PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DIREITO CIVIL

Transcrição

1 CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DIREITO CIVIL Tópico da aula: Limitação de cobertura para materiais e medicamentos utilizados durante a internação de beneficiário de plano de saúde.

2 Caso prático Beneficiária, com 94 anos de idade, internada em hospital necessita de cobertura para materiais e medicamentos utilizados durante a internação, entretanto, a operadora do plano de saúde comunica os familiares que não irá cobrir os materiais e os medicamentos.

3 Súmula 100 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n /98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

4 Ação a ser proposta: Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência - Artigo 300 do CPC

5 1. Conceito da ação de obrigação de fazer Atenção: A obrigação prevista nos artigos 815 a 821 do Código de Processo Civil será proposta, quando o contrato constituir título executivo extrajudicial.

6 Artigo 784, inciso III, do Código de Processo Civil São títulos executivos extrajudiciais: III - o documento particular assinado pelo devedor e por 2 (duas) testemunhas.

7 COMPETÊNCIA - Cível Foro do domicílio do autor Art. 101 do CDC Na ação de responsabilidade civil do fornecedor de produtos e serviços, sem prejuízo do disposto nos Capítulos I e II deste título, serão observadas as seguintes normas: I - a ação pode ser proposta no domicílio do autor.

8 Foro do domicílio do réu Art. 46 do Código de Processo Civil A ação fundada em direito pessoal ou em direito real sobre bens móveis será proposta, em regra, no foro de domicílio do réu.

9 BASE LEGAL Lei n , de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor) Tese: Abusividade de cláusula que limita a cobertura para tratamento e não cobre os materiais e medicamentos utilizados durante a internação de beneficiária com 94 anos de idade, alegando que não há previsão contratual.

10 Prazo prescricional Art. 27 do Código de Processo Civil Prescreve em cinco anos a pretensão à reparação pelos danos causados por fato do produto ou do serviço prevista na Seção II deste Capítulo, iniciandose a contagem do prazo a partir do conhecimento do dano e de sua autoria.

11 Petição Inicial - Artigo 319 do CPC A petição inicial indicará: I - o juízo a que é dirigida; II - os nomes, os prenomes, o estado civil, a existência de união estável, a profissão, o número de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas ou no Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica, o endereço eletrônico, o domicílio e a residência do autor e do réu; III - o fato e os fundamentos jurídicos do pedido;

12 IV - o pedido com as suas especificações; V - o valor da causa; VI - as provas com que o autor pretende demonstrar a verdade dos fatos alegados; VII - a opção do autor pela realização ou não de audiência de conciliação ou de mediação.

13 Substituto Processual Art. 18 do CPC Ninguém poderá pleitear direito alheio em nome próprio, salvo quando autorizado pelo ordenamento jurídico. Parágrafo único. Havendo substituição processual, o substituído poderá intervir como assistente litisconsorcial.

14 FATO JURÍDICO Fato Jurídico é todo acontecimento, natural ou humano, suscetível de produzir efeitos jurídicos.

15 FUNDAMENTO JURÍDICO Fundamento Jurídico é o motivo que justifica a existência da ação, baseado nos princípios de ordem jurídica. Da mihi factum, dabo tibi jus (Dá-me os fatos, e eu te darei o direito)

16 FUNDAMENTO LEGAL Fundamento legal são os artigos da lei em que se baseiam os pedidos do autor.

17 Pedido de Tutela de Urgência - Artigo 300 do CPC A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

18 FUNDAMENTAÇÃO LEGAL A saúde é direito fundamental e está acima de qualquer cláusula limitativa Artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal (dignidade da pessoa humana)

19 Art. 3º da Constituição Federal Constituem objetivos fundamentais da República Federativa do Brasil: IV - promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação.

20 CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Art. 4º do CDC A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios.

21 I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo.

22 A proteção à saúde é um direito básico do consumidor Art. 6º São direitos básicos do consumidor: I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

23 Art. 6º, inc. III, do Código de Defesa do Consumidor São direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem.

24 Responsabilidade Objetiva pelo Fato do Serviço Art. 12 do CDC O fabricante, o produtor, o construtor, nacional ou estrangeiro, e o importador respondem, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos decorrentes de projeto, fabricação, construção, montagem, fórmulas, manipulação, apresentação ou acondicionamento de seus produtos, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua utilização e riscos.

25 Art. 39 do CDC É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: V - exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva.

26 Art. 51 do CDC São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

27 Artigo 51, 1º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

28 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

29 III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

30 Art. 12 da Lei n /95 São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

31 I - quando incluir atendimento ambulatorial: b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

32 Art. 35-F da Lei n /95 A assistência a que alude o art. 1 o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes

33 Art. 2 o da LEI N o , DE 1º DE OUTUBRO DE Estatuto do Idoso O idoso goza de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhe, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, para preservação de sua saúde física e mental e seu aperfeiçoamento moral, intelectual, espiritual e social, em condições de liberdade e dignidade.

34 FUNDAMENTAÇÃO LEGAL DO DANO MORAL - dano in re ipsa Artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;

35 Art. 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor São direitos básicos do consumidor: VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos.

36 Código Civil Art Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

37 Código Civil Art Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

38 Princípio da Informação Artigo 6º, inciso III, do CDC III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem.

39 Inversão do ônus da prova Art. 6º do CDC São direitos básicos do consumidor: VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

40 Art do Código de Processo Civil Terão prioridade de tramitação, em qualquer juízo ou tribunal, os procedimentos judiciais: I - em que figure como parte ou interessado pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou portadora de doença grave, assim compreendida qualquer das enumeradas no art. 6 o, inciso XIV, da Lei n o 7.713, de 22 de dezembro de 1988;

41 Dos pedidos - Concessão da tutela de urgência inaudita altera parte, de forma liminar, a fim de determinar à ré que arque com o custo dos materiais e medicamentos utilizados durante a internação de beneficiário de plano de saúde.

42 Condenação em dano moral in re ipsa no valor de R$ ,00 (vinte mil reais), além das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, devidamente corrigido.

43 Documentos Contrato do plano de saúde Comprovante de internação (documentos do hospital) Declaração do médico assistente Documento que comprove o cancelamento dos materiais e medicamentos pela operadora.

44 PROCEDIMENTO Artigos 318 a 512 do Código de Processo Civil