Lesões Meniscais. Cesar A Q Mar/ns. Hospital Ortopédico de Passo Fundo

Transcrição

1 Lesões Meniscais Cesar A Q Mar/ns Hospital Ortopédico de Passo Fundo

2 Embriologia: 8ª 10ª semana Cons/tuição: Fibrocar/lagem 75% àgua ¾ col./po I Fibras nervosas na periferia

3 Anatomia Menisco Medial Mais estreito ant. Cobre 64% platô + fixo Estabilizador secundário Excursão 5,1 mm Menisco Lateral Mais uniforme Cobre 84% platô + móvel + circular Excursão 11,2 mm

4 P LCP M LCA L

5 Laser scan 3- D posterior LCP Lateral Medial LCA anterior

6 Visão anterior Visão posterior

7 Função Transmissão de carga Absorção do choque (barril) Lubrificação Nutrição Estabilização

8 Fairbank (JBJS, 1948) degeneração após meniscectomia Estreitamento ar/cular Aplanamento côndilo femoral (lei de Wolff) Formação osteófito 3 m a 14 anos P.O. Fairbank, T. J. (1948). JBJS., 30B, 664.

9 63 pctes LCA rec., prospec/vo Menisco intacto, parcial e meniscectomia total Meniscectomia = alt. degenera/vas Wu et al. AJSM. November 2002 vol. 30 no

10 O grau de degeneração ar/cular depende da presença de lesão ligamentar associada. Remoção MM reduz em 40% area contato (menisco presente área é 2,5 x maior) LCA deficiente + meniscectomia medial = translação /bial em 58 90% LCA deficiente + meniscectomia lateral = translação /bial ant- post não afetada.

11 Carga de até 150 Kg Menisco medial carrega igualmente menisco e platô medial Menisco lateral carrega 70% carga no compart. lateral Meniscectomia lateral: area contato 40 50% stress contato % (platô lateral convexo) Meniscectomia medial: area contato 50 70% stress contato 100% Walker PS, Erkman MJ. The role of the menisci in force transmission across the knee. Clin Orthop Relat Res. 1975; (109):

12 Padrão das Fibras a) Radiais b) Circunferenciais * c) Perfurantes Shahriaree H: O'Connor's textbook of arthroscopic surgery, Philadelphia, 1984, JB LippincoF.)

13 Fibras circunferenciais: Agem como argolas em volta do barril

14 Lesão extende- se para cápsula aquivale a meniscectomia total Normal Roto Grood ES: Meniscal func/on, Adv Orthop Surg 7:193, 1984

15 Fixações dos Meniscos Medial: ligamento coronário (menisco- /bial) Lateral: inserido em ambos cruzados e Humphrey- Wrisberg. Separado do LCL pelo hiato popliteo.

16 Flexo- extensão: segue côndilos /biais Rotações: move sobre a tbia Movimento associado: cornos presos seguem /bia e parte central dos meniscos seguem fêmur

17 Menisco Lateral Inserção no tendão popliteo, Wrisberg e Humphrey Segue côndilo femoral lateral Menor chance de ser capturado entre fêmur- /bia

18 Vascularização A. geniculares medial e lateral Superior e inferior Plexo capilar perimeniscal na periferia Arnoczky SP, Warren RF: Microvasculature of the human meniscus, Am J Sports Med 10:90, 1982

19 Medial: % da largura periférica Lateral: % da largura periférica

20 Reparo e Cicatrização Região vascular determina o potencial para reparo. Lesões periféricas = cicatrização. Células mesenquimais diferenciadas Arnoczky SP, Warren RF: Microvasculature of the human meniscus, Am J Sports Med 10:90, 1982

21 Doenças Prévias Ar/culares Cisto parameniscal ou lesão prévia levam a lesões meniscais a par/r de traumas menores Lesões congênitas menisco lateral discóide (MLD) = predispõe lesões ou degenerações meniscais Idade leva a lesões degenera/vas e rupturas com traumas menores

22 Lesão Meniscal Rotação do joelho + movimento de flexão para extensão. + freq. Corno posterior / longitudinal Comprimento, profundidade e /po de lesão depende da posição do corno posterior em relação aos côndilos fem e /b.

