças. Sempre prefira um creme dental com flúor, fundamental na prevenção da cárie, e que não seja abrasivo (como se tivesse areia ). Se tiver dúvidas na hora de comprar, consulte o seu dentista que ele saberá orientá-lo. Quando e como devo escovar meus dentes? Escove sempre após as refeições e, principalmente, antes de dormir. Evite comer no intervalo das refeições se não puder escovar os dentes. Além de escovar os dentes, para a higiene oral ser completa, é necessário que seja limpa a língua, o que pode ser feito com a escova ou limpador específico, e que seja passado o fio dental entre os dentes diariamente e, preferencialmente, antes da escovação noturna. 7

8 Escove todas as faces dos dentes, em cima, dos lados, dentro e fora, principalmente na área próxima da gengiva. O seu dentista poderá ajudá-lo a encontrar a melhor maneira de escovar os dentes. Não deixe de consultá-lo. Qual é a melhor alimentação para uma boa saúde bucal? Alimente-se adequadamente, incluindo, na dieta, todos os nutrientes essenciais. Entre eles, vitamina A (leite e derivados), vegetais e legumes verdes e amarelos, cálcio e fósforo (derivados do leite, cereais integrais e carnes magras). Prefira, como sobremesa, frutas e alimentos não pegajosos. Quando não puder escovar os dentes em seguida, evite os cafezinhos com açúcar e alimentos no intervalo das refeições principais, eles podem prejudicar muito a sua saúde bucal. Consuma sal e açúcar com moderação. Evite alimentos açucarados e pegajosos como balas, biscoitos, doces e refrigerantes. O açúcar, além de contribuir para a obesidade e arteriosclerose, é o principal fator para a ocorrência da cárie dentária. Alimentos salgados e condimentados, além de responsáveis pela hipertensão arterial e doenças cardíacas, podem provocar aftas. Quando ir ao dentista? É importante que você vá ao dentista regularmente para uma revisão, de seis em seis meses ou, pelo menos, uma vez ao ano. Após um tratamento odontológico, é importante que haja manutenções periódicas para se conservar os tratamentos realizados. 8

9 Canais de Comunicação da Bradesco Dental Para garantir a comodidade de seus segurados, a Bradesco Dental coloca, à sua disposição, canais de comunicação que funcionam 24 horas por dia, 365 dias por ano, e que oferecem ampla gama de informações e diversos Serviços On-Line. Com atendimento rápido e fácil, os segurados poderão esclarecer dúvidas e obter informações a qualquer hora e de qualquer lugar. Conheça, abaixo, as opções: Central de Relacionamento com o Cliente Presta serviços e informações de caráter pessoal em todo atendimento que demande consulta à apólice e envolva identificação detalhada do cliente, tais como informações sobre coberturas contratadas, rede referenciada, Prévia de Reembolso, Assistência 24 horas, entre outros. Com uma simples ligação, você esclarece dúvidas, dá sugestões e solicita informações e serviços. A Bradesco Dental tem sempre um número personalizado para você, portanto, consulte o verso do seu Cartão de Identificação para conhecer o telefone da Central de Relacionamento com o Cliente. SAC Serviço de Atendimento ao Cliente Serviço telefônico gratuito, disponível todos os dias, ininterruptamente, para resolução de problemas na relação de consumo, por meio do fornecimento de informações públicas e de recebimento de reclamações de todos os 9

10 produtos e serviços comercializados e pedidos de cancelamento de produtos e serviços que a instituição disponibilize por telefone. São informações públicas aquelas de caráter institucional, tais como, endereços e telefones de sucursais, corretores e prestadores de serviços vinculados ao negócio, horários de funcionamento das sucursais e canais de atendimento, endereços de sites, dentre outras. Ligue para: CAS Central de Atendimento ao Surdo Serviço colocado à disposição para atender aos surdos que utilizam telefones especiais, dotados de teclado alfanumérico e visor. O atendimento é realizado por troca de mensagens, permitindo que o cliente se comunique diretamente com os profissionais da Central de Relacionamento com o Cliente e SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente) sem a ajuda de intermediários. A Central de Atendimento ao Surdo facilita o contato, pois oferece uma solução simples e eficiente para a troca de informações e serviços. Ligue para:

