Câncer de próstata: um desafio para a saúde do homem

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1 REVISÃO Câncer de próstata: um desafio para a saúde do homem Sandra Alves Bertoldo Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Valdiléia Zorub Pasquini Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO O câncer de próstata se tornou uma das formas de câncer mais comum na população masculina. A prevalência do mesmo é tão alta, que a mortalidade anual só perde para o câncer de pulmão. Trata - se de um estudo de revisão bibliográfica com o objetivo de identificar as dificuldades apontadas pelos homens em fazer o exame preventivo de câncer de próstata e suas principais dúvidas. A vergonha de ficar exposto ao profissional da saúde, o medo de ser tocado na sua parte inferior e o fato de não se reconhecerem com alvo do atendimento de programas de saúde. Conclusão: Concluo que os fatores que dificultam esse acesso são: a falta de unidades específicas para prevenção e tratamento da saúde do homem, a vergonha da exposição do seu corpo perante o profissional e o medo da descoberta de uma doença grave. Descritores: Câncer de Próstata; Educação em saúde; Saúde do homem. Bertoldo SA, Pasquini VZ. Câncer de próstata: um desafio para a saúde do homem. Rev Enferm UNISA 2010; 11(2): INTRODUÇÃO O câncer de próstata é a neoplasia maligna visceral mais comum no homem excetuando se os tumores cutâneos e, a incidência tende a crescer nas próximas décadas com o aumento da expectativa de vida. O risco de desenvolvimento da doença durante a vida é de 17,6% para homens brancos e de 20,6% para homens negros. Aproximadamente 543 mil casos novos são diagnosticados por ano no mundo. Nos EUA, casos foram diagnosticados em 2006, com óbitos relacionados, sendo a segunda neoplasia em causa de morte no sexo masculino. O câncer de próstata, em suas fases iniciais, é doença curável através de procedimentos cirúrgicos, radioterapia e outros métodos. Em casos selecionados pode se optar pela vigilância clínica. As eventuais recorrências tardias sugerem sub estadiamento ou a tendência precoce de metastatizar. Baseado nestas evidências, associado à alta incidência desta doença, justificam se esforços na busca do aperfeiçoamento de métodos de detecção precoce e de marcadores prognósticos, com a conseqüente melhora no planejamento terapêutico (1). O câncer de próstata se tornou uma das formas de câncer mais comum na população masculina e se estima que um em cada doze homens seja diagnosticado com a doença ao longo da vida. A incidência dessa doença aumenta com o passar dos anos. Casos esporádicos são registrados em homens abaixo de 45 anos, sendo comum em homens acima dos 70 anos. O dilema câncer de próstata é que somente uma minoria de portadores de carcinoma, não tratado, morrerá em virtude dessa doença. Mesmo assim, a prevalência do mesmo é tão alta, que a mortalidade anual só perde para o câncer de pulmão. Há alguns anos, o sistema público de saúde tem disponibilizado à população a realização do exame de prevenção do câncer de próstata, porém, a demanda ainda é insignificante, possivelmente em decorrência do homem não ter hábito de buscar o serviço de saúde, nem mesmo na vigência de queixas. Quando se trata de exame dessa natureza, a adoção dessa conduta preventiva é bloqueada também pelo preconceito, além do déficit de educação sanitária da população inerente à prevençã (2). Vários estudos constatam que os homens, em geral, padecem mais de condições severas e crônicas de saúde do que as mulheres e também morrem mais do que elas pelas principais causas de morte. Entretanto, apesar de as taxas mas- 138

2 culinas assumirem um peso significativo nos perfis de morbimortalidade, observa-se que a presença de homens nos serviços de atenção primária à saúde é menor do que a das mulheres. Há autores que associam esse fato à própria socialização dos homens, em que o cuidado não é visto como uma prática masculina (3). A maior expectativa de vida; e as constantes campanhas de identificação da doença, as quais passaram a revelar mais homens com a doença, além das influências ambientais e alimentares, tais como o alto consumo energético, ingestão de carne vermelha, gorduras, leite e álcool. De acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia, um em cada seis homens com idade acima de 45 anos pode ter a doença sem que conheça o diagnóstico. Esta alta freqüência, que faz do câncer de próstata um problema de saúde pública, aliada à possibilidade de detecção através de procedimentos relativamente simples, deveria