PARECER CRM/MS N 005/2014 PROCESSO CONSULTA CRMMS

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1 PARECER CRM/MS N 005/2014 PROCESSO CONSULTA CRMMS 004/2014 Interessado: Dr. A.J. Assunto: Firma para prestação de serviço medico. Atendimento medico domiciliar. PARECERISTA: DR. ELTES DE CASTRO PAULINO Ementa: O tratamento a pacientes em seu próprio domicílio, seja em regime de internamento ou não, tem base científica e ética. Por estar o tratamento sendo realizado em caráter domiciliar, não fica o médico desobrigado de suas responsabilidades penal, civil ou médica. Toda empresa de prestação de serviços médicos deve ter o seu registro realizado no Conselho Regional de Medicina da jurisdição em que atuar, assim como ter um diretor responsável e identificada a relação de médicos que a ela prestam serviços. Quando o atendimento médico for solicitado à empresa, caberá a ela, na pessoa de seu diretor, a responsabilidade dos atos médicos realizados por aquele que os efetuar, contudo, responde, em primeiro lugar o profissional que presta o atendimento. 1- Da Consulta Na data de 08 de março de 2014, o Dr. AJ encaminha pedido de Parecer a este CRMMS, de onde extraímos o seguinte: "Projeto de firma para prestação de serviço medico para avaliação e parecer do CRMMS". Nome fantasia 'Medico no lar'. obs: No texto do interessado, ora vem escrito 'Medico no lar' e ora 'Medico do lar' Proposta: Medico no lar é uma iniciativa pessoal e independente, sem vinculo com qualquer convenio ou home care, que visa o atendimento medico ou consulta medica domiciliar. Essa independência é a garantia de que todas as decisões serão tomadas sem qualquer pressão externa, o diferencial é oferecer acesso exclusivo do paciente a um medico particular, resgatando o conceito do medico de família, pois somente alguém que você possa chamar de seu medico pode compreender a necessidade do paciente em seu aspecto biopsicossocial, oferecendo um atendimento personalizado e diferenciado. Enquanto uma consulta de convenio dura em trono de 20 minutos e uma consulta particular em torno de 40 minutos, a consulta domiciliar oferecida pela 'Medico no lar' será programada para durar de 60 a 90 minutos. Serviços oferecidos: -Consulta domiciliar -Aferidor de pressão arterial(esfigmomanometro) -Glicosimetro -Otoscopio -Oftalmoscópio -Oximetro de dedo -Injetáveis de uso IM -Encaminhamentos -Acompanhamento de internações -Curativos 1

2 Em caso de necessidade de internações hospitalar ou uso de medicações endovenosa ou soroterapia o paciente será encaminhado aos respectivos hospitais via AMAPIL, Quali Salva ou SAMU. Caso necessite de internação em casos que vão além da capacidade da 'Medico no lar', será pedido parecer medico de um especialista na área do quadro do paciente. Será assinado pelo paciente ou responsável um termo de consentimento, para todas as consultas e atendimentos. OBS:'Medico no lar' nada mais é do que uma forma de atendimento domiciliar de baixa e media complexidade, visando resgatar a ideia antiga de medico da família. Atenciosamente. Grato. 2-Da Discussão e Mérito "Uma noite, pelas 11 horas, acordaram com o tropel de um cavalo que parou mesmo à porta. A criada abriu o postigo do celeiro e falou alguns momentos com o homem que ficara embaixo na rua: Vinha buscar o médico, trazia uma carta. A carta, elegantemente selada com lacre azul, suplicava ao senhor Bovary que fosse imediatamente à herdade dos Bertaux para tratar de uma perna quebrada. Este trecho, extraído do livro Madame Bovary, escrito por Gustave Flaubert e publicado em 1852, retrata uma das mais antigas profissões, que perdura até hoje: o médico da família. Também, desde o fim do século XIX, existem relatos em todo o mundo de experiências de Organizações que propõem a criação de Serviços para tratamento a pessoas doentes, tendo como referência o domicílio desses pacientes. Esses Serviços surgiram sob diferentes formas e denominações. Por volta de 1940, os Estados Unidos criam as primeiras leis que normatizam essa prática ainda incipiente. Porém, foi nos anos 60 que ocorreu, naquele país, uma corrida desenfreada a tal modalidade de prestação de serviço em saúde, capitaneada por Empresas ou Organizações que vislumbravam a possibilidade da redução de seus "elevados custos operacionais" provocados pela progressiva incorporação tecnológica imposta à área da saúde. Essa motivação econômica levou à repetição de tal fenômeno em diversos países do mundo. Porém, progressivamente foram apregoadas outras vantagens: atendimento personalizado, diminuição do risco de infecções cruzadas, otimização dos leitos hospitalares, co-participação familiar no processo de recuperação do paciente e, finalmente, humanização do tratamento pelo processo de desospitalização. No Brasil, as primeiras experiências surgiram na área da cancerologia, objetivando cuidados paliativos aos pacientes fora de possibilidade terapêutica. Porém, somente nos anos 90, fomos verdadeiramente assolados por essa modalidade de serviço, que surge como uma das soluções para a melhoria dos serviços prestados por um sistema de saúde público ineficiente e cada vez mais caro; e por um sistema privado alternativo, não regulamentado (ordenamento normativo embrionário surgido somente a partir de 1998), assustado com a progressiva diminuição de seus lucros ou de suas reservas financeiras. A modalidade de Assistência Médica Domiciliar, multidisciplinar, surgiu conceitualmente assemelhada ao modelo do primeiro-mundo, porém influenciada pela conjuntura política e econômica de nosso país, adotando protocolos e diretrizes de atenção médica sensu latu, adaptados para aplicação "fora do ambiente hospitalar", lembrando, na sua essência, o "antigo" modelo de atendimento do paciente por um médico da família, realizado 2

