PATRÍCIA DE PAIVA SILVA

Transcrição

1 PATRÍCIA DE PAIVA SILVA LESÃO DE LCA EM INDIVÍDUOS ESQUELETICAMENTE IMATUROS Monografia apresentada ao programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia Traumato Ortopédica da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Fisioterapia Traumato Ortopédica. Orientador: Prof. Ms. Fellipe Amatuzzi Teixeira. Brasília 2011

2 RESUMO Objetivo: Abordar por meio de uma revisão bibliográfica o que é discutido em relação à lesão do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos, sua incidência, e os tratamentos utilizados para sua reabilitação. Materiais e métodos: Foi realizada uma revisão de literatura com o uso de artigos indexados nas bases de dados Pubmed/ Medline, Lilacs, Scielo e Bireme. Foram incluídos artigos originais realizados em meninas e meninos com média de idade entre 12 a 19 anos, publicados nas últimas duas décadas, totalizando 26 bibliografias. Resultados: A maioria dos autores observou que as lesões de LCA nesses indivíduos eram mais frequentes em crianças do sexo feminino devido aos fatores hormonais, com idade média de 13 anos. Muitos preferem não realizar cirurgia em pacientes com menos de 12 anos e optam pelo tratamento conservador, porém os resultados geralmente são insatisfatórios e a cirurgia acaba sendo necessária. Alguns autores observaram em seus estudos que a cirurgia pode trazer certas desvantagens, tais como discrepância nos membros inferiores, instabilidade articular e lesões meniscais, mas ainda é a melhor escolha para que a criança tenha condição de voltar as suas atividades esportivas em nível pré-lesão. Conclusões: Estudos epidemiológicos se fazem mais necessários, o tratamento conservador tem pouca eficiência, e o cirúrgico apresenta muitas controvérsias. Palavras-Chave: Ligamento cruzado anterior. Lesões. Reconstrução. Adolescente.

3 ABSTRACT Objectives: The aim of this study was to review what is discussed on the literature about ACL injuries in skeletally immature patients, incidence and all treatments used for rehabilitation. Methods: A review with articles found on Pubmed, Medline, Lilacs, Scielo and Bireme databases was performed. We included original articles carried in girls and boys ranging in age from 12 to 19 years, published in the last two decades, totaling 26 bibliographies. Results: Most studies noted that ACL injuries in skeletally immature individuals were more common on female sex because of hormonal factors and with a 13 mean age. A greater number of authors prefer not to do the surgery in patients less than 12 years old and they decide for the non-operative treatment, but the results are in general unsatisfactory and surgery still necessary. Some authors noted on their studies that surgery could bring discrepancy in inferior limbs, articular instability and meniscal tears, but it still the best choice to return to sport activity pre injury level without further problems. Conclusion: Epidemiological studies are needful. The non-operative treatment has no efficacy and surgery shows a large quantity of controversy. Keywords: Anterior cruciate ligament. Injuries. Reconstruction. Adolescent..

4 SUMÁRIO RESUMO... 2 ABSTRACT... 3 INTRODUÇÃO... 5 MATERIAIS E MÉTODOS... 7 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 8 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 17

5 5 INTRODUÇÃO Nas últimas duas décadas houve um acréscimo muito importante na literatura pertinente de informações a respeito de lesões do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos. Neste mesmo período de tempo, também houve um crescimento considerável na prática de esportes por crianças e adolescentes fato este que tornou as lesões de joelho bem mais frequentes 1, 2. Dependendo da atividade física praticada e da intensidade aplicada, um grande número de lesões que acometem o sistema musculoesquelético poderá surgir. É provável que crianças e jovens que praticam treinamento intensivo e que disputam competições com frequência sofram lesões aguda ou lesões por repetição precocemente 3. O joelho do indivíduo esqueleticamente imaturo é anatomicamente diferente do joelho adulto. A parte distal do fêmur e a proximal da tíbia estam associada com uma epífise ativa a partir do qual o crescimento ósseo longitudinal primário está ocorrendo. O tubérculo tibial atua como uma apófise também associada a uma placa de crescimento ativo. A única estrutura ligamentar para atravessar ou a fise femoral ou a tibial é a faixa superficial do ligamento colateral medial 4. O LCA tem sido descrito como tendo 2-3 feixes discretos de fibras. Os feixes ânteromedial, pósterolateral e o intermédio que possuem específicos anexos fêmural e tíbial, que contribuem para a estabilidade de toda a amplitude de movimento do joelho. Seu suprimento sangüíneo é derivado principalmente da artéria genicular média assim como da bola de gordura anterior e sua intrínseca ligação com a membrana sinovial que o envolve. A inervação provém do plexo poplíteo, que se origina principalmente do nervo tibial posterior. Sua função é permitir a contenção primária anterior da tíbia em relação ao fêmur. Além disso, impede a hiperextensão do joelho, proporciona a resistência à rotação interna da tíbia em relação ao fêmur e contribui para a estabilidade varo/valgo do joelho 5. Os meniscos, especialmente o medial, também apresentam papel importante na estabilização articular. A porção posterior de ambos os meniscos, é a principal responsável pelo papel estabilizador do joelho no sentido anterior. Na presença do LCA, esse papel dos meniscos não é importante, uma vez que o primeiro é o maior responsável pelo controle da

