ODONTOLOGIA HOSPITALAR A IMPORTÂNCIA DO CIRURGIÃO DENTISTA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

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1 211 ODONTOLOGIA HOSPITALAR A IMPORTÂNCIA DO CIRURGIÃO DENTISTA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA HOSPITAL DENTISTRY THE IMPORTANCE OF THE DENTAL SURGEON IN THE THERAPY INTENSIVE UNIT Lilian Aparecida PASETTI * Maria Therezinha CARNEIRO LEÃO ** Lauro Toshiharu ARAKI *** Ana Maria Mussi de ALBUQUERQUE **** Tatiana Maria Bergler RAMOS ***** Simone Ferreira dos SANTOS ****** Berenice DORIGO ******* Elis Regina CHARELLO ******** Paula Valeria COSTA LIMA ********* Roberta Joly BRAGA ********** Raquel NORIS *********** Dênio RODRIGUES ************ Mirella Cristine de OLIVEIRA ************* Clóvis MARZOLA ************** * Cirurgiã dentista. Doutorado em Medicina e Cirurgia Buco Facial pela Universidad Complutense de Madrid Espanha. Coordenadora do Departamento de Serviços Odontológicos do Instituto de Neurologia de Curitiba. Endereço para correspondência: Lilian Aparecida Pasetti. Rua Padre Anchieta, 1846, Sala 903. Champagnat, CEP Curitiba, Paraná Brasil. Telefones: (41) , (41) ** Médica Infectologista. Doutorado em Microbiologia e infecção hospitalar na Universidade Albert Ludwig em Freiburg - Alemanha. Coordenadora da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Instituto de Neurologia de Curitiba. *** Médico Nutrólogo. Cirurgião de Cabeça e Pescoço e oncologista. Coordenador da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional EMTN - do Instituto de Neurologia de Curitiba INC. **** Nutricionista Chefe dos Serviços de Nutrição do INC. Membro da EMTN INC. ***** Nutricionista. Clínica. Membro da EMTN INC. ****** Fonoaudióloga. Coordenadora dos Serviços de Fonoaudiologia do INC. Membro da EMTN INC. ******* Fonoaudióloga. Membro da EMTN INC. ******** Psicóloga. Coordenadora Clínica do Setor de Psicologia Clínica Hospitalar da UTI, Anestesiologia, Cardiologia, Ortopedia e Terapia Nutricional. Membro da EMTN INC. ********* Terapêuta Ocupacional. Membro da EMTN INC. ********** Farmacêutica. Coordenadora dos Serviços Farmacêuticos do INC. Membro da EMTN INC. *********** Fisioterapêuta. Membro da Equipe de fisiterapia da UTI e EMTN INC. ************ Enfermeiro. Coordenador da Equipe de Enfermagem da UTI INC. Membro da EMTN INC. ************* Médica Intensivista. Coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva INC. ************** Professor Titular de Cirurgia da FO Bauru USP. Presidente da ATO.

2 212 RESUMO Justificativa e objetivos: O presente trabalho tem por finalidade apresentar alguns fatores de relevância no tratamento odontológico de pacientes internados em ambiente de Terapia Intensiva, traçando um perfil das patologias adquiridas mais comuns encontradas na UTI do Instituto de Neurologia de Curitiba (Paraná, Brasil) como a pneumonia, lesões traumáticas bucais e infecções de cavidade oral. Doenças consequentes da má higiene bucal, diagnóstico tardio e ausência da terapêutica preventiva. Método: Como método adotou-se a revisão da literatura científica, que permitisse que pesquisas anteriores de conclusões estabelecidas possibilitassem uma análise do tema proposto. Ressaltando que publicações envolvendo o cirurgião dentista como membro efetivo em UTIs e, consequentemente o resultado específico dessa atuação, ainda não são comuns. O que levou a utilizar como método, o relato de um estudo preliminar baseado em experiência individual da atuação do cirurgião dentista em pacientes sob Terapia Intensiva. Discussão e Resultados: As primeiras citações da relação da bacteriologia com as condições bucais ocorreram no final do século XVII e evoluíram gradativamente até a presente data, com as diversas publicações que definem e especificam de forma clara a microbiota bucal e sua influência em patologias sistêmicas. (8,5) Há uma dificuldade muito grande do levantamento, análise e conclusão realmente eficiente da atuação do cirurgião dentista em ambiente hospitalar, mais especificamente nas UTIs, devido à ausência de publicações que possibilitem um estudo comparativo. O que levou a apresentar apenas a experiência do trabalho odontológico adaptado ao ambiente hospitalar e sua interação com os demais profissionais multidisciplinares (médico, fonoaudióloga, fisioterapeuta, nutricionista, enfermagem, psicóloga, terapeuta ocupacional, farmacêutica), no acompanhamento destes pacientes. Conclusões: Os resultados deste trabalho demonstram: 1. A escassez de conhecimentos profissionais da área da saúde em referência a patologias e métodos preventivos odontológicos. 2. A deficiência na graduação dos profissionais Odontólogos para atuação em pacientes sob Terapia Intensiva. 3. A importância da terapia preventiva (especificamente a higiene bucal) como método profilático para redução da incidência das pneumonias nosocomiais. 4. A presença de uma equipe multidisciplinar propicia diagnóstico e tratamento precoce das doenças odontológicas em pacientes de UTI. ABSTRACT Justification and objectives This article aims to present some important factors about the dental treatment of patients hospitalized in an intensive care unit, tracing a profile of the most common diseases acquired in ICU found at the Instituto de Neurologia in Curitiba, such as pneumonia, traumatic oral lesions and oral cavity infections. Such diseases occur due to poor oral hygiene, late diagnosis and lack of preventive therapy. Method - Methodology was based on the scientific literature, which enabled conclusions drawn from previous studies which allowed an analysis of the