3 no domicílio do paciente e tão comum até as décadas iniciais do século XX, quando o modelo nosocomial de atendimento médico ainda não tinha se tornado rotina em nosso meio. Atualmente, existem em funcionamento no Brasil centenas de empresas privadas e públicas que se propõem a prestar ATENDIMENTO DOMICILIAR a seus associados, seja em regime de internamento domiciliar ou simplesmente assistência domiciliar. Nas empresas públicas, o Atendimento Domiciliar é regulado pela Portaria Ministerial Nº 2.416, de 23 de março de 1998, que" Estabelece requisitos para credenciamento de Hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS." Segundo o médico e escritor, Dr. Dráuzio Varela, "há pessoas mais velhas que morrem de saudade do médico de família. Contam, com nostalgia, que ele visitava os doentes em casa, ouvia suas queixas, medicava e fazia as recomendações necessárias. Depois, tranquilizava os familiares na sala, ouvia confidências, dava conselhos. É possível comparar com a velocidade do atendimento no serviço público, nos convênios e mesmo nas clínicas particulares? Sim. Por que os médicos atuais teriam perdido essa delicadeza no trato? Médico de família é o médico rural junto das fazendas e sítios; acha-se ainda nas pequenas cidades interioranas, onde, com o farmacêutico, o tabelião, o delegado e o juiz, forma aquele conjunto de homens instruídos e prestadores, no qual confia a população e do qual a cidade se orgulha. Nos grandes centros urbanos sua figura, cada vez mais rara, desperta nas gerações mais velhas a nostálgica lembrança de alguns vultos imorredouros pela aura de bondade que os cobre, pelo esteio e segurança que suas presenças inspiram nas aflições e nas dores. Esse tipo de médico parece ter sido extinto por várias razões. Primeiro, porque desapareceram as famílias numerosas de antigamente que se reuniam em torno do patriarca/matriarca para o cafezinho na sala com o doutor. Segundo, porque as cidades pacatas nas quais ele se movimentava não existem mais. Terceiro, porque os honorários recebidos por um médico daquele tempo eram suficientes para uma vida confortável, sem precisar de três ou quatro empregos. E, acima de tudo, porque médico de família era privilégio de poucos". Define-se atendimento domiciliar como sendo qualquer forma de tratar pacientes em seu próprio domicílio. Não deve ser entendido como a simples transferência do aparato tecnológico hospitalar para o ambiente doméstico, pois seria operacionalmente impraticável e economicamente inviável. Tampouco, pode significar a supressão de recursos materiais e de pessoal ofertados pelo hospital, essenciais à existência, à dignidade humana e à manutenção do estado de saúde anteriormente garantido com regime de internamento hospitalar. Conseguir um meio-termo entre essas duas posições talvez seja o maior desafio a ser enfrentado. O atendimento domiciliar é uma modalidade relativamente nova de tratamento no Brasil. Por conseguinte, a regulamentação ética e jurídica sobre o tema é incipiente. Dentre os documentos éticos específicos sobre a matéria ressaltamos: - a Resolução / 2003 do Conselho Federal de Medicina (anexo I); que Dispõe sobre normas técnicas necessárias à assistência domiciliar de paciente, definindo as 3

