Modalidades de Tratamento do Sistema Nervoso

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1 Modalidades de Tratamento do Sistema Nervoso Prof Renato Freitas Urzedo Enfermeiro Intensivista

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3 INTRODUÇÃO A pressão intracraniana (PIC) é exercida pelo volume combinado dos três componentes intracranianos: tecido encefálico líquido cerebro-espinhal (LCE) Sangue Uma medida normal da PIC varia entre 0 e 15 mmhg. E como VR 10 a 15 mmhg, aceitável até 20

4 O aumento da pressão intracraniana (APIC) é uma complicação grave que pode resultar: paradas respiratória e cardíaca morte. Uma medida da PIC >20 mmhg é considerada APIC (drenagem)

5 A pressão de perfusão cerebral (PPC) é uma estimativa da adequação da circulação cerebral para fornecer oxigênio ao tecido encefálico. PPC normal = 60 mmhg Variação de 60 a 130 mmhg. A monitorização da PIC fornece informações que facilitam intervenções para evitar isquemia cerebral e distorção do tronco encefálico.

6 Sinais Vitais Os sinais clássicos de APIC incluem: uma pressão sistólica elevada pulso forte e lento irregularidades respiratórias.

7 Após um tratamento de emergência que pode ser indicado (Ex: manutenção das vias aéreas para ventilação mecânica), os sinais vitais devem ser determinados imediatamente e acompanhados com freqüência.

8 Importância da VM!!! A hipoventilação após traumatismo cerebral pode levar à acidose respiratória. À medida que o CO2 sanguíneo aumenta e o oxigênio sanguíneo diminui, a hipóxia e o edema cerebrais podem resultar em traumatismo encefálico secundário

9 A hiperventilação após traumatismo cerebral, produz alcalose respiratória com aumento do oxigênio sanguíneo e diminuição dos níveis de dióxido de carbono sanguíneos, ocorre: Vasoconstricção dos vasos O2 = hipóxia cerebral

10 Importância da Temperatura Como a elevação da temperatura aumenta o metabolismo celular, devem ser implementadas medidas para manter a temperatura na faixa normal, ou pode ser induzida hipotermia, se indicado.

11 A síndrome clássica de APIC inclui: aumento da pressão de pulso pulso reduzido diminuição da respiração com alterações pupilares

12 Os tratamentos usados para normalizar a PIC e manter a perfusão cerebral adequada incluem: uso de hiperventilação para diminuir o volume sanguíneo intracerebral; drenagem de LCE para reduzir o volume de LCE intracerebral vários agentes farmacológicos para induzir diurese e sedação cirurgia.

13 Princípios Fisiológicos O volume intracraniano: encéfalo (80%-85% do cont. intracraniano) + sangue (3%-10%) + LCE (8%-12%) Quaisquer alterações no volume de algum destes componentes da abóbada craniana, bem como a adição de uma lesão, podem levar a um aumento da PIC.

14 O encéfalo normal tem a capacidade de auto-regular o fluxo sanguíneo cerebral (FSC), um dos três componentes que afetam a PIC. A auto-regulação assegura um fluxo sanguíneo constante através dos vasos cerebrais em uma faixa de pressões de perfusão mediante alteração do diâmetro dos vasos em resposta a alterações da PPC

15 Os fatores que alteram a capacidade dos vasos cerebrais de se contrair ou dilatar, como isquemia, hipóxia, hipercapnia (CO2) e traumatismo cerebral, interferem com a auto-regulação. O CO2 é o mais potente vasodilatador dos vasos cerebrais, causando aumento do FSC que pode resultar em um crescimento do volume dentro do crânio, levando a APIC.

16 Para que a auto-regulação seja funcional, os níveis de CO2 devem estar em uma faixa aceitável e as pressões dentro das seguintes faixas: PPC acima de 60 mmhg, PAM abaixo de 160 mmhg Pressão sistólica entre 60 e 160 mmhg PIC abaixo de 30 mmhg.