fazer desta doença uma prioridade na atenção à saúde masculina (4). Em geral, há programas de saúde que contemplam a criança, o adolescente, a mulher e o idoso, não existindo, porém, com exceção dos programas de saúde do trabalhador, aqueles voltados especificamente para o homem adulto. Não que seja desejável existir um programa de saúde da família ou do subprograma de saúde do adulto, devem ser levantadas algumas questões específicas para o homem, como, por exemplo, ações educativas em relação às violências e aos cânceres de próstata e de pulmão. Em relação ao câncer de próstata, a mortalidade vem aumentando em várias regiões das Américas, atingindo, algumas vezes, o terceiro e mesmo o segundo lugar entre os cânceres mais freqüentes no sexo masculino. Entretanto, aparentemente, não existe tanto interesse das autoridades sanitárias em estabelecer atividades educativas voltadas para essa causa e, quando existem, os homens não são sensíveis a elas. Esse comportamento é diferente daquele verificado entre as mulheres com relação à adesão a programas para detecção precoce dos cânceres de mama e do colo de útero. A análise sob o enfoque de gênero muito contribuiria para o entendimento dessas situações. Para o câncer de pulmão é fundamental existirem programas educativos voltados para a diminuição do hábito de fumar cigarros (5). O presente estudo tem o objetivo de identificar as dificuldades apontadas pelos homens em fazer o exame preventivo de câncer de próstata e suas principais dúvidas relatadas na bibliografia. METODOLOGIA Trata - se de um estudo de revisão bibliográfica, na recuperação de materiais por meio da ferramenta google acadêmico. Durante a pesquisa foram localizados artigos relacionados ao câncer de próstata, destes, 45 selecionados e 11 atenderam ao objeto de estudo. As informações foram coletadas a partir de artigos publicados em revistas científicas indexadas nas bases de dados SciELO. Os descritores utilizados foram: câncer de próstata; educação; saúde do homem. RESULTADOS A próstata é uma glândula exócrina, anexa do aparelho genital masculino que está situada abaixo da bexiga e envolve parte inicial da uretra. Tem por finalidade armazenar e secretar um fluído alcalino que, em conjunto com os espermatozóides, constitui a maior parte do sêmen. Essa glândula está sujeita a uma série de patologias, mas é, sobretudo, conhecida pelos tumores de que é sede, ou seja, o câncer de próstata. Este é apontado como segunda maior causa de morte por neoplasia maligna em homens, atrás apenas do câncer de pulmão. Portanto, é considerado um grande problema de saúde pública no Brasil. De acordo com dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2006 foram estimados o surgimento de, aproximadamente, 47 mil novos casos de câncer de próstata no país. Tratando-se do Nordeste é a terceira região do Brasil com maior incidência dessa patologia (6). O diagnóstico, tratamento e morbimortalidade do câncer de próstata (CAP) tiveram sua história modificada após a introdução da dosagem do PSA (Antígeno Prostático Específico) na prática clínica. Na década de 1990 houve uma espécie de explosão no diagnóstico do CAP, sendo atualmente o câncer mais prevalente na população. O principal fator de risco para o desen-volvimento do câncer de próstata é a idade, cerca de 65% dos casos de câncer de próstata são diagnosticados em pacientes com idade superior a 65 anos, sendo apenas 0,1% dos ca-sos diagnosticados antes dos 50 anos de idade. Outro fator de risco importante é a raça. A mortalidade relacionada ao câncer é 2,4 vezes maior na população afro-americana quando comparados à raça branca. Outro fator de risco que parece ser impor-tante e merece destaque é a hereditariedade. Se um parente de primeiro grau tem a doença, o ris-co é no mínimo duas vezes maior do indivíduo ter CAP. Se dois ou mais indivíduos da mesma família são afetados, o risco aumenta em 5 a 11 vezes, porém, a hereditariedade não parece ser fator prognóstico importante ou influenciar negativamente na mortalidade relacionada ao CAP (7). O CAP costuma ser assintomático até fases avançadas. A evolução dos pacientes é relativamente imprevisível, com casos de rápida disseminação, antes mesmo de surgirem os sintomas locais, e casos de evolução lenta e indolente (as células tumorais levam em média 15 anos para crescerem 1 cm 3 ). Portanto a realização regular dos exames de rastreamento é importante para o diagnóstico precoce, o que pode significar menor morbidade para o paciente, sem, contudo, alterar seu tempo de sobrevida. O Instituto Nacional de Câncer e a Sociedade Brasileira de Urologia, bem como o American Câncer Society (ACS) e a American Urological Association (AUA) recomendam para rastreamento do CAP: o TR (toque retal) seguido de dosagem plasmática do PSA, após sete dias, anualmente para todos os homens com mais de 50 anos, sendo que negros e, ou indivíduos com história positiva, devem iniciar aos 40 anos. O CAP possui características ao TR o aspecto de massa irregular e consistência endurecida, logo, sendo percebida uma glândula com essas características deve ser solicitado 139