3 213 proposed topic. Pointing out those publications involving the surgeon-dentist as an effective member in ICUs, and consequently the result of specific performance, is not common. Therefore, the method used was the report of a preliminary study based on individual experience of the role of dentists for patients under intensive care. Discussion and results - The first citations of the bacteriology of the oral conditions occurred at the end of the seventeenth century and gradually evolved to date with the various publications that define and specify clearly the oral microbiota and its influence on systemic diseases.there is great difficulty to draw really efficient and complete analysis of the role of dental surgeons in hospitals, especially in ICUs due to lack of publications that provide a comparative study. What led to present only the experience of dental work, adapted to the hospital environment and its interaction with other multidisciplinary professionals (doctor, speech therapist, physiotherapist, nutritionist, nurse, psychologist, occupational therapist, pharmaceutical), monitoring these patients. Conclusion - Results of this study based on the available data: 1-The Health care professionals lack knowledge in reference to dental diseases and prevention methods; 2- The ranking of performance of professional Dentists in patients under intensive care is deficient; 3-It is paramount to have preventive therapy, specifically oral hygiene, as a prophylactic method to reduce the incidence of nosocomial pneumonia; 4- The presence of a multidisciplinary team provides an early diagnosis and treatment of dental diseases in patients in ICU. Unitermos: Odontologia; Pneumonia; UTI. Uniterms: Odontology; Pneumonia; ICU. INTRODUÇÃO A infecção é uma complicação frequente e de elevada morbi/mortalidade nos pacientes internados em UTI. A pneumonia nosocomial é aquela desenvolvida 48h após a internação hospitalar sem que estivesse presente no paciente no ato da sua admissão no hospital. Essa complicação chega a taxas que variam de 9 a 40% das infecções adquiridas em UTI e, por isso está relacionada a um aumento no período de hospitalização e nos custos (REILLY; GLAFFEY, 2005; OLIVEIRA; CARNEIRO; FISCHER et al., 2007; BERALDO; ANDRADE, 2008 e SANTOS; MELLO; WAKIM et al., 2008). Pacientes internados nas UTIs na maioria das vezes não possuem uma higienização bucal adequada, controle bucal eficiente, possivelmente pelo desconhecimento de técnicas já preconizadas e conhecidas na Odontologia, ou ainda pela ausência do relacionamento interprofissional da Odontologia com as demais equipes da UTI. Esta condição de higiene bucal em pacientes críticos desencadeia desde problemas focais como gengivites, periodontites, cáries, até comprometimento sistêmico como otites, faringites, sinusites e, xerostomia, aumentando o risco de infecções que promovem a pneumonia nosocomial (BERALDO; ANDRADE, 2008 e SANTOS; MELLO; WAKIM et al., 2008).

4 214 Os principais fatores de risco são aqueles que favorecem a colonização da orofaringe e/ou estômago. A aspiração de secreções para o trato respiratório inferior, o refluxo gastrointestinal, além dos fatores inerentes a cada hospedeiro, vão culminar em fator de risco importante para o paciente crítico. O agente bacteriano dependerá de alguns fatores como tempo de internação, uso de antimicrobianos, tipo de ventilação e nutrição, controle da higiene bucal, patologias orais e sistêmicas presentes, além da susceptibilidade da microbiota da UTI (BERALDO; ANDRADE, 2008 e SANTOS; MELLO; WAKIM et al., 2008). Além disso, os pacientes das UTIs frequentemente permanecem de boca aberta, devido à intubação traqueal, permitindo desidratação da mucosa bucal. A diminuição do fluxo salivar permite aumento de saburra ou biofilme lingual, propiciando a produção de componentes voláteis de enxofre, tais como mercaptanas e sulfidretos que causam um odor acentuado e desagradável, bem como os aumentos das colônias bacterianas (BERALDO; ANDRADE, 2008 e SANTOS; MELLO; WAKIM et al., 2008). Outros fatores que devem ser observados e, a utilização de alguns recursos para a manutenção deste paciente como sondas e bombas infusoras e, a existência de distúrbios que podem levar a um processo de disfagia, tendo estas causas de origem mecânica distúrbios da faringe e esôfago, distrofia muscular, câncer de cabeça e pescoço, trauma ou cirurgia na área buco-maxilo-facial e, severas infecções de boca ou garganta e neurológica acidente vascular encefálico, trauma crânio-encefálico, doenças de Parkinson e Alzheimer, esclerose múltipla, miastenia grave, paralisia cerebral, tumor cerebral gera um fator de risco à pneumonia. Por estar o paciente mesmo que temporariamente imobilizado no leito e dependente de um alto grau de cuidados, pelo rebaixamento do nível de consciência, ou uso de sedativos, pode levá-lo à aspiração de saliva, alimentos e/ou líquidos. A disfagia sem avaliação de um profissional qualificado pode ser fatal durante a deglutição de alimentos líquidos e sólidos, por promover um alto risco de aspiração causando dispneia. Isso associado à ausência do controle da microbiota e da manutenção da saúde das estruturas bucais leva como consequência à bronco aspiração e infecções pulmonares como a pneumonia (SILVA; MATSUBA, 2008 e SOUZA; MARTINS; CAMPOS et al., 2000). MÉTODO Como métodos foram utilizados: 1. A revista da literatura que delineia a microbiota bucal normal, os fatores que geram condições para o aparecimento de doenças bucais como cáries e gengivites, até seu desenvolvimento. Infecções mais severas e correlação com doenças sistêmicas além da escassa publicação que refere o Cirurgião Dentista em ambiente hospitalar. O critério de inclusão da literatura utilizada para este trabalho foi à adequação do material e método utilizados com os preceitos clássicos da Odontologia acadêmica. 2. A experiência da Odontologia no ambiente de Terapia Intensiva, com o relato do cruzamento dos dados de sua atuação com a de

