FUNDAÇÃO PEDRO LEOPOLDO MARIO TOSCANO DE BRITO FILHO

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1 FUNDAÇÃO PEDRO LEOPOLDO MARIO TOSCANO DE BRITO FILHO ASPECTOS BIOÉTICOS DO IMPACTO NA SAÚDE DO COOPERADO DA UNIMED JOÃO PESSOA: A PERSPECTIVA DE ADOÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO ATIVA À SAÚDE PEDRO LEOPOLDO 2013

2 2 MARIO TOSCANO DE BRITO FILHO ASPECTOS BIOÉTICOS DO IMPACTO NA SAÚDE DO COOPERADO DA UNIMED JOÃO PESSOA: A PERSPECTIVA DE ADOÇÃO DO MODELO DE ATENÇÃO ATIVA À SAÚDE Monografia apresentada como requisito parcial para a conclusão do curso de MBA de Gestão de Cooperativa de Saúde in company Unimed João Pessoa. Orientador: Prof. Dr. José Geraldo de Freitas Drumond PEDRO LEOPOLDO 2013

3 3 Dedico este trabalho a minha esposa Maria Helena, às filhas Manuela e Mariana, ao filho Rodrigo, aos genros Saulo e José Haran, à nora Gláucia e aos netos Letícia e Alice, Marcela e Mario Neto, e Abraão, meus amores.

4 4 AGRADECIMENTOS A Deus pela graça da fé. À família de origem pela minha existência e à família nascida do amor por minha consistência. Ao Professor Doutor José Geraldo Drumond, grande médico e bioeticista brasileiro, pela honra da competente orientação. À Professora Rosa Rita da Conceição Marques, Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa da FACENE/FAMENE, em João Pessoa, pela orientação em registro de pesquisa com seres humanos. À Diretoria Executiva da Unimed João Pessoa, pela receptividade e pelo apoio a este projeto de pesquisa. A Wellington Rangel, colega de turma deste MBA, e equipe do Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, pela disponibilidade e qualidade dos dados prospectados para esta análise. Ao Diretor de Provimento da Unimed Belo Horizonte, Dr. Luiz Otávio Fernandes de Andrade, Dra. Vera Helena Loducca Sivieri e toda equipe técnica daquela diretoria, pelos dados fornecidos dos usuários dos programas de atenção ativa. Ao Coordenador do curso, Professor Nemizio Antônio Souza e demais professores pela qualidade das aulas proferidas. Aos colegas do curso de MBA de Gestão de Cooperativas de Saúde 2011, pela riqueza das discussões proporcionadas em sala de aula. A Silmar Vilar de Araújo, o administrativo presente a todas as aulas, pela dedicação. Aos colegas e amigos Bernardino Bandeira Terceiro e Renato Vieira Barros pela solidariedade e sugestões pertinentes e a toda equipe do Serviço de Hemodinâmica da Clínica Dom Rodrigo, pelo apoio recebido. Ao Governador Ricardo Vieira Coutinho por ter me concedido a oportunidade da experiência de construção das redes integradas de assistência à saúde do município de João Pessoa e do Estado da Paraíba, em seus governos municipal e estadual. Ao Conselho Regional de Medicina, pela experiência de quinze anos em temas de ética médica, inspiradora desta investigação científica. Aos colegas plantonistas do Hospital Unimed por terem me substituído em plantões nos períodos mais críticos deste trabalho.

5 5 Pouca gente, entretanto, sabe ou se lembra que em sua raiz grega, a palavra terapêutica (therapeutike) ou terapia (therapeia) não tem apenas o significado de curar. Terapeuta é aquele que cuida de algo, alguém obsequioso, que serve, servidor. (Danilo Perestrelo A Medicina da Pessoa)

6 6 RESUMO Trata-se de uma pesquisa descritiva-documental-retrospectiva com abordagem quantitativa. A pesquisa foi realizada no Serviço de Custos e Estatísticas da Unimed João Pessoa. A população desta pesquisa foi constituída por médicos cooperados da Unimed João Pessoa. A amostra foi constituída por (um mil quatrocentos e treze) médicos cooperados da Unimed João Pessoa, com faixa etária variando de 31 anos a 88 anos, sendo quanto ao gênero, 634(45%) do sexo feminino e 779(55%) do sexo masculino. O instrumento para coleta de dados foi um Roteiro com questões norteadoras para atender aos objetivos da pesquisa. O Roteiro foi estruturado com questões relacionadas aos custos médios total per capita por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e A coleta de dados ocorreu entre os dias 12 e 30 de agosto do corrente ano, após aprovação ética do presente projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FACENE/FAMENE. Os dados foram analisados pelo método quantitativo, a partir da análise das curvas de custos assistenciais de saúde dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa e comparados com as dos usuários de dois contratos coletivos de alta sinistralidade, ambos dentro do modelo clássico de assistência à saúde adotado por esta operadora de saúde, mostrando que o primeiro atingia custos mais altos a partir da faixa etária acima de 69 anos de idade. Posteriormente, as curvas com os dados da amostra foram comparados às dos usuários de programas de atenção ativa de saúde da Unimed Belo Horizonte, dentro do modelo de gestão integrada de saúde, mostrando que os valores eram acentuadamente menores nos usuários destes programas do que os de qualquer contrato da Unimed João Pessoa, inclusive o dos médicos cooperados, nas faixas etárias acima de 73 anos. Concluiu-se que o modelo de gestão integrada de saúde possibilitou a redução dos custos assistenciais, maior qualidade de assistência de saúde dos usuários e contemplou o fazer médico nas exigências do moderno ethos médico. Para a realização desta pesquisa, foram levados em consideração os pressupostos da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde que trata de pesquisas e testes em seres humanos. Como a pesquisa foi desenvolvida por pesquisadores médicos foram levados em consideração os pressupostos do Código de Ética Médica, Resolução 1931/2009 do Conselho Federal de Medicina, Capítulo XII, este sobre ensino e pesquisa médica. Palavras Chave: Cooperativismo Médico. Modelo de Gestão Integrada de Saúde. Aspectos Bioéticos.

7 7 ABSTRACT This is a descriptive-retrospective documentary-quantitative study. The research was conducted at the Department of Statistics and Costs of Unimed João Pessoa. The population of this research was made up of cooperative physicians from Unimed João Pessoa. The sample consisted of 1,413 (one thousand four hundred and thirteen) cooperative physicians from Unimed João Pessoa, with ages ranging from 31 to 88 years, being 779(55%) males and 634(45%) females. The data collection instrument consisted of a map with guiding questions to meet the research objectives. The map was structured along with questions related to the over all average cost per capita by age group during the years 2010, 2011 and The data were collected during the period from August 12 th to August 30 th of 2013 after ethical approval for the present project was granted by the FACENE/FAMENE Research Ethics Committee. The data were analyzed by means of the quantitative method, based on the analysis of the curves of the healthcare costs of cooperative doctors from Unimed João Pessoa. The results were compared to those of users from two collective agreements of high risks, both within the classical health care model adopted by this health provider, showing that the first reached higher costs as from an age group above 69. Subsequently, the curves with the sample data were compared to those of users of active healthcare programs provided by Unimed Belo Horizonte in accordance with the model of integrated healthcare, showing that the costs of this group were significantly lower than the users of the collective agreements from Unimed João Pessoa, including the cooperative physicians group, all above 73 years of age. It has been concluded that the integrated health management model made it possible for the reduction of healthcare costs, promoted higher quality health care for users and contemplated the medical activities in tune with the modern medical "ethos". For the present research we took into account the assumptions contained in the Resolution 466/2012 of the National Health Council which deals with research and tests on human beings. As the research was developed by medical researchers, it was taken into account the assumptions of the Medical Ethics Code, Resolution 1931/2009 of the Federal Council of Medicine, Chapter XII, concerning both medical teaching and medical research. Keywords: Medical Cooperative. Health Integrated Management Model. Bioethics Aspects.

8 8 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS INTRODUÇÃO Contextualização do problema e justificativa Problema Objetivos Objetivo Geral Objetivos Específicos REVISÃO DE LITERATURA E REFERENCIAIS TEMÁTICOS A saúde do médico no Brasil O sistema de saúde no Brasil e seu financiamento A saúde pública A saúde suplementar História do cooperativismo no mundo e no Brasil A fundamentação teórica e princípios do cooperativismo A cooperativa médica e o sistema Unimed Gestão Integrada de Saúde Modelos Assistenciais de Saúde O Ethos médico Apresentação de cooperativa com pontuação máxima nos índices de desempenho da saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar Unimed Belo Horizonte Perfil Índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) da Unimed Belo Horizonte Modelo de Gestão Integrada de Saúde Programas de Atenção Ativa de Saúde Apresentação da cooperativa em que será analisada a saúde dos médicos cooperados - Unimed João Pessoa Perfil - Índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) da Unimed João Pessoa Modelo clássico de assistência à saúde METODOLOGIA PROPOSTA Tipo de pesquisa Local da pesquisa População e amostra Instrumento para coleta de dados Procedimentos para coleta de dados RESULTADOS... 78

9 5. ANÁLISE DOS RESULTADOS DISCUSSÃO Panorama da assistência de saúde e a saúde do médico no Brasil Os custos assistenciais de saúde dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa Os custos assistenciais de saúde dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa comparada aos dos usuários dos dois contratos de maior sinistralidade na mesma singular Comparação entre as curvas de custos totais médios per capita das internações dos usuários de contratos da Unimed João Pessoa e dos pacientes dos programas de atenção ativa da Unimed Belo Horizonte Impacto da escolha do modelo de atenção à saúde na qualidade da assistência ao usuário A práxis médica atual e o moderno ethos médico CONCLUSÕES PROPOSTAS REFERÊNCIAS ANEXOS

10 10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Participação pública e privada no financiamento da saúde no Brasil Figura 2 A transição demográfica no Brasil Figura 3 Distribuição de Operadoras de Saúde por modalidade Figura 4 Taxa de filiação dos médicos à Unimed segundo região do país, em Figura 5 Transição Tecnológica e Transição Epidemiológica Figura 6 Modelo de Gestão Integrada de Saúde Figura 7 Curva de custos assistenciais de uma carteira de OPS (não-monitorada e monitorada) Figura 8 Mapa Estratégico da Unimed João Pessoa, período Figura 9 Modelo de Gestão Integrada de Saúde (modificado pelo autor) Figura 10 Proposta de organograma da Diretoria de Provimento de Saúde

11 11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Características próprias do subsistema público e do subsistema privado Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Gasto nacional em saúde: percentual do PIB, per capita e participação público e privado: estimativa para (países com população acima de 100 milhões).. Gasto nacional em saúde: percentual do PIB, per capita e participação público e privado: estimativa para (países do Mercosul)... Países selecionados, segundo a participação relativa pública e privada gasto nacional com saúde (1975, 2003 e 2007)... Percentual do gasto público em saúde em relação ao gasto total do governo 1980, 1991, 2003 e Países selecionados com sistema de saúde de acesso universal segundo % do PIB do gasto setorial, per capita público (em US$ PPP) e % do gasto público em relação ao gasto total com saúde, Tabela 7 Participação na despesa com saúde segundo esfera de governo, 1980 a Tabela 8 Impacto da Regulamentação da Saúde Suplementar no Brasil Tabela 9 Índice de sinistralidade na Saúde Suplementar, de 2001 a Tabela 10 Diferenças entre o modelo clássico e o modelo integral de assistência à saúde. 55 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 Tabela 17 Tabela 18 Tabela 19 Tabela 20 Tabela 21 Número de médicos cooperados com plano de saúde apenas titulares, por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e Custo Assistencial de Saúde Total médio dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária... Custos Assistenciais de Saúde Total médio per capita dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária... Número de consultas por faixa etária e per capita, dos médicos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e Valor total das consultas médicas dos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária... Número de procedimentos de diagnose (sem internação) realizados pelos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária... Valores totais médios de procedimentos de diagnose (sem internação) realizados pelos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária Valores totais médios de procedimentos de diagnose (sem internação) realizados pelos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária Valores totais médios per capita das consultas médicas mais diagnose, realizados pelos médicos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária... Valores totais médios das Internações dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária... Valores totais médios per capita das internações dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária

12 12 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3 Gráfico 4 Gráfico 5 Gráfico 6 Gráfico 7 - Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta mais diagnose e custo da internação, todas per capita, dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta mais diagnose e custo da internação, todas per capita, dos usuários titulares do Contrato A da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, e Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta mais diagnose e custo da internação, todas per capita, dos usuários titulares do Contrato B da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, e Comparação das curvas de custo assistencial total per capita, dos médicos cooperados da Unimed JP e dos usuários titulares do Contrato A e do Contrato B da Unimed João Pessoa, nos anos de , 2011 e Comparação das curvas as curvas dos valores totais médios per capita das consultas médicas com diagnose dos médicos cooperados da Unimed JP e dos usuários titulares do Contrato A e do Contrato B 95 da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e Comparação das curvas dos valores totais médios per capita das Internações dos médicos cooperados da Unimed JP e dos usuários titulares do Contrato A e do Contrato B da Unimed João Pessoa, nos 96 anos de 2010, 2011 e Comparação entre as curvas dos valores totais médios per capita das Internações dos médicos cooperados da Unimed JP, dos usuários titulares do Contrato A e do Contrato B todos da Unimed João Pessoa, 97 nos anos de 2010, 2011 e 2012 e a do grupo de usuários dos programas de atenção ativa de saúde da Unimed Belo Horizonte.

13 13 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABRAMGE Associação Brasileira de Medicina de Grupo ACI Aliança Cooperativa Internacional AIS Ações Integradas de Saúde AMB Associação Médica Brasileira ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar CASSI Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Brasil CBHPM Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos CFM Conselho Federal de Medicina CH Coeficiente de Honorários CONASP Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde CTNBIO Comissão Técnica Nacional de Biossegurança FACENE Faculdade de Enfermagem Nova Esperança FAMENE Faculdade de Medicina Nova Esperança FUNRURAL Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural GEAP Grupo Executivo de Assistência Patronal IAPAS Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social IAPs Institutos de Aposentadorias e Pensões IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDSS Índice de Desempenho da Saúde Suplementar INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS Instituto Nacional de Previdência Social INSS Instituto Nacional de Seguridade Social MERCOSUL Mercado Comum do Sul OCB Organização das Cooperativas Brasileiras ONU Organização das Nações Unidas OPSs Operadoras de Planos de Saúde PIB Produto Interno Bruto PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNS-68 Plano Nacional de Saúde de 1968 SAD Serviços Auxiliares de Diagnóstico SESCOOP Serviço Nacional de Aprendizagem do Cooperativismo SUDS Sistema Único Descentralizado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde UNIDAS União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde UT Unidade de Trabalho Médico

14 14 1. INTRODUÇÃO 1.1. Contextualização do problema e justificativa Os ditames éticos do desempenho da atividade médica no momento atual da medicina não podem mais se limitar ao modelo clássico do ethos hipocrático, pois não se restringe mais à relação médico-paciente pura e simples, entre dois atores, por vezes três, com a família. Hoje, a práxis médica se desenvolve num mundo saturado de informações, em que surgem inovações tecnológicas a cada dia, aumentando as pressões econômicas sobre os financiadores da saúde. No âmbito do Sistema Único de Saúde no País, discute-se tanto o incremento e novas formas de financiamento público de saúde, quanto o modelo de atenção à saúde da população brasileira, com suas implicações na melhoria da gestão pública de saúde e melhor uso dos recursos públicos para tal fim. Na alçada do financiamento privado de saúde, aí incluído o campo da saúde suplementar, os atores vivem sob a tensão das forças de mercado e da economia globalizada, com perspectivas de internacionalização de serviços de assistência à saúde e vê-se surgir o novo fenômeno de consumismo na saúde, em que ao invés de pacientes, os médicos atendem consumidores de cirurgias estéticas, de práticas dermatológicas e de avanços tecnológicos de uma maneira geral, sobretudo nas áreas de ortopedia, neurologia, oftalmologia e cardiologia. Urge reordenar o ethos médico neste novo contexto. Uma contribuição para este entendimento será a análise dos aspectos bioéticos da atuação do médico junto aos pacientes atendidos no modelo clássico de assistência médica (com foco na doença), adotado pela maioria das operadoras de saúde e do médico atuando em operadora de saúde com modelo de gestão integrada de saúde (com foco na saúde e na qualidade de vida), identificando suas semelhanças e diferenças. Propõe-se avaliar os resultados da qualidade de assistência à saúde dos (um mil quatrocentos e treze) médicos cooperados da Unimed João Pessoa (Unimed JP) dentro do modelo clássico de assistência à saúde, adotado por esta operadora de saúde suplementar, situar este grupo entre aqueles de usuários de planos de saúde de maior sinistralidade dentro da própria Unimed João Pessoa e

15 15 comparar com os resultados obtidos de usuários inscritos nos programas de atenção ativa da Unimed Belo Horizonte (Unimed BH), exemplo de modelo de gestão integrada de saúde, avaliando o diferencial de assistência à saúde por meio da análise de custos médios assistenciais de saúde totais per capita e por faixa etária de cada grupo. Tem-se a evidência de que a tônica dos programas de atenção ativa de saúde está no cuidado com o usuário e com o acompanhamento proativo de sua história clínica e parte-se do pressuposto de que a curva de custos assistenciais médios totais per capita e por faixa etária dos pacientes assistidos está diretamente relacionada aos componentes desses custos (Consultas, Serviços Auxiliares de Diagnóstico - SAD, Procedimentos e Internações), no processo saúde-doença. Os resultados permitirão avaliar a hipótese de que o modelo de gestão integrada de saúde que oferece maior qualidade de vida e à assistência à saúde do usuário tem uma relação inversa com os custos assistenciais de saúde. Com estes pressupostos, serão analisados os aspectos bioéticos do ethos médico em atividades inseridas neste modelo em comparação com aquelas inseridas no modelo clássico de assistência à saúde, focado na doença Problema Conforme visto na contextualização do problema, há indícios de que o médico está mais contemplado com respeito ao moderno ethos profissional em atividades inseridas no modelo de gestão integrada de saúde do que no modelo clássico de assistência de saúde, focado na doença. Tem-se por hipótese que a atenção à saúde mais qualificada é inversamente proporcional aos custos assistenciais ao longo da vida de um grupo de pacientes. Se for verificada esta hipótese, propõe-se a adoção do modelo de gestão integrada de saúde para proporcionar uma melhor assistência de saúde aos usuários médicos cooperados da Unimed João Pessoa, atualmente assistido no modelo clássico das operadoras de saúde, tendo-se a expectativa de melhoria de sua qualidade de vida, de maior cuidado no acompanhamento de seus processos de saúde-doença e de significativa redução de seus custos assistenciais de saúde.

16 Objetivos Objetivo geral Analisar os aspectos bioéticos da práxis médica do cooperado da Unimed João Pessoa, na perspectiva de adoção do modelo de atenção ativa à saúde Objetivos específicos. - Analisar a composição dos custos assistenciais dos médicos cooperados da Unimed JP, dadas as características próprias do perfil epidemiológico dos profissionais médicos; - Analisar as características das curvas que compõem os custos assistenciais dos médicos cooperados da Unimed JP, assistidos no modelo clássico de atenção à saúde; - Comparar as curvas de custos assistenciais dos médicos cooperados da Unimed JP com as dos usuários de dois planos de saúde de maior sinistralidade, atendidos no mesmo modelo clássico focado na doença; - Comparar as curvas de custos assistenciais dos médicos cooperados da Unimed JP com as dos usuários assistidos em programas do modelo de atenção ativa de saúde da Unimed BH; - Analisar o fazer médico nos dois modelos de atenção à saúde e avaliar o que melhor contempla o moderno ethos médico. 2. REVISÃO DA LITERATURA E REFERENCIAIS TEMÁTICOS 2.1. A saúde do médico no Brasil O Conselho Federal de Medicina (CFM) realizou um extenso trabalho sob o título A Saúde do Médico no Brasil (BARBOSA et al., 2007), em que traçou um perfil dos médicos brasileiros com respeito a sua saúde, frente às características próprias e desgastantes do desempenho de sua atividade profissional. A pesquisa do CFM incluiu como potencial participante do estudo médicos de todas as regiões do País que atendessem a três critérios principais: (1) figurar como

17 17 ativo, (2) contar com inscrição primária e (3) constar com endereço completo e único no banco de dados do CFM. A partir desses critérios e após etapas sucessivas de envio de formulários a serem preenchidos, os pesquisadores chegaram a (sete mil seiscentos e noventa) médicos representativos de todo o universo e assim distribuídos: (dois mil e cinquenta e cinco) médicos da Região Sudeste, 1521 (um mil quinhentos e vinte e um) da Região Sul, (um mil e oitenta e cinco) da Região Centro- Oeste, da Região Nordeste e 779 (setecentos e setenta e nove) da Região Norte. A amostra estudada, quanto ao gênero, compreendia 62,9% do sexo masculino e 37,1% do sexo feminino. Quanto à cor, a amostra apresentou 80,9% branca, 15,5% parda, 2,8% amarela, 0,7% preta e 0,1% indígena. Quanto à distribuição por idade, eram 40% abaixo de 45 anos, 57,1% de 45 a 70 anos e 2,9% acima de 70 anos. Quanto ao estado civil, 75,6% eram casados, 12,4% solteiros, 10,7% separados/divorciados e 1,3% viúvos. Destes, 78,1% tinham filhos e 21,9% não tinham filhos. O estudo destacou a distribuição do acometimento do burnout, com seu escalonamento de gravidade. O burnout era compreendido consensualmente mais como uma resposta ao estresse laboral crônico, quando as estratégias de enfrentamento falharam em manejá-lo satisfatoriamente. O burnout, embora não faça parte da nosografia médica, é um construto legítimo e promissor, permitindo apreender as conseqüências do trabalho no âmbito da saúde mental dos profissionais. Este permite atestar as consequências de um trabalho desgastante no sentido amplo, não se atendo às precárias condições de trabalho por si, mas considera igualmente as relações entre as pessoas e a possibilidade de desenvolver o potencial profissional de cada um. Não pode, pois, ser confundido com o estresse crônico, o estresse ocupacional ou a depressão. Tem sido particularmente apropriado para refletir o contexto estafante do trabalho daqueles que atuam no campo dos serviços humanos, cuja ocupação requer um relacionamento frequente, intenso e direto com chefes, subordinados e com aquelas pessoas que são alvo principal do seu mister. Estas, comumente, passam por algum tipo de problema que demanda a assistência e o cuidado intenso destes profissionais. Os médicos parecem incluir-se perfeitamente neste quadro de referência, originalmente descrito por Maslach nos anos 1970 (ver também MENEGAZ, 2004; TAMAYO, 2002). Com relação ao burnout, o estudo mostrou que boa parte dos médicos apresentava grau acentuado de burnout (57%), sendo que 33,9% podem ser descritos com um burnout moderado e 23,1% com um nível grave desta síndrome.

18 18 Portanto, ao menos um em cada cinco médicos tinha vivenciado um esgotamento ou uma estafa resultante do exercício da sua profissão. Tratando-se de doenças diagnosticadas e medicamentos prescritos, dentre as 1993 (um mil novecentos e noventa e três) prescrições declaradas na amostra, os fármacos cardiovasculares eram os mais utilizados pelos médicos entrevistados, tendo sido citados 772 (setecentas e setenta e duas) vezes, o que correspondia 38,7% destas prescrições declaradas. Em seguida, os medicamentos utilizados para tratar os distúrbios mentais e comportamentais foram identificados em 20,9% das prescrições, e os medicamentos para doenças endócrinas, metabólicas e nutricionais em 14,5% destas, constituindo-se estes três grupos de fármacos aqueles de uso mais frequente sob prescrição médica (total de 74,1% das prescrições). Outras prescrições para doenças de origens diversas foram relacionadas, em percentual decrescente de incidência. Os autores concluíram que estes três grupos de doenças, a saber, cardiovasculares, comportamentais e endócrinas, eram as mais prevalentes entre os médicos e observaram que esses acometimentos eram, em grande medida, atenuados por mudanças de estilo de vida e agravados pelo estresse. Estes eram gerados ou amplamente influenciados pelas condições de trabalho que, entre os médicos, não era satisfatória para a maioria O sistema de saúde no Brasil e seu financiamento Em 2011, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde publicou um importante documento intitulado O Financiamento da Saúde, dentro da Coleção Para Entender a Gestão do SUS 2011, 2. Naquele compêndio, os autores registraram que: o sistema de saúde brasileiro teve sua expansão acelerada a partir do início da segunda metade do século XX. No início dos anos 1950, os dispêndios nacionais com saúde não excediam a 1% do PIB, grande parte destinada a programas de saúde pública, principalmente os de controle de doenças transmissíveis (MC GREEVEY; BAPTISTA; PINTO; PIOLA; VIANNA, 1984). Vinte e cinco anos depois, esse percentual era estimado como equivalente a 2,5% do PIB, incluindo o gasto privado. Nos anos 1980, chegou a 4,5% (VIANNA; PIOLA, 1991). Atualmente, está em 8,4% do PIB (WHO, 2010).

19 19 A questão da saúde é um tema de grande relevância e hoje de dimensões multifatorial e interdisciplinar. As definições das políticas de saúde têm suporte em várias esferas do planejamento e particularmente no que diz respeito ao financiamento de suas ações e serviços. A busca de soluções pactuadas para o financiamento da saúde tem despertado atenção e preocupação crescentes nos mais diversos segmentos da sociedade brasileira. Seja pela importância social da questão per se, seja pela participação, cada vez maior do setor, não só na economia como um todo, mas em particular nas contas públicas e nos orçamentos das famílias. Assim, no Brasil, o tema saúde tem-se mantido nos últimos anos como (CONASS, 2011):» 1 problema mais importante enfrentado no cotidiano pela população (24,2%), seguido por desemprego (22,8%), situação financeira (15,9%) e violência (14%);» 2 item de gasto federal (depois de previdência), excluídos os encargos da dívida;» 3 item do gasto agregado das três esferas de governo (depois de previdência e educação);» equivalente a 8,4% do PIB, incluindo gasto público e privado: a participação privada corresponde a 4,91% do PIB e a participação pública de apenas 3,49% (Fig. 1).