6 6 anteriorização da tíbia em relação ao fêmur. A ausência desse ligamento, porém, confere aos meniscos papel fundamental na estabilização 6. A partir do momento em que assumem essa função de forma mais evidente, as solicitações mecânicas existentes nesse local conduzem à degeneração e à ruptura dessas estruturas. Teoricamente, a única forma de poupar as lesões meniscais seria o controle de deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur 6. As lesões do LCA são comumente associadas com o esporte sem contato como o golfe, voleibol, natação, ginástica e corrida. Esta lesão geralmente envolve uma desaceleração com uma rotação externa da tíbia em relação ao fêmur. Muitas vezes existe uma força exercida em valgo no joelho, como ocorre no futebol. Durante este mecanismo de desaceleração e rotação externa, o pé permanece na maioria das vezes em uma posição fixa. Com este mecanismo o ligamento colateral medial é também muitas vezes danificado. Lesões isoladas do LCA ocorrem frequentemente com rotação interna da tíbia em relação ao fêmur ou hiperextensão do joelho 7. A lesão do LCA é um tópico muito importante na literatura ortopédica e pode levar a resultados ruins, tanto com o tratamento conservador como com o cirúrgico 8. Deste modo, o tratamento ideal ainda é controverso e não estabelecido 9. O tratamento conservador normalmente é adotado porque se presume que a cirurgia pode causar alterações de crescimento, no entanto, os resultados têm sido considerados insatisfatórios, podendo evoluir para lesões osteocondrais e meniscais 9. Em relação ao tratamento cirúrgico há diversificadas técnicas para reconstrução do LCA, mesmo assim, ainda há controvérsias a respeito da abordagem inicial, indicação para cirurgia e o risco das alterações de crescimento 10. Baseado na carência de literatura em relação ao melhor tratamento para as lesões do LCA, este estudo bibliográfico teve como objetivo abordar a lesão do ligamento cruzado anterior em indivíduos esqueleticamente imaturos no que diz respeito à incidência, e aos tratamentos utilizados.

7 7 MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma revisão de literatura, com levantamento em artigos indexados nas bases de dados Pubmed/ Medline, Lilacs, Scielo, Bireme. Para a busca foram utilizadas as seguintes palavras-chaves: ligamento cruzado anterior (anterior cruciate ligament), lesões (injuries), reconstrução (reconstruction) e adolescente (adolescent). Foram encontrados 52 artigos referentes ao tema. Como critérios de inclusão foram utilizados artigos originais realizados em meninos e meninas com média de idade entre 12 a 19 anos publicados nas últimas duas décadas, totalizando 26 bibliografias. Foram abordados aspectos como, epidemiologia, e os tipos de tratamentos existentes.