11 Ouvidoria Além dos canais mencionados anteriormente, disponibilizamos ainda uma Ouvidoria. Tratase de um sistema exclusivo de relacionamento com os clientes e corretores, destinado a receber e a responder a reclamações, sugestões e elogios. A ótima relação com os clientes e a excelência no atendimento são prioridades absolutas. A Ouvidoria foi instituída para garantir um atendimento de qualidade, nos segmentos de seguro, previdência complementar aberta e capitalização, em qualquer canal de comunicação: telefone, , carta etc. O prazo de resposta é de até cinco dias úteis. Reconhecido pela SUSEP, o Ouvidor é um diretor designado pela alta administração para exercer suas funções com autonomia e encaminhar internamente as sugestões, as reclamações e os elogios, atuando junto a todas as empresas do Grupo em defesa dos direitos dos clientes e visando à correção de falhas ou omissões. Preferencialmente, entre em contato com a Ouvidoria, de segunda a sexta-feira das 7h40min às 20h20min e aos sábados das 7h40min às 14h (horário de Brasília). Ligue para:

12 Cartão de Identificação Para ter acesso aos serviços da rede referenciada, você deverá apresentar o seu Cartão de Identificação acompanhado de um documento de identidade. Cada segurado possui um cartão individualizado, no qual está identificado o nome do plano contratado, que indica as coberturas a que você tem direito. Verifique qual o nome do plano descrito no campo superior direito do cartão e consulte a Tabela de Planos e Coberturas na página 16 deste manual. Se a sua empresa contratou o seguro odontológico conjugado ao segurosaúde, você poderá ter um único cartão para o atendimento médico e odontológico. A cobertura odontológica estará identificada pela palavra Dental no canto superior direito do cartão, junto ao nome do plano odontológico. O Cartão de Identificação será útil também quando você necessitar contatar a Central de Relacionamento com o Cliente, pois o número do cartão será solicitado durante o atendimento eletrônico inicial. Se as condições contratadas no seu plano incluírem carência, essa informação estará no Cartão de Identificação. Isso significa que as coberturas apenas poderão ser utilizadas após a data impressa no cartão. 12

13 Veja os exemplos: 1. Carência Dental Procedimentos Básicos até dia/mês/ano ou 2. Carência Dental Prótese e Ortodontia até dia/mês/ano Procedimentos Básicos até dia/mês/ano Se, por qualquer motivo, o seu contrato de seguro for cancelado, o Cartão de Identificação deverá ser devolvido à Bradesco Dental pela área de Recursos Humanos de sua empresa. A partir desse momento, cessa o direito às coberturas, e os tratamentos em andamento poderão, por sua opção, ser concluídos no mesmo profissional, 13

14 sendo de sua responsabilidade o pagamento direto ao dentista referenciado pelo valor da Tabela de Serviços Odontológicos (TSO) da Bradesco Dental, sem direito ao reembolso. Especialidades Odontológicas Clínica Geral Diferentemente dos serviços médicos, 85% das necessidades odontológicas são resolvidas por dentistas clínicos gerais, e, por isso, eles constituem a maior parte da rede referenciada. Em casos especiais, será necessário que você seja atendido por um especialista, que pode ser indicado por seu dentista clínico geral. Você tem a relação de especialistas em sua Lista de Referência ou pelo Site do Segurado, no Portal da Bradesco Dental: Conheça um pouco mais sobre cada especialidade odontológica: Cirurgia Especialidade da Odontologia que trata da remoção de dentes (inclusos ou do Siso ), raízes e também das eventuais correções ósseas e cirurgias bucais de pequeno porte, todas em ambiente ambulatorial (consultório) e com anestesia local. 14