20 20 Figura 1 Participação pública e privada no financiamento da saúde no Brasil. % do PIB Outras Rubricas Financiamento Público Saúde Financiamento Privado O subfinanciamento do sistema público de saúde e a carência de boas práticas de gestão na maioria de suas unidades são, certamente, seus pontos mais frágeis, ocasionando muitos problemas aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). O problema é ainda mais complexo, pois além do País não gastar o mínimo suficiente, há uma necessidade crescente de recursos para a saúde, em decorrência de uma transição demográfica (a população está se tornando mais idosa) (Fig. 2), epidemiológica (maior prevalência das doenças crônicas degenerativas e suas complicações) e tecnológica, com a necessária incorporação de novas tecnologias para diagnóstico e tratamento. O avanço da ciência é célere e as inovações tecnológicas surgem numa velocidade cada vez maior. Ao contrário de outras áreas da atividade humana, em que a incorporação de novas tecnologias reduz o custo do produto final, na área da saúde estes custos têm aumentado de forma significativa ao longo dos anos. E esta afirmação corresponde à saúde pública como à saúde privada, em nosso País e em todos os outros.

21 21 Figura 2- A transição demográfica no Brasil. O sistema de saúde brasileiro compreende um subsistema público e um subsistema privado, cada um com suas características, como se observa na Tabela 1 abaixo, extraída de dados do livro Saúde Suplementar, publicado pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS, 2007). Estão dispostos e analisados, dentro do contexto deste trabalho, dados constantes em tabelas que reproduzem algumas daquelas inseridas na publicação O Financiamento da Saúde que constitui a Coleção Para Entender a Gestão do SUS 2011, 2, publicado pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS, 2012). O gasto total estimado em saúde no País correspondia a US$ 837 (em dólares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra PPP) per capita, situando o Brasil ao lado do México e da Rússia, no concerto das nações com mais de 100 milhões de habitantes (Tabela 2), bem abaixo do Japão e dos Estados Unidos da América e substancialmente acima de nações como Bangladesh, China, Índia, Indonésia, Nigéria e Paquistão. Por outro lado, como proporção em que o financiamento público da saúde era menor do que o

22 22 financiamento privado, o Brasil se ombreava com a China, a Índia, a Nigéria, o Paquistão e os Estados Unidos. Na mesma tabela, tinha-se em Bangladesh, Indonésia, Japão, México e Rússia, países em que esta relação era inversa, isto é, com o financiamento público da saúde maior que o financiamento privado. Tabela 1 Características próprias do subsistema público e do subsistema privado. CARACTERÍSTICAS DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO SUBSISTEMA PÚBLICO SUBSISTEMA PRIVADO - Financiamento: público, com a participação - Financiamento: privado, com subsídios do das esferas da federação. setor público. - Gestão: pública, única, com integração e - Gestão: privada, em processo de articulação entre as diferentes esferas. regulamentação pela ANS. - Prestadores da Assistência: serviços da - Prestadores da Assistência: privados rede própria de Municípios, Estados e União; credenciados pelos planos e seguros de serviços públicos de outras áreas de governo; saúde ou pelas cooperativas médicas; serviços privados contratados ou serviços próprios dos planos e das conveniados. cooperativas; serviços privados conveniados ou contratados pelo subsistema público que são contratados por empresas de planos de saúde, passando a fazer parte da rede credenciada dos mesmos. Fonte: CONASS (2007). Tabela 2: Gasto nacional em saúde: percentual do PIB, per capita e participação público e privado: estimativa para (países com população acima de 100 milhões). PAÍS % PIB PER CAPITA* EM ÍNDICE BRASIL: 100 % PÚBLICO % PRIVADO POPULAÇÃO (MILHÕES DE HABITANTES) SAÚDE Brasil 8, ,6 58,4 192 Bangladesh 3, ,4 33,6 159 China 4, ,7 55, Índia 4, ,2 73, Indonésia 2, ,5 45,5 232 Japão 8, ,3 18,7 128 México 5, ,6 45,4 107 Nigéria 6, ,3 74,7 148 Paquistão 2, ,0 70,0 164 Rússia 5, ,2 35,8 142 USA 15, ,5 54,5 306 Fontes: World Health Report População: World Health Report Nota: *Em dólares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP). CONASS (2007).

23 23 Ao se comparar o Brasil com outros países do MERCOSUL (Tabela 3), constatou-se que ele ocupava a quarta posição entre aqueles com maior gasto per capita em saúde, na região, ficando à frente da Venezuela, do Paraguai e da Bolívia (membro associado do MERCOSUL) e abaixo da Argentina, do Uruguai e do Chile (membro associado do MERCOSUL), pela ordem. No mesmo grupo de países, observando-se aqueles em que o financiamento público da saúde era menor do que o financiamento privado, o Brasil se destacava com o maior percentual de financiamento privado, seguido de Paraguai e Venezuela. No Brasil, embora mais de 90% da população fosse usuária do SUS, apenas 28,6% utilizava exclusivamente o sistema público, sendo este um percentual muito pequeno para um sistema de acesso universal. A maioria (61,5%) utilizava paralelamente o SUS e outros serviços (plano de saúde, pagamento direto). Não usuários eram apenas 8,7% (CONASS, 2003). Tabela 3: Gasto nacional em saúde: percentual do PIB, per capita e participação público e privado: estimativa para (países do MERCOSUL). PAÍS % PIB PER ÍNDICE % PÚBLICO % PRIVADO CAPITA (1) EM SAÚDE BRASIL: 100 Argentina 10, ,8 49,2 Bolívia* 5, ,2 30,8 Brasil 8, ,6 58,4 Chile* 6, ,8 41,3 Paraguai 5, ,4 57,6 Uruguai 8, ,0 26,0 Venezuela 5, ,5 53,5 Fontes: World Health Report NOTA: (1) Em dólares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP). * Possuem o status de membros associados. CONASS (2007). Aqueles números mostravam que existia uma sistemática de utilização dos serviços de saúde por parte da população que misturava o financiamento público e privado, com nítida predominância deste último. Para um gasto total estimado em US$ 837 PPP per capita, a parcela privada respondia por 58,4% (Tabela 3). Do gasto privado no Brasil, cerca de 64,2% era realizado com pagamento direto. Os planos e seguros de saúde respondiam pelos 35,8% restantes em que havia a participação das empresas. Portanto, o financiamento no mercado ocorria em duas vertentes: com recursos das famílias e/ou das empresas. Por sua vez, as modalidades principais de

24 24 financiamento eram o pré-pagamento e o pagamento direto (out of pocket). A primeira era inerente aos planos e ao seguro de saúde. A segunda modalidade era o pagamento direto (out of pocket). Tratava-se da modalidade mais antiga e uma das características da medicina liberal clássica (livre escolha, ausência de intermediários, livre fixação de preços, liberdade terapêutica e posse dos instrumentos de trabalho). A sua vantagem mais apreciada era possibilitar ao paciente o exercício, na plenitude, do direito de livre escolha do médico, hospital ou qualquer outro tipo de serviço. Por outro lado, o pagamento direto podia ser a forma mais regressiva de custear a assistência à saúde, além de expor as famílias a gastos que poderiam ser catastróficos (OMS, 2000). Analisando-se a evolução da distribuição pública e privada do financiamento da saúde, correspondente ao anos 1975, 2003 e 2007, entre os países abaixo (Tabela 4), observou-se que o Brasil havia reduzido significativamente o investimento público em saúde ao longo dos anos, na companhia de Itália, Reino Unido e Suécia. A maior parte dos países se havia mantido em torno do mesmo patamar, enquanto a Holanda se destacou, com forte incremento no financiamento público da saúde ao longo dos anos. Tabela 4: Países selecionados, segundo a participação relativa pública e privada gasto nacional com saúde (1975, 2003 e 2007). PAÍS Público Privado Público Privado Público Privado Alemanha 77,1 22,9 78,2 21,8 76,9 23,1 Austrália 64,5 35,5 67,5 32,5 67,5 32,5 Brasil 67,0 33,0 45,3 54,7 41,6 58,4 Canadá 75,4 24,6 69,9 30,1 70,0 30,0 França 76,0 24,0 76,3 23,7 79,0 21,0 Holanda 71,1 28,9 62,4 37,6 82,0 18,0 Itália 91,6 8,7 75,3 24,7 76,5 23,5 Reino Unido 92,6 7,4 85,7 14,3 81,7 18,3 Suécia 91,6 8,4 85,2 14,8 81,7 18,3 Suíça 66,5 33,5 58,5 41,5 59,3 40,7 USA 42,7 57,3 44,6 55,4 45,5 54,5 Fontes: Ano de Mac Greevey, WP et al Política e financiamento do Sistema de Saúde brasileiro: Uma perspectiva internacional. Ipea. Série Estudos. Ano de World Health Report 2006: Statistical Annex 2. Ano de World Health Report CONASS (2007). Dos dezessete países listados na Tabela 5, ao longo dos anos 1980, 1991, 2003 e 2007, analisando-se o percentual do gasto público em saúde com relação ao gasto total do governo, o Brasil reduziu seu percentual quase à metade, entre os

25 25 anos 2003 e Também a Argentina reduziu seu percentual de gasto público em saúde, porém numa proporção bem menor. Os países que aumentaram seu gasto público em saúde, em relação ao gasto total, foram: Uruguai, Estados Unidos da América, Suécia, Paraguai, México, Canadá e Austrália. Tabela 5: Percentual do gasto público em saúde em relação ao gasto total do governo 1980, 1991, 2003 e PAÍS Argentina - 3,0 14,7 13,9 Austrália 10,0 12,7 17,7 17,7 Bangladesh 6,4 4,8 5,8 8,0 Brasil ,3 5,4 Canadá 6,7 5,2 16,7 18,1 Espanha 9,7 13,7 13,7 15,6 Índia 1,6 1,6 3,9 3,8 Indonésia 2,5 2,4 5,1 6,2 México 2,4 1,9 11,7 15,5 Paquistão 1,5 1,0 2,6 3,5 Paraguai 3,6 4,3 14,2 11,9 Reino Unido 13,0 13,3 15,8 15,6 Suécia 2,2 0,8 13,6 14,1 Trinidad Tobago 5,8-5,9 9,4 Uruguai 4,9 4,5 6,3 17,3 USA 10,4 13,8 18,5 19,5 Venezuela 8,8-6,4 7,1 Fontes: Informe sobre el desarollo mundial Investir em salud. Banco Mundial. Washington dc, p.264. Ano de World Health Report 2006: Statistical Annex 2. Ano de World Health Report CONASS (2007). Os autores selecionaram seis países com sistema de saúde de acesso universal, semelhante ao modelo brasileiro e dispuseram o percentual do PIB gasto com saúde, o gasto per capita público e o percentual do gasto público. Analisando os dados dispostos na Tabela 6, observou-se que o Brasil e o Reino Unido eram os países que gastavam o menor percentual do PIB em saúde. No entanto, enquanto o gasto per capita público do Brasil era de 348 (em US$ PPP), o do Reino Unido era de (em US$ PPP), representando respectivamente 41,6% de gasto público em saúde no Brasil e 81,7% daquele gasto no Reino Unido.

26 26 Tabela 6: Países selecionados com sistema de saúde de acesso universal segundo % do PIB do gasto setorial, per capita público (em US$ PPP) e % do gasto público em relação ao gasto total com saúde, PAÍS % DO PIB GASTO PER CAPITA PÚBLICO % DO GASTO PÚBLICO Austrália 8, ,5 Brasil 8, ,6 Canadá 10, ,0 Cuba 10, ,5 Reino Unido 8, ,7 Suécia 9, ,7 Fontes: World Health Report CONASS (2007) A saúde pública As referências para este tema foram a Tese de Doutorado em Saúde Pública, apresentada por Cristina Maria Rabelais Duarte à Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz, em 2003, e o livro editado pela Fundação Oswaldo Cruz, em 2012, com o título A saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro. Como resgate da história do exercício da profissão do médico no Brasil desde o seu descobrimento, registrou-se que como em outros países, conservou-se durante certo tempo a distinção entre os ofícios do cirurgião e do físico. E os boticários eram fortes concorrentes de ambos, preparando e vendendo medicamentos, aplicando bichas e ventosas. Somando-se a enorme extensão territorial ao reduzido contingente de praticantes, encontrou-se um caldo de cultura propício para que a medicina fosse exercida de forma indiscriminada, tanto por habilitados como por não habilitados (MACHADO, 1996). Até 1800 os médicos eram procedentes de outros países, sobretudo de Portugal. Numa segunda fase, brasileiros se formavam no exterior e regressavam para o Brasil. Delegados do físico-mor e do cirurgião-mor eram encarregados de fornecer cartas de licenciamento para o exercício de práticas médicas e títulos de curadores para aqueles que não sendo cirurgiões, houvessem se aplicado ao estudo de medicina e fossem necessários em lugares remotos. Com a chegada da família real, foram inauguradas as primeiras escolas de ensino médico. A primeira, criada em fevereiro de 1808, foi o Colégio Médico-Cirúrgico de Salvador e a segunda, em novembro do mesmo ano, a Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro (MARINHO, 1986).

27 27 Por todo século XIX e até o ano de 1920, a assistência médica esteve ancorada na medicina liberal, na medicina filantrópica, nos hospitais étnicos e nas eventuais formas de sociedade de auxílio mútuo. Estas últimas eram estabelecidas entre os trabalhadores e organizavam-se principalmente por meio das associações de bairro. A presença direta do Estado só ocorria no âmbito interno da assistência aos militares e aos servidores públicos. O conjunto da assistência de saúde à época reforçava o modelo liberal de produção de serviços (SCHRAIBER, 1993). Segundo o relato de DUARTE (2004), em 1922, ocorreu o Congresso Nacional dos Práticos, considerado um marco no processo de profissionalização no Brasil (MACHADO, 1996). Analisando o evento, PEREIRA-NETO (1995) apontou que entre as principais preocupações dos práticos estavam: o combate ao charlatanismo, isto é, ao exercício da medicina pelos não habilitados, e o estabelecimento de uma hierarquia em relação aos farmacêuticos, parteiras e enfermeiras, com a medicina ocupando lugar central. O mercado de trabalho médico foi também tema de destaque. As discussões revelavam as alterações já em curso no exercício da medicina liberal, embrião do que viria a significar, décadas mais tarde, o seu remodelamento. Continuando, DUARTE (2004) registrou que o debate se deu em torno da restrição ou da ampliação do mercado de trabalho provocadas pelo assalariamento dos médicos pelo setor público e também pelo setor privado. O assalariamento era visto como uma ameaça à sobrevivência da profissão, pois comprometia a liberdade do profissional na fixação do valor da consulta. Ademais, os estabelecimentos públicos de assistência médica eram vistos como agentes captadores de uma clientela que detinha poder aquisitivo suficiente para ser atendida no consultório particular. Para outros, a entrada do Estado na organização de uma rede de assistência médica promovia a ampliação do mercado de trabalho, já que oferecia seus serviços a uma clientela não alcançada pelo sistema liberal. Além disso, representava uma renda fixa que o médico passaria a ter (PEREIRA-NETO, 1995). Destacou DUARTE (2004) ter sido de grande importância para a história da instalação do cooperativismo no meio médico o debate claramente instaurado e que, a despeito de evidenciar que a classe médica não se comportava de maneira coesa e homogênea, representava um marco: a mobilização em torno do ideal de exercício liberal da profissão que viria a ser uma das tônicas das organizações corporativas nas décadas seguintes, influindo fortemente nas estratégias adotadas frente às

28 28 mudanças no mercado de trabalho médico, entre as quais se destacava a criação da Unimed, no final dos anos Contrapondo-se ao modelo cooperativista e da medicina liberal, segundo ainda DUARTE (2004), as empresas de medicina de grupo foram criticadas pela Associação Médica Brasileira (AMB), desde o início dos anos Naquela ocasião, não havia mais de dez grupos médicos com plano de pré-pagamento em São Paulo, número que duplicou em 1967 (CORDEIRO, 1984). A postura da AMB de crítica à medicina de grupo se acirrou com a regulamentação do seguro saúde através do Decreto-Lei 73 de A AMB condenava o sistema de pré-pagamento que oferecia seguro facultativo, por considerá-lo nocivo aos interesses da classe médica (MACHADO, 1996). Por outro lado, conforme o texto de DUARTE (2004), o forte incentivo para a restrição de ações mais amplas de saúde pública era proveniente do modelo de desenvolvimento agroexportador assentado na produção do café, que determinava como prioridade dos governos a erradicação ou controle de doenças que pudessem prejudicar a exportação. Prioritariamente, tais atividades eram responsabilidade do Ministério da Saúde. O fim do modelo agroexportador e o processo de industrialização induziram o aparecimento da assistência médica vinculada à Previdência Social. O seu crescimento e o esvaziamento progressivo das ações campanhistas levaram à conformação e hegemonização do modelo médico assistencial privativista (MENDES, 1993). A década de 1960 foi muito importante para a discussão do modelo de medicina no Brasil. Segundo DUARTE (2004), em 1968, a atuação do Ministério da Saúde chamou a atenção pela peculiaridade das propostas que apresentou em relação ao contexto geral. Com a implantação da Reforma Administrativa Federal, em 25 de fevereiro de 1967, ficou estabelecido que o Ministério passasse a ser o responsável pela formulação e coordenação da Política Nacional de Saúde. O médico Leonel Tavares Miranda de Albuquerque assumiu como ministro e, em 1968, foi lançado o Plano Nacional de Saúde (PNS-68). Conforme relato da autora, este plano atribuiu ao poder público o papel de prover a atenção à saúde necessária à melhoria da produtividade e bem-estar da população e determinou que a assistência médica devesse ser de natureza primordialmente privada, sem prejuízo do estímulo, coordenação e custeio parcial do poder público. Era defensor da prática liberal. Propôs a livre escolha do médico pelo

29 29 cliente, sendo os honorários pagos parcialmente pelo Estado através de recursos previdenciários e parcialmente pelo cliente que usufruiu dos serviços (OLIVEIRA & TEIXEIRA, 1985). Resgatou DUARTE (2004) a afirmação de POSSAS (1981) de que o Ministério da Saúde, com o Plano Leonel Miranda, pretendia implantar um modelo privatizante e curativista em nível nacional. A autora concluiu que o Plano fracassou por propor, no âmbito do Ministério da Saúde, um projeto de privatização que pretendia universalizar a assistência médica. O Plano desrespeitava a divisão de trabalho existente na época entre os dois organismos governamentais de saúde saúde pública, a cargo do Ministério da Saúde e assistência médica individualizada, sob responsabilidade da Previdência Social. Ademais, apresentava um projeto alternativo de privatização, essencialmente distinto daquele que vinha despontando no interior do sistema previdenciário. O final da década de 1960 é considerado o período de superação definitiva no Brasil do modelo de medicina liberal pura do médico como produtor privado, isolado e independente. (SCHRAIBER, 1993). No início da década de 1980, clímax da crise gestada desde o modelo pós-64, eclodiram movimentos grevistas e houve uma ampla divulgação da política previdenciária, socializando o debate sobre a crise. Com relação à história da consolidação da assistência pública de saúde, os principais acontecimentos do início da década foram a proposição do Prev-Saúde em 1980 e que teve sua versão original radicalmente modificada e a constituição do Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária (CONASP), em Durante a década de 1980, o CONASP propôs programas e medidas para efetivar a assistência médica. As medidas se sucederam, passando pelo Programa de Reorientação da Assistência no Âmbito da Previdência Social, pelo Programa de Ações Integradas de Saúde AIS, pela implantação do Sistema Único Descentralizado de Saúde SUDS. A década terminou com a Reforma Sanitária, concretizada pela Assembleia Constituinte, que consubstanciou a saúde como direito de todos e dever do Estado na Constituição cidadã de 1988 e criou o Sistema Único de Saúde (SUS). Na Carta Magna registrou-se que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988, art. 196).

30 30 E a Constituição explicitou que: as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais [e]; III participação da comunidade. (BRASIL, 1988, art. 198). Para regulamentar o dispositivo constitucional, foi promulgada a Lei 8080 de 1990, que passou a reger a saúde pública no Brasil, tendo criado o SUS, responsável pela assistência de saúde de mais de 160 milhões de brasileiros, com características de universalidade, integralidade, descentralização e controle social, passando a oferecer acesso à assistência de saúde a todos que delas necessitassem, em território nacional. No período de 1980 a 2008, conforme disposto na Tabela 7, ocorreu um importante subfinanciamento do setor acompanhado de ênfase na descentralização que na falta de incremento real de recursos, correspondeu fundamentalmente a uma desoneração de obrigações por parte da União. A análise da distribuição da responsabilidade pública do gasto com saúde entre as três esferas de governo, no período analisado, mostrou que a União reduziu substantivamente a proporção de sua participação no aporte de recursos para o setor, enquanto a proporção dos gastos municipais com saúde mostrou uma tendência de crescimento (de 7,2% a 29%). O crescimento de gastos dos estados, embora menor, também foi significativo, passando de 17,8% para 27,6% no mesmo período. Em 1980, os gastos da União respondiam por 75% dos gastos públicos em saúde, caindo para 43,5% em 2008 (PIOLA & VIANNA, 2009). Essa retração da participação federal no financiamento do SUS teve como resultado indireto o estímulo ao crescimento dos planos e seguros públicos e privados de saúde, que cobriam, já em 1998, 25% da população brasileira (NORONHA & SOARES, 2001). Tal proporção se manteve em 2008 (25,9%), segundo os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), para aquele ano (IBGE, 2010).

31 31 Tabela 7 - Participação na despesa com saúde segundo esfera de governo, 1980 a ANO UNIÃO ESTADOS MUNICÍPIOS ,0 17,8 7, ,7 18,9 9, ,7 15,4 11, ,8 18,8 17, ,6 20,2 21, ,6 22,9 22, ,1 22,6 25, ,1 24,5 25, ,2 26,1 24, ,2 25,5 26, ,7 26,3 27, ,8 26,9 27, ,5 27,6 29,0 Fontes: 1980, 1985 e 1990: Barros MED, Piola SF e Vianna SM (1996) 1995: Piola, SF e Bisotto, G (2001) União a 2008: MS/SPO/CGOF/CAA, planilhas elaboradas para a COFIN/CNS Estados: MS/SIOPS indicadores - Ano base 2000 e 2001 e Série Histórica em diante (anual) - municípios: MS/SIOPS indicadores - Série Histórica em diante (anual) - MUNICIPIO/indicadores.HTM Obs: 1980 a Despesa total com saúde Gasto público com saúde exclui inativos e dívida e acrescenta gastos com saúde, exceto os destinados a servidores públicos de outros órgãos federais a despesas empenhadas 2002 a despesa liquida. A partir de despesa empenhada, sendo deduzidos os restos a pagar sem disponibilidade financeira e os restos a pagar com disponibilidade financeira do exercício anterior cancelados no exercício considerado. CONASS (2007) A saúde suplementar Para referenciar este tema, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde publicou em 2007, documento intitulado Saúde Suplementar, registrando os pontos mais importantes da história deste segmento de assistência à saúde, os tipos de empresa que a integram e aspectos do momento atual. A Constituição de 1988, em seu artigo 196, do Capítulo da Seguridade Social, estabeleceu as bases do que veio a ser a primeira experiência brasileira de uma política social de caráter universal. Além de lançar a pedra fundamental da saúde pública, a Carta Magna, em seu Artigo 197, ampliou aos serviços privados a possibilidade de prestar assistência pública de saúde, ao registrar que são consideradas de relevância pública as ações e serviços de saúde, [...] devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e também por pessoa física ou jurídica de direito privado (BRASIL, 1988, art. 197).

32 32 O mesmo artigo definiu que compete ao Poder Público a regulamentação, a fiscalização e o controle da execução dos serviços de saúde prestados, a despeito da natureza jurídica do prestador. Finalmente, a Constituição Federal delimitou o espaço da Saúde Suplementar em seu Artigo 199, ao reforçar a ideia de que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, ficando definida a forma como esta participação deverá ocorrer as instituições privadas poderão participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 1988, art. 199). Após a promulgação da Constituição Federal de 1988 e durante toda década de 1990, observou-se que o setor de Saúde Suplementar teve um crescimento desordenado e desregulado. Somente com a aprovação da Lei n , em 1998 e, posteriormente, da Lei n de 2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o setor ficou devidamente regulamentado. A década de 1990 foi um período em que a conjuntura internacional vivia uma onda conservadora de reformas, em vários países, nos planos econômico, social e político, com reflexos no Brasil, implicando, em última instância, em uma redução do papel do Estado nas políticas sociais e com a deterioração dos serviços públicos de saúde. A Saúde Suplementar no Brasil é responsável pela assistência de saúde a uma parcela maior que 40 milhões de vidas, hoje, no País, integrando seu sistema público de saúde. A história da Saúde Suplementar em território brasileiro teve início com a estruturação da saúde previdenciária, onde prevalecia o modelo do seguro social organizado em torno dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), representantes de diversas categorias de trabalhadores urbanos. No início do século, a saúde pública se ocupava prioritariamente da saúde coletiva e campanhas, e aqueles institutos organizavam a oferta de saúde aos seus assistidos, em sua grande maioria, intermediando a compra da prestação de serviços de consultórios médicos ou de estabelecimentos hospitalares. Ao lado dos institutos, surgiram nos anos 1940, as caixas de assistência, que cobriam os custos com a assistência de saúde de empregados de algumas empresas por meio de empréstimos ou reembolso pela utilização de serviços de saúde fora do serviço prestado pela Previdência Social, mesmo que esta pudesse

33 33 oferecer a prestação do serviço solicitado. A criação da Caixa de Assistência de Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) data daquela época. Nos primeiros anos da industrialização do País, na década de 1950, com a instalação de empresas estatais e multinacionais, surgiram os sistemas assistenciais próprios, isto é, os que prestavam assistência médica de forma direta a seus funcionários. A assistência patronal denominada atualmente como Grupo Executivo de Assistência Patronal (GEAP) foi estruturada naquele período, pelos funcionários do instituto de aposentadorias e pensões dos industriários. A unificação dos institutos, com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) em 1966, desagradou muitos beneficiários, principalmente àqueles representantes de categorias com maior poder econômico, sob a alegação de dificuldades de acesso aos serviços médicos, decorrentes da expansão da cobertura e uniformização de benefícios. A Previdência Social, com esta justificativa, ampliou os credenciamentos a prestadores de serviços privados de saúde, por meio, principalmente, do financiamento de grupos médicos, organizando sua rede constituída de unidades próprias e unidades credenciadas, em dois subsistemas: um voltado ao atendimento de trabalhadores rurais (Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural FUNRURAL, criado pela Lei nº 4.214, de 2 março de 1963 e regulamentado pela Lei Complementar nº 11, de 25 de maio de 1971) e outro, para trabalhadores urbanos (INPS). A demanda por serviços médicos externos à Previdência Social aumentou muito, pois além dos institutos, as caixas de assistência e os sistemas mantinham sua demanda. Para atendê-la, surgiram duas modalidades de empresas médicas: as cooperativas médicas, que prestavam atendimento nos consultórios dos próprios profissionais e as medicinas de grupo, responsáveis pelos atendimentos hospitalares. Data daquela época os primeiros conflitos no âmbito da categoria médica, com um grupo que pretendia preservar a prática liberal da Medicina, com a relação médico-paciente exclusiva, e outro que aceitava o novo mercado de trabalho médico oferecido pelos institutos e caixas de assistência, e com a intermediação destes. Portanto, a década de 1960 foi um marco na história da Saúde Suplementar no Brasil, posto que um número expressivo de trabalhadores de estatais, bancários, algumas instituições do governo federal, entre outros, passaram a ser beneficiários de planos de saúde.

