O PAPEL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO ABANDONO DO HÁBITO DO FUMO The role of the dental team at quitting smoking

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1 R. Periodontia - Dezembro Volume 19 - Número 04 O PAPEL DO CIRURGIÃO-DENTISTA NO ABANDONO DO HÁBITO DO FUMO The role of the dental team at quitting smoking Ecinele Francisca Rosa 1, Gislene Inoue 2, Ricardo Koji Takano 2, Paulo Henrique Boulitreau Assirati 2, Priscila Corraini 3, Verônica Franco de Carvalho 3, Cláudio Mendes Pannuti 4, Giorgio de Micheli 5 RESUMO O fumo representa a maior causa de morte e invalidez passível de prevenção. É também o maior fator de risco na prevalência, extensão e gravidade das doenças periodontais. O abandono deste vício por meio de estratégias empregadas por profissionais da área da saúde é considerado uma ação extremamente efetiva. As três técnicas: aconselhamento, terapia de reposição de nicotina e terapia medicamentosa são as mais utilizadas para a terapia antitabágica pela praticidade, segurança e grau de eficiência. O objetivo desta revisão de literatura é descrever estas três técnicas, bem como suas taxas de sucesso e a importância do cirurgião-dentista em auxiliar os pacientes fumantes no abandono deste hábito. UNITERMOS: Fumo, cessação de tabagismo, terapia de reposição de nicotina, odontologia. R Periodontia 2009; 19: Aluna de mestrado do programa de Pós Graduação da Disciplina de Periodontia da FOUSP 2 Aluno do programa de atualização Tipo investigação da Disciplina de Periodontia da FOUSP 3 Mestre em Periodontia pela FOUSP 4 Professor Doutor de Periodontia da FOUSP 5 Professor Associado de Periodontia da FOUSP Recebimento: 29/08/08 - Correção: 18/03/09 - Aceite: 27/04/09 INTRODUÇÃO O hábito de fumar atualmente representa a maior causa de morte e invalidez passível de prevenção (CDC, 2002), constituindo-se assim no maior problema individual de saúde pública no mundo (WATT et al., 2000, 2003). Em todo o mundo, 3 milhões de pessoas morrem por ano devido ao cigarro, o que torna o custo social deste hábito extremamente alto. As consequências do tabagismo nos tecidos bucais são bem conhecidas, sendo que as doenças mais prevalentes decorrentes deste hábito são o câncer bucal e as doenças periodontais. O fumo é considerado o maior fator de risco na prevalência, extensão e gravidade das doenças periodontais. Ele está associado ao aumento na profundidade de sondagem, perda clínica de inserção, perda óssea alveolar e perda dentária (AAP, 2005; TOMAR & ASMA, 2000). Além disso, foi concluído que este hábito pode ser responsável por aproximadamente 50% dos casos de periodontite encontrados entre adultos (TOMAR & ASMA, 2000; SUSIN et al. 2004). O abandono deste hábito por meio de diversas estratégias empregadas por profissionais de saúde é considerado uma ação extremamente efetiva, o que foi evidenciado por uma revisão sistemática envol- 68

2 vendo ensaios clínicos aleatórios na área médica (RAW, 1998). No entanto, estudos avaliando ações realizadas por cirurgiões-dentistas são escassos (CARR & EBBERT, 2006). O objetivo desta presente revisão de literatura é abordar a importância do cirurgião-dentista em auxiliar os pacientes fumantes no abandono do hábito, tanto em nível clínico quanto público, enfatizando as técnicas disponíveis e taxas de sucesso de cada uma delas. O papel do cirurgião-dentista na cessação do fumo Dyer et al. (2006) demonstraram que intervenções feitas por cirurgiões-dentistas têm benefícios similares aos obtidos por médicos. Porém, em contraste com a prática médica, a população de fumantes frequenta mais o consultório odontológico do que o consultório médico. Além disso, os dentistas são um dos poucos profissionais da saúde que trabalham geralmente com pacientes saudáveis do ponto de vista sistêmico (JOHNSON et al, 2006). Logo, os dentistas, possuem um grande potencial e um papel importante em alertar sobre o fumo e auxiliar no abandono deste hábito. Dalia et al (2007) em pesquisa envolvendo 243 periodontistas e 239 higienistas, selecionados de forma aleatória no Reino Unido, demonstraram que 99% dos periodontistas rotineiramente perguntam sobre o hábito de fumar para seus pacientes e 35% destes passam mais de 5 minutos alertando sobre os malefícios do cigarro. No