Utilização de dados gravados em voo na aviação moderna e perspectivas futuras

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1 Utilização de dados gravados em voo na aviação moderna e perspectivas futuras Paulo Soares Oliveira Filho Engenheiro de Desenvolvimento de Produto Umberto Irgang Gerente de Segurança de Voo Palavras Chave: Aviônica, Gravadores, Investigação, Segurança. BIOGRAFIA Paulo Soares Oliveira, Graduado em Engenharia Elétrica com ênfase em Eletrônica, Pós-Graduado em MBA Executivo e completou o curso de Especialização em Segurança da Aviação e Aeronavegabilidade Continuada pelo ITA. Atualmente trabalha na Embraer na gerência de segurança de voo, grupo de análise de dados e estatísticas. ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS AC Advisory Circular AIR Airborne Image Recorder APU Auxiliary Power Unit ARINC Aeronautical Radio, Inc. CAA Civil Aviation Authority CFR Code of Federal Regulations CMC Central Maintenance Computer CVR Cockpit Voice Recorder DAC Departamento de Aviação Civil DSTO Defence Science and Technology Organisation ED European Directive EU Engineering Units EUROCAE European Organization for Civil Aviation Equipment FAA Federal Aviation Administration FAR Federal Airworthiness Regulations FDA Flight Data Analysis FDM Flight Data Monitoring FDR Flight Data Recorder FOQA Flight Operational Quality Assurance FRED Flight Recorder Electronic Documentation IAC Instrução de Aviação Civil ITA Instituto Tecnológico da Aeronáutica MBA Master of Business Administration MCTOM Maximum Certified Takeoff Mass NTSB National Transportation Safety Board OACI Organização da Aviação Civil Internacional ODS Onboard Diagnostics System PAADV Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo QAR Quick Access Recorder SMM Safety Management Manual TSB Transportation Safety Board of Canada RESUMO A aviação moderna tem sido marcada pela implementação de novas tecnologias de forma cada vez mais acelerada. É nesse ambiente em constante mutação que as atividades de segurança de voo estão inseridas, sendo a capacidade de adaptação a estas mudanças fator chave para o sucesso dos processos de prevenção e investigação. A utilização dos dados gravados em voo enfrenta desafios específicos por estar inserida neste contexto. Este trabalho envolve aspectos relacionados ao uso dos gravadores de bordo para os processos atuais de prevenção e investigação, incluindo considerações sobre tendências futuras. Investigações envolvendo aeronaves de última geração apresentam novos desafios, tais como: elevada complexidade de sistemas, alto nível de integração, intensa utilização de sistemas computacionais embarcados, automação de cabine, bem como grande quantidade e diversidade de dados gravados. Todas estas características demandam novas técnicas de investigação e novos conceitos na análise dos dados gravados em voo. A grande maioria dos sistemas embarcados realiza suas funções por meio de um software. Com a finalidade de facilitar e agilizar sua manutenção, tais sistemas frequentemente possuem histórico de falhas registrados em memórias não voláteis. Tais registros podem ser utilizados em investigações, no entanto existe a necessidade de realizar a correta interpretação, filtragem de dados espúrios e correlação com os dados obtidos de outros gravadores. Os dados transmitidos por datalink apresentam desafios similares. No âmbito das iniciativas de prevenção, os dados gravados em voo estão cada vez mais sendo coletados e processados para identificar tendências adversas, tanto as relacionadas com aspectos operacionais quanto as relacionadas com diagnóstico de falhas. Fazendo uma análise sobre o recente histórico da aviação, facilmente podemos perceber que o volume de dados gravados cresceu exponencialmente. No entanto, a evolução das ferramentas de análise de dados não acompanharam o mesmo ritmo. A perspectiva para um futuro próximo é de que a

2 disponibilidade de dados gravados não será a principal limitação nas iniciativas de prevenção e investigação, mas sim a capacidade de acessar, processar estes dados e extrair conclusões corretas visando orientar ações eficazes. INTRODUÇÃO Tendo em vista que as iniciativas de segurança de voo devem estar baseadas em dados factuais, a importância dos registradores de bordo se faz evidente de forma natural. Estes dados no entanto não substituem as informações fornecidas pelos profissionais da aviação, tais com pilotos, comissários de bordo e mecânicos. É possível citar algumas características positivas dos dados gravados a bordo: precisão, continuidade, seqüência temporal assegurada, ausência de subjetividade. Entretanto, não se pode ignorar os principais desafios ligados ao uso prático deste dados: custo da extração, transporte, decodificação e armazenamento dos dados; dificuldades no processo de interpretação dos dados; atualização constante das ferramentas e métodos de análise. GRAVADORES DE BORDO Antes de abordar a utilização propriamente dita dos dados gravados em voo, torna-se necessário definir sobre quais gravadores este trabalho se refere. Para tal, seguem abaixo algumas definições. FDR Flight Data Recorder (Registrador de Dados de Voo). Registrador de dados contínuos destinado a resistir ao impacto de um acidente. Também conhecido como crash recorder (registrado de impacto), normalmente grava 25 horas de voo, ou mais, visando atender requisitos operacionais tais como FAR e FAR Não é necessariamente projetado para facilitar a extração rápida de dados durante a operação normal da aeronave em solo. QAR Quick Access Recorder (Registrador de Acesso Rápido). Registrador de dados contínuos destinado a atender às necessidades dos operadores com relação aos processos de monitoramento que utilizam dados de voo, como por exemplo o FOQA - Flight Operational Quality Assurance (Garantia da Qualidade Operacional de Voo). Normalmente este tipo de equipamento é opcional, ou seja, não há um requisito ou regulamento obrigando a instalação do mesmo. CMC Central Maintenance Computer (Computador Central de Manutenção). Este sistema também é conhecido como ODS - Onboard Diagnostics System (Sistema de Diagnóstico de Bordo). Trata-se de um registrador de eventos, ou seja, não registra dados contínuos mas apenas reportes específicos de falha provenientes dos sistemas de bordo. USO DOS DADOS NOS PROCESSOS DE MANUTENÇÃO E PREVENÇÃO FOQA - Flight Operational Quality Assurance É um programa para prevenção de acidentes aeronáuticos que consiste na leitura e análise periódica dos dados de voo, normalmente utilizando-se dados obtidos do QAR, com o objetivo de detectar tendências operacionais adversas ou dificuldade por parte das tripulações em aderir aos padrões operacionais estabelecidos. No Brasil o FOQA é regido pela IAC (Instrução de Aviação Civil), sob a denominação de PAADV Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo. No ambiente europeu o FOQA é mais conhecido como FDM - Flight Data Monitoring, ou mesmo, FDA Flight Data Analysis. Sendo uma iniciativa sem fins punitivos, o FOQA não envolve apenas a coleta e análise de dados, mas também a elaboração de relatórios de tendências, determinação de ações corretivas e acompanhamento da eficácia destas ações. Trata-se, portanto, de um ciclo fechado de qualidade. Cada item detectado pela análise dos dados deve passar por uma tratativa e acompanhado até que o problema seja efetivamente solucionado ou pelo menos reduzido a um nível aceitável. Uma vez que a fonte de informação do FOQA provém dos dados gravados em voo, quanto maior a quantidade de parâmetros gravados, maiores serão as possibilidades de monitoramento e conseqüentemente maior será a abrangência deste processo em termos de quantidade de tipos de desvios detectáveis. Entende-se por parâmetro como sendo cada categoria de informação gravada continuamente. Exemplos: altitude, velocidade, potência do motor. Caso prático: Se um determinado modelo de aeronave grava um parâmetro relacionado ao alerta de windshear (tesoura de vento) então o processo FOQA aplicado a este modelo terá a possibilidade de monitorar taxa de ocorrência de windshear e avaliar a reação dos pilotos em cada caso. Atualmente o FOQA é reconhecido como uma das ferramentas de prevenção mais eficazes disponíveis para os operadores comerciais. Este reconhecimento se manifesta em algumas importantes publicações mencionadas a seguir. SMM - Safety Management Manual (Manual de Gerenciamento da Segurança) Doc 9859 AN/460, publicado pela OACI - Organização da Aviação Civil Internacional. Este manual estabelece as bases para a implantação do SMS - Safety Management System (Sistema de Gerenciamento da Segurança) nas empresas aéreas. O SMM cita no capítulo 16, página 16-3, o tópico Flight Data Analysis (FDA) Programme (Programa de Análise de Dados) como uma das iniciativas de prevenção a serem integradas no SMS. EU-OPS Accident Prevention and Flight Safety Programme, item (a)4, Flight Data Monitoring Programme. Este regulamento operacional válido para a comunidade européia estabelece que todas as aeronaves comerciais com peso maior que kg MCTOM - Maximum Certified Takeoff Mass (Massa Máxima Certificada para Decolagem) devem implementar um programa de FDM. FAA 14 CFR Part 193 [Docket No. FAA ] Flight Operational Quality Assurance Program (FOQA). Este regulamento não estabelece o FOQA como programa mandatório nos EUA, mas visa proteger as empresas aéreas contra o uso inadequado das informações.