34 34 Em 1990, o INPS se fundiu ao Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social (IAPAS) para formar o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). O Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), criado em 1977, funcionava junto ao INPS, foi extinto e seu serviço passou a ser coberto pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Dois sistemas de assistência de saúde eram oferecidos aos usuários desde os anos De uma parte, havia planos que ofereciam a mesma cobertura para todos os empregados, independente do nível hierárquico ocupado por eles na empresa. Este tipo podia ser observado em diferentes modelos de contratos coletivos de assistência médica na rede do INPS, com unidades próprias e credenciadas; os serviços credenciados para atendimento de trabalhadores rurais; os serviços credenciados das empresas médicas e as empresas públicas ou privadas com planos próprios as autogestões. De outra parte, apresentavam-se os planos contratados às cooperativas médicas e às medicinas de grupo, onde a assistência prestada variava segundo o contrato efetuado e o valor das parcelas de contribuição, caracterizando a segmentação dos planos e uma profunda mudança no caráter mutual das caixas de assistência, introduzindo no mercado de planos a lógica de benefício e mérito. As origens da medicina de grupo remontam aos departamentos médicos das empresas. A tendência à terceirização de serviços complementares dos quais as empresas necessitavam, mas não constituíam sua ocupação principal foi observada no bojo do processo de modernização e desburocratização das grandes empresas. Estas organizações passaram a comprar, de outras companhias especializadas, serviços como limpeza, manutenção de maquinário e outros. A mesma tendência se deu com relação à assistência médica aos empregados, tendo se constituído, para a prestação destes serviços, as chamadas empresas médicas ou empresas de medicina de grupo. Desta forma, os diversos arranjos estabelecidos na relação público-privada por quase seis décadas conformaram o atual setor de Saúde Suplementar que exibe a diferenciação entre as modalidades de operadoras de planos e seguros de saúde, estabelecida de acordo com características relacionadas com a sua forma de organização. Hoje, são quatro os principais modelos de empresas operadoras de saúde prestando assistência no País.

35 35 1. Medicina de Grupo: Nesta modalidade de empresa, a gestão do plano é feita por empresa privada, criada historicamente (mas não exclusivamente) por proprietários ou sócios de hospitais ou clínicas. Os serviços geralmente são prestados em unidades próprias e por empregados da empresa. Alternativamente, os serviços são prestados por unidades credenciadas pela empresa de medicina de grupo. São seus clientes as pessoas físicas ou as empresas que contratam seus planos de saúde. A entidade que as representa é a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE). 2. Seguro de Saúde: Na década de 1960, esta modalidade trabalhava com a indenização (reembolso) de pagamentos efetuados na assistência médica, de conformidade com o disposto no Decreto-Lei n 0 73 de O processo evoluiu até a lógica onde o objeto da apólice de seguro passou a ser a garantia da assistência médica e não mais a indenização. Seus clientes são indivíduos e empresas e o valor do reembolso tem teto prédefinido. Por definição legal, a seguradora não pode prestar diretamente o serviço. 3. Cooperativa Médica: Neste caso, a gestão do plano é feita por uma organização formada por profissionais médicos a ela ligados e denominados cooperados. A clientela das cooperativas médicas são as pessoas físicas e as empresas. A principal organização que representa as cooperativas médicas é a Unimed do Brasil. No entanto, é importante salientar que as prestadoras de serviços são as singulares Unimed, espalhadas em cidades de todo o país, com grande variação no nível dos serviços prestados, preços e modelos de gestão das singulares. 4. Autogestão: São serviços prestados para empregados de empresas e seus familiares, podendo ser organizados pelos próprios empregados, por meio de caixas de assistência ou pelas próprias empresas, através de seus departamentos de recursos humanos. Os prestadores de serviço são médicos, hospitais e unidades de apoio diagnóstico e terapêutico, geralmente credenciados. Atualmente a principal organização que representa esta modalidade é a União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS).

36 36 O mercado de Saúde Suplementar foi estruturado, em linhas gerais, a partir dos quatro segmentos acima descritos e mais alguns outros, cada um com suas características e formas de organização, inclusive com órgãos de representação social diferentes, com a distribuição de participação apresentada na Fig. 3. No entanto, a natureza da atividade por elas desenvolvida é basicamente a mesma. Figura 3 Distribuição de Operadoras de Saúde por modalidade. Filantropia 6% Cooperativa Odontológica 8% Seguradora Esp. Saúde 1% Autogestão 15% Medicina de Grupo 30% Odontologia de Grupo 20% Cooperativa Médica 20% Distribuição de Operadoras de Saúde por modalidade Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 12/2008 e Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 12/2008. Importante salientar que independente do modelo da empresa, todas elas administravam recursos financeiros advindos das contribuições diretas dos indivíduos ou dos seus empregadores, ou por ambos, com a finalidade da assistência à saúde. A Lei n /98 e as regulamentações da ANS levaram as empresas comerciais medicinas de grupo, cooperativas e seguradoras de saúde a ter tratamento semelhante às empresas do sistema financeiro nacional. O seu funcionamento passou a exigir autorização especial (capital mínimo e reservas financeiras), passaram a ser monitoradas e obrigaram-se a publicar seus balanços, poderiam sofrer intervenção (os regimes especiais), e passaram a ser passíveis de liquidação extrajudicial. A Tabela 8 abaixo, importada da publicação de referência deste tema, Saúde Suplementar, editada pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde, em 2007,

37 37 resumiu as grandes mudanças sofridas pelo setor após a regulamentação citada e a criação da ANS. Em linhas gerais, com este aparato de regulação, o governo passou a assegurar que todas as operadoras passassem a ter sua atuação monitorada. As sociedades limitadas e até mesmo as cooperativas e passaram a necessitar de autorização para o seu funcionamento, cumprir regras para balanço contábil, enviar informações periodicamente e de forma padronizada, compor reservas financeiras e, em especial, passar pelo crivo da profissionalização e a adquirir status de empresas, como as do sistema financeiro, passíveis de intervenção da entidade fiscalizadora. Tabela 8 Impacto da Regulamentação da Saúde Suplementar no Brasil. MUDANÇAS ESTRUTURAIS DO SETOR Operadoras (empresas) Assistência à saúde e acesso (produto) Fonte: CONASS (2007). Antes da Regulamentação Livre atuação Legislação do tipo societário Controle Deficiente Livre definição de cobertura assistencial Seleção de risco Exclusão de usuários Livre definição de carências Livre definição de reajustes Modelo centrado na doença Ausência de sistema de informações Contratos nebulosos Depois da Regulamentação Atuação controlada Autorização de Funcionamento Regras de operação sujeitas à intervenção e liquidação Exigência de garantias financeiras Profissionalização da gestão Qualificação da atenção integral à saúde Proibição de seleção de risco Proibição de rescisão unilateral de contrato Definição e limitação das carências Reajustes controlados Internações sem limites Modelo de atenção com ênfase nas ações de promoção da saúde e prevenção de doenças Sistemas de informação como insumo estratégico Contratos mais transparentes Também por meio daqueles dispositivos legais de regulamentação, os diretores, proprietários e dirigentes das operadoras de planos de saúde, poderiam vir a responder com seu patrimônio por eventuais dificuldades econômico-financeiras dessas empresas. Os bens desses dirigentes passaram a ficar indisponíveis, a partir do momento em que a ANS decretasse regime de direção fiscal ou técnica. Se a situação econômico-financeira da empresa não fosse resolvida, seria decretada a liquidação extrajudicial e nomeado um liquidante.

38 38 Foi sepultada a possibilidade, anteriormente ocorrida, de uma operadora sair do mercado sem qualquer garantia para seus beneficiários. A partir da implantação dos dispositivos de regulamentação, não apenas requisitos mínimos para o funcionamento passaram a ser exigidos, como para sair do mercado, a empresa teria que se submeter à criteriosa análise. Não poderia mais deixar de operar sem transferir sua carteira de clientes e nem ter dívidas com seus prestadores, entre outras exigências. Em suma, um negócio em que era possível se iniciar com um pequeno escritório, uma equipe de vendas e alguns prestadores conveniados, passou a ter exigências de capital mínimo, constituição de reservas, contabilidade estruturada e outros requisitos. E, se antes era possível a uma dessas empresas simplesmente fechar suas portas, a partir de então não ocorria mais, já que a saída do mercado passou a ser regulada por regras que objetivavam a defesa do consumidor e da própria rede prestadora, antes à mercê de todo o tipo de empresário. Quanto ao produto objeto do mercado propriamente dito, a comercialização de planos de saúde, as mudanças foram ainda maiores. A legislação e o aparato regulamentador criado passaram a garantir: A possibilidade de qualquer indivíduo poder comprar um plano ou seguro de saúde. Tal garantia eliminou a possibilidade da operadora de saúde selecionar que proponentes ela aceitaria como beneficiário. Renovação automática do contrato, sem taxa de renovação, impedindo a sua rescisão unilateral por parte da operadora. Definição legal das carências máximas, passando a ser defeso à operadora determinar quais seriam as carências, seu prazo e para quais procedimentos em saúde. Os reajustes anuais passaram a ser controlados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A variação máxima entre as faixas etárias passou a ser de até seis vezes, quando antes estudos mostravam que as operadoras apresentavam variação de até 33 vezes e, em alguns contratos, variações por mudança de faixa etária anual, após determinada idade. A proibição de exclusão de doenças e limitações de quantidade de procedimentos ou leitos de alta tecnologia, por ano.

39 39 A cobertura para psiquiatria, sendo proibidas restrições às lesões provocadas pelo alcoolismo, pelo uso de drogas ou até mesmo pela tentativa de suicídio. A cobertura de próteses cirúrgicas, transplantes de córnea e rim, radioterapia e quimioterapia, além de toda terapia renal substitutiva. Os contratos passaram a ter sua cobertura determinada pelo poder público, passando o rol de procedimentos a ser de responsabilidade governamental. Para a avaliação da qualidade das operadoras, a ANS passou a considerar quatro dimensões: I. Qualidade da atenção à saúde dimensão em que era avaliada a qualidade da assistência à saúde prestada aos beneficiários de planos privados de saúde, buscando identificar o impacto das ações de saúde em suas condições de vida. II. Qualidade econômico-financeira dimensão que deveria identificar a situação econômico-financeira da operadora frente à manutenção dos contratos assumidos, em acordo com a legislação vigente. III. Qualidade de estrutura e operação dimensão que deveria identificar o modus operandi das operadoras. IV. Satisfação dos beneficiários - dimensão que deveria identificar a visão dos usuários quanto ao cumprimento do estabelecido nos contratos com a operadora. Para o acompanhamento da sustentabilidade da operadora de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a traduzir essas dimensões, ao final de cada exercício calculando o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), por agregação delas, cada uma com peso diferente, na faixa de valores compreendida entre 0(zero) e 1(um): a)- Atenção à Saúde: peso 40%; b)- Econômico-Financeiro: peso 20%; c)- Estrutura e Operação: peso 20%; d)- Satisfação do Beneficiário: peso 20%. Dentre os pontos que a ANS vem priorizando para a melhoria dos serviços das operadoras de saúde, destaca-se acompanhamento do modelo de atenção à saúde adotado por cada uma delas.

40 40 Os estudos salientaram a importância da mudança do enfoque das operadoras de planos de saúde, considerado exclusivamente assistencial, com ações ou serviços pulverizados, para um modelo de atenção que passasse a utilizar o cuidado integral como eixo condutor das ações de saúde. O projeto de qualificação da Saúde Suplementar, no âmbito da ANS, passou a contemplar estas mudanças. Este processo de qualificação das operadoras, elaborado e fiscalizado pela ANS, certamente induzirá a mudança do modelo assistencial, para que o cuidado de saúde prestado pelos planos de saúde passe a considerar todos os níveis de complexidade: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Além disso, a mudança de modelo assistencial apontada pela ANS implicará também no nível de sustentabilidade da operadora de saúde História do cooperativismo no mundo e no Brasil A história e a evolução do cooperativismo no Brasil foram relatadas em sua página virtual, pela Organização das Cooperativas Brasileiras (OCB) em 2013, sociedade civil e sem fins lucrativos, com neutralidade política e religiosa, representante e defensora dos interesses do cooperativismo no País. De forma concisa e elegante está registrado que: cooperativismo é um movimento, filosofia de vida e modelo socioeconômico capaz de unir desenvolvimento econômico e bem-estar social. Seus referenciais fundamentais são: participação democrática, solidariedade, independência e autonomia. É o sistema fundamentado na reunião de pessoas e não no capital. Visa às necessidades do grupo e não do lucro. Busca prosperidade conjunta e não individual. Estas diferenças fazem do Cooperativismo a alternativa socioeconômica que leva ao sucesso com equilíbrio e justiça entre os participantes (OCB, 2013). Com a mesma precisão está registrada a história da iniciativa cooperativista pioneira no mundo, a saber, a Sociedade dos Probos de Rochdale/Inglaterra. No século 18 aconteceu a Revolução Industrial na Inglaterra. A mão-deobra perdeu grande poder de troca. Os baixos salários e a longa jornada de trabalho trouxeram muitas dificuldades socioeconômicas para a população. Diante desta crise surgiram, entre a classe operária, lideranças que criaram associações de caráter assistencial. Esta experiência não teve resultado positivo. Com base em experiências anteriores buscaram novas formas e concluíram que, com a organização formal chamada cooperativa era possível superar as dificuldades. Isso desde que fossem respeitados os valores do ser humano e praticadas regras, normas e princípios próprios;

41 41 Então, 28 operários, em sua maioria tecelões, se reuniram para avaliar suas ideias. Respeitaram seus costumes, tradições e estabeleceram normas e metas para a organização de uma cooperativa. Após um ano de trabalho acumularam um capital de 28 libras e conseguiram abrir as portas de um pequeno armazém cooperativo, em 21 de dezembro de 1844, no bairro de Rochdale-Manchester (Inglaterra). Nascia a Sociedade dos Probos de Rochdale, conhecida como a primeira cooperativa moderna do mundo. Ela criou os princípios morais e a conduta que são considerados, até hoje, a base do cooperativismo autêntico. Em 1848, já eram 140 membros e, doze anos depois chegou a sócios com um capital de 152 mil libras. DUARTE (2004), em sua tese de doutorado, deu uma grande contribuição para a história e descrição da organização das cooperativas, em particular das cooperativas médicas no Brasil. No escopo da história da organização, adiantou que: Em 1895, foi fundada a Aliança Cooperativa Internacional (ACI), por iniciativa de líderes ingleses, franceses e alemães, com o objetivo de criar um órgão representativo mundial que intensificasse o intercâmbio entre as cooperativas dos diversos países no campo doutrinário, educativo e técnico. Desde então, o cooperativismo se organiza, em termos globais, numa representação em forma de guarda-chuva. Nos diversos países, as cooperativas se associam em diferentes graus locais, regionais e nacionais. As representações nacionais, por sua vez, filiam-se à Aliança Cooperativa Internacional. No Brasil, as representações dos diferentes ramos do cooperativismo associam-se à Organização das Cooperativas Brasileiras, filiada à ACI (DUARTE 2004). Ainda DUARTE (2004), assinalou que: De acordo com dados da Aliança Cooperativa Internacional (2000), mais de 760 milhões de pessoas são membros de cooperativas no mundo. Segundo NICÁCIO (1997), em muitos países este número ultrapassa a metade da população adulta. Na Áustria, Canadá, Chipre, Finlândia, Israel e Uruguai, o número dos associados em cooperativas encontra-se entre 70% e 79%; na França, na faixa de 61%; entre 50% e 59% na Bélgica e na Noruega; e entre 40% e 49% na Dinamarca, na Índia, no Japão, na Malásia, em Portugal, no Sirilanka e nos EUA (DUARTE, 2004). Finalmente, e mais uma vez com o competente concurso da publicação da Organização das Cooperativas Brasileiras, a evolução do cooperativismo em território nacional foi resumida em seus pontos cardeais. No Brasil, a cultura da cooperação é observada desde a época da colonização portuguesa. Esse processo emergiu no Movimento Cooperativista Brasileiro surgido no final do século 19, estimulado por funcionários públicos, militares, profissionais liberais e operários, para atender às suas necessidades. O movimento iniciou-se na área urbana, com a criação da primeira cooperativa de consumo de que se tem registro no Brasil, em Ouro Preto (MG), no ano de 1889, denominada Sociedade Cooperativa Econômica dos Funcionários Públicos de Ouro Preto. Depois, se expandiu para

42 42 Pernambuco, Rio de Janeiro, São Paulo, Rio Grande do Sul, além de se espalhar em Minas Gerais. Em 1902, surgiram cooperativas de crédito no Rio Grande do Sul, por iniciativa do padre suíço Theodor Amstadt. A partir de 1906, nasceram e se desenvolveram as cooperativas no meio rural, idealizadas por produtores agropecuários. Muitos deles de origem alemã e italiana. Os imigrantes trouxeram de seus países de origem a bagagem cultural, o trabalho associativo e a experiência de atividades familiares comunitárias, que os motivaram a organizar-se em cooperativas. Com a propagação da doutrina cooperativista, as cooperativas tiveram sua expansão num modelo autônomo, voltado para suprir as necessidades dos próprios membros e assim se livrarem da dependência dos especuladores. Embora houvesse o movimento de difusão do cooperativismo, poucas eram as pessoas informadas sobre esse assunto, devido à falta de material didático apropriado, imensidão territorial e trabalho escravo, entraves para um maior desenvolvimento do sistema cooperativo. Em 02 de dezembro de 1969 foi criada a Organização das Cooperativas Brasileiras (OCB) e no ano seguinte, a entidade foi registrada em cartório. Nascia formalmente aquela que é a única representante e defensora dos interesses do cooperativismo nacional. Sociedade civil e sem fins lucrativos, com neutralidade política e religiosa. A Lei 5.764/71 disciplinou a criação de cooperativas, porém restringiu a autonomia dos associados, interferindo na criação, funcionamento e fiscalização do empreendimento cooperativo. A limitação foi superada pela Constituição de 1988, que proibiu a interferência do Estado nas associações, dando início à autogestão do cooperativismo. Em 1995, o cooperativismo brasileiro ganhou o reconhecimento internacional. Roberto Rodrigues, ex-presidente da Organização das Cooperativas Brasileiras, foi eleito o primeiro não europeu para a presidência da Aliança Cooperativista Internacional (ACI). Este fato contribuiu também para o desenvolvimento das cooperativas brasileiras. No ano de 1998 nascia o Serviço Nacional de Aprendizagem do Cooperativismo (SESCOOP). A mais nova instituição do Sistema S veio somar à OCB com o viés da educação cooperativista. É responsável pelo ensino, formação, profissional, organização e promoção social dos trabalhadores, associados e funcionários das cooperativas brasileiras. O cooperativismo brasileiro entrou no século 21 enfrentando o desafio da comunicação. Atuante, estruturado e fundamental para a economia do País, tem por objetivo ser cada vez mais conhecido e compreendido como um sistema integrado e forte A fundamentação teórica e princípios do cooperativismo Na fundação da moderna cooperativa, organizada pela Sociedade de Rochdale, foram estabelecidas as regras que passariam ser respeitadas por todos os associados e em todas as cooperativas, assim dispostas: 1º. A sociedade seria governada democraticamente, com cada sócio tendo direito a um voto, independentemente do capital investido. - Este princípio distinguiria o cooperativismo do capitalismo, pois, neste último, o poder de decisão se originaria do capital aplicado e, em cooperativas, todos os sócios teriam o mesmo poder de decisão.

43 A sociedade seria aberta a qualquer pessoa que quisesse se associar, desde que integralizando uma quota de capital mínima e igual para todos. - Tal princípio evitaria a tendência que se observava em cooperativas com êxito nos negócios, dos sócios fundadores fecharem a cooperativa a novos membros, expandindo-a mediante o assalariamento de trabalhadores ou através da admissão de novos associados em condições inferiores às dos fundadores. 3º. O capital investido seria remunerado a uma taxa fixa de juros. - Evitava-se assim que todo o excedente fosse apropriado pelos investidores. 4º. O excedente após a remuneração do capital deveria ser distribuído entre os sócios, conforme o valor de suas operações com a cooperativa. - Com este expediente, buscava-se estimular os cooperados a usarem os serviços da sociedade, premiando os que lhe dessem preferência. A terceira e quarta regras estimulavam tanto a inversão de poupança como as operações com a cooperativa. 5º. A sociedade só venderia sua produção à vista, procurando evitar a falência em tempos de crise. - Aqui se buscava assegurar a sustentabilidade da sociedade. 6º. A sociedade poderia vender apenas produtos puros e de boa qualidade. - Esta era uma regra fundamental em tempos em que se usava a adulteração de alimentos e outros bens de consumo para barateá-los. Esta regra objetivava assegurar a credibilidade da sociedade. 7º. Os sócios deveriam ser educados nos princípios do cooperativismo. - Este princípio garantia a formação dos sócios, para trabalharem em cooperação e crescerem coletivamente. 8º. A sociedade deveria ser neutra política e religiosamente. Estes princípios estabelecidos pelos fundadores foram observados pelas cooperativas que surgiram desde então. Porém, o século XIX foi marcado por crescente industrialização e pela maior dimensão e complexidade das organizações. E as cooperativas tiveram que incorporar novas ideias de empreendedorismo, originadas em outros tipos de sociedade. Além disso, NICÁCIO (1997) assinalou que aquela corrente de remodelamento dos conceitos cooperativistas estaria contida na chamada Teoria Econômica da Cooperação (PINHO, 1987), donde se pôde extrair que:

44 44 a) a cooperação não exclui o interesse pessoal nem a concorrência. Ao contrário, permite que fracos se desenvolvam dentro da economia competitiva; b) os associados buscam satisfazer seus interesses pessoais através de cooperativas quando verificam que a ação solidária é mais vantajosa do que a ação individual; c) a cooperativa adquire sua própria importância econômica, independentemente das unidades econômicas dos associados; d) os dirigentes (diretores e conselheiros) atendem aos seus próprios interesses à medida que fomentam os interesses dos membros da cooperativa. Sua renda e seu prestígio devem aumentar proporcionalmente à melhoria da situação dos associados. É necessário fiscalizar a gestão empresarial (conselho fiscal) e estabelecer controles institucionalizados contra ações negativas dos membros; e) entre os associados e a cooperativa deve haver solidariedade ou lealdade consciente, embasada em normas contratuais ou estatutárias (que legitimam essa lealdade) e não solidariedade cega. (PINHO, 1987). Segundo DUARTE (2004), a Aliança Cooperativa Internacional (2000) consolidou todas as novas revisões dos princípios originais e incorporou ao já estabelecido pelos fundadores de Rochdale, nos seguintes termos: 1º. Adesão Voluntária e Livre. - As cooperativas eram organizações voluntárias, abertas a todas as pessoas aptas a utilizar os seus serviços e assumir as responsabilidades como membros, sem discriminações sexuais, sociais, raciais, políticas e religiosas. 2º. Gestão Democrática pelos Membros. - As cooperativas eram organizações democráticas, controladas pelos seus membros que participavam ativamente na formulação das suas políticas e na tomada de decisões. Os homens e as mulheres, eleitos como representantes dos demais membros, eram responsáveis perante estes. Nas cooperativas de primeiro grau os membros tinham igual direito de voto (um membro, um voto); e as cooperativas de grau superior eram também organizadas de maneira democrática. 3º. Participação Econômica dos Membros. - Os membros contribuíam equitativamente para o capital das suas cooperativas e o controlavam democraticamente. Parte desse capital era, normalmente, propriedade comum da cooperativa. Os membros receberiam habitualmente se houvesse uma remuneração limitada ao capital integralizado, como condição de sua adesão. Os membros destinariam os excedentes a um ou mais dos seguintes objetivos: a) desenvolvimento das suas cooperativas, eventualmente através da criação de reservas, parte das quais, pelo menos, seria

45 45 indivisível; b) benefício aos membros na proporção das suas transações com a cooperativa; c) apoio a outras atividades aprovadas pelos membros. 4º. Autonomia e Independência. - As cooperativas eram organizações autônomas de ajuda mútua, controladas por seus membros. Se estas firmassem acordos com outras organizações, incluindo instituições públicas, ou recorressem a capital externo, deveriam fazê-lo em condições que assegurassem o controle democrático pelos membros e mantivessem a autonomia das cooperativas. 5º. Educação, Formação e Informação. - As cooperativas promoveriam a educação e a formação dos seus membros, dos representantes eleitos e dos trabalhadores de forma que estes pudessem contribuir, eficazmente, para o seu desenvolvimento. Elas deveriam informar o público em geral, particularmente os jovens e os líderes de opinião, sobre a natureza e as vantagens da cooperação. 6º. Intercooperação. - As cooperativas serviriam de modo mais eficaz os seus membros e dariam mais força ao movimento cooperativo, trabalhando em conjunto, através das estruturas locais, regionais, nacionais e internacionais. 7º. Interesse pela Comunidade. - As cooperativas trabalhariam para o desenvolvimento sustentado das suas comunidades através de políticas aprovadas pelos membros A cooperativa médica e o sistema Unimed As cooperativas médicas eram regidas tanto pela Lei de 1971, conhecida como a Lei do Cooperativismo, como pela Lei n /98, Lei dos Planos de Saúde e Lei n /2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além destas, a atividade cooperativista era também regida pela Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor) e pelo Código Civil, Lei Nº /02. Este formato de empresa tinha características próprias de gestão, atendia a um conjunto de dispositivos legais específicos e concorria com os outros tipos de operadoras de saúde na disputa pelo mercado. Duarte (2004) relatou, em sua tese de doutorado, que a Organização das Nações Unidas (ONU) elaborou uma pesquisa sobre cooperativismo de saúde e de