17 Em pacientes com comprometimento da auto-regulação, qualquer atividade que cause um aumento da pressão arterial, como tosse, aspiração e ansiedade, pode provocar um aumento do FSC que poderia aumentar a PIC.

18 Pressão de Perfusão Cerebral - PPC O FSC normal é proporcionado por uma PPC maior que 60 mmhg. Abaixo deste nível, o suprimento sanguíneo para o encéfalo é inadequado e pode ocorrer hipóxia neuronal e morte celular. Quando a PPC diminui, a resposta cardiovascular é uma elevação da pressão sistémica

19 O sistema de auto-regulação para manutenção de fluxo sanguíneo constante não funciona em pressões inferiores a 40 mmhg.

20 O aumento da PIC: leva a isquemia desvios do encéfalo herniação.

21 Fórmula para calcular a PPC: PPC = PAM - PIC Quando a PPC é igual a zero, não há FSC. Em outras palavras, quando a PIC é igual à PAM, a PPC é igual a zero e o FSC é zero

22 Características do Equipamento O equipamento de monitorização da pressão intracraniana pode ser classificado como sistemas de medida internos ou externos

23 Os sistemas de monitorização inicial da PIC consistiam em um transdutor de pressão externa (o mesmo tipo usado para medida da pressão arterial sistêmica) fixado por um sistema de tubulação cheio de líquido, e válvulas reguladoras, a um cateter intraventricular, parafuso subaracnóide, ou dispositivo de cateter epidural, sendo as ondas de PIC e pressão exibidas em um monitor-padrão à beira do leito

24 Sistemas de medida interna medem a PIC diretamente no lugar. Os cateteres de fibra óptica com transdutor na ponta são introduzidos diretamente no tecido encefálico, ventrículos, ou espaços subduralsubaracnóide, sendo as ondas da PIC e pressões exibidas em um sistema amplificador. Eles eliminam a necessidade de um sistema cheio de líquido entre o paciente e o transdutor

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27 Indicações de Monitorização da Pressão Intracraniana TCE HSA TU encefálicos PCR AVEs Cirurgia

28 Traumatismo Craniano - TCE A lesão cerebral isquêmica foi documentada em mais de 90% dos pacientes com traumatismos cranianos fatais. O aumento da morbidade está associado a pacientes que exibem elevações moderadas da PIC. A disfunção elétrica cerebral e os distúrbios do FSC frequentemente estão associados a pressões intracranianas maiores que 40 mmhg

29 A monitorização da PIC pode ser indicada quando o TCE está associado a: Incapacidade de obedecer a comandos ou pronunciar palavras reconhecíveis apesar de estabilização cardiopulmonar. TC anormal Um escore de Escala de Coma de Glasgow igual ou inferior a 9.

30 Os pacientes com lesões expansivas intracranianas após traumatismo do crânio apresentam hipertensão intracraniana grave. Os pacientes com hematomas subdurais agudos parecem ser mais propensos a APIC; Aqueles que mantêm PIC de 45 a 60 mmhg nas primeiras 48 horas após a lesão, apesar de todas as intervenções terapêuticas, possuem uma taxa de mortalidade próxima de 100%.

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33 Hemorragia Subaracnóide - HSA A PIC é útil na determinação do melhor momento para cirurgia, prevendo e detectando recidiva do sangramento, e determinando a etiologia da deterioração neurológica. A monitorização da PIC facilita o uso de várias drogas e de outras técnicas de tratamento como hiperventilação e drenagem contínua de líquido ventricular

34 Somente Comparação (AVEi)

35 AVEh Subdural

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37 Parada Cardiorespiratória - PCR Dos sobreviventes de PCR, a longo prazo, 10% a 20% sofrem lesão cerebral grave permanente que varia de alterações intelectuais a estados vegetativos após agressões isquêmicoanóxicas. A medida da PIC é útil no desenvolvimento de novos tratamentos específicos de preservação de neurônios em casos de "doença pósressuscitação" para auxiliar no restabelecimento do raciocínio.