entanto, intervenções para parar de fumar não fazem parte da rotina da prática odontológica, embora a prescrição de substâncias de reposição de nicotina lhe seja permitida. Algumas razões atribuídas para este fato são: requisição de tempo e treinamento específico (EBBERT et al., 2007), além de dúvidas quanto à efetividade da intervenção e prescrição de medicamentos, quando necessário (JOHNSON et al., 2006). Ebbert et al. (2007), evidenciaram a importância do cirurgião-dentista no tratamento do tabagismo por meio de um ensaio clínico piloto avaliando duas intervenções: a efetividade do encaminhamento pelo dentista para um grupo especializado em cessação do tabagismo, e o aconselhamento fornecido pelo cirurgião-dentista. Os resultados mostraram maior taxa de cessação do hábito no primeiro grupo. No entanto, o fato de os pacientes receberem encaminhamentos para um grupo especializado resultou na perda de mais de 50% dos mesmos do grupo teste. O paciente, por outro lado, percebe as intervenções realizadas por dentistas com o intuito de abandono do hábito de modo positivo. Rikard-Bell et al. (2003), verificaram que 73% dos pacientes avaliados acreditavam que dentistas deveriam estar envolvidos no tratamento para abandono do hábito do fumo, e 61% esperam que os dentistas discutam sobre o fumo durante a consulta odontológica. A importância do papel do cirurgião-dentista na cessação do hábito de fumar tem sido observada por algumas escolas de odontologia. Christen (2001), descreveu os 20 anos de experiência da Faculdade de Odontologia da Universidade de Indiana (EUA) no programa de cessação do tabagismo, onde os alunos têm esta disciplina no currículo. A autora descreve o protocolo de terapia antitabágica da universidade, que inclui a técnica dos 5As para intervenções mais simples e a terapia de reposição de nicotina e medicamentos para pacientes com maior dependência. Os autores também evidenciam a importância da criação de um ambiente livre de cigarro e do papel da THD como coordenadora do grupo antitabágico. Logo, é fundamental o dentista se atualizar e buscar este tipo de conhecimento, em especial os periodontistas, pois o abandono do fumo auxilia na resposta do tratamento periodontal (PRESHAW et al., 2005). Além disso, a cessação deste hábito influenciará direta ou indiretamente na saúde sistêmica, e na melhora da qualidade de vida destes indivíduos (HOOGENVEEN et al, 2008). Estratégias para abandono do hábito de fumar Novas pesquisas e indústrias farmacêuticas têm desenvolvido constantemente novas estratégias e medicamentos para o combate do tabagismo, fazendo com que atualmente existam muitas estratégias para o abandono deste hábito. Dentre elas, o aconselhamento, a reposição de nicotina e o uso de medicamentos estão entre as que apresentam maior taxa de sucesso e segurança. O aconselhamento é sempre o passo inicial e fundamental quando o paciente demonstra a vontade de parar de fumar. Este passo pode e deve ser feito pelo cirurgiãodentista, quando ele for o profissional que percebe esta vontade do paciente, mesmo que outras técnicas posteriormente sejam empregadas, por ser a técnica de mais baixo custo e simples. Em média, aproximadamente 2% dos indivíduos que recebem este tipo de intervenção realmente deixam de fumar, segundo a revisão sistemática de Law & Tang (1995), que analisou 188 ensaios clínicos randomizados. Estas porcentagens parecem baixas, mas dentro do universo de milhões de fumantes equivale a uma fração considerável de indivíduos. Por este método, os modelos dos 4 A s GLYNN e MANLEY (1989), e sua versão mais completa, dos 5 A s US( 2008), são a melhor maneira para quem quer parar de fumar, consistindo nas seguintes etapas que o profissional deverá seguir: (1) ASK - pergunta sobre o uso do tabaco, (2) ADVISE Aconselha a parar de fumar, ( 3 ) ASSESS avalia a boa 69