8 8 RESULTADOS E DISCUSSÃO O tratamento da lesão do LCA passou por diferentes fases ao longo da história da cirurgia do joelho. No início, o tratamento conservador, com órteses e reforço muscular, eram amplamente difundidos. Com o desenvolvimento de técnicas de anestesia, assepsia e terapia antibiótica, a abordagem cirúrgica do tratamento da lesão do LCA começou a ganhar espaço. Inúmeras técnicas operatórias foram criadas na época, mas a insatisfação com os resultados obtidos fez com que novas técnicas surgissem e fossem posteriormente modificadas. Essa evolução ocorreu devido à ampliação dos conhecimentos da anatomia e biomecânica do joelho, desenvolvimento dos trabalhos experimentais e o surgimento da artroscopia 7. A técnica cirúrgica mais utilizada e preferida pelos ortopedistas para o tratamento da lesão do LCA envolve a reconstrução intra-articular, utilizando-se diferentes estruturas anatômicas. O objetivo da reconstrução intra-articular é substituir o LCA roto por outra estrutura que possua características biomecânicas semelhantes ou superiores às do ligamento original, tentando imitar sua posição original. Os enxertos biológicos disponíveis podem ser de dois tipos: autólogos e homólogos 7. Os enxertos autólogos mais utilizados na atualidade, em ordem de popularidade, são: o terço médio do ligamento (tendão) patelar, os tendões dos músculos isquiotibiais, chamados de tendões flexores semitendíneo e grácil e o tendão do músculo quadríceps. Os enxertos homólogos, obtidos de cadáveres humanos, ainda são pouco utilizados, devido à baixa disponibilidade e ao custo elevado do seu processamento. Os enxertos homólogos mais utilizados são: o ligamento patelar, o tendão calcâneo, os tendões flexores semitendíneo e grácil e os tendões dos músculos tibiais anterior e posterior 7. Outros enxertos também são utilizados na reconstrução do LCA, como, por exemplo, a fáscia lata, porém, devido a sua resistência ser inferior à do LCA, passou a ser utilizada juntamente com outras estruturas orgânicas ou sintéticas. Existem diferentes tipos de ligamentos sintéticos, de diversos materiais, mas estes se mostraram pouco eficientes em longo prazo, e apresentou alto índice de complicações, o que favoreceu o seu abandono 7. Shea et al 11 revelaram que o tratamento conservador em lesões do LCA em crianças pode levar a instabilidade do joelho e lesões secundárias, em especial naqueles que almejavam um retorno ao esporte. A técnica cirúrgica é controversa em pacientes esqueleticamente imaturos devido aos danos causados na epífise tibial proximal e femoral

9 9 distal, o que pode levar a perda de mobilidade precoce e/ou discrepâncias dos membros inferiores. Porém, há evidências que a reconstrução deste ligamento pode ser realizada nesses indivíduos, mas o risco de complicações na placa de crescimento deve ser considerado. Andrews et al 12 realizaram um estudo com o propósito de avaliar a reconstrução alográfica do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos. Foram integrantes desta pesquisa 8 atletas com média de idade de 16.5 anos, com o segmento intermediário do LCA lesionado e com as epífises abertas. Todos foram submetidos a uma reconstrução do LCA feita com a utilização dos tendões da fáscia lata e do calcâneo através de um túnel transepifisário tibial. Após 5 anos de acompanhamento os resultados foram bastante satisfatórios. Nenhum dos pacientes apresentou deformidades ou discrepância angular nos membros inferiores. O autor alerta a importância da amplitude completa de movimento o quanto antes para prevenção de artrofibrose. Mizuta et al 13 avaliaram o tratamento conservador de lesões completas do LCA em 18 pacientes esqueleticamente imaturos com média de idade de 13 anos. O diagnóstico foi feito através de exames físicos e artroscopia que apontaram lesões meniscais em aproximadamente 73% dos pacientes estudados. Do total, três adolescentes com lesão do menisco foram tratados cirurgicamente, 6 se recuperaram sem nenhum tipo de tratamento e outros seis foram submetidos a uma reconstrução parcial do ligamento, entre os quais cinco apresentaram nova lesão meniscal devido a instabilidades. Foram acompanhados por 36 meses através de exames físicos, testes no CIBEX, radiografias e avaliações funcionais pela escala de LISHOLM. A maioria teve um retorno insatisfatório ao nível pré-lesão da atividade esportiva com exceção de apenas um, que retornou ao esporte com maior nível de desempenho. Todos os participantes foram submetidos a uma avaliação final e somente dois foram considerados bons ou excelentes. De acordo com a pesquisa, o autor concluiu que o tratamento conservador nesta faixa etária é muito ineficaz com resultados extremamente insatisfatórios. Janarv et al 14 fizeram um estudo com intuito de avaliar o porquê da ineficiência do tratamento conservador das lesões do LCA em jovens. Selecionou 22 adolescentes com ruptura do LCA que inicialmente foram tratados com medidas conservadoras como reabilitação. Os pacientes foram avaliados pelas escalas de pontuação desenvolvidas por Tegner e Lysholm. Depois de 19 meses de tratamento conservador 68% dos indivíduos foram encaminhados para cirurgia, devido à instabilidade e lesão meniscal, enquanto os demais foram acompanhados por um período de 3 a 5 anos.

