Abdome agudo. Diagnóstico

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1 Abdome agudo Síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o doente a procurar médico ou serviço de emergência, e requer tratamento imediato clínico ou operatório. Não tratado, evolui para piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado clínico. NÃO É TRAUMÁTICA. Visceral X pareietal: REFERIDA: PROTOPÁTICA (dor visceral) Estimulação das terminações nervosas aferentes do intestino delgado que possuem do intestino delgado que possuem a mesma origem LOCALIZADA: EPICRÍTICA (dor somática) Contato do apêndice com o peritônio parietal terminações somáticas REFERIDA: PROTOPÁTICA (dor terminações nervosas aferentes do intestino delgado que possuem Diagnóstico o Anamnese : Sexo, Idade e Procedência Inicio súbito ou insidioso Sintomas que a acompanham Fatores de melhora ou piora Existência de quadros semelhantes no passado. o Exame físico - Completo e sistematizado : Exame Físico geral e Exame do Abdome Decúbito dorsal, na posição anatômica, com exposição total do abdome Palpação: dor à palpação é um dos sinais mais importantes do Abdome Agudo (tumores ou visceromegalias ) Defesa abdominal denota inflamação do peritônio MURPHY: Observado nas colecistites agudas. É a parada abrupta da inspiração profunda por aumento da dor no momento em que o fundo da vesícula biliar inflamada é pressionada pelos dedos do examinador. BLUMBERG: é a descompressão brusca na altura da fossa ilíaca direita e denota a presença de um processo peritoneal agudo sugestivo de apendicite aguda. HALBAN: percussão ou palpação cada vez mais dolorosa conforme se progride da fossa ilíaca até o hipogástrio. Psoas : positivo quando há dor à compressão da fossa ilíaca direita elevando o membro inferior direito. Músculo Obturador: é pesquisado mantendo-se flexionada a coxa sobre o abdome em ângulo reto girando-a para fora e para dentro Jobert: é desaparecimento da macicez hepática nos grandes pneumoperitônios. Giordano: é a punho-percussão dolorosa das regiões lombares. o Exames bioquímicos o Métodos de imagem o Lavagem peritoneal o Laparoscopia

2 Abdome Agudo Perfurativo Seqüência anátomo-patológica Pneumoperitônio bacteriana peritonite química regional generalizada peritonite infecciosa Esses acontecimentos pressupõem lesões nas vísceras ocas de ordem ulcerativa ou inflamatória 1. Características Clínicas: Intervalo entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência é geralmente curto Dor súbita, de forte intensidade, com difusão precoce para todo o abdome Dor lancinante intensa, em "facada", próximo à topografia da víscera que perfurou, com irradiação variada (ombros, dorso, lombo e precórdio) paciente adquire atitude de imobilização, com respiração superficial (músculo diafragma ) estado de agitação psicomotora por não encontrar posição cômoda Local da perfuração +Tempo de evolução da perfuração Intensidade dos sintomas e Gravidade do quadro clínico Pneumoperitônio Afecção Cirúrgica Estômago e Cólon grandes pneumoperitônios Intestino Delgado pode não ter Radiografia em posição ortostática Estado de choque é sempre existente na perfuração da víscera oca Neurogênico ( reflexamente pela dor brusca) Vasogênico (toxiinfecção da peritonite química e infecciosa) Choque Misto Grave 2. Exame físico hiperestesia cutânea generalizada defesa muscular generalizada (abdome em "tábua") descompressão brusca dolorosa positiva dor à percussão leve de toda a parede abdominal pneumoperitônio pelo sinal de Jobert, ou timpanismo de toda a região hepática. íleo adinâmico de ocorrência precoce 3. Outros Métodos Diagnósticos Punção abdominal Lavagem peritoneal Perfurações Gástricas e Duodenais: Causas - lesões pépticas, neoplasias

