ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAR DAS ARTERIAS DAS EXTREMIDADES

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1 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAR DAS ARTERIAS DAS EXTREMIDADES Renan Uflacker Sergio Lima Enio Cesar Pereira Sao apresentados as resultados da angioplastia transluminal percutanea em lesoes oclusivas arteriais de membros inferiores, para a tratamento da claudica(:ao intermitente au lesiio isquemica grave, em sessenta e dais pacientes. Um total de 83 arterias foram dilatadas, 52 ilfacas. 19 femora is superficiais, 6 pop Ifteas e 2 femorais profundas. o fndice de sucesso inicial foi de 50 em 52 arterias ilfacas (96%). Em um outro casu 0 resultado foi apenas parcial. o fndice de sucesso inicial foi de 19 em 19 arterias femorais superficiais. Apenas uma dessas arterias reocluiu em oito meses (94,7% de perviedade). 0 fndice de sucesso inicial foi de 6 em 6 arterias poplfteas. Apenas uma dessas arterias reestenosou no local da dilata(:ao. As duas arterias femorais profundas dilatadas se mantiveram patentes, uma por mais de 3 anos, e a outra par 2 meses com melhora dos sintomas. Unitermos: Radiologia vascular, radiologia terapeutica, arteriosclerose. Trabalho realizado na Med-Imagem - Hospital Beneficencia Portuguesa, Sao Paulo - SP. A dilatac;ao transluminar percutanea para 0 tratac:"'" to das lesoes ateroscleraticas oclusivas das arterias dos IT::-- bros inferiores ja e uma tecnica bem estabelecida como "-> quada e duradoura(6). 0 desenvolvimento da tecni ~ :. Dotter(2) e posteriormente a introduc;ao do cateter co _. :._ lao para angioplastia, por Griintzig(5), facilitaram a 2: _- Jagem nao cirurgica das lesoes vasculares obliterantes. = ses procedimentos radiol6gicos intervencionistas ja sao =-_ realidade no nosso meio e sao dispon{veis. Gostar{amc: :.' apresentar nossa experiencia inicial com angioplastia.~luminar para a revascularizac;ao de extremidades inferic:-~ Sessenta e dois pacientes foram tratados para 0 ''.3i:. de arterias iliacas, femorais e popllteas, 15 mulheres ~ -- homens. Urn total de 82 arterias foram dilatadas. ein =-= ta e duas arterias il{acas (26D e 26E), 19 femorais su;~~ ciais (8D e lie). Seis popllteas (2D e 4E) e duas fe -0_- profundas (D). Em urn paciente uma estenose de 90:- -~ aorta terminal foi dilatada. Uma arteria axilar e uma a::=~ subclavia esquerdas oclu{das foram recanalizadas. Se'- =- arterias illacas totalmente oclu{das foram recanaliz~ - 46 arterias com estenoses foram apenas dilatadas. DeZli-:-_ femorais superficiais com estenoses foram dilatadas e :-= totalmente ocluidas foram recanalizadas. As seis at:e::-_ popllteas estenaticas fmam apenas dilatadas. E as.:_ femorais profundas foram dilatadas. Em seis pa :e::-_ as arterias illacas e femorais superficiais foram diia-~- Em outros dez pacientes ambas as arterias ilfacas :c_~ dilatadas. Todos os pacientes sofriam de claudicac;ao in e::::- tente de membros inferiores ou superiores e 14 dessc5;_ cientes tinham dor severa de repouso com lesoes necra:: - cinco com obstruc;ao de iliacas, quatro com estenose - popllteas, duas com obstruc;ao da femoral superficial e - -_ com estenose da femoral profunda. Dos 62 pacientes 95% eram fumantes e cerca e:: diabeticos. A angioplastia transluminar foi eleita como tecni:::. tratamento, ao inves da cirurgia, ou como metodo a -:.=-_ do a tratamento cirurgico, devido a vantagem de setrr.:-- traumatica, necessitar apenas anestesia local em cardio; =_ ou com doenc;as graves associada e nao invadir a ca\::.. abdominal no caso de doenc;a oclusiva aorto iliaca. A rotina angiografica incluiu sempre aotto~_ abdominal e arteriografia seriada de membros infe:-::- a sempre por cateterismo percutaneo pela tecnica c.~ ~ dinger. Pressoes pre e pas estenoses foram ocasiona:::-:-- medidas. No caso das arterias ilfacas 0 cateterismo fo: :~ pre retragrado, cruzan do as lesoes estenaticas ou 0 ': --=dessa mesma maneira, exceto em dois casos onde a a' :.- gem foi contra-lateral. No caso das arterias femorais e c:- teas foi feito 0 cateterismo por punc;ao anter6grada. ':-i..-