3 uma ultra sonografia transretal da próstata (UTRP), seguida de biópsia do tecido glandular com agulha fina, para definição diagnóstica. O PSA é encontrado normalmente em baixos níveis no sangue: < 4,0 ng/ml. Quando a arquitetura normal da glândula prostática é rompida, tem se elevação dos níveis sanguíneos do PSA. Dentre as principais patologias prostáticas que resultam em elevação do PSA, citamos: a hiperplasia prostática benigna (HPB), a prostatite e o CAP, o que nos faz perceber que níveis sanguíneos elevados de PSA não é condição específica do CAP. Porém, o PSA elevado é atualmente o teste de maior valor preditivo positivo para o CAP, apresentando uma sensibilidade maior do que o TR e uma especificidade semelhante. Valores de PSA > 10ng/ml são fortemente indicativos de biópsia prostática guiada pela ultra sonografia transretal. Reconhecendo se a elevada incidência de homens idosos com hiperplasia prostática e elevação do PSA, métodos que contribuem para aumentar se a especificidade da elevação do PSA associado ao CAP vem sendo empregados, intitulados Critérios de Refinamento do PSA, sendo eles: o ajuste por faixa etária ( quanto maior a idade do paciente, maior será o valor sérico considerado normal), fração livre do PSA (em condições normais, a fração livre do PSA no plasma se situa entre 14 e 18 %; no CAP, a fração livre tende a diminuir, o que não acontece com a HPB), velocidade de elevação dos níveis sanguíneos do PSA ( uma taxa de crescimento maior do 0,75 ng/ml/ano pode sugerir CAP). O estadiamento do CAP tem por objetivo delinear a extensão da doença, auxiliar na decisão terapêutica e traçar um prognóstico para o paciente. O TR, a ultra sonografia transretal da próstata (USTRP), a biópsia do tecido prostático por agulha fina guiada pela USTRP, os raios X de tórax, a tomografia computadorizada (TC) do abdome e a cintilografia óssea são os procedimentos adotados para estadiamento do tumor (8). A forma mais utilizada para estadiar histologicamente o adenocarcinoma de próstata é o score de Gleason. O sistema é graduado de 2 a 10, sendo 2 o menos agressivo e 10 o mais agressivo (7). As principais propostas terapêuticas atualmente disponíveis para o CAP são: a conduta expectante, a prostatectomia radical, a radioterapia, o bloqueio androgênico e a quimioterapia (8). A primeira opção de tratamento para pacientes com expectativa de vida superior a cinco anos e que não tenham contra indicação cirúrgica é a prostatectomia radical. A depender do risco, pode se optar por realizar concomitantemente a linfadenectomia pélvica. Nessa cirurgia são retiradas por inteiro a próstata e vesículas seminais. Os principais efeitos colaterais da prostatectomia radical seja ela por via retropúbica aberta, perineal, laparoscópica ou robótica são a disfunção erétil e a incontinência urinária. Quanto maior a idade do paciente quando é submetido à prostatectomia radical, maior o índice de complicações miccionais e da função sexual. Outros tratamentos para doença de baixo risco incluem a radioterapia, hormonioterpia e a vigilância ativa. A radioterapia apresenta se como uma opção com bom controle oncológico e tem como principais complicações as lesões actínias de órgãos pélvicos, que podem aparecer até tardiamente. A vigilância ativa tem sido empregada em alguns países de pacientes de baixo risco e baixo volume tumoral, ou que não sejam candidatos a nenhum outro tipo de tratamento. No nosso país essa é uma prática atualmente reservada a casos muitos bem selecionados, principalmente quando o paciente não é candidato a nenhum outro tratamento. Pacientes de alto e muito risco devem receber tratamentos mais agressivos, visto o potencial de desenvolver metástase é maior. Mas de uma maneira geral, seguem o mesmo princípio: o controle oncológico mantendo a melhor qualidade de vida possível (7). John Graunt, em 1662, apresentou pela primeira vez dados sobre mortalidade e mostrava o que ocorria com os homens e com as mulheres, na população que morria em