74 FISIOLOGIA ARTICULAR

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1 74 FISIOLOGIA ARTICULAR ojoelho é a articulação intermédia do membro inferior. É, principalmente, uma articulação com só um grau de liberdade - a ftexão-extensão -, que lhe pennite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro à sua raiz, ou seja, regular a distância do corpo com relação ao chão. Ojoelho trabalha, essencialmente, em compressão, pela ação da gravidade. De forma acessória, a articulação do joelho possui um segundo grau de liberdade: a rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só aparece quando o joelho está jlexionado. Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios: - possuir uma grande estabilidade em extensão máxima. Nesta posição o joelho faz esforços importantes devido ao peso do corpo e ao comprimento dos braços de alavanca; - adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de ftexão. Esta mobilidade é necessária na corrida e para a orientação ótima do pé com relação às irregularidades do chão. O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e luxações. Quando está em ftexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e dos meniscos. Em extensão é mais vulnerável a fraturas articulares e a rupturas ligamentares.

2 2. MEMBRO INFERIOR 75

3 76 FISIOLOGIA ARTICULAR OS EIXOS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO o primeiro grau de liberdade está condicionado pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vista interna e 2-2, vista externa do joelho semifiexionado), ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexão-extensão no plano sagital. Este eixo XX', contido num plano frontal, atravessa horizontalmente os côndilos femorais. Por causa da forma "em alpendre" do colo femoral (fig. 2-3), o eixo da diáfise femoral não está situado, exatamente, no prolongamento do eixo do esqueleto da perna, e forma com este um ângulo obtuso, aberto para dentro, de : se trata do valgo fisiológico do joelho. Contudo, os três centros articulares do quadril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) estão alinhados numa mesma reta HOC, que representa o eixo mecânico do membro inferior. Na perna, este eixo se confunde com o eixo do esqueleto; porém, na coxa, o eixo mecânico HO forma um ângulo de 6 com o eixo do fêmur. Por outro lado, o fato de que os quadris estejam mais separados entre si que os tornozelos faz com que o eixo mecânico do membro inferior seja ligeiramente oblíquo para baixo e para dentro, formando um ângulo de 3 com a vertical. Este ângulo será mais aberto quanto mais larga seja a pelve, como no caso da mulher. Isso explica por que o valgo fisiológico do joelho é mais marcado na mulher do que no homem. O eixo de fiexão-extensão XX' é mais horizontal, assim sendo, não constitui a bissetriz (Ob) do ângulo de valgo: medem-se 81 entre XX' e o eixo do fêmur e 93 entre XX' e o eixo da perna. Do qual se deduz que, em máxima fiexão, o eixo da perna não se situa,exatamente por trás do eixo do fêmur, mas por trás e um pouco para dentro, o qual desloca o calcanhar em direção ao plano de' simetria: a fiexão máxima faz com que o calcanhar entre em contato com a nádega, no nível da "tuberosidade isquiática. O segundo grau de liberdade consiste na rotação ao redor do eixo longitudinal YY' da perna (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexão. A estrutura do joelho toma esta rotação impossível quando a articulação está em máxima extensão; assim, o eixo da perna se confunde com o eixo mecânico do membro inferior e a rotação axial não se localiza no joelho, mas no quadril que o substitui. Na figura 2-1 aparece desenhado um eixo ZZ' ântero-posterior e perpendicular aos dois eixos mencionados. Este eixo não representa um terceiro grau de liberdade; quando o joelho está fiexionado, uma certa folga mecânica permite movimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tornozelo; porém, em extensão completa, estes movimentos de lateralidade desaparecem totalmente: se existissem, deveriam ser considerados patológicos. Contudo, é necessário saber que os movimentos de lateralidade aparecem normalmente sempre que se flexione minimamente o joelho; para saber se são patológicos, é indispensável compará-ios com os do lado oposto, com a condição de que este lado seja normal.

4 2. MEMBRO INFERIOR 77 x Fig.2-2 Fig.2-3

5 78 FISIOLOGIA ARTICULAR OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO Além das suas yariações fisiológicas dependendo do sexo, o ângulo de valgo sofre variações patológicas dependendo de cada indivíduo (fig. 2-4). Quando este ângulo se inverte, se trata de um genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): normalmente diz-se que o indivíduo está "cambado" (fig. 2-6); o centro do joelho, representado pela incisura interespinhosa da tíbia e a incisura intercondiliana do fêmur, se desloca para fora. O genu varo pode ser apreciado de duas maneiras: - medindo o ângulo entre o eixo diafisário do fêmur e o da tíbia: quando é maior do que o seu valor fisiológico de 170, por exemplo, 180 ou 185, representa uma inversão do ângulo obtuso; - medindo o deslocamento externo (fig. 2-5) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm. Observa-se D.E. = 15 mm. Pelo contrário, quando o ângulo de valgo se "fecha", corresponde ao genu valgo (lado direito da figo 2-4): se diz então que o indivíduo é "zambro" (fig. 2-8). Também existem dois métodos possíveis para se detectar o genu valgo: - medindo o ângulo dos eixos diafisários, cujo valor estará menor do que o ângulo fisiológico de 170 : por exemplo medindo o deslocamento interno (fig. 2-7) do centro do joelho com relação ao eixo mecânico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm. Observa-se D.I = 15 mm. A medida do deslocamento externo ou interno é mais rigorosa do que a do ângulo de valgo, porém requer excelentes radiografias de todo o conjunto dos membros inferiores denominadas "de goniometria" (fig. 2-4). No esquema da figura, cúmulo do azar, o indivíduo apresenta um genu valgo à direita e um genu varo à esquerda. Esta circunstância é estranha, visto que na maior parte dos casos a deformação é semelhante e bilateral, porém não é obrigatoriamente simétrica, já que um joelho pode estar mais desviado que o outro; todavia, existem casos muito raros de desvios em "rajada", ou seja, com os dois joelhos do mesmo lado, como mostra o esquema: esta é uma situação muito incômoda, que provoca um desequilíbrio do lado do genu valgo; podemos encontrar este caso, quando após uma osfeotomia, se hipercorrigiu um genu varo em genu valgo; assim sendo, é necessário operar rapidaménte o outro lado para restabelecer o equilíbrio. Os desvios laterais dos joelhos não são raros, visto que com o passar do tempo podem gerar uma artrose; de fato, as cargas não estão repartidas com igualdade entre os compartimentos externo e interno do joelho, provocando um desgaste prematuro do compartimento interno, uma artrose remoro-tibial interna, no genu varo, ou sob o mesmo mecanismo, uma artrose remoro-tibial externa no genu valgo; isso pode levar a realizar, no primeiro caso uma osteotomia tibiai (ou femoral) de valgização e no segundo caso, uma osteotomia tibiai (ou femoral) de varização. Na atualidade, para prevenir estes problemas, se dá muita importância à vigilância dos desvios laterais dos joelhos nas crianças pequenas. Isto se deve a que o genu valgo bilateral é muito freqüente nas crianças, e embora desapareça progressivamente durante o crescimento, é necessário realizar um seguimento desta evolução favorável com radiografias do conjunto dos membros inferiores, visto que no caso de persistir um desvio importante até o final da infância, seria conveniente avaliar uma intervenção por epifisiodese tíbio-femoral interna no caso de genu valgo, ou externa no caso de genu varo, que deve ser realizada antes do final do período de crescimento visto que estas intervenções agem impedindo o crescimento de um lado provocando um maior crescimento do lado "mais desviado".