38 Acidente Vascular Encefálico - AVE Aumentos da PIC são comuns com hemorragia intracerebral espontânea e ocorrem rotineiramente em pacientes comatosos. No AVEi, a PIC elevada é provável após o infarto cerebral ter evoluído para coma com desvio do cérebro em relação à linha média. A monitorização da PIC é eficaz no início para manutenção de intervenção terapêutica

39 AVE Isquêmico

40 AVE Hemorragico

41 Tratamento do Aumento da Pressão Intracraniana A maioria das técnicas de tratamento para APIC é orientada para o controle do volume sanguíneo cerebral e circulação de LCE os dois principais mecanismos responsáveis pela regulação da pressão intracraniana. Embora os protocolos variem, as medidas para reduzir a PIC geralmente são iniciadas quando a PIC do paciente aumenta para cerca de 15 a 20 mmhg.

42 Medidas usadas no tratamento da hipertensão intracraniana: hiperventilação drenagem de LCE diuréticos sedação descompressão cirúrgica

43 Descompressão Cirúrgica As lesões expansivas intracranianas são evacuadas o mais cedo possível, geralmente com retirada do retalho ósseo.

44 Drenagem de LCE

45 Ventilação A manutenção de oxigenação adequada e a hipocapnia são essenciais no paciente com APIC. Pode ocorrer lesão neuronal ou morte dentro de 5 minutos após o início de hipoxemia. A hipercapnia não corrigida causa vasodilatação dos vasos sanguíneos cerebrais com aumentos do fluxo sanguíneo cerebral e da PIC, levando à isquemia cerebral

46 Em lesões fechadas cranianas, recomenda-se que o paciente seja manualmente hiperventilado com O2 a 100%, antes de aspiração por tubo endotraqueal. O tempo de aspiração não seja superior a 15 segundos, com 1 a 2 minutos de repouso tranqüilo entre as passagens do cateter de aspiração.

47 A ventilação com pressão positiva intermitente é indicada em pacientes com: traumatismo craniano em coma, com PIC superiores a 30 mmhg após cirurgia pós-craniana, nos que apresentam lesões torácicas e em pacientes com espasmo em descerebração ou convulsões não controladas secundárias à lesão cerebral

48 A ventilação geralmente é realizada em: freqüência lenta (cerca de ciclos/minuto) volume corrente elevado (15 ml/kg de peso corporal) para hipocapnia moderada.

49 A PEEP é usada em níveis de até 20 cmh2o para melhorar a oxigenação em pacientes com disfunção pulmonar, mas requer monitorização da PIC. OBS: O uso de PEEP pode aumentar a PIC ou diminuir a pressão arterial, assim reduzindo a PPC e o FSC. PORQUE?

50 Porque? PEEP pressão intratorácica pressão de enchimento cardíaco (pré-carga) DC A compensação circulatória é incompleta, e a pressão arterial cai, causando uma redução da PPC.

51 Posição A cabeça deve ser mantida elevada 15 a 30, exceto se isto for contra-indicado por fraturas do membro. A postura em descerebração ou decorticação pode aumentar a PIC.

52 Posição A flexão dos joelhos é contra-indicada. Um estudo recente documentou que pacientes em risco de um aumento patológico da PIC não devem ser posicionados com o pescoço em flexão ou a cabeça voltada para o lado.

53 Hipotermia Embora a hipotermia diminua a velocidade metabólica cerebral de consumo de oxigênio, usada isoladamente pode causar uma redução do FSC.

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55 Controle da Pressão Arterial Redução da Pressão Arterial Quando a auto-regulação está intacta, uma redução da pressão arterial causa um aumento da PIC em virtude de vasodilatação e um aumento subseqüente do volume sanguíneo cerebral e rigidez cerebral. Quando a auto-regulação é deficiente, a redução da pressão arterial diminuirá o fluxo sanguíneo cerebral, o que pode causar isquemia cerebral

56 O aumento da PIC e a disfunção neurológica podem ser agravados por drogas vasodilatadoras sistêmicas como nitroprussiato de sódio. Quando é necessária a hipotensão induzida no paciente com APIC, a administração de nitroprussiato de sódio deve ser titulada cuidadosamente.