15 Endodontia Especialidade da Odontologia que trata da recuperação dos dentes por meio de tratamento e retratamento de canal. Odontopediatria Especialidade da Odontologia que trata da saúde bucal de crianças e adolescentes até 15 anos de idade. Ortodontia Especialidade da Odontologia que trata da correção do mau posicionamento dos dentes e das várias alterações ósseas da face por meio do uso de aparelhos ortodônticos. Implantodontia Especialidade da Odontologia que trata da recuperação da arcada dentária por meio da utilização de implantes de titânio e próteses sobre implante em substituição aos dentes que foram perdidos. Periodontia Especialidade da Odontologia que trata das doenças da gengiva e das estruturas de suporte dos dentes. Prevenção Área da Odontologia que se dedica à prevenção de doenças bucais por meio de orientação de higiene e da dieta, uso do flúor e limpezas dentais. 15

16 Prótese Especialidade da Odontologia que promove a recuperação dos dentes afetados pela cárie ou a substituição dos dentes perdidos, total ou parcialmente, por diversos tipos de próteses, para devolver a harmonia estética e funcional. Radiologia Especialidade da Odontologia que trata dos exames de diagnóstico por imagens, como as radiografias. Tabela de Planos e Coberturas Legenda: X - procedimento coberto pelo plano I - enviar raio X inicial para reembolso F - enviar raio X final para reembolso 16

17 Cód. Serv. Procedimentos Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Raio X Idade Mínima Idade Máxima Diagnóstico 18 Consulta Inicial X X X X X X X X X Urgência 208 Imobilização Dentária Temporária X X X X X X X X X Tratamento de Hemorragia Bucal X X X X X X X X X Tratamento em Caso de Odontalgia Aguda/Pulpectomia X X X X X X X X X F Recimentação de Trabalho Protético X X X X X X X X X Tratamento de Alveolite X X X X X X X X X Colagem de Fragmentos X X X X X X X X X IF Incisão e Drenagem de Abcesso Extraoral X X X X X X X X X Incisão e Drenagem de Abcesso Intraoral X X X X X X X X X Reimplante de Dente Avulsionado X X X X X X X X X F Consulta de Urgência X X X X X X X X X Consulta de Urgência (Clínica 24 Horas) X X X X X X X X X Cirurgia 1016 Ulotomia/Ulectomia X X X X X X X X X Exodontia de Dente Decíduo X X X X X X X X X Exodontia Simples X X X X X X X X X Remoção de Dentes Retidos (Inclusos ou Impactados) X X X X X X X X X IF Alveoloplastia (por Arcada) X X X X X X X X X Remoção de Cisto Via Intraoral X X X X X X X X X Sulcoplastia X X X X X X X X X Frenectomia Labial X X X X X X X X X

18 Cód. Serv. Procedimentos Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Raio X Idade Mínima Idade Máxima Cirurgia (continuação) 1099 Frenectomia Lingual X X X X X X X X X Redução de Tuberosidade Unilateral X X X X X X X X IF Cirurgia de Tórus Unilateral ou Bilateral X X X X X X X X X IF Excisão de Tumores Odontogênicos Osteoma e Odontoma X X X X X X X X X Correção de Bridas Musculares X X X X X X X X X Remoção de Lesão Via Intraoral X X X X X X X X X Biópsia X X X X X X X X X Trat. Fístula Bucossinusal ou Nasal X X X X X X X X X Excisão de Mucocele X X X X X X X X X Excisão de Rânula X X X X X X X X X Remoção de Cálculo Salivar X X X X X X X X IF Laçamento de Inclusos para Ortodontia X X X X X X X X IF Remoção de Corpo Estranho do Seio Maxilar X X X X X X X X IF Sutura Simples do Lábio e da Face X X X X X X X X Guia Cirúrgico X X X X X X X X Redução de Luxação da ATM X X X X X X X X X IF Exodontia a Retalho X X X X X X X X X IF Fratura Alveolodentária/ Redução Cruenta X X X X X X X X X IF Fratura Alveolodentária/ Redução Incruenta X X X X X X X X X IF Exodontia de Raiz Residual X X X X X X X X X Exame Histopatológico X X X X X X X X X