10 10 Lipscomb & Anderson 15 submeteram 24 atletas esqueleticamente imaturos a uma reconstrução do LCA. Destes atletas, 46% apresentavam as epífises de crescimento completamente abertas enquanto os demais apresentavam as epífises parcialmente abertas. Fez-se então uma reconstrução intra-articular acompanhada de técnicas extra-articulares utilizando como enxerto os tendões do músculo grácil e semimembranoso. Para o alocamento destes enxertos foram feitas perfurações na tíbia e no fêmur no local de inserção do LCA. Os jovens atletas foram acompanhados por 35 meses. Após este período, 62,5% voltaram à prática esportiva atual, 21% decidiram praticar outras modalidades desportivas de menor impacto e um deles apresentou discrepância de dois centímetros de uma perna em relação à outra. Todos evoluíram sem quadro de instabilidade e, após a avaliação final, 66% foram considerados como excelentes. Lo et al 16 estudaram cinco casos de indivíduos com a placa epifisária aberta. Destes, três foram submetidos à reconstrução do LCA com a utilização de tendões dos isquiotibiais, e dois com o tendão patelar. A fixação do enxerto foi realizada através de um túnel na tíbia com fixação femoral. Após a avaliação IKDC, nenhum paciente apresentou discrepância significativa nos membros inferiores e todos obtiveram menos de três mm no deslocamento ântero-posterior de acordo com o artrômetro KT Este artigo mostrou que a reconstrução do LCA em pacientes esqueleticamente imaturos não teve complicações no crescimento futuro. Fehnel & Johnson 17 relatam que vários estudos têm demonstrado que o diagnóstico da lesão do LCA através do exame físico é precário em crianças, especialmente aquelas com menos de 12 anos. Hemartrose aguda e insuficiências ligamentares são exemplos comumente observados no exame físico. O tratamento conservador tem apresentado resultados funcionais insatisfatórios, bem como uma elevada incidência de lesões meniscais recidivantes. Se o tratamento é a reabilitação até a maturidade esquelética, é essencial ter um acompanhamento para detectar a instabilidade funcional, o que poderia levar a uma reconstrução cirúrgica precoce. Kocher et al 18 relatam que o tratamento de lesões do ligamento cruzado anterior em pacientes esqueleticamente imaturos é controverso e que o risco das técnicas de reconstrução convencional pode causar perturbações iatrogênicas devido ao crescimento epifisário. O pesquisador utilizou uma técnica de reconstrução com o uso de poupadores epifisários, tanto intra-articulares quanto extra-articulares em 44 pacientes esqueleticamente imaturos. Foram avaliados em relação à técnica abordada e com a utilização de enxerto da banda iliotibial autogenética. Observaram que 61% dos indivíduos tiveram lesão meniscal associada e após