57 Embora a pressão arterial elevada possa ser prejudicial em pacientes com APIC, naqueles com uma PIC muito alta, uma redução da pressão arterial pode reduzir ainda mais o FSC.

58 Elevação da Pressão Arterial Os pacientes em PO de aneurisma intracraniano, com isquemia cerebral secundária a espasmo vascular intracraniano grave demonstraram acentuada melhora clínica após curtos períodos de hipertensão arterial induzida.

59 Embora nenhum regime terapêutico tenha sido aceito universalmente, os objetivos no tratamento do paciente com APIC ainda são: reduzir a PIC melhorar a PPC reduzir o desvio e a distorção cerebral,

60 Causas Extracranianas de APIC Posição do pescoço, cabeça e quadris Instabilidade cardiovascular Aumento da pressão intratorácica Aumento da distensão abdominal Postura em descerebração e decorticação Anormalidades metabólicas Toque não-terapêutico e procedimentos dolorosos - agitação Aspiração

61 Complicações A infecção é a complicação mais comum associada à monitorização da PIC. Uma infecção do SNC, como meningite, abscesso cerebral ou ventriculite, pode causar incapacidade permanente ou morte.

62 Os fatores que afetam as taxas de infecção: tipo de dispositivo usado, diferenças na população de pacientes, duração da monitorização. Os pacientes monitorizados durante 5 dias ou mais possuem uma incidência negligenciável de infecção.

63 DISTURBIOS NEUROLÓGICOS Podem incluir: MAIS COMUNS distúrbio vascular cerebral (AVE) malformação arteriovenosa ou aneurisma, um distúrbio convulsivo, síndrome de Guillain-Barré (distúrbio neuromuscular)

64 Doença Vascular Cerebral A doença vascular cerebral (DVC) é o distúrbio neurológico mais freqüente de adultos. É a terceira principal causa de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos, após doença cardíaca e câncer. A maioria das DVC é causada por trombose, embolia ou hemorragia

65 O mecanismo de cada uma destas etiologias é diferente, mas o resultado é o mesmo isquemia final ou hipóxia de uma área focal do cérebro. A isquemia pode levar à necrose (infarto) cerebral

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67 Acidente Vascular Encefálico (AVE) Um AVE pode ser definido como um déficit neurológico que tem um início súbito e dura mais de 24 horas, resultante de DVC. Aproximadamente três quartos dos AVEs são devidos à obstrução vascular (trombos ou êmbolos), resultando em isquemia ou infarto. Cerca de um quarto dos AVEs são hemorrágicos, resultante de doença vascular hipertensiva, um aneurisma roto ou uma malformação arteriovenosa (MAV).

68 Os acidentes vasculares trombóticos podem ser subdivididos em: Ataques isquêmicos transitórios (AIT) AVE em evolução AVE completo. Acidentes vasculares trombóticos podem ocorrer subitamente e ser completos precocemente, ou podem evoluir durante um período, dependendo da quantidade de sangue que pode atravessar a luz vascular.

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70 Os acidentes vasculares embólicos e hemorrágicos tipicamente apresentam-se de forma súbita e evoluem rapidamente em minutos ou horas. Geralmente há pequeno ou nenhum aviso. Se o AVE não for completo no momento da crise inicial, os sintomas podem evoluir durante várias horas ou dias.

71 Exame Físico O diagnóstico de um AVE baseia-se no exame físico e no histórico. A idade do paciente é importante - são mais propensos em pessoas idosas. É útil conhecer o tipo de início de sintomas da pessoa.

72 Se os sintomas surgiram subitamente e eram intensos dentro de uma hora, o diagnóstico mais provável é o infarto cerebral isquêmico embólico ou hemorragia intracraniana. Doenças não-vasculares como tumores, abscessos, hematomas subdurais e encefalite raramente evoluem com essa velocidade.