6 2. 1'1EMBRO INFERIOR 79 Fig.2-5 Fig.2-4 Fig.2-8 Fig.2-6

7 80 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DE FLEXÃO EXTENSÃO A fiexão-extensão é o movimento principal do joelho. A sua amplitude se mede a partir da posição de referência definida da seguinte maneira: o eixo da perna se situa no prolongamento do eixo da coxa (fig. 2-9, perna esquerda). De perfil, o eixo do fêmur segue sem nenhuma angulação, com o eixo do esqueleto da perna. Nesta posição de referência, o membro inferior possui o seu comprimento máximo. A extensão se define como o movimento que afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. Na verdade, não existe uma extensão absoluta, pois na posição de referência o membro inferior está no seu estado de alongamento máximo. Porém, é possível realizar, principalmente passivamente, um movimento de extensão de 5 a 10 a partir da posição de referência (fig. 2-11); este movimento recebe o nome, sem dúvida errado, de "hiperextensão". Em alguns indivíduos, esta hiperextensão está mais marcada por razões patológicas, provocando um genu recun1atum. A extensão ativa, poucas vezes ultrapassa, e por pouco, a posição de referência (fig. 2-9) e esta possibilidade depende essencialmente da posição do quadril: de fato, a eficácia do reto anterior, como extensor do joelho, aumenta com a extensão do quadril (ver pág. 148). Isto significa que a extensão prévia do quadril (fig. 2-10, perna direita) prepara a extensão do joelho. A extensão relativa é o movimento que completa a extensão do joelho, a partir de qualquer posição de fiexão (fig. 2-10, perna esquerda); se trata do movimento que se realiza normalmente durante a marcha, quando o membro "oscilante" se desloca para frente para entrar em contato com o chão. A flexão é o movimento que aproxima a face posterior da perna à face posterior da coxa. Existem movimentos de fiexão absoluta, a partir da posição de referência, e movimentos de fiexão relativa, a partir de qualquer posição em fiexão. A amplitude da flexão do joelho é diferente dependendo da posição do quadril e segundo às modalidades do próprio movimento. Aflexão ativa atinge os 140 se o quadril estiver previamente flexionado (fig. 2-12), e somente chega aos 120 se o quadril estiver em extensão (fig. 2-13). Esta diferença de amplitude se deve à diminuição da eficácia dos ísquio-tibiais quando o quadril está estendido (ver pág. 150). Porém, é possível ultrapassar os 120 de flexão çlo joelho com o quadril estendido, graças à contração balística: os ísquio-tibiais se contraem potente e bruscamente iniciando a flexão do joelho que termina como uma flexão passiva. Afiexão passiva do joelho atinge uma amplitude de 160 (fig. 2-14) e permite que o calcanhar entre em contato com a nádega. Este movimento é uma prova muito importante para comprovar a liberdade da fiexão do joelho. Para apreciar a sua flexão passiva pode medir-se a distância que separa o calcanhar da nádega. Em condições normais, a flexão está limitada apenas pelo contato elástico das massas musculares da panturrilha e da coxa. Em condições patológicas, a flexão passiva do joelho está limitada pela retração do aparelho extensor -. principalmente o quadríceps - ou pelas retrações capsulares (ver pág. 108). Embora sempre seja viável detectar um déficit de flexão diferenciando o grau de flexão atingido e a amplitude da flexão máxima (160 ), ou também, comprovando a distância calcanhar/nádega, o déficit de extensão se determina por um ângulo negativo, por exemplo - 60 : este é o que se mede entre a posição de extensão passiva máxima e a retitude. Desta forma, na figura 2-13 também podemos dizer que a perna esquerda está flexionada a 120, ou, se não pode atingir uma extensão maior, que apresenta um déficit de extensão de -120.

8 2. MEMBRO INFERIOR 81 Fig.2-9 Fig.2-10 Fig.2-14 Fig.2-13

9 82 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO Rotação da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento só pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia com o fêmur. Para medir a rotação axial ativa, devemos flexionar o joelho em ângulo reto, o indivíduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. 2-15): a flexão do joelho exclui a rotação do quadril. Na posição de referência, a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora (ver pág. 84). A rotação interna (fig. 2-16) leva a ponta do pé para dentro e intervém, de forma importante, no movimento de adução do pé (ver pág. 160). A rotação externa (fig. 2-19) leva a ponta do pé para fora e também intervém no movimento de abdução do pé. Para Fick, a rotação externa é de 40 com relação aos 30 de rotação interna. Esta amplitude varia com o grau de flexão, visto que, segundo este autor, a rotação externa é de 32 quando o joelho está flexionado a 30 e de 42 quando está flexionado em ângulo reto. A medida da rotação axial passiva se realiza com o indivíduo em decúbito prono, com o joelho flexionado em ângulo reto: o examinador segura o pé com as duas mãos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para dentro (fig. 2-19). Como é de se esperar, esta rotação passiva é um pouco mais ampla que a rotação ativa. Finalmente, existe uma rotação axial denominada "automática", visto que está, inevitável e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexão-extensão. Ocorre, principalmente. nos últimos graus de extensão ou no início da flexão. Quando o joelho se estende, o pé é levado para a rotação extema (fig. 2-20); se indica uma simples regra mnemotécnica para lembrar esta associação: EXTensão e rotação EXTerna. De maneira inversa, quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (fig. 2-21). O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do pé é levada para dentro. Esta postura também corresponde à posição fetal. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotação automática.