11 11 um período de cinco anos, reavaliou e verificou a necessidade de repetir a artroscopia meniscal em quatro pacientes. Apenas dois pacientes foram submetidos a uma revisão para a reconstrução do enxerto. Nenhum paciente apresentou deformidade angular medido por radiografia ou discrepância no comprimento das extremidades inferiores medido clinicamente. Steadman et al 19 documentaram os resultados de 13 atletas ativos esqueleticamente imaturos que foram submetidos a uma técnica não cirúrgica para promover a cicatrização do LCA. Os indivíduos que apresentavam lesões anteriores do LCA ou qualquer outra patologia concomitante foram excluídos desta pesquisa. Cerca de 20% dos pacientes tiveram lesão reincidivante de 30 a 55 meses após o tratamento conservador e realizaram a reconstrução do LCA, já os 10 pacientes restantes, após uma média de 69 meses, não indicaram qualquer sintomatologia. Dessa forma, o artigo relatou que o procedimento não cirúrgico pode restaurar a estabilidade e a função do joelho, trazendo resultados satisfatórios em jovens atletas. Arbes et al 20 realizaram um estudo para descrever o resultado funcional e avaliar o melhor tratamento para as lesões do LCA em indivíduos jovens. Estes indivíduos foram acompanhados por uma média de 5,4 anos, estando no momento da lesão com uma média de idade de 13,9 anos. O grupo de estudo foi tratado tanto com reconstrução do LCA quanto com conduta conservadora, com a reparação primária ou secundaria após a maturidade esquelética ter sido atingida. Constataram que cinco dos oito pacientes tratados conservadoramente mostraram déficit funcional do joelho, resultando em instabilidade. Os pacientes que foram tratados por uma reconstrução tiveram os melhores resultados. Kocher et al 21 publicaram outra pesquisa em 2007 com 61 indivíduos, sendo 59 adolescentes esqueleticamente imaturos com média de idade de 14,7 anos. Foi realizada a reconstrução transfiseal do ligamento cruzado anterior com uso de enxerto e fixação metafisária através de um tendão dos isquiotibiais. Durante a pesquisa, verificou que na maioria dos indivíduos, os testes de Lachmam e Pivô-shift apresentaram normalidade 3,6 anos após a intervenção cirúrgica. Portanto ocorreram apenas três casos de artrofibrose que exigiram manipulação com o paciente sob anestesia. Dessa forma o autor obteve excelentes resultados funcional, o que proporcionou uma baixa taxa de revisão e um risco mínimo de perturbações do crescimento. Cohen et al 8 avaliaram o resultado clínico da reconstrução transfiseal do LCA em pacientes com fise aberta. Foram submetidos 26 pacientes à reconstrução do LCA com fise tibial e femoral abertas usando enxerto autógeno de flexores. Deste total, 11 eram meninos, 15 eram meninas e a média de idade foi de 13,3 anos variando de 11 a 15 anos. A média de

12 12 seguimento pós-operatório foi de 45±18,3 meses. Os resultados clínicos foram avaliados usando o IKDC, Lysholm escore e o KT A radiografia foi feita para avaliar as possíveis discrepâncias de comprimento ou angulares. Nos resultados observaram que a média de discrepância de comprimento entre os membros foi de 1,2±3,2 mm (-7 a 7 mm). A média de diferença de desvios angulares entre os membros inferiores foi de 0,46 ±1,1 graus. Três pacientes necessitaram de revisão cirúrgica. A diferença média no KT-1000 foi de 2,0± 1,0 mm. A média do IKDC foi de 91,5±5,7 e no escore de Lysholm foi de 93,5±4. Três pacientes (11,2%) não retornaram ao mesmo nível de atividade física pré-lesão. Concluíram que a reconstrução transfiseal do LCA, usando uma técnica cuidadosa, resultou em bons resultados clínicos sem anormalidades de crescimento em pacientes jovens com fise aberta. Samora et al 22 realizaram um estudo retrospectivo em 124 pacientes esqueleticamente imaturos submetidos à artroscopia assistida dentro de três meses de lesão. Os relatos e imagens artroscópicas foram analisados para determinar os padrões de lesão meniscal. A acurácia da ressonância magnética (RM) no pré-operatório para predizer ruptura do LCA e patologia meniscal também foi comparada. Dos 124 pacientes, incluindo 80 meninos com idade média de 14,3 anos, e 44 meninas, com idade média de 14,1 anos foram incluídos. Foi encontrada lesão do menisco lateral em 51 pacientes, já o menisco medial em 17 pacientes, e os dois meniscos em 19. A prevalência de lesão meniscal foi de 69,3%. A localização da lesão no corno posterior ocorreu em 69 lesões (65,0%), o corno médio e posterior em 31 lesões (29,2%), o corno médio em quatro lesões (3,7%) e do corno anterior e do corno posterior em duas lesões (1,8%). A imagem da ressonância magética (MRI) mostrou sensibilidade de 95,6% na detecção de ruptura do LCA completo. Além disso, a RM tem uma sensibilidade de 58,6% e especificidade de 91,3% na caracterização de rompimento do menisco. Assim sendo, concluiram que o rompimento do menisco lateral é mais comum do que o menisco medial e o corno posterior é a área mais acometida. Estes resultados ajudarão a orientar os cirurgiões em sua avaliação clínica e no tratamento de pacientes esqueleticamente imaturos com ruptura do LCA. Após análise dos resultados foi observado que, ultimamente, houve um aumento considerado na incidência das lesões do LCA em indivíduos esqueleticamente imaturos. Isto se justifica pelos avanços dos treinamentos e a utilização inadequada de técnicas e metodologias. São muitos os erros de frequência, de intensidade, de volume e de periodicidade, que podem levar ao supertreinamento 3. Muitos atletas jovens podem estar sendo submetidos a um ou mais estímulos nocivos que podem favorecer o aparecimento de lesões. Tais estímulos são classificados ou divididos