23 Eixo mecânico anormal + incongruência e rupturas lig = incidência Frouxidão capsular Fraqueza muscular (quadríceps)

24 Menisco Medial Força rotacional joelho parcialmente fle/do Fêmur roda internamente com joelho em flexão. Corno post. MM tende a deslocar-se p centro da articulação. Joelho extende rapidamente Alça de balde Ruptura longitudinal

25 Menisco Lateral Mesmo mecanismo pode produzir lesão Mobilidade maior e estrutura incidência lesão Curvatura mais aguda e não inserido no LCL ou controlado pelo LCL Lesão transversa incompleta

26 Classificação 1) Longitudinal (+ comum corno post MM - ML) 2) Transversas e oblíquas 3) Combinação transversa / oblíqua 4) Associadas com cisto meniscal 5) Associadas com MLD

27 Classificação Completa Incompleta Super cie inferior ou /bial (+ comum) Super cie superior ou femoral

28 Lesões Pequenas Corno posterior Não causa bloqueios Causa: Dor Derrame recorrente Sensação de instabilidade

29 Lesões Extensas Bloqueios ar/culares (alça) Lesões extensas soltam ant ou post (pedunculada)

30 Lateral Formato circular e raio curto Lesão radial borda livre Nas degenera/vas A par/r de lesões cís/cas na periferia (menor mobildade) Transição corno ant / corpo Radial Oblíqua Transversa

31 Episódio Traumá/co / Degenera/vo Transversas Longitudinais complexas

32 Cisto Meniscal Lateral (9:1) Trauma produz degeneração mucinosa Processo inflamatório mobilidade Longitudinal Transversa

33 Menisco Discóide Espessura Hipermobilidade Compressão Estresse rotatório Achado ocasional

34 Diagnós/co Avaliar outras estruturas História, exame sico e exames complementares Pé apoiado no solo Torção no joelho Dor após agachamento (trabalho) Dor intermitente, estalidos previamente Falseios, bloqueios Click manobras específicas

35 Queixas Bem Evidentes Dor e bloqueios evidentes Bloqueios não evidentes Limitação leve da extensão (compara/vamente) Menisco medial (longitudinal) Diferencial com tu intrart. e corpos livres Pseudo- bloqueios da extensão Espasmo isquios Hematoma intrart. cápsula posterior

36 Queixas Pouco Evidentes Sem bloqueios Dor mínima (póstero- medial e póstero- lateral) Derrame transitório Dor / desconforto região anterior joelho após a/vidade sica excessiva

37 Lesões meniscais Podem produzir dor contralateral Lesões corno posterior menisco lateral Ao exame: Dor na RI lesão menisco lateral Dor na RE lesão menisco medial

38 Diagnós/co Diferencial Falseios Condromalácea patelar Distúrbios ligamentares Corpos livres Fraqueza muscular (quadríceps) Derrame por sinovite crônica (não hemartrose) Lesões por flap meniscal Derrame imediatamente após trauma (hemartrose) Lesão meniscal periférica Lesão osteocondral

39 Testes Especiais Teste de McMurray Teste de Apley Marcha do Pato Teste do Agachamento Sinal de Smilie Teste de Steinman

40 Exames Complementares RM 98% acurácia MM 90% acurácia ML VPP 75% VPN 90% Sensibilidade 83% Especificidade 84%

41 Tratamento Estáveis Tto não operatório» Lesão longitudinal incompletamenor que 3 mm desl.,periférica» Até 1 cm comprimento Di cil diagnós/co sem artroscopia Novo trauma em casos crônicos Tto cirúrgico Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, DeHaven KE, Gillquist J. Non operative treatment of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am 1989;71:

42 Lesão crônica instável Reavivar o leito sinovial, bordos Aposição dos bordos Sutura (condição: joelho estabilizado)

43 Reparo Cirúrgico Reparo ideal Lesão aguda 1-2 cm, periférica Rec. LCA associada Pcte jovem

44 Classificação qto a Zona Vascular Reparável: ver-ver ver-bra Miller MD, Warner JJP, Harner CD: Meniscal repair. In Fu FH, Harner CD, Vince KG, eds: Knee surgery, Baltimore, 1994, Williams & Wilkins

45 Material sutura Fio absorvível Dexon, PDS, Vicryl Local sutura: canalículos para vasos Pós-operatório: lesão pequena estável - Brace 0-90 flexão - apoio solo imediato - após 6 sem sem brace - esporte após 3 m. Pós-operatório: isolada - Brace ext. 4 sem - apoio solo imediato - após 6 sem sem brace - esporte após 6 m. LCA associado segue P.O. LCA

46 Nervo Safeno em Perigo Incisão póstero-medial Sutura mensico medial

47 Tipos de Sutura Outside- in (fora- para- dentro) Corno anterior Corpo Lesões radiais Complexas Rodeo SA: Arthroscopic meniscal repair with use of the outside-in technique, Instr Course Lect 49:195, 2000

48 Inside- out (dentro- fora) Corno posterior Corpo Lesões periféricas alça de balde Transplante mensical Rosenberg TD, Scott SM, Coward DB, et al: Arthroscopic meniscal repair evaluated with repeat arthroscopy, Arthroscopy 2:14, 1986

49 All- inside toda- dentro Corno posterior Corpo Radiais alça de balde Sgaglione NA: Instructional course 206. The biological treatment of focal articular cartilage lesions in the knee: future trends? Arthroscopy 19:154, 2003

50 Implantes Rígidos

51 3ª Geração de Implantes T-Fix, Smith-Nephew

52 4ª Geração de Implantes Fast-Fix, Smith-Nephew

53 Coágulo de Fibrina ( aumenta/on ) Lesões isoladas Sutura + coágulo fibrina Ver- Ver Ver- bran Henning CE, et al. Use of the fascia sheath coverage and exogenous fibrin clot in t he treatment of complex meniscal tears. Am JSports Med. 1991;19(6):

54 Coágulo de Fibrina ( aumenta/on ) 60 ml de sangue venoso Figuras do coágulo: Arquivo Dr Cesar Martins Henning CE, et al. Use of the fascia sheath coverage and exogenous fibrin clot in t he treatment of complex meniscal tears. Am JSports Med. 1991;19(6):

55 Transplante Meniscal Tecido: Homólogo Autólogo: fascia lata Sintético Sucesso: -Alívio da dor -Melhora da função -Melhora sintomas meniscais -Não rejeição -Cicatrização periférica do enxerto Sucesso verdadeiro: -Folow up longo prazo -Evitar artrose Cole BJ, Carter TR, Rodeo SA: Allograft meniscal transplantation: background, techniques, and results, J Bone Joint Surg 84A:1235, 2002

56 Pcte ideal para transplante Esquele/camente maduro Tto conservador, medicamentoso falho Sem artrite inflamatória Lesão meniscal deve ser traumá/ca Osteotomia concomitante (alinhamento) Rec. Ligamentar concomitante

57 Abaixo de 40 anos (50 se a/vo) Dor joelho Lesão mensica comprovada Alinhamento normal Sem artrite degenera/va Lesão condral Outerbridge I ou II.

58 Contra- indicação Instabilidade do joelho Varo- valgo (assimetrico de 2-4 ou mais ao contralateral) Ou no RX cassete- longo carga cai no compar/mento do lado transplantado

59 Transmissão doenças Dificuldades Doações em larga escala Crucial estrutura de tamanho certo Rodeo et al. JBJS. 2000;82:1071.