46 46 assistência social no mundo, através de seu Departamento de Coordenação da Política para o Desenvolvimento Sustentado. A pesquisa citada revelou que a cooperativa de saúde poderia se organizar como cooperativa de propriedade de usuários e tinha como exemplo as cooperativas no Japão com usuários, ou como cooperativa de propriedade dos médicos, como a Unimed no Brasil com de usuários, à época (DUARTE, 2004). Segundo o trabalho apresentado pela ONU, as cooperativas de primeiro grau, organizadas por profissionais de saúde (usualmente médicos), tinham o objetivo de ordenar a vida profissional do grupo e a finalidade era não lucrativa. Nas cooperativas de segundo grau era criada uma rede por um grupo de profissionais de saúde (usualmente médicos), com a finalidade de melhorar o status da profissão e aumentar a receita dos cooperados. Neste caso, a política empresarial da cooperativa está voltada mais para os procedimentos curativos, interagindo com pacientes doentes e, muito pouco, com a comunidade de forma geral. As cooperativas surgidas como de primeiro grau, podem transformar-se em cooperativas do segundo grau, como, segundo o relatório da ONU, teria ocorrido com a Unimed (DUARTE, 2004). Seguiu Duarte (2004) relatando que a literatura registrou a afirmativa de COHN (1991) de que a Unimed, desde a sua origem, tinha procurado se apresentar como alternativa mais barata e eficiente aos serviços públicos estatais, principalmente os de assistência primária, com o trunfo da livre escolha. O autor citado defendeu que a extensão e universalização do Sistema Unimed permitiriam que o INAMPS ficasse com a emergência, complementação diagnóstica e a assistência primária aos que não tinham cobertura previdenciária. Aquela proposta não vingou, tendo a Unimed crescido dentro do espaço da Saúde Suplementar, pela criação de singulares em diversos municípios brasileiros, alcançando seu conjunto, denominado Sistema Unimed, dimensões de grande porte no mercado: 32,2% de participação (atende mais de 19 milhões de clientes) no mercado nacional de planos de saúde. (Pesquisa Datafolha 2012) Conjunto das cooperativas somou em 2012 a receita de R$ 33,8 bilhões em receita de contraprestação, já o Sistema Unimed acumulou R$29,4 bilhões de um faturamento de R$38,9 bilhões. (segundo a ANS) A Unimed está presente em 83% do território nacional municípios com 360 cooperativas. Nenhuma outra modalidade de assistência médica

47 47 suplementar tem a mesma capilaridade no território nacional (UNIMED DO BRASIL, 2013). Segundo a Aliança Cooperativa Internacional, a Unimed é a maior cooperativa de trabalho médico do mundo e tem como cooperados 35% do total de médicos em todo o país. Sua distribuição é apresentada na Fig. 4. Figura 4. Taxa de filiação dos médicos à Unimed segundo região do país, em Taxa de filiação de médicos à UNIMED 60% 31% 39% 38% 35% Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Fontes: Número de médicos cooperados: Unimed do Brasil. Dados fornecidos pela Gerência de Planejamento e Desenvolvimento da Confederação Nacional das Cooperativas Médicas em 23 de maio de 2001; número de médicos com registro ativo: CFM, A Unimed surgiu no País como uma reação das entidades médicas (Associação Médica, Conselhos e Sindicatos) às chamadas Medicina de Grupo. A cooperativa defendia o princípio da autonomia do médico e renegava a exploração do médico pelas empresas e a mercantilização da Medicina. Um de seus fundadores era presidente do Sindicato dos Médicos de Santos e defendia este discurso: Em 1967, em Santos, nós criamos a primeira Unimed, a primeira cooperativa, porque nós não queríamos a mercantilização, nós queríamos a ética, o respeito dos usuários. E definimos o atendimento em consultório, a livre escolha, a personalização do ato médico, socializando meios e mantendo as características liberais (Dr. Edmundo Castilho, presidente da Unimed do Brasil, em entrevista pessoal concedida em 20 de junho de 1998). Dito de outra forma, a Unimed tinha o objetivo de: (...) agregar profissionais médicos para defesa do exercício liberal, ético e qualitativo de sua profissão, com adequadas condições de trabalho e remuneração justa, além de propiciar, à maior parcela possível da população, um serviço médico de boa qualidade, personalizado e a custo compatível (Unimed do Brasil, 1994).

48 48 Portanto, a Unimed foi uma alternativa apresentada à sociedade brasileira pela categoria médica, naquele momento histórico em que a relação entre o médico e o usuário do sistema de saúde se defrontava como uma relação prioritariamente mediada pelo Estado ou por empresas de saúde. Era uma opção para a preservação do exercício da medicina liberal através da possibilidade de controle de alguns elementos estratégicos para o exercício profissional, especialmente os meios de trabalho local e equipamentos e o valor e volume da remuneração (DUARTE, 2004). Concluiu Duarte (2004) que a Unimed representou uma tentativa bem sucedida da corporação médica de dar nova formatação ao exercício liberal da profissão, inserindo-a no modelo de medicina tecnológica e empresarial. Um item de fundamental importância para o desenvolvimento deste trabalho, o da sustentabilidade do empreendimento cooperativa, foi também discutido de forma adequada e atual pela autora ao salientar que o crescimento da cooperativa ocorria em razão de aumento de risco para a sustentabilidade. Assim discorreu: O valor da remuneração médica era e é o resultado da distribuição proporcional, mediada por fatores moderadores, do quociente da receita líquida e a produtividade total, a saber. O valor da UT é determinado por cada cooperativa, utilizando a fórmula que se segue: Unidade de Trabalho Médico: Receita líquida (+/-) margem de segurança produtividade total (em número de CHs) Onde: Coeficiente de Honorários (CH): unidade utilizada para o cálculo dos honorários médicos frente a determinado procedimento. O CH é representado em valor real (R$) o qual é multiplicado pela quantidade de CH s previstas nas Tabelas da Associação Médica Brasileira e na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM). Tem seu valor estipulado pela Associação Médica Brasileira e reajustado periodicamente com base no Índice de Preços ao Consumidor (IPC). Receita líquida é igual à Receita Operacional Direta da cooperativa (que advém, principalmente, do faturamento com a comercialização de planos de saúde) menos as Despesas Operacionais Diretas (gastos com serviços hospitalares, de diagnóstico e terapia e no intercâmbio com outras Unimeds), e Indiretas (de expediente, conservação e pessoal). A receita líquida é chamada de Resultado Distribuível aos Donos (IRION, 1998). Margem de segurança é o valor retirado da receita líquida em meses de alta produtividade ou adicionado em meses de baixa produtividade para manter o valor da UT estável. Na prática, o profissional recebe com base em uma UT constante durante o exercício contábil e, ao final deste, há um rateio dos resultados alcançados, sejam positivos ou negativos. Produtividade total é a quantidade total de procedimentos realizados pelo conjunto de médicos da cooperativa. O valor da UT e, em última análise, a remuneração do cooperado, pode variar no tempo e apresenta diferenças entre as cooperativas DUARTE (2004).

49 49 Assim, o segredo da sustentabilidade consistia em aumentar a Receita Líquida que era o resultado distribuível aos donos. E aquele aumento era diretamente proporcional ao sucesso da comercialização de novos e rentáveis planos de saúde e inversamente proporcional aos gastos com serviços hospitalares, de diagnóstico e terapia e no intercâmbio com outras Unimeds. Tinha-se aí um óbice grande em reduzir estes gastos, posto que a história da cooperativa, constituída com base na apologia a autonomia do médico dificultava a implantação de mecanismos de interferissem na prática médica, tais como a regulação e auditoria de procedimentos. Outro obstáculo para a sustentabilidade da empresa: decorrência do modelo diretivo adotado na organização era o baixo grau de profissionalização da gerência. Em todas as cooperativas, a cúpula diretiva era formada por médicos, que decidiam sobre questões administrativas, financeiras, de marketing e outras, muitas vezes sem experiência prévia alguma, nestas áreas de atuação. Aquela característica contribuiu para a situação rudimentar dos sistemas de informações gerenciais, auditoria e também no gerenciamento dos riscos. Naquele contexto, tornava-se difícil a implementação de modelos de planejamento ou controle de desempenho que abrangessem todo o sistema. Mesmo em relação a procedimentos de controle de custo e inflação médica, observava-se grande variabilidade entre as singulares, tanto nos mecanismos implementados, como nos resultados obtidos, sem que se realize qualquer tipo de monitoramento sistemático destas experiências. (DUARTE, 2004). Aqueles itens definidores da sustentabilidade da cooperativa passaram a ter uma importância destacada depois da regulamentação do setor, com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - pela Medida Provisória , de 30 de dezembro de 1999, e, posteriormente, pela Lei 9.961/00. Tais dispositivos legais resultaram da exigência da sociedade para esta necessidade. Por um lado, aumentaram os custos dos planos pela ampliação de cobertura, proteção ao consumidor e pelo incremento da taxa de saúde suplementar. Quanto às cooperativas menores, constatou-se que: são incapazes de oferecer planos com coberturas mais amplas devido à limitação de provedores para atendimento ambulatorial (inexistência de especialistas) e hospitalar e arcar com os aumentos dos custos. Da mesma forma, as exigências de reservas técnicas e solvência afetam mais as pequenas cooperativas, que podem não ser capazes de apresentar garantias de viabilidade econômica. (DUARTE, 2004). Finalmente, a transição demográfica brasileira, mudou o perfil epidemiológico da população, fazendo com que mais e mais o sistema de saúde, tanto público como

50 50 privado, tivesse que prover cuidados para pacientes cada dia mais idosos e portadores de doenças crônico-degenerativas. Esses cuidados incluíam a utilização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos que incorporaram avanços tecnológicos tais que aumentaram de forma significativa os custos assistenciais da saúde (transição tecnológica) Gestão Integrada de Saúde Neste tópico, apontaram-se aspectos relevantes da proposta de modelo de Gestão da Assistência à Saúde apresentada ao Sistema Unimed que tinha como objetivo a redução dos custos assistenciais, fundamentada no conhecimento prévio do perfil epidemiológico dos beneficiários, para permitir a identificação das classes de risco a serem trabalhadas e no redirecionamento da lógica assistencial amparada em ações de promoção de saúde, de gestão de doenças e de casos. O livro Gestão Integrada de Saúde Sistema Unimed gerenciando os custos assistenciais de forma sustentável, escrito por João Augusto Rangel Martins e Elias Antônio Abreu e publicado pela Unimed do Brasil e pela Fundação Unimed, em 2007, foi uma das referências deste tema. Na sua apresentação, o Diretor de Integração Cooperativista da Unimed do Brasil, Dr. João Batista Caetano afirmou: a Unimed do Brasil, além do objetivo de disseminar informações, fórmulas e dados estatísticos, propõe, neste documento, um modelo de Gestão Integrada de Saúde que visa contribuir para o controle da sinistralidade decorrente da complexa relação entre os custos assistenciais e as receitas (MARTINS & ABREU, 2007). Naquela obra, os autores discutiram diversos fatores que contribuíam decisivamente para o aumento dos custos assistenciais em saúde. O primeiro fator se referia à cobertura de atendimento. Após a promulgação da Lei n /98, a denominada lei dos planos de saúde e as regulamentações da ANS, a agência estabeleceu o Rol de Procedimentos e as Operadoras de Planos de Saúde (OPSs) foram obrigadas a garantir uma cobertura mínima em todos os planos por elas comercializados. Apenas para o atendimento deste rol de procedimentos, que vem crescendo a cada revisão da norma, com a incorporação das novas tecnologias, as OPSs se viram obrigadas a regular com ajustes finos as autorizações de procedimentos.

51 51 Além disso, a judicialização da assistência à saúde tem contribuído para o desequilíbrio econômico destas instituições, pois as decisões judiciais frequentemente têm determinado às OPSs cobrirem procedimentos não previstos em contrato, muito menos no rol de procedimentos estabelecidos pela própria agência estatal. O segundo fator com grande impacto no equilíbrio das organizações, conforme o relato dos autores, diz respeito à cultura da população e ao tipo de medicina, que ao longo do tempo foi sendo implantado em nosso meio. Ambos são fruto da cultura médica unicausal (relação entre agente etiológico, alterações fisiopatológicas e um conjunto de sinais e sintomas) centrada na doença e no procedimento, que direcionou os investimentos do setor de saúde para o aparato médico-hospitalar e farmacêutico, tendo a cura como meta. Como conseqüência as pessoas passaram a ver o hospital como um centro de excelência para cuidar da saúde e os medicamentos, como a solução para suas doenças (MARTINS & ABREU, 2007). Os autores relacionaram no texto o terceiro fator derivado do rápido avanço do conhecimento e ao desenvolvimento tecnológico aplicado à área de saúde. Traduziu-se como Transição Tecnológica (ver na Fig. 5) a constante evolução dos meios de diagnósticos e terapias medicamentosas que se efetivou em concretos benefícios aos pacientes, na medida em que possibilitou a instituição precoce de tratamentos eficazes, no entanto acompanhada de aumento progressivo dos custos assistenciais. Os autores não relevaram a importância do avanço da tecnologia médica para assegurar uma boa assistência à saúde. No entanto, ressaltaram que em alguns casos, o enfoque se deslocava do usuário para o procedimento, agregando novas tecnologias, às vezes sem a devida validação clínica e de forma indiscriminada, contribuindo sobremaneira para a elevação dos custos, sem a contrapartida de reais benfeitorias para o paciente, ou seja: muito esforço para pouco resultado, apontando para uma situação de insustentabilidade do setor. (MARTINS & ABREU, 2007). A realidade da Transição Demográfica se constituiu no quarto fator para contribuir com o aumento das despesas operacionais diretas. Segundo os autores, o Brasil dobrará sua população de idosos, passando dos atuais 8,6%, cerca de 15 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, de acordo com o IBGE, para 30 milhões, no curto espaço de 25 anos. Em 2025, o Brasil passará da 16ª para a 6ª posição no ranking dos países com a maior população de idosos do planeta. Em 2050, o IBGE

52 52 estima que cerca de 25% da população brasileira será de idosos. (MARTINS & ABREU 2007). Em consequência desse aumento da expectativa de vida da população brasileira, mudou também o perfil epidemiológico da mesma, deixando de ter importância a prevalência de doenças infectocontagiosas, observando-se um progressivo avanço das doenças crônico-degenerativas (segundo levantamento nacional do IBGE em 2003, 57 milhões de brasileiros, o que equivalia a 30% da população, declaravam ter alguma doença crônica diagnosticada por médico). Os autores apontaram este movimento, denominado Transição Epidemiológica, como o quinto fator para incidir sobre o equilíbrio econômico financeiro das organizações de saúde. Justamente aquela mudança progressiva do perfil epidemiológico abriu uma perspectiva para que fosse apresentada uma proposta que harmonizasse os interesses de todos os atores e demonstrasse que é por meio da promoção da saúde e da prevenção em todos os seus níveis, que serão alcançados melhores resultados na gestão de custos assistenciais, na administração clínica e na qualidade de vida das pessoas. (MARTINS & ABREU, 2007). Figura 5 Transição Tecnológica e Transição Epidemiológica. Fonte: Gestão Integrada de Saúde Sistema Unimed gerenciando os custos assistenciais de forma sustentável, de João Augusto Rangel Martins e Elias Antônio Abreu - Unimed do Brasil/ Fundação Unimed, Martins & Abreu (2007) resumiram a análise da cena ponderando que um dos grandes desafios das empresas que respondem pela assistência médica suplementar no Brasil é continuar viabilizando um sistema no qual os custos são ilimitados e crescentes e com diversos fatores contribuindo para a elevação progressiva do custo/saúde, agravados pelo envelhecimento populacional e o avanço das novas tecnologias em saúde, que exercem um impacto substancial no financiamento das operações do setor. Neste panorama, um importante questionamento é se o aparelho

53 53 formador - a sociedade e as operadoras de plano de saúde - estão se preparando para esta realidade. A crise ronda a saúde e ao lado da insuficiência de recursos financeiros alocados para este fim, notadamente na saúde pública, o modelo atual de gestão da assistência à saúde centrada nos aspectos administrativo-financeiros e atuariais, na doença e no hospital vem, a cada dia, se demonstrando mais inadequado para compatibilizar receitas com despesas e produzir efeitos que resultem em menor custo com maior e melhor qualidade da assistência à saúde das pessoas, quer no sistema público, quer no privado. Prova disso são os altos índices de sinistralidade observados no setor supletivo, gerados pelo somatório dos fatores anteriormente identificados, e que podem levar as operadoras à beira da insustentabilidade. (MARTINS & ABREU, 2007). Analisando os dados da ANS, explicitados na Tabela 9, Martins & Abreu, (2007) ressaltaram que a relação entre as despesas assistenciais (gastos com assistência médica, excetuando-se os administrativos e comerciais) e as receitas, que reflete o índice de sinistralidade, figurava na casa dos 79% a 81% entre os anos de 2001 e Segundo estudos atuariais, esta porcentagem deveria ficar abaixo dos 75% para manter o equilíbrio financeiro das operadoras. Para melhorar o controle dos custos assistenciais, as operadoras têm procurado fugir do risco de demanda e a maioria delas tem utilizado o modelo de rede credenciada. O que se observou nesse mercado foi uma tendência de verticalização no setor, com as operadoras tendo buscado trabalhar com recursos próprios. Porém, em qualquer modelo adotado, o resultado tem dependido sempre da parceria na gestão médica. Tabela 9 - Índice de sinistralidade na Saúde Suplementar, de 2001 a Ano Sinistralidade 79,52 79,13 81,38 81,44 81,53 78,50 Sinistralidade = Despesas x 100 / Receitas Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar - Informações sobre beneficiários, operadoras e planos. Edição Dezembro 2006/ Competência Dez A tendência de pressão de aumento da sinistralidade impôs uma mudança da lógica assistencial das OPSs que têm buscado migrar para um modelo transformador capaz de melhor adequar a relação custo/receita com a qualidade da assistência ao cliente. Tal modelo haverá de abandonar o foco na doença e na hospitalização, passará a incorporar ações de saúde, tanto de promoção, como de prevenção, cura

54 54 ou reabilitação com o foco na integralidade da pessoa e suas circunstâncias, sem desconsiderar o impacto nos custos assistenciais em procedimentos que venham a incluir os avanços tecnológicos medicamentosos, ou de implantes, órteses e próteses. A indicação de tais procedimentos deverá ser feita no tempo terapêutico adequado e sempre respaldada pelos princípios da boa prática médica, diretrizes e medicina baseada em evidências. Antecede a adoção de modelo de assistência à saúde desta ordem o imperativo de que a OPS conheça sua carteira de beneficiários, estabeleça perfil epidemiológico desta, invista na promoção da saúde e selecione e avalie os riscos para as ações de gestão de doenças e de casos. O objetivo principal do modelo de Gestão Integrada de Saúde proposto por Martins & Abreu, (2007) ao Sistema Unimed foi a redução dos índices de sinistralidade, fundamentada no redirecionamento da lógica assistencial e amparada em ações de promoção de saúde, gestão de doenças e de casos, partindo-se do conhecimento prévio do perfil epidemiológico dos beneficiários para permitir a seleção dos riscos a serem trabalhados Modelos assistenciais de saúde Neste trabalho, optou-se por comparar o modelo clássico adotado pelas OPSs e o modelo de Gestão Integrada de Saúde (MARTINS & ABREU, 2007). Para esta análise considerou-se a relação entre saúde e doença. São conceitos diferentes a serem tratados de forma distinta, embora constituam um processo. O componente do sistema de saúde que fornece serviços para tratamento da doença não é incompatível com componente do mesmo sistema que se ocupa com a promoção da saúde; na verdade, eles são complementares. O processo saúde-doença é de complexidade elevada e multifatorial. Enfatizaram Martins & Abreu, (2007) que: o foco na eliminação da doença como forma de viabilizar a saúde e viceversa é um grande engano, pois a ausência de moléstia não é sinônimo de saúde, assim como a sensação de sentir-se saudável não significa a inexistência de doença. Um modelo mais próximo do ideal engloba de forma integrada, mas diversa, a coexistência de dois tipos de abordagem: uma voltada para a doença e a outra para a saúde, buscando-se a plenitude do bem-estar bio-psico-social e ecológico do indivíduo.

55 55 Foram apontadas na Tabela 10 abaixo as principais diferenças entre um modelo conceitual clássico amplamente utilizado pelas OPSs, em que se buscava a saúde combatendo a doença por meio dos sintomas sentinelas, e o que contemplava a integralidade do indivíduo e do processo saúde-doença em seus diferentes níveis, no qual está fundamentada a proposta apresentada por Martins & Abreu (2007). Tabela 10 Diferenças entre o modelo clássico e o modelo integral de assistência à saúde. MODELO ATUAL MODELO INTEGRAL Enfoca a doença Enfoca o indivíduo / paciente. Preocupa-se com o curar. Preocupa-se com o cuidar. Tem lógica na utilização de procedimentos. Tem lógica na produção de saúde. Ação educativa irrelevante. Relevante ação educativa. O hospital é a referência. O microclima é a referência. Valoriza a especialização com visão setorizada (desumanização). Valoriza a medicina geral e a visão sócioepidemiológica. Baseia-se na unicausalidade das doenças. Baseia-se na multicausalidade das doenças. Não gera auto-responsabilidade pela saúde. Gera auto-responsabilidade pela saúde. Não amplia a percepção de morbidade. Amplia a percepção de morbidade. Não gera vínculos Fortalece a relação e fideliza o paciente ao médico. Fonte: Gestão Integrada de Saúde Sistema Unimed gerenciando os custos assistenciais de forma sustentável, de João Augusto Rangel Martins e Elias Antônio Abreu - Unimed do Brasil/ Fundação Unimed, As perspectivas de evolução dos custos assistenciais praticados no modelo no qual o cliente tem maior liberdade, como é o caso das singulares Unimed, ameaçam o equilíbrio financeiro da organização. A população envelheceu e mudou o perfil das doenças, implicando numa maior utilização dos serviços. Além disso, ocorreu a incorporação das novas tecnologias e estes fatos determinaram um aumento no custo real assistencial dos planos, fenômeno descrito como inflação médica. Portanto o cenário para o gerenciamento de custos era o de um regime em que as receitas eram fixas e pré-determinadas e havia variabilidade dos gastos com assistência médica, cujos fenômenos eram aleatórios e frequentemente não previsíveis. Relataram Martins & Abreu (2007) que nesse contexto - e a partir da implantação do Grupo de Estudos de Modelos Assistenciais (GEMA), da Unimed do Brasil, formado no Comitê Nacional de Integração (CONAI) realizado em 2006, quando ocorreu um amplo debate sobre o tema Repensando o Modelo Assistencial no Sistema Unimed - tem sido sugerida a possibilidade de aplicação de ações para gerenciamento da assistência à saúde de forma mais integrada.

56 56 Estas atividades não estão voltadas apenas para equacionar os problemas de atendimento dos casos de alto custo, que tanto afligem as singulares. O modelo assistencial proposto vai além das ações de curto prazo e sugere o gerenciamento das doenças nos consultórios dos cooperados, bem como atividades de promoção de saúde, principalmente no ambiente das empresas e também em Centros de Saúde Unimed, que poderão ser implantados no futuro, talvez bem mais próximo do que se possa imaginar. Atenta às rápidas mudanças, desde outubro de 2004, quando realizou o primeiro Seminário Nacional de Sinistralidade, a Unimed do Brasil vem estruturando esta proposta. Atualmente sugere, com base na visão do cenário da saúde, nas expectativas atuais de seus beneficiários - em que mais do que cortar custos esperam um compromisso com a qualidade de vida -, na necessidade de maior adequação receita/custos e na busca de soluções que dêem ao gestor mais agilidade com confiabilidade nas suas decisões, um modelo de Gestão Integrada de Saúde, utilizando ferramentas médicas para ações de Promoção da Saúde, de Gerenciamento de Doença e de Gerenciamento de Caso. Para a efetivação e implantação de tal modelo de assistência à saúde, três princípios gerais deverão ser atendidos: 1. Assegurar a boa prática médica: - Os que têm indicação para receber um procedimento, preventivo, diagnóstico, terapêutico ou de reabilitação, de acordo com a medicina baseada em evidências, receberão no tempo terapêutico adequado e aqueles que não têm indicação de receber não o receberão, em todos os casos. 2. Promover a visão sistêmica e não pontual do processo saúde-doença. 3. Redirecionar a lógica assistencial de um modelo de cura para o de produção de saúde. No atual modelo de gestão das singulares, como em outras OPSs, a utilização dos serviços tem sido basicamente determinada pela decisão do médico e, algumas vezes, por solicitação do beneficiário. A introdução de sistemática de gestão integrada da saúde visa intervir de forma ética nesta situação real ao balizar a solicitação de serviços, promovendo a equidade fundamentada na medicina baseada em evidências, com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência de saúde, ao tempo em que promoverá a redução dos custos assistenciais. O modelo assistencial proposto, apresentado na Fig. 6, explicita o modus operandi de uma singular, em que as instâncias curativas e preventivas trabalharão de forma conjunta e em cooperação.