13 13 em fatores intrínsecos ou extrínsecos. Os fatores intrínsecos são fatores que envolvem características individuais relacionadas ao atleta, como características anatômicas (biomecânica), fisiológicas (crescimento) e psicológicas 3, 23. Os fatores extrínsecos seriam situações externas e/ou ambientais, como o tipo de esporte, o nível de competição, superfícies de treinamento, condições do tempo, equipamentos e tipos de treinamento. Autores confirmam que estes erros predispõem qualquer atleta a lesões, com maior potencial, indivíduos em fase de crescimento. Um indivíduo até chegar à fase adulta com um sistema musculoesquelético plenamente desenvolvido, sofre uma série de alterações nada homogêneas, esse é um dos principais fatores que o distinguem de um adulto 3, 23. Uma criança, desde o nascimento até a adolescência, sofre inúmeras alterações, a estatura pode aumentar em torno de 3 a 5 vezes de tamanho e proporção, seu peso de 20 a 25 vezes, o aumento da massa muscular também é variável, há alterações no centro de gravidade. O crescimento que ocorre na fase da adolescência, também conhecida como o segundo estirão de crescimento, dá-se de maneira rápida, caracterizada pelo crescimento longitudinal dos ossos terminando com o fechamento completo da epífise 24. Tal crescimento está entre 10 e 14 anos de idade nas meninas e entre 13 e 17 anos nos meninos, podendo responder por até 20% da estatura final, especialmente nas mulheres, ocorre um pouco antes do início do ciclo menstrual. Esse tipo de crescimento é considerado um fator de risco significante nas causas de lesões, pelo aumento de tensão fisiológica nas unidades musculoesqueléticas, pela diminuição da flexibilidade associada e pelas modificações ao redor das articulações, onde na maioria das vezes pode haver uma diminuição na sinergia dos movimentos, reflexo do novo corpo 3. Os trabalhos estatísticos pesquisados nesta revisão são unânimes em informar que o sexo feminino tem a maior prevalência que o masculino. Consensualmente eles dizem que provavelmente é devido a diferenças hormonais, da estrutura física mais vulnerável e fatores menstruais 25. Wolff e Stone afirmam que as mulheres sofrem quatro vezes mais lesões do LCA no Basquetebol e duas vezes mais no Futebol e são comuns também entre as atletas Ginastas, de Handebol e de Voleibol. Esta lesão pode estar relacionada com o hormônio estrogênio. Estudos mais recentes colocam este hormônio como um dos fatores em evidência, que pode favorecer o aparecimento de lesões, deixando as mulheres susceptíveis a lesões nos joelhos

14 14 mais do que os homens. As mulheres que fazem uso de anticoncepcionais orais se tornam susceptíveis a lesões por esforços repetitivos 3. Buehler-Yund 25 realizaram um estudo longitudinal em crianças de 5 a 12 anos que praticam futebol e demonstraram que a idade cronológica juntamente com o aumento do IMC e associado com o desenvolvimento puberal poderia desempenhar um papel muito importante no aumento do risco de lesões do LCA em atletas do sexo feminino. Outros fatores que podem responder pelas diferenças de taxas de lesões entre homens e mulheres são as diferenças nos padrões de recrutamento dos músculos e menor força nas extremidades89, a relação da gordura corpórea, o desequilíbrio entre tendão e a força do músculo quadríceps, diferenças ligamentares e de largura pélvica 3. Os problemas agudos nos esportes e a reabilitação das lesões significativas são importantes tanto na infância e juventude como nos adultos, a fim de evitar sequelas, com efeitos sobre o seu desenvolvimento. O atendimento completo desses atletas e de sua lesão é primordial, e deverá ser cautelosa, a fim de devolver-lhe para o esporte com maior rapidez 26. O tratamento ideal para as lesões do LCA ainda apresenta controvérsia. No que diz respeito ao tratamento conservador, a maioria das literaturas dizem ser de pouca eficácia e de resultados bastante insatisfatórios. Um dos principais estudos relatou sintomas de instabilidades, lesões meniscais subsequentes diminuição do nível de atividade entre outros. Com base nisto o autor destacou que era necessário submete-los a uma reconstrução, pois não havia outra forma mais eficaz de restabelecer a estabilidade do joelho a não ser esta. A principal controvérsia do tratamento cirúrgico é a possibilidade de as epífises de crescimento ser lesadas e resultarem em alterações de comprimento entre os membros inferiores e desvios angulares em varo ou em valgo. Na literatura, no entanto, grande parte dos autores tem defendido que a reconstrução, seja ela parcial ou total, não trouxe diferenças muito acentuadas e consideram os resultados das cirurgias de satisfatórios a bom. Cohen et al 8 e Kocher et al 10 nos traz algo muito interessante a serem discutidos, eles dizem que embora a reconstrução do LCA resulte em menos instabilidade, maior nível de atividade com retorno às práticas esportivas, baixas taxas de reincidiva e ausência de lesão de menisco, muitos cirurgiões ainda preferem o tratamento conservador como primeira opção mesmo com o prognóstico sendo ruim na maior parte dos casos. A razão disto é simplesmente pelo o fato de a cirurgia poder levar a complicações tais como aquelas citadas no parágrafo anterior.