73 Exame Físico cont. É importante obter uma descrição do evento neurológico, sua duração, e se os sintomas estão se resolvendo ou desapareceram completamente, ou se são os mesmos que no momento do início. É determinante obter fatores de risco como: história familiar de AVE, hipertensão, FA crônica, colesterol sérico elevado, tabagismo uso de contraceptivos orais,

74 Exame Físico cont. Se for encontrada fibrilação atrial ou um sopro carotídeo ao exame físico, este pode sugerir o diagnóstico de AVE. E importante observar o nível de consciência (NDC) quando o paciente chega. A DVC isquêmica geralmente não causa uma depressão do NDC. Processos não-vasculares e hemorragia intracraniana devem ser considerados se a pessoa apresenta um NDC deprimido.

75 Manifestações Clínicas Três supostas manifestações: 1) Um paciente com doença vascular pode apresentar-se com um AIT. É um déficit neurológico que se resolve totalmente em 24 h. Sua duração média é de 10 minutos, após os quais os sintomas desaparecem completamente.

76 2) Um paciente também pode apresentar um déficit neurológico isquêmico reversível. Este evento pode persistir além da duração de 24 horas de um AIT, mas acabará por desaparecer por completo. 3) A terceira apresentação clínica possível é um AVE completo, que deixa a pessoa com um déficit permanente.

77 Os sintomas observados nos AIT dependem muito dos vasos envolvidos: Artérias carótidas e cerebrais o pcte pode apresentar cegueira de um olho, hemiplegia, distúrbios da fala e confusão. Artéria vertebrobasilar podem ser observados tonteira, diplopia(2 imagens), dormência, defeitos visuais em um ou ambos os campos, e disartria (articular palavras).

78 Tratamento Reduzindo a Lesão Isquêmica Em um infarto cerebral, há uma zona central de tecido encefálico que fica irreversivelmente perdida. Ao redor desta zona morta, há uma área de tecido que pode ser salva zona de penumbra. Este deve ser o foco de tratamento inicial para salvar o máximo possível da área isquêmica. Três ingredientes necessários para aquela área são: oxigênio, glicose e fluxo sanguíneo adequado.

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80 O nível de oxigênio pode ser monitorizado através de gasometria arterial, e pode ser administrado oxigênio ao paciente, se indicado. A hipoglicemia pode ser avaliada com avaliações seriadas da glicemia

81 Controlando a Hipertensão e APIC O controle da hipertensão, da PIC e da PPC pode exigir os esforços do enfermeiro e do médico. Os pacientes com hipertensão moderada geralmente não são tratados imediatamente. Se sua pressão arterial for reduzida após o encéfalo estar habituado à hipertensão para perfusão adequada, a pressão de perfusão encefálica cairá juntamente com a pressão arterial.

82 Se a pressão arterial diastólica for maior que cerca de 105 mmhg, pode ser necessário reduzi-la gradualmente. Isso pode ser realizado de forma muito eficaz com nitroprussiato de sódio.

83 Se a PIC estiver elevada em um paciente com AVE (geralmente ocorre após o primeiro dia) podem ser instituídos os métodos habituais de controle do APIC, como: hiperventilação, restrição hídrica, elevação da cabeceira, evitar a flexão do pescoço ou rotação acentuada da cabeça que impedem o retorno venoso, uso de diuréticos osmóticos (manitol), e talvez administração de dexametasona

84 Farmacoterapia A anticoagulação pode ser iniciada se o AVE não for hemorrágico, embora a heparinização dos pacientes com um AVE isquêmico agudo possa causar complicações hemorrágicas. Os heparinóides de baixo peso molecular (HBPM) oferecem uma alternativa à heparina, e há uma diminuição da tendência hemorrágica com seu uso. Estes heparinóides devem ser iniciados dentro de 24 horas após o início dos sintomas e são administrados EV. Eles produzem um efeito antitrombótico,

85 Se o paciente não sofreu um AVE, mas um AIT, podem ser indicadas drogas antiplaquetárias. Elas reduzem a adesividade plaquetária e são administradas na esperança de evitar um evento trombótico ou embólico futuro. As drogas antiplaquetárias são contraindicadas na presença de um AVE hemorrágico, assim como a heparina.