2 caudal, exceto em urn caso onde foi usada abordagem contra -lateral. Apos 0 estudo diagn6stico, a arteria ocluida ou esten6tica foi cateterizada e a lesao ultrapassada em sua luz real ou virtual por urn guia metalico com ponta reta ou em "J". Imediatamente apos a intraduyao do guia na lesao, urn cateter 7F reto foi colocado atraves da lesao e, em seguida, substituido por urn cateter de angioplastia com balao de diametro adequado em relayao a arteria a ser dilatada, medida no angiograma previo. Para as arterias iliacas urn cateter com batao de 6 a 8mm foi utilizado. Para as arterias femorais, cateteres com balao de 4 a 6mm foram usados. Para as arterias popliteas cateteres com balao de 4 a 5mm foram selecionados. Na subchivia e axilar baloes de 4mm foram usados e na aorta abdominal urn balao de 8 mm. Alguns pacientes receberam anticoagulantes durante o procedimento. Urn angiogram a pos-angioplastia foi sempre obtido em todos os pacientes. Todos os pacientes foram instruidos para seguimento ciinico a cada 6 meses ou periodo mais curto se houvesse recorrencia dos sintomas. Em dez pacientes foi feito 0 controle de angioplastia atraves da angiografia digital venosa urn mes apos a dilatayao. Para a analise dos resultados os pacientes foram divididos em seis grupos, de acordo com a arteria que foi dilatada ou recanalizada. Aorta: Em urn paciente foi feita a dilatayao da aorta proxima a bifurcayao, que foi bem sucedida e propiciou recanalizayao adequada das iliacas com desaparecimento dos sintomas por seis meses de seguimento (Fig. 1). Houve trombose de femoral comum que foi desobstruida cirurgicamente. Arterias lliacas: Urn total de 52 arterias foram tratadas em 42 pacientes. Em sete arterias foi tentada a recanalizayao de segmentos total mente obstruidos da arteria iliaca comum. Em seis oportunidades a recanalizayao foi completa, com restabelecimento pleno do pulse e pressao arterial distal Fig. 2). Em urn outro a recanalizayao foi parcial e houve melhora do fluxo distal. Em urn dos casos bern sucedidos, se identificou urn trornbo residual no interior da arteria iliaca, que nao ocasionou problemas obstrutivos no seguimento do caso. Em 46 arterias foi feita a dilatayao de estenoses que variavam em severidade de 70% a 95% (Fig. 3). Obteve-se sucesso em todos esses casas e nao se identificou nenhuma complicayao. o tempo de seguimento variou de 1 a 60 meses com uma media de 22 meses. Nao houve recorrencia de sintomas o tempo de seguirnento de 51 pacientes. Urn dos pacientes 'oltou a ter sintomas por reoclusao dias apos a recanaliza- -0. Arterias femorais superficiais: Urn total de 19 arterias 'Oram tratadas em 17 pacientes. Em seis desses pacientes foi =-eitatambem angioplastia iliaca. Em 16 casos foi feita apea angioplastia percutanea por estenose que variavam de 90% a 95% (Fig. 4) e em tres casos foi feita recanalizayao do segmento obstruido (Fig. 5). Em urn dos pacientes com estenoses houve recorrencia dos sintomas em 27 meses devido a evoluyao de outra placa mais proximal. Em urn paciente com oclusao recanalizada houve recidiva da oclusao em oito meses, porem esse paciente ja tinha ocluido urn By-pass femora-popliteo cerca de seis meses antes da angioplastia. 