5 215 outros Serviços Hospitalares que também atuam na UTI, como Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) incluindo médicos, nutricionistas, fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas, enfermeiros, farmacêuticos, evolução, além do estabelecimento de protocolos da atuação da Odontologia com estes profissionais na UTI. Tudo isso para prevenção e tratamento dos problemas bucais mais frequentes nesta unidade. RESULTADOS E DISCUSSÃO As superfícies de interface do corpo humano são expostas de forma contínua à colonização das mais diversas formas de microorganismos, que convivem de maneira harmônica com o hospedeiro, sendo o controle destas colônias provocado pela descamação fisiológica ocorrendo nestes tecidos. A boca não é diferente por apresentar uma colonização muito vasta, chegando a possuir 50% dos microorganismos presentes no organismo, entre os quais estão bactérias, vírus e fungos. O que a diferencia de outros órgãos, é a presença de estruturas duras, não descamativas, naturais e/ou artificiais, como esmalte, dentina e cemento dentários, restaurações dentárias, próteses e implantes dentários ou maxilo faciais, que impedem este controle natural, favorecendo o aparecimento e acúmulo da placa dental bacteriana. Hoje essa placa é conhecida como biofilme, sendo este a causa principal das doenças bucais. Neste biofilme encontra-se Streptococci, Actinomyces, Actinobacillus, Eikenella, Fusobacterium, Porphyromonas e Treponema. Como o biofilme é uma comunidade cooperativa e estruturada de microorganismos que estão embutidos em uma matriz autoproduzida associada a uma superfície, este é organizado conforme a capacidade que cada colônia tem de sobreviver ao microambiente específico. Suas relações simbióticas não possuem caráter único e inflexível de colonização, mas sim um diferencial na quantidade de microorganismos patógenos necessários para desenvolvimentos de infecções orais como cáries e gengivites, porém não o suficiente para ele somente desenvolve-las, devendo estar associado a outros fatores como volume, dieta e tempo (LEMOS JÚNIOR; VILLORA, 2008 e SANTOS; MELLO; WAKIM et al., 2008). Estudos recentes identificam Tanerella forsythensis (anteriormente - Bacteroides forsythus), Porphiromonas gingivalis e Actinobacillus actinomycetemcomitans como patógenos primários na maioria das infecções gengivais e periodontais, e Streptococcus mutans como causa da cárie dental. Outros patógenos encontrados na boca são: Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermédia/nigrescens, Peptostreptococcus micros, Spirostomum intermedium e Treponema denticol, Cândida albicans/krusei (REILLY; GLAFFEY, 2005 e SANTOS; MELLO; WAKIM et al., 2008). Quanto mais avançada e severa a doença periodontal, maior a colonização de gram negativos e anaeróbios (LITTLE; FALACE; MILLER et al., 1998; KOLEMBRANDER, 2000; REILLY; GLAFFEY, 2005 e SANTOS; MELLO; WAKIM et al., 2008).