3 MOQA - Maintenance Operational Quality Assurance (Garantia Operacional de Qualidade de Manutenção). Trata-se de um processo normalmente executado juntamente com o FOQA porém com o objetivo de identificar e corrigir problemas de manutenção e falhas de equipamentos da aeronave. O MOQA utiliza a mesma fonte de dados e processo de análise do FOQA, porém as lógicas de detecção são elaboradas com o objetivo de revelar problemas e anormalidades dos sistemas embarcados (freios, motor, sistema elétrico, ar condicionado, controles de voo, entre outros). A grande vantagem do MOQA reside no fato de que as falhas ou anormalidades da aeronave podem ser potencialmente relacionadas com o modo de utilização das aeronaves. Como exemplo podemos citar o uso incorreto dos freios causando excessivo desgaste dos pneus. Diagnóstico Acelerado O processo clássico de solução de falhas das aeronaves envolve basicamente três etapas: reporte, pesquisa de pane (ou diagnóstico) e ação corretiva. Até recentemente os processos de diagnóstico e ação corretiva só poderiam ser realizados enquanto a aeronave estivessem no solo. Porém, a evolução dos sistemas de diagnóstico de bordo mudou um pouco a forma como o reporte e o diagnóstico ocorrem, principalmente para as aeronaves com capacidade de transmitir informações de falha durante o voo. Para estas aeronaves, assim que uma determinada indicação de falha ocorre, um código relacionado a esta falha é transmitido automaticamente por sinal de rádio para um provedor de serviços de comunicação digital aeronáutica, o qual por sua vez, redireciona estes dados para um segundo provedor de serviços. Este provedor então disponibiliza esta informação em tempo real via internet na central de coordenação de manutenção do operador. Desta forma, antes que a aeronave chegue ao solo, o operador, estando ciente da indicação de falha, tem mais tempo para planejar e providenciar os recursos de manutenção, tais como mecânicos, peças e ferramentas. O ganho do operador em termos de despachabilidade, redução de atrasos e estoque de peças é evidente. Podemos argumentar que quanto mais estruturado e eficiente for um determinado sistema de manutenção de linha, menos este sistema estará propenso a erros humanos decorrentes de imprevistos e menor stress para a liberação de aeronaves. PHM - Prognostics Health Management (Gerenciamento da Saúde [da aeronave] por meio de Prognóstico) O termo prognóstico se refere ao ramo especializado da engenharia dedicado a prever o tempo que resta para um determinado componente falhar, utilizando-se análise de dados. Trata-se de uma evolução do sistema de diagnóstico de bordo. O PHM utiliza dados de voo para a realização de cálculos matemáticos com a finalidade de estabelecer um índice de degradação associado a cada componente que está sendo monitorado. A fonte de dados para este processo pode ser tanto o QAR com outro sistema de aquisição e armazenamento de dados especialmente desenvolvido para fins de prognóstico. Os cálculos do PHM são baseados em modelos matemáticos previamente desenvolvidos para cada tipo de componente. Os modelos são similares dentro de certas famílias de componentes. Como exemplo de famílias de componentes podemos citar: máquinas rotativas (motores e bombas), atuadores hidráulicos, bombas hidráulicas, motores elétricos e equipamentos eletrônicos. Este índice de degradação é constantemente recalculado e apresentado ao operador na forma de gráfico de evolução temporal. Este gráfico permite identificar uma eventual tendência para a falha. Quando maior o índice de degradação, mais próximo da condição de falha o componente estará. O modelo matemático também permite calcular o provável tempo restante para a ocorrência da falha, e o grau de acerto estatístico deste indicador. Com o tempo, os modelos matemáticos podem ser gradualmente refinados, tendo como base o histórico de remoção dos componentes envolvidos. Neste aspecto as informações obtidas no processo de reparo de cada componente na oficina autorizada são de grande valor para o refinamento dos modelos. Semelhantemente ao processo de diagnóstico acelerado, o ganho operacional do prognóstico reside na preparação antecipada dos recursos de manutenção e possivelmente na programação da ação corretiva para uma parada programada de manutenção, como por exemplo um check A. Desta forma, torna-se possível evitar uma interrupção não programada da aeronave. Outra vantagem consiste em realizar a ação corretiva em um local de manutenção programada (hangar), onde normalmente existem melhores recursos