0 tempo de seguimento variou de 1 a 50 meses com uma media de 23 meses. Nao houve nenhuma complicailo nesse grupo de pacientes. Arterias Popliteas: Foram tratadas seis arterias em seis pacientes com estenoses variando entre 70 e 95%. Uma paciente apresentava estcnoses de ate 95% apos tromboendarterectomia realizada diversos meses antes. A dilatayao dessas estenoses recuperou 0 pe da paciente que tinha dor de repouso e necrose de pododactilos e em 23 meses nao houve recorrencia dos sintomas. Em outro caso a angioplastia foi feita atraves do by-pass femoro-popliteo mas houve reestenose em oito meses. Em outro caso a dilatayao foi bem sucedida e nao houve recidiva de sintomas apos 12 meses (Fig. 6). A media de seguill).ento neste grupo foi de 13 meses. Os demais nao apresentaram problemas na evoluyao. Nao identificamos complicayoes nesse grupo de pacientes. Femoral Profunda: Apenas duas pacientes foram tratadas neste grupo. Urn caso com severas oclusoes vasculares das extremidades inferiores, agravadas pelas multiplas estenoses na profunda direita. A angioplastia foi bem sucedida, com melhora, mas nao cura dos sintomas de claudicayao. o seguimento deste caso e de 48 meses. No outro caso houve melhora dos sintomas apenas com a dilatayao da profunda esquerda. Nesse mesmo paciente foi feita a angioplastia da femoral direita. Subclavia e Axilar: Dois pacientes tiveram recanalizayao por cateter de obstruyoes na axilar e subclavia esquerdas. A arteria axilar foi recanalizada e houve cura dos sintoas num seguimento de oito meses, com pulse radial palpavel. 0 caso da subclavia teve a oclusao recanalizada, mas teve trombose distal que precisou ser operado para trombectomia. Esse paciente nunca recuperou 0 pulse radial, embora tenha melhorado dos sintomas num seguimento de quatro meses. A angioplastia transluminar percutiinea tern sido demonstrada como uma alternativa aceitavel para urn certo numero de casos de doenya arterial obliterante de extremidades inferiores (4, 12, 13) e em outras vasos (7, 8, 9, 10, 11, 12). Os aspectos tecnicos e os achados anatomopatol6gicos das angioplastias arteriais ja foram amplamente discutidos na literatura (1,3) e nao serao discutidos. Como tecnica, a dilatayao ou recanalizayao de arterias iliacas e menos complicada que 0 mesmo procedimento nas arterias femorais e popliteas. Para as iliacas 0 Indice de sucessos iniciais e maior e existe sempre alguma melhora mesmo que 0 procedimento nao sejatotalmente bem sucedido. Se a lesao nao e calcificada e e segmentar 0 procedimento e relativamente facil, pois basta atravessar a lesac e qualquer forya exercida pelo balao causara a diiatayao da arteria. Nos casos de oclusao, 0 sucesso dependera

3 de se introduzir 0 fio guia atraves da luz virtual que existe na lesao. as grandes segmentos de oclusao obviamente tornam-se mais dificeis e os sucessos menos frequentes. Nos nossos sete casos de oelusao, apenas em urn 0 sucesso foi parcial. A permeabilidade das arterias iliacas dilatadas atinge de 85% a 90% em cinco anos de acordo com dados da literatura (6). As dificuldades para realizar angioplastia transluminar em arterias femorais superficiais e popliteas sao maiores, ineluindo a punyao anterograda e a manipulayao transluminar de guias e cateteres em arterias de menor calibre. A recanalizayao de longos segmentos de arterias femorais superficiais, paradoxalmente, e mais facil pois essa arteria e retilinea em seu trajeto