10 82 FISIOLOGIA ARTICULAR A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO Rotação da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento só pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia com o fêmur. Para medir a rotação axial ativa, devemos flexionar o joelho em ângulo reto, o indivíduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. 2-15): a flexão do joelho exclui a rotação do quadril. Na posição de referência, a ponta do pé se dirige ligeiramente para fora (ver pág. 84). A rotação interna (fig. 2-16) leva a ponta do pé para dentro e intervém, de forma importante, no movimento de adução do pé (ver pág. 160). A rotação externa (fig. 2-19) leva a ponta do pé para fora e também intervém no movimento de abdução do pé. Para Fick, a rotação externa é de 40 com relação aos 30 de rotação interna. Esta amplitude varia com o grau de flexão, visto que, segundo este autor, a rotação externa é de 32 quando o joelho está flexionado a 30 e de 42 quando está flexionado em ângulo reto. A medida da rotação axial passiva se realiza com o indivíduo em decúbito prono, com o joelho flexionado em ângulo reto: o examinador segura o pé com as duas mãos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para dentro (fig. 2-19). Como é de se esperar, esta rotação passiva é um pouco mais ampla que a rotação ativa. Finalmente, existe uma rotação axial denominada "automática", visto que está, inevitável e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexão-extensão. Ocorre, principalmente. nos últimos graus de extensão ou no início da flexão. Quando o joelho se estende, o pé é levado para a rotação extema (fig. 2-20); se indica uma simples regra mnemotécnica para lembrar esta associação: EXTensão e rotação EXTerna. De maneira inversa, quando o joelho está flexionado a perna gira em rotação interna (fig. 2-21). O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do pé é levada para dentro. Esta postura também corresponde à posição fetal. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotação automática.

11 2. MEMBRO INFERIOR 83, ( I" ~ Fig.2-16 Fig.2-17 Fig.2-18 Fig.2-19 Fig.2-21 Fig.2-20

12 84 FISIOLOGIA ARTICULAR ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR. E ORIENTAÇÃO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES A orientação dos côndilos femorais e dos platôs tibiais favorece a flexão do joelho (fig. 2-22, segundo Bellugue). Duas extremidades ósseas móveis uma com relação à outra (a) modelam rapidamente a sua forma em função dos seus movimentos (b) (experiência de Fick). Todavia, a flexão não pode atingir o ângulo reto (c), a menos que não se elimine um fragmento (d) do segmento superior a fim de retardar o impacto com a superfície inferior. O ponto fraco criado no fêmur se compensa pela transposição para diante (e) da diáfise, o qual desloca os côndilos para trás. Simetricamente, a tíbia se torna mais fraca atrás e mais forte adiante (f), deslocando para trás a superfície tibial. Desta forma, na flexão máxima, as importantes massas musculares podem situar-se entre a tíbia e o fêmur. As curvaturas gerais dos ossos do membro inferior representam os esforços que agem sobre eles. Obedecem às leis das "colunas com carga excêntrica" de Euler (Steindler). Quando uma coluna está articulada pelos seus dois extremos (fig. 2-23, a), a curvatura ocupa toda a sua altura, este é o caso da curvatura de concavidade posterior da diáfise femoral (fig. 2-23, b). Se a coluna está fixada embaixo e é móvel em cima (fig. 2-24, a), existem duas curvaturas opostas, a mais alta ocupa 2/3 da coluna: estas correspondem às curvaturas do fêmur no plano frontal. Se a coluna estivesse fixada pelos seus dois extremos (fig. 2-25, a), a curvatura ocuparia as duas quartas partes centrais, o que corresponde às curvaturas da tíbia no plano frontal (fig. 2-25, b). No plano sagital, a tíbia apresenta três características (fig. 2-26, b): - a retrotorção (T), deslocamento posterior citado anteriormente; - a retroversão (V), declive de 5-6 dos platôs tibiais para trás; - a retroflexão (F), curvatura de concavidade posterior de uma coluna móvel em ambos os extremos (fig. 2-23, a), como no caso do fêmur. Durante a flexão (fig. 2-27), as curvaturas côncavas do fêmur e da tíbia estão face a face, aumentando, portanto, o espaço disponível para as massas musculares. As figuras na margem inferior da página explicam através de uma espécie de "álgebra anatômica" as torções axiais sucessivas dos segmentos do membro inferior, vistos desde cima no esquema. " Torção do fêmur (fig. 2-28): se a cabeça e o colo (1) com o maciço condiliano (2) se unem (a); sem torção (b), o eixo do colo está no mesmo plano que o eixo dos côndilos; porém, na verdade, o colo forma um ângulo de 30 com o plano frontal (c), de modo que o eixo dos côndi Ias permanece frontal (d) e é necessário introduzir uma torção da diáfise femoral de -300 por uma rotação interna que corresponde ao ângulo de anteversão do colo femora!. Torção do esqueleto da perna (fig. 2-29): se a tíbio-tarsiana (1) e os platôs tibiais (2) se unem (a); sem torção (b), o eixo dos platôs e o eixo da tíbio-tarsiana são frontais; na verdade (c), a retroposição do maléolo externo converte o eixo da tíbio-tarsiana oblíquo para fora e para trás, o qual corresponde a uma torção do esqueleto da perna de +250 por uma rotação externa. Se unirmos (fig. 2-30, a) os côndilos (1) e os platôs, parece que os dois eixos deveriam ser frontais (b). Na realidade, a rotação axial automática acrescenta +5 de rotação externa da tíbia sobre o fêmur em extensão máxima. Estas torsões escalonadas ao longo do membro inferior ( ) se anulam (fig. 2-31, a) de tal modo que o eixo da tíbiotarsiana está quase na mesma direção do que o eixo do colo, ou seja, em rotação externa de 30, provocando um deslocamento de 300 para fora do eixo do pé, na posição de pé, com os calcanhares juntos e a pelve simétrica (b). Durante a marcha, o avanço do membro oscilante leva o quadril homólogo para diante (c); se a pelve gira 30, o eixo do pé se dirige diretamente para frente, no sentido da marcha, o que permite um "ótimo desenvolvimento do passo".