86 Intervenção Cirúrgica Os episódios isquêmicos transitórios frequentemente são vistos como um sinal de AVE iminente devido à oclusão de um vaso. Alguns pacientes com doença aterosclerótica dos vasos intracranianos podem ser bons candidatos a uma endarterectomia carotídea.

87 A cirurgia de derivação craniana envolve anastomose de uma artéria extracraniana que perfunde o couro a uma artéria intra craniana distal ao local ocluído. O procedimento frequentemente usado quando há envolvimento intracraniano é a anastomose da artéria temporal superior à artéria cerebral média (ATS-ACM). Assim, a circulação colateral é fornecida às áreas do encéfalo irrigadas pela artéria cerebral média

88 Prevenção de Complicações O enfermeiro desempenhará um papel significativo na prevenção das complicações associadas à imobilidade, hemiparesia ou qualquer déficit neurológico produzido por AVC. As medidas preventivas são particularmente importantes na área de infecções do trato urinário, pneumonia por aspiração, úlceras por pressão, tromboflebite e escoriações da córnea.

89 Malformações Arteriovenosas - MAV Cada MAV é uma massa entrelaçada de vasos sanguíneos arteriais e venosos que desviam sangue diretamente do sistema arterial para o sistema venoso, não passando pelo sistema capilar. Estes defeitos do desenvolvimento congênitos nos capilares podem ocorrer em qualquer local no SNC, mas frequentemente são encontrados na área da artéria cerebral média

90 As MAV não são restritas à circulação cerebral. Podem ser observadas na medula espinhal, no trato gastro intestinal, sob a pele ou no sistema renal.

91 Manifestações Clínicas O início dos sintomas pode ocorrer na segunda infância ou no início da vida adulta. Em vários pacientes, a queixa principal é a cefaléia, que frequentemente é unilateral. As convulsões podem ser outro sintonia inicial. Ocorre hemorragia em cerca de 50% dos pacientes antes de estes serem internados no hospital. A hemorragia associada a uma MAV pode ser intracerebral, subdural ou subaracnóide.

92 A alteração do tecido cerebral na MAV e a depleção de perfusão sanguínea para áreas adjacentes pode fazer o paciente exibir paresia ou deterioração mental. Pode haver episódios transitórios de tonteira, síncope, formigamento, déficits visuais e confusão.

93 Se o sangramento for intenso elevação da PIC compressão do tronco encefálico inconsciência.

94 Aneurismas Cerebrais Um aneurisma é uma dilatação sacular, redonda, da parede arterial que se desenvolve em virtude de fraqueza da parede. Surge preocupação se a saliência na parede do vaso se romper ou tornar-se suficientemente grande para exercer pressão sobre as estruturas encefálicas circundantes.

95 Alguns aneurismas são denominados "aneurismas em framboesa", possuindo uma haste e colo. Os aneurismas saculares não possuem um colo, mas assemelham-se ao abaulamento do vaso.

96 Os aneurismas formam-se com maior freqüência na bifurcação das artérias. Como os vasos formadores de aneurisma geralmente situam-se no espaço entre a aracnóide e o encéfalo, a hemorragia de um aneurisma geralmente ocorre no espaço subaracnóide

97 Manifestações Clínicas Antes que um aneurisma sangre ou rompa-se, cerca de metade dos pacientes apresentará alguns sinais de aviso, como: cefaléias letargia dor no pescoço um "ruído na cabeça" (um sopro) e disfunção do nervo craniano óptico, oculomotor ou trigêmeo (oftálmico, maxilar e mandibular).

98 Após o sangramento ou ruptura de um aneurisma, o paciente geralmente se queixa de uma cefaléia explosiva. Há uma disfunção do nervo craniano, distúrbios visuais, talvez hemiparesia ou hemiplegia e, frequentemente, vômito. Todos estes sinais estão relacionados a um aumento da PIC

99 Em uma hemorragia subaracnóide, haverá sinais de irritação meníngea, como: pescoço rígido e doloroso fotofobia, borramento da visão, irritabilidade, febre sinais de Kernig e Brudzinski positivos.