no interior do canal dos adutores e sua extremidade distal pode ser facilmente atingida. A reoelusao de arterias femorais superficiais apos a angioplastia e mais frequente e apenas 50% a 70% das arterias eshio pervias apos dois anos, em comparayao com 90% a 95% de permeabilidade para as iliacas no mesmo periodo de tempo (6). A importancia da angioplastia transluminar no presente baseia-se em alguns fatosque devem ser mencionados. Primeiro: pode ser usada em cooperayao com uma tecnica cirurgica. Como, por exemplo, em urn caso com obstruyao femoral extensa tratada cirurgicamente e estenose de iliaca dilatada por via percutanea. Segundo: Recanalizayao ou dilatayao de les6es segment ares nas femorais e popliteas, ern lugar de uma ponte de safena. Terceiro: permite 0 acesso endo-arterial a lesoes de dificil tratamento cirurgico nas popliteas e troncos tlbioperoneiros. Quarto: a angioplastia e feita com anestesia local e nao causa impotencia quando aplicada nas arterias iliacas. Quinto: e capaz de reverter sintomas agudos e processos isquemicos infectados em curto espac;o de tempo propiciando tratamento cirurgico ulteior. A utilizayao de anticoagulante apos a angioplastia ainda e controvertida e optamos por nao usar esse tipo de medicayao, na maior parte dos pacientes para angioplastia de grandes vasos. As mais temidas complicayoes da angioplastia sao: Tromboembolizayao distal e ruptura vascular. Nenhuma dessas complicayoes aconteceu nesta serie de pacientes, embora tenha havido trombose distal em uma dilatayao de subclavia e trombose da femoral no local de punyao quando da angioplastia da aorta. Ambos os casos evoluiram sem sequelas, apos tratamento cirurgico da complicayao.. Se existir recorrencia da estenose arterial no local dilatado, e possivel realizar urn segundo procedimento se a anatomia for favoravel. A recorrencia de uma lesao dilatada nao impede a reconstruyao cirurgica. as resultados desta serie de pacientes sao encorajadores e embora 0 tempo de seguimento ainda seja relativamente curto os resultados iniciais sugerem que no nosso meio, a angioplastia tambem e uma alternativa efetiva para 0 tratamento das obstruyoes arteriais, na doenya aterosclerotica das extremidades, com baixo risco e morbilidade. A angioplastia transluminal percutanea provavelmente deva ser tentada sempre que a opyao seja apenas a amputayao da extremidade envolvida.

4 Fig. 1. A. Aortografia abdominal mostrando a estenose de 90% na por,<ao terminal da aorta em uma mulher com 45 anos e claudica«ao bilateral severa. B. Balao de 8mm em posi«ao para dilata,<ao. C. Resultado final apos a angioplastia, com recupera,<ao dos pulsos femorais e regressao dos sintomas. Logo apos 0 procedimento notou-se a presen,<ade trombo na arteria femoral comum direita que foi tratada com balao de Forgaty, com recupera,<aototal.

5 Fig. 2. A. AortografJa abdominal demonstrando a obstru<;ao da arteria iliaca comum direita, com recanaliza<;a:o da illaca ao nivel da bifurca<;ao com a hipogastrica (seta) e estenose de 60% na iliaca comum esquerda. B. Balao de 8mm em posi<;aode dilata<;ao na iliaca direita. Foi feita tambem a angioplastia da iliaca comum esquerda. C. Controle imediatamente apos a recanaliza<;ao da iliaca direita e dilata<;ao da Maca esquerda. D. Controle de angioplastia dois anos apos a dilata<;ao, mostrando permeabilidade da recanaliza<;ao em longo prazo. Fig. 3. A. Aortografia abdominal mostrando as estcnoses critic as nas ilfacas comuns, ambas com dilata<;ao pas estcnoticas. B. Controle apos angioplastia mostrando adcquada permcabilidade das iliacas.