3 Pode ser a primeira manifestação da doença ulcerosa péptica 2/3 dos doentes costumam referir sintomas prévios Associação com: ingestão de álcool ou de medicamentos (AINH, corticóides, AAS) Neoplasia gástrica raramente perfura, associada a anorexia e emagrecimento Exame radiológico: pneumoperitônio, ausência da bolha gástrica, insuflação de ar pela SNG Exame endoscópico: lesão ulcerada, perfuração Exame ultrassonográfico: líquido livre Tratamento Cirúrgico: Deve ser o mais definitivo possível o Respeitar as condições clínicas do paciente o Respeitar as condições da cavidade abdominal o Respeitar os limites do cirurgião Perfurações do Intestino Delgado Causas: o Infecções específicas (tuberculose, febre tifóide, citomegalovírus, dç. de Crohn) o Enterites inespecíficas o Tumores o Corpos estranhos o Divertículo de Meckel o Secundárias a necroses intestinais por: hérnias, torções, invaginação, infarto intestinal de causa vascular Tratamento Cirúrgico: Atuar na causa de forma específica Perfurações do Intestino Grosso Causas: o Secundárias a processos inflamatórios agudos: Apendicite, Diverticulite, Neoplasias o Retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) o Colite isquêmica Tratamento Cirúrgico: Atuar na causa de forma específica Abdome Agudo Inflamatório Processo inflamatório intra-abdominal Abdome agudo mais comum Estado de choque se instala tardiamente Disseminação hematogênica bacteriana e toxêmica Choque Vasogênico Quadro Clínico Dor progressiva, moderada a intensa e bem localizada Febre indica a existência de processo inflamatório

4 Vísceras mais comumente referidas são as do abdome inferior: apendicite aguda, a salpingite aguda, e a diverticulite abscedada do colo Exame físico posição antálgica sugestiva palpação superficial pouco dolorosa (pesquisa da hiperestesia cutânea, para a localização do processo inflamatório ) "defesa muscular" regional difusão do processo inflamatório do peritônio defesa muscular generalizada Descompressão brusca dolorosa positiva no local da inflamação, ou ainda de forma difusa. Delimitação da dor na percussão informa sobre o acometimento inflamatório do peritônio parietal Diagnóstico Exames laboratoriais o Hemograma completo o Coagulograma o Glicemia o Eletrólitos Exames de imagem o Rx de abdome: simples, contrastados, em pé e deitado o USG, TC o Laparoscopia Etiologia Peritonite: o Primárias: Raras o Secundárias: Mais comuns o Terciárias: Imunossuprimidos Apendicite aguda: o Causa mais comum de abdome agudo inflamatório o RISCO DE 7% DURANTE A VIDA INTEIRA. o PICO NA 2ª DÉCADA DE VIDA INCIDÊNCIA E QUANTIDADE DE TECIDO LINFÓIDE o Fases: edematosa, flegmonosa, perfurativa, necrosada o Diagnóstico: História clínica: febre, anorexia, náuseas e vomitos, dor: CONTÍNUA, INICIALMENTE DE INTENSIDADE MODERADA, LOCALIZADA NA REGIÃO PERIUMBILICAL OU EPIGÁSTRICA DO ABDOMEN. APÓS 1 12 HORAS: DOR LOCALIZA-SE NO QUADRANTE INFERIOR DIREITO, GERALMENTE NO OU PRÓXIMO AO PONTO DE MCBURNEY