13 2. MEMBRO INFERIOR 85 a b c Fig.2-22 e a b Fig 'G-_~ 2-W- Fig b a -O ~+5 b c Fi ~4- O- a Fig.2-29 b b a Fig.2-23 ~30~30 ---~ ~+25 c Fig: 2-27 a b Fig.2-26 ~30 ~; b Fig.2-31 c O a Fig

14 86 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü o principal grau de liberdade do joelho é o da flexão-extensão, que corresponde ao eixo transversal. Ele está condicionado por uma articulação de tipo troclear: de fato, as superfícies da extremidade inferior do fêmur constituem uma polia ou, mais exatamente, um segmento de polia (fig. 2-32), que, por sua forma, lembra um trem de aterrissagem duplo de avião (fig. 2-33). Os dois côndilos femorais, convexos em ambos os sentidos, formam as duas faces articulares da polia e correspondem às rodas do trem de aterrissagem; eles se prolongam para frente (fig. 2-34) pelas duas faces da tróclea femoral. Quanto à garganta da polia, está representada, adiante, pela garganta da tróc1ea femoral e, atrás, pela incisura intercondiliana, cujo significado mecânico será explicado mais adiante. Alguns autores descrevem o joelho como uma articulação bicondiliana; isto é verdadeiro do ponto de vista anatômico, porém do ponto de vista mecânico é, sem nenhuma dúvida, uma articulação troclear específica. Na parte tibial, as superfícies estão inversamente conformadas e se organizam sobre dois sulcos paralelos, incurvados e côncavos, separados por uma crista romba ântero-posterior (fig. 2-35): a glenóide externa (GE) e a glenóide interna (Gr) se localizam cada uma num sulco da superfície (S), além de estar separadas pela crista romba ântero-posterior na qual se encaixa o maciço das espinhas tibiais; adiante, no prolongamento desta ~rista, situa-se a crista romba da face posterior da patela (P) cujas duas vertentes prolongam a superficie das glenóides. Este conjunto de superfícies é dotado de um eixo transversal (1), que coincide com o eixo dos côndilos (U) quando a articulação está encaixada. Assim, as glenóides correspondem aos côndilos enquanto o maciço das espinhas tibiais se aloja na incisura intercondiliana; fimcionalmente, este conjunto constitui a articulação fêmoro-tibial. Adiante, as duas vertentes da superfície articular da patela correspondem às duas faces da tróclea femoral, enquanto a crista romba vertical se encaixa na garganta da tróclea, desta forma se constitui um segundo conjunto funcional, a articulação fêmoro-patelar. As duas articulações funcionais, fêmoro-tibial e fêmoropatelar, estão incluídas numa única e mesma articulação anatômica, a articulação do joelho. Considerada somente sob o ângulo de fiexão-extensão e numa primeira aproximação, podemos imaginar a articulação do joelho como uma superfície em forma de polia deslizando-se sobre um sulco duplo, côncavo e parelho (fig. 2-36). Porém, como poderemos ver mais adiante, a realidade é mais complexa.

15 2. MEMBRO INFERIOR 87 Fig.2-32 Fig.2-33 Fig.2-34 p GI ~ Fig.2-35

16 88 FISIOLOGIA ARTICULAR AS SUPERFÍCIES EM FUNÇÃO DA ROTAÇÃO AXIAL As superfícies articulares, tal corno estão descritas na página anterior, só permitem um único movimento que é o da fiexão-extensão. De fato, a crista romba da superfície inferior, ao encaixar-se na garganta da polia em todo o seu comprimento, impede qualquer movimento de rotação axial da superfície inferior sob a superfície superior. Para que a rotação axial seja factível, devese modificar a superfície inferior (fig. 2-37) de tal forma que a crista romba reduza o seu comprimento. Com esta finalidade, se limam (fig. 2-38) as duas extremidades desta crista, de forma que a parte média que permanece forme um pivô, encaixado na garganta da polia e ao redor do qual a superfície inferior pode girar. Este pivô é o maciço das espinhas tibiais que forma a vertente externa da glenóide interna e a vertente interna da glenóide externa; por este pivô central, ou mais concretamente, pela espinha tibial interna, passa o eixo vertical (R), ao redor do qual se realizam movimentos de rotação longitudinal. Alguns autores designam os dois ligamentos cruzados, denominando-lhes pivô central, considerados o eixo de rotação longitudinal do joelho. Esta terminologia parece não ser muito apropriada, visto que o conceito de pivô significa um ponto de apoio sólido, e portanto se deveria reservar para a espinha tibial interna, que é o verdadeiro pivô mecânico do joelho. Quanto ao sis- terna dos ligamentos cruzaqos, parece mais apropriado o termo união central. Esta transformação das superfícies articulares é mais fácil' de entender quando se utiliza corno exemplo um m!jdelo mecânico (ver o modelo lu no final do volume). Se pegarmos duas peças (fig. 2-39), uma superior que apresenta urna fenda e outra inferior, com uma espiga de tamanho e medidas inferiores à fenda, as duas peças podem deslizarse com facilidade uma sobre a outra, mas não podem girar uma com relação à outra. Se eliminarmos as duas extremidades da espiga da peça inferior para que permaneça somente a sua parte central, cujos diâmetros não excedem o comprimento da fenda (fig. 2-40), se substitui a espiga por um pivô cilíndrico, capaz de ser encaixado na fenda da peça superior. Então (fig. 2-41), as duas peças são capazes de realizar dois tipos de movimento, uma em relação à outra: - um movimento de deslizamento da espiga central ao longo da fenda, que corresponde à fiexão-extensão; - um movimento de rotação da espiga no interior da fenda (seja qual for a posição na fenda), que corresponde à rotação ao redor do eixo longitudinal da perna

