CENAP CENTRO DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL TÉCNICO EM RADIOLOGIA

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1 CENAP CENTRO DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL TÉCNICO EM RADIOLOGIA RIVALDAR JIENTAIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM LESÃO DE MENISCO CASCAVEL PR 2010

2 2 RIVALDAR JIENTAIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM LESÃO DE MENISCO Artigo apresentado no Centro de Educação Profissional CENAP, para o Curso Técnico em Radiologia, para conclusão de curso. Orientadora: Carolyne Doneda Silva. Orientadora: Carolyne Doneda Silva CASCAVEL PR 2010

3 3 FOLHA DE APROVAÇÃO BANCA EXAMINADORA Cascavel, 30 / 11 / 10 Orientador (a): Carolyne Doneda Banca 1: Lúcia Banca 2: Luiz Carlos

4 4 SUMÁRIO RESUMO INTRODUÇÃO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ESTRUTURAS DOS MENISCO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...12

5 5 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM LESÃO DE MENISCO * Rivaldar Jientaia **Carolyne Doneda RESUMO A ressonância magnética tem sido considerada como exame de escolha para a investigação por imagens da articulação do joelho, isto se deve ao fato de esta técnica representar uma opção nãoinvasiva e ao mesmo tempo acurada para avaliação dos desarranjos internos do joelho. A ressonância magnética é vantajosa por não utilizar radiação ionizante e por ser toda de um método não invasivo não há necessidade prévia de preparo ou administração de contraste iodado ou paramagnético; é também o exame diagnóstico mais significativo, sempre fornecendo informações subjacentes, e também serve como tomada de decisão fundamental acerca da intervenção cirúrgica. Palavras-chave: Ressonância Magnética, lesão de menisco e avaliação precisa. 1. INTRODUÇÃO Através desse artigo, buscamos identificar, avaliar e comprovar o melhor método para visualização das lesões de menisco no joelho, que ao nosso entendimento, são mais facilmente identificadas através de uma ressonância magnética, pois, facilita a visualização e o diagnóstico com mais eficácia. Nos últimos anos, a ressonância magnética (RM) tem-se fixado como o meio de diagnóstico por imagem mais importante devido a alta especificidade e sensibilidade do método é fruto da obtenção de imagens de alta definição, em múltiplos planos de estudo, associada a uma grande capacidade de caracterização tecidual. Ademais, o método fornece informações variadas, contando com a vantagem de não ser invasivo, segundo (MAGEE, 2002). O objetivo de um exame pela Ressonância Magnética, assim como salienta CASTRO (1999) é a obtenção de imagem com a vantagem de poderem ser vistas em qualquer plano e na forma de volume. A técnica da RM baseia-se na análise o no comportamento dos prótons em um campo magnético intenso, manipulados com ondas de radiofreqüência.

6 6 Assim como salienta MULLER (2007) a RM é um exame eficiente quando o diagnóstico é inconclusivo, ou seja, sinais clínicos indefinidos com que ocasionalmente o ortopedista depara a lesão do joelho. Apesar de ainda apresentar dificuldade para interpretação das lesões condrais, os resultados obtidos em relação à lesão meniscal tornam o exame de escolha, por ser rápido, eficiente, indolor e não utilizar radiação ionizante; porém, é recomendável que seja realizado por radiologista experiente para que seja um exame acurado e para evitar erros de interpretação, e melhorar a relação custo-benefício. Não deve ser exame rotineiro e, sim, alternativo. 2. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA A imagem por Ressonância Magnética é considerado o exame diagnóstico mais significativo realizado em pacientes de ortopedia e medicina desportiva, pois, fornece informações subjacentes, o que possibilita a decisão fundamental acerca da intervenção cirúrgica. A ressonância magnética é vantajosa por não utilizar radiação ionizante (utilizada nos Raios-X e Tomografia Computadorizada), e por ser toda de um método não invasivo não há necessidade prévia de preparo ou administração de contraste iodado ou paramagnético. O aspecto de uma imagem obtida por RM é uma função da composição química dos vários tipos de tecido. Por exemplo, os tecidos moles são compostos aproximadamente de 70% de água e 10% a 15% de tecido adiposo, que geram todo sinal de RM (SCHNEIDER, 1996). A Ressonância magnética é um exame que gera imagens detalhadas dos órgãos e dos tecidos do corpo humano. Este exame de diagnóstico dura de 30 a 90 minutos e embora barulhento não causa dor nem prejudica a saúde, porém está contra-indicado para pessoas que tenham algum implante metálico no corpo como o marca-passo ou próteses. A imagem de Ressonância Magnética é vantajosa em virtude da sua capacidade de mostrar tecido mole, tão bem como tecido ósseo, enquanto não oferece exposição a radiação ionizante. A RM foi constatada útil para diagnosticar lesões dos meniscos e ligamentos cruzados, mas deve ser usada para confirmar ou esclarecer um diagnóstico clínico (MAGEE, 2002, p.610).