57 57 Figura 6 Modelo de Gestão Integrada de Saúde. INDIVÍDUO MARKETING ÁREA COMERCIAL CLIENTE PORTA DE ENTRADA OPERADORA PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EQUIPE DE SAÚDE COORDENAÇÃO DE PREVENÇÃO À SAÚDE CENTRADO NA SAÚDE COORDENAÇÃO MÉDICO ASSISTENCIAL (centrado na doença) AUDITORIA MÉDICA PORTA DE ENTRADA DO SISTEMA DE SAÚDE FEEDBACK PROGRAMAS ESPECÍFICOS PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE SAÍDA ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDE UTILIZAÇÃO Fonte: Gestão Integrada de Saúde Sistema Unimed gerenciando os custos assistenciais de forma sustentável, de João Augusto Rangel Martins e Elias Antônio Abreu - Unimed do Brasil/ Fundação Unimed, Como já adiantado no tópico anterior, precederá a implantação de um modelo de gestão integrada de saúde em uma OPS a obtenção de informações dos clientes, de maneira a realizar uma avaliação do perfil da carteira, indivíduo a indivíduo. Tal iniciativa é de primordial importância para que os gestores possam vir a tomar as decisões adequadas para a assistência dos beneficiários. O levantamento do perfil da carteira será feito aplicando-se às pessoas um questionário de avaliação do risco saúde, quando se recomenda levantar, minimamente, as variáveis que permitam calcular o risco cardíaco, pois entre os problemas que podem ser prevenidos é o que mais provoca morbidade e mortalidade. Segundo Martins & Abreu (2007), esta ferramenta chama-se HRA Health Risk Assessment (Avaliação do Risco Saúde). Este conceito foi desenvolvido pelos médicos americanos Lewis C. Robbins e Jack Hall, tendo sido apresentado à comunidade médica no livro: How to Practice Prospective Medicine, em 1970.

58 58 Descreveram Martins & Abreu (2007) que: a avaliação do risco saúde basicamente é composta por três elementos padrão: Questionário. Computação do risco, segundo a melhor evidência da medicina. Relatório individual do risco, com mensagens de caráter educacional. O questionário inquire sobre os parâmetros gerais da saúde (tais como: peso, pressão arterial, níveis de colesterol e outros - dados coletados no exame médico); e de comportamentos e estilo de vida (dieta, atividade física, tabagismo e uso de álcool, dentre outros); além de dados do histórico familiar. A base para a computação do risco são as informações sobre a saúde das populações, quando se compara as respostas do indivíduo com a base de dados. Em geral, os fatores de risco são precursores de doenças. Cada um está associado a um risco relativo numérico para uma determinada enfermidade. O relatório individual do risco é baseado em estatísticas que comparam a situação do indivíduo avaliado com os dados da população em geral. O relatório é composto por um sumário de riscos da pessoa com comportamentos do estilo de vida, finalizando com sugestões de como mudá-los e como reduzir o risco para a doença. Ao conhecer o perfil de custo da carteira será possível estabelecer programas específicos para cada momento em que os clientes se encontrarem em relação ao seu perfil de custo. Os programas de Promoção da Saúde serão voltados para aqueles que ainda não possuam gastos ou que gastam pouco; enquanto, os programas de Gerenciamento de Doenças serão direcionados para os já identificados como portadores de doenças que estejam dentro das linhas de cuidados priorizados pela singular e que já aparecem como clientes com gastos moderados, e, por fim, para os usuários com gastos elevados, serão sugeridos os programas de Gerenciamento de Casos, conforme a Fig. 7 abaixo:

59 59 Figura 7 - Curva de custos assistenciais de uma carteira de OPS (não-monitorada e monitorada). CUSTO Fonte: Aula presencial do Prof. Elias Antonio Borges de Abreu, no MBA de Gestão de Cooperativas de Saúde da Fundação Unimed em João Pessoa/PB, em 01 e 02/02/2013. Recomendaram Martins & Abreu (2007) que a prioridade dos programas de promoção de saúde fosse para os clientes empresariais, pois, neste caso, existiria maior possibilidade de controle sobre o público-alvo. A Carta de Ottawa, principal marco de referência da promoção da saúde em todo o mundo, reforçou em suas orientações de estratégias de ação a criação de ambientes saudáveis e recomendou o local de trabalho como propício para o desenvolvimento de programas de promoção de saúde. Para os usuários já portadores de doenças crônico-degenerativas, o modelo previu a inclusão deles em ações de gerenciamento de doenças, cujos alicerces foram os da medicina baseada em evidências, benefício farmácia, ferramentas de Tecnologia da Informação e, principalmente, a mudança na cultura e no comportamento de pacientes e provedores. A base para se alcançar estas transformações foi o investimento na formação de equipe multidisciplinar. Martins & Abreu (2007) finalizaram a exposição do modelo de gestão integrada de saúde afirmando que se deverão

60 60 estabelecer programas de gestão de casos no âmbito ambulatorial, hospitalar e domiciliar, com o objetivo de reduzir a freqüência das internações hospitalares decorrentes de descompensações clínicas recorrentes. As intervenções de monitoramento nos pacientes crônicos de alto custo exercem um impacto preponderante na freqüência de suas internações hospitalares. Alguns trabalhos apontam para uma redução de cerca de 40% em freqüência e, também, no tempo de permanência internado. Para verificar a efetividade deste tipo de ação sugere-se que sejam selecionados os pacientes com maior perfil de custo e volume de internações hospitalares e que sejam comparados com o número de internações durante o monitoramento. Lembrando sempre que os pacientes que estão na curva de custo costumam permanecer como despesa alta num período de aproximadamente três anos. Então, dá-se prioridade para monitorar aqueles que ainda estão na ascendência na curva de custo no tempo. Desta forma, os resultados desta prática são mais efetivos. Caso contrário, corre-se o risco de se investir recursos no monitoramento de pacientes que, pela história natural da doença, teria o custo do seu tratamento naturalmente reduzido. As publicações da literatura americana apontam que a maneira mais rápida de se alcançar redução dos custos assistenciais é com o gerenciamento rigoroso dos casos crônicos. A assistência domiciliar pode ser utilizada como boa ferramenta de gestão de casos e, principalmente, como alternativa à internação hospitalar, quando possível. Esta modalidade pode ser empregada de diversas formas, desde a internação domiciliar ou simplesmente para realização de algum tipo de procedimento pontual, por exemplo: realização de um curativo em uma ferida O ethos médico A referência teórica para este tópico foi o trabalho do Professor José Geraldo de Freitas Drumond, o livro - O Ethos Médico: a velha e a nova moral médica que trouxe aspectos importantes aqui destacados e adiante referenciados na discussão dos resultados. Introduzindo a medicina hipocrática, o professor de bioética afirmou que: o modelo hipocrático adota uma linguagem que abarca os ramos da filosofia: a física, a lógica e a ética. Assim a medicina estuda a natureza em geral e a natureza humana em particular, gerando conceitos de saúde e doença, do natural e antinatural, ou seja, a idéia teleológica e normalizadora universal da physis. (DRUMOND, 2012). Naquele período, a ética evoluiu de uma ética de resultado ou êxitos técnicos, onde a filantropia era consequente à filotecnia para uma ética de uma desenvolvida consciência profissional e influência da filosofia moral, principalmente das escolas

61 61 pitagórica, aristotélica e estóica. A máxima grega era Medicus curat, natura sanat (o médico cuida, a natureza cura). Na relação médico-paciente, a ética grega baseava-se no princípio da beneficência vertical ou impositiva, o chamado paternalismo médico, em que a gestão do corpo do paciente deveria ser realizada por uma pessoa qualificada que era o médico. Durante a Idade Média, período de marcante influência do cristianismo, surgiu a ética messiânica que estabeleceu o marco de amar a Deus e amar ao próximo, materializando-se este amor em atos concretos de caridade. Naquela época, o ethos médico cristão não se limitava ao mandamento hipocrático da beneficência ou ao Primum non nocere, mas acrescenta sua atuação predominantemente na arte de cuidar em relação à cura: Medicus curat, Deus sanat constituirá o novo lema da prática médica dirigida a incuráveis e moribundos. (DRUMOND, 2012). Durante os dez séculos daquele período, o paternalismo médico permaneceu inalterado debaixo do manto da religiosidade (Medicus curat, Deus sanat o médico cuida, Deus cura), assim como as relações políticas e sociais e as relações entre os governantes e seus súditos, não sendo permitido aos governados a possibilidade de intervir no governo ou na gestão da coisa pública. Na modernidade, houve uma ruptura com o mundo religioso medieval, patrocinado pelas transformações revolucionárias em todos os campos da atividade humana, destacando-se os aspectos científicos, técnicos e industriais. A ética passou a ter lastro na racionalidade científica e na liberdade civil e o horizonte filosófico passou a ser o homem, como estabeleceu Descartes, ao introduzir o Positivismo, com seu cogito ergum sum (Penso, logo existo). Assistiu-se a descoberta do princípio da tolerância, segundo o qual os seres humanos deveriam ser respeitados pela sua essência e não porque comungassem dos mesmos valores ou crenças (GRACIA, 2000). A Revolução Francesa, em 1789 representou um marco liberal para a humanidade: liberté, égalité, fraternité (liberdade, igualdade e fraternidade); e a partir de então todos os homens de cultura ocidental passaram a ter o direito de intervir na elaboração das leis e no governo da coisa pública.

62 62 No entanto, na medicina, apesar da revolução liberal, as decisões importantes continuavam a ser tomadas pelos médicos, de acordo com seus valores à revelia dos valores e crenças do paciente. A ética passou também a ser uma ética positiva, assim como a ciência e outros campos do conhecimento. A deontologia a teoria do dever é o novo estatuto da moral, separada da ontologia teoria do ser. É a profissionalização da ética, sou seja, o aparecimento da ética como disciplina e como ética profissional que cumpre um papel substitutivo da metafísica e da religião no sistema normativo da sociedade moderna, podendo ser um produto ideológico consumado pelo Positivismo, desde que possa convergir os interesses da ciência e moral, ou da moral e política. (DRUMOND, 2012). A Bioética surgiu como o grande marco da pós-modernidade. Um neologismo cunhado por Fritz Jahr, teólogo e pastor protestante de Halle que em 1927, na Alemanha, publicou na conceituada revista KOSMOS artigo intitulado Bio-Ethik: Eine Umshau uber die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze. (LOLAS, 2008). Nos Estados Unidos, o nefrologista Dr. Belding Scribner inventou o equipamento de diálise crônica, no Hospital de Seattle, em Participar do programa de hemodiálise era a diferença entre a vida e a morte para os renais crônicos candidatos ao tratamento. No entanto, Dr. Scribner percebeu que o número de candidatos era muito maior do que a capacidade de inclusão no programa, por parte do hospital. Os responsáveis tomaram então a decisão de solicitar a um pequeno grupo, em sua maioria de profissionais leigos, que revisse todos os dossiês dos candidatos indicados medicamente para hemodiálise e escolhessem aqueles receberiam a tecnologia salvadora da vida (PESSINI & BARCHIFONTAINE, 2008). Assim, pela primeira vez, um comitê formado em sua maioria por leigos formulou critérios alheios à medicina para a escolha de pacientes a serem submetidos a então nova terapia. A história foi publicada na revista Life, em 09 de novembro de 1962, pela jornalista Shana Alexander, com o título: Eles decidem quem vive e quem morre. Este episódio marcaria o nascimento da bioética em solo americano. Ainda na América do Norte, o pesquisador Van Rensselaer Potter divulgou o neologismo bioethics em 1970, ao publicar o artigo Bioethics, science of survival

63 63 (Bioética, ciência da sobrevivência), em Persp. Biol. Med. 14, PP e em 1971, ao lançar o livro Bioethics: bridge to the future (Bioética: ponte para o futuro). Ele pensava a bioética como uma ponte entre a ciência biológica e a ética. Aquele bioquímico e bioeticista originário tinha uma grande preocupação com a sustentabilidade ambiental e entendia que a missão da bioética era uma tentativa de responder à pergunta da humanidade: que tipo de futuro teremos? E temos alguma opção? Para respondê-la a bioética se transformou numa ferramenta de prospecção do futuro, numa disciplina que viesse a guiar a humanidade como uma ponte para o futuro. Pessini & Barchifontaine (2008) registraram o comentário sobre Potter, inquirindo: Na contracapa do seu livro Bioethics: bridge to the future, lemos: Ar e água poluída, explosão populacional, ecologia, conservação muitas vozes falam, muitas definições são dadas. Quem está certo? As ideias se entrecruzam, e existem argumentos conflitivos que confundem as questões e atrasam a ação. Qual a resposta? O homem realmente colocou em risco o seu meio ambiente? Ele não necessita aprimorar as condições que criou? A ameaça de sobrevivência é real ou se trate de pura propaganda de teóricos histéricos? No entanto, apenas nos anos 1970, impulsionada pelos avanços tecnológicos e sociais ocorridos no pós-guerra e final dos anos 1960, a Bioética tomou vulto como o campo mediador entre a técnica e o homem, proposta de uma nova ética a se ocupar com as perspectivas de futuro e com a sobrevivência do homem, de abrangência global, sem vinculação com credos ou culturas, para balizar condutas morais na defesa da dignidade da pessoa humana, sobretudo frente ao crescente poder técnico-científico (DRUMOND, 2012). Apenas naquele final do século XX, a medicina sofreu mudanças profundas, passando à horizontalidade na relação clínica, com a inclusão do paciente no processo de tomada das decisões, acompanhada da democratização das relações sanitárias com a participação ativa de representantes de usuários e controle social. Além dos campos de progresso científico e das inovações tecnológicas, a Bioética incorporou a preocupação com o meio ambiente, a justiça na alocação de recursos para a assistência sanitária, a equidade nos serviços de saúde e o direito dos pacientes. Esta abordagem multidisciplinar logo ultrapassou as fronteiras da profissão médica e as da área da saúde. Assim, o interesse da Bioética foi além do progresso das ciências biológicas e biomédicas, incluiu a socialização da atenção

64 64 médica, ocupou-se da emancipação do paciente e da necessidade de estabelecer espaço de discussão a ser partilhado por pessoas de diferentes culturas e moralidades (DRUMOND, 2012). A construção dessa nova ética médica que recentemente tem sofrido uma influência mais acentuada da bioética, deixa ressaltado um marco divisor entre a velha e a nova moral médica. Aquela de cunho naturalista (obediente à lei natural, tendo a sacralidade da vida humana como regra de ouro ), caracteristicamente paternalista (com a hipertrofia do princípio da beneficência, usado em geral de modo impositivo ou vertical), cuja deontologia profissional era dogmática (através de um código) e autoritária (por parte do médico). A nova moral tem o perfil normativista (baseada na diferenciação entre fatos e valores e elegendo a qualidade de vida como sua regra de ouro ), é de cunho autonomista (baseada no respeito à autodeterminação da pessoa quanto à sua saúde, vida e morte) e de comportamento social ou civil (uma postura crítica e democrática). A partir da incorporação das mudanças sociais e políticas de cunho liberal pelo corpo da medicina, do surgimento de outras profissões na área da saúde, face à determinação crescente dos direitos civis (dentre eles os direitos relativos à saúde e os direitos dos pacientes) foi possível se prever um futuro de compartilhamento cada vez maior do conhecimento em medicina e progressiva perda do poder profissional médico. A medicina, bem como todo edifício científico e tecnológico tem incorporado inovações com estonteante celeridade, a partir de meados do século XX. Um exemplo marcante foi a moderna biotecnologia do DNA - recombinante que introduziu o agronegócio em um novo patamar de produtividade para a oferta de alimentos, desta feita os geneticamente modificados, para suprir a demanda de todos os povos, em particular daqueles grupos mais vulneráveis. Grandes questionamentos éticos suscitaram aquela inovação tecnológica, em todos os países, em particular no Brasil, onde foi acompanhada desde os seus primeiros ensaios em solo brasileiro pela Comissão Técnica Nacional de Biossegurança (CTNBIO). Tais questionamentos provocaram a observação: A moderna biotecnologia é seguramente aquela que vem sendo mais bem acompanhada e avaliada pela civilização. Oxalá outras tecnologias, tais como a da agricultura convencional, dos fármacos, dos antibióticos e da telefonia celular, para citar algumas, tivessem tido a mesma atenção relativa aos riscos para a saúde humana e meio ambiente que vem tendo aquela do DNA - recombinante. Certamente, é mais um passo firme que a civilização

65 65 contemporânea dá em direção à consolidação da cidadania em cada uma das nações e no planeta e, sobretudo uma opção decidida pelo respeito à dignidade humana (BRITO FILHO, 2000). O referencial de saúde e qualidade de vida mudou em todos os países e a práxis médica foi se distanciando do modelo clássico. Por um lado, novos conhecimentos foram sendo rapidamente incorporados e por outro as novas especializações foram surgindo. A transição demográfica e a epidemiológica se processaram de forma aguda, moveram-se as forças do mercado com a internacionalização dos serviços médicos, evidenciou-se o surgimento do fenômeno do consumismo médico, com sua expressão maior na cirurgia estética, na dermatologia e na avançada tecnologia, tudo isso tornando os custos assistenciais se tornaram cada vez mais altos. A sustentabilidade do sistema de saúde exigiu restrição à autonomia médica, pois em qualquer cenário e país os recursos são finitos. Essas mudanças se constituíram nas principais responsáveis pela fragilização do modelo liberal da medicina, enfraquecendo sua autonomia técnica, o seu poder de decisão e a relação médico-paciente, com sérias implicações sobre o prestígio profissional e o status do médico na sociedade contemporânea. (DRUMOND, 2012). Além disso, toda atividade médica estava vinculada às organizações públicas ou privadas, de tal sorte que o médico perdeu a identidade de seu trabalho vis-à-vis o paciente sob seus cuidados. A institucionalização do trabalho médico trouxe como conseqüência, a transformação do ato médico num procedimento burocratizado, segmentado, padronizado e até despersonalizado (DRUMOND, 2012). Movimentos desconcertantes na arena médica se observaram: 1) pacientes cada vez menos passivos, recusando-se, muitas vezes a seguir as prescrições médicas; 2) elaboração de leis que limitam a autonomia médica e a existência de legisladores que julgam ser necessário proteger os pacientes de determinadas pesquisas médicas que parecem estar mais interessadas no próprio progresso científico do que no bem-estar da população; 3) existência de outros profissionais de saúde assumindo responsabilidades e prerrogativas de tarefas exclusivamente médicas, como a realização de procedimentos de diagnóstico ou mesmo a prescrição de medicamentos; 4) a atuação de profissionais de outras áreas, como técnico em eletrônica, engenheiros e economistas, dentre outros, participando dos processos de saúde, tanto quanto os médicos, e finalmente; 5) a adoção do conceito de qualidade de vida, um conceito individualizado que se acha embasado mais na percepção do cidadão sobre a realidade de

66 66 suas necessidades básicas do que uma definição médica sobre vida e saúde das pessoas. (LOLAS, 1994). Semelhante contexto refletia uma tendência para a desprofissionalização da medicina ou uma reformulação das atuais regras dentro da sociedade. Urgia, pois redefinir os conceitos de saúde, medicina, qualidade de vida e bem-estar. O médico seria ainda um profissional liberal? Dois fatores comprometiam de sobremaneira este ideal, quais eram a especialização e a institucionalização do trabalho médico. A incorporação de novas tecnologias em saúde vinha propiciando diagnósticos cada vez mais precisos, mas em contrapartida vinha exigindo dos profissionais uma formação cada vez mais específica e restringindo o campo de atuação que deixava de ser o paciente em sua plenitude como pessoa e passava a ser apenas um parâmetro a ser medido ou uma imagem a ser captada ou um procedimento terapêutico a ser realizado, com uma competência que a formação especializada conferia e que a sociedade cobrava. Por outro lado, o campo de trabalho médico passou a ser mediado pelas organizações de saúde, com a atividade médica sendo institucionalizada e burocratizada, provocando erosão na autonomia profissional e desmantelamento dos preceitos éticos que a medicina estabeleceu como ideal de trabalho, fragilizando o modelo liberal da profissão, com perda do prestígio profissional e do status social do médico (DRUMOND, 2012). Finalmente, diante desse quadro de perspectivas pouco promissoras para os profissionais médicos, esculápios americanos e europeus se reuniram em Londres, em fevereiro de 2002, para divulgar uma Nova Carta Médica, expressando os princípios e os compromissos do novo profissionalismo médico para o século XXI. Tal iniciativa foi patrocinada pela Associação Real dos Médicos da Inglaterra, a partir de uma iniciativa denominada Projeto Profissionalismo Médico que teve início no final do ano de 1999 (ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF LONDON, 2005). Os três princípios consagrados foram: o da primazia do bem-estar do paciente, o da autonomia do paciente e o princípio da justiça social. O primeiro se baseia na dedicação do médico em favor do interesse do paciente. Esse altruísmo característico da profissão contribui para o desenvolvimento da confiabilidade que é elemento central para a relação médico-paciente. O princípio da autonomia refere-se ao respeito que o médico deve ter para com a liberdade do paciente.... Finalmente, o princípio da justiça social impele os médicos a contribuírem

67 67 ativamente para a eliminação de inúmeras práticas de discriminação do ser humano nos sistemas de saúde, principalmente no que diz respeito às questões de raça, gênero, situação socioeconômica, categoria étnica, religião ou qualquer outra categoria social. (DRUMOND, 2012). Quanto aos compromissos profissionais, a Nova Carta Médica estabeleceu, entre outros itens: - Competência profissional: A profissão médica tem como caráter ético a prática da virtude da excelência (areté, dos gregos). A areté exige do profissional tanto excelência física ou técnica (ser um bom cirurgião), como excelência moral (ser um cirurgião bom). - Honestidade com os pacientes: A relação médico-paciente deve ser permeada pela sinceridade e honestidade de propósitos, razão primeira da confiabilidade e confidencialidade. Cabe ao profissional informar com clareza e de modo inteligível ao intelecto do paciente, sobre as possibilidades de êxito ou fracasso de uma intervenção, sobre os riscos de fazer ou deixar de fazê-la, para que o paciente ou seu responsável possa consentir na intervenção médica. - Justa distribuição dos recursos na área da saúde: O médico deve fazer valer o princípio da equidade, apoiando com ênfase, os programas de saúde pública e a melhoria sanitária de toda a população. Tendo em conta que os recursos públicos são finitos. Os marcos éticos acima destacados fundamentaram a constituição do moderno ethos médico, tema central desta investigação Apresentação de cooperativa com pontuação máxima nos índice de desempenho da saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar Unimed Belo Horizonte. A Unimed Belo Horizonte, com cooperados, é um exemplo de sucesso na adoção do modelo de Gestão Integrada de Saúde que é denominado Modelo de Atenção Ativa, naquela cooperativa. Segundo seu Presidente, Dr. Helton Freitas, na mensagem introdutória do Relatório de Gestão 2012, a singular chegou a 1,14 milhões de clientes atendidos e continua com um dos menores índices de despesas operacionais do mercado brasileiro. E é a operadora de grande porte mais bem avaliada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Continuou dizendo que Entre os

68 68 programas inovadores da Unimed-BH, o investimento na qualificação da rede credenciada ampliou em 18%, apenas no último ano, o número de prestadores com certificações de qualidade e acreditação hospitalar. E concluiu sua mensagem assegurando que: Um capítulo especial é dedicado aos cooperados. Em 2012, nossos médicos se mobilizaram em importantes decisões, que contribuíram para amadurecer o senso de pertencimento e participação na Cooperativa. Outro exemplo da força que tem a união dos cooperados foi a adesão recorde ao nosso modelo de responsabilidade social. Serão R$ 6,7 milhões, captados por meio de incentivo fiscal, destinados a projetos culturais e contrapartidas sociais ao longo de 2013, quando o Instituto Unimed-BH completa dez anos de sua trajetória de sucesso. Tudo isso ilustra os esforços feitos para que possamos cumprir nossa principal missão, que motivou a própria criação da Unimed: valorizar o trabalho médico. De todos os resultados alcançados no último ano, este é o que nos dá mais orgulho e a segurança de estarmos trilhando o caminho correto: a Unimed-BH é a operadora que mais recursos novos injetou na remuneração médica. As medidas implantadas desde 2011 representam o incremento de R$ 120 milhões por ano nos honorários, sob a premissa da equidade entre os cooperados. E pelo sétimo ano consecutivo da nossa gestão, entregamos um pacote de benefícios expressivo. Em 2012, transferimos aos cooperados R$ 179 milhões, 31% mais que no ano anterior, em recursos que asseguram sua previdência complementar, seu plano de saúde, a valorização de sua cota capital, o incentivo à sua participação nas entidades médicas, entre outros ganhos. Isso significa caminhar lado a lado, acreditando e investindo no amanhã. Estamos, assim, cumprindo nosso compromisso de gestão: garantir que os frutos de todo esse trabalho sejam revertidos aos cooperados no presente, gerem benefícios valiosos para o seu futuro e consolidem a sustentabilidade da Cooperativa. Com respeito à remuneração e equidade, o Relatório registrou que: O valor da consulta eletiva em consultório foi elevado a R$ 61,00 salto de 82%, com ganhos reais em relação ao início da gestão, em março de 2006, quando a consulta era remunerada a R$ 33,60. Reforçando a estratégia dos programas de atenção à saúde, as consultas de inscrição e seguimento dos pacientes tiveram reajuste de 10%, podendo chegar a R$ 100,00 conforme a linha de cuidado. Todos esses ganhos foram estabelecidos observando-se duas premissas. Uma delas é a busca de equidade entre os cooperados nas oportunidades de renda dentro da Cooperativa. Outra é a segurança, permitindo que a Unimed-BH se mantenha sustentável, como a principal e a mais confiável fonte de remuneração dos cooperados.

69 Perfil Índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) da Unimed Belo Horizonte A operadora alcançou um IDSS de (Faixa verde escura), sendo composto por: a)- Atenção à Saúde: 1,0000 (Faixa verde escura); b)- Econômico-Financeiro: 0,4563 (Faixa laranja); c)- Estrutura e Operação: 0,8452 (Faixa verde escura); d)- Satisfação do Beneficiário: 0,8478 (Faixa verde escura) Modelo de Gestão Integrada de Saúde Com respeito ao Modelo de Gestão Integrada de Saúde, objeto deste estudo, o Relatório de Gestão de 2012 ressaltou que: Mais do que assegurar assistência médica de qualidade, o desafio atual da saúde suplementar é oferecer ações e programas para promover a saúde dos clientes, prevenir riscos e doenças, estimular o autocuidado. A Unimed- BH é pioneira nessa linha de ação e vem desenvolvendo uma nova forma de organizar e ofertar serviços, tendo como referência a saúde e não apenas a doença. Por isso, a Cooperativa fortaleceu a estratégia dos programas de atenção à saúde em consultório, que registraram aumento significativo da adesão de médicos e clientes em 2012 a participação dos cooperados nos programas cresceu 92% e o número de pacientes inscritos, 43%. Crianças, mulheres e idosos estão entre os grupos priorizados, sendo que o Programa de Atenção ao Idoso obteve importante reconhecimento, ao ser aprovado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Outro foco do trabalho é a orientação dos clientes quanto ao percurso assistencial adequado em cada situação. O Modelo de Atenção Ativa reforçou o vínculo médico-paciente e já apresentou resultados importantes, como registrados no Relatório de 2012: Carros-chefe do modelo de atenção ativa da Unimed-BH, os programas de atenção à saúde baseados nos consultórios registraram mais um importante salto em Eles já envolvem 125 mil clientes e mais de 1,9 mil médicos cooperados, em 15 especialidades. A estratégia ganhou impulso a partir da revisão de seis programas já em curso e do lançamento de duas novas iniciativas os programas de Atenção à Criança em Neuropediatria e ao Portador de Nefrolitíase, totalizando agora 17 diferentes linhas de abordagem. Aprimorados a partir das contribuições dos cooperados, os programas de Puericultura e Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente estão entre os que mais cresceram em No total, 64 mil clientes com até 19 anos de idade estão em acompanhamento com pediatras. Entre os bebês no primeiro ano de vida, o grau de adesão é ainda mais expressivo: 95% dos clientes nessa faixa etária participam do programa.