Londres. Desde então, foi o primeiro a descrever sobre a mortalidade dos homens. À medida que outras cidades, regiões ou países passaram a elaborar suas estatísticas de mortalidade, o mesmo fato foi constatado, tornando se, até hoje, uma constante. A maior mortalidade masculina é observada não somente quanto aos números absolutos e respectivos coeficientes, mas também quanto a causas. Excetuando se as doenças próprias ou específicas do sexo, para praticamente todas as causas, são maiores os coeficientes masculinos, sendo tal fato observado em todas as idades. Em seus escritos do século 17, comentava o fato de ser menor a freqüência de doenças nos homens, descrevendo que os médicos atendiam duas vezes mais mulheres do que homens, mas que estes morriam mais do que as mulheres (5). O aspecto comportamental influi significantemente na saúde humana, sendo que a expressão estilo de vida vem sendo cada vez mais utilizada, e o estilo do homem, sob várias óticas, se diferencia daquele da mulher (5). Embora sabendo que há diferenças do que é ser homem e ser mulher no tempo, no espaço e, em específico, no interior das classes sociais, podemos observar que ainda há homens que utilizam padrões tradicionais poder, agressividade, iniciativa e sexualidade incontrolada para construir a sua identidade sexual. Dornas (7) não aborda especificamente a crise da masculinidade, mas nos fala das inseguranças do ser homem. Para ele, num cenário em que se prega que a sexualidade se efetiva pela atração pelos opostos, a construção da masculinidade é atravessada por pontos de insegurança traduzidos principalmente pelo medo do homossexualismo e da impotência. Assim, dentre outros aspectos, os comportamentos masculinos apontam para o fato de que para que uma pessoa pudesse ser um homem, deveria primeiro sentir-se ameaçada de virar mulher. Junto a esses medos, o homem também pode concentrar a sua preocupação de, mesmo sendo equipado para funcionar como macho, falhar na hora H. Nesse sentido, mais do que ter um pênis é saber se relacionar. Relacionar, para Damatta, consiste basicamente em descobrir que ser homem não é o mesmo que sentir-se como homem. Ser homem [é] receber de uma mulher o atestado ou a prova de que se [é] verdadeiramente homem. Aspectos relacionados à percepção ou não da crise da masculinidade, em específico, e aos sentidos atribuídos à sexualidade masculina, em geral, produzem reflexos no cam- 140

4 po da saúde, revelando dificuldades, principalmente, no que se refere à promoção de medidas preventivas. Poderíamos citar vários exemplos para problematizar a dificuldade de promovermos medidas preventivas que demandem a discussão da representação da sexualidade masculina. Entre eles, podemos focalizar a nossa atenção para a prevenção do câncer de próstata. A vergonha de ficar exposto a um outro homem ou a uma mulher também é uma explicação para a não busca de cuidados médicos por parte dos homens. Nesse caso, o acervo utilizado que se refere à temática de câncer de próstata, os depoimentos dos homens indicam as resistências em ter de mostrar partes de seu corpo tão íntimas, o que seria demandado numa situação de exame de próstata (3). Fazer o toque retal é uma prática que pode suscitar no homem o medo de ser tocado na sua parte inferior. Esse medo pode se desdobrar em inúmeros outros. O medo da dor, tanto física como simbólica, pode estar presente no imaginário masculino. O toque, que envolve penetração, pode ser lido como violação e isso quase sempre se associa à dor. Mesmo que o homem não sinta a dor, no mínimo, experimenta o desconforto físico e psicológico de estar sendo tocado, numa parte interdita. Ter ereção frente ao toque é outro medo. Ter ereção, que é uma possibilidade, pode fazer com que o homem pense que quem toca pode interpretar o fato como indicador de prazer. Em seu imaginário, a ereção pode estar associada tão fortemente ao prazer que não se consegue imaginá-la apenas como uma reação fisiológica. O toque retal é, relativamente, uma medida preventiva de baixo custo. No entanto, é um procedimento que mexe com o imaginário masculino, a ponto de afastar inúmeros homens da prevenção do câncer de próstata. Essa recusa não ocorre, necessariamente, por conta da falta de informações acerca da efetividade dessa medida preventiva. Quando arrebatados pelo senso comum, homens bem informados, no mínimo, resistem a se prevenirem dessa forma (9). Em geral, pesquisas confirmam as dificuldades do acesso masculino aos serviços de saúde. Uma investigação realizada em São Paulo, Brasil, com homens