3 Figura 1 Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro? Mais de 60 minutos 0 Entre 31 e 60 minutos 1 Entre 6 e 30 minutos 2 Menos de 6 minutos 3 Você fuma mais nas primeiras horas da manhã do que no resto do dia? TESTE DE FAGERSTRÖM Você tem dificuldade de ficar sem fumar em locais proibidos? Você fuma mesmo quando acamado por doença? O primeiro cigarro da manhã é o que traz mais satisfação? Quantos cigarros você fuma por dia? Menos de 11 0 De 11 a 20 1 De 21 a 30 2 Mais de 30 3 Grau de dependência: 0-2 pontos muito baixo 3-4pontos - baixo 5 pontos elevado 6-7 pontos - elevado 8-10 pontos - muito elevado vontade para parar o fumo, ( 4 ) ASSIST - auxilia durante a abstinência e ( 5 ) ARRANGE - organiza consultas de controle para prevenir recaídas. Binnie et al. (2007), em um ensaio clínico randomizado, realizado por técnicos de higiene dental, avaliando a realização do aconselhamento realizado pela técnica dos 5A s em comparação com um breve aconselhamento, observaram após 1 ano uma taxa de sucesso de 7% no grupo teste, em comparação com 4% no grupo controle. No entanto, quando o paciente não está motivado para parar de fumar, a técnica dos 5A s pode ser prematura e ineficaz. Nestes casos é aconselhado, então, como intervenção a técnica dos 5 R s (CORNUZ, 2007), que consiste em : (1) RELEVANCE mostrar a importância de parar de fumar, (2) RISK identificar os danos que o cigarro pode causar, (3) REWARDS falar sobre os pontos positivos quando se para de fumar, (4) ROADBLOCKS falar sobre os primeiros sintomas que o paciente vai sentir com a abstinência, (5) REPETITION repetir todas essas informações sempre que o paciente aparecer na clínica. Um fator muito importante durante o processo de abandono do vício é a necessidade de instruções psicológicas com acompanhamento do paciente durante o preparo para a abstinência, já que o aconselhamento também deve fornecer informações sobre as alterações e crises de abstinência que o paciente pode sofrer. Estas instruções podem ser abordadas por meio da técnica STAR (CORNUZ, 2007), Esta técnica consiste em: (S) Set a quit : definir uma data para o abandono real do fumo o mais cedo possível; (T) Tell family : informar a família, amigos e colegas de trabalho sobre a tentativa do abandono do vício e pedir compreensão e apoio; (A) Antecipate challenges, antecipar os desafios da tentativa de parar de fumar, particularmente durante as críticas primeiras semanas; e (R) Remove tobacco, retirar os produtos do tabaco do seu meio ambiente e, se ainda estiver fumando, evite fumar em locais que pode permanecer por longos períodos. Mais recentemente, outras técnicas além do aconselhamento, que consistem somente no diálogo têm sido propostas e recomendadas (WHO, 2001) para a cessação do hábito do tabagismo. Uma delas é a entrevista motivacional, técnica esta que apresenta altas taxas de sucesso quando aplicada em alcoólatras (MILLER, 1983). A diferença principal entre o aconselhamento e a entrevista motivacional é a busca por uma participação mais ativa do paciente durante o diálogo, fazendo com que o mesmo se sinta mais motivado para abandonar o hábito. No entanto, estudos avaliando a utilização desta técnica para o abandono do hábito do tabagismo são ainda escassos. Em alguns casos, em função do grau de dependência do paciente, moderado ou forte, que pode ser avaliado pelo teste de Fagerström (figura 1), somente o aconselhamento 70

4 não é suficiente para se obter o sucesso do tratamento antitabágico. Nestes casos emprega-se a técnica de reposição de nicotina (TRN). A TRN consiste na utilização de dispositivos que repõem a nicotina para que o paciente não tenha crises de abstinência, o que normalmente leva ao fracasso da terapia antitabágica. A nicotina é o componente presente no cigarro que está diretamente associado à sua dependência, logo, somente a sua reposição supre o desejo de fumar, impedindo que as outras mais de 4500 substâncias tóxicas do fumo sejam inaladas pelos pacientes. Os dispositivos disponíveis para a realização da TRN são: adesivos dérmicos, gomas, spray nasal, inalação bucal, tabletes sublinguais e pastilhas. Até o momento não houve relatos na literatura de dependência destes dispositivos. Com relação à efetividade dos diversos tipos de dispositivos utilizados na TRN, Shiffman et al. (2003), em um estudo duplo-cego, randomizado, placebo-controle no Reino Unido com 1818 fumantes, demonstrou que o uso das pastilhas é mais efetivo que o uso da goma e do adesivo, por liberar mais nicotina e permitir uma abstinência maior em fumantes pesados. Por sua vez, Wallstrom et al. (1999), em um estudo duplo-cego controlado, concluiu que o uso do comprimido de nicotina parece ser mais