100 Quando há sangue no espaço subaracnóide, este irrita o tronco encefálico, causando atividade anormal nos centros do sistema nervoso autônomo, frequentemente com arritmias cardíacas e hipertensão. Outra complicação do sangue no espaço subaracnóide é a hidrocefalia. Esta pode ocorrer em virtude da obstrução dos canais estreitos, através dos quais flui o LCE

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102 Tratamento Medidas Gerais O tratamento de um paciente com ruptura ou extravasamento de um aneurisma antes do reparo cirúrgico inclui: Repouso no leito em um ambiente escuro para evitar fotofobia, Freqüentemente sedação e um ambiente silencioso com estimulação mínima para reduzir a irritação meníngea.

103 Pode ser necessário limitar as visitas. Bebidas quentes ou frias e derivados da cafeína não são permitidos. Devem ser evitados constipação, bem como esforço ou tosse vigorosa.

104 Farmacoterapia Alguns médicos incluem o uso de ácido aminocapróico. Este é um agente antifibrinolítico que retarda a lise de coágulos sanguíneos. Um antagonista do cálcio, como a nimodipina, pode ser usado para reduzir a isquemia e o vasoespasmo

105 Os anti constipantes frequentemente são usados, no tratamento do paciente com aneurisma, para evitar esforço. Analgésicos leves podem ser usados para alívio da cefaléia Se houver hipertensão, é usada uma droga que possa controlá-la, como metildopa (Aldomet).

106 O sangue no espaço subaracnóide causará uma elevação da temperatura. Se necessário, são usados um antipirético, e cobertores de hipotermia. Os esteróides são controversos, porém, se usados, a dexametasona (Decadron) é o esteróide de escolha. Os líquidos freqüentemente são restritos para evitar edema cerebral.

107 Intervenção Cirúrgica A excisão cirúrgica do aneurisma pode ser considerada caso esteja em uma área acessível. Os aneurismas do sistema vertebrobasilar frequentemente apresentam um problema de inacessibilidade cirúrgica.

108 Clipagem de aneurisma

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110 OBSERVAÇÃO!! Há alguma controvérsia sobre quando intervir cirurgicamente em um aneurisma. Alguns médicos acreditam na estabilização do paciente após a hemorragia durante 7 a 10 dias. Outros acreditam que a cirurgia deve ser realizada imediatamente após a hemorragia.

111 Após excisão da MAV ou grampeamento do aneurisma, o paciente deve ser: Intubado ventilação mecânica edema cerebral pós-operatório. A hiperventilação manterá a PCO2 baixa, causando vasoconstricção da rede vascular cerebral, reduzindo o volume de FSC para a cabeça e, assim, reduzindo a PIC.

112 A manutenção de uma via aérea adequada é fundamental. Se for necessária a aspiração, é importante utilizar um sistema de aspiração fechado. O controle da temperatura é importante, porque a febre aumenta as demandas metabólicas no encéfalo. Sempre que o sangue entra no espaço subaracnóide, proveniente de uma MAV com extravasamento ou de um aneurisma roto, o paciente estará febril.

113 Complicações Vasoespasmo Pode ocorrer tanto depois quanto antes da cirurgia na pessoa com um aneurisma. 30% a 50% dos pacientes apresentam vasoespasmo pré-operatório, 65% possuem vasoespasmo pós-operatório. O aneurisma pode ter sido fechado com sucesso, mas, em virtude desta complicação, o paciente pode terminar com uma grande área de encéfalo isquêmico ou infartado.

114 O vasoespasmo geralmente ocorre de 3 a 12 dias após a hemorragia subaracnóide. A incidência máxima é entre o 4 e o 8 dias, embora haja alguma variação. O vasoespasmo tem significado clínico porque: FSC privando o tecido de oxigênio leva acúmulo de escórias metabólicas.

