ODONTOLOGIA NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA: A IMPORTÂNCIA DA INCLUSÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE BUCAL NA ATENÇÃO BÁSICA

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1 1 ODONTOLOGIA NO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA: A IMPORTÂNCIA DA INCLUSÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE BUCAL NA ATENÇÃO BÁSICA DENTISTRY IN THE HEALTH PROGRAM OF THE FAMILY: THE IMPORTANCE OF THE INCLUSION OF THE ACTIONS OF BUCCAL HEALTH IN THE BASIC ATTENTION VANESSA MANHÃES TAVARES AMADO SILVA* *Cirurgiã-Dentista aluna do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Saúde da Família da Faculdade de Medicina de Campos RESUMO O sistema de saúde brasileiro passou por muitas mudanças nas últimas décadas. A principal foi a criação do Sistema Único de Saúde na década de 80, com o objetivo de corrigir o modelo assistencial do país, caracterizado pela prática hospital-dependente e voltado somente para a cura das doenças, gerando a insatisfação dos usuários. Para reestruturar esse sistema, que só funcionava teoricamente, foi criado o Programa Saúde da Família em 1994, com o principal objetivo de priorizar as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e alcançar a integralidade e a universalidade da atenção. Para que essas diretrizes fossem alcançadas e para que houvesse melhora no acesso e nas condições de saúde bucal da população brasileira, a Odontologia foi incluída nesse programa em Com isso, passouse a realizar um novo modelo de atuação sobre os problemas de saúde bucal da população brasileira, pois foi propiciado o acesso, o planejamento e a viabilidade de uma Odontologia de qualidade no SUS. Portanto, com o objetivo de mostrar a importância da inclusão da Odontologia no PSF, não só do ponto de vista de recuperação da saúde, mas também do vínculo estabelecido entre os profissionais e a população adscrita, foi realizada essa pesquisa bibliográfica visando relatar a história da saúde bucal brasileira nos modelos assistenciais antecedentes do SUS e a inclusão da Odontologia no PSF. A coleta de dados foi realizada em livros, artigos de revistas e periódicos e em várias bases de dados. Foram utilizados nessa pesquisa textos em português escritos nos últimos 14 anos. PALAVRAS-CHAVE Programa Saúde da Família, Atenção Básica, Modelos Assistenciais Antecedentes do SUS, Saúde Bucal e Odontologia. INTRODUÇÃO As mudanças que aconteceram na Odontologia brasileira nas três últimas décadas do século XX foram grandes, principalmente no que diz respeito à eficiência, a qualidade e a capacidade de oferta de técnicas mais sofisticadas e práticas para solução dos problemas bucais da população. Entretanto, mesmo com todo esse avanço 1 e da Odontologia ser uma atividade antiga no Brasil, visto que se iniciou no final do século XIX 2, o nosso país chegou

2 2 ao vigésimo primeiro milênio com uma política de saúde bucal deficiente e com grande parte da população sem acesso aos cuidados clínicos e preventivos essenciais 1. Até ,5% da população urbana e 32% da rural nunca haviam recebido nenhum tipo de tratamento odontológico 3. Algumas melhorias foram conseguidas na saúde bucal da população brasileira através da fluoretação das águas de abastecimento, mas apenas isso é pouco, pois num país tão grande e populoso como o Brasil, ainda depara-se com uma situação de saúde bucal caótica, com apenas 6% de todos os brasileiros frequentando periodicamente o dentista, 30% só em caso de muita dor, 64% não indo e metade da população acima dos 60 anos estando totalmente edêntula 4. A saúde brasileira também passou por muitas mudanças. A principal foi a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, com o principal objetivo de corrigir a prática hospital-dependente que tanto desagradava a população 3 e possibilitar um acesso mais democrático as ações e serviços de saúde 5. Esse novo sistema é norteado pelos princípios da integralidade, igualdade, universalidade e equidade 6 e trouxe para a Odontologia brasileira o grande desafio da reformulação de suas práticas para que esses princípios sejam assegurados 3. Em 1994, como estratégia de reestruturação do SUS, foi criado o Programa Saúde da Família (PSF) 7, mas a Odontologia não foi incluída imediatamente nesta, visto que sua inclusão só ocorreu 6 anos após, motivada pela situação caótica de saúde bucal da população brasileira, através da assinatura da Portaria de 28/12/2000 pelo Ministro da Saúde José Serra 8. Essa inclusão visava o aumento da cobertura de atendimento odontológico no Brasil através da implantação de ações e serviços de saúde bucal na atenção básica 3. A atenção básica em saúde bucal significa a realização de ações destinadas à identificação, prevenção e solução dos principais problemas da população, através de tecnologias apropriadas e recursos humanos ao alcance de todos os indivíduos 1. Diante das considerações acima, é de grande interesse a obtenção de informações sobre a história da Odontologia no serviço público brasileiro, desde os modelos assistenciais anteriores até o atual. Sendo assim, o objetivo do presente estudo é fazer um breve relato sobre a Odontologia no Brasil e mostrar a importância da sua inclusão no PSF, não só do ponto de vista de recuperação da saúde, mas também do vínculo estabelecido entre os profissionais e a população adscrita, o que contribui e muito para a acessibilidade aos serviços. Os dados utilizados nessa pesquisa bibliográfica foram coletados em livros, artigos de revistas e periódicos e nas bases de dados Google, Alta Vista, Yahoo e Scielo, visando