19 Cód. Serv. Procedimentos Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Raio X Idade Mínima Idade Máxima Cirurgia (continuação) 1651 Punção Aspirativa e Raspado em X X X X X X X X X Lesões ou Sítios Específicos 1966 Tratamento Cirúrgico de Tumores X X X X X X X X X Benignos e Hiperplasia Dentística 2014 Restauração de Amálgama X X X X X X X X X Classe I 2279 Restauração de Amálgama X X X X X X X X X Classe II 2287 Restauração de Resina Classe I X X X X X X X X X Restauração de Resina Classe II X X X X X X X X X Restauração de Resina Classe III X X X X X X X X X Restauração de Resina Classe IV (Ângulo) X X X X X X X X X IF Restauração de Resina Classe V X X X X X X X X X Pino de Retenção X X X X X X X X X IF Restauração de Ionômero de Vidro X X X X X X X X Dessensibilização Dentinária X X X X X X X X por Arcada 2147 Faceta Direta (Dentes Anteriores) X X X X X X X X X Restauração de Superfície X X X X X X X X X Radicular 2345 Ajuste Oclusal (2 Arcadas) X X X X X X X X X Núcleo de Preenchimento X X X X X X X X X IF 15 - para Restauração 19

20 20 Cód. Serv. Procedimentos Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Raio X Idade Mínima Idade Máxima Radiologia 3012 Radiografia Periapical X X X X X X X X X Radiografia Bite-wing (Interproximal) X X X X X X X X X Radiografias Periapicais Série Completa X X X X X X X X Radiografia Panorâmica X X X X X X X X X Telerradiografia com 1 Traçado X X X X X Traçado Cefalométrico Adicional X X X X X Radiografia de ATM X X X X X X X X Anteroposterior ou Lateral do Crânio e Face X X X X X X X X Raios X de Mãos e Punhos - Idade Óssea X X X X Radiografia Oclusal X X X X X X X X X Documentação Ortodôntica Padrão X X X X Documentação Ortodôntica Especial X X X X Documentação Ortodôntica de Controle X X X X Odontopediatria 4010 Mantenedor em Acrílico X X X X X X X X Mumificação Pulpar X X X X X X X X Tratamento Endodôntico em Dentes Decíduos X X X X X X X X X Mantenedor Fixo Unilateral (Tipo Banda) X X X X X X X X Mantenedor Fixo Bilateral (Tipo Coroa de Aço) X X X X X X X X Recolocação de Mantenedores X X X X X X X X

21 Cód. Serv. Procedimentos Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Raio X Idade Mínima Idade Máxima Odontopediatria (continuação) 4077 Coroa de Acetato, Aço ou Policarbonato X X X X X X X X X IF Consulta de Adaptação X X X X X X X X X Aplicação de Cariostático X X X X X X X X X Aplicação de Selante X X X X X X X X X Pulpotomia X X X X X X X X X Adequação do Meio Bucal X X X X X X X X X Prevenção 5025 Evidenciação de Placa Bacteriana e Atividade Educativa X X X X X X X X X Remineralização de Esmalte X X X X X X X X Profilaxia e Polimento Coronário X X X X X X X X X Fluorterapia (2 Arcadas) X X X X X X X X X Teste do Risco de Cárie X X X X X X X X X Prótese Básica 6015 Prótese Parcial Removível Provisória X X X X X Prótese Total Imediata X X X X X Prótese Total X X X X X Prótese Total Dupla X X X X X Reembasamento X X X X X Conserto de Prótese (em Laboratório) X X X X X X Conserto de Prótese (em Consultório) X X X X X X Prótese Parcial Removível Unilateral X X X X X

22 Cód. Serv. Procedimentos Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Raio X Idade Mínima Idade Máxima Prótese Básica (continuação) 6098 Prótese Parcial Removível Bilateral X X X X X Jaqueta em Resina X X X X X IF Núcleo Metálico Fundido ou Pré-fabricado X X X X X X X X X IF Coroa Provisória X X X X X X X X X Ajuste Oclusal em Reabilitação X X X X X X Núcleo de Preenchimento para Prótese X X X X IF 15 - Prótese Fixa Unitária 6114 Coroa Veneer (Metaloplástica) X X X X IF Coroa Total Metálica X X X X X X X X X IF Coroa 3/4 ou 4/5 X X X X IF Restauração Metálica Fundida X X X X X X X X X IF Inlay/Onlay em Cerômero X X X IF Coroa Total em Cerômero X X X X X X X X X IF 15 - Prótese Completa 6189 Elemento de Prótese Fixa Metaloplástica X X X IF Remoção de Trabalhos Protéticos X X Elemento de Prótese Fixa Metalocerâmica X X IF Coroa Metalocerâmica X X IF Modelos de Estudo (Superior e Inferior) X X Prótese Adesiva - 3 Elementos X X X IF 15-22