115 Hidrocefalia A hidrocefalia indica um desequilíbrio entre a produção e a absorção do LCE. Ocorre em 15% a 20% dos pacientes com hemorragia subaracnóide. Quando há sangue no espaço subaracnóide, as hemácias podem ocluir os canais muito pequenos que vão de um ventrículo ao outro. Se isso ocorrer, desenvolve-se uma hidrocefalia

116 Hidrocefalia

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119 Recidiva do Sangramento Outra complicação em pacientes com hemorragia subaracnóide pode ser uma recidiva do sangramento se a MAV ou aneurisma não for reparado. No mínimo, 10% de todos os pacientes com hemorragia subaracnóide apresentam outro sangramento após a hemorragia inicial. A mortalidade imediata na recidiva do sangramento é de 50%.

120 Síndrome de Guillain-Barré A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é uma síndrome clínica caracterizada por um início agudo de sintomas envolvendo os nervos periféricos e cranianos. O processo patológico envolve desmielinização e degeneração da bainha de mielina dos nervos periféricos e cranianos.

121 A etiologia é desconhecida, mas há forte suspeita de uma resposta alérgica ou de uma resposta auto-imune. Alguns pesquisadores acreditam que a síndrome tem uma origem viral, mas nenhum vírus foi isolado até agora.

122 A SGB ocorre com igual freqüência em ambos os sexos e em todas as raças. Parece ocorrer um pequeno pico na faixa etária dos 16 aos 25 anos, mas pode desenvolver-se em qualquer idade. Cerca de metade das vítimas apresenta uma doença febril leve 2 a 3 semanas antes do início dos sintomas. A infecção febril geralmente é de origem respiratória ou gastrointestinal.

123 A SGB geralmente começa com fraqueza ou parestesias (dormência e formigamento) dos membros inferiores e ascendem em um padrão simétrico.

124 Manifestações Clínicas Há rápido desenvolvimento de uma paralisia flácida, simétrica, ascendente. Os músculos respiratórios podem ser afetados, resultando em insuficiência respiratória. Algumas vezes ocorrem distúrbios autônomos como retenção urinária e hipotensão postural.

125 Geralmente não se observa desgaste muscular porque a paralisia flácida desenvolve-se muito rapidamente. Alguns pacientes apresentam dor à palpação e à pressão profunda ou movimento de alguns músculos. Sintomas sensoriais de parestesias incluindo formigamento tipo "alfinetes e agulhas" e dormência podem ocorrer transitoriamente.

126 Os sinais e sintomas de disfunção do nervo facial incluem incapacidade de sorrir, assobiar ou franzir as sobrancelhas. A síndrome de Guillain-Barré não afeta os sinais pupilares ou a função cerebral.

127 Tratamento Suporte Respiratório e Cardiovascular Se a musculatura respiratória for envolvida, será necessária uma ventilação mecânica. Pode ser necessária traqueostomia se o paciente não puder ser desmamado do ventilador em duas semanas. A insuficiência respiratória deve ser prevista até que o progresso do distúrbio se estabilize, porque nunca se sabe até onde a paralisia ascenderá.

128 Se houver envolvimento do sistema nervoso autônomo, podem ocorrer alterações drásticas da pressão arterial (hipotensão ou hipertensão) e da freqüência cardíaca, e o paciente deve ser monitorizado cuidadosamente. A monitorização cardíaca permitirá identificação e tratamento rápido das arritmias.

129 Controle da Dor O controle da dor pode ser uma parte de preocupação para um paciente com SGB. A dor muscular intensa geralmente cessa com a melhora da força muscular. A dor geralmente é mais intensa entre 22:00 e 4:00 h, impedindo o sono. Os narcóticos podem ser usados liberalmente à noite, visto que podem levar à insuficiência respiratória. Nesse caso, o paciente geralmente é intubado e a seguir são administrados narcóticos."

130 Complicações Insuficiência Respiratória É complicação mais grave da SGB Os músculos respiratórios enfraquecidos colocam os pacientes com estes distúrbios em grande risco de hipoventilação e repetidas infecções pulmonares. Também pode haver disfagia, levando à aspiração

131 Obrigado Fim!!!