4 responsabilidades do médico, hospital, empresas públicas e privadas; e a interface multiprofissional neste tipo de assistência. -O Parecer N. 04/2001 do Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará-CREMEC (anexo II); que traz a seguinte ementa: O tratamento a pacientes em seu próprio domicílio, seja em regime de internamento ou não, tem base científica e ética. -e também, ainda, o Parecer do Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará - CREMEC Nº.25/2004, que traz em sua ementa o seguinte: Os serviços de atendimentos domiciliares regem-se eticamente pelo Código de Ética Medica, pela Resolução CFM 1.668/2003, e por um Regimento Interno próprio que deve ser homologado pelo Conselho Regional de Medicina de cada Estado. É eticamente inaceitável a existência de clausulas regimentais que conduzam alterações de serviços e materiais que levem a um aumento da morbidade ou da mortalidade dos pacientes atendidos em domicilio. A Resolução CFM 1668/2003, em sua exposição de motivos, traz em seu bojo o seguinte: Há aproximadamente dez anos e em velocidade crescente no Brasil, instalou-se o Sistema de Atendimento Domiciliar que tinha e tem como objetivo uma série de fundamentos, entre os quais podemos citar: a) Cuidado de paciente em seu domicílio ou de seus familiares, conferindo-lhe maior humanização e atendendo aos princípios bioéticos da beneficência, não - maleficência e justiça; b) Redução dos custos assistenciais caracterizados pela não - utilização da infra-estrutura hospitalar; c) Maior envolvimento dos familiares com a enfermidade do paciente, facilitando a pronta evolução de sua recuperação; d) Possibilidade de eleição de pacientes abrangidos por este beneficio, poupando-os dos agravos decorrentes de internação prolongada; e) Estreitamento da relação médico-paciente ou, ainda, equipe de saúde-paciente-família, com todas as vantagens sociais e éticas daí advindas. Historicamente, a Medicina viveu momentos semelhantes quando os profissionais - não contando, muitas vezes, com a existência de estrutura hospitalar de retaguarda - acompanhavam a evolução da doença no próprio domicílio do paciente, com a constante e decisiva participação de seus familiares. Eram verdadeiros médicos de família. Com o advento e proliferação dos hospitais e o crescente avanço tecnológico dos meios diagnósticos e terapêuticos, houve absoluta retração desta prática, não obstante sua eficácia. Fazia-se, enfim, necessário justificar os investimentos da época, redirecionando a demanda. Este modelo hospitalocêntrico persistiu por vários anos até que se percebeu que os aumentos dos custos assistenciais por ele provocados eram incompatíveis com sua própria manutenção. Paralelamente a isto, em diversas áreas do conhecimento humano, inclusive na Medicina ocorreram e ainda vêm ocorrendo importantes mudanças de paradigma, alterando o 4

5 enfoque da preocupação essencialmente tecnicista para uma abordagem predominantemente humanista. Passou-se a falar em mudança do modelo hospitalocêntrico, entendendo-se o ambulatório como porta de entrada do complexo assistencial, na medida em que se buscava implantar o Programa Saúde da Família (PSF) como a melhor e mais eficaz abordagem, a exemplo do que ocorria em outros países. No bojo desta discussão surge a atenção domiciliar que se inicia por cuidados exclusivamente de enfermagem e, depois, pela atenção integral ao paciente assistido em regime domiciliar. Tanto a iniciativa privada como o Poder Público, este mais modestamente, iniciaram a implantação deste sistema em vários estados do país, sob diversas modalidades. O Poder Público baseou-se em um hospital ou rede de hospitais públicos - neste último caso, regionalizando dentro do município sua abrangência. Por sua vez, a iniciativa privada passou a atuar sob três modalidades: a) Criação de empresa especializada em home care, não necessariamente hospitalar, que dispõe de equipes multiprofissionais e sistema de transporte, vendendo aos usuários ou outras empresas esta forma de assistência; b) Cooperativas de trabalho e operadoras de planos de saúde, que disponibilizam a seus usuários esta modalidade de assistência; c) Hospitais que designam equipes, entre seus profissionais, para a implantação desta assistência. Esta é a forma como hoje vem sendo desenvolvido o Sistema de Assistência Domiciliar no Brasil, tendo como lastros normativos: -O Parecer 04/2001 do Conselho Regional de Medicina do Estado do Ceará (anexo II); o Parecer CREMEC N. 25/2004, e a Resolução CFM 1668/ O Código de Ética Médica não aborda especificamente o assunto, porém delineia princípios gerais que serviram de base à elaboração dos pareceres anteriormente citados e certamente norteará os vindouros, alem da resolução. -Além dessa normativa ética, é pertinente ao assunto a Portaria do Ministério da Saúde de n.º 2.416, de 23 de março de 1998, que trata do atendimento domiciliar gerido por instituições públicas; o Regulamento Técnico publicado pela Agência Nacional de Saúde com vistas a empresas do Sistema de Saúde Suplementar e o Código de Defesa do Consumidor. A implementação de serviços de atendimento domiciliar, os resultados positivos descritos na literatura científica obrigam os médicos assistentes de pacientes como os acima descritos a considerarem essa possibilidade, sob pena de estarem em não conformidade com os fundamentais e infringindo artigos do Novo Código de Ética Médica, In verbis: Principio fundamental II, Capitulo I, Princípios fundamentais - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. 5