17 2. MEl\IBRO INFERIOR 89 Fig.2-37 ; Fig.2-38 Fig.2-39 Fig.2-40 Fig.2-41

18 90 FISIOLOGIA ARTICULAR PERFIL DOS CÔNDILOS E DAS GLENÓIDES Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), os côndilos formam duas proeminências convexas em ambas as direções e alongadas de diante para trás. Os côndilos não são estritamente idênticos: seus grandes eixos ântero-posteriores não são paralelos, mas sim divergentes para trás; além disso, o côndilo interno (I) diverge mais que o externo (E) e também é mais estreito. Entre a tróclea e os côndilos se perfila, de cada lado, a fenda côndilotrodear (r), a interna normalmente mais marcada que a externa. A incisura intercondiliana (e) está no eixo da garganta trodear (g). A face externa da tróclea é mais proeminente do que a interna. Num corte frontal (fig. 2-43) nota-se que a convexidade dos côndilos em sentido transversal corresponde à concavidade das glenóides. Para analisar as curvaturas dos côndilos e das glenóides no plano sagital, é conveniente realizar um corte vértico-sagital nas direções aa' e bb' (fig. 2-43); de forma que se consegue o perfil exato dos côndilos e das glenóides sobre o osso fresco (figs a 2-48). Então, torna-se evidente que o raio da curvatura das superfícies condilianas não é uniforme, mas sim que sofre variações como se fosse uma espiral. Em geometria, a espiral de Arquimedes (fig. 2-44) está construída ao redor de um pequeno ponto denominado centro (C), e cada vez que o raio R descreve um ângulo igual, aumenta o seu comprimento na mesma medida. A espiral dos côndilos é muito diferente; é verdade que o raio da curvatura cresce regularmente de trás para diante, que varia de 17 a 38 mm no caso do côndilo interno (fig. 2-45) e de 12 a 60 mm no caso do côndilo externo (fig. 2-46), porém não existe um centro único nesta espiral, existe uma série de centros dispostos, por sua vez, sobre outra espiral mm' (côndilo interno) e nn' (côndilo externo). Portanto, a curvatura dos côndi Ias é uma espiral de espiral, como demonstrou Fick que denominou curvatura voluta à espiral dos centros da curvatura. Por outro lado, a partir de um certo ponto t do contorno condiliano, o raio da curvatura começa a diminuir, de forma que passa de 38 a 15 mm pela frente do côndilo interno (fig. 2-45) e de 60 a 16 mm pela frente do côndilo externo (fig. 2-46). Novamente, os centros da curvatura se alinham numa espiral m'm" (côndilo interno) e n'n" (côndilo externo). No total, as linhas dos centros da curvatura fonnam duas espirais juntas, cuja cúspide muito aguda (m' e n') corresponde sobre o côndilo ao ponto t de transição entre dois segmentos do contorno condiliano: - atrás do ponto t, a parte do côndilo forma parte da articulação fêmoro-tibial; - adiante do 'ponto t, a parte do côndilo e da tróclea formam parte da articulação fêmoro-patelar. Portanto, o ponto de transição t representa o ponto mais adiantado do contorno condiliano que pode entrar diretamente em contato com a superfície tibial. O perfil ântero-posterior das glenóides (figs e 2-48) é diferente segundo a glenóide de que se trate: - a glenóide interna (fig. 2-47) é côncava para cima (o centro da curvatura O está situado acima) como um raio de curvatura de 80 mm; - a glenóide externa (fig. 2-48) é convexa para cima (o centro da curvatura O' está situado para baixo) como um raio de curvatura de 70 mm. Enquanto a glenóide interna é côncava nos dois sentidos, a externa é côncava transversalmente e convexa sagitalmente (no osso fresco). O resultado desta afirmação é que se o côndilo femoral interno é relativamente estável na sua glenóide, o côndilo externo está numa posição instável sobre a lombada da glenóide externa e a sua estabilidade durante o movimento depende essencialmente da integridade do ligamento cruzado ântero-externo (LCAE). Por outra parte, os raios da curvatura dos côndilos e das glenóides correspondentes não são iguais, portanto existe uma certa discordância entre as superfícies articulares: a articulação do joelho é uma verdadeira imagem das articulações não concordantes. O restabelecimento da concordância depende dos meniscos (ver pág. 102).

19 r Fig.2-42 Fig.2-44 " \\. \ Fig.2-43 Fig.2-46 Fig.2-47 Fig.2-48 O"

20 92 FISIOLOGIA ARTICULAR DETERMINISMO DO PERFIL CÔNDILO- TROCLEAR Utilizando um modelo mecânico (fig. 2-49), em 1967, foi demonstrado (Kapandji) que o contorno da tróc1ea e os côndilos femorais estão determinados corno lugares geométricos que dependem, por uma parte, das relações estabelecidas entre os ligamentos cruzados e suas bases de inserção na tíbia e no fêmur e, por outra parte, das relações existentes entre o ligamento patelar, a pate Ia e as asas patelares (ver modelo li ao final do volume). Quando movemos um modelo deste tipo (fig. 2-50), podemos ver o desenho do perfil dos côndilos femorais e da tróc1ea como se fosse a parte envolvente das posições sucessivas das glenóides tibiais e da patela (fig. 2-51). A parte póstero-tibial do contorno côndilotroclear (fig. 2-51) se determina pelas posições sucessivas, numeradas de 1 a 5 (além de todas as intennédias), do platô tibial, "submetidas" ao fêmur pelo ligamento cruzado ântero-externo (LCAE) (traços pequenos) e o ligamento cruzado póstero-interno (LCPI) (grandes traços), cada um deles descrevendo um arco de círculo centrado pela sua inserção femoral, de raio igual ao seu comprimento; note-se que numa flexão máxima, a abertura anterior da interlinha fêmoro-tibial demonstra a "distensão" do LCAE no final da flexão, enquanto o LCPI está contraído. A parte anterior patelar do contorno côndilo-troc1ear (fig. 2-52) está determinada pelas posições sucessivas, numeradas de 1 a 6 (e todas as intermédias), da patela, unidas ao fêmur pelas asas patelares e à tíbia pelo ligamento patelar. Entre a parte anterior patelar e a parte posterior tibial do perfil côndilo-troc1ear existe um ponto de transição t (figs e 2-46) que representa a fronteira entre a articulação fêmoropatelar e a articulação fêmoro-tibial. Modificando as relações geométricas do sistema dos ligamentos cruzados, é possível traçar uma família de curvaturas dos côndilos e da tróclea, a qual demonstra a "personalidade" de cada joelho: nenhuma se parece com a outra no plano estritamente geométrico, daí a dificuldade em se colocarem próteses especificamente adaptadas a cada uma delas: elas somente podem ser uma aproximação relativamente,fiel. A mesma dificuldade se apresenta no caso das piastias ou das próteses ligamentares, por exemplo (fig. 2:53), se a inserção tibial do LCAE se desloca para diante, o círculo descrito pela sua inserção feinoral vai deslocar-se também para diante (fig. 2-54), o que vai induzir um novo perfil condiliano, no interior do que estava antes, determinando por sua vez a aparição de umjogo mecânico que seria um fator de desgaste das superfícies cartilaginosas. Mais tarde, em 1978, A. Menschik, de Viena, realizou a mesma demonstração com meios puramente geométricos. Evidentemente, toda esta teoria do determinismo geométrico do perfil côndilo-troc1ear se baseia na hipótese da isometria, isto é, da invariabilidade do comprimento dos ligamentos cruzados, da qual se sabe atualmente (ver abaixo) que não está confirmada pelos fatos. Isso não significa que não explique corretamente as COllStatações e possa servir de guia no conceito das operações sobre os ligamentos cruzados. Mais recentemente, P. Frain e cols., utilizando um modelo matemático baseado no estudo anatômíco de 20 joelhos, confirmaram a noção de curvatura-envolvente e de policentrismo dos movimentos instantâneos, insistindo nas constantes inter-relações funcionais dos ligamentos cruzados e laterais. O traçado dos vetares de velocidade em cada ponto de contato fêmoro-tibial, feito por computador, reproduz exatamente a envolvente do contorno condiliano.