70 70 Com essas iniciativas, a Unimed-BH estimula a vinculação de clientes com condições clínicas especiais, como crianças, gestantes e idosos, ou que apresentem doenças crônicas a um médico de referência. Dessa forma, o profissional pode acompanhar mais de perto sua evolução, intervindo para prevenir agravos e melhorar a saúde. Dois estudos concluídos em 2012 revelam os impactos positivos dessa abordagem. A procura por atendimentos de urgência e emergência caiu 15% entre os pacientes inscritos nos programas de Doenças Respiratórias, que permitem o manejo da asma e de doenças pulmonares obstrutivas crônicas, como o enfisema. Já a frequência das internações entre os pacientes dos programas de Saúde Mental reduziu 20% com o acompanhamento oferecido. Outro benefício dos programas é o modelo de remuneração diferenciada para os cooperados que aderem às ações. Em 2012, a Unimed-BH investiu o total de R$ 3,5 milhões na estratégia de valorização do vínculo. No escopo desse modelo, a Unimed BH desenvolveu outras iniciativas, a exemplo do Programa de Atenção ao Idoso, como consta do Relatório de Gestão 2012: Um dos programas de atenção à saúde de destaque é voltado para os clientes com mais de 60 anos de idade, que somam 12,3% da carteira da Unimed-BH e respondem por 35% dos custos assistenciais. O Programa de Atenção ao Idoso teve a aprovação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2012 juntamente com o Programa de Cessação do Tabagismo, aprovado no ano anterior. Cooperados de dez especialidades Clínica Médica, Geriatria, Cardiologia, Endocrinologia, Gastroenterologia, Homeopatia, Nefrologia, Neurologia, Pneumologia e Reumatologia inscreveram cerca de 10 mil pacientes ao longo do ano. Eles recebem a Caderneta do Idoso, para que as informações sobre a sua saúde fiquem registradas e possam ser consultadas por médicos e serviços de saúde quando necessário. Outra importante iniciativa foi o estímulo a mamografia: Um grande reforço à campanha permanente para a detecção precoce do câncer de mama foi realizado em Clientes, médicas cooperadas e colaboradoras com mais de 50 anos, que ainda não tinham feito a mamografia, receberam guias autorizadas e materiais informativos sobre a importância da regularidade do exame e de se apresentar o resultado ao médico de confiança para um diagnóstico correto. Também integrando o modelo descrito, ressaltou-se a iniciativa da orientação do percurso assistencial, a partir do registro do Relatório de 2012: Tanto quanto o vínculo, a orientação do percurso assistencial dos clientes mostrou-se uma estratégia essencial para o objetivo de qualificar o atendimento. O trabalho iniciado em 2011, com a organização da assistência de urgência e emergência e a ampliação da oferta de consultas eletivas e em agenda livre, ganhou reforço e registrou bons resultados em O Agendamento On-line de Consultas consolidou-se como ferramenta importante. O sistema agregou comodidade para os clientes, que podem marcar suas consultas pela internet, de qualquer lugar e em qualquer horário. Já para os médicos cooperados, a ferramenta trouxe a

71 71 possibilidade de gerenciamento mais efetivo de horários disponíveis e a redução de 64% na média histórica de faltas às consultas marcadas na rede da Unimed-BH. Mais de 237 mil clientes já acessam a ferramenta, que alcançou a marca de 630 mil consultas agendadas. A adesão dos cooperados também cresceu 64% em relação ao primeiro ano e, atualmente, mais de 1,4 mil profissionais estão disponíveis na internet sem contar as agendas das unidades ambulatoriais da Unimed-BH e das clínicas credenciadas. Já o Alô Saúde, serviço de aconselhamento médico por telefone, recebeu 9 mil ligações no ano. Pesquisa realizada pela Unimed-BH apontou que 88% dos clientes que fizeram contato ficaram satisfeitos com o atendimento. Mostrou-se pertinente também a estratégia de consultórios com agenda livre para os clientes que querem ser atendidos rapidamente, mas não precisam recorrer à estrutura de um pronto-atendimento. Mais de 244 mil consultas dessa modalidade foram realizadas, em 2012, nos Serviços Próprios da Unimed-BH. Finalmente, o modelo de atenção ativa à saúde na Unimed-BH apontou para novos saltos, como foi descrito no Relatório de Gestão 2012: Uma ação inovadora na saúde suplementar começou a ser desenvolvida em 2012, com o objetivo de introduzir os princípios da atenção primária na lógica assistencial da Cooperativa, como modelo alternativo de cuidado. A proposta é aprofundar as experiências e os resultados obtidos com os programas de atenção à saúde e os serviços para apoiar o percurso assistencial dos clientes. Desenvolvido como piloto, o Projeto Vinculação prevê que cada cliente tenha um médico para o seu acompanhamento personalizado ao longo do tempo, com o suporte de uma equipe multiprofissional. Essa equipe será o primeiro contato do cliente com o sistema de saúde e sua referência a cada nova necessidade, sendo responsável por coordenar os atendimentos, quando for indicado o encaminhamento a cuidados especializados. O Programa de Aprimoramento em Atenção Primária foi a primeira etapa da iniciativa, realizada entre maio e setembro de 2012, com a participação da Unimed Vitória. Médicos cooperados de ambas as Singulares, com formação em Clínica Médica e Pediatria, foram capacitados em práticas de atenção primária à saúde e atuarão como multiplicadores do projeto ao longo de Programas de Atenção Ativa de Saúde Aos programas de atenção ativa de saúde já aderiram usuários que são cuidados por médicos cooperados em 15 especialidades e se dividem em grupos específicos, sendo todos atendidos segundo protocolos discutidos e aprovados pela UNIMED Belo Horizonte: a)- Gerenciamento de casos crônicos Gerenciamento de Casos pacientes Cuidados Paliativos 133 pacientes Intervenção Específica pacientes

72 72 Programa de Curativos 597 pacientes Reabilitação 296 pacientes Desospitalização pacientes b)- Gerenciamento de doenças e condições de risco Programa de Puericultura inscritos Procedimento Padronizado em Obstetrícia (PPO) inscritas Programa de Doenças Respiratórias (crianças e adultos com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica) inscritos Programa de Atenção Cardiovascular inscritos Programa de Atenção ao Diabético (crianças, adolescentes e adultos) inscritos Programa de Atenção ao Portador de Doença Renal 635 inscritos Programa de Atenção ao Idoso inscritos Programa de Saúde Mental (esquizofrenia, transtornos delirantes e transtornos graves do humor) inscritos c)- Prevenção de doenças Vacinação doses aplicadas Programa de Reeducação Alimentar (crianças e adultos) participantes Grupo de Cessação do Tabagismo 789 participantes Grupo de Atenção ao Hipertenso 35 participantes Clínica do Diabético 532 participantes Grupo Operativo de Diabéticos 240 participantes d)- Promoção da saúde Curso de Gestante (adolescentes e adultos) participantes Programa de Atenção Obstétrica inscritas Programa de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente inscritos Unibaby recém-nascidos visitados no domicílio Programa de Atenção Homeopática inscritos Palestras educativas (em empresas e nos Centros de Promoção da Saúde) 412 eventos

73 Apresentação da cooperativa em que será analisada a saúde dos médicos cooperados - Unimed JOÃO Pessoa história: No site da UNIMED João Pessoa, encontrou-se registro de traços de sua A Unimed JP foi fundada em 16 de dezembro de 1971 por um grupo de 106 médicos liderados pelo oftalmologista Alberto Urquiza Wanderley, falecido em agosto de Depois de ler um artigo publicado na revista O Médico Moderno, Urquiza passou a alimentar a idéia de fundar uma cooperativa médica em nossa capital. O texto comentava a experiência cooperativista dos médicos de Santos, SP, que criaram a primeira Unimed, em dezembro de Ali também foram registrados os números da dimensão da singular hoje: A Unimed João Pessoa é uma empresa com 41 anos de história no mercado paraibano, consolidada como a melhor e maior operadora de planos de saúde da Paraíba e uma das maiores de todo o Brasil. Em nosso Estado, possui a mais completa rede de assistência médico hospitalar. Atualmente, conta com mais de 1,5 mil médicos cooperados nas mais diversas especialidades médicas, um hospital próprio, além de 33 hospitais credenciados, mais de 150 clínicas, 6 prontos-socorros e 47 laboratórios. O quadro de recursos humanos da Cooperativa - composto por cerca de 1,6 mil funcionários, distribuídos entre a Sede e o Hospital - é preparado para atender, com qualidade, os clientes e médicos cooperados. Os setores são informatizados e os computadores, interligados em rede. No Relatório de Gestão 2012 encontrou-se o registro do Planejamento Estratégico e de seu Mapa Estratégico, abaixo na Fig. 8:

74 74 Figura 8 Mapa Estratégico da Unimed João Pessoa, período Fonte: Relatório de Gestão 2012 da Unimed João Pessoa Nele se destacou a estratégia de melhorar a qualidade dos serviços assistenciais, por meio da consolidação do Provimento de Saúde, com todos os processos internos exigidos para alcançar este objetivo. Com igual destaque assinalou-se o item Valorizar o Trabalho do Médico Cooperado, atendendo ao dispositivo legal de que o objetivo da cooperativa era o de prestar serviços aos seus associados. Já na Mensagem da Diretoria Executiva, introdutória do Relatório de Gestão 2012 da Unimed João Pessoa, foi registrado que: O Planejamento Estratégico é uma realidade e também um marco para a Unimed João Pessoa. Depois de incontáveis e produtivas reuniões com colegas cooperados e gestores da Cooperativa, a quem agradecemos o esforço e dedicação, as ações para o período foram definidas e já começam a ser colocadas em prática. Elas apontam para um único caminho: o crescimento da Unimed JP e, conseqüentemente, a valorização do trabalho médico.

75 Perfil Índice de desempenho da saúde suplementar (IDSS) da Unimed João Pessoa. A operadora alcançou um IDSS de (Faixa verde clara), sendo composto por: a)- Atenção à Saúde: 0,7427 (Faixa verde clara); b)- Econômico-Financeiro: 0,1984 (Faixa vermelho escura); c)- Estrutura e Operação: 0,6712 (Faixa verde clara); d)- Satisfação do Beneficiário: 0,8702 (Faixa verde escura) Modelo clássico de assistência à saúde O modelo de assistência à saúde dos usuários da Unimed JP era ainda o modelo clássico, baseado em atendimento eletivo em consultórios e clínicas dos cooperados, sob demanda do usuário, de moto próprio e sem orientação de percurso assistencial, contando apenas com a lista por especialidade dos médicos associados. Por outro lado, nas urgências e emergências, o usuário se dirigia ao Pronto Atendimento do Hospital Unimed, ou ainda aos serviços de atendimento de urgência de hospitais da rede credenciada. Poucos eram os programas de promoção da saúde instalados no âmbito daquela singular, o perfil epidemiológico da carteira era pouco conhecido e o Serviço de Atendimento Domiciliar (SAD) estava ainda percorrendo a trilha da consolidação. Em resumo, o paciente sem queixas era desconhecido, o portador de doenças crônicas estabelecia sua rotina de visitas ao médico por iniciativa própria e os casos de maior complexidade clínica eram tratados nas portas de urgência dos hospitais credenciados e prioritariamente no Pronto Atendimento do Hospital Unimed João Pessoa.

76 76 3. METODOLOGIA 3.1. Tipo de pesquisa Trata-se de uma pesquisa descritiva-documental-retrospectiva com abordagem quantitativa. No que se refere à pesquisa descritiva é que ela fornece um amplo diagnóstico do problema motivador da pesquisa (BONAT, 2009). A característica da pesquisa documental é ter como fonte de coleta de dados documentos que constituem as fontes primárias, podendo ser de caráter contemporâneo ou retrospectivo (GIL, 2008). No que se refere à abordagem quantitativa pode-se destacar o que argumenta GIL (2008), ao afirmar que esta abordagem como o próprio nome indica, caracteriza-se pelo emprego da quantificação tanto das modalidades de coleta de informações, quanto no tratamento delas meio de técnicas estatísticas, desde as mais simples como: percentual, média, desvio padrão, às mais complexas, como coeficiente de correlação, analise de regressão e outras Local de pesquisa A pesquisa foi realizada no Departamento de Custos e Estatísticas da Unimed João Pessoa-PB. Este setor detinha e acompanhava todos os dados de utilização de serviços de assistência de saúde dos usuários daquela operadora de saúde, inclusive da amostra de interesse neste estudo, a saber, os médicos cooperados da Unimed João Pessoa. 3.3 População e amostra A população desta pesquisa era de usuários de planos de saúde da operadora, com seus dados de utilização do plano dispostos em planilhas do Departamento de Custos e Estatísticas da Unimed João Pessoa. A amostra foi constituída pelos (um mil quatrocentos e treze) médicos cooperados da Unimed João Pessoa, cujos dados de utilização dos serviços do plano de saúde

77 77 estavam registrados em planilhas de custos assistenciais de saúde do mesmo departamento. Para seleção da amostra, o critério de inclusão estabelecido foi o de atender aos objetivos da pesquisa. Neste sentido, foram incluídas as planilhas com informações dos custos assistenciais de saúde dos médicos cooperados submetidos ao modelo clássico vigente de atenção à saúde, com uso do plano de saúde computado. Com os dados das planilhas traçou-se a curva de custos assistenciais médios per capita por faixa etária do grupo, nos anos de 2010, 2011 e Instrumento para coleta de dados O instrumento para coleta de dados foi um Roteiro com questões norteadoras para atender aos objetivos da pesquisa, analisar os aspectos bioéticos do ethos médico em atividades inseridas no modelo de gestão integrada de saúde e aquelas inseridas no modelo clássico de atenção focado na doença. Neste sentido o Roteiro foi estruturado em três partes com questões relacionadas aos custos assistenciais médios totais per capita por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012: Parte I - Dados relacionados aos custos dos médicos cooperados; Parte II - Dados relacionados aos custos dos usuários dos dois planos atualmente contratados com maior sinistralidade, Parte III - Dados relacionados aos custos dos usuários inscritos nos programas de atenção ativa da UNIMED Belo Horizonte. Segundo MANZINI (2006), é possível planejar a coleta de informações por meio da elaboração de um roteiro de perguntas que atinjam os objetivos pretendidos Procedimentos para coleta de dados A coleta de dados ocorreu após aprovação ética do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Enfermagem e Faculdade de Medicina Nova Esperança (FACENE/FAMENE). Os dados foram coletados, obedecendo aos critérios de inclusão da amostra e o instrumento de coleta de dados previamente estabelecidos, através da técnica da análise documental.

78 78 4 RESULTADOS Foram analisados os dados de custos assistenciais de saúde da amostra de médicos cooperados (e usuários dos serviços) da Unimed João Pessoa, ao final de 2012 e números menores nos anos de 2010 e A idade variou de 31 anos a 88 anos e quanto ao gênero, eram 779(55%) do sexo masculino e 634(45%) do sexo feminino. Os sujeitos da pesquisa foram distribuídos em 10 (dez) faixas etárias, a saber: 1) até 33 anos; 2) de 34 a 38 anos; 3) de 39 a 43 anos; 4) de 44 a 48 anos; 5) de 49 a 53 anos; 6) de 54 a 58 anos; 7) de 59 a 63 anos; 8) de 64 a 68 anos; 9) de 69 a 73 anos e 10) acima de 73 anos, conforme a Tabela 11 abaixo. Tabela 11 Número de médicos cooperados com plano de saúde apenas titulares, por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e FAIXA ETÁRIA NÚMERO DE COOPERADOS Média do período % do Total até 33 anos ,7% de 34 a 38 anos ,7% de 39 a 43 anos ,7% de 44 a 48 anos ,0% de 49 a 53 anos ,1% de 54 a 58 anos ,6% de 59 a 63 anos ,4% de 64 a 68 anos ,2% de 69 a 73 anos ,8% acima de 73 anos ,8% TOTAL ,0% Os cooperados tiveram um custo assistencial de saúde total médio, distribuído por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012, de acordo com Tabela 12 abaixo.

79 79 Tabela 12 Custo Assistencial de Saúde Total médio dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária. CUSTO ASSISTENCIAL TOTAL (em R$) FAIXA ETÁRIA Média no % do Total período até 33 anos ,4% de 34 a 38 anos ,7% de 39 a 43 anos ,3% de 44 a 48 anos ,0% de 49 a 53 anos ,4% de 54 a 58 anos ,9% de 59 a 63 anos ,9% de 64 a 68 anos ,8% de 69 a 73 anos ,4% acima de 73 anos ,2% TOTAL ,0% Já o custo assistencial total médio per capita, distribuído por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012, foi apresentado na Tabela 13. Tabela 13 Custos Assistenciais de Saúde Total médio per capita dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária. FAIXA ETÁRIA CUSTO ASSISTENCIAL PER CAPITA (em R$) Média do período até 33 anos 144, ,09 794,82 de 34 a 38 anos 679, , , ,78 de 39 a 43 anos 1.122, , , ,72 de 44 a 48 anos 2.063, , , ,64 de 49 a 53 anos 1.292, , , ,40 de 54 a 58 anos 1.188, , , ,60 de 59 a 63 anos 3.235, , , ,13 de 64 a 68 anos 4.823, , , ,66 de 69 a 73 anos , , , ,67 acima de 73 anos , , , ,11 TOTAL PER CAPITA 3.191, , , ,42 Os números de consultas médicas de cooperados, distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012, foram apresentados na Tabela 14.

80 80 Tabela 14 Número de consultas por faixa etária e per capita, dos médicos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e NÚMERO DE CONSULTA POR FAIXA NÚMERO DE CONSULTAS ETÁRIA PER CAPITA FAIXA ETÁRIA Média Média % do no no Total período período até 33 anos ,6% 0,0 0,5 2,0 1,5 de 34 a 38 anos ,1% 1,9 2,5 2,7 2,4 de 39 a 43 anos ,5% 3,2 3,2 3,2 3,2 de 44 a 48 anos ,8% 3,5 3,8 3,3 3,5 de 49 a 53 anos ,6% 3,7 3,8 3,5 3,7 de 54 a 58 anos ,6% 3,8 4,4 4,7 4,2 de 59 a 63 anos ,3% 6,7 5,1 6,0 5,9 de 64 a 68 anos ,4% 6,4 6,1 5,6 6,0 de 69 a 73 anos ,1% 7,9 6,9 5,6 6,7 acima de 73 anos ,2% 12,6 9,0 7,8 9,6 TOTAL ,0% 4,8 4,4 4,5 4,6 Os valores totais médios das consultas médicas a que se submeteram os médicos cooperados distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012 foram dispostos na Tabela 15.

81 81 Tabela 15 Valor total das consultas médicas dos cooperados, nos anos de 2010, 211 e 2012, por faixa etária. FAIXA ETÁRIA CUSTO TOTAL MÉDIO DAS CONSULTAS (em R$) Média do período % do Total até 33 anos 0, ,6% de 34 a 38 anos ,3% de 39 a 43 anos ,5% de 44 a 48 anos ,7% de 49 a 53 anos ,5% de 54 a 58 anos ,5% de 59 a 63 anos ,3% de 64 a 68 anos ,6% de 69 a 73 anos ,1% acima de 73 anos ,1% TOTAL ,0% Os valores médios totais per capita das consultas médicas a que se submeteram os médicos cooperados, distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012 foram dispostos na Tabela 16. Tabela 16 Valores médios totais per capita das consultas médicos dos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária. FAIXA ETÁRIA CUSTO MÉDIO DA CONSULTA PER CAPITA (em R$) Média do período até 33 anos 0,00 21,17 110,86 78,42 de 34 a 38 anos 77,95 105,78 142,57 113,25 de 39 a 43 anos 133,18 138,07 168,88 146,76 de 44 a 48 anos 144,10 161,64 168,96 158,36 de 49 a 53 anos 155,63 160,89 179,77 165,81 de 54 a 58 anos 156,51 189,03 242,08 193,06 de 59 a 63 anos 279,47 220,40 309,98 269,90 de 64 a 68 anos 268,20 264,50 293,19 276,33 de 69 a 73 anos 330,87 300,46 293,38 306,89 acima de 73 anos 527,82 389,40 409,70 435,91 TOTAL 200,35 190,52 231,71 207,94 O número de procedimentos de diagnose (sem internação) realizados pelos médicos cooperados e distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012 foi apresentado na Tabela 17.

82 82 Tabela 17 Número de procedimentos de diagnose (sem internação) realizados pelos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária. NÚMERO DE PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE FAIXA ETÁRIA Sem guia de Internação Média no período % do Total até 33 anos ,7% de 34 a 38 anos ,3% de 39 a 43 anos ,4% de 44 a 48 anos ,8% de 49 a 53 anos ,8% de 54 a 58 anos ,6% de 59 a 63 anos ,2% de 64 a 68 anos ,6% de 69 a 73 anos ,8% acima de 73 anos ,1% TOTAL ,0% Os valores totais médios de procedimentos de diagnose a que se submeteram os médicos cooperados distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012 foram dispostos na Tabela 18. Tabela 18 Valores totais médios de procedimentos de diagnose (sem internação) realizados pelos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária. CUSTO TOTAL MÉDIO DE PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE (em R$) FAIXA ETÁRIA Sem guia de Internação Média no período % do Total até 33 anos 0, ,8% de 34 a 38 anos ,5% de 39 a 43 anos ,4% de 44 a 48 anos ,6% de 49 a 53 anos ,5% de 54 a 58 anos ,0% de 59 a 63 anos ,2% de 64 a 68 anos ,6% de 69 a 73 anos ,1% acima de 73 anos ,7% TOTAL ,0% Os valores totais médios per capita das consultas médicas mais diagnose a que se submeteram os médicos cooperados, distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 211 e 2012 foram vistos na Tabela 19.

83 83 Tabela 19 - Valores totais médios per capita das consultas médicas mais diagnose, realizados pelos médicos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária. CUSTO TOTAL MÉDIO PER CAPITA DE CONSULTA FAIXA ETÁRIA MAIS DIAGNOSE (em R$) Média no período até 33 anos 0,00 138,59 649,22 471,14 de 34 a 38 anos 392,36 589,78 764,99 609,42 de 39 a 43 anos 740,94 841,09 929,71 838,40 de 44 a 48 anos 821,20 970,99 859,54 884,11 de 49 a 53 anos 779,14 889,06 928,80 867,83 de 54 a 58 anos 791, , ,22 974,49 de 59 a 63 anos 1.461, , , ,97 de 64 a 68 anos 1.312, , , ,42 de 69 a 73 anos 2.019, , , ,91 acima de 73 anos 2.360, , , ,78 TOTAL PER CAPITA 1.038, , , ,10 Os valores totais médios das internações a que se submeteram os médicos cooperados, distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 211 e 2012 foram apresentados na Tabela 20. Tabela 20 Valores totais médios das Internações dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária. CUSTO TOTAL MÉDIO DAS INTERNAÇÕES (em R$) FAIXA ETÁRIA Média no período % do Total até 33 anos 0,00 0, ,2% de 34 a 38 anos ,3% de 39 a 43 anos ,8% de 44 a 48 anos ,1% de 49 a 53 anos ,2% de 54 a 58 anos ,3% de 59 a 63 anos ,6% de 64 a 68 anos ,5% de 69 a 73 anos ,1% acima de 73 anos ,9% TOTAL ,0% Os valores totais médios per capita das internações a que se submeteram os médicos cooperados, distribuídos por faixa etária, nos anos de 2010, 211 e 2012 foram dispostos na Tabela 21.