5 2/3 RETROCECAL INTRAPERITONEAL ¼ PÉLVICO DOR SUPRAPÚBICA E DISÚRIA 5% RETROPERITONEAL DOR LOMBAR OU NO FLANCO E ALTERAÇÕES URINÁRIAS. RARO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO Exame físico: estado geral, Blumberg (peritonismo ), Rovsing (PALPAÇÃO DO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO DO ABDÔMEN DESENCADEIA DOR NO QUADRANTE INFERIOR DIREITO DESLOCAMENTO DE AR MOVIMENTO DO APÊNDICE INFLAMADO), Lennander(diferença > 1º C entra a temp axilar e a retal), SINAL DE DUMPHY (DOR DESENCADEADA PELA PERCUSSÃO ABDOMINAL OU REFERIDA QUANDO SOLICITA-SE QUE O PACIENTE TUSSA), SINAL DO PSOAS (DOR NA FLEXÃO ATIVA DA COXA DIREITA CONTRA UMA RESISTÊNCIA OU DOR NA EXTENSÃO PASSIVA DESTA, COM O PCTE DEITADO EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO), SINAL DO OBTURADOR (DOR DURANTE A ROTAÇÃO INTERNA PASSIVA DA COXA DIREITA FLEXIONADA), Punho percussão dolorosa Exames complementares: HMG: LEUCOCITOSE MODERADA: , PREDOMÍNIO DE NEUTRÓFILOS Rx simples de abdome: Alça sentinela, Fecalito, Escoliose antálgica, Velamento do Psoas, Nível hidroaéreo, Pneumoperitônio. Rx contrastado USG: APÊNDICE DISTENDIDO DIÂMETRO SUPERIOR A 6mm, PRESENÇA DE FECALITO NO APÊNDICE, INTERRUPÇÃO DA CONTINUIDADE DA SUBMUCOSA ECOGÊNICA, LÍQUIDO OU MASSA PERIAPENDICULAR, DOR À COMPRESSÃO PELO TRANSDUTOR TC: MÉTODO COM MELHOR ESPECIFICIDADE (95-97%) E SENSIBILIDADE (90-100%), DILATAÇÃO DO APÊNDICE: > 6mm DIÂMETRO, INFLAMAÇÃO PERIAPENDICULAR: MASSA

6 INFLAMATÓRIA, COLEÇÃO DE LÍQUIDO OU EDEMA, ESPESSAMENTO DO ÁPICE DO CECO, PRESENÇA DE FECALITO NO APÊNDICE Diagn diferencial: CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES: INTUSSUSCEPÇÃO, DIVERTÍCULO DE MECKEL, GASTROENTERITE AGUDA CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR: GASTROENTERITE AGUDA, CONSTIPAÇÃO, INFARTO OMENTAL ADOLESCENTES E HOMENS JOVENS: DOENÇA DE CROHN, COLITE ULCERATIVA, EPIDIDIMITE ADOLESCENTES E MULHERES JOVENS: DIP, CISTOS DE OVÁRIO, INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO IDOSOS: NEOPLASIAS DO TGI E DO SISTEMA REPRODUTOR, COLECISTITE, ÚLCERAS PERFURADAS, DIVERTICULITE Tratamento: Apendicectomia o o o Incisão na FID: McBurney (oblíqua), Rockey-Davis (transversa) ou Paramediana direita ou mediana Coleção purulenta localizada: dreno de Penrose Peritonite difusa ou apendicite sem coleção purulenta: não utilizar dreno ATB (não complicada: Cefoxitina, complicada: ampi + metro)

7 Complicações: Infecção da parede abdominal Abscesso abdominal Pileflebite Abscessos hepáticos Fístula fecal Colecistite aguda: VER ARQUIVO PROPRIO Pancreatite aguda ( crônica agudizada ): VER ARQUIVO PROPRIO Diverticulite: VER ARQUIVO PROPRIO Abdome Agudo Obstrutivo Impedimento à progressão do conteúdo intestinal - Obstáculo mecânico ou mecanismo funcional. Alterações anátomo-funcionais : distúrbios metabólicos, anátomo-patológicos, hemodinâmicos Segunda afecção abdominal aguda não traumática mais comum Causas orgânicas ou mecânicas distúrbios metabólicos íleo pós-operatório volvo Sd. de Ogilvie (pseudo-obstrução intestinal): aparência radiológica de dilatação acentuada do cólon, em pacientes debilitados e idosos, principalmente devido ao uso prolongado de fármacos, a complicações metabólicas, neurológicas ou trauma (por supressão parassimpática ou estimulação simpática ou ambas, que resultam em atonia do cólon) Tumores Corpo estranho Doença de Chagas Interrupção/alteração intensa do gradiente pressórico da motricidade intestinal: Não execução do isoperistaltismo antiperistaltismo paralisia. Obliteração venosa, arterial e linfática Perturbação da nutrição permeabilidade local aumenta e necrose Contaminação peritoneal Alta ou baixa Intestino proximal (jejuno e íleo ) Intestino distal (íleo terminal e cólon ) Simples ou com sofrimento vascular