de baixa renda, sobre saúde sexual, concluiu que havia escassez e inadequação tanto para os homens que dependiam dos serviços públicos de saúde quanto para aqueles que possuíam planos de saúde oferecidos pelo sindicato. Os estudos apontam também para o fato de homens não se reconhecerem como alvo do atendimento de programas de saúde, devido às ações preventivas se dirigir quase que exclusivamente para mulheres. Assim, os serviços públicos costumam ser percebidos como um espaço feminilizado, freqüentado principalmente por mulheres e composto por uma equipe de profissionais formada, em sua maioria, também por mulheres. Essa situação provocaria nos homens a sensação de não pertencimento àquele espaço (3). Diante desse fato, reforça-se a relevância da prática da educação em saúde para o exercício da cidadania, que possibilita à sociedade a busca dos seus direitos e o cumprimento dos seus deveres. A carta magna da nação brasileira propaga que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado; entretanto, o acesso aos serviços de saúde ainda é difícil em virtude das desigualdades sociais que fomentam a origem de barreiras que dificultam, ou quando não, inviabilizam esse acesso, favorecendo uma seletividade social (2). Há autores que afirmam que pessoas em condições socioeconômicas nada favoráveis têm maior dificuldade de acesso ao sistema de saúde: conseqüentemente, estão mais expostas aos agravos de saúde, podendo o câncer ser um deles (4). Urge envolver a clientela no processo educativo, a fim de que sejam suscitadas mudanças de comportamento, pois a educação é instrumento de transformação social. Não só a educação formal, escolarizada, mas toda a ação educativa que propicie a reformulação de hábitos, a aceitação de novos valores e que estimule a criatividade. Tal política deve deslocar o olhar e a escuta dos profissionais de saúde da doença para os sujeitos em sua potência de criação da própria vida, objetivando assim a produção de coeficientes crescentes de autonomia durante o processo do cuidado à saúde. Portanto, deve-se haver uma política comprometida com serviços, que tenha usuários e profissionais de saúde como protagonistas no planejamento e gestão das ações de saúde. O processo educativo utilizado em saúde visa mudanças de comportamento. Ensinar a muito deixou de ser transmitir simplesmente informações. A aprendizagem é o resultado do processo educativo. Aprender significa mudar comportamento por meio de informações e experiências. Entre os profissionais da equipe de saúde, o enfermeiro tem se destacado no papel de educador, uma vez que a vivência no processo educativo vem desde sua formação acadêmica. No entanto, neste estudo não se evidenciou tal fato, ou seja, a maioria dos usuários afirmou ter sido orientada por médicos. Sugere-se a procura de novos caminhos dentro do campo da enfermagem, que tem como objetivos o cuidado e o ensino, e cujo cotidiano insere o zelo constante pela vida humana. A atuação do profissional de saúde junto à clientela é permeada pela educação, com vista à mudança de comportamentos, conseqüentemente, levando à promoção de sua saúde. Os motivos alegados para a realização do exame foram: idade avançada, medo da doença, experiências vivenciadas por amigos com a mesma doença, indicação médica, problemas no aparelho geniturinário ou medidas preventivas. Um acompanhamento em longo prazo poderia causar modificação dos hábitos de vida e da cultura em relação à saúde, pois mudar o estilo de vida é uma tarefa difícil e quase sempre acompanhada de muita resistência. A educação em saúde é um instrumento de transformação social, uma excelente alternativa para conduzir as pessoas às mudanças de hábitos e à aceitação de novos valores. As políticas públicas de atenção à saúde não eram direcionadas às necessidades do homem adulto. Apenas recentemente, em agosto de 2008, o Ministério da Saúde apresentou a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, que visa atingir quase 40 milhões de homens (25 a 59 anos) com o objetivo de modificar a cultura em relação às ações preventivas e de promoção de saúde (10). Diante desse fato, reporta-se ao conceito ampliado de saúde como resultante dos modos de organização social da produção, como efeito da composição de múltiplos fatores 141

