[CRSMCA] Proposta para 2013

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1 UCF S-CRSMCA-ARS CENTRO PLANO DE ACÇÃO PARA AS UNIDADES COORDENADORAS FUNCIONAIS Comissão Regional da Saúde da Mulher Criança e Adolescente [CRSMCA] Proposta para 2013 [As Unidades Coordenadoras Funcionais foram criadas pelo Despacho n.º 9872/2010 para desenvolver a articulação entre os Cuidados Primários e Hospitais. Devem ter acesso aos indicadores de Saúde e intervir sobre os mais problemáticos. Neste documento constam uma proposta de Plano de acção para ser cumprida por todas as UCF da Região e uma proposta de monitorização da Notícia de ALTA/NASCIMENTO para facilitar o acesso aos principais indicadores de saúde e avaliar continuamente os principais indicadores de desempenho nesta área.]

2 PLANO DE ACÇÃO COMUM A TODAS AS UNIDADES COORDENADORAS FUNCIONAIS 1. Constituição e funcionalidade das UCF a. Reuniões Plenárias 3/3 meses b. Reuniões com Representantes ACES/Presidente Conselho Clínico/U Saúde c. Planos de Acção / Relatório de Actividades (plenário anual) 2. Articulação com Centros de Saúde/Unidades de Saúde a. Nomear Interlocutor em cada C Saúde/U Saúde (Director Executivo ACES) 3. Acesso actualização e divulgação das Normas de Orientação Clínica (SITE) 4. Construção do SITE em cada UCF a. Composição UCF b. Contactos c. Acções da UCF d. Protocolos de referência e. Normas de Orientação Clínica ( nacionais e da UCF) 5. Elaborar os Protocolos de referência em todos os circuitos assistenciais: a. Consultas de Saúde Infantil e Obstétrica b. Adolescentes c. NACJR d. Intervenção Precoce e. PMA f. Planeamento 6. Integrar Pediatras Consultores a. Circulação da Informação b. Formação com interlocutores CS 7. Necessidades não satisfeitas. a. RENTABILIZAR NOTICIA DE NASCIMENTO i. Identificação e sinalização população de risco ii. Gravidez mal vigiada iii. Organizar equipas de visitação domiciliária (ACES) iv. Evitar duplicação assistencial 8. INDICADORES a Monitorizar comuns a todas UCF 9. PROGRAMAS de Intervenção comum a todas a. AUDITORIA ÓBITOS, (rentabilizar a Base de dados da DGS) i. Elaborar modelo de auditoria(s) para os vários intervenientes b. GRAVIDEZ MAL VIGIADA c. VISITAS DOMICILIÁRIAS (SÓ RISCO) Libertar da responsabilidade dos CS utentes que têm assistência assegurada (inquérito nas maternidades) 10. Saúde dos Adolescentes a. Inventário das Equipas locais. Divulgação. Poster escolas b. Espaços para a Consultas c. Formação de prestadores d. Consulta anos i. Promover suporte familiar ii. Conexões à Escola iii. Preparar para Vigilância longitudinal (prevenção/promoção) e. Organizar as Consultas de Referência i. Planeamento ii. Comportamentos de risco iii. Saúde Mental iv. f. Organização referenciação/sinalização Escola - Serviços Saúde