8 Obstrução em alça fechada Clínica: Dor gradual, em cólicas Vômitos: reflexos fecalóides pela obstrução Tríade Distensão abdominal e a parada de gases e fezes ( marcantes ) Desidratação ( intensa nas obstruções altas) Não há febre Paciente irriquieto. Exame físico: Timpanismo acentuado Ruídos hidroaéreos intensos e em salvas timbre metálico ausentes Descompressão brusca é geralmente ausente Distensão abdominal distensão rígida peristaltismo visível Processos de oclusão proximal agudos conduzem geralmente à alcalose hipoclorêmica e hiperpotassêmica com hiponatremia, por diminuição da excreção urinária e evasão do potássio intracelular. Os processos de oclusão distal conduzem à acidose metabólica com hiperpotassemia, hiponatremia e hipocloremia. Radiologia: Distenção de alças intestinais Alças em luta Alças lisas, carecas Nível hidroaéreo Fecaloma Aerobilia ( íleo biliar ) Tratamento de acordo com a etiologia Abdome Agudo Vascular Deficiência no suprimento vascular (arterial ou venoso) de algum órgão na cavidade abdominal, não relacionada à traumatismos Lesões vasculares e obstruções circulatórias infartos isquêmicos Classificação da Insuficiência Vascular Aguda infarto intestinal Crônica angina ou claudicação intestinal Etiopatogenia

9 Obstrução da artéria mesentérica superior: trombose, embolia Insuficiência mesentérica não oclusiva Trombose da artéria mesentérica inferior Trombose da veia mesentérica superior Doença oclusiva microvascular Fatores Predisponentes Idosos Ateroscleróticos Pulmonares crônicos Em uso de digitálicos, diuréticos e hipotensores Choque por tempo prolongado Cardiopatas (arritmias, ICC) Quadro Clínico É um dos mais dramáticos quadros abdominais agudos, com evolução rápida e mortalidade elevada Dor abdominal súbita, intensa e em cólica. Torna-se contínua, de menor intensidade e difusa Rápido comprometimento do estado geral Sinais evidentes de descompensação hemodinâmica Hemorragia digestiva baixa Vômitos e náuseas ( reflexos ) Paralisação intestinal - contra-peristaltismo - vômitos fecalóides Febre discreta (estágios mais avançados) - Infecção Extravasamento do conteúdo intestinal para o peritônio, aumento da permeabilidade das paredes necrosadas do intestino Desidratação Estado de choque se instala tardiamente Isquemia dilatação venosa na área extravasamento do conteúdo intestinal acaba penetrando nos vasos quadro de grande gravidade. Choque Toxêmico Exame físico Percussão: dor discreta no início do quadro Palpação: contratura defensiva da musculatura em caráter crescente Descompressão brusca dolorosa, quando o extravasamento intestinal acomete o peritônio Acúmulo de sangue de cor escura no reto ao toque retal (presença de elementos figurados sanguíneos provenientes dos canais venosos regionais) Exames complementares

10 Rx de abdome: sinal do empilhamento de moeda, válvulas coniventes, distensão de alças, alças lisas carecas, velamento difuso US de abdome: líquido livre, alças paréticas Angiografia digital seletiva (mesentérica superior, inferior, tronco celíaco): diagnóstico e terapêutico (intervenção) HMG leucocitoses altíssimas com desvio à esquerda Gasometria arterial acidose metabólica Tratamento Suporte clinico: Compensação hemodinâmica, Correção metabólica e hidroeletrolítica Ressecções intestinais (quando indicadas) Second Look Revascularizações (se indicadas) Abdome Agudo Hemorrágico Extravasamento de sangue para a cavidade peritoneal, não associada à traumatismo abdominal nem aberto e nem fechado Causas Aneurisma de aorta roto Prenhez ectópica rota Cisto hemorrágico de ovário roto Cisto de mesentério hemorrágico roto Clínica: Caracterizam-se por dor súbita, intensa e bem localizada Presença de náuseas e vômitos por atividade reflexa. Parada de eliminação de fezes e gases Não há febre, e a distensão abdominal é pouco marcante inicialmente Sinais de descompensação hemodinâmica, taquicardia, hipotensão ou choque, taquidispnéia, diminuição do volume urinário, palidez cutânea, torpor, calafrios Choque do tipo hipovolêmico possui presença marcante e importante para a caracterização da síndrome. Exame físico Percussão no local afligido é dolorosa Maciez móvel pelo acúmulo de líquido Palpação também é dolorosa, e nota-se contratura muscular local como forma de defesa A descompressão brusca dolorosa positiva é evidente no local Toque vaginal observa-se que há resposta dolorosa no fundo do saco de Douglas.