23 Cód. Serv. Procedimentos Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Raio X Idade Mínima Idade Máxima Prótese Completa (continuação) 6445 Coroa em Cerâmica Pura X IF 15 - (Dentes Anteriores) 6478 Faceta Laminada em Cerômero X Faceta Laminada em Cerâmica X Elemento de Prótese Fixa em X IF 15 - Cerômero (3 Elementos) 6502 Inlay/Onlay em Cerâmica X IF Moldeira para Clareamento X Placa de Mordida Miorrelaxante X X Periodontia 7039 Gengivectomia, Gengivoplastia por Segmento X X X X X X X X X Cirurgia Periodontal por Elemento (até 2 Elem.) X X X X X X X X I Rizectomia X X X X X X X X IF Imobilização Dentária Temporária ou Permanente X X X X X X X X X Cirurgia Periodontal a Retalho X X X X X X X X X I Tratamento de Abcesso Periodontal X X X X X X X X Hemissecção com ou sem Amputação Radicular X X X X X X X X X IF Aumento de Coroa Clínica X X X X X X X X X I Raspagem Supra e Subgengival por Segmento (Bolsas + 4mm) X X X X X X X X X Enxerto Pediculado ou Retalho Deslizante X X X X X X X X Cunha Distal X X X X X X X X X

24 Cód. Serv. Procedimentos Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Raio X Idade Mínima Idade Máxima Periodontia (continuação) 7203 Raspagem Supragengival e Polimento sem Bolsas (2 Arcadas) X X X X X X X X X Raspagem Supra e Subgengival por Segmento (Bolsas até 4mm) X X X X X X X X X Manutenção Periodontal (2 Arcadas) X X X X X X X X Sepultamento Radicular X X X X X X X X X IF 15 - Endodontia 8011 Tratamento Endodôntico em X X X X X X X X X IF 6 - Dentes Permanentes com 1 Conduto 8029 Tratamento Endodôntico em X X X X X X X X X IF 6 - Dentes Permanentes com 2 Condutos 8037 Tratamento Endodôntico em X X X X X X X X X IF 6 - Dentes Permanentes com 3 Condutos ou mais 8045 Retratamento Endodôntico em X X X X X X X X X IF 6 - Dentes com 1 Conduto 8052 Retratamento Endodôntico em Dentes com 2 Condutos X X X X X X X X X IF Retratamento Endodôntico em X X X X X X X X X IF 6 - Dentes com 3 Condutos ou mais 8078 Remoção de Núcleo X X X X X X X X X IF 6 - Intrarradicular 8086 Capeamento Pulpar Direto X X X X X X X X X IF Clareamento de Dentes não Vitais (Interno) X X X X X X X X I Apicetomia Unirradicular X X X X X X X X X IF 15-24

25 Cód. Serv. Procedimentos Padrão Plus Top Essencial Essencial Plus Essencial Top Premium Premium Plus Premium Top Raio X Idade Mínima Idade Máxima Endodontia (continuação) 8136 Apicetomia Unirradicular com X X X X X X X X X IF 15 - Obturação Retrógrada 8144 Apicetomia Birradicular X X X X X X X X X IF Apicecomia Birradicular com X X X X X X X X X IF 15 - Obturação Retrógrada 8169 Apicetomia Trirradicular X X X X X X X X X IF Apicetomia Trirradicular com X X X X X X X X X IF 15 - Obturação Retrógrada 8185 Curetagem Apical X X X X X X X X IF Tratamento de Perfuração Radicular X X X X X X X X X IF Tratamento em Dente com X X X X X X X X I 6 15 Rizogênese Incompleta (até 4 Sessões) Ortodontia 9449 Mensalidade Ortodôntica - Aparelho Fixo X X Mensalidade Ortodôntica - Aparelho Móvel X X Mensalidade Ortopédica Funcional X X Manutenção Trimestral - Trat. Preventivo X X Contenção Trimestral X X Prorrogação Trat. - Aparelho Fixo/ Ortopédico X X Mensalidade Ortodôntica Devida X X Prorrogação Trat. - Aparelho Móvel/Preventivo X X