seguro e possuir uma forma de utilização e aceitação melhor. Blondal et al. (1999) conduziram um ensaio clínico randomizado duplo-cego, avaliando 239 voluntários que fumavam pelo menos 10 cigarros por dia. Os autores concluíram que a combinação de adesivo com o spray nasal de nicotina teve uma taxa de sucesso de 51% e 27% para 6 semanas e 12 meses respectivamente, comparado com o uso exclusivo do adesivo, onde as taxas de sucesso foram de 37% e 11% para os mesmos períodos. Os autores justificam os melhores resultados da combinação pelo spray por propiciar um alto nível de substituição, pela rápida resposta que os fumantes precisam e pela vantagem do paciente poder aumentar o nível de nicotina durante o dia, o qual não é possível utilizando apenas o adesivo. Bohadana et al. (2000), afirmam que a combinação de tratamentos mais efetiva para promover a cessação da abstinência é quando se usa inalação de nicotina associado ao adesivo de placebo. Daughton et al (1999), em pesquisa envolvendo 935 fumantes, investigou a eficiência do uso de adesivos para o tratamento de abstinência, e durante a descontinuação do uso, utilizando um grupo controle com placebo. Os resultados obtidos não demonstraram diferença significativa entre os métodos tanto para finalidade de tratamento, quanto para diminuir a freqüência das recaídas. O mesmo foi encontrado por Schuurrmans et al (2004), que concluíram que o uso de adesivos no pré-tratamento, isto é, antes do paciente parar de fumar, não reduz os sintomas de abstinência, aliás os prolonga por 6 meses. Bollinger et al. (2007) realizou um estudo para avaliar a eficácia do spray bucal para cessação do fumo. Concluiu-se que a eficácia do spray bucal foi similar a goma e ao spray nasal, e que o spray oral foi o método de escolha para a maioria dos pacientes que desejavam parar de fumar, apesar dos efeitos existentes, tais como irritação bucal, náusea e soluços. A TRN já existe como terapia antitabágica há muitos anos. No entanto, recentes estudos têm demonstrado que sua combinação com antidepressivos aumenta a taxa de sucesso da terapia, reduz sintomas de depressão e de abstinência, principalmente em fumantes com forte e moderado grau de dependência (BLONDAL et al., 1999). Muitos antidepressivos já foram usados para esta finalidade, como por exemplo, a Mecamilamina, Clonidina, Buspirone, Lobeline e Naloxone. Porém, nenhum obteve taxas de sucesso tão expressivas como o bupropion e a varenicicline. O bupropion é um antidepressivo que age como um antagonista do receptor acetilcolina da nicotina, que inibe a noradrenalina e ativa a dopamina, aumentando esses níveis no cérebro. É aconselhado que a droga seja usada como parte do programa de cessação do tabagismo, juntamente com aconselhamento, apoio e monitoramento regular (5 A s) dos profissionais envolvidos. Ainda não se tem por claro o mecanismo de ação no tratamento anti-tabágico. A Vareniciclina (Chantix ) é outro medicamento para cessação do tabagismo disponível recentemente no mercado. Ele é um receptor parcial agonista, que bloqueia os receptores de nicotina. Com isso, reduz a vontade de fumar e ajuda a eliminar alguns sintomas. Se o fumante usar o cigarro junto com a droga, a satisfação ao fumar é diminuída. Em estudo clínico foi avaliado que o sucesso na cessação do fumo com a vareniciclina é maior do que com placebo ou bupropion. Sua reação adversa mais freqüente é a náusea. DISCUSSÃO As três técnicas descritas: aconselhamento, terapia de reposição de nicotina e terapia medicamentosa, são as mais utilizadas para a terapia antitabágica pela praticidade, segurança e grau de eficiência. A técnica do aconselhamento segue alguns modelos como a dos 4 A s e 5A s que orientam o profissional da área da saúde. Alguns fatores são importantes para obter o sucesso, entre eles: treinamento, experiência e comprometimento por parte do profissional. Estes modelos de 71