15 15 Lipscomb & Anderson 15 relataram em seu trabalho que a técnica de reconstrução do LCA com violação da fise tibial é muito eficaz e os resultados são bastante satisfatórios, mas ao ser feita uma análise mais aprofundada, observou-se que 14 destes pacientes apresentaram discrepância de tamanho entre os membros inferiores. Apesar disto, os autores dizem que em apenas um deles houve uma alteração considerável e que este tipo de reconstrução do LCA não é recomendado para crianças com idade inferior a 12 anos. Além disto, o acompanhamento foi de 35 meses e nada pode ser dita sobre alguma complicação que o indivíduo poderia sofrer ao ser atingida a maturidade esquelética. Em relação à técnica de reconstrução intra-articular, outro fato chama muito a atenção. A maioria dos experimentos foi realizada em pessoas cuja maturidade esquelética já estava quase atingida e, em muitos destes estudos, sequer houve uma avaliação específica (radiográfica ou fisiológica) para determinar o grau de imaturidade esquelética, o que seria importante para melhor direcionar os estudos e também as formas de tratamento.

16 16 CONCLUSÃO Apesar de ter havido um aumento de trabalhos científicos sobre este assunto, ainda se faz necessário mais pesquisas a respeito de epidemiologia, para melhor entendimento deste assunto, pois com poucos estudos é mais difícil correlacionar os diversos fatores de risco, as principais causas, os esportes que causam mais lesões, assim como ações para preveni-las e tratá-las. Em relação ao tratamento conservador, esse foi considerado ineficaz pela maioria dos autores podendo levar a lesões meniscais, osteocondrais e instabilidades, no entanto alguns ainda adotam como tratamento inicial devido à idade contra indicar a reconstrução e por acreditarem em risco potencial de lesões das epífises de crescimento. Não há consenso entre os autores no que diz respeito ao tratamento cirúrgico sendo que a maior parte dos estudos descreve bons resultados enquanto que outros contradizem afirmando que o risco de discrepância é considerável podendo prejudicar o crescimento dos membros inferiores. Há autores que defendem até que o paciente deva atingir certa maturidade para cirurgia e contra indicam para idade inferior a 12 anos.