26 IMPORTANTE: Os planos Padrão, Plus e Top poderão incluir a cobertura de Ortodontia, que, nesse caso, estará identificada, no cartão do segurado, com a palavra Orto associada ao nome do plano Dental. 26 Despesas não Cobertas Procedimentos odontológicos não previstos na cobertura do plano contratado (conforme descrição da Tabela de Planos e Coberturas). Exames laboratoriais de qualquer natureza, exceto exame histopatológico. Próteses odontológicas, quando não incluídas na cobertura do plano contratado. Tratamentos ortodônticos ou de ortopedia funcional, quando não incluídos na cobertura do plano contratado. Implantes dentais e prótese sobre implante, quando não incluídos na cobertura do plano contratado. Serviços com ligas de metais preciosos. Tratamentos com finalidade exclusivamente estética. Tratamentos odontológicos experimentais ou que não sejam reconhecidos pelo Conselho Federal de Odontologia. Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar. Estrutura hospitalar para a realização de procedimento odontológico ambulatorial, mesmo que, por necessidade clínica do

27 segurado com vistas à diminuição dos riscos da intervenção (imperativo clínico), haja a necessidade de internação hospitalar. Idades Mínimas e Máximas Estão identificadas na Tabela de Planos e Coberturas e correspondem às faixas etárias de maior frequência dos procedimentos. Caberá à Bradesco Dental a análise e liberação dos casos especiais que forem realizados fora das faixas de idades mínimas e máximas, mediante justificativa do profissional responsável por esse atendimento. Coparticipação Financeira do Segurado (Fator Moderador) O seu plano poderá incluir a coparticipação financeira de acordo com as condições contratadas por sua empresa. Quando houver coparticipação em seu plano, um percentual incidirá sobre os serviços utilizados e será cobrado em folha de pagamento, conforme a Tabela de Serviços Odontológicos (TSO) da Bradesco Dental. Esse valor também poderá estar descrito no campo 37 do formulário GTO (ver pág. 33) ou no extrato de despesas do segurado. Na coparticipação, pode ser acrescido um percentual de 22,5% referente aos tributos atualmente incidentes sobre a utilização de Referenciados Pessoa Física (consultórios). Na utilização de Referenciados Pessoa Jurídica (clínicas), não há incidência de tributos sobre a coparticipação. 27

28 Para conhecer os percentuais de coparticipação do seu plano, acesse o Site do Segurado pelo Portal da Bradesco Dental (www.bradescodental.com.br) ou ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente, cujo número do telefone consta no verso do seu Cartão de Identificação. Extrato de Despesas do Segurado Mensalmente, a Bradesco Dental disponibiliza um extrato de despesas odontológicas, personalizado por segurado titular, que poderá ser consultado no Portal da Bradesco Dental (www.bradescodental.com.br), na internet, pelo Site do Segurado. Nesse documento, estarão descritos os serviços realizados, o nome da clínica ou dentista utilizado, o valor do serviço cobrado e o valor da participação do segurado, se houver. É muito importante que, ao consultar o extrato, você verifique os serviços realizados e os nomes dos prestadores de serviço relacionados. Em caso de dúvidas, consulte o serviço Procedimentos Odontológicos - Cobertura e Participação, no Site do Segurado, a Central de Relacionamento com o Cliente ou o departamento de Recursos Humanos de sua empresa. O valor descrito na coluna Participação do extrato corresponde ao que é descontado do segurado titular, referente à coparticipação contratual informada mensalmente pela Bradesco Dental à sua empresa, que pode estar acrescido do percentual de 22,5%, referente aos tributos atualmente incidentes sobre a 28

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