de manutenção se comparado a um pátio de aeroporto, muitas vezes distante da base principal do operador. Com isso, o prognóstico tem o potencial de viabilizar ganhos operacionais ainda maiores com a redução de cancelamentos e atrasos de voos, estoque de componentes e deslocamento de recursos de manutenção. Na medida em que uma intervenção de manutenção não programada deixa de ocorrer, o risco relacionado com erros de manutenção também é conseqüentemente reduzido. Podemos citar também que, se a ocorrência de uma falha em voo foi evitada, conseqüentemente a carga de trabalho na cabine é reduzida e portanto um fator que poderia causar um desvio de atenção da tripulação deixa de existir. Existem basicamente duas formas possíveis de realizar coleta e análise de dados para fins de prognóstico. A primeira é realizar o processamento dos cálculos de degradação a bordo da aeronave por meio de um sistema computacional especialmente dedicado para este fim. O resultado dos cálculos seria então transferido para o solo com custo reduzido, porém sempre que for necessário atualizar o software que realiza os cálculos a bordo, seria necessário intervenção na aeronave. A segunda opção consiste em gravar todos os dados a bordo da aeronave para que posteriormente sejam coletados de forma manual (download) ou por transmissão no solo via sinal de rádio. Os dados, após serem recebidos em uma central de

4 processamento, são utilizados no cálculo dos índices de degradação de cada componente. Vemos então duas vantagens na segunda opção: Os dados antigos não são perdidos e podem ser novamente utilizados para o desenvolvimento e validação de novas rotinas de cálculo, ou mesmo para o refinamento das rotinas existentes. Outra vantagem seria que o mesmo sistema de coleta de dados existente para o processo FOQA, utilizando dados de QAR, pode ser adaptado para fins de prognóstico. A desvantagem desta opção está no grande volume de dados a ser extraido da aeronave. Atualmente os fabricantes de aeronaves já consideram a possibilidade de desenvolver aeronaves com sensores especialmente dedicados para a viabilização de prognóstico ainda mais abrangente e preciso. USO DOS DADOS NOS PROCESSOS DE INVESTIGAÇÃO Breve Histórico O primeiro registrador preparado para sobreviver a impactos foi concebido pelo Dr David Warren, cientista da Aeronautical Research Laboratory (atual DSTO) em Temos portanto mais de cinqüenta anos de evolução na tecnologia de registro de dados para investigação. Os primeiros registradores gravavam poucos parâmetros que muitas vezes não eram suficientes para a determinação dos fatores contribuintes. Com o tempo, os órgãos de investigação e autoridades aeronáuticas em geral, conscientes da importância dos registradores, passaram a estabelecer requisitos de instalação destes equipamentos. Contudo, durante a investigação de diversas ocorrências, mesmo com os registradores já disponíveis, os dados obtidos não foram suficientes. Como exemplo podemos citar o acidente envolvendo o Boeing , US Air Voo 427, ocorrido em 8 de setembro de 1994 na Pennsylvania. Neste caso os investigadores não tiveram informações sobre a força aplicada pelos pilotos nos controles primários. Em face das recomendações emitidas no relatório de investigação do NTSB, posteriormente em 1997, o FAA estabeleceu requisito para novos parâmetros a serem gravados no FDR. Se por um lado os sistemas de registro de dados evoluíram de forma a disponibilizar muito mais informação, por outro lado a complexidade das investigações cresce em um ritmo ainda maior, devido às diversas novas tecnologias sendo constantemente implementadas. Desafios encontrados no uso prático dos dados Considerando o uso prático destes dados pelos profissionais da aviação, o grande número de parâmetros é uma vantagem evidente, porém o adequado entendimento do significado de cada um deles passa a ser um desafio na medida em que os investigadores normalmente possuem conhecimento aeronáutico amplo mas não necessariamente profundo em determinadas tecnologias que são foco da investigação. A sinergia entre os órgão de investigação e os fabricantes de aeronave é fundamental neste sentido. Atualmente um modelo de aeronave na categoria do Embraer- 170/190 pode gravar aproximadamente 850 parâmetros no FDR e mais de 2000 parâmetros no QAR. Cada parâmetro gravado possui uma origem e incorpora características e limitações inerentes aos sensores e sistemas envolvidos. A utilização apressada dos dados sem uma avaliação cuidadosa das características e peculiaridades dos parâmetros