3 NOTÍCIA DE NASCIMENTO / ALTA* ( PROPOSTA PARA DISCUTIR DGS) Do Hospital de... Para a Unidade de Saúde...ACES.Médico de Familia... Identificação da Mãe Nome...Data nascimento.../.../... Morada...Naturalidade Telefone... GRAVIDEZ: NORMAL De RISCO Gemelar Nº Idade gestação... Administração Imunoglobulina anti-d: Sim Data.../.../... Consultas: No Centro de Saúde No Hospital: Protocolo I Protocolo II Obstetra Privado Vigilância Partilhada (Centro de Saúde e Hospital) Nº Consultas: Sem consultas <3 3-6 >6 PARTO: Hospital:... Eutócico Cesareana Ventosa Fórceps DATA:.../.../... Com assistência médica Enfermeira Sem assistência Fora do Hospital: Domicílio Ambulância Rua Com assistência médica Enfermeira Sem assistência INFORMAÇÕES SOBRE O RECÉM-NASCIDO: Nado Vivo Simples Nado morto Falecido Aos Dias...Horas.* Peso ao nascer... Índice de Apgar ao 1 ao 5 ao 10 desconhecido Malformações NÃO SIM Quais... Fototerapia: SIM NÃO Convulsões perinatais SIM NÃO Internado em UC intermédios SIM NÃO Motivo:.. Internado em UC intensivos SIM NÃO Motivo:... Transporte Neonatal SIM NÃO Motivo:... Transporte antenatal SIM NÃO Motivo... Risco Social SIM NÃO Diagnóstico precoce realizado em.../.../. Vacina BCG em.../.../... Vacina VHB em.../.../... Entregue Boletim Individual de Saúde em.../.../... Revisão do Puerpério No Centro de Saúde No Hospital Clínica privada Outro Não sabe Vigilância de Saúde Infantil No centro de Saúde No Hospital Clínica privada Outro Não sabe * FETO-MORTO: consulta de Alto Risco / Medicina Materno-Fetal marcada para.../.../... Foi elaborada carta com informação clínica suplementar SIM NÃO Nome de quem preencheu a NOTÍCIA DE NASCIMENTO... Data.../.../...

4 Indicadores que são possíveis de calcular automaticamente e continuamente com a NOTÍCIA DE NASCIMENTO: % de RN com baixo Peso < 2500 gr % de RN Prematuros % de gemelaridade % de RN Muito Baixo Peso < 1500 gr % de RN abaixo das 28 semanas % de RN semanas % de RN com Asfixia IA abaixo de 5 ao 5º minuto % de RN com mau estado ao nascer IA abaixo de 5 ao 1º minuto % de RN com Asfixia grave IA abaixo de 3 ao 5º minuto % de RN com Restrição Crescimento intrauterino Peso< P10 IG % de Partos com cesariana % de partos com Ventosa % de partos com forceps % de RN Muito Baixo Peso < 1500 gr nascidos em HAPD % de RN Muito baixo peso nascidos em HAP % de RN nascidos fora do hospital % de RN com fototerapia % de RN com % de Gravidez não vigiada sem consultas % de Gravidez em vigilância partilhada % de Gravidez com < 3 consultas % de Gravidezes de Risco % de RN com malformações % de RN Falecidos / PN/IG/ Local de nascimento/assistência/.. % de Fetos mortos % de RN internados em UC intermédios % de RN internados em UC intensivos % de RN transportados % de RN com convulsões perinatais % de RN com Risco Social % de RN que vão ter duplicação de assistência ( à saída da maternidade) Orientação das visitas domiciliárias ( RN Risco) Efectividade da assistência nos Cuidados Primários Efectividade da Assistência nos Hospitais Efectividade da Referenciação Efectividade da Vigilância partilhada (UCFS) PROCESSO: Preenchimento no Hospital onde nasce. Inclui Clínicas e Hospitais privados. Preenchimento obrigatório (responsabilizar) Se se omitirem as variáveis a amarelo pode ser preenchida e enviada para CS no Dia da Alta do RN para o domicílio ou para internamento em Cuidados especiais /Intensivos. ( Se se Incluir Carta da Alta definitiva do RN na mesma base dados 2ª Layout deverão ser seleccionados os dados clínicos a acrescentar )