21 2. MEMBRO INFERIOR 93 Fig.2-50 Fig.2-52 Fig.2-54

22 94 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES NA FLEXÃO-EXTENSÃO A forma arredondada dos côndilos poderia fazer pensar que eles rolam sobre as superfícies tibiais; esta é uma opinião errônea. De fato, quando uma roda gira sem resvalar no chão (fig. 2-55) a cada ponto do chão corresponde só um ponto da roda; a distância percorrida no chão (OOU) é, portanto, exatamente igual à parte da circunferência "desenvolvida" no chão (compreendida entre a referência triangular e o retângulo). Se fosse assim (fig. 2-56), a partir de certo grau de flexão (posição II), o côndilo bascularia para trás da glenóide produzindo uma luxação - ou então seria necessário que o platô tibial fosse mais longo. A possibilidade de um rolamento puro não seria possível dado que o desenvolvimento do côndilo é duas vezes maior do que o comprimento da glenóide. Supondo agora que a roda resvale sem rolar (fig. 2-57): toda uma porção de circunferência da roda corresponderia a um só ponto no chão. É o que acontece quando uma roda "derrapa" ao deslizar-se sobre uma superfície gelada. Tal deslizamento puro é concebível para ilustrar (fig. 2-58) os movimentos do côndilo na glenóide: todos os pontos do contorno condiliano corresponderiam a um único ponto na glenóide; porém se pode constatar que, deste modo, ajlexão ficaria limitada prematuramente, visto que a margem posterior da glenóide (seta) representa um obstáculo. Também é possível imaginar que a roda gire e resvale ao mesmo tempo (fig. 2-59): ela derrapa, porém avança. Neste caso, à distância-percorrida no chão (00') corresponde um maior comprimento na roda (entre o losango e o triângulo pretos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no chão (entre o losango preto e o triângulo branco). Em 1836 a experiência dos irmãos Weber (fig.2-60) demonstrou que, na realidade, as coisas ocorriam da seguinte maneira: em várias posições entre a flexão e a extensão máximas, eles marcaram os pontos de contato entre o côndilo e a glenóide na cartilagem. Desta forma, puderam constatar que o ponto de contato na tlôia recuava com a jlexão (triângulo preto: extensão - losango preto: flexão) e, por outra parte, que a distância entre os pontos de contato marcados no côndilo era duas vezes maior que a que separava os pontos de contato da glenóide. Portanto, esta experiência demonstra, sem dúvida nenhuma, que o côndilo roda e resvala sobre a glenóide simultaneamente. De fato, esta é a única maneira de se evitar a luxação posterior do côndilo permitindo simultaneamente uma flexão máxima (160 : comparar a flexão nas figs e 2-60). (Estas experiências podem ser Feproduzidas com o modelo m incluído no final do volume.) Experiências mais recentes (Strasse, 1917) demonstraram que a proporção de rolamento e de deslizamento não era a mesma durante todo o movimento de flexão-extensão: a partir de uma extensão máxima, o côndilo começa a rolar sem resvalar e depois o deslizamento começa progressivamente a predominar sobre o rolamento, de maneira que no fim dajlexão o côndilo resvala sem rolar. Finalmente, o comprimento do rolamento puro, no início da flexão, é diferente segundo o côndilo considerado: - no caso do côndilo interno (fig. 2-61) este rolamento ocorre apenas nos primeiros 10 a 15 graus de flexão; - no caso do côndilo externo (fig. 2-62) o rolamento prossegue até os 20 de flexão. Isto significa que o côndilo externo rola muito mais que o côndilo interno, o que explica, em parte, que o caminho que ele percorre sobre a glenóide seja mais longo que o percorrido pelo interno. Voltaremos a esta noção importante para explicar a rotação automática (ver pág. 154). Por outro lado, também é interessante notar que estes 15 a 20 de rolamento inicial correspondem à amplitude habitual dos movimentos de jlexãoextensão que se realizam durante a marcha normal. P. Frain e cols. demonstraram que em cada ponto da curvatura condiliana pode ser definido, por uma parte, o centro do círculo basculante, que representa o centro da curvatura condiliana neste ponto e, por outra parte, o centro do movimento, que representa o ponto ao redor do qual o fêmur gira com relação à tíbia; somente quando estes dois pontos se confundem existe um rolamento puro, ou então a proporção de deslizamento com relação ao rolamento é mais importante quanto mais afastado o centro instantâneo esteja do movimento do centro da curvatura.

23 2. MEMBRO INFERIOR // )<'--- I \ I \ ~ \,"... r------l f - f I I, I.\\ I I I I,f \ \\ ",,~ Fig.2-57 j---l f I./ I / I. 1/ I If f', \ \. \\ ',,-.. - O' Fig.2-59 / / \ \ / \" L /. '\\ \. (.,). J. \ ~"'-~/ fi. ' Fig.2-61 Fig.2-60 Fig.2-62