7 7 Entre as principais desvantagens desse método destacam-se seu custo ainda elevando no nosso meio. A produção de artefatos de imagem pela presença de material metálico pode prejudicar a precisão ou até inviabilizar a realização do exame (BARROS e GUERRA, 2004). A precisão da RM é muito documentada, assim como salienta CAILLIET, 2001, p. 95, infelizmente, a RM é um processo muito caro, não está disponível em todos os centros médicos e mesmo os departamentos de radiologia que dispõe desse equipamento podem não contar com uma equipe treinada para avaliar as RMs musculoesqueléticas. Para entendermos melhor sobre a Ressonância Magnética, nos baseamos na definição de Kenneth, o qual salienta que: Imagem por Ressonância Magnética (RM) refere-se ao uso de campos magnéticos e ondas de rádio para obter uma imagem reconstruída matematicamente. Esta imagem representa diferenças entre vários tecidos do paciente no número de núcleos, e na velocidade com que esses núcleos recuperam-se da estimulação por ondas de rádio na presença de um campo magnético (KENNETH, 1999, p.s/p). Nesse sentido concordamos com o autor, pois, a imagem por Ressonância Magnética é uma forma completamente diferente de observar o corpo, comparando com outros mecanismos de imagens; podemos citar como exemplo aqui a Radiografia, na qual, a densidade física e o número atômico dos tecidos são os fatores que determinam a aparência da imagem. A velocidade de recuperação dos átomos de suas interações com raios X não é importante na radiografia, no entanto, em RM a velocidade de recuperação dos núcleos após a aplicação de ondas de rádio é o fator mais importante na determinação da imagem (KENNETH, 1999). Para realizar o exame a pessoa deve permanecer imóvel deitada sobre uma cama portátil, dentro de um túnel iluminado. Uma corrente magnética irá passar pelo corpo e enviar uma resposta ao computador que irá formar as imagens. O mecanismo de geração de imagens na RM ocorre de forma simplificada da seguinte forma: a rotação dos núcleos de hidrogênio ocorre sob a exitação de uma fonte de radiofreqüência, após colocar o paciente em um forte campo magnético. Após ser desligada a fonte e ocorrendo a magnetização inicial, há a liberação de um sinal elétrico, transmitido para um computador. Esse computador projetará as imagens digitais, com os tecidos apresentando, a depender do tipo de excitação, as imagens claras de alto sinal e as escuras de baixo sinal (JUNIOR, 2004, p.64).

8 8 A ressonância magnética, aqui tratada como RM é vantajosa por não utilizar radiação ionizante (utilizada nos Raios-X e Tomografia Computadorizada), e por ser toda de um método não invasivo não há necessidade prévia de preparo ou administração de contraste iodado ou paramagnático. O aspecto de uma imagem obtida por RM é uma função da composição química dos vários tipos de tecido. Por exemplo, os tecidos moles são compostos aproximadamente de 70% de água e 10% a 15% de tecido adiposo, que geram todo sinal de RM (MACNICOL, 2002). Campos magnéticos e eletromagnéticos interagem com os tecidos de acordo com suas diferentes densidades, gerando sinais mensuráveis. As imagens de Ressonância Magnética são altamente precisas e ajudam a detectar patologias intraósseas e extra-ósseas (MACNICOL, 2002, p.58). A imagem por Ressonância Magnética é considerado por SCHNEIDER & DEMORE (1996) o exame diagnóstico mais significativo, sempre fornecendo informações subjacentes, e também para servir como tomada de decisão fundamental acerca da intervenção cirúrgica. 3.ESTRUTURA DOS MENISCOS Antes de continuar nossa discussão é importante ter claro o que são os meniscos, que são duas estruturas semi circulares que possuem como função principal o amortecimento articular assim como a distribuição do peso exercido sobre a articulação. São estruturas fibrocartilaginosas curvas e ficam entre as superfícies articulares opostas e estão ligados entre si e a cápsula articular. Os dois meniscos do joelho são importantes por dois motivos, primeiro, funcionam como uma vedação para espalhar a força do peso do corpo sobre uma área maior de superfície, e segundo contribuem de forma secundária com a estabilidade articular; nas palavras de KAMPF (2008) os meniscos são estruturas semi circulares em forma de meia lua, formadas de fibrocartilagem e localizadas na superfície articular entre o fêmur e a tíbia. São essenciais para a estabilidade, amortecimento e lubrificação da articulação. HAMILL & KNUTZEN ao discutir esse assunto salientam que:

9 9 Os meniscos são estruturas importantes na articulação do joelho e participam de muitas funções. Os meniscos favorecem a estabilidade na articulação aprofundando a superfície de contato com a tíbia. Participam na absorção de choque transmitindo a metade da carga da sustentação de peso em extensão completa e uma porção significativa da carga em flexão. Na flexão, o menisco lateral carrega a maior porção de carga (HAMILL & KNUTZEN, 1999, p.228). Os meniscos (medial e lateral) são fibrocartilagens que possuem várias funções no joelho como, por exemplo, contribuir para a estabilidade articular e proteção contra impacto. A cartilagem é uma camada que reveste toda a superfície articular do fêmur, tíbia e patela (rótula), e também tem função protetora sobre os ossos do joelho, além de promover o adequado deslize entre estes ossos nos movimentos da articulação. que: Ao tratar do mesmo assunto Magee acrescenta Os meniscos servem a diversas funções no joelho. Eles ajudam na lubrificação e nutrição da articulação e atuam como amortecedores, espalhando o stresse sobre a cartilagem articular e diminuindo o desgaste da cartilagem. Eles tornam as superfícies articulares mais congruentes e melhoram a distribuição de peso ao aumentarem a área de contato entre os côndilos (MAGEE,2002, p.526). As lesões do menisco podem ocorrer quando o joelho em posição flexionada ou parcialmente flexionada é submetido a uma força rotacional de grande magnitude, fazendo com que o menisco seja comprimido entre o fêmur e a tíbia, levando à lesão. As rupturas são mais freqüentes em pacientes jovens e relacionadas a episódios traumáticos; porém, em pacientes com idade mais avançada, as lesões podem ocorrer em pequenos movimentos torcionais durante a realização de atividades diárias. Conforme a Organização Mundial de Saúde 2007, a ressonância magnética tem sido considerada como exame de escolha para a investigação por imagens da articulação do joelho, isto se deve ao fato de esta técnica representar uma opção não-invasiva e ao mesmo tempo acurada para avaliação dos desarranjos internos do joelho. As imagens em ressonância magnética são peculiares em sua capacidade de avaliação precisão tanto nas fases iniciais ou tardias das doenças que afetam as estruturas de menisco, porque apresentam alta resolução e excelente contraste das estruturas de tecidos moles (MULLER & LA CRUZ, 2007, p.374). É importante ressaltar que a interpretação de um exame diagnóstico está sujeita a erros, sendo que o mesmo pode ocorrer com a RM. É importante ter isto

10 10 em mente, pois a RM não deve ser usada para substituir a anamnese e o exame físico, e sim complementá-los, na busca do diagnóstico correto. Um diagnóstico de lesão intra-articular do joelho deve ser feito baseado no conjunto da anamnese, do exame físico (com testes especiais de cada estrutura) e da análise dos exames radiológicos (radiografias simples, radiografias de stress, artrografia, tomografia e RM). Ao falar sobre isso Kenneth salienta que: A RM é um método de imagem cada vez mais eficaz para o sistema musculoesquelético. È um método primário de avaliação de distúrbios internos do joelho, anormalidades de menisco na ATM, necrose avascular, massas de tecidos moles e anormalidades da medula óssea (KENNETH, 1999, p.s/p). A RM no diagnóstico é especialmente valiosa para avaliar as partes moles e a medula óssea, ou seja, suas vantagens residem na facilidade para diferenciar tecidos e fluidos, avaliar o fluxo sangüíneo, sua capacidade para selecionar o plano da imagem, a sensibilidade para detectar prováveis processos patológicos e sua aparente falta de significativo perigo biológico. Suas principais desvantagens consistem em seu elevado custo e a falta de especificidade. Além de revelar diretamente o estado dos meniscos, a RM é importante também para avaliar as demais estruturas do joelho, que podem ou não apresentar alterações associadas às lesões meniscais, como, por exemplo, lesões em cartilagem e osteoartrose, derrame articular, lesões ligamentares ou tendinosas, cistos perimeniscais, etc. Outro papel da RM é fazer avaliação pós-operatória dos meniscos. Quando a RM convencional não é suficiente para isso, o médico pode indicar a realização de uma artro-rm, que é um exame de RM com contraste intra-articular (MISZPUTEN, 2008, p.s/p). A Ressonância Magnética é considerada na literatura internacional como o padrão-ouro do diagnóstico por imagem nas lesões meniscais, como podemos observar na figura a seguir:

11 11 Figura 1. Fonte: KAEMPF, O exame de ressonância magnética proporciona a confirmação do diagnóstico clínico e também permite identificar o tipo da lesão, tamanho e a presença de outras lesões associadas que não tenham sido identificadas antes. Conforme ARANTES 2007, a RM revelará se há realmente rotura meniscal, em qual dos meniscos ela se situa, além de determinar a configuração da rotura (longitudinal, oblíqua, horizontal, tipo alça de balde, etc) e a sua extensão: se compromete apenas uma porção do menisco ou se estende por todo ele. 4. CONCLUSÃO Atualmente, o exame de Ressonância Magnética (RM) tornou-se bastante útil não só como método auxiliar para diagnóstico como também para nortear o tratamento, uma vez que permite avaliar o tipo e localização da lesão meniscal e a presença de outras lesões associadas (ligamentos, cartilagem, entre outras). O estudo mostra a sensibilidade das ponderações utilizadas pela ressonância magnética, na revelação de lesões meniscais, proporcionando alto contraste entre os tecidos e oferecendo alta resolução multiplanar. Devido a esta capacidade, o grau de cominuição, depressão, incongruência e orientação dos fragmentos da fratura são fielmente detectados pela ressonância magnética e essenciais na determinação do plano terapêutico. Com tudo. Concluímos que o melhor exame de imagem para avaliação dos meniscos é a RM, pois, esta diagnostica o tipo exato de lesão, em que posição do menisco ela ocorreu, bem como seu tamanho e sua extensão, além disso com esse exame a facilidade em observar as demais estruturas do joelho.

12 12 Baseados na literatura atual e nos resultados encontrados em nosso estudo, acreditamos que a RM é exame adequado para complementar a avaliação clínica de pacientes com suspeita de lesões meniscais do joelho, por tratar-se de técnica praticamente isenta de complicações e por trazer informações valiosas na confirmação diagnóstica. A RM, principalmente por seu alto custo, dificilmente substituirá o exame clínico. Contudo, sua indicação é correta nos casos duvidosos e naqueles em que há suspeita de lesões múltiplas, nas quais a acurácia do exame clínico diminui, principalmente quando o diagnóstico clínico é inconclusivo A ressonância magnética tem altíssima sensibilidade e especificidade para fazer o diagnóstico de lesões meniscais e condrais quando interpretada por um radiologista com experiência em músculo-esquelético. Por isso, este exame quase que invariavelmente complementa a avaliação clínica em algum momento do acompanhamento dos pacientes e atletas. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARANTES, Paula Ricci. Aulas de Ressonância Magnética do Crânio. da Universidade de São Paulo, São Paulo: BARROS, Turíbio Leite de e GUERRA, Isabela. Ciência do futebol. São Paulo: Manole, CAILLIET, Rene. Dor no joelho. Porto Alegre: Artmed, CASTRO, Iran (Org). Cardiologia: Princípios e Prática. Porto Alegre: Artmed, HAMILL, Joseph e KNUTZEN, Kathleen M. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. São Paulo: Manole Ltda, JUNIOR, Aloísio Fernandes Bonavides. Fundamentos de clínica e cirurgia dee joelho: Guia de estudo para residente de ortopedia. São Paulo: Lemos editorial, KAEMPF, Gustavo.Traumatologia do esporte cirurgia do joelho Artroscopia KENNETH, L. Bontranger. Tratado de Técnica Radiológica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, MACNICOL, Malcolm F. O joelho com problema. São Paulo: Manole Ltda, MAGEE, David J. Avaliação Musculoesquelética. São Paulo: Manole Ltda, 2002.

13 13 MISZPUTEN, Milton. Entenda sobre menisco e diagnóstico por imagem MULLER Karger, LA CRUZ Wong. Venezuela: springer, IV Latin American Congresso n Biomedical. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Tradução Centro Colaborador OMS para classificação de doenças em português. 10. Ed. rev. São Paulo: editora da Universidade de são Paulo, RICKLIN, Peter, RUTTIMANN, Alois e BUONO, M. S. Del. Lesões dos Meniscos: Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial e Tratamento. São Paulo: Manole Ltda, SCHNEIDER, I., Schueda, M.A. & DEMORE, A.B. Análise comparativa da ressonância nuclear magnética com a artroscopia no diagnóstico das lesões intraarticulares do joelho. Rev Bras Ortop 31: , 1996.