5 ANEXO 2 Variáveis a monitorizar em todas as UCF da ARS Centro 2013 ÁREA INDICADOR FONTE Pediátrica Adolescente % RN com 1ª consulta de vigilância antes dos 28 dias SAM/SINUS % crianças inscritas nas USF / UCSP com 1 consulta dos 10 aos 13 anos SAM Nº centros de saúde com NACJR em funcionamento ACES Nº centros de saúde com equipas de Intervenção precoce ACES Crianças/Utentes sem médico de família ACES % lactentes com aleitamento materno exclusivo até aos m SAPE Nº de Notícias de Nascimento Recebidas ACES Nº de Crianças de Risco Sinalizadas através da notícia de nascimento ACES Nº de Crianças de Risco Observadas ( das sinalizadas ) ACES Nº de Crianças de Risco Observadas em visitas domiciliárias ACES ÁREA Materna INDICADOR FONTE % grávidas sem consultas Noticia nascimento % grávidas mal vigiadas Noticia nascimento % grávidas inscritas com 1:ª consulta no 1.º trimestre ACES % grávidas inscritas nas USF / UCSP que efectuaram revisão de puerpério ACES Óbitos perinatais Noticia de Alta Propostos pela Comissão Nacional da Saúde da Mulher Criança e Adolescente Óbitos perinatais auditados em reunião da UCF Gravidez de termo com menos de seis consultas percentagem em que foi feita visita domiciliária nos primeiros 28 dias após o parto Risco Social (outros que não gravidez mal vigiada) - percentagem em que foi feita visita domiciliária nos primeiros 28 dias após o parto Baixo peso à nascença em RN de termo (< 2500g) percentagem por Concelho de residência da mãe sobre o total de nascimentos Percentagem de lactentes sobre o total de crianças entre os 2 e 3 meses de vida, com aleitamento materno exclusivo Percentagem de lactentes sobre o total de crianças entre os 4 e 5 meses de vida, com aleitamento materno exclusivo Percentagem de lactentes sobre o total de crianças entre os 6 e 7 meses de vida com aleitamento materno exclusivo Percentagem de grávidas no terceiro trimestre observadas nos primeiros 14 dias após a sinalização a uma consulta de obstetrícia, sobre o total de grávidas sinalizadas no terceiro trimestre Percentagem de crianças observadas nos primeiros 30 dias após sinalização para uma consulta de pediatria hospitalar, sobre o total de crianças sinalizadas

6 ANEXO 3 Programas de Intervenção comuns a todas UCF a. AUDITORIA ÓBITOS, (rentabilizar a Base de dados da DGS) i. Elaborar modelo de auditoria (s) para os vários intervenientes 1. Fonte do registo 2. Grelha de avaliação a. Incluir preconcepção, prenatal, periparto, pós natal 3. Reuniões de análise e discussão: a. UCF b. Pediatras/Obstetras (hospitais) 4. Reuniões de comunicação de resultados globais (ACES) b. GRAVIDEZ MAL VIGIADA ( A ser trabalhado pela Dra Maria Céu) ii. Elaborar o processo de avaliação 1. Fonte do registo 2. Definição 3. Sinalização 4. Intervenção 5. Responsável c. VISITAS DOMICILIÁRIAS (SÓ RISCO) LIBERTAR da responsabilidade dos CS utentes que têm assistência assegurada (inquérito nas maternidades) d. USO da Notícia de Nascimento 1. Definir a Grelha (em discussão DGS/CNSMCA) 2. Responsável pela formação e vigilância do rigor dos registos 3. Sinalização para CS 4. Recepção (ACES responsável) 5. Utilização da informação (Hospitais e ACES) 6. Intervenção (ACES)

7 ANEXO 4 Pediatras Obstetras consultores 1. São elementos integrados na UCF para ajudar a concretizar o processo de avaliação e formação contínua dos profissionais da Rede de Referência da UCF. Estabelecem a ponte entre os profissionais de saúde dos ACES contactando com os representantes dos ACES da UCF, Presidente do Conselho Clínico e interlocutores das Unidades de Saúde quando existirem e os profissionais responsáveis pelas consultas de Referência. Identificam as lacunas de formação e programam os conteúdos das acções de formação. Pediatras Obstetras Consultores São Convidados pelo Director de Serviço (voluntários) Nomeação formal: CRSMCA/ARS Tempo e despesas a serem previstas nos processos de contractualização Fazem parte da UCF Responde m às necessidades de formação (inquérito pelos representantes dos ACES e feedback das consultas de referência) Comunicação com representantes dos ACES, Presidente do C onselho Clínico e interlocutores das Unidades de Saúde. Organização e calendarização das reuniões a cargo dos presentantes dos ACES Participam na organização e execução dos Cursos de actualização (anual) Tem acesso e divulga as Normas de Orientação Clínica