3 3 encontrar relatos sobre a história da saúde bucal brasileira nos modelos assistenciais antecedentes do SUS e da inclusão da Odontologia no PSF. Os descritores utilizados foram: Programa Saúde da Família, Atenção Básica, Modelos Assistenciais Antecedentes do SUS, Saúde Bucal e Odontologia. Os textos utilizados foram escritos em português nos últimos 14 anos. A ODONTOLOGIA E OS MODELOS ASSISTENCIAIS DE SAÚDE NO BRASIL O sistema de saúde brasileiro tem passado por rápidas e profundas mudanças nas últimas décadas Vários modelos assistências já foram vistos, como o da Saúde Pública no início do século XX, o da Assistência Médica Previdenciária na década de 20, o da Medicina Comunitária na década de 60 e o Sistema Único de Saúde, que teve início na década de 80 e que perdura até os dias de hoje 11. Entre as décadas de 20 e 40, os serviços odontológicos eram oferecidos pelo Estado somente nos grandes centros urbanos através de livre demanda, com prática de má qualidade. Um pouco depois, nos anos 50, passou a ser oferecido serviços curativos aos escolares de 6 a 14 anos de idade, caracterizando o Sistema Incremental, implantado pela Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública (SESP) 12. Nessa mesma época surgiram novas propostas à prática odontológica, como a Odontologia Sanitária ou Social, a Simplificada ou Comunitária, a Integral e recentemente a Coletiva 13, mas as ações odontológicas oferecidas pelo Ministério da Saúde se restringiam apenas a fluoretação das águas de abastecimento 5. Na década de 70, a Odontologia Simplificada ganhou espaço através de críticas ao modelo tradicional (Sistema Incremental) e mostrando que poderia ser de menor custo e maior cobertura Na década de 80, com a VII Conferência Nacional de Saúde (CNS), a Odontologia recebeu algum destaque e foi citada em fóruns nacionais de debates sobre a situação de saúde no Brasil. Nessa conferência foi analisado o modelo de prática odontológica brasileira e foram propostas diretrizes para a ação governamental quanto à formação de recursos humanos para a área, tecnologias e estratégias de atenção. Neste evento, a Odontologia brasileira foi caracterizada como ineficiente e ineficaz, pois apresentava um caráter mercantilista e monopolista, com enfoque curativo e de baixa cobertura 2. Ainda na década de 80, especificamente em 1986, a proposta da Reforma Sanitária de uma saúde pública mais democrática foi o assunto principal da VIII Conferência Nacional de Saúde, que propôs um conceito de saúde ampliado, pois a colocou como resultante das

4 4 condições de vida, alimentação, lazer, transporte, moradia, emprego, acesso e posse de terra e também como um direito de todos e dever do Estado 5. Nessa conferência foi realizada a primeira Conferência Nacional de Saúde Bucal, na qual foi reafirmado o diagnóstico anterior sobre a situação da saúde bucal no país. Com a promulgação da Constituição Nacional e das leis orgânicas da saúde, a construção de um Sistema de Saúde que garanta que esse direito seja também um direito de cidadania passou a ter mais perspectiva 2, estabelecendo uma nova política organizacional para a reestruturação dos serviços e ações de saúde 14. Criou-se assim o novo modelo assistencial de saúde brasileiro, o Sistema Único de Saúde (SUS), que visava, pelo menos conceitualmente, a redução das distâncias entre os direitos sociais garantidos em lei e a capacidade efetiva de oferta de serviços de saúde à população. Sua instalação efetiva se iniciou na década de 1990, após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde, e de várias normas (Normas Operacionais Básicas - NOBs) e portarias emitidas pelo Ministério da Saúde, como instrumentos regulamentadores do sistema 3. A partir da Constituição de 1988, a saúde passou a ter capítulo específico e então foi dado um grande salto para tentar corrigir o tipo de modelo assistencial do país, que por sua vez, só causava a insatisfação da população 3, visto que era caracterizado pela prática "hospital-dependente" (modelo hospitalocêntrico), pelo individualismo, pela utilização irracional dos recursos tecnológicos disponíveis, pela baixa resolubilidade e por práticas excludentes, mercantis, dicotômicas e medicalizadoras Todas essas características fizeram com que esse modelo fosse um desafio para a implantação do SUS, que tem uma lógica oposta, visando entre outros, a universalidade, a promoção de saúde e a equidade 15. O PSF COMO ESTRATÉGIA DE REESTRUTURAÇÃO DO SUS O modelo assistencial praticado no Brasil ainda era hospitalocêntrico e voltado somente para a cura das doenças, o que gerava a utilização irracional dos recursos tecnológicos, uma baixa resolutividade e um alto grau de insatisfação dos usuários. Para substituir esse modelo, que por sinal sempre foi muito criticado, foi criado o Programa Saúde da Família (PSF) com o objetivo de priorizar as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família de forma integral e contínua e com o intuito de buscar a integralidade e universalidade de atenção 16.

5 5 A etapa de sua implantação foi à criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em Esse programa foi o braço auxiliar do estabelecimento do SUS e da organização dos Sistemas Locais de Saúde (SILOS) 14, porque no momento em que um determinado município fosse se aderir a ele, vários requisitos eram necessários, o que reorganizava os modelos locais de saúde, como por exemplo, o funcionamento dos conselhos municipais de saúde 7. A formulação do PACS teve como principal objetivo a redução da mortalidade materna e infantil, principalmente nas áreas mais carentes de atenção, como o Norte e o Nordeste do país. Entre o final da década de 80 e primeira metade da década de 90, o Ceará assimilou oficialmente como fundamental a atuação dos Agentes Comunitários, sendo então o primeiro estado brasileiro a implantar esse programa 14. Depois do Ceará, o Paraná e o Mato Grosso do Sul também começaram a desenvolver trabalhos com agentes comunitários de saúde 7. O PACS é considerado o antecessor do PSF, pois uma das variáveis mais importantes introduzidas por ele e que é a verdadeira prática do PSF, é o enfoque da família e não do indivíduo, além de também ter introduzido, entre outros, a visão preventiva, na qual não se espera a demanda chegar para intervir 7. Para a implantação do PSF, além do PACS, foram tidas como base inúmeras experiências internacionais e o Programa Médico de Família, instituído em 1992 em Niterói, RJ 3. Esses programas representam a introdução de uma nova lógica na prestação de serviços, particularmente com relação à atenção primária, segundo os pressupostos do Ministério da Saúde, além de serem muito importantes para o desenvolvimento do SUS 15. O modelo Médico da Família já vinha sendo aplicado com sucesso há anos em vários países, como os Estados Unidos (EUA), Canadá, Reino Unido, além de outros países europeus. Em 1984, Cuba adotou um modelo de saúde alicerçado na medicina familiar, enfatizando a prevenção, o que incentivou, além de tudo, a formação e educação permanente dos profissionais para o trabalho a ser realizado 17. A atenção da saúde da família deve ser universal, voltando-se para todos. A população deve ser acompanhada sempre pela mesma equipe, que deverá ir à comunidade com a finalidade de identificar os problemas e as necessidades de saúde e encontrar as soluções em conjunto com a família, informando e promovendo Educação em Saúde. Além disso, deve realizar o diagnóstico de saúde da comunidade, por meio de levantamento dos indicadores epidemiológicos e socioeconômicos, feito por meio de cadastramento de todas as famílias da área de abrangência 14.

6 6 O PSF é um modelo de organização dos serviços de atenção da Atenção Primária à Saúde peculiar do SUS 6, que propôs uma nova dinâmica para estruturação dos serviços de saúde, para a relação com a comunidade e entre os diversos níveis e complexidade assistenciais 18. Defende como princípios norteadores a universalidade e integralidade da atenção, a equidade na distribuição de recursos e a participação da comunidade 19, que por sua vez, deve ser efetivamente capaz de participar ativamente do processo pela conquista da saúde e, juntamente com os profissionais de saúde bucal, planejar, acompanhar e avaliar as ações desenvolvidas em seu território 18. Devido a isto, o PSF tem sido considerado a maior mudança estrutural realizada na saúde pública brasileira nos últimos anos, pois incorpora ações combinadas e se propõe a humanizar as práticas de saúde, buscando a satisfação do usuário pelo estreito relacionamento dos profissionais com a comunidade e estimulando o reconhecimento da saúde como direito de cidadania e expressão e qualidade de vida 18. Para conseguir reorganizar a saúde pública e atingir sua meta principal, que é de promover condições ideais de vida e saúde para a população brasileira, de forma integral e universal, o PSF deve seguir os seus princípios iniciais. Portanto é indispensável disponibilizar serviços de referência e contra-referência atualizados para o atendimento da população, contratar profissionais concursados para assegurar sua qualificação e manter o número pré-estabelecido de equipes de acordo com o número de famílias adscritas, evitando o excesso de demanda e queda na qualidade dos serviços prestados 16. SITUAÇÃO DE SAÚDE BUCAL NO BRASIL E O PSF Com a implantação do SUS em 1988 foi trazido um grande desafio para a saúde bucal coletiva, que deveria reformular suas práticas para responder as suas diretrizes. A saúde bucal adquire maior importância quando se fala em qualidade de vida da população, sendo necessário que se busque mecanismos que ampliem o âmbito de suas ações e viabilizem mudanças no perfil epidemiológico brasileiro 3. A luta pela saúde bucal está diretamente vinculada à melhoria de fatores condicionantes sociais, políticos e econômicos 20. O grande desafio era operacionalizar e obter os recursos financeiros necessários para o pleno financiamento do sistema, num país tão grande e complexo. Pela assistência odontológica ser de grande complexidade e alto custo, ela acabava ficando sempre em segundo plano 3.

7 7 Na sua concepção, o PSF não incluiu na sua equipe básica o cirurgião-dentista. Porém, se esse programa pretendia ser uma estratégia eficaz no enfrentamento dos problemas de saúde no Brasil, a Odontologia não poderia ser prescindida 21. A inclusão da Odontologia no PSF só contribui para a construção de um modelo de atenção que melhore efetivamente as condições de vida dos brasileiros 16. A partir dos vários levantamentos realizados sobre a situação de saúde bucal da população brasileira, que recentemente apontou através do Projeto SP Brasil que apesar do CPO-D das crianças com 12 anos de idade estar sofrendo declínio, pois em 10 anos caiu de 6,65 para 2,78, há um aumento na prevalência de dentes cariados e perdidos nas regiões Norte e Nordeste, havendo a necessidade da ampliação das ações odontológicas na atenção básica e da implantação de serviços de referência e contra-referência para aumentar o acesso aos serviços de maior complexidade da atenção secundária e terciária 5. Até 1998 cerca de 20 milhões do total de 160 milhões de brasileiros nunca haviam ido ao dentista, o que significa que 12,5% da população brasileira ainda não tinham acesso a tratamento odontológico. Na zona rural esse número cresce para 32%. 21 Apenas 6% dos brasileiros vão ao dentista periodicamente, 30% só em caso de muita dor, 64% não vão e a metade da população acima dos 60 anos já é totalmente desdentada 16. Então, diante dessa situação, viu-se a necessidade de inserir o cirurgião-dentista no PSF, não só para que fossem gerados mais empregos, mas também para propiciar o acesso, o planejamento e a viabilidade de uma Odontologia de qualidade no SUS. Assim sendo, uma importante iniciativa do Ministro da Saúde José Serra no governo de Fernando Henrique Cardoso ( ) foi determinar a incorporação das ações de saúde bucal no PSF e, em conseqüência, a ampliação das equipes com o cirurgião-dentista 8. Os profissionais de Odontologia do Brasil demonstraram entusiasmo com a notícia de que ações de saúde bucal seriam inseridas no PSF. A Portaria de 28/12/2000 que regulamenta essas ações foi conseguida graças ao empenho das entidades odontológicas, dos conselhos e dos profissionais de saúde 22 e devido aos alarmantes resultados obtidos através da Pesquisa Nacional de Amostras por Domicílio 23, que também incentivou a reorganização da atenção à saúde bucal prestada à população brasileira 24. O prefeito de Campo Grande (MS) André Puccinelli (PSDB) foi um personagem muito importante para que essa incorporação se tornasse realidade, pois ele sempre priorizou em seu município a prevenção em saúde bucal e antes mesmo que o Ministério da Saúde anunciasse a vontade de oficializar a inclusão da Odontologia no PSF, em Campo Grande cirurgiões-dentistas já eram contratados para fazer parte dessas equipes 8.

8 8 Com a inserção do cirurgião-dentista no PSF passou-se a realizar um novo modelo de atuação sobre os problemas de saúde bucal da população, visto que houve uma reestruturação na atenção primária. Os problemas bucais são considerados como problemas de saúde pública, pois tem uma alta prevalência e por causar grande impacto na população, devido aos desconfortos e dores, que acometem a vida social do indivíduo 5. Os principais objetivos da implantação das equipes de saúde bucal no PSF foram melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira, reorientar suas práticas de atenção, avaliando os padrões de qualidade e o impacto das ações desenvolvidas 18 e a ampliar o acesso coletivo às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal e consequentemente melhorar os seus indicadores epidemiológicos 18. Pela Odontologia não estar presente desde o início do programa foi acarretado vários prejuízos no processo de integralização dos profissionais co-relacionados, assim como pode ter determinado formas variadas no processo de implantação das equipes de saúde bucal 25. Segundo o Ministério da Saúde, que tem o PSF nessa gestão atual como uma de suas prioridades, deseja-se alterar as características da prática odontológica na atenção básica, com a criação de um incentivo financeiro específico para isso e fazer com que o trabalho das equipes de saúde bucal no PSF seja voltado para a reorganização do modelo de atenção e para a ampliação do acesso às ações de saúde, garantindo-se a integralidade da atenção aos indivíduos e às famílias, mediante o estabelecimento de vínculo territorial 22. Pelo atendimento ser prestado nas unidades básicas de saúde e/ou domicílios é criado vínculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento humanizado, entre os profissionais e a população acompanhada. Assim sendo, quando uma equipe de saúde bucal participa da fase de cadastramento da comunidade ou realiza visitas domiciliares, ela se aproxima das pessoas dentro do seu contexto sócio-familiar e compreende as complexas relações, o que reforça o vínculo e contribui para a acessibilidade aos serviços 19. As ações odontológicas devem ser sempre planejadas e programadas a partir das informações epidemiológicas e da definição de critérios de risco de adoecer 19. O atendimento deve ser voltado à promoção de saúde, controle e tratamento das doenças bucais, tendo sempre como prioridade a eliminação da dor e da infecção 16. O Ministério da Saúde recomenda que a equipe de Saúde da Família seja composta por um médico generalista, um enfermeiro, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde e uma equipe de saúde bucal, que por sua vez, pode ser composta por um cirurgiãodentista e um auxiliar de consultório dentário (equipe tipo I), ou ainda, por um cirurgião-

9 9 dentista, um auxiliar de consultório e um técnico de higiene dental (equipe tipo II) 26. Cada equipe de saúde bucal deve atender em média habitantes 8. As atribuições específicas do cirurgião-dentista no PSF são: realizar levantamento epidemiológico na área de saúde bucal da população adscrita; realizar os procedimentos clínicos definidos na norma operacional básica do Sistema Único de Saúde (NOB/SUS-96) e na norma operacional básica da assistência à saúde (NOAS); realizar o tratamento integral, no âmbito da atenção básica; encaminhar e orientar os usuários que apresentam problemas complexos a outros níveis de assistência; realizar atendimentos de urgência; realizar pequenas cirurgias; prescrever medicamentos e outras orientações de acordo com os diagnósticos; emitir laudos, pareceres e atestados sobre assuntos de sua competência; executar as ações de assistência integral, aliando a atuação clínica à saúde coletiva, assistindo as famílias, indivíduos ou grupos específicos, de acordo com planejamento local; coordenar ações coletivas voltadas para promoção e prevenção em saúde bucal; programar e supervisionar o fornecimento de insumos para as ações coletivas; capacitar às equipes de saúde da família no que se refere às ações educativas e preventivas e, supervisionar o trabalho desenvolvido pelo técnico de higiene dental e pelo auxiliar de consultório 27. CONCLUSÃO Apesar da Odontologia ser uma atividade antiga no Brasil, ela acabava sempre ficando em segundo plano, por ser de grande complexidade e alto custo. Como estratégia de consolidação do SUS, o PSF foi criado para dar uma nova lógica de atuação ao serviço público brasileiro, que causava o descontentamento da população, devido a sua prática excludente e hospitalocêntrica. Com essa implantação visava-se um aumento na acessibilidade das ações e serviços de saúde e que esses fossem realizados integralmente. Pela Odontologia não ter sido imediatamente incluída nesse programa, as ações e serviços odontológicos continuaram passando por problemas e o acesso da população a esses serviços continuou restrito. Com a inclusão da Odontologia no PSF, a atenção básica recebeu um importante complemento e a população ganhou uma nova proposta de prática odontológica que visa à promoção, a prevenção e a recuperação da saúde bucal de forma integral e o estreito relacionamento entre o profissional e a clientela.

10 10 ABSTRACT The Brazilian health system has changed in the last decades. The major change was the creation of the Unique System of Health (SUS) in the 80 s decade, with the objective of correcting the health care model of the country, characterized by the "dependent-hospital" practice and only gone back to the cure of the diseases, generating the users' dissatisfaction. To restructure that system, which only worked theoretically, the Family Health Program was created in 1994, with the main objective of prioritize the promotion actions, protection and recovery of the health and to reach the integration and the universality of the attention. To reach this objective and improve the access for Brazilian population in buccal health, the Odontology was included in that program in As a result a new approach to solve the Brazilian buccal health problems is in progress due the open access, planning and feasibility of good quality odontology in SUS. Therefore a bibliography research was undertaken aiming relate the Brazilian buccal health history before and after SUS. The data collection have been based on text books, journal articles in several data bases of the last 14 years. KEY WORDS Family Health Program, Basic Attention, Antecedent Assistencial Models of SUS, Buccal Health and Dentistry. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- PINTO, V.G. Saúde bucal coletiva. 4. ed. São Paulo: Santos, PERES, M.A.A. A saúde bucal como política pública no Brasil: breve histórico. Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, OLIVEIRA, J.L.C. Atenção odontológica no Programa de Saúde da Família de Campos dos Goytacazes Tese (Doutorado em Odontologia Preventiva e Social) - Faculdade de Odontologia de Araçatuba, UNESP, São Paulo, KRIGER, L. ABOPREV: Promoção de Saúde Bucal. São Paulo: Artes Médicas, ARAÚJO, L.C. O Programa Saúde da Família pelo olhar do cirurgião-dentista Dissertação (Mestrado em Odontologia Preventiva e Social) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, ANDRADE, L.O.M., BARRETO, I.C.H.C., FONSECA, C.D. A Estratégia Saúde da Família. In: DUNCAN, B.B.; SCHMDT, H.I.; GIUGLIANI, E.R.R. e col. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2004.

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