pode levar os investigadores a conclusões errôneas. Novas tecnologias são um desafio constante para os investigadores, não apenas pelo fator complexidade, mas também pelos aspectos relacionados à interação entre estas tecnologias e os pilotos. Por essa razão, as iniciativas para desenvolver sistemas de registro de imagem do cockpit ganham importância. Conforme evoluem os sistemas de automação de cabine, a interação homem-máquina torna-se cada vez mais se torna um aspecto fundamental nas recentes investigações. Neste aspecto o CVR tem se mostrado fundamental nas investigações, porém em vários casos não é suficiente para esclarecer factualmente como ocorreu a interação homem-máquina. Adicionalmente muitas interações entre os pilotos ocorrem de forma não verbal, conforme cita o relatório de investigação relativo ao acidente envolvendo o McDonnell Douglas MD11, Swissair Voo SR111, ocorrido em 2 de setembro de 1998 na Nova Scotia (página 210) : Much of the interaction that occurs within the cockpit is done by non-verbal means. Outra dificuldade prática para a utilização dos dados de voo nas investigações está em garantir que o processo de decodificação dos dados seja realizado corretamente. O padrão utilizado na indústria é especificado no documento ARINC (Aeronautical Radio Inc.) Este padrão estabelece que os dados relativos a cada parâmetro devem ser acomodados serialmente em blocos de 12 bits, sendo que cada bloco é denominado word. Cada parâmetro portanto deve ser logicamente formatado para se adequar em words. Esta formatação é realiza por meio de uma função matemática ou fator de conversão. Uma vez que o espaço de memória dos gravadores é limitado, a formatação dos parâmetros em words deve otimizar o uso dos bits disponíveis. A especificação das funções de formatação dos dados e a posição dos parâmetros nas words é denominado dataframe layout. Trata-se portanto de um mapa de alocação de bits com os respectivos fatores de conversão. Até este ponto não existem dificuldades técnicas significativas; o desafio maior consiste em garantir que a decodificação realizada após o download dos dados reflita fielmente a codificação realizada pelo sistema de aquisição de dados a bordo da aeronave. Considerando que as aeronaves normalmente sofrem constantes modificações de hardware e software as quais podem afetar a gravação de dados, os investigadores precisam ter o cuidado de buscar o histórico de modificações da aeronave que possam afetar a gravação dos dados. Adicionalmente, um mesmo modelo de aeronave possui variações de configuração, como por exemplo, tipo de motor e opcionais de aviônica. Estas variações de configuração podem, da mesma forma, afetar significativamente a codificação dos dados.

5 PERSPECTIVAS FUTURAS Quantidade de parâmetros gravados nos FDRs A quantidade de parâmetros gravados nos FDRs tende a crescer não só por conta de novos requisitos de certificação mas também devido à crescente complexidade dos sistemas. Os fabricantes de aeronaves normalmente desenvolvem o sistema de aquisição e registro de dados incluindo diversos parâmetros adicionais, além daqueles solicitados por requisito. Um fator que facilita a gravação de uma quantidade maior de parâmetros é o alto nível de integração dos sistemas computacionais embarcados. A grande maioria das aeronaves de última geração possui barramentos digitais onde fluem milhares de parâmetros adquiridos pelos sensores de cada sistema. Portanto são raros os casos onde se torna realmente necessária a instalação de sensores dedicados exclusivamente ao FDR. Para viabilizar a gravação dos parâmetros, basta implementar uma funcionalidade lógica que converta determinados dados dos barramentos para o formato ARINC 717 aceito pelas unidades FDR comercialmente disponíveis na indústria. A tabela abaixo evidencia a tendência de crescimento na quantidade de dados gravados no FDR. Tabela 1 - Evolução dos parâmetros de FDR Possibilidade de identificar ações da tripulação para resolver problemas no cockpit; Possibilidade de identificar sintomas de stress dos pilotos; Possibilidade de corroborar com as informações obtidas pelos outros gravadores; Possibilidade de registrar informações dos painéis de controle; As desvantagens mencionadas são: Invasão de privacidade; Uso indevido para outros fins além da investigação para segurança de voo; As informações de imagem podem ser enganosas se analisadas isoladamente; Interpretação errônea das informações; As câmeras podem ser uma fonte adicional de stress para os pilotos Em termos de padrão da indústria