8 ANEXO 5 Gravidez Mal Vigiada A QUALIDADE DA VIGILÂNCIA PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO PROPOSTA DA UCF MBB -Na vigilância partilhada entre os Cuidados Primários e Cuidados Hospitalares pretende-se: - uma vigilância uniforme nas gestações de baixo risco e uma otimização de recursos nos dois níveis de cuidados; - uma avaliação contínua do risco durante a gravidez e a sua referenciação hospitalar sempre que indicado; - uma comunicação privilegiada entre os dois níveis de cuidados. A qualidade da vigilância pré-natal em gravidezes de baixo risco deverá ser avaliada tendo em conta os seguintes parâmetros: Consulta pré-concecional Sim Não - Análises pré-concecionais - Gravidez não planeada - Boletim de vacinas atualizado - Ausência de consulta por: - Referenciação nas patologias crónicas - ausência de resposta - Prescrição ácido fólico - Falta á consulta

9 VIGILÂNCIA PRÉ-NATAL PARTILHADA Precocidade da 1ª consulta Análises 1º trim (logo na 1ª consulta) Critérios de referenciação Protocolo 1 (10 13sem+6d) Preenchimento Análise ás sem Protocolo 2 (20 22 sem) Análises 2º trim Critérios de referenciação Administração de anti-d Preenchimento Exames ecográficos Análises 3º trim (32 34 sem) Critérios de referenciação Consulta hospitalar Preenchimento 1º Trimestre Até ás 12 semanas Hemograma completo Rastreio da DG (glicémia em jejum) Grupo sanguíneo e TAI Serologias (Sífilis, Rubéola e toxoplasmose) Virologia (Ag. Hbs e HIV 1 e 2) Urocultura Informações completas no ALERT P1 Ecografia + rastreio bioquímico combinado (hospital) BOLETIM DE SAÚDE DA GRÁVIDA 2º Trimestre Serologia da rubéola (se não imune) Ecografia morfológica + consulta hospitalar Realização no tempo correto (24 26 semanas) Hemograma completo Rastreio da DG (PTGO 75gr) TAI se Rh negativo Serologia toxoplasmose (se não imune) Urocultura Se houve e foram referenciadas Se houve e não foram referenciadas Se Rh negativo e TAI neg BOLETIM DE SAÚDE DA GRÁVIDA 3º trimestre Ecografia para avaliação crescimento (30-32 sem) Hemograma completo Serologia toxoplasmose (se não imune) e sífilis Urocultura Virologia (Ag. Hbs se não imune, HIV 1 e 2) Pesquisa de estreptococos (35 37 semanas) Se houve e foram referenciadas Se houve e não foram referenciadas semanas BOLETIM DE SAÚDE DA GRÁVIDA