24 96 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES NOS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO AXIAL Mais adiante veremos por que os movimentos de rotação axial só podem ser realizados quando o joelho está fiexionado. Em posição de rotação neutra (fig. 2-63), joelho fiexionado, a parte posterior dos côndilos entra em contato com a parte central das glenóides. Este fato é posto em evidência pelo diagrama (fig. 2-64), no qual a silhueta dos côndilos se superpõe por transparência sobre o contorno tracejado das glenóides tibiais. Também se pode constatar neste esquema que a fiexão do joelho separou o maciço das espinhas tibiais do fundo da incisura intercondiliana, onde está encaixada durante a extensão (esta é uma das causas do bloqueio da rotação axial em extensão). Durante a rotação externa da tíbia sobre o fêmur (fig. 2-65), o côndilo externo avança sobre a glenóide externa, enquanto o côndilo interno recua na glenóide interna (fig. 2-66). Durante a rotação interna (fig. 2-67) produz-se o fenômeno inverso: o côndilo externo recua na sua glenóide, enquanto o interno avança na sua própria (fig. 2-68). Os movimentos ântero-posteriores do côndilos nas suas glenóides correspondentes não são totalmente semelhantes: - o côndilo interno (fig. 2-69) se desloca relativamente pouco na concavidade da glenóide interna (1); - o côndilo externo (fig. 2-70) pelo contrário, possui um trajeto (L) quase duas vezes maior sobre a convexidade da glenóide externa. Durante o seu deslocamento na glenóide de diante para trás, "ascende" primeiro na vertente anterior, até o vértice da "lombada", e depois desce novamente sobre a vertente posterior; de forma que muda de "altura" (e). A diferença de forma entre as duas glenóides repercute na forma das espinhas tibiais (fig. 2-71). Quando se realiza um corte horizontal XX' do maciço das espinhas, pode-se constatar que a face externa da espinha externa é convexa de diante para trás (como a glenóide externa), enquanto a face interna da glenóide interna é côncava (como a glenóide interna). Se a isto juntamos que a espinha interna é nitidamente mais alta do que a externa, se pode compreender que a espinha interna forme uma espécie de ressalto sobre o qual o côndilo interno vai embater, enquanto o côndilo externo contorna a espinha externa. Por conseguinte, o eixo real da rotação axial não passa entre as duas espinhas tibiais, mas sim, no nível da vertente articular da espinha interna que forma o verdadeiro pivô central. Este deslocamento para dentro se traduz, justamente, por um trajeto maior do côndilo externo, como vimos anteriormente.

25 2..\IEtvillRO INFERIOR 97 Fig.2-65 Fig.2-63 Fig.2-66 Fig.2-64 Fig.2-68 e Fig.2-69 Fig.2-71 Fig.2-70

26 98 FISIOLOGIA ARTICULAR A CÁPSULA ARTICULAR A cápsula articular é uma bainha fibrosa que contorna a extremidade inferior do fêmur e a extremidade superior da tíbia, mantendo-as em contato entre si e formando as paredes não ósseas da cavidade articular. Na sua camada mais profunda está recoberta pela sinovial. A forma geral da cápsula do joelho (fig. 2-72) pode ser entendida facilmente se for comparada com um cilindro ao qual se deprime a face posterior segundo uma geratriz (a seta indica este movimento). Assim se forma um septo sagital cujas estreitas relações com os ligamentos cruzados serão tratadas mais adiante (ver pág. 126) e que quase divide a cavidade articular em duas metades, externa e interna. Na face anterior deste cilindro se abre umajanela, na qual vai "inserir-se" a patela. As margens do cilindro se inserem no fêmur na parte de cima e na tíbia na parte de baixo. A inserção sobre o platô tibial é relativamente simples (fig. 2-73): passa (linha de pontos) para diante e para os lados externo e interno das superfícies articulares; a inserção retroglenóide interna se une com a inserção tibial do LCPI; quanto à linha retroglenóide externa, contorna a glenóide externa no nível da superfície retroespinhal e se funde de novo com a inserção tibial do LCPI. Entre os dois ligamentos cruzados, a cápsula é interrompida e a fenda interligamentar fica ocupada pela sinovial que recobre os dois ligamentos cruzados; portanto, eles podem ser considerados como espessamentos da cápsula articular na incisura intercondiliana. A inserção femoral da cápsula (figs a 2-77) é um pouco mais complexa: - pela frente (fig. 2-74), ela contorna a fosseta supratroc1ear (Fs) por cima; neste local a cápsula forma um profundo fundo de saco (figs e 2-77), o fundo de saco subquadricipital (Fsq), cuja importância pág. 108). veremos mais adiante (ver - dos lados (figs e 2-75), a inserção capsular segue ao longo das faces articulares da tróc1ea, onde forma os fundos de saco látero-patelares (ver pág. 108), para depois percorrer a certa distância o limite cartilaginoso dos côndilos, em cujas superfícies cutâneas desenha as rampas capsulares de Chevrier (Rch); no côndilq externo, a inserção capsular passa por cima da fosse ta onde se fixa o tendão do poplíteo (Pop), a inserção deste músculo é, assim, intracapsular (figs e 2-232); - atrás e em cima (fig. 2-75), a linha de inserção capsular contorna a margem póstero-superior da cartilagem condiliana, justamente debaixo da inserção dos gêmeos (Oe); a cápsula recobre a face profunda destes músculos, separando-os dos côndilos, neste nível tem maior espessura e forma as calotas condilianas (Cco) (ver pág. 120); - na incisura intercondiliana (figs e 2-77, com o fêmur serrado no plano sagital), a cápsula se fixa na face axial dos côndilos em contato com a cartilagem, e no fundo da incisura, de modo que passa de um lado ao outro da cartilagem. Na face axial do côndilo interno (fig. 2-76), a inserção capsular passa pela inserção femoral do ligamento cruzado póstero-interno (LCPI). Na face axial do côndilo externo (fig. 2-77), a cápsula se fixa com a inserção femoral do cruzado ântero-externo (LCAE). Também neste caso, a inserção dos cruzados se confunde praticamente com a da cápsula, constituindo os reforços da cápsula.