60 Enxerto Fresco (fresh) Man/do 4 em ringer lactato por até 7 dias Período curto para os exames, armazenamento,... Fresco- congelado (fresh- frozen; deep- freezing) Armazenamento - 80 ; perde viabilidade celular. Associado a irradiação gama ( resistencia mec.) 3 Mrad irradiação para eliminar vírus HIV. 2.5 Mrad afeta propr. mecânica

61 Enxerto Fresco (fresh) Man/do 4 em ringer lactato por até 7 dias Período curto para os exames, armazenamento,... Fresco- congelado (fresh- frozen; deep- freezing) Armazenamento - 80 ; perde viabilidade celular. Associado a irradiação gama ( resistencia mec.) 3 Mrad irradiação para eliminar vírus HIV. 2.5 Mrad afeta propr. mecânica

62 Liofilizado (freeze- dried) Desidratado ao embalar no vácuo; reidratar ao usar Longo períodpo armaz.; muda tamanho do enxerto Crio- preservado 10 40% células viáveis

63 Criopreservado Mantém antgeno HLA- codificado Resposta imunológica alta; clinicamente desconhece valor. Risco maior de transmissão doenças Rodeo et al. JBJS, Antgeno leucocitário humano /pos I e II material congelado. Homoenxerto pode falhar.

64 Enxerto Enxerto: -Plugs ósseos nos cornos ant. e post. -Sem plugs ósseos (sutura)

65 Cisto meniscal Lateral 3 a 10 x mais comum Frequencia de 1,5 % E/ologia 1) Traumá/ca (degeneração mucinóide) 2) Degeneração com a idade (degen. Muc.) 3a) Inclusão de células sinoviais 3b) Metaplasia

66 4) Deslocamento células sinoviais para dentro menisco em lesões micro da superf. Lesão meniscal: horizontal alça de balde com componente periférico horizontal Válvula one- way envia liquido sinovial para fora e não retorna (aumenta cisto)

67 Sinal de Pisani Extende joelho _ cisto aparente Flete joelho _ cisto desaparece Cisto grande Erosão óssea adjacente

68 Queixa Dor acentuada com a/vidade sica Lesão meniscal associada click, bloqueios,... Tto Cirúrgico Cistectomia trans- meniscal artroscópica Cistectomia com sutura

69 Cistectomia trans-meniscal Parisien JS: Techniques in therapeutic arthroscopy, New York, 1993, Lippincott-Raven. C redrawn from Warren RF, Hanley S, Bach BR: Chronic anterior ligament injury. In Parisien JS, ed: Arthroscopy surgery, New York, 1988, McGraw-Hill.

70 Cirurgia aberta Redrawn after Hamberg P, Gillquist J, Lysholm J: Suture of new and old peripheral meniscus tears, J Bone Joint Surg 65A:193, 1983

71 Menisco Discóide Ocupa maior parte do platô /bial correspondente Incidência: lateral 26% em japoneses e Koreanos 1 % outras pop. Medial 0 0,3%

72 Classificação Watanabe Completo Incompleto Tipo ligamento de Wrisberg Ausência de inserção menisco- /bial posterior Watanabe M, Takeda S. Arthroscopy of the knee joint. In: Helfet AJ, ed. Disorders of the Knee. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1974: Dickhaut SC, DeLee JC: The discoid lateral-meniscus syndrome, J Bone Joint Surg 64A:1068, 1982

73 Tipo ligamento de Wrisberg Joelho fletido: menisco reduzido Joelho extendido: menisco luxado

74 Tratamento Intacto (achado ocasional) Completo ou incompleto Deixa como está Roto (dor, estalido,...) Completo ou incompleto Meniscectomia subtotal

75 Tipo Wrisberg: meniscectomia total saucerização (recorte da parte central do menisco) Saucerização + sutura na cápsula Aglietti P, Bertini F, Buzzi R, et al. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents: 10-year follow-up. Am J Knee Surg. 1999;12:83-87 Rosenberg TD, Paulos LE, Parker RD, et al. Discoid lateral meniscus: case report of arthroscopic attachment of a symptomatic Wrisberg-ligament type. Arthroscopy. 1987;3:

76 Muito Obrigado