10 O número de consultas pré-natais na nossa UCF nos 2 níveis de cuidados: - Cuidados primários 5 - Cuidados hospitalares 3 a 4 Avaliação dos resultados perinatais nas gravidezes de baixo risco seguidas na UCF/ MBB: Gravidez não vigiada (< 3 consultas) Situações de Risco Social - Sinalizadas durante a gravidez - Sinalizadas no parto / internamento Parto pré-termo (< 37 semanas) RN de baixo peso (< 2500gr) RN de muito baixo peso (< 1500gr) Restrição de crescimento intrauterino RN com anomalias congénitas - com diagnóstico pré-natal - sem diagnóstico pré-natal RN com asfixia perinatal RN com convulsões Óbitos perinatais - óbitos fetais - óbitos neonatais precoces Pontos importantes: - Referenciação com informação correcta e completa (ALERT P1) - Critérios de referenciação no decurso da gravidez: diagnóstico de DMG, HTA, seroconversão na toxoplasmose, rubéola, VIH ou hepatite B, TAI positivo. (Implica uma avaliação do resultado das análises e a sua referenciação atempada quando há alterações) - Resposta atempada dos Cuidados Hospitalares - Cumprimento da Norma da DGS sobre análises na gravidez de baixo risco (nas análises pedidas e no timing de execução) da responsabilidade dos Cuidados Primários. - Cumprimento da norma da DGS sobre exames ecográficos na gravidez de baixo risco da responsabilidade da Maternidade. - Cumprimento da Norma da DGS sobre o diagnóstico da diabetes gestacional e o seu encaminhamento atempado. Outras questões a referir: - Não repetição de serologias nos estados de imunidade adquirida - Promover a vacinação da rubéola em preconceção ou no pós-parto - promover a consulta pré-concecional realçando a importância de um planeamento da gravidez.

11 ANEXO 6 Auditoria Óbitos 1. Rentabilizar a base de dados da DGS (fonte do registo) Ou base de dados do Serviço 2. Grelha de avaliação (.) incluir dados sobre: Preconcepção Vigilância prénatal Periparto Pós natal Classificação wigglesworth? Nordic Baltic? Nomear Responsável por UCF 4. Reuniões: - Análise na UCF : 6/6 meses - Maternidade: Discussão caso/caso: obstetras/pediatras - ACES: Relatório global (o quê e como podemos melhorar?)- anual CRSMCA - Plano acção 2013 Programas de Intervenção: Auditoria Óbitos AUDITORIA dos ÓBITOS PERINATAIS 22 sem - 28 dias Rentabilizar a base de dados da DGS (fonte do registo) ou base de dados do Serviço Grelha de avaliação (.) incluir dados sobre: Preconcepção Vigilância pré-natal Peri - parto Pós-natal Classificação: wigglesworth? Nordic Baltic?... Nomear um Responsável por UCF Reuniões: (O quê e como podemos melhorar?) Análise na UCF : 6/6 meses Maternidade: Discussão caso/caso: obstetras/pediatras ACES: Relatório global (o que podemos melhorar?) - anual

12 ANEXO 7 Risco Social

13 ANEXO 7 Implementar Circuito Assistencial do Adolescente CRSMCA - Plano de ação 2013 Implementar circuito assistencial do adolescente Áreas Diferenciadas Serviços de Pediatria Hospital Família Infantários Creches Escola Comunidade referenciação Saúde Mental Saúde Escolar Saúde oral Planeamento NACJR. Coordenação-Comunicação-Competência-Cooperação-Complementaridade-Continuidade CRSMCA - Plano de ação 2013 Circuito do Adolescente Vigilância longitudinal Referências Sinalização Escola - Serviços Saúde Formação de prestadores Consulta anos Preparar para Vigilância longitudinal (TRIPÉ) Adulto de referência Comunicação Confiança Continuidade Carinho Controlo Conexões à Escola

14 Tripé Essencial no Atendimento Médico Família Informação Comunicação Confiança Preparar o Adulto de Referência Vigilância Longitudinal Jovem TAREFAS: Directores Executivos, Presidentes Conselhos Clínicos, Representantes ACES da UCF, Comissão Regional, ARS, Saúde Escolar, Saúde pública, DREC a. Inventário das Equipas locais. b. Divulgação. Poster escolas c. Espaços próprios para a Consultas d. Formação de prestadores e. Consulta anos f. Promover suporte familiar g. Conexões à Escola h. Preparar para Vigilância longitudinal (prevenção/promoção) i. Organizar as Consultas de Referência: Planeamento, Comportamentos de risco, Saúde Mental, Nutrição j. Recursos humanos, Espaços k. Organização referenciação/sinalização Escola - Serviços Saúde Actualizado em Março 2013 José Carlos Cabral Peixoto Comissão Regional da Saúde da Mulher Criança e Adolescente