84 84 Tabela 21 Valores totais médios per capita das Internações dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária. FAIXA ETÁRIA CUSTO TOTAL MÉDIO PER CAPITA DAS INTERNAÇÕES (em R$) Média Anual até 33 anos 0,00 0,00 539,72 198,43 de 34 a 38 anos 232,95 503, ,65 659,09 de 39 a 43 anos 272,60 448,25 450,86 392,60 de 44 a 48 anos 1.038, ,29 596, ,53 de 49 a 53 anos 323,75 239,04 199,60 252,32 de 54 a 58 anos 288,76 539, ,93 948,86 de 59 a 63 anos 876,98 752,60 976,36 869,26 de 64 a 68 anos 2.608, , , ,78 de 69 a 73 anos , , , ,87 acima de 73 anos 6.261, , , ,29 TOTAL 1.506, , , ,29 5 ANÁLISE DOS RESULTADOS Procedeu-se à análise dos dados dos anos de 2010, 2011 e 2012 dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa, que ao final do último ano eram (um mil quatrocentos e treze), com idade variando de 31 anos a 88 anos e quanto ao gênero, 779(55%) do sexo masculino e 634(45%) do sexo feminino, estando distribuídos em 10 (dez) faixas etárias desde menor de 33 anos de idade até maior de 73 anos de idade e as oito faixas intermediárias com intervalo constante de 04 (quatro) anos. Utilizando-se os dados da Tabela 21 que contabilizou o número de médicos cooperados com plano de saúde apenas titulares, por faixa etária, nos anos de 2010, 2011 e 2012, analisando-se a média destes três anos e somando-se os números referentes ao quantitativo de médicos cooperados incluídos nas faixas etárias de 39 anos a 63 anos de idade, ou seja, num intervalo de 24 (vinte e quatro) anos de vida profissional produtiva, alcançou-se um percentual de 68,8% do total da amostra, mostrando-se que um grande número de médicos se concentrava nessas faixas etárias. Com base também nos dados da mesma tabela, registrou-se o crescimento do número de médicos cooperados na soma das faixas etárias de menos de 33 anos e de 34 a 38 anos, entre os anos de 2010 e 2011, num percentual de 76,47%, mantendo-se num patamar próximo ao se comparar os valores dos anos de 2010 e

85 85 de 2012 (66,67%), o que significa que houve um processo de retomada da renovação dos quadros da cooperativa nos últimos dois anos. E ainda os dados da Tabela 11 mostraram que o número de indivíduos da amostra no subgrupo com a soma das faixas etárias até 43 anos, na média dos três anos (2010, 2011 e 2012), chegava a 297 médicos cooperados, enquanto que o subgrupo com a soma dos indivíduos de faixas etárias maiores que 44 anos alcançava o número de 1052 pessoas, sendo este quantitativo de médicos na faixa maior que 44 anos 3,54 vezes maior que o do subgrupo de faixas etárias até 43 anos. Procedeu-se a outro corte, somando-se o número de médicos cooperados nas faixas etárias até 53 anos, na média dos três anos (2010, 2011 e 2012), encontrando-se o número de 663 indivíduos. Fazendo-se a mesma soma, agora com aqueles nas faixas etárias acima de 54 anos, chegou-se ao valor de 686 indivíduos. Comparando-se os dois números, encontra-se a razão de 1,03, mostrando que são dois subgrupos de mesmo peso amostral. A partir deste recorte, optou-se por comparar o subgrupo com a soma dos médicos cooperados nas faixas etárias de até 53 anos com aquele das faixas etárias acima de 54 anos. Analisando-se os dados da Tabela 12, referentes aos valores de custos assistenciais de saúde total médio dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária, observou-se que a soma dos valores relativos às faixas etárias acima de 54 anos, correspondia a 77,2% dos custos totais daquele grupo. Tinha-se desses números que bem mais de ¾ dos custos totais da Unimed JP decorreram da assistência aos médicos cooperados acima de 54 anos. Ademais, restringindo-se apenas às faixas etárias de 69 a 73 anos e de maiores de 73 anos, chegou-se ao patamar de 36,6% do total de custos com os médicos cooperados da singular, ou seja, aproximadamente 2/5 dos custos totais de assistência de saúde dos médicos cooperados foi com a assistência dos médicos nas faixas etárias acima de 69 anos. Por outro lado, somando-se os valores dos custos assistenciais das faixas etárias mais jovens, obteve-se que menores de 33 anos, de 34 a 38 anos e de 39 a 43 anos juntos atingiam o percentual de 8,4% dos valores totais da amostra de interesse, portanto o subgrupo nas faixas etárias até 43 anos utilizaram um

86 86 montante muito pequeno dos recursos para assistência de saúde aos médicos cooperados da Unimed JP. Conjugando-se os dados da Tabela 13 que tratou dos custos assistenciais de saúde total médio per capita dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária e aqueles da Tabela 11 que expuseram o número de médicos cooperados com plano de saúde apenas titulares, por faixa etária, no mesmo período, ao se somar os custos totais médios per capita dos sujeitos da pesquisa nas faixas etárias maiores que 54 anos (R$37.095,17) e dividindo-se pela soma do número de médicos cooperados na média dos três anos, nas mesmas faixas etárias (686 indivíduos) chegou-se a um número que é 4,96 vezes maior do que aquele encontrado realizando-se a mesma operação com a soma dos custos totais médios per capita dos sujeitos da pesquisa nas faixas etárias até 53 anos (R$7.217,36) e dividindo-se pela soma do número de médicos cooperados na média dos três anos, nas mesmas faixas etárias (663 indivíduos). Ou seja, a cooperativa arcou com um custo assistencial quase cinco vezes maior com os médicos cooperados acima de 54 anos do que com aqueles abaixo daquela idade (até 53 anos). Pesquisando-se a fundamentação destes números nos dados da Tabela 14 que apresentou o número de consultas por faixa etária e per capita, dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e 2012, somou-se o número da média de consultas per capita nas faixas etárias acima de 54 anos (32,4) e dividiu-se pelo número de consultas das faixas etárias até 53 anos (14,3), constatando-se que o primeiro valor equivale a 2,26 vezes o segundo. Ou seja, em média, o subgrupo acima de 54 anos submeteu-se a consulta médica com frequência pouco mais de duas vezes maior que a do subgrupo até 53 anos. Buscando-se também os dados na Tabela 19, referentes aos valores totais médios per capita das consultas médicas e procedimentos de diagnose realizados pelos médicos cooperados, nos anos de 2010, 2011 e 2012, por faixa etária, somouse os valores médios das mesmas faixas etárias (maiores de 54 anos), chegando-se ao valor de R$7.546,59 e dividiu-se pela soma dos indivíduos nas médias dos três anos investigados (686), como explicitou a Tabela 11, encontrando-se o valor de 11,0. Realizando-se as mesmas operações com os indivíduos das faixas etárias até 53 anos (663), encontrou-se inicialmente o valor de R$ 3.670,90 e que após a divisão, ofereceu o valor de 5,53. Dividindo-se o número maior pelo menor

87 87 encontrou-se a razão de 1,99. Em outras palavras, comparando-se o valor médio per capita de consulta somado a procedimentos de diagnose, no subgrupo acima de 54 anos e naquele até 53 anos observou-se que o custo ambulatorial do primeiro não chegou a ser duas vezes maior do que o segundo. Finalmente, procedendo-se à avaliação do item internação, utilizou-se a Tabela 20, correspondente aos valores totais médios das internações dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária. A soma dos percentuais correspondentes às faixas etárias acima de 54 anos, contemplam um valor de custos correspondentes a 80,4% do valor da amostra; em contrapartida, os médicos cooperados mais jovens só utilizaram 19,6% de todo o valor. Confrontando-se os dois números, tem-se que o valor do subgrupo acima de 54 anos foi 4,1 vezes o valor daquele até 53 anos. Fazendo-se a comparação ponderada pelo número de indivíduos em cada subgrupo e utilizando-se os dados da Tabela 21 que expôs os valores totais médios per capita das internações dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária, conjugados com aqueles da Tabela 11 que expôs o número de médicos cooperados com plano de saúde apenas titulares, por faixa etária, no mesmo período, extraindo-se e somando-se os valores das faixas etárias maiores que 54 anos (R$18.479,06) e dividindo-se pela soma da média dos indivíduos naquelas faixas etárias nos três anos (686), chega-se ao valor de 26,94. Utilizando-se dos mesmos cálculos para a soma das faixas etárias até 53 anos (R$2.577,97) e dividindo-se pelo número de indivíduos correspondentes (663), encontra-se o valor 3,88. Comparando-se os dois números, obteve-se que o valor do subgrupo maior de 54 anos é 6,94 vezes maior do que o valor do subgrupo de menor idade. Ou seja, os valores médios totais per capita dos custos de internação do subgrupo acima de 54 anos foram quase sete vezes maiores do que aqueles do subgrupo até 53 anos de idade. Portanto, os custos assistenciais de saúde total médio per capita bem mais elevados no subgrupo acima de 54 anos em comparação com os do subgrupo até 53 anos ocorreu por causa dos custos totais médios per capita das internações dos médicos cooperados da Unimed JP.

88 88 6. DISCUSSÃO 6.1. Panorama da assistência de saúde e a saúde do médico no Brasil O tema central deste trabalho foi discutir os aspectos bioéticos da mudança de modelo de atenção à saúde do médico cooperado da Unimed João Pessoa. Destaque-se que se tratava de um grupo com características particulares e bem definidas, em que inexistiam sujeitos com idade abaixo de 31 anos, significando que todos os agravos próprios da infância e adolescência foram necessariamente excluídos deste estudo. Além disso, por se tratar de profissionais associados a uma cooperativa médica, todos tinham direito ao benefício da utilização dos serviços de assistência à saúde da operadora de saúde em que desempenhavam suas atividades profissionais. Apesar disso, defende-se que as implicações desta pesquisa não se deverão se restringir ao âmbito da singular Unimed João Pessoa, nem ao da saúde suplementar, mas que as questões ali apenas apontadas atinjam todo o universo da assistência de saúde no Brasil e alhures. Restou comprovado que a saúde era o problema mais importante enfrentado no cotidiano pela população, o segundo item de gasto federal (depois de previdência), excluídos os encargos da dívida e equivale a 8,4% do Produto Interno Bruto (PIB), incluindo gasto público e privado, a participação privada corresponde a 4,91% do PIB e a participação pública de apenas 3,49%. Portanto, a saúde em que pese povoar os pesadelos da população brasileira, não foi item prioritário nas políticas públicas do poder executivo central ao longo dos anos, havendo delegado à iniciativa privada a responsabilidade de prover investimentos na área, como visto anteriormente. Ressalte-se que em 1975, o poder público no Brasil participava com 67% dos gastos totais com a saúde diminuindo aquela participação para apenas 41,6%, em Estes números evidenciaram uma queda no investimento público, no período, da ordem de 37,9%, significando nítida desoneração e descompromisso progressivos do poder público (CONASS, 2007). De outro ângulo de visão, atestou-se o incremento da desoneração do orçamento federal analisando-se a evolução do percentual do gasto público em saúde em relação ao gasto total do governo, de 2003 a 2007 e constatar-se que o

89 89 Brasil reduziu seu percentual de investimento público a quase a metade (de 10,3% a 5,4%), no período (CONASS, 2007). Dentro desta conjuntura, a Saúde Suplementar no Brasil assumiu papel extremamente importante dentro do sistema de saúde, a partir da década de 1960, com grande incremento após a promulgação da Constituição Federal de 1988, quando a ela foi reservada, no texto constitucional uma atribuição bem definida (CONASS, 2007). As cooperativas médicas, representadas pelo Sistema Unimed, tiveram participação relativa a 32,2% (Pesquisa Datafolha 2012) no mercado nacional de planos de saúde (atendendo mais de 19 milhões de clientes) (UNIMED DO BRASIL, 2013). A Unimed João Pessoa era uma singular desse universo das cooperativas médicas no País, com mais de (mil e quinhentos cooperados e cooperadas) e atendendo pouco mais de (cento e trinta mil usuários) Os custos assistenciais de saúde dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa Analisando-se a curva de custos assistenciais de saúde total médio per capita dos médicos cooperados da Unimed JP, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuído por faixa etária, mostrada no Gráfico 1, observou-se que ela tinha um ponto de inflexão na faixa etária de 49 a 53 anos, passando a aumentar progressivamente a partir da faixa etária de 54 a 58 anos. Viu-se também que aquele aumento ocorreu em consequência de aumento gradual e discreto, dos valores totais médios per capita das consultas médicas com diagnose, realizados pelos integrantes deste grupo, no mesmo período. Somaram-se àqueles custos, os referentes aos valores totais médios per capita das internações hospitalares, observando-se que estes últimos tiveram um peso muito maior, sobretudo nas faixas etárias de 69 a 73 anos e acima de 73 anos. Em resumo, os médicos cooperados da Unimed JP, utilizaram timidamente a consulta mais diagnose per capita, ao longo de sua história clínica como usuários da operadora de saúde, observando-se um aumento acentuado dos custos assistenciais em saúde per capita a expensas do incremento expressivo dos custos

90 90 das internações hospitalares per capita, sobretudo nas faixas etárias acima de 69 anos. Gráfico 1 Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta mais diagnose e custo da internação, todas per capita, dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ 8.000,00 R$ 6.000,00 R$ 4.000,00 R$ 2.000,00 MÉDICOS (AS) COOPERADOS(AS) UNIMED JOÃO PESSOA R$ - Até 33 de 34 a de 39 a anos 38 anos 43 anos CUSTO ASSISTENCIAL PER CAPITA de 44 a 48 anos de 49 a 53 anos de 54 a 58 anos de 59 a 63 anos de 64 a 68 anos de 69 a 73 anos CUSTO DA CONSULTA + DIAGNOSE PER CAPITA Acima de 73 anos CUSTO DA INTERNAÇÃO PER CAPITA Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, O quadro em análise denotou que os médicos cooperados da Unimed JP foram atendidos, sobretudo, em quadros agudos em portas de urgência, para a internação hospitalar e submissão a procedimentos e medicalização com vistas à reversão dos episódios clínicos ou cirúrgicos que os houvera acometido. Portanto também para os associados daquela cooperativa médica e usuários de seu plano de saúde, o modelo de assistência de saúde empregado para o atendimento de suas necessidades foi o modelo clássico vigente nesta e na maioria das OPSs em todo país, qual seja, com foco na doença, preocupando-se com o curar, com lógica na utilização de procedimentos e tendo sido o hospital a sua referência. De fato, desde o momento em que os médicos cooperados recém-admitidos assinaram o Livro de Matrículas da cooperativa e lhes foi assegurado o direito de utilização do plano de saúde Unimédico, em nenhum momento a operadora de saúde se comunicou com qualquer um dos beneficiários para saber de suas necessidades e muito menos para monitorar sua saúde. A idade média da cooperativa aumentou e com ela todas as suas consequências. A mais imediata foi a expectativa da deterioração da saúde desses usuários que também eram associados do negócio Unimed João Pessoa, em seu

91 91 transitar ao longo das faixas etárias, com consequente aumento de seus custos assistenciais em saúde Os custos assistenciais de saúde dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa comparada a dos usuários dos dois contratos de maior sinistralidade na mesma singular Prosseguindo com a análise de seus custos assistenciais em saúde, buscouse situar o grupo de médicos cooperados da Unimed João Pessoa, dentre os contratos coletivos firmados pela cooperativa, comparando com dois outros grupos denominados Contrato A e Contrato B, ambos sabidamente de alta sinistralidade dentre os contratos da operadora de saúde. O Contrato A tinha 915 beneficiários ao final de Foram também distribuídos em 10 (dez) faixas etárias, a saber: 1) até 33 anos; 2) de 34 a 38 anos; 3) de 39 a 43 anos; 4) de 44 a 48 anos; 5) de 49 a 53 anos; 6) de 54 a 58 anos; 7) de 59 a 63 anos; 8) de 64 a 68 anos; 9) de 69 a 73 anos e 10) Acima de 73 anos. As curvas de valores de custos assistenciais de saúde total médio per capita, de consulta mais diagnose per capita e de internações hospitalares per capita foram traçadas e apresentadas no Gráfico 2.

92 92 Gráfico 2 Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta mais diagnose e custo da internação, todas per capita, dos usuários titulares do Contrato A da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e CONTRATO A R$ ,00 R$ 9.000,00 R$ 8.000,00 R$ 7.000,00 R$ 6.000,00 R$ 5.000,00 R$ 4.000,00 R$ 3.000,00 R$ 2.000,00 R$ 1.000,00 R$ - Até 33 anos de 34 a 38 anos de 39 a 43 anos de 44 a 48 anos de 49 a 53 anos de 54 a 58 anos de 59 a 63 anos de 64 a 68 anos de 69 a Acima de 73 anos 73 anos CUSTO ASSISTENCIAL PER CAPITA CUSTO DA CONSULTA + DIAGNOSE PER CAPITA CUSTO DA INTERNAÇÃO PER CAPITA Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, Da mesma forma que foi feito com o grupo dos médicos cooperados da Unimed JP, analisou-se a curva de custos assistenciais de saúde total médio per capita, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuído por faixa etária, dos usuários do Contrato A, mostrada no Gráfico 2 e observou-se que ela tinha um ponto de inflexão na faixa etária de 54 a 58 anos, passando a aumentar progressivamente a partir de ponto deslocado para a direita, com relação ao grupo anterior, da faixa etária de 59 a 63 anos. Viu-se também que aquele aumento ocorreu em consequência de aumento gradual dos valores totais médios per capita das consultas médicas com diagnose, realizados pelos integrantes deste grupo, no mesmo período. Somaramse àqueles custos, os referentes aos valores totais médios per capita das internações hospitalares. E estes últimos com um peso muito maior, sobretudo nas faixas etárias de 69 a 73 anos e acima de 73 anos. Já o Contrato B tinha beneficiários ao final de Foram também distribuídos em 10 (dez) faixas etárias, a saber: 1) até 33 anos; 2) de 34 a 38 anos; 3) de 39 a 43 anos; 4) de 44 a 48 anos; 5) de 49 a 53 anos; 6) de 54 a 58 anos; 7) de 59 a 63 anos; 8) de 64 a 68 anos; 9) de 69 a 73 anos e 10) Acima de 73 anos.

93 93 As curvas de valores de custos assistenciais de saúde total médio per capita, de consulta mais diagnose per capita e de internações hospitalares per capita foram traçadas e apresentadas no Gráfico 3. Gráfico 3 Composição das curvas de custo assistencial total, custo da consulta mais diagnose e custo da internação, todas per capita, dos usuários titulares do Contrato B da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e CONTRATO B R$ ,00 R$ 9.000,00 R$ 8.000,00 R$ 7.000,00 R$ 6.000,00 R$ 5.000,00 R$ 4.000,00 R$ 3.000,00 R$ 2.000,00 R$ 1.000,00 R$ - Até 33 anos de 34 a 38 anos de 39 a 43 anos de 44 a 48 anos de 49 a 53 anos de 54 a 58 anos de 59 a 63 anos de 64 a 68 anos de 69 a 73 anos Acima de 73 anos CUSTO ASSISTENCIAL PER CAPITA CUSTO DA CONSULTA + DIAGNOSE PER CAPITA CUSTO DA INTERNAÇÃO PER CAPITA Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, Tal como foi feito com o grupo dos médicos cooperados da Unimed JP e com os usuários do Contrato A, analisou-se também a curva de custos assistenciais de saúde total médio per capita, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuído por faixa etária, dos usuários do Contrato B, mostrada no Gráfico 3 e observou-se que ela tinha um ponto de inflexão na faixa etária de 49 a 53 anos, à semelhança do grupo dos médicos cooperados da Unimed JP, passando a aumentar progressivamente a partir da faixa etária de 53 a 58 anos. Viu-se também que aquele aumento ocorreu em consequência de aumento gradual dos valores totais médios per capita das consultas médicas com diagnose, realizados pelos integrantes deste grupo, no mesmo período. Somaram-se àqueles custos, os referentes aos valores totais médios per capita das internações hospitalares. E este último com um peso muito maior, sobretudo nas faixas etárias de 64 a 68 anos, de 69 a 73 anos e acima de 73 anos. Nos dois grupos, do Contrato A e do Contrato B, ao se analisarem as curvas de custos assistenciais em saúde confirmaram-se as características já encontradas

94 94 no grupo de médicos cooperados da Unimed JP, quais sejam os usuários nos dois contratos também utilizaram pouco consulta mais diagnose per capita, ao longo de sua história clínica como usuários da operadora de saúde, observando-se um aumento acentuado dos custos assistenciais em saúde per capita a expensas do incremento expressivo dos custos das internações hospitalares per capita, sobretudo nas faixas etárias acima de 69 anos no Contrato A e acima de 64 anos no Contrato B. Ou seja, os usuários do Contrato A e do Contrato B eram atendidos sobretudo em quadros agudos em portas de urgência, para a internação hospitalar e submissão a procedimentos e medicalização com vistas à reversão do episódios clínicos ou cirúrgicos que os houvera acometido. Comparando-se a curva de custos assistenciais de saúde total médio per capita, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária, do grupo em estudo de médicos cooperados da Unimed JP com os grupos de contrato de maior sinistralidade da carteira Unimed João Pessoa, do Contrato A e do Contrato B, no Gráfico 4, verificou-se que as curvas eram praticamente sobrepostas até a faixa etária de 59 a 63 anos e a partir daquele ponto, a curva de médicos cooperados da Unimed JP se destacava, alcançando valores bem mais altos do que a do Contrato A e a do Contrato B, nas faixas etárias de 69 a 73 anos e acima de 73 anos. Gráfico 4 Comparação das curvas de custo assistencial total per capita, dos médicos cooperados da Unimed JP e dos usuários titulares do Contrato A e do Contrato B da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e CUSTO ASSISTENCIAL PER CAPITA R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ 8.000,00 R$ 6.000,00 R$ 4.000,00 R$ 2.000,00 R$ - Até 33 anos de 34 a 38 anos de 39 a 43 anos de 44 a 48 anos de 49 a 53 anos de 54 a 58 anos de 59 a 63 anos de 64 a 68 anos de 69 a 73 anos Acima de 73 anos Cooperado Contrato A Contrato B Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, 2013.

95 95 Ao serem estudadas as curvas dos valores totais médios per capita das consultas médicas com diagnose do grupo em estudo de médicos cooperados da Unimed JP e dos grupos de contrato de maior sinistralidade da carteira Unimed João Pessoa, do Contrato A e do Contrato B, verificou-se que as curvas eram praticamente sobrepostas, entre os três grupos, como se observou no Gráfico 5. Portanto, no item consultas médicas com diagnose não houve diferença significativa entre os grupos, sugerindo tratar-se do mesmo padrão de atendimento aos usuários, não sendo nesse item que se encontrou diferença significativa entre os três grupos. Gráfico 5 Comparação das curvas as curvas dos valores totais médios per capita das consultas médicas com diagnose dos médicos cooperados da Unimed JP e dos usuários titulares do Contrato A e do Contrato B da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e R$ 3.000,00 CUSTO DA CONSULTA + DIAGNOSE PER CAPITA R$ 2.500,00 R$ 2.000,00 R$ 1.500,00 R$ 1.000,00 R$ 500,00 R$ - Até 33 anos de 34 a 38 anos de 39 a 43 anos de 44 a 48 anos de 49 a 53 anos de 54 a 58 anos de 59 a 63 anos de 64 a 68 anos de 69 a 73 anos Acima de 73 anos Cooperado Contrato A Contrato B Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, Finalmente, comparando-se as curvas dos valores totais médios per capita das Internações do grupo em estudo de médicos cooperados da Unimed JP e as dos grupos de contrato de maior sinistralidade da singular Unimed JP, as do Contrato A e do Contrato B, visto no Gráfico 6, verificou-se que as curvas eram praticamente sobrepostas, entre os três grupos, até a faixa etária de 59 a 63 anos, assumindo valores médios na faixa de 64 a 68 anos, a do grupo de médicos cooperados da Unimed JP e destacando-se bem acima dos valores dos usuários do Contrato A e do Contrato B, nas faixas etárias de 69 a 73 anos e acima de 73 anos. Tais resultados evidenciaram que o item das internações hospitalares foi determinante para o aumento dos custos assistenciais em saúde total médio per

96 96 capita do grupo de médicos cooperados da Unimed JP, em relação aos grupos de usuários do Contrato A e do Contrato B, nas duas últimas faixas etárias. E isto revelou uma face perversa do modelo vigente que é a da operadora reagir apenas aos episódios agudos das doenças, na fase de maior fragilidade da vida adulta, das faixas etárias mais altas, com todo seu concerto de comorbidades, promovendo a internação hospitalar dos usuários mais idosos. Gráfico 6 Comparação das curvas dos valores totais médios per capita das Internações dos médicos cooperados da Unimed JP e dos usuários titulares do Contrato A e do Contrato B da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e R$ 9.000,00 R$ 8.000,00 R$ 7.000,00 R$ 6.000,00 R$ 5.000,00 R$ 4.000,00 R$ 3.000,00 R$ 2.000,00 R$ 1.000,00 CUSTO DA INTERNAÇÃO PER CAPITA R$ - Até 33 anos de 34 a 38 anos de 39 a 43 anos de 44 a 48 anos de 49 a 53 anos de 54 a 58 anos de 59 a 63 anos de 64 a 68 anos de 69 a 73 anos Acima de 73 anos Cooperado Contrato A Contrato B Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, Concluiu-se que os médicos cooperados da Unimed JP tinham um perfil de alto risco na fase de gerenciamento de casos, não havendo dados que indicassem terem realizado o gerenciamento de suas doenças, nem havia qualquer indício de que se tivessem submetido às ações de promoção da saúde, nas primeiras décadas de vida. Aqueles profissionais eram sobrecarregados de trabalho e sempre no limite do equilíbrio emocional e com a frequente ocorrência da síndrome de burnout, como bem mostrou Barbosa et al. (2007), para todos os médicos brasileiros. Além disso, constatou-se que o modelo clássico reativo e focado na doença, oferecido àqueles e outros usuários da operadora de saúde, não tinha compromisso com a saúde, nem com a qualidade de vida. Analisando-se a questão do ponto de vista da sustentabilidade da Unimed João Pessoa, obteve-se que os custos assistenciais de todos os seus contratos estavam se aproximando do limite da viabilidade econômica, tendo ocorrido em

97 97 repetidas ocasiões solicitações da operadora de aporte externo de recursos financeiros de seus sócios, traduzido como percentual de pro-rata da produção de seus médicos cooperados Comparação entre as curvas de custos totais médios per capita das internações dos contratos da Unimed João Pessoa e dos pacientes dos programas de atenção ativa da Unimed Belo Horizonte Nas comparações anteriores evidenciou-se que o item das internações hospitalares foi fator determinante para o aumento dos custos assistenciais em saúde total médio per capita do grupo de médicos cooperados da Unimed JP, em relação aos grupos dos usuários do Contrato A e do Contrato B, nas duas últimas faixas etárias. Isto posto, procedeu-se à última análise comparativa, considerando que se obteve a curva dos custos totais médios per capita das Internações do grupo de paciente acompanhados nos programas de atenção ativa da Unimed Belo Horizonte (Unimed BH) e comparou-se com os resultados anteriores dos contratos da Unimed João Pessoa (Unimed JP), incluindo o grupo de médicos cooperados, como é exposto no Gráfico 7. Gráfico 7 Comparação entre as curvas dos valores totais médios per capita das Internações dos médicos cooperados da Unimed JP, dos usuários titulares do Contrato A e do Contrato B todos da Unimed João Pessoa, nos anos de 2010, 2011 e 2012 e a do grupo de usuários dos programas de atenção ativa de saúde da Unimed Belo Horizonte. R$ 9.000,00 R$ 8.000,00 R$ 7.000,00 R$ 6.000,00 R$ 5.000,00 R$ 4.000,00 R$ 3.000,00 R$ 2.000,00 R$ 1.000,00 R$ - de 34 a 38 anos CUSTO DA INTERNAÇÃO PER CAPITA de 39 a 43 anos de 44 a 48 anos de 49 a 53 anos de 54 a 58 anos de 59 a 63 anos de 64 a 68 anos de 69 a 73 anos Cooperado Contrato A Contrato B Programa Atenção Ativa BH Acima de 73 anos Fonte: Departamento de Custos e Estatística da Unimed João Pessoa, 2013 Setor de Relacionamento com o Sistema Unimed Unimed Belo Horizonte, 2013.