aeronáutica em vigor, já existe o documento EUROCAE ED-112 Minimum Operational Performance Specification for Crash Protected Airborne Recorder Systems, emitido em 4 de setembro de A parte III deste documento já estabelece os padrões de instalação e características dos futuros gravadores de imagem. Da mesma forma o documento ARINC Characteristic 767 Enhanced Airborne Flight Recorder inclui o item dedicado para especificar padrão de gravadores de imagens. Mesmo não se tratando de regulamento aeronáutico, os dois documentos acima citados evidenciam a tendência da indústria no sentido de consolidar a instalação de sistemas de gravação de imagens no cockpit para fins de investigação. Este assunto na OACI atualmente se encontra em discussão no painel WP/15 "Equipping Aircraft with Airborne Image Recorders (AIR)" Interstate Aviation Committee Theme 3, Topic 3.2. Padronização de Dataframes A resposta da indústria para o problema da decodificação de dados se consolidou no documento ARINC 647A, Flight Recorder Electronic Documentation (FRED) publicado em O FRED especifica um padrão para documentação dos dataframes. Adicionalmente este documento estabelece os meios para que a própria unidade FDR armazene um arquivo contendo a especificação do dataframe. Gravação de imagem do cockpit No ano de 2006, a autoridade aeronáutica do Reino Unido (CAA) publicou o documento CAP 762 The Effectiveness of Image Recorder Systems in Accident Investigations, disponibilizando um estudo sobre a eficácia do uso de imagem do cockpit em investigação de acidentes. A conclusão do relatório cita algumas vantagens: CONCLUSÕES Os processos de prevenção e manutenção que utilizam dados de voo podem integrar as atividades de coleta de dados visando reduzir duplicação de esforços. A quantidade de informação presente nos gravadores de voo deve ser compatível com a complexidade das modernas aeronaves de forma a atender as necessidades dos investigadores na determinação dos fatores contribuintes de cada ocorrência. A utilização eficaz dos dados disponíveis nos registradores modernos requer maior sinergia entre os órgãos de investigação e fabricantes de aeronaves. A instalação de gravadores de imagem para investigação é uma tendência da indústria aeronáutica, porém os aspectos colaterais, incluindo a garantia de confidencialidade destas informações, ainda não foram plenamente solucionados. Possibilidade de identificar displays inoperantes;

6 REFERÊNCIAS ARINC, Characteristic , Flight Data Acquisition and Recording System, RC: ARINC - Aeronautical Radio Inc., Annapolis, 2006, 140p; Transportation Safety Board of Canada, Quebec, 2003, 338p; ARINC, Characteristic 767, Enhanced Airborne Flight Recorder, RC: ARINC - Aeronautical Radio Inc., Annapolis, 2006, 81p; ARINC, Characteristic 647A, Flight Recorder Electronic Documentation (FRED), RC: ARINC - Aeronautical Radio Inc., Annapolis, 2006, 176p; CAA, Research Project CAP 762, The Effectiveness of Image Recorder Systems in Accident Investigations, RC: CAA - Civil Aviation Authrority, Norwich, 2006, 186p; DAC, IAC Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV), RC: Departamento de Aviação Civil, [S.l.], 2004, 18p; EUROCAE Working Group 50, ED-112 V.4 - Minimum Operational Performance Specification for Crash Protected Airborne Recorder Systems, RC: EUROCAE - European Organization for Civil Aviation Equipment [S.l.], 2002, 239p; European Council Regulation, EU-OPS Accident Prevention and Flight Safety Programme, item (a)4, Flight Data Monitoring Programme, [S.l.], 1991, 244p. FAA, AC Airworthiness and Operational Approval of Digital Flight Data Recorder Systems, RC: FAA - Federal Aviation Administration, [S.l.], 1999, 48p; FAA, FAR Flight Recorders, RC: FAA - Federal Aviation Administration, Washington, 1988, 2p; FAA, FAR Flight Recorders, RC: FAA - Federal Aviation Administration, Washington, 1997, 9p; FAA, 14 CFR Part 193 Docket No. FAA , Flight Operational Quality Assurance Program (FOQA), RC: FAA - Federal Aviation Administration, [S.l.], 2003, 5p; ICAO, SMM - Safety Management Manual Doc 9859 AN/460, RC: ICAO - International Civil Aviation Organization, Montreal, 2006, 290p; NTSB, Aircraft Accident Report AAR-99/01, Uncontrolled Descent and Collision with Terrain, USair flight 427 Boeing N513AU, RC: NTSB - National Transportation Safety Board, Washington, 1999, 346p; TSB, Aviation Investigation Report A98H0003, In- Flight Fire Leading to Collision with Water - Swissair McDonnell Douglas MD-11 HB-IWF, RC: TSB -

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