27 2. MEMBRO INFERIOR 99 Rch Fig.2-75 Fig.2-74 Fig.2-76 Fig.2-73

28 100 FISIOLOGIA ARTICULAR o LIGAMENTO ADIPOSO, AS PREGAS, A CAPACIDADE ARTICULAR Entre a superfície pré-espinhal do platá tibial, a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da tróc1eafemoral existe um espaço morto (fig. 2-78), ocupado pelo corpo adiposo do joelho equivalente a uma faixa volumosa de gordura. Este corpo adiposo (1) tem a forma de uma pirâmide quadrangular, cuja base repousa na face posterior (2) do ligamento menisco-patelar (3) e sobressai da parte anterior da superfície préespinhal. Sua face superior (4) é reforçada por um cordão celular adiposo que se estende do ápice da pate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs e 2-79): é o ligamento adiposo (5). Aos lados (fig. 2-79, o joelho está aberto pela frente e a patela está separada), o corpo adiposo se prolonga para cima ao longo da metade inferior das margens laterais da pate1a por estruturas adiposas: as pregas alares (6). O corpo adiposo age como "tapulho" na parte anterior da articulação; na flexão, ele fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da pate1a. O ligamento adiposo é o vestígio do septo médio, que no embrião divide em dois a articulação até a idade de quatro meses. No adulto existe normalmente (fig. 2-78) um hiato entre o ligamento adiposo e o septo médio formado pelos ligamentos cruzados (seta I). As metades externa e interna da articulação se comunicam através deste hiato e também por um espaço situado acima do ligamento (seta li) e atrás da pate1a. Às vezes, o septo médio persiste no adulto e a comunicação só se estabelece acima do ligamento adiposo. Esta formação também se denomina plica infrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistema das plicae (plural do latim plica) é composto (fig. 2-83) de três pregas sinoviais, inconstantes porém muito freqüentes: segundo Dupont, presentes em 85% dos joelhos. Na atualidade, são bem conhecidos graças à artroscopia: - aplica infrapatellaris (Pif), que prolonga o corpo adiposo infrapatelar, existe em 65,5% dos casos; - aplica suprapatellaris (Psp), em 55% dos casos; forma um septo transversal mais ou menos completo, acima da pate- Ia, podendo separar o fundo de saco subquadricipital da cavidade articular; ela só é patológica quando obstrui completamente o fundo de saco, provocando um quadro de "hidrartrose suspensa". - aplica mediopatellaris (Pmp) existe em 24% dos casos; pode formar um septo incompleto, estendido horizontalmente da margem interna da pate1a até o fêmur, como uma "prateleira" (shelf dos autores americanos). Ela pode provocar dor quando a sua margem livre irrita, por atrito, a margem interna do côndilo interno. Os problemas cessam imediatamente com a ressecção artroscópica. A capacidade articular apresenta variações de importância, tanto normais quanto patológicas. Um derrame patológico - hidrartrose ou hemartrose - pode aumentá-ia consideravelmente (fig. 2-80), sempre que o derrame seja progressivo; o líquido se acumula nos fundos de saco sub-quadricipitais (Fsq) e látero-patelares, assim como atrás e abaixo das calotas condilianas, nos fundos de sacos retrocondilianos (Frc). Segundo a posição do joelho, a distribuição do líquido varia: na extensão (fig. 2-81), os fundos de sacos retrocondilianos estão comprimidos pelos gêmeos em tensão e o líquido se desloca para diante acumulando-se nos fundos de sacos subquadricipital e látero-patelares; na flexão (fig. 2-82), são os fundos de sacos anteriores os que estão comprimidos pelo quadríceps em tensão e o líquido se desloca para trás. Entre a flexão e a extensão máximas, existe uma posição denominada "capacidade máxima" (fig. 2-80), na qual a pressão do líquido intra-articular é menor: é a posição de semiflexão que adotam, de forma espontânea, os pacientes com derrame articular, porque ela é a menos dolorosa. Em condições normais, a quantidade de líquido sinovial - ou sinóvia - é escassa (apenas alguns centímetros cúbicos). Contudo, os movimentos de flexão-extensão asseguram a limpeza permanente das superfícies articulares pela sinóvia, o que contribui para a boa nutrição da cartilagem e, principalmente, para a lubrificação das zonas de contato.

29 2. MEMBRO INFERIOR LCAE Fig.2-79 Fig.2-78 Fsq Psp Frc Pmp Pif - Fig.2-83 Fig.2-82

30 102 FISIOLOGIA ARTICULAR OS MENISCOS INTERARTICULARES A não concordância das superfícies articulares (ver pág. 90) se compensa pela interposição dos meniscos ou fibrocartilagens semilunares, cuja forma é fácil de compreender (fig. 2-84): quando uma esfera (E) é colocada sobre um plano (P), ela só entra em contato com o plano através do ponto tangencial. Se queremos aumentar a superfície de contato entre ambas, é suficiente interpor um anel que represente o volume compreendido entre o plano, a esfera e o cilindro (C) tangencial à esfera. Este anel (espaço de cor cinza) tem a mesma forma de um menisco, triangular quando é seccionado, com suas três faces (fig. 2-85, os meniscos foram deslocados para cima das glenóides): - superior (1) côncava, em contato com os côndilos; - periférica (2) cilíndrica, sobre a qual se fixa a cápsula (representada pelos traços verticais) pela sua face profunda; - inferior (3) quase plana, situada na periferia da glenóide interna (GI) e da glenóide externa (GE). Estes anéis estão interrompidos ao nível das espinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua, com um como anterior e outro posterior. Os cornos do menisco externo estão mais próximos entre si que os do interno, além disso, o menisco externo forma um anel quase completo - tem a forma de O - enquanto o interno se parece mais com uma meia-lua - tem a forma de C -. Como norma mnemônica é simples usar a palavra CItrOEn, para lembrar a forma dos meniscos. Os meniscos não estão livres entre as duas superfícies articulares, mas mantêm conexões muito importantes do ponto de vista funcional: - já vimos a inserção da cápsula (fig. 2-86) na face periférica; - cada um dos cornos se fixa no platô tibial, no nível da superfície pré-espinhal (cornos anteriores) e retroespinhal (cornos posteriores): - o como anterior do menisco externo (4), pela frente da espinha externa; - o como posterior do mesmo menisco (5), por trás da espinha externa; - o como posterior do menisco interno (7), no ângulo póstero-interno da superfície retroespinhal; - o como anterior do mesmo menisco (6), no ângulo ântero-interno da superfície pré-espinhal; - os dois cornos anteriores se unem pelo ligamento jugal (8) ou transverso, fixado à pa.tela através dos tratos do corpo adiposo; - as asas menisco-patelares (9), fibras que se estendem de ambas as margens da pate Ia (P) até as faces laterais dos meniscos; - o ligamento lateral interno (LU) fixa as suas fibras mais posteriores na margem interna do menisco interno; - pelo contrário, o ligamento lateral externo (LLE) está separado de seu menisco pelo tendão do músculo poplíteo (Pop), que envia uma expansão fibrosa (10) à margem posterior do menisco externo; formando o que alguns denominam o ponto do ângulo póstero-externo ou PAPE e que descreveremos mais adiante quando tratarmos das defesas periféricas do joelho; - o tendão do semimembranoso (11) também envia uma expansão fibrosa à margem posterior do menisco (nterno: formando simetricamente o ponto do ângulo póstero-interno ou PAPI; - finalmente, diferentes fibras do ligamento cruzado póstero-interno se fixam no como posterior do menisco externo para formar o ligamento menisco-femoral (12). Também existem fibras do ligamento cruzado ântero-externo que se fixam no corno anterior do menisco interno (fig ). Os cortes frontais (fig. 2-86) e sagitais internos (fig. 2-87) e externos (fig. 2-88) mostram como os meniscos se interpõem entre os côndilos e as glenóides, exceto no centro de cada glenóide e nas espinhas tibiais, e corno os meniscos limitam dois espaços na articulação: o espaço suprameniscal e o espaço submeniscal (fig. 2-86).