6 Principio fundamental V, Capitulo I, Princípios fundamentais - Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente. Art. 32 do novo Código de Ética Medica, Capitulo V, Relação com pacientes e familiares - É vedado ao médico: deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Por fim, a Resolução nº 1.668/2003 do Conselho Federal de Medicina delineia normas gerais do funcionamento dos serviços de atendimento domiciliar. Dentre os 12 artigos existentes, salientamos os seguintes, In verbis: Art. 1º - Todas as empresas públicas e privadas prestadoras de assistência a internação domiciliar deverão ser cadastradas/registradas no Conselho Regional do Estado onde operam. Parágrafo 1º - Este cadastro/registro deve ser acompanhado da apresentação do Regimento Interno que estabeleça as normas de funcionamento da empresa, o qual deverá ser homologado pelo Conselho Regional. Art. 6º - As normas de funcionamento às quais refere-se o parágrafo primeiro do artigo primeiro, devem contemplar os protocolos de visitas e o número de pacientes internados sob a responsabilidade de cada equipe. Parágrafo 1º - Os protocolos de visitas devem estabelecer o número mínimo de visitas de cada componente da equipe ao paciente internado em domicílio. 3- Conclusão Da análise do exposto acima, conclui-se que o atendimento domiciliar está eticamente e disciplinarmente submetido ao Código de Ética Médica, a Resolução CFM 1.668/2003, e a um regimento interno homologado pelo Conselho Regional que contenha expressamente direitos e deveres de pacientes e operadoras de serviço de atendimento domiciliar. No caso em tela, o interessado, Dr. AJ, em seu titulo "projeto de firma para prestação de serviço médico para avaliação e parecer do CRMMS", fala em firma, empresa. FICA CLARO QUE O INTERESSADO ao consultar este CRM, desejaria montar uma firma para atendimento médicos domiciliares. Mais adiante, em seu pedido, fala em: "...é oferecer acesso exclusivo do paciente a um médico particular, resgatando o conceito de médico de família...". Aqui já fala em medico de família. Caso seja um único medico, e/ou também que seja o medico assistente do paciente sob a forma domiciliar, terá seus acertos diretamente com o paciente, envolvendo as consultas medicas/atendimentos domiciliares e retornos, etc, lembrando que tal atendimento médico, sob o ponto de vista ético e disciplinar, estará sendo regulado pelo Código de Ética Medica e normas e resoluções do CFM e Conselhos Regionais de Medicina, não ficando o médico desobrigado de suas responsabilidades penal e civil. Caso seja um medico, ou vários médicos encaminhados por esta firma, empresa, a ser constituída, para atendimento domiciliar, os critérios de esclarecimentos são os Pareceres já 6

7 descritos, a Resolução CFM citada, o Código de Ética Medica, a Portaria do Ministério da Saúde, o Regulamento Interno da Agencia Nacional de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor, citados no corpo deste parecer. Tendo como princípio basilar que o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional, o atendimento domiciliar não pode conter alterações em serviços e materiais que conduzam a uma piora na qualidade do atendimento prestado e que ponham em risco o bem-estar e a segurança dos pacientes. O tratamento a pacientes em seu próprio domicílio, seja em regime de internamento ou não, tem base científica e ética. O médico tem ampla liberdade para o atendimento do doente, sendo a saúde do ser humano o alvo de toda a sua atenção, devendo agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional em seu beneficio. Por estar o tratamento sendo realizado em caráter domiciliar, não fica o médico desobrigado de suas responsabilidades penal, civil ou médica. Toda empresa de prestação de serviços médicos domiciliar ou não, deve ter o seu registro realizado no Conselho Regional de Medicina da jurisdição em que atuar, assim como ter um diretor responsável e identificada a relação de médicos que a ela prestam serviços. Quando o atendimento médico for solicitado à empresa, caberá a ela a responsabilidade dos atos médicos realizados por aquele que os efetuar, contudo, responde, em primeiro lugar o profissional que presta o atendimento. Portanto a responsabilidade primeira cabe ao médico atendente, sendo considerado co-responsável a empresa, na pessoa de seu diretor. Cassilandia,MS, 20 de Março de 2014 Dr. Eltes de Castro Paulino Conselheiro Parecerista Parecer Aprovado na Sessão Plenária do dia 25/04/2014 Dr. Alberto Cubel Brull Júnior Presidente 7