11 Exames complementares Exames Radiológicos (inespecíficos) Exames Ultrassonográficos (líquido livre, situação anexial, etc) Exames Tomográficos (avaliação do retroperitôneo) Tratamento: específico para a causa Diagnóstico Diferencial:. Causas Exógenas: o Intoxicação pelo chumbo o Picada de aranha: Phoneutria, Latrodectus. Causa Endógenas o Infecções: Tétano; Herpes zoster; Hepatites; Mononucleose; pleurodinia; Malária; o Pielonefrite; o Anexite; o Febre tifóide; o Tuberculose peritoneal; o Pneumonia; o Peritonite gonococica. Causa Metabólicas: o Cetose diabética; o Uremia; o Porfiria aguda intermitente. Causas Hematológicas: o Anemia falciforme; o Púrpura trobocitopênica. Causas Vasculares: o Arterites; o Embolia pulmonar. Causas Cardíacas: o Insuficiência cardíaca; o Pericardites agudas. Outras Moléstias: o Polisserosite; o Problemas neurológicos; o Febre do Mediterrâneo DOR ABD A/E HIPOCÔNDRIO DIREITO Doenças pépticas Doenças biliares: cólica biliar, colecistite aguda coledocolitíase, colangite Doenças hepáticas: hepatite, abscessos, neoplasia, hepatopatias

12 Doenças pulmonares: Pneumonia, abscesso subfrênico, pneumotórax, embolia, derrame pleural Parede abdominal: Herpes zoster, contraturas musculares Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase, doenças do cólon EPIGÁSTRIO Doenças pépticas Doenças pancreáticas: pancreatite, neoplasia Doenças biliares: cólica biliar, colecistite, coledocolitíase, colangite Doenças esofágicas: Doença do refluxo gastroesofágico, esofagites Doenças cardíacas: pericardite, IAM, angina, Aneurisma aorta abdominal: dissecção, ruptura Isquemia mesentérica HIPOCÔNDRIO ESQUERDO Doenças pépticas Doenças esplênicas: infarto e ruptura Doenças pancreáticas: pancreatite e neoplasia Doenças pulmonares: pneumonia, abscesso subfrênico, pneumotórax, embolia, derrame pleural Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase renal Doenças do cólon: colite, diverticulite, apendicite QUADRANTE INFERIOR DIREITO Apendicite Doença intestinal: colite, gastroenterite, diverticulite, doença inflamatória Hérnias Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase Doenças ginecológicas: tumor ovariano, torção ovariana, gravidez ectópica, DIP, abscessos túbulo ovarianos PERIUMBELICAL Apendicite (inicial) Obstrução intestinal Gastroenterite Isquemia mesentérica Ruptura e/ou dissecção de aneurisma de aorta QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO Doença intestinal: colite, sigmoidite, gastroenterite, diverticulite,doença inflamatória Hérnias Doenças renais: pielonefrite, abscesso perinefrético e litíase Doenças ginecológicas: tumor ovariano, torção ovariana, prenhez ectópica, DIP, abscessos túbulo ovarianos DIFUSA Gastroenterite Peritonite Obstrução intestinal Isquemia mesentérica Doença inflamatória Cetoacidose diabética Porfiria aguda Uremia Hipercalcemia Vasculites Intoxicação metal pesado Febre do mediterrâneo

13 Angioedema hereditário Crise falciforme SUPRA - PÚBICA Doença intestinal: colite, gastroenterite, diverticulite, Doença inflamatória Doenças urinárias: cistite, prostatite e litíase Doenças ginecológicas: tumor ovariano, torção ovariana, gravidez ectópica, DIP, abscessos túbulo ovarianos, Dismenorréia