6 Fig. 4. A. Arteriografia do mcmbro inferior esquerdo mostrando estenose de 95% no ter,<o medio da femoral superficial esquerda. B. Cateter com baliio de 5mm em posi,<ao para angioplastia. C. Re- sultado final apos a angioplastia mostrando acentuada melhora da estenose com cura dos sintomas.

7 Fig. 5. A. Obslru,'ao segmentar da arteria femoral superficial esquerda com recanaliza~ao distal. B. Balao de dilata~ao em posi~ao atraves da obstru~ao. C. Resultado final apos a angioplastia mostrando recanaliza~iio da arteria, com melhora cl{nica dos sintomas. Fig. 6. A. Estenoses severas na arteria popl{tea esquerda, com lesoes isqucmicas nos artclhos. B. BaHio de angioplastia em posi~ao de dilata~ao. C. Resultado final apos a dilata<;;ao, mostrando desaparecimcnto da cstcnosc. Houve cura dos sintoma~ e cicatriza<;;ao das ulccras digitais.

8 The results of percutaneous transluminal angipplasty in occlusive vascular disease of the lower limbs in 62 patients are presented. Eight three arteries were dilated for relief of claudication. Fifty two iliacar ries with a 96% initial and late patency rate. Nineteen superficial femoral with an early patency rate of 100% and a late patency rate of 94,7%. Three popliteal arteries were dilated and in only one the stenosis recurred after 8 months. Only two deep femoral artery were sucessfully treated and remained oppened for more than 3 years and 2 months. Uniterms. Vascular radiology, therapeutic radiology, arteriosclerosis. 1. ATHANASOULIS CA: Percutaneous transluminal angioplasty: General principles. 135: 893, DOTTER CT, JUDKINS MP: Translurninal treatment of arteriosclerotic obstruction. Circulation, 30: 654, FALLON JT: Pathology of arterial lesions amenable to percutaneous translurninal angioplasty. Am J Radiol135:913, GREENFIELD AJ: Femoral, popliteal, and tibial arteries: Percutaneous transluminal angioplasty. Am J Radiol, 135: 927,1980. GRUNTZIG A: Die perkutane recanalisation chronischer arterieller verschlusse (Dotter-Prinzip) mit einem neusen doppellumigen dilatationskatheter. RO- FO, 124: 80, KATZEN BT: Percutaneous transluminal angioplasty for arterial disease of the lower extremities. Am J Radiol, 142:23, NOVELLINE RA: Percutaneous translurninal angioplasty: Newer applications. Am J Radiol, 135: 983, SCHWARTEN DE: Transluminal angioplasty of renal artery stenosis: 70 experiences. Am J Radiol, 135: 969, UFLACKER R, ALVES MA, CANTISANI GG, SOUZA HP, WAGNER J & MORAES LF: Treatment of portal vein obstruction by percutaneous transhepatic angioplasty. Gastroenterology 88: 176, UFLACKER~, FRANCISCONI CF, RODRIGUEZ MP & AMARAL NM: Percutaneous transluminal angioplasty of the hepatic veins for treatment of Budd-Chiari Syndrome. Radiology, 153: 641, UFLACKER R, GOLDANY MA & CONSTANT S: Resolution of mesenteric angina with percutaneous transluminal angioplasty of a superior mesenteric artery stenosis using a balloon catheter. Gastrointest Radiol, 5: 367, UFLACKER R: Angioplastia translurninal das arterias dos mem bros inferiores. Radiol Bras, 18: 1, WALTMAN AC: Percutaneous transluminal angioplasty: Iliac and deep femoral arteries. Am J Radiol, 135:921,1980.