17 17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MICHELI, L. J.; FOSTER T. E. Acute knee injuries in the immature athlete. In: HECKMAN, J. D., editor. Instructional course lectures. Rosemont (IL): American Academy of Orthopedic surgeons, 1993, v. 42, p MOHTADI, N.; GRANT J. Review. Managing anterior cruciate ligament deficiency in the skeletally immature individual: a systematic review of the literature. Clin. j. sport med., New York, v. 16, n. 6, p , nov FARINA, E. C. R.; MANSOLDO, A. C. Incidência das lesões em atletas federadas nas categorias de base do voleibol no Estado de São Paulo. Revista digital, Buenos Aires, n. 101, out FATARELLI, I. F. C.; ALMEIDA, G. L. Lesão e reconstrução do LCA: Uma revisão biomecânica e do controle motor. Rev. bras. fisioter, São Carlos, v. 8, n. 3, p , KRYCH, A. J. et al. Surgical repair of meniscal tears with concomitant anterior cruciate ligament reconstruction in patients 18 years and younger. Am. j. sports med., Baltimore, v. 38, n. 5, p , may HERNANDEZ, A. J. ; VIEIRA, E. A. Função dos ligamentos na estabilização do joelho. In: CAMANHO, G. L. (Org.). Patologia do Joelho. 1. ed. São Paulo: Sarvier, 1996, v. 1, p ALVES, P. H. M. et al. Lesão do ligamento cruzado anterior e atrofia do músculo quadríceps femoral. Biosci. j., Uberlândia, v. 25, n. 1, p , jan./fev COHEN, M. et al. Reconstrução do ligamento cruzado anterior em pacientes com fise aberta. RBM: rev. bras. med., São Paulo, v. 66, n.2, p , ago MCINTOSH, A. L.; DAHM, D. L., STUART, M. J. Anterior cruciate ligament reconstruction in the skeletally immature patient. Arthroscopy., Philadelphia, v. 22, n. 12, p , dec

18 KOCHER, M. S. et al. Management and complications of the anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients: survey of the Herodicus Society and the ACL Study Group. J.pediatr. orthop., New York, v. 22, n.4, p , jul./aug SHEA, K. G.; APEL, P.J.; PFEIFFER, R. P. Anterior cruciate ligament injury in pediatric and adolescent patients: a review of basic science and clinical research. Sports med., Auckland, v. 33, n. 6, p , ANDREWS, M.; NOYES, F.R.; BARBER-WESTIN, S. D. Anterior cruciate ligament allograft reconstruction in the skeletally immature athlete. Am. j. sports med., Baltimore, v. 22, n. 1, p , MIZUTA, H. et al. The conservative treatment of complete tears of the anterior cruciate ligament in skeletally immature patients. J. bone jt. surg., Boston, v.77, n. 6, p , JANARV, P. M. et al. Anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients. J. pediatr. orthop., New York, v.16, n. 5, p , LIPSCOMB, A. B.; ANDERSON, A. F. Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents. J. bone jt. surg., Boston, v. 68, p.19-28, LO, I. K.; BELL, D. M., FOWLER, P. J. Anterior cruciate ligament injuries in the skeletally immature patient. University of Western Ontario, London, Canada. Instr. course lect., Park Ridge, v. 47, p , FEHNEL, D. J, JOHNSON, R. Anterior cruciate injuries in the skeletally immature athlete: a review of treatment outcomes. Sports med., Auckland, v. 29, n. 1, p , jan KOCHER, M. S; GARG, S.; MICHELI, L. J. Physeal sparing reconstruction of the anterior cruciate ligament in skeletally immature prepubescent children and adolescents. Surgical technique. J. bone jt. surg., Boston, v. 88, n. 1, p , sep STEADMAN, J. R. et al. A minimally invasive technique ("healing response") to treat proximal injuries in skeletally immature athletes ACL. J. Knee surg., Thorofare, v. 19, n. 1, p. 8-13, jan

19 ARBES, S.; RESINGER, C.; NAU, T. The functional outcome of total tears of the anterior cruciate ligament (ACL) in the skeletally immature patient. Int. orthop., Berlin, v. 31, n. 4, p , aug KOCHER, M. S. et al. Transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature pubescent adolescents. J. bone jt. surg., Boston, v. 89, n. 12, p , dec SAMORA, W. P.; PALMER, R.; KLINGELE, K. E. Meniscal pathology associated with acute anterior cruciate ligament tears in patients with open physes. J.pediatr. orthop., New York, v. 31, n. 3, p , apr./may MAFFULLI, N.; BAXTER-JONES, A. D. Common skeletal injuries in young athletes. Department of Orthopedic Surgery. Sports med., Auckland, v. 19, n. 2, p , feb MOHTADI, N.; GRANT, J.; Review. Managing anterior cruciate ligament deficiency in the skeletally immature individual: a systematic review of the literature. Clin. j. sport med., New York, v. 16, n. 6, p , nov BUEHLER-YUND, C. A longitudinal study of injury rates and risk factors in 5 to 12 year old soccer players. In: Environmental Health. Cincinnati, Ohio: University of Cincinnati, 1999, p STANITSKI, C. L. Common injuries in preadolescent and adolescent athletes. Recommendations for prevention. Sports med., Auckland, v. 7, n. 1, p , jan