5 aconselhamento tornam-se particularmente favoráveis para o cirurgião-dentista pelo fato de não haver restrições para que ele o aplique, pela constância em que o paciente frequenta consultório dentário, e pela proximidade que existe entre profissional e paciente, situação que não ocorre geralmente com a maioria dos profissionais da área da saúde. Além disso, o cirurgião-dentista detém grandes fatores de convencimento, principalmente os periodontistas, pois as doenças periodontais trazem comprometimento estético, funcional e social, e a cessação do tabagismo colabora com uma melhor reposta ao tratamento periodontal (PRESHAW et al, 2005). Mas quando o paciente possui uma dependência moderada ou forte e é necessário se empregar a técnica de reposição de nicotina (TRN), o cirurgião-dentista também pode fazê-la desde que este esteja preparado e a conheça. No entanto, em uma pesquisa realizada no Reino Unido, Dalia (2007), demonstrou que os cirurgiões dentistas possuem grande potencial de tratamento, mas baixo grau de conhecimento comparado com a área médica. Toda técnica de reposição de nicotina exige que o paciente já tenha reduzido a freqüência de cigarros para não haver um excedente de nicotina que causaria taquicardia ou insônia. Quanto ao melhor dispositivo a ser utilizado, ainda não há um consenso na literatura. Todos parecem ser efetivos, e os que mais rapidamente fazem a reposição como os sprays parecem ser mais efetivos. Porém no Brasil só estão disponíveis no mercado a goma e o adesivo que podem ser utilizados em associação para uma maior efetividade. Quando a TRN não é suficiente para diminuir os transtornos da abstinência ou quando ela não estiver sendo efetiva, o que é o caso principalmente de fumantes com alta dependência (STEAD et al., 2008), deve-se utilizar sua associação a medicamentos. Muitos medicamentos já foram utilizados, mas atualmente são dois os que apresentam maiores taxas de sucesso e segurança: bupropion e vareniciclina. Ambos atuam no sistema nervoso central, e devem ser prescritos por um médico para que seja possível avaliar se não há nenhuma contra-indicação que inviabilize sua utilização. O bupropion (Zyban ) é o mais antigo medicamento disponível nesta categoria, e possui uma vasta literatura da eficácia e segurança de sua utilização. Ele é um antidepressivo que diminui a vontade de o paciente fumar. Já a vareniciclina (Chantix ) é um medicamento novo com pouca literatura que atua nos receptores de dopamina no cérebro e parece ser mais eficiente que o bupropion. O fundamental para o sucesso da terapia é o profissional conseguir individualizar e associar as técnicas para a necessidade de cada paciente. Caso o profissional não se sinta preparado para desenvolver a terapia com o paciente, ele poderá encaminhá-lo para um centro de combate ao tabagismo,onde normalmente uma equipe multidisciplinar com médicos, psicólogos e enfermeiros fazem o atendimento deste paciente, ou buscar informações nestes centros. No Brasil, está rotulado nas embalagens de cigarro o disque saúde Por meio deste número o paciente pode obter informações e encontrar um centro antitabágico mais próximo de sua casa. CONCLUSÕES Existem atualmente 3 técnicas que se destacam para o tratamento antitabágico: o aconselhamento, a terapia de reposição de nicotina e a terapia medicamentosa, que deve ser prescrita pelo médico. Todas as técnicas necessitam da colaboração do paciente. São técnicas complementares entre si e que possuem taxa de sucesso aumentada quando usadas em associação e de maneira individualizada para a necessidade de cada paciente. O tratamento antitabágico pode e deve ser feito por qualquer profissional da área da saúde, e o cirurgião-dentista, como potencial tratador, deve se informar e atualizar seus conhecimentos para auxiliar o paciente de maneira mais efetiva. ABSTRACT Smoking is the largest single preventable cause of mortality and morbidity worldwide. It is also the most prominent risk factor for the prevalence, extent and severity of periodontal diseases. The cessation of this habit through anti-smoking strategies employed by health care professionals is considered an extremely effective action. Three smoking cessation techniques: counseling, nicotine-replacement therapy, and drug therapy are the ones most employed by their simplicity, safety and efficiency.the aim of this literature review is to describe these techniques, their success rates, and to highlight the importance of the dental team at assisting patients to quit smoking. UNITERMS: Smoking, smoking cessation, nicotine replacement therapy, dentistry. 72

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