98 98 Naquela comparação, verificou-se que as curvas eram praticamente sobrepostas, entre os três grupos da Unimed JP e o grupo de pacientes dos programas de atenção ativa da Unimed BH, até a faixa etária de 59 a 63 anos, apresentando já pequena diferença favorável a este último grupo, na faixa de 64 a 68 anos, destacando-se bem abaixo dos valores dos usuários dos contratos da Unimed JP, inclusive e sobretudo do grupo de interesse neste estudo, o de médicos cooperados, nas faixas etárias de 69 a 73 anos e acentuadamente naquela acima de 73 anos, alcançando nesta última faixa etária, valores comparativos 2,5 vezes maiores do Contrato B em relação aos do grupo da Unimed BH, 3,15 vezes maiores do Contrato A em relação aos do grupo da Unimed BH e valores 3,9 vezes maiores do grupo de médicos cooperados da Unimed JP em relação aos do grupo de pacientes dos programas de atenção ativa da Unimed BH. Ou seja, na faixa etária acima de 73 anos, os médicos cooperados da Unimed JP têm um custo de internação quase quatro vezes maior do que o dos usuários dos programas de atenção ativa da Unimed BH. Tais resultados evidenciaram que pacientes nas faixas etárias mais expostas ao risco de adoecimento, tiveram uma oportunidade de maior qualidade de assistência à saúde, com menores índices de internações hospitalares, quando cuidados dentro de um modelo de gestão integrada de saúde, como se tem no exemplo dos programas de atenção ativa da Unimed BH, em comparação aos usuários da Unimed JP, atendidos dentro do modelo clássico focado nas doenças Impacto da escolha do modelo de atenção à saúde na qualidade da assistência ao usuário A questão da melhor qualidade de assistência à saúde dos brasileiros e em particular a dos médicos cooperados da Unimed JP não se relacionou exclusivamente ao maior investimento de recursos, público e privado, num e noutro caso. A curva de custos assistenciais de saúde total médio per capita, nos anos de 2010, 2011 e 2012, distribuídos por faixa etária, do grupo em estudo de médicos cooperados da Unimed JP evidenciou uma elevação expressiva, sobretudo nas duas faixas etárias maiores, acima dos valores correspondentes dos dois contratos de assistência de saúde coletivos aos usuários de pessoas jurídicas, estes com alta

99 99 sinistralidade, porém não maiores do que a do plano de assistência de saúde dos médicos cooperados da Unimed JP. A elevação dos custos assistenciais ocorreu justo nas faixas etárias mais adiantadas, quando já se sabia que a incidência das doenças crônico-degenerativas e suas consequências clínicas era maior, tanto quanto a sensibilidade e a predisposição para o desencadeamento de sinais e sintomas relacionados à síndrome do burnout. O modelo de assistência de saúde empregado para o atendimento das necessidades dos médicos cooperados da Unimed JP, o mesmo utilizado para assistência dos usuários do Contrato A e do Contrato B da operadora, é o modelo clássico vigente nesta e na maioria das OPSs em todo país, qual seja, tem foco na doença, preocupa-se com o curar, tem lógica na utilização de procedimentos e o hospital é a referência. Aquele modelo clássico utilizado amplamente nas singulares da Unimed espalhadas pelo Brasil, a exemplo da Unimed JP, tinha fundamento nas origens do movimento cooperativista na área médica, bastião da medicina liberal, em confronto com a medicina estatal e com as empresas de medicina de grupo, no início da década de 1960, em que o cooperativismo se batia contra a mercantilização da medicina, buscando ampliar o acesso dos usuários, ao tempo que mantinha as características liberais da atividade médica. O movimento cooperativista médico teve sucesso e alcançou as metas de socializar os meios de acesso e viabilizar os consultórios médicos individuais, sempre balizados pelos princípios da medicina liberal. Tal sucesso tornou possível o registro da Aliança Cooperativa Internacional de que a Unimed era a maior cooperativa de trabalho médico do mundo e tinha como cooperados 35% do total de médicos em todo o País. No entanto, o sucesso alcançado pelo sistema Unimed no Brasil, não preveniu suas singulares da exposição aos mesmos riscos das outras operadoras de saúde. Enquanto estudos atuariais indicam que o índice de sinistralidade deveria ficar abaixo dos 75% para manter o equilíbrio financeiro das operadoras, aquelas vinham alcançado valores na casa dos 79% a 81% entre os anos de 2001 e 2006 (MARTINS & ABREU, 2007). Tais números levaram as OPSs a investigar as causas do aumento gradativo dos custos assistenciais de saúde.

100 100 Um dos itens com implicação na alta dos custos assistenciais de saúde foi a Transição Demográfica que tem ocorrido na população brasileira, como foi assinalado por Martins & Abreu (2007). O grupo em estudo, por razões de escolha da amostra, situou-se na faixa etária de 31 a 88 anos de idade. Decorrente da Transição Demográfica observou-se a Transição Epidemiológica, posto que ao envelhecer, a população deixou de ter prevalência importante de doenças infectocontagiosas e passou a apresentar uma significativa elevação da prevalência de doenças crônico-degenerativas (segundo levantamento nacional do IBGE em 2003, 57 milhões de brasileiros, o que equivalia a 30% da população, declaravam ter alguma doença crônica diagnosticada por médico). E para cuidar da população que envelheceu, caracterizou-se na medicina a Transição Tecnológica, também discutida por Martins & Abreu (2007). Tratava-se da tradução da constante evolução dos meios de diagnósticos e terapias medicamentosas que se efetivava em concretos benefícios aos pacientes, na medida em que possibilitava a instituição precoce de tratamentos, favorecendo a longevidade, no entanto a expensas de progressivo aumento dos custos assistenciais. Além disso, o grupo de estudo desta pesquisa foi constituído exclusivamente de médicos e médicas, tratando-se de grupo especial de alta sinistralidade, por características da atividade profissional, a ponto de merecer uma extensa investigação encomendada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e já citada, sob o título A Saúde do Médico no Brasil, sob a coordenação de Barbosa et al. (2007). No livro, os autores traçaram um perfil dos médicos brasileiros com respeito a sua saúde, frente às características próprias e desgastantes da profissão. Tais condições foram observadas também nos médicos cooperados da Unimed João Pessoa. Para lidar com as consequências da Transição Demográfica, da Transição Epidemiológica e da Transição Tecnológica, sobretudo no âmbito das cooperativas, Martins & Abreu (2007) propuseram ao Sistema Unimed o Modelo de Gestão Integrada de Saúde. O modelo abandonou o foco na doença e na hospitalização e incorporou ações de saúde, tanto de promoção da saúde, como de prevenção, de cura ou reabilitação com o foco na integralidade da pessoa e suas circunstâncias, sem

101 101 desconsiderar o impacto nos custos assistenciais em procedimentos que incluíam os avanços tecnológicos medicamentosos, ou os implantes de órteses e próteses. A indicação de tais procedimentos haveria de ser feita no tempo terapêutico adequado e sempre respaldados pelos princípios da boa prática médica, das diretrizes das especialidades médicas e da medicina baseada em evidências. Para a implantação de tal modelo de assistência à saúde mostrou-se de fundamental importância a OPS conhecer previamente sua carteira de beneficiários, levantar seu perfil epidemiológico, promover a saúde e a qualidade de vida deles e selecionar e avaliar seus riscos para efetivar as ações de gestão de doenças e de casos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), convencida da importância do modelo de atenção à saúde para a sustentabilidade das OPSs, atribuiu peso de 40% à dimensão Qualidade da atenção à saúde, no cálculo do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) que utilizava para a avaliação do conjunto das organizações regulamentadas. Tal dimensão priorizava o cuidado integral como eixo condutor das ações de saúde e apontava para um modelo de atenção com ênfase nas ações de promoção da saúde e na prevenção das doenças. As características do modelo de atenção tinham implicações na saúde financeira da cooperativa médica, pois Receita líquida era igual à Receita Operacional Direta (que advinha, principalmente, do faturamento com a comercialização de planos de saúde) menos as Despesas Operacionais Diretas (gastos com serviços hospitalares, de diagnóstico e terapia e no intercâmbio com outras Unimeds), e Indiretas (de expediente, conservação e pessoal). A receita líquida era chamada de Resultado Distribuível aos Donos (IRION, 1998). O segredo da sustentabilidade consistia em aumentar a Receita Líquida e este aumento era diretamente proporcional ao sucesso da comercialização de novos e rentáveis planos de saúde e inversamente proporcional aos gastos com os custos assistenciais de saúde. O modelo de atenção à saúde que atendia aos novos padrões de governança das cooperativas médicas e estava em harmonia com as determinações da ANS era o Modelo de Gestão Integrada de Saúde, proposto ao Sistema Unimed por Martins & Abreu (2007). Aquele era o modelo mais próximo do ideal englobando de forma integrada, mas diversa, a coexistência de dois tipos de intervenção: uma voltada para a doença (intervenção curativa) e a outra para a saúde (intervenção

102 102 preventiva), buscando-se a plenitude do bem-estar bio-psico-social e ecológico do indivíduo. A Unimed Belo Horizonte, com seus cooperados, foi um exemplo de sucesso na adoção do Modelo de Gestão Integrada de Saúde que foi denominado Modelo de Atenção Ativa, naquela cooperativa. No final de 2012, já tinham aderido aos programas de atenção ativa de saúde usuários que eram cuidados por médicos cooperados em 15 especialidades. Observou-se na análise dos resultados obtidos neste trabalho que os custos operacionais das internações dos usuários incluídos nos Programas de Atenção Ativa da Unimed BH eram significativamente menores do que os de usuários de qualquer contrato da Unimed JP, marcadamente o dos usuários médicos cooperados da singular pessoense. Portanto, do ponto de vista da sustentabilidade da empresa, o Modelo de Gestão Integrada de Saúde possibilitou uma gestão de carteira e gerenciamento de casos mais adequados do que era possível fazer no contexto do Modelo Clássico A práxis médica atual e o moderno ethos médico Chegou-se ao ponto crucial deste trabalho onde a questão central é: A opção por um modelo de assistência à saúde aos usuários da Unimed João Pessoa teria implicação na dimensão ética da atividade médica desempenhada pelos associados daquela cooperativa? Ou, num contexto ampliado de possibilidades da práxis médica, o moderno ethos médico seria sensível à variação de modelo de assistência à saúde de pessoas de uma comunidade ou de toda população? Inicialmente a ideia de cooperativismo se reportava aos fundadores que haviam proposto uma reunião de pessoas e não de capital, para prestar serviço a cada uma delas. Era um modelo socioeconômico capaz de unir desenvolvimento econômico e bem estar social. Era um movimento social e uma filosofia de vida. Para vir a buscar a prosperidade conjunta e não a individual, seria fundamental que as relações fossem permeadas pela ética (OCB, 2013). BRITO FILHO (2008) avançou nesta linha e buscou apreender o conceito de cooperativismo, inquirindo:

103 103 Entretanto, pergunta-se: como harmonizar o jogo de interesses com as ações solidárias? Em se observando os estatutos de diversas cooperativas, deparamo-nos amiúde com uma série de normas bem características, mas nunca com um código deontológico que tivesse como escopo regular tais relações. No entanto, as relações que norteiam as cooperativas parecem, não obstante os interesses particulares, estar fundadas em princípios éticos. A ética deve, assim nos parece, nortear a integridade das ações nas sociedades cooperativistas. (BRITO FILHO, 2008). E mais adiante, o autor concluiu: Neste ponto, aventurar-nos-emos a estabelecer um conceito acerca do cooperativismo. Cooperativismo compreenderia ações tomadas em conjunto, na busca de um bem-estar econômico ou social, dentro de grupos de mesmo interesse, independente de ideologias, onde se pressupõe o auxílio, a ajuda mútua, pautadas exclusivamente na solidariedade, solidariedade esta fundamentada em valores e princípios éticos. (BRITO FILHO, 2008). O Sistema Unimed, já comprometido com os princípios do cooperativismo médico e diante do desafio das transições demográfica, epidemiológica e tecnológica e consequente incremento dos custos assistenciais totais de seus usuários percebeu a necessidade de programar medidas para o controle desses custos. No entanto, a adoção de medidas para a redução dos custos assistenciais requeria, a priori, a educação cooperativista, tendo se mostrado prioritário o convencimento dos médicos cooperados de que a falta de fundamentação teórica e clínica para a solicitação de exames e procedimentos, bem como para a prescrição de medicamentos de alto custo, solapava a base da sustentabilidade da cooperativa da qual eram sócios. E que tais medidas de regulação não se constituiriam em intromissão indevida em sua autonomia médica. Além disso, seria de extrema importância que médicos cooperados não só atendessem, mas que cuidassem dos usuários, comprometendo-se prioritariamente com a saúde, prevenindo suas doenças e contribuindo para a mudança de percepção de ter o hospital como um centro de excelência para seus tratamentos e os medicamentos, como a solução para suas doenças (DUARTE, 2004). Os resultados obtidos nesta investigação científica indicaram que os custos assistenciais dos usuários, atendidos no contexto do modelo clássico de assistência à saúde, estavam num patamar bem mais elevados do que os custos de usuários assistidos sob os cuidados do Modelo de Gestão Integrada de Saúde. E mais, pela postura reativa e pelo foco na doença e na hospitalização do primeiro modelo,

104 104 diferente da postura proativa e foco na saúde, qualidade de vida e auto cuidado dos usuários do segundo, verificou-se existir uma relação inversa entre os custos assistenciais de saúde e a qualidade da assistência à saúde dos usuários. Qual foi a grande implicação ética do confronto entre estes dois modelos? O modelo clássico era corolário da medicina liberal em que o médico aguardava o paciente em seu consultório (livre escolha, ausência de intermediários, livre fixação de preços, liberdade terapêutica e posse dos instrumentos de trabalho). Tinha como a vantagem mais apreciada a possibilidade do paciente exercer, em sua plenitude, o direito da livre escolha do médico, hospital ou qualquer outro tipo de serviço, porém, com o óbice do pagamento direto. Para o médico, o modelo oferecia a liberdade de estabelecer o valor dos honorários a serem cobrados. Mas, há de se ressaltar que tal modalidade de pagamento pode ser a forma mais regressiva de custear a assistência à saúde, além de expor as famílias a gastos que podem ser catastróficos (OMS, 2000). O cooperativismo médico no Brasil teve origem na década de 1960 e registraram-se algumas considerações sobre certos aspectos daquela iniciativa. De um lado, consistia num movimento legítimo de defesa da ética frente à mercantilização da medicina, com consequente perspectiva de aviltamento dos honorários médicos, sistemática promovida pelas empresas de medicina de grupo, criticada, desde o início dos anos 60 pela Associação Médica Brasileira (AMB). Por outro lado, estabeleceu como princípios a autonomia médica, a livre escolha do médico, a liberdade terapêutica e a posse dos instrumentos de trabalho. A cooperativa médica representou uma solução de compromisso entre a medicina liberal clássica e o pré-pagamento, com a intermediação da oferta de serviços e fixação de seus preços pela organização dirigida por médicos escolhidos por uma assembleia de médicos. Desde a origem do cooperativismo médico, alguns movimentos foram importantes para delinear a atual dimensão da atividade médica no País. Em 1968, o médico Leonel Tavares Miranda de Albuquerque assumiu como Ministro da Saúde e sendo defensor da prática liberal, determinou que a assistência médica devesse ser de natureza primordialmente privada. Com isso, pretendia implantar um modelo privatizante e curativista em nível nacional. O projeto fracassou porque entrou em

105 105 conflito com o projeto de assistência médica que vinha despontando no interior do sistema previdenciário (POSSAS, 1981). O final da década de 1960 foi considerado o período de superação definitiva no Brasil do modelo de medicina liberal pura do médico como produtor privado, isolado e independente. (SCHRAIBER, 1993). A partir dos anos 1970, a medicina mergulhou então em profunda reflexão sobre sua práxis em um mundo que entrava em outro patamar de aceleração tecnológica, com as comunicações em velocidade cada vez maior, na aurora da aldeia global e que apresentava outras tendências epidemiológicas do que as de antanho, como desafio. Os princípios sobre os quais se sustentavam a medicina e o cooperativismo médico, a autonomia e a livre escolha evidenciaram suas fragilidades. A autonomia médica, defendida até os anos 1960, era um valor em si. Tratava-se de uma autonomia descontextualizada, sem compromisso com a literatura médica, tendo como referência científica, no mais das vezes, a experiência profissional do próprio médico que a brandia, defendendo sua posição como melhor opção terapêutica para o seu paciente, de quem não solicitava o consentimento informado, ou sequer a opinião sobre o corpo ou sobre a vida que era do paciente. Conceituou-se tal autonomia como autonomia selvagem (à semelhança do conceito de capitalismo selvagem, desde o final do século XVIII até os dias atuais) e predatória (pois exaure os recursos públicos de saúde por quebra da equidade). Ao final do século XX, o mundo passou a exigir das empresas, além dos bons produtos, a responsabilidade social. E também da medicina. Mas o que representaria a responsabilidade social na prática médica? Que influência teria no moderno ethos médico? A responsabilidade social da medicina estava consolidada no texto de DRUMOND (2012), quando relatou a Nova Carta Médica resultante da reflexão de médicos americanos e europeus sobre o novo profissionalismo médico, ao final de 2002, referindo-se à equidade, nos termos justa distribuição dos recursos na área da saúde: O médico deve fazer valer o princípio da equidade, apoiando com ênfase, os programas de saúde pública e a melhoria sanitária de toda a população. Tendo em conta que os recursos públicos são finitos (ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF LONDON, 2005).

106 106 O moderno ethos médico pressupõe a autonomia solidária (decisão conjunta com o usuário, respaldado no conhecimento do perfil epidemiológico da população) e sustentável (utilizando os dados da medicina baseada em evidências, traduzidos para o maior benefício do usuário e almejando a sustentabilidade do sistema de saúde), consequência da responsabilidade social do cidadão médico. Por outro lado, na medicina liberal, com alguns de seus pressupostos absorvidos na origem do cooperativismo médico, registrou-se o engodo do trunfo da livre escolha, onde o usuário, ao apresentar sinal ou sintoma, tinha ao seu alcance apenas uma lista de especialistas a quem deveria recorrer, por livre iniciativa ou aconselhado por familiares ou amigos. Sobraçava seu sofrimento e o levava envolto em dores para expor ao médico escolhido. O depositário de suas expectativas rotineiramente reagia àquela provocação com receitas, prescrições, solicitações de exames, procedimentos ou internações que o plano de saúde tomava conhecimento apenas para a devida autorização por meio dos mecanismos de composição da produção médica (com que tinha compromisso), ignorando o usuário (com o qual era descompromissado). Tal cenário era conflitante com o modelo de atenção em que o Cuidado Integral seria o eixo condutor das ações de saúde, conforme disposição regulamentadora da ANS (2011). Também o novo ethos médico requer um percurso assistencial orientado, de tal forma que o usuário tivesse o cuidado da rede integrada de assistência à saúde, desde o momento do seu adoecimento, pois há de ser competência do médico ouvir as queixas do paciente e orientar sua porta de entrada e qual deveria ser o percurso assistencial mais adequado ao seu cuidado. O plano de saúde deve prover uma nova assistência ao seu usuário e seu médico assistente deverá ser estimulado pela operadora de saúde a se alinhar com este novo padrão. DRUMOND (2012) estabeleceu com precisão o marco delimitador entre a velha e a nova moral médica. Esta última, influência da bioética, deixou de ter cunho naturalista, quando tinha a sacralidade da vida humana como regra de ouro, passando a ter o perfil normativista, elegendo a qualidade de vida como sua regra de ouro. A deontologia profissional deixou de ser autoritária, por parte do médico, para ser baseada no respeito à autodeterminação da pessoa quanto à sua saúde, vida e morte. Segundo o autor, a prática médica tendeu a ir se moldando à cultura e aos costumes ao longo da história. Da máxima grega Medicus curat, natura sanat ( o

107 107 médico cuida, a natureza cura ), passou, na Idade Média, a exprimir Medicus curat, Deus sanat ( o médico cuida, Deus cura ) e, nesta alvorada do século XXI, talvez se pudesse evoluir para traduzir a nova práxis médica em ambiente de tanta complexidade ética, técnica e econômica, com nova expressão que se propõe: Sapientia medici curat, solidarietatis maximum cura ( a sabedoria do médico cuida, a solidariedade o cuidado maior ). Constatou-se que o Modelo de Gestão Integrada de Saúde trouxe benefícios para o usuário e melhorou a qualidade de sua assistência à saúde pari passu à redução de seus custos assistenciais. Estimou-se que a adoção desse modelo na Unimed João Pessoa causará uma revolução na cooperativa, pois instigará uma mudança de atitude do médico em sua relação com o usuário. Deixará de ser apenas reativa aos sinais e sintomas apresentados e passará a ser proativa. Além das ações de curto prazo de recuperação e reabilitação da saúde nos episódios agudos, o modelo requer as ações de promoção de saúde e de prevenção de doenças, o gerenciamento dos agravos crônico-degenerativos nos consultórios dos cooperados, consubstanciadas em monitoramento dos fatores de riscos e no gerenciamento de casos de maior complexidade clínica. A atitude de cuidado e compromisso com o usuário haverá de permear todos os ambientes da cooperativa, sejam os internos, sejam os da rede credenciada e mesmo os ambientes das empresas contratantes dos serviços da cooperativa médica. No Relatório de Gestão 2012 da Unimed João Pessoa registraram-se o Planejamento Estratégico e seu Mapa Estratégico, onde se destacou o item da melhoria da qualidade dos serviços assistenciais, por meio da consolidação da Gestão de Provimento de Saúde, com todos os processos internos exigidos para alcançar tal objetivo. Igualmente destacou-se o item Valorizar o Trabalho do Médico Cooperado, atendendo ao dispositivo legal de que o objetivo da cooperativa é prestar serviços aos seus associados.

108 CONCLUSÕES Os resultados obtidos neste trabalho, submetidos à análise e discussão apresentadas, permitem concluir que: 1 - Os custos assistenciais totais em saúde per capita dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa são muito elevados, sobretudo nas faixas etárias acima de 69 anos de idade. 2 - O aumento dos custos assistenciais totais em saúde per capita dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa, sobretudo nas faixas etárias acima de 69 anos, ocorreu em consequência do expressivo incremento de custos das internações hospitalares per capita. 3 - Os custos assistenciais totais em saúde per capita dos médicos cooperados da Unimed João Pessoa são mais elevados do que aqueles dos usuários dos dois planos de saúde de mais alta sinistralidade da mesma operadora de saúde. 4 - O aumento dos custos assistenciais totais em saúde per capita dos usuários dos dois planos de saúde de mais alta sinistralidade da Unimed João Pessoa, na faixa etária acima de 73 anos no Contrato A e acima da faixa etária de 69 anos no Contrato B, ocorreram por causa do aumento dos custos das internações hospitalares per capita, nos dois grupos. 5 - Os custos totais médios per capita das internações do grupo de usuários dos programas de atenção ativa de saúde da Unimed Belo Horizonte são significativamente menores do que os custos do grupo de médicos cooperados da Unimed João Pessoa, bem como daqueles referentes aos usuários titulares dos dois contratos de maior sinistralidade da operadora (Contrato A e Contrato B), notadamente nas faixas etárias mais elevadas (acima de 73 anos de idade). 6 - Os programas de atenção ativa de saúde da Unimed Belo Horizonte, exemplo de Modelo de Gestão Integrada de Saúde, ofertaram uma assistência de saúde aos usuários de melhor qualidade do que o modelo clássico adotado na Unimed João Pessoa. 7 - A práxis médica no modelo de gestão integrada de saúde é mais contemplada com respeito às exigências do moderno ethos médico, do que no modelo clássico das operadoras de saúde.

109 PROPOSTAS 1. Fundamentado na experiência de sucesso dos Programas de Atenção Ativa da Unimed Belo Horizonte, sugere-se um programa-piloto para atendimento dos médicos cooperados da Unimed JP, utilizando-se o modelo abaixo, na Fig. 9, baseado no modelo de Gestão Integrada de Saúde, proposto originalmente ao Sistema Unimed por Martins & Abreu (2007). Figura 9 Modelo de Gestão Integrada de Saúde (modificado pelo autor). INDIVÍDUO/EMPRESA MARKETING ÁREA COMERCIAL PORTA DE ENTRADA DA OPERADORA CLIENTE COORDENAÇÃO DE PREVENÇÃO À SAÚDE (centrado na saúde) PERFIL EPIDEMIOLÓGICO PROVIMENTO DE SAÚDE ORIENTAÇÃO DO PERCURSO ASSISTENCIAL COORDENAÇÃO MÉDICO ASSISTENCIAL (centrado na doença) AUDITORIA MÉDICA PORTA DE ENTRADA INTELIGENTE DO SISTEMA DE SAÚDE ORIENTAÇÃO DO PERCURSO ASSISTENCIAL FEEDBACK PROGRAMAS ESPECÍFICOS PROMOÇÃO E PROTEÇÃO À SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR RECUPERAÇÃO E REABILITAÇÃO DA SAÚDE UTILIZAÇÃO SAÍDA Fonte: Gestão Integrada de Saúde Sistema Unimed gerenciando os custos assistenciais de forma sustentável, de João Augusto Rangel Martins e Elias Antônio Abreu - Unimed do Brasil/ Fundação Unimed, Relatório de Gestão da Unimed Belo Horizonte 2012.

110 Para oferecer suporte organizacional para a implantação do Modelo de Gestão Integrada de Saúde na Unimed João Pessoa, propõe-se a implantação de uma Diretoria de Provimento de Saúde, responsável por toda a política de assistência à saúde (preventiva e curativa), desde a promoção da saúde, o gerenciamento de doenças, até o gerenciamento de casos, dos usuários de seus planos de saúde, com ascendência e gestão tanto sobre a rede própria, quanto sobre a rede credenciada, conforme a Fig. 10 abaixo. Figura 10 Proposta de organograma da Diretoria de Provimento de Saúde. Fonte: Organograma da Diretoria de Provimento da Unimed BH (modificada pelo autor).

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