5 que exigem do Estado à tomada de decisões com responsabilidade em prol de uma política de saúde integrada às demais políticas sociais e econômicas que garantam a efetivação das mesmas, além do engajamento do setor de saúde, visando condições de vida mais dignas e o exercício pleno da cidadania. No entanto, o acesso é focalizado, ao restringir o atendimento público a determinados serviços ou programas, e quando declararam que a universalização da atenção se traduz em um sistema segmentado e desarticulado no âmbito interno do sistema público e na cadeia organizativa do sistema como um todo. No campo da saúde pública, é de fundamental importância a implementação, pela equipe de saúde, de discussões voltadas às práticas de educação em saúde. A equipe de saúde, a partir de uma atitude interdisciplinar, conduz o cliente, família e comunidade a atingirem o melhor grau de saúde, por meio do diálogo e da interação efetiva. Essa última é constituída por vários profissionais de saúde com saberes específicos e independentes, mas que os integram, mantendo assim suas peculiaridades no atendimento às necessidades do cliente (2). A prevenção do câncer da próstata não pode ser feita de forma eficiente, porque ainda não são conhecidos os fatores que modificam a maquinaria celular, tornando-a maligna (11). Hábitos dietéticos específicos talvez possam reduzir os riscos de câncer da próstata. Nesse sentido, tem-se recomendado alimentação com baixo teor de gordura animal, hábito comum nos países onde a incidência da doença é baixa (o ideal é que sejam ingeridos diariamente apenas 15% do total de calorias sob forma de gordura). O consumo abundante de tomate cozido e seus derivados parece diminuir em 35% os riscos de câncer da próstata. O efeito benéfico do tomate resultaria da presença de grandes quantidades de licopeno, um betacaroteno natural precursor da vitamina A. Finalmente, complementação dietética com vitamina E (800 mg ao dia) e com selênio (200ìg ao dia) talvez tenha um efeito protetor contra o câncer da próstata, reduzindo riscos de ocorrência da doença em 32% a 63% dos pacientes assim tratados (11). CONCLUSÃO A ausência dos homens ao serviço de saúde seria o medo da descoberta de uma doença grave, assim, não saber pode ser considerado um fator de proteção. Outra dificuldade para o acesso dos homens a esses serviços é a vergonha da exposição do seu corpo perante o profissional de saúde, particularmente a região anal, no caso da prevenção ao câncer de próstata. Também é apontado como um fator que dificulta esse acesso, a falta de unidades específicas para o tratamento da saúde do homem. Os serviços de saúde também são considerados pouco aptos em absorver a demanda apresentada pelos homens, pois sua organização não estimula o acesso e as próprias campanhas de saúde pública não se voltam para este segmento. Além disso, o mercado de trabalho geralmente não garante formalmente a adoção de tal prática, portanto, o homem em dado momento pode ser prejudicado e sentir seu papel de provedor ameaçado. Os profissionais devem planejar ações educativas, objetivando a adesão dos usuários às condutas de promoção da saúde, e devem desenvolver um atendimento integral e interdisciplinar ao usuário, visando à satisfação de suas necessidades. Além disso, sugerem-se às autoridades sanitárias que sejam promovidos programas educativos, com o intuito de conscientizar a sociedade sobre a importância da prevenção sistemática do câncer de próstata a partir dos 40 anos, e ainda que seja viabilizado aos usuários o acesso aos serviços de saúde. O profissional da saúde deve ser um educador, transformador, emancipador e libertador, que almeje a mudança do comportamento da clientela, para que seja possível a ela atingir o melhor grau de saúde, em particular a enfermagem que é a profissão que tem como pilar o cuidado. E para acontecer à promoção da saúde do usuário, é imprescindível a concatenação desses três pilares educação sanitária do usuário, atuação integralizada e interdisciplinar do profissional de saúde e a acessibilidade aos serviços de saúde. O aprender implica em mudar comportamento. REFERÊNCIAS 1. Nassif AE, Filho RT, Paula RXG, Taguchi WS, Pozzobon HJ. Perfil epidemiológico e fatores prognósticos no tratamento cirúrgico do adenocarcinoma de próstata clinicamente localizado. Rev. Col. Bras. Cir. 2009; 36(4): Vieira LJES, Santos ZMSA, Landum FLP, Caetano JÁ, Neta CAS. Prevenção de câncer de próstata na ótica do usuário portador de hipertensão e diabetes. Ciência & Saúde Coletiva. 2008; 13(1): Gomes G, Nascimento EF, Araújo FC. Por que os homens buscam menos os serviços de saúde do que as mulheres? As explicações de homens com baixa escolaridade e homens com ensino superior. Cad.Saúde Pública. 2007; 23(3): Paiva EP, Motta MCS, Griep RH. 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