6 216 A compreensão das periodontopatias permite relacionar facilmente estas às causas de doenças capazes de levar o paciente a óbito, por disseminar microorganismos patógenos com efeito metastático sistêmico, principalmente em pacientes que já estão com a saúde comprometida. Suspeitar que doenças periodontais e sistêmicas apresentassem uma íntima relação, bidirecional, justifica o envolvimento das diferentes áreas da saúde para promover o equilíbrio necessário ao organismo (REILLY; GLAFFEY, 2005). Entre as doenças sistêmicas, aquelas que possuem maiores evidências desta correlação, são as infecções respiratórias, com destaque à pneumonia, descrita como a segunda maior taxa de infecção hospitalar, com índices que variam entre 10 a 15% e, 20 a 50% destes pacientes evoluem a óbito. Nas UTIs estas taxas saltam de 20 a 40% de incidência, com a mortalidade podendo chegar até a 80% dos infectados. Isto demonstra que os controles para combate à pneumonia para a medicina é grande e ao mesmo tempo difícil por acarretar o aumento do sofrimento e tempo de hospitalização do paciente de 7 a 9 dias em média, incremento significativo nos custos hospitalares, e por fim o número expressivo de óbitos anaeróbios (REILLY; GLAFFEY, 2005; OLIVEIRA; CARNEIRO; FISCHER et al., 2007; BERALDO; ANDRADE, 2008 e SANTOS; MELLO; WAKIM et al., 2008). A UTI do Instituto de Neurologia de Curitiba - INC - está em atividade desde novembro de O estabelecimento do Serviço Odontológico no INC começou com o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, em março de Pela presença do profissional da Odontologia no hospital, começaram as solicitações de avaliações para pacientes da UTI, das unidades de internamento geral e coronariana UCO -, sendo observado que os pacientes mais críticos em condições bucais, estavam presentes na UTI. Naquele ano, o atendimento era realizado de forma isolada e pontual conforme solicitação do médico responsável pelo paciente. No início de 2005 o volume destas solicitações aumentou de forma expressiva, levando a um atendimento odontológico mais frequente, mas não protocolizada, permitindo um levantamento das lesões bucais mais comuns e o estado de saúde bucal nos pacientes desta UTI. Como não havia nenhum modelo conhecido, e a necessidade da interação do Cirurgião Dentista com os outros profissionais da UTI se fez presente, entre junho e agosto de 2005, foram desenvolvidos alguns protocolos de atendimento junto à fonoaudiologia, fisioterapia, e serviço de nutrição, levando estes à avaliação da médica infectologista responsável da CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar) do INC, em outubro de 2005, que ao aprová-los deu aos profissionais um parâmetro de atuação mais efetivo para com os pacientes da UTI, tanto na prevenção como tratamento dos problemas odontológicos existentes. Em novembro deste ano o protocolo de prevenção e higiene bucal foi passado por escrito aos médicos intensivistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, e enfermeiros da UTI, sendo que a enfermagem em novembro de 2005 recebeu treinamento para realizar a higienização bucal, já que a condição bucal deficiente era um achado comum e característico destes pacientes quando comparados aos ambulatoriais, e aos pacientes controle da sociedade. Por encontrarem-se

7 217 descapacitados de realizar autocuidados e por falta de conhecimento específico dos enfermeiros e cuidadores, orientados e treinados para efetivar a higienização bucal, com as limitações e adaptações que pacientes nestas condições apresentam, resultam uma condição bucal precária. A partir deste momento as solicitações para tratamento de lesões bucais severas deixaram de existir, restando somente lesões incipientes de fácil controle, atingindo um objetivo de custo mínimo com grande benefício. No ano de 2006, foi criada a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional EMTN que a Odontologia veio a integrar-se em setembro de 2006, após permanecer afastada de suas atividades no hospital de maio a agosto do mesmo ano. A EMTN veio a adotar os protocolos estabelecidos, descritos a seguir. PROTOCOLO DE CONDUTA - OBJETIVOS 1. Manuseio das doenças de forma rápida e efetiva concomitante ao tratamento principal. 2. Redução da morbi-mortalidade dos pacientes. 3. Melhora da qualidade de vida e diminuição dos custos. 4. Redução no tempo de hospitalização. A intenção deste protocolo é encorajar a uniformização de alguns Serviços de Saúde prestados no Hospital. Contudo melhorar a eficácia e a qualidade dos serviços não seria garantia absoluta sobre os resultados. O protocolo constitui um guia de condutas, cabendo aos profissionais envolvidos as decisões finais sobre o manuseio dos pacientes. Deve conter os requisitos mínimos aceitos para seu atendimento. 1. Este protocolo envolve: ODONTOLOGIA, NUTRIÇÃO, FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA. 2. Tempo de permanência previsto: DEPENDE DA EVOLUÇÃO DO PACIENTE. 3. Plano Terapêutico Tempo de tratamento / hospitalização Unidade envolvida Avaliações Exames Diagnósticos Monitorização Atividade física DEPENDE DA DOENÇA DE ORIGEM, APÓS PACIENTES E FAMILIARES SERÃO ORIENTADOS PARA CUIDADOS DOMICILIARES. Unidade de Terapia Intensiva; Unidade de Internação; Unidade Coronariana; Unidade Cérebro-vascular. Médico assistente, odontologia, fonoaudiologia, fisioterapia e nutrição. Testes à beira do leito, exames laboratoriais, radiológicos, avaliação nutricional, avaliação da odontologia, fonoaudiologia, fisioterapia. Peso, balanço hídrico, infusão da dieta, sinais vitais, resíduos gástricos e eliminações fisiológicas. Restrições, tipo de decúbito e repouso, exercícios físicos e respiratórios, grau de dependência, conforme o médico assistente.

8 218 PARA MUCOSITE / ESTOMATITE 1. Administração de L-glutamina em pó liofilizado por 15 dias ou durante internamento, sendo este pó diluído em 50 ml de água; mais bochechos com glutamina. 2. Dieta para disfagia. 3. Com observação para restrição de cítricos, carboidratos, temperatura fria e variação da consistência de dieta para disfagia conforme padronização de dietas hospitalares do INC, somente após estudo de deglutição e se necessário a vídeo fluoroscopia. 4. Laserterapia até remissão da sintomatologia. 5. Quando xerostomia utilizar saliva artificial spray de 2/2 h. 6. Higiene oral mecânica sendo: 6.1 Escavação com cerdas extra macias de dentes e língua; quando o paciente não possuir escova ou as condições não permitirem a utilização da escova, fazer a remoção de biofilme e saburra com o boneco - espátula de madeira (abaixador de língua) e gaze. 6.2 Controle com colutório com clorexidina + flúor (digluconato de clorexidina 0,12% a 0,20% - 10 ml por 20 segundos) - SEM ÁLCOOL. 6.3 Solução de Fluoreto de sódio 0,05% - 10 ml por 20 segundo após escavação, SEM ÁLCOOL. PARA ONCOLÓGICOS QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA 1. Revisão do estado bucal até 15 dias antes das terapias estabelecidas. 2. Próteses de proteção para radioterapia. 3. Administração de L-glutamina em pó liofilizado por 15 dias antes das terapias, sendo este pó diluído em 50 ml de água. 4. Flúor 5% gel diário. 5. Saliva artificial (se xerostomia) de 2/2 h. 6. Laserterapia preventivo paralelo à Quimioterapia e Radioterapia. 7. Higiene oral. 8. Dieta branda alimentos cozidos. 9. Exercícios fisioterápicos para evitar fibrose muscular e hipomobilidade de ATM. PARA CANDIDÍASE 1. Higiene oral. 2. Dieta Branda alimentos cozidos cuidando o ph dos alimentos. 3. Bochechos com água oxigenada (H 2 O 2 ) 10 volumes e flúor. 4. Nistatina tópica ou sistêmica. 5. Se prótese dentárias removíveis - realizar higienização da prótese escovando-as com água e sabão, seguida de imersão em solução de hipoclorito de sódio a 1% por 1 h/dia (Solução de Milton).

9 219 PARA PROCESSO INFECCIOSO ORAL (Gengival e outras mucosas orais) 1. Avaliar mobilidade dentária. 2. Antibióticos: 2.1 Amoxicilina 500 mg de 8/8 h por 7 dias. 2.2 Metronidazol 400 mg de 6/6 h por 10 dias. OBS: Se necessidade de intervenção odontológica quando houver presença de periodontite, lesões endo-periodontais. 2.3 Dose profilática Amoxicilina 2 g. e Metronidazol 800mg a 1 grama. 3. Dieta quando via oral para disfagia (liquidificada). 3.1 Probióticos (Lactofos) 1 grama de 8/8 h- diluído em 30 ml de água por 6 dias. 4. Higiene oral mecânica sendo: 4.1 Mecânica: Escavação com cerdas macias de dentes e língua. 4.2 Química: colutório com clorexidina a 0,20% (10 ml por 20 segundos) após refeições. 5. Se ulcerações realizar laserterapia. 6. Paciente com nutrição enteral, parenteral e cardiopatas avaliações condições bucais para estabelecer protocolo a ser utilizado. 7. Paciente renal e diabético. 7.1 Dieta específica, conforme avaliação da nutrição. 7.2 Higiene oral + flúor a 0,05%. 8. Pacientes com uso de anticonvulsivantes. 8.1 Higiene bucal + clorexidina 0,12%. LASERTERAPIA PARA Parestesias, neuralgias, dores agudas e crônicas, processos inflamatórios localizados, ulcerações (mucosa e pele), paralisia (Bell), miosites, mialgias, artralgias, tendinites, lesões herpéticas, processo de reparação tecidual. PROTOCOLO DE TREINAMENTO DA ENFERMAGEM PARA HIGIENE ORAL 1. Higiene Mecânica: 1. - Técnica de escovação bucal. Escova em 45, posicionada entre colo dentário e sulco gengival. Fazer movimentos vibratórios em dentes posteriores e de arrasto em anteriores em faces vestibular, lingual e palatina dos dentes. Movimentos de vai e vem na face superior dos dentes. Utilizar a escova de dente sem pasta ou creme dental. Obs: Se não houver escova de dente ou meio de utilizá-la, usar o boneco - espátula de madeira (abaixador de língua) com gaze úmida - conforme orientação e demonstração durante treinamento. 2. Complemento de higiene mecânica:

10 220 Passar gaze úmida em mucosas adjacentes para remoção do biofilme. Se o paciente não tiver condições de fazer a própria higienização complementando a higiene da boca com a escovação da língua, fazer a raspagem da mesma com o raspador próprio para isso. Obs. Se não houver raspador de língua, utilizar espátula de madeira. 3. Controle Químico: 1. - Em pacientes com lesões de boca, problemas gengivais, ou que estão sendo medicados com anticonvulsivantes e antihipertensivos bochechos com Solução de Digluconato de Clorexidina a 0,12% ou 0,20% por 20 segundos 10 ml Em pacientes sem lesões de boca, simplesmente para complementar a higiene mecânica Bochechos com enxaguantes bucais por 20 segundos 10 ml. Obs. Em pacientes incapacitados de realizar a própria higiene irrigar durante 20 segundos as soluções indicadas realizando a aspiração concomitantemente. 4. Limpeza das Próteses: Lavar as próteses com água e sabão, ou com dentifrício e escova dental média ou dura, ou escova para limpeza de mãos, desde que utilizada somente para esta finalidade. Se presença de processos infecciosos (cândida) deixarem após a limpeza mecânica, a prótese submersa em Solução de Hipoclorito de Sódio a 1% (Solução de Milton) por 1h/dia. Modelo da Escova de Dente a ser Utilizada na Higiene Oral: Escova de cabeça pequena, arredondada, com cerdas macias e cabo reto. Escovas unitufo ou interdentais, conforme indicação e orientação do cirurgião dentista. ROTINA DA FONOAUDIOLOGIA / ODONTOLOGIA 1. Desmame de sonda. 2. Desmame da Ventilação Mecânica. 3. Controle da traqueostomia. 4. Disfagia. 5. Promoção do equilíbrio funcional respiração, mastigação, deglutição e fonação. ROTINA FISIOTERAPIA / ODONTOLOGIA magra. 1. Controle da Ventilação Mecânica I/NI. 2. Controle na extubação do paciente. 3. Classificação, como/quanto o cuff é insuflado. 4. Posicionamento do cuff. 5. Posicionamento do tubo ou máscara da VM. 6. Aspiração secreção pulmonar. 7. Exercícios cárdio/respiratórios e manutenção de massa

11 221 A EMTN do INC é coordenada pelo médico nutrólogo, e composta por profissionais das seguintes áreas: odontologia, fonoaudiologia, nutrição de produção, nutrição clínica, fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional, farmácia e enfermagem que se reúnem uma vez por semana para discussão e controle dos pacientes em terapia nutricional, e em especial os da UTI, principalmente pela necessidade de cuidados intensivos que envolvem todos os profissionais da equipe. Uma das condições mais frequentes que a Odontologia encontra é a disfagia, justamente no momento que o paciente sinaliza a possibilidade de voltar à nutrição via oral, e começa o processo de desmame da sonda que lhe assegura uma adequada ingesta alimentar conforme sua necessidade nutricional. A disfagia em pacientes críticos é mais um fator de risco para o desenvolvimento de infecções pulmonares. Fatores de estresse como a traqueostomia, induzem a uma capacidade diminuída dos mecanismos de deglutição, a uma compensação fisiológica, colocando-os sob risco de aspiração. A dentição alterada pode mudar o tamanho de um bolo alimentar e levar à preferência por alimentos mais moles. Não só o correto posicionamento dos dentes nas arcadas dentárias, mas também boa relação dos ossos da face com crânio, e boa excursão das ATM s, mantém uma qualidade funcional do Sistema Estomatognata promovendo tanto mastigação quanto deglutição sem transtornos disfuncionais. A mudança sensorial destes pacientes contribui para comportamentos motores mais lentos e/ou compensatórios, através da utilização de medicamentos, de problemas neurogênicos, de tempo prolongado de dieta enteral ou parenteral, até mesmo o uso de próteses dentárias que recobrem as mucosas orais ocasionando perda da propiocepção. Isso associado a uma condição bucal deficiente aperfeiçoa o aparecimento das infecções pulmonares como a pneumonia (SOUZA; MARTINS; CAMPOS et al., 2000; PASETTI; MELLO; MAFFEI et al., 2004 e SILVA; MATSUBA, 2008). Levando em consideração a revista da literatura realizada, o relato do trabalho empregado pela Odontologia junto a UTI do INC e, o controle realizado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, sem a intervenção da Odontologia, revela dados que coincidentes ou não, levam à reflexão dos resultados existentes. Nos gráficos de controle de infecção respiratória dos pacientes da UTI, retirados dos arquivos de controle da CCIH do INC, nota-se que há vários pontos que merecem ser observados, como a quantidade de pacientes internados, porcentagem de infecções pulmonares, a queda gradativa desta porcentagem, além da manutenção em níveis baixos de pneumonia na UTI até a data atual. As datas a serem ressaltadas são: 1) aumento da frequência da odontologia na UTI fevereiro de 2005; 2) adoção de protocolos de atuação na UTI outubro de 2005, 3) treinamento da enfermagem novembro de 2005; 4) ausência temporária da odontologia maio a agosto de 2006; 5) A inserção da odontologia em uma equipe multidisciplinar, 6) taxas de infecção respiratória com as datas anteriormente observadas, até a data atual, 7) número de pacientes acompanhados - mais de 2600 até abril de 2009 (Gráficos 1 e 2). As taxas de infecção respiratória na UTI tiveram uma média de 5,46% até abril de 2006, mesmo com aumento de número de pacientes. De

12 222 maio a agosto de 2006 quando o serviço odontológico esteve ausente, esta taxa saltou para uma média de 12,38%. A partir de setembro de 2006 até abril de 2009 houve uma redução brusca e manutenção em baixos índices na média destas taxas para 3,53%, período que coincide com a retomada dos trabalhos odontológicos de maneira protocolar e contínua (Gráficos 1 e 2). Fazendo este comparativo, se conclui que por mais que o objetivo inicial não fosse diminuir os índices de pneumonias na UTI, mas sim o da preservação da saúde com este incremento da atuação odontológica nestes pacientes, conseguiu não só melhorar a qualidade da saúde bucal, mas evitar uma incidência maior de infecções cruzadas e secundárias, pelo emprego do processo preventivo, diminuindo o tempo de internamento deste pacientes e as complicações advindas disto, bem como a redução significativa dos custos no processo preventivo quando comparado ao tratamento de apenas um doente com pneumonia na UTI. Para tratamento da pneumonia, além da assistência e cuidados contínuos dos profissionais da UTI, utilizam-se antibióticos por sete dias. Segundo informação da farmácia do hospital os três antibióticos de eleição protocolados para este fim no INC são; 1) Rocefin 2g/dia (R$ 89,58), 2) Maxcef 2g 12/12h (R$ 234,44) e 3) Meronem 3g/dia (R$ 720,42). Os custos informados têm como referência o Guia Farmacêutico Brasíndice, edição de 20 de março. Para obtenção dos custos do período total de tratamento somente destes antibióticos, os valores informados devem ser multiplicados por sete, por representarem o custo das doses diárias, e não dos sete dias que significam o tratamento completo. Ainda na questão financeira, é importante ressaltar que o custo diário do antibiótico mais barato entre os empregados para o tratamento da pneumonia em apenas um paciente, equivale ao custo de enxaguante bucal com clorexidina numa concentração de 0,12% ou 0,20%, ou flúor a 0,5%, os agentes mais preconizados na odontologia, para cuidados de dez pacientes durante 20 dias (KOLEMBRANDER, 2000; OLIVEIRA; CARNEIRO; FISCHER et al., 2007; BERALDO; ANDRADE, 2008; LEMOS JÚNIOR; VILLORA, 2008; SANTOS; MELLO; WAKIM et al., 2008 e SILVA; MATSUBA, 2008). Outro dado que deve ser ressaltado é o fato das pneumonias existentes hoje na UTI INC, serem tratadas com o antibiótico de menor custo, obtendo sucesso no tratamento. A condição bucal dos pacientes da UTI do INC é evidentemente melhor quando comparada com as demais unidades do hospital, situação inversa da inicial, quando não havia a atuação da odontologia. Levando em consideração que os agentes encontrados nos enxaguantes bucais são efetivos no controle do biofilme bucal e, diferentemente dos antibióticos, não geram resistência microbiana à sua utilização. O protocolo preventivo empregado pela Odontologia na UTI tem um custo-benefício praticamente insignificante quando comparado a qualquer outro meio de tratamento das doenças associadas. O bem estar do paciente se dá desde cuidados básicos como o da higiene bucal e conscientização daqueles que são os responsáveis. Fica assim evidente a necessidade da atuação do Cirurgião Dentista como membro permanente de

13 223 uma equipe multidisciplinar efetiva nas UTIs (KOLEMBRANDER, 2000 e LEMOS JÚNIOR; VILLORA, 2008). CONCLUSÕES Os resultados deste trabalho permitem concluir que: 1. Existe uma escassez de conhecimento dos profissionais da área da saúde em referência às patologias e métodos preventivos odontológicos. 2. Existe também, uma deficiência na graduação dos Cirurgiões Dentistas para atuação em pacientes sob Terapia Intensiva. 3. A importância da terapia preventiva especificamente a higiene bucal como método profilático para redução da incidência das pneumonias nosocomiais é evidente. 4. A presença de uma equipe multidisciplinar irá propiciar um diagnóstico e tratamento precoce das doenças odontológicas em pacientes das UTIs. CONSIDERAÇÕES FINAIS Dentre as infecções hospitalares, as infecções pulmonares são de grande preocupação para os médicos da UTI. Suas taxas de incidência coincidentemente foram diminuídas a partir do início dos trabalhos da odontologia devidamente inserida em uma equipe de atuação constante junto a estes pacientes e mantidas em valores baixos quando comparados à literatura, após a adoção de protocolos e treinamento das equipes. A saúde no momento atual é vista a partir de pontos multifatoriais, tratada por equipes multidisciplinares, tendo como objetivo o equilíbrio do indivíduo como um todo, não resumindo apenas à ausência da doença e ao bem estar físico, mas também um aspecto multidimensional que se apresenta além da saúde física, mas a psicológica e a social. Isto implica que o corpo não pode estar livre somente das doenças, mas também possuir hábitos relacionados ao comportamento e ao estilo de vida. Mas quando uma instituição, tendo como foco central deste trabalho a Unidade de maior controle e atuação ao paciente como a UTI, não engloba todos os elementos necessários para manter, desenvolver, ou recuperar a saúde física, muitas vezes ocasionada pelo desconhecimento das diversas áreas de atuação dos profissionais responsáveis para tal, pode-se concluir que a instituição perde, a saúde perde e os profissionais responsáveis perdem, e por fim seu objeto de trabalho maior também perde, o paciente. AGRADECIMENTOS Agradecimento à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, à Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, aos responsáveis pela Unidade de Terapia Intensiva e, à Direção Clínica do Instituto de Neurologia de Curitiba, pelo suporte, cooperação e incentivo para a concretização deste trabalho.

14 224 BERALDO, C. C.; ANDRADE, D. Higiene bucal com clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. J. brás. Pneumol.,, v. 34, n. 9, p , CAPITÃO, C. G.; SCORTEGAGNA, A. S.; BAPTISTA, M. N. A importância da avaliação psicológica na saúde. Aval. Psicol. Porto Alegre, v. 4, n. 1, jun., KOLEMBRANDER, P. E. Oral microbial communities: biofilms, interactions, and genetic systems. Ann. Rev. Microbiol., v. 54, p , LEMOS JUNIOR, C. A.; VILLORA, G. E. M. Revisão das evidências sobre a segurança do uso diário de enxaguatórios bucais à base de álcool. Braz. oral Res., v. 22, n. 1, p , LITTLE, J. W.; FALACE, D. A.; MILLER, C. S. et al., Tratamiento odontológico del paciente bajo tratamiento médico. 5 ed. Madrid: Ed. Harcourt Brace, p , OLIVEIRA, L. C. B. S.; CARNEIRO, P. P. M.; FISCHER, R. G. et al., RBTI v. 19, n. 4, p , PASETTI, L. A.; MELLO, M.; MAFFEI, C. et al., Avaliação videofluoroscópica da deglutição em pacientes com disfunção têmporo-mandibular mandibular na fase précirúrgica. Ponta Grossa, Paraná, XV Congresso Internacional de Odontologia de Ponta Grossa. REILLY, P. G.; GLAFFEY, N. M. História da sepsia bucal como causa de doenças. In: WILLIAMS, R. C.; OFFENBACHER, S. Periodontologia São Paulo: Ed. Santos; 2005, p SANTOS, P. S. S.; MELLO, W. R.; WAKIM, R. C. S. et al., Uso de solução bucal com sistema enzimático em pacientes totalmente dependentes de cuidados em Unidade de Terapia Intensiva. RBTI. v. 20, n. 2, p , SILVA, C. T.; MATSUBA, C. S. T. Transição da via alternativa para via oral de alimentação. In: FURKIM, A. M.; SANTINI, C. J. organizadores. Disfagias orofaríngeas. v. 2. Pró-fono p SOUZA, B. A.; MARTINS, C.; CAMPOS, D. J. et al., Nutrição & Disfagia. Nutro-clínica p , TORRES, T. L; O psicólogo centrado nas pessoas e a instituição hospitalar. Ouro Preto, Minas Gerais, III Fórum Brasileiro da A.C.P. * De acordo com as normas da ABNT. REFERÊNCIAS * Gráfico 1 Taxas de infecção respiratória nas UTI INC. 25% 20% 15% 10% 5% 0% TAXAS DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA jun/03 ago/03 out/03 dez/03 fev/04 abr/04 jun/04 ago/04 out/04 dez/04 fev/05 abr/05 jun/05 ago/05 out/05 dez/05 fev/06 abr/06 jun/06 ago/06 out/06 dez/06 fev/07 abr/07 jun/07 ago/07 out/07 dez/07 fev/08 abr/08 jun/08 ago/08 out/08 dez/08 fev/09 abr/09 Rev. Odontologia (ATO),, Bauru, SP., v. 13, n. 4, p , abr., 2013.

15 225 Fonte: Trabalho de Pasetti, L. A. Gráfico 2 Taxas de Infecções Respiratórias UTI - INC In INC 2003 jun jul ago set out nov dez PNEUM ONIA 2 1 BRONC OINFECCAO 1 TOTAL SAÍDA S UTI TAXA IR UTI INC 2004 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez PNEUM ONIA BRONC OINFECCAO TOTAL SAÍDA S UTI TAXA IR UTI 6,66% 18,18% 0% 0% 0% 3,12% 4,34% 0% 0% 2,32% 6,45% 23,00% INC 2005 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez PNEUM ONIA BRONC OINFECCAO TOTAL SAÍDA S UTI TAXA IR UTI 25,00% 0,00% 16% 0% 4,10% 6,06% 8% 3% 2,77% 0,00% 0,00% INC 2006 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez PNEUM ONIA BRONC OINFECCAO TOTAL SAÍDA S UTI TAXA IR UTI 8,00% 8,57% 3% 3% 13% 11,76% 11,76% 13% 3% 2,77% 3,03% 6,89%

16 226 INC 2007 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez PNEUM ONIA BRONC OINFECCAO TOTAL SAÍDA S UTI TAXA IR UTI 6,25% 0% 5,77% 1,75% 1,75% 1,75% 3,57% 4,80% 1,92% 2,94% 0% 4,44% INC 2008 jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez PNEUM ONIA BRONC OINFECCAO TOTAL SAÍDA S UTI TAXA IR UTI 1,59% 1,80% 3,28% 0% 6,55% 3,64% 2,63% 1,69% 9,75% 1,75% 3,57% 0% INC 2009 jan fev mar abr mai PNEUM ONIA BRONC OINFECCAO TOTAL SAÍDA S UTI TAXA IR UTI 8,62% 1,47% 5,55% 1,43% Fonte